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Building a Safer Health System</span> &#91;Errar es humano&#58; construyendo un sistema sanitario m&#225;s seguro&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos&#58; &#171;Errar es humano&#187;&#44; publicado en 1999&#44; se hac&#237;a eco de los resultados de una investigaci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; reflejando el da&#241;o asociado a la atenci&#243;n sanitaria en los pacientes tanto desde la perspectiva sanitaria como desde la social y econ&#243;mica&#44; poniendo el acento en una inferencia impactante&#58; de 48&#46;000 a 96&#46;000 personas mueren anualmente por errores de seguridad&#46; Podemos decir&#44; en consecuencia&#44; que la SP es un importante problema de salud p&#250;blica por su frecuencia&#44; por sus efectos e impacto&#44; y por su tendencia&#44; siendo este quiz&#225;s el mensaje m&#225;s importante a transmitir en este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en el campo de la Dermatolog&#237;a encontramos esta preocupaci&#243;n&#46; De hecho&#44; uno de los tomos de la colecci&#243;n &#171;Errores Diagn&#243;sticos y Terap&#233;uticos y maneras de evitarlos&#187;&#44; bajo la direcci&#243;n de Dr&#46; J&#46; Schwalbe y la edici&#243;n de Manuel Marin&#44; en Barcelona en 1923&#44; fue precisamente el de &#171;Enfermedades ven&#233;reas - Enfermedades de la piel - &#40;especialidades enfermedades ven&#233;reas y cut&#225;neas&#41;&#187;&#44; de los Drs&#46; Riecke y Bettmann&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos por tanto expresar que el primero de los objetivos de la Medicina es no hacer da&#241;o al paciente&#44; y este fin sigue gozando hoy d&#237;a de la m&#225;xima vigencia&#44; aunque fuera preconizado por el griego Hip&#243;crates hace m&#225;s de 2&#46;000 a&#241;os con su principio <span class="elsevierStyleItalic">&#171;primum non nocere&#187;</span>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a tenemos mucho por hacer para mejorar la &#171;cultura de la seguridad del paciente&#187;&#44; para que la vigente cultura reactiva y punitiva se transforme en proactiva por la participaci&#243;n de todos los profesionales sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Marco conceptual</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de seguridad tiene 2 acepciones&#44; seg&#250;n el Diccionario de la Real Academia Espa&#241;ola&#44; que se refieren al sentido en el que utilizamos el t&#233;rmino en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">cualidad de seguro</span> y <span class="elsevierStyleItalic">fianza u obligaci&#243;n de indemnidad a favor de alguien</span>&#46; La primera se refiere al concepto &#171;seguro&#187;&#44; que interpretamos como libre y exento de todo peligro&#46; La segunda acepci&#243;n incluye la responsabilidad que tiene el sistema de cumplir con esa indemnidad al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la salud&#44; y en concreto de la seguridad cl&#237;nica&#44; no se puede ser tan categ&#243;rico&#44; ya que no podemos garantizar una actuaci&#243;n sanitaria totalmente inocua&#59; m&#225;s bien al contrario&#44; nuestra labor ha de pasar por el necesario balance riesgo-beneficio&#44; de tal modo que sea esperable el mejor beneficio para el paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad en la atenci&#243;n es un componente fundamental de la calidad asistencial&#58; antes que nada no da&#241;ar&#44; siendo conscientes de que siempre cabe el riesgo m&#237;nimo irreductible pero asumible que implica la asistencia sanitaria&#46; La seguridad del paciente&#44; de acuerdo con las recomendaciones de la OMS&#44; se define como la reducci&#243;n del riesgo de da&#241;o innecesario asociado a la atenci&#243;n sanitaria hasta un m&#237;nimo aceptable y seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello es consecuencia de la interacci&#243;n y del equilibrio permanente de m&#250;ltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales&#46; Toda asistencia en s&#237; misma implica un riesgo para el paciente&#44; y ese riesgo se expresa de diferentes formas&#58; producto de la afectaci&#243;n o no del paciente&#44; de su vulnerabilidad&#44; de la existencia de equivocaciones humanas o de fallos del sistema&#46; Y aunque sea de manera sint&#233;tica&#44; es necesario recordar los hitos que nos han llevado a la preocupaci&#243;n por la SP en la actualidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inquietud por la calidad asistencial se centr&#243; en la d&#233;cada de 1970 en mejorar aspectos cient&#237;fico-t&#233;cnicos&#46; Posteriormente&#44; en los a&#241;os 1980 y 1990 comenzaron a plantearse actuaciones dirigidas a conseguir un uso adecuado de los recursos asistenciales y a mejorar la satisfacci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este siglo&#44; la inquietud por continuar mejorando la calidad asistencial en esa dimensi&#243;n primordial suya que es la SP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41; es un tema de verdadero inter&#233;s sanitario y al que las principales organizaciones internacionales dedican su atenci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la taxonom&#237;a desarrollada por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; podemos identificar los elementos que juegan un papel primordial en la SP&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Suceso adverso&#46;</span> Es un evento o circunstancia que ha ocasionado o podr&#237;a haber ocasionado un da&#241;o innecesario a un paciente&#46; Los sucesos adversos que realmente han provocado da&#241;o al paciente pueden denominarse de manera operativa efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factor contribuyente&#46;</span> Circunstancia&#44; acci&#243;n o influencia que se considera que ha desempe&#241;ado un papel en el origen o la evoluci&#243;n de un incidente&#44; o que ha aumentado el riesgo de que se produzca este&#46; Los factores contribuyentes podr&#237;an clasificarse en errores humanos&#44; fallos del sistema y caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados para el paciente&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Da&#241;o</span>&#58; alteraci&#243;n estructural o funcional y&#47;o cualquier efecto perjudicial derivado de aquella&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad&#58;</span> disfunci&#243;n fisiol&#243;gica o psicol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n&#58;</span> da&#241;o producido a los tejidos por un agente o una circunstancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sufrimiento&#58;</span> la experiencia de algo subjetivamente desagradable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Discapacidad&#58;</span> cualquier tipo de alteraci&#243;n estructural o funcional del organismo&#44; limitaci&#243;n de actividad y&#47;o restricci&#243;n de la participaci&#243;n en la sociedad&#44; asociadas a un da&#241;o pasado o presente&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados para la organizaci&#243;n&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medida de mejora&#58;</span> medida adoptada o circunstancia alterada para mejorar o compensar cualquier da&#241;o derivado de un incidente&#46; Busca el restablecimiento tanto de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente como de las repercusiones que haya sufrido la organizaci&#243;n&#46; Un ejemplo ser&#237;a la hidrataci&#243;n del paciente que presenta n&#225;useas y v&#243;mitos por la medicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas adoptadas para reducir el riesgo&#58;</span> se definen como acciones encaminadas a reducir&#44; gestionar o controlar un da&#241;o&#44; o la probabilidad de que se produzca un da&#241;o asociado a un incidente&#46; Estas acciones pueden relacionarse directamente con los incidentes y factores contribuyentes&#44; la detecci&#243;n&#44; los factores atenuantes o las medidas de mejora&#44; y pueden ser proactivas &#40;antes de que suceda el incidente&#41; o reactivas &#40;a partir de los conocimientos adquiridos tras la observaci&#243;n del incidente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras del sistema&#58;</span> medidas que se utilizan para disminuir la frecuencia de aparici&#243;n del incidente o para aumentar la capacidad de su detecci&#243;n&#46; Las medidas encaminadas a atenuar el impacto del efecto adverso en el paciente y las que pretenden restablecerlo incluyen los denominados <span class="elsevierStyleItalic">planes de contingencia&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resiliencia&#58;</span> se refiere al grado en que un sistema previene&#44; detecta&#44; mitiga o mejora continuamente los peligros o incidentes&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las dimensiones de la SP encontramos la seguridad del entorno y de los equipos&#44; la prevenci&#243;n de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria&#44; la seguridad en el uso de los medicamentos&#44; los procedimientos y pr&#225;cticas cl&#237;nicas seguras y&#44; por &#250;ltimo&#44; la comunicaci&#243;n efectiva a diferentes niveles&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es&#44; por tanto&#44; un t&#233;rmino que incluye las actuaciones orientadas a eliminar&#44; reducir y mitigar los resultados adversos evitables&#44; generados como consecuencia del proceso de atenci&#243;n de la salud&#44; en nuestro caso dermatol&#243;gica&#59; adem&#225;s de promocionar las pr&#225;cticas que han resultado m&#225;s seguras&#44; al tiempo que propicia un cambio cultural que destierre todo atisbo de cultura reactiva que culpabilice a los profesionales por sus errores&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la SP es un espacio com&#250;n de trabajo para gestores&#44; profesionales y pacientes&#46; Algo que debe preocuparnos y ocuparnos a todos los dermat&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Seguridad del paciente versus gesti&#243;n de riesgos&#46; Perspectiva internacional</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta interesante conocer que ha habido una revoluci&#243;n desde hace m&#225;s de 10 a&#241;os en este sentido&#44; y que en mayo de 2004 la 57&#46;&#170; Asamblea de la OMS apoy&#243; la creaci&#243;n de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente &#40;AMSP&#41; &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/patientsafety/en">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;patientsafety&#47;en</a>&#41;&#44; que fue presentada en octubre de 2004 con el objetivo de liderar a nivel internacional una estrategia entre los pa&#237;ses&#44; organismos internacionales y otros interesados que permitiera desarrollar programas para mejorar la seguridad de los cuidados sanitarios en el mundo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AMSP ha propuesto&#44; hasta el momento&#44; 10 programas de actuaci&#243;n prioritarios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reto global por la SP trata de identificar acciones prioritarias para evitar riesgos importantes para los pacientes y considerados de inter&#233;s para los pa&#237;ses miembros&#46; Las acciones desarrolladas han sido&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo 2005-2006 el tema elegido fueron las infecciones nosocomiales con el lema &#171;Atenci&#243;n limpia es atenci&#243;n segura&#187;&#44; proponiendo la higiene de manos como el m&#233;todo m&#225;s sencillo y efectivo para prevenir la infecci&#243;n asociada a los cuidados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo 2007-2008 el tema elegido fue la cirug&#237;a segura con el lema &#171;La cirug&#237;a segura salva vidas&#187;&#46; Su objetivo era reducir las muertes por problemas en el curso de la cirug&#237;a&#44; a trav&#233;s de acciones dirigidas a establecer est&#225;ndares de pr&#225;cticas seguras&#44; desarrollar y diseminar gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y definir e implementar medidas seguras&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes por la seguridad del paciente&#46; Su objetivo es lograr que la voz de los pacientes est&#233; en el centro del movimiento mundial por la SP&#46; Para ello se pretende construir una red mundial de pacientes y organizaciones de pacientes que promuevan su implicaci&#243;n en todas las iniciativas de seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de notificaci&#243;n y aprendizaje&#46; Trata de promover el desarrollo de sistemas de notificaci&#243;n de eventos adversos para permitir su an&#225;lisis y el aprendizaje de sus causas que permitan recomendar acciones para su prevenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taxonom&#237;a&#46; Su objetivo es definir y armonizar conceptos en SP y consensuar una clasificaci&#243;n internacionalmente aceptada que permita promover un aprendizaje m&#225;s efectivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigaci&#243;n&#46; Promueve l&#237;neas de investigaci&#243;n internacional sobre SP para conseguir una atenci&#243;n m&#225;s segura en todos los Estados miembros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Soluciones de seguridad&#46; En colaboraci&#243;n con la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission International</span> &#40;<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.jcipatientsafety.org/">www&#46;jcipatientsafety&#46;org</a>&#41;&#44; trata de dise&#241;ar intervenciones de eficacia demostrada en la prevenci&#243;n o minimizaci&#243;n de da&#241;os al paciente durante el proceso de atenci&#243;n sanitaria&#46; En 2007 el comit&#233; ejecutivo del centro colaborador de esta organizaci&#243;n aprob&#243; las llamadas &#171;nueve soluciones para la seguridad del paciente&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguridad en acci&#243;n&#46; Trata de diseminar las buenas pr&#225;cticas para su aplicaci&#243;n en las organizaciones sanitarias con el fin de mejorar la SP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tecnolog&#237;a y educaci&#243;n para la seguridad del paciente&#46; Su objetivo es buscar la aplicaci&#243;n que las nuevas oportunidades tecnol&#243;gicas ofrecen para mejorar la seguridad&#59; por ejemplo&#44; m&#233;todos de simulaci&#243;n&#44; rob&#243;tica y automatizaci&#243;n para reducir el riesgo de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguridad del paciente y cuidados de los pacientes cr&#237;ticos&#46; Trata de identificar acciones prioritarias para mejorar el cuidado de estos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospitales ejemplares&#46; Su objetivo es promover el aprendizaje de las mejores pr&#225;cticas en SP en los centros sanitarios alrededor del mundo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisi&#243;n Europea &#40;<a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://ec.europa.eu/">http&#58;&#47;&#47;ec&#46;europa&#46;eu&#47;</a>&#41; cre&#243;&#44; en julio de 2004&#44; el Grupo de alto nivel en servicios de salud y cuidados m&#233;dicos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;HLG on Health Services and Medical Care&#41;</span>&#44; del cual depende un subgrupo de trabajo espec&#237;fico en SP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;WPSG&#44;Working Patient Safety Group&#41;</span> que est&#225; constituido por representantes de los 27 Estados miembros&#44; organizaciones de profesionales y pacientes&#44; y las principales organizaciones internacionales &#40;OMS&#44; OCDE&#44; etc&#46;&#41; implicadas en la SP&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a&#44; a trav&#233;s del Ministerio de Sanidad&#44; colabora activamente en los programas de la AMSP&#46; Recientemente el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad se ha puesto en contacto con la AEDV&#44; que a su vez me ha emplazado a colaborar en la elaboraci&#243;n de un documento sobre Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud para el periodo 2015-2020 aprobado por el Comit&#233; Institucional de la Estrategia de Seguridad del Paciente&#44; en el que han participado m&#250;ltiples sociedades cient&#237;ficas y varios expertos han sido consultados&#44; entre ellos el Dr&#46; Aranaz&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n de este segundo apartado&#44; podr&#237;amos se&#241;alar que la SP ser&#237;a algo as&#237; como el equivalente a la promoci&#243;n de la salud&#44; y la gesti&#243;n del riesgo&#44; como el equivalente a la prevenci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Riesgos competitivos y homeostasis del riesgo</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo y la seguridad no son conceptos distintos sino situaciones de un &#171;continuo&#187; de mayor o menor grado de riesgo para el paciente&#46; El riesgo y la seguridad forman un equilibrio din&#225;mico representado por la l&#237;nea sinuosa que los separa&#58; cuando uno aumenta&#44; el otro disminuye&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SP es resultado de la interacci&#243;n y el equilibrio permanente&#44; por un lado&#44; de una serie de condiciones latentes que incluyen la cantidad y la calidad de los recursos&#44; la llamada cultura de la seguridad y las caracter&#237;sticas del contexto institucional&#44; y por otro&#44; de los profesionales y equipos que desarrollan su actividad en el entramado asistencial&#46; Asimismo&#44; aunque la SP se centra en la prevenci&#243;n de los eventos adversos consecuencia de la atenci&#243;n recibida y no en las complicaciones o consecuencias del devenir desfavorable de la historia natural de la enfermedad del paciente&#44; algunas caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n atendida &#8212;como el envejecimiento&#44; las condiciones socioecon&#243;micas&#44; el nivel educativo y el apoyo familiar&#8212; constituyen una amenaza para la seguridad&#44; dado que incrementan la vulnerabilidad del paciente&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los modelos explicativos de la SP es el del &#171;queso suizo&#187;&#44; en el cual se representan&#44; como lonchas de queso&#44; las barreras del sistema sanitario para reducir los riesgos o peligros de las actividades sanitarias y evitar la aparici&#243;n de efectos adversos en el paciente&#44; en tanto que sus agujeros representan sus imperfecciones&#46; Cuando se produce un alineamiento simult&#225;neo de los fallos de las barreras&#44; se produce el evento adverso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Perspectivas y objetivos de la investigaci&#243;n sobre seguridad del paciente</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para revisar los distintos aspectos implicados en la SP resulta muy &#250;til el esquema sugerido por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; en el que se presentan los 5 pasos que conforman el denominado &#171;Ciclo de investigaci&#243;n en seguridad del paciente&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En primer lugar medir el da&#241;o&#44; en segundo lugar analizar los factores contribuyentes&#44; en tercer lugar encontrar soluciones&#44; en cuarto evaluar el impacto de esas soluciones&#44; y en quinto y &#250;ltimo lugar&#44; el que cierra y vuelve a abrir el ciclo&#44; impulsar el cambio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Medir el da&#241;o</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a desarrollada a partir del estudio IDEA &#40;<a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://proyectoidea.com/">http&#58;&#47;&#47;proyectoidea&#46;com&#47;</a>&#41; e implementada en el estudio nacional sobre eventos adversos &#40;EA&#41; relacionados con la asistencia sanitaria en Espa&#241;a&#44; conocido como estudio ENEAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ha permitido analizar en nuestro medio las relaciones entre los EA identificados y las caracter&#237;sticas de los pacientes y de la asistencia sanitaria&#59; plantear hip&#243;tesis sobre los riesgos asociados a la aparici&#243;n de EA&#44; y aportar estrategias y soluciones para su aplicaci&#243;n local&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comprender las causas&#58; analizar los factores contribuyentes</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la literatura sobre estudios de incidencia de EA en el &#225;rea de hospitalizaci&#243;n general refleja la necesidad de profundizar en las causas de los problemas de seguridad&#46; Todos los trabajos han intentado desentra&#241;ar el papel que juegan algunas caracter&#237;sticas del paciente en el origen de los EA&#44; siendo el ENEAS el estudio que puso de manifest&#243; en nuestro medio que el papel de la vulnerabilidad del paciente es crucial para el desarrollo de EA relacionados con la atenci&#243;n sanitaria&#46; As&#237;&#44; los pacientes que presentaban factores de riesgo intr&#237;nsecos ten&#237;an 1&#44;6 veces m&#225;s probabilidades de presentar EA&#46; Los mayores de 65 a&#241;os con factores de riesgo extr&#237;nsecos ten&#237;an 2&#44;5 veces m&#225;s riesgo que los menores de 65 a&#241;os sin estos factores&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 grupos de EA m&#225;s frecuentes fueron&#58; los relacionados con la medicaci&#243;n &#40;37&#44;4&#37;&#41;&#44; las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria &#40;25&#37;&#41; y los relacionados con problemas t&#233;cnicos durante un procedimiento &#40;25&#37;&#41;&#46; Casi la mitad &#40;42&#44;8&#37;&#41; de los EA se consideraron evitables&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo explicativo de la cadena causal de un EA mantiene que son m&#225;s importantes los fallos de sistema que los errores de las personas&#46; Los fallos latentes son como las causas profundas&#44; que pueden dar origen a nuevas cadenas de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Entre las causas inmediatas&#44; los estudios mencionados previamente muestran que el 70&#37; de ellos son debidos a fallos t&#233;cnicos&#44; a defectos en la toma de decisiones&#44; a no actuar de la manera m&#225;s apropiada en funci&#243;n de la informaci&#243;n disponible&#44; a problemas en la anamnesis&#44; a ausencia de cuidados que eran necesarios o a la prestaci&#243;n inadecuada de estos&#46; La presi&#243;n asistencial como fuente de efectos adversos ha merecido una especial consideraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Identificar soluciones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos mejorar la seguridad cl&#237;nica del paciente reduciendo la probabilidad de ocurrencia de EA&#44; suprimiendo la actividad que los ocasiona si esta es superflua&#44; evitando los errores humanos en el desarrollo de la actividad&#44; o vigilando los fallos de sistema y actuando antes de que produzcan da&#241;o&#44; y tambi&#233;n minimizando sus consecuencias&#46; Para ello podemos utilizar estrategias de prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria&#44; terciaria e incluso cuaternaria&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n primaria tiene como meta incrementar los factores que aumentan la seguridad&#44; disminuir los factores de riesgo y fallos latentes &#40;causas profundas&#41; y reducir la incidencia &#40;nuevos casos de EA&#41;&#46; Para ello se necesita intensificar la formaci&#243;n de profesionales y la educaci&#243;n de pacientes en esta materia&#44; promocionar la cultura de seguridad proactiva&#44; implementar pr&#225;cticas cl&#237;nicas seguras&#44; protocolos basados en la evidencia y extender las alertas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n secundaria es la detecci&#243;n precoz de los EA o la neutralizaci&#243;n de sus consecuencias si no han podido ser evitados&#46; Para ello la actividad m&#225;s eficiente es implantar &#171;sistemas epidemiol&#243;gicos de vigilancia&#187;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n terciaria consiste en reducir las consecuencias del EA &#40;secuelas&#44; incapacidad&#44; dolor&#44; sufrimiento&#41; y evitar o dificultar su repetici&#243;n&#46; Para ello se llevar&#225;n a cabo actividades como implantar &#171;sistemas de notificaci&#243;n y registro&#187;&#44; &#171;comit&#233;s de conciliaci&#243;n&#187; y sistemas de indemnizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y adem&#225;s&#44; la prevenci&#243;n cuaternaria&#44; entendida como las acciones desarrolladas para identificar a los pacientes con riesgo de sobretratamiento&#44; para protegerles de nuevas intervenciones m&#233;dicas y sugerirles alternativas &#233;ticamente aceptables&#44; tambi&#233;n conocida como la intervenci&#243;n que aten&#250;a o evita las consecuencias del intervencionismo m&#233;dico excesivo&#44; innecesario y de insuficiente evidencia&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar soluciones espec&#237;ficas es recomendable visitar las p&#225;ginas electr&#243;nicas de las organizaciones internacionales que he mencionado&#44; y en particular la lectura reflexiva de las 9 soluciones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que constituyen un documento de extraordinaria utilidad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Evaluar el impacto</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el impacto exige elaborar indicadores que permitan valorar porcentajes de cambio&#46; Podemos utilizar indicadores de proceso como la tasa de profilaxis antibi&#243;tica perioperatoria correcta&#44; por ejemplo&#44; y de resultado&#44; como la tasa de infecciones relacionadas con la asistencia&#44; la tasa de errores de medicaci&#243;n o la tasa de reingresos en los 7 d&#237;as siguientes al alta tras cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o de estudio que con m&#225;s frecuencia se ha utilizado para evaluar el impacto ha sido el &#171;cuasi-experimental&#187; o antes-despu&#233;s&#46; Este ha sido el caso de la evaluaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; que evidencia una reducci&#243;n a la mitad de las tasas de infecci&#243;n &#40;6&#44;2&#37; a 3&#44;4&#37;&#41; y de la mortalidad &#40;1&#44;5&#37; a 0&#44;8&#37;&#41;&#44; alcanzando ambas diferencias significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Trasladar a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; impulsar el cambio</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para impulsar el cambio es necesario conocer la cultura de seguridad imperante&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Agency for Healthcare Research and Quality</span> &#40;AHRQ&#41; de Estados Unidos proporciona un cuestionario que cumple esa finalidad permitiendo identificar los aspectos en que habr&#237;a que incidir para mejorar la cultura dando el paso de reactiva a proactiva&#44; y poder monitorizar su evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">A modo de conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mundo moderno trajo una manera diferente de articular estas 2 obligaciones que hemos mencionado&#58; la de hacer el bien y la de no perjudicar&#46; Ahora lo prioritario ser&#225; balancear el riesgo-beneficio como elemento clave en la toma de decisiones por parte del cl&#237;nico&#46; Adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n efectiva del bien para el paciente ya no podr&#225; hacerse sin el concurso de su voluntad&#44; respetando el principio de autonom&#237;a&#46; As&#237; pues&#44; lo primero&#44; &#171;ante todo&#187;&#44; como bien dice el lema de la OMS&#44; ahora&#44; en el tercer milenio&#44; ser&#225; no da&#241;ar&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el marco de una sanidad cada vez m&#225;s globalizada nos enfrentamos al reto de ofrecer una atenci&#243;n sanitaria m&#225;s segura&#44; donde la comunicaci&#243;n efectiva entre los profesionales&#44; y de estos con los pacientes&#44; para aprender de los errores&#44; se impone como una herramienta clave de mejora&#46; No en vano los fallos de comunicaci&#243;n entre los profesionales son la causa ra&#237;z principal de los eventos centinela&#44; y los fallos en la comunicaci&#243;n con los pacientes favorecen la ocurrencia de eventos adversos y una mayor frecuencia de reclamaciones y litigios&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n final&#44; cabe se&#241;alar que los dermat&#243;logos debemos concienciarnos de la importancia de la SP&#46; Aunque a priori se pueda considerar que nuestra especialidad no conlleva los riesgos de otras en las que ha habido grandes esfuerzos en implementar protocolos de seguridad&#44; como Cuidados Intensivos&#44; Enfermedades Infecciosas o Cirug&#237;a General&#44; nuestros pacientes dermatol&#243;gicos se beneficiar&#225;n de la implantaci&#243;n de la cultura de SP&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conjunto de efectos e incidentes adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Efecto adverso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n</span> que prolongue la estancia hospitalaria&#44; que precise procedimientos diagn&#243;sticos o tratamiento adicional o que est&#233; relacionado con fallecimiento o incapacidad al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suceso <span class="elsevierStyleItalic">susceptible de provocar</span> da&#241;o o complicaci&#243;n en otras circunstancias o que pudiera favorecer la aparici&#243;n de un efecto adverso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo de opinión
Primum non nocere, o como trabajar con seguridad para el paciente
Primum Non Nocere or How to Create a Culture of Patient Safety
M.E. de las Heras-Alonsoa,
Autor para correspondencia
elena.heras@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, J.M. Aranaz-Andrésb
a Servicio de Dermatología, Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
b Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupaci&#243;n por la seguridad del paciente &#40;SP&#41; ha acompa&#241;ado siempre a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y aunque el origen m&#225;s pr&#243;ximo del inter&#233;s por la SP se sit&#250;a en la d&#233;cada de los setenta del siglo pasado&#44; la mala praxis en Estados Unidos provoc&#243; un exceso de demandas a m&#233;dicos que hac&#237;a peligrar la sostenibilidad del sistema sanitario&#46; No podemos decir que en la segunda d&#233;cada del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> nos encontremos ante una epidemia silenciosa porque la SP ha tenido un importante efecto medi&#225;tico en todo el mundo&#44; sobre todo a partir de la publicaci&#243;n del informe <span class="elsevierStyleItalic">To Err is Human&#58; Building a Safer Health System</span> &#91;Errar es humano&#58; construyendo un sistema sanitario m&#225;s seguro&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos&#58; &#171;Errar es humano&#187;&#44; publicado en 1999&#44; se hac&#237;a eco de los resultados de una investigaci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; reflejando el da&#241;o asociado a la atenci&#243;n sanitaria en los pacientes tanto desde la perspectiva sanitaria como desde la social y econ&#243;mica&#44; poniendo el acento en una inferencia impactante&#58; de 48&#46;000 a 96&#46;000 personas mueren anualmente por errores de seguridad&#46; Podemos decir&#44; en consecuencia&#44; que la SP es un importante problema de salud p&#250;blica por su frecuencia&#44; por sus efectos e impacto&#44; y por su tendencia&#44; siendo este quiz&#225;s el mensaje m&#225;s importante a transmitir en este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en el campo de la Dermatolog&#237;a encontramos esta preocupaci&#243;n&#46; De hecho&#44; uno de los tomos de la colecci&#243;n &#171;Errores Diagn&#243;sticos y Terap&#233;uticos y maneras de evitarlos&#187;&#44; bajo la direcci&#243;n de Dr&#46; J&#46; Schwalbe y la edici&#243;n de Manuel Marin&#44; en Barcelona en 1923&#44; fue precisamente el de &#171;Enfermedades ven&#233;reas - Enfermedades de la piel - &#40;especialidades enfermedades ven&#233;reas y cut&#225;neas&#41;&#187;&#44; de los Drs&#46; Riecke y Bettmann&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos por tanto expresar que el primero de los objetivos de la Medicina es no hacer da&#241;o al paciente&#44; y este fin sigue gozando hoy d&#237;a de la m&#225;xima vigencia&#44; aunque fuera preconizado por el griego Hip&#243;crates hace m&#225;s de 2&#46;000 a&#241;os con su principio <span class="elsevierStyleItalic">&#171;primum non nocere&#187;</span>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a tenemos mucho por hacer para mejorar la &#171;cultura de la seguridad del paciente&#187;&#44; para que la vigente cultura reactiva y punitiva se transforme en proactiva por la participaci&#243;n de todos los profesionales sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Marco conceptual</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de seguridad tiene 2 acepciones&#44; seg&#250;n el Diccionario de la Real Academia Espa&#241;ola&#44; que se refieren al sentido en el que utilizamos el t&#233;rmino en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">cualidad de seguro</span> y <span class="elsevierStyleItalic">fianza u obligaci&#243;n de indemnidad a favor de alguien</span>&#46; La primera se refiere al concepto &#171;seguro&#187;&#44; que interpretamos como libre y exento de todo peligro&#46; La segunda acepci&#243;n incluye la responsabilidad que tiene el sistema de cumplir con esa indemnidad al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la salud&#44; y en concreto de la seguridad cl&#237;nica&#44; no se puede ser tan categ&#243;rico&#44; ya que no podemos garantizar una actuaci&#243;n sanitaria totalmente inocua&#59; m&#225;s bien al contrario&#44; nuestra labor ha de pasar por el necesario balance riesgo-beneficio&#44; de tal modo que sea esperable el mejor beneficio para el paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad en la atenci&#243;n es un componente fundamental de la calidad asistencial&#58; antes que nada no da&#241;ar&#44; siendo conscientes de que siempre cabe el riesgo m&#237;nimo irreductible pero asumible que implica la asistencia sanitaria&#46; La seguridad del paciente&#44; de acuerdo con las recomendaciones de la OMS&#44; se define como la reducci&#243;n del riesgo de da&#241;o innecesario asociado a la atenci&#243;n sanitaria hasta un m&#237;nimo aceptable y seguro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello es consecuencia de la interacci&#243;n y del equilibrio permanente de m&#250;ltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales&#46; Toda asistencia en s&#237; misma implica un riesgo para el paciente&#44; y ese riesgo se expresa de diferentes formas&#58; producto de la afectaci&#243;n o no del paciente&#44; de su vulnerabilidad&#44; de la existencia de equivocaciones humanas o de fallos del sistema&#46; Y aunque sea de manera sint&#233;tica&#44; es necesario recordar los hitos que nos han llevado a la preocupaci&#243;n por la SP en la actualidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inquietud por la calidad asistencial se centr&#243; en la d&#233;cada de 1970 en mejorar aspectos cient&#237;fico-t&#233;cnicos&#46; Posteriormente&#44; en los a&#241;os 1980 y 1990 comenzaron a plantearse actuaciones dirigidas a conseguir un uso adecuado de los recursos asistenciales y a mejorar la satisfacci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este siglo&#44; la inquietud por continuar mejorando la calidad asistencial en esa dimensi&#243;n primordial suya que es la SP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41; es un tema de verdadero inter&#233;s sanitario y al que las principales organizaciones internacionales dedican su atenci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la taxonom&#237;a desarrollada por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; podemos identificar los elementos que juegan un papel primordial en la SP&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Suceso adverso&#46;</span> Es un evento o circunstancia que ha ocasionado o podr&#237;a haber ocasionado un da&#241;o innecesario a un paciente&#46; Los sucesos adversos que realmente han provocado da&#241;o al paciente pueden denominarse de manera operativa efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factor contribuyente&#46;</span> Circunstancia&#44; acci&#243;n o influencia que se considera que ha desempe&#241;ado un papel en el origen o la evoluci&#243;n de un incidente&#44; o que ha aumentado el riesgo de que se produzca este&#46; Los factores contribuyentes podr&#237;an clasificarse en errores humanos&#44; fallos del sistema y caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados para el paciente&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Da&#241;o</span>&#58; alteraci&#243;n estructural o funcional y&#47;o cualquier efecto perjudicial derivado de aquella&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad&#58;</span> disfunci&#243;n fisiol&#243;gica o psicol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n&#58;</span> da&#241;o producido a los tejidos por un agente o una circunstancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sufrimiento&#58;</span> la experiencia de algo subjetivamente desagradable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Discapacidad&#58;</span> cualquier tipo de alteraci&#243;n estructural o funcional del organismo&#44; limitaci&#243;n de actividad y&#47;o restricci&#243;n de la participaci&#243;n en la sociedad&#44; asociadas a un da&#241;o pasado o presente&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados para la organizaci&#243;n&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medida de mejora&#58;</span> medida adoptada o circunstancia alterada para mejorar o compensar cualquier da&#241;o derivado de un incidente&#46; Busca el restablecimiento tanto de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente como de las repercusiones que haya sufrido la organizaci&#243;n&#46; Un ejemplo ser&#237;a la hidrataci&#243;n del paciente que presenta n&#225;useas y v&#243;mitos por la medicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas adoptadas para reducir el riesgo&#58;</span> se definen como acciones encaminadas a reducir&#44; gestionar o controlar un da&#241;o&#44; o la probabilidad de que se produzca un da&#241;o asociado a un incidente&#46; Estas acciones pueden relacionarse directamente con los incidentes y factores contribuyentes&#44; la detecci&#243;n&#44; los factores atenuantes o las medidas de mejora&#44; y pueden ser proactivas &#40;antes de que suceda el incidente&#41; o reactivas &#40;a partir de los conocimientos adquiridos tras la observaci&#243;n del incidente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras del sistema&#58;</span> medidas que se utilizan para disminuir la frecuencia de aparici&#243;n del incidente o para aumentar la capacidad de su detecci&#243;n&#46; Las medidas encaminadas a atenuar el impacto del efecto adverso en el paciente y las que pretenden restablecerlo incluyen los denominados <span class="elsevierStyleItalic">planes de contingencia&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resiliencia&#58;</span> se refiere al grado en que un sistema previene&#44; detecta&#44; mitiga o mejora continuamente los peligros o incidentes&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las dimensiones de la SP encontramos la seguridad del entorno y de los equipos&#44; la prevenci&#243;n de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria&#44; la seguridad en el uso de los medicamentos&#44; los procedimientos y pr&#225;cticas cl&#237;nicas seguras y&#44; por &#250;ltimo&#44; la comunicaci&#243;n efectiva a diferentes niveles&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es&#44; por tanto&#44; un t&#233;rmino que incluye las actuaciones orientadas a eliminar&#44; reducir y mitigar los resultados adversos evitables&#44; generados como consecuencia del proceso de atenci&#243;n de la salud&#44; en nuestro caso dermatol&#243;gica&#59; adem&#225;s de promocionar las pr&#225;cticas que han resultado m&#225;s seguras&#44; al tiempo que propicia un cambio cultural que destierre todo atisbo de cultura reactiva que culpabilice a los profesionales por sus errores&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la SP es un espacio com&#250;n de trabajo para gestores&#44; profesionales y pacientes&#46; Algo que debe preocuparnos y ocuparnos a todos los dermat&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Seguridad del paciente versus gesti&#243;n de riesgos&#46; Perspectiva internacional</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta interesante conocer que ha habido una revoluci&#243;n desde hace m&#225;s de 10 a&#241;os en este sentido&#44; y que en mayo de 2004 la 57&#46;&#170; Asamblea de la OMS apoy&#243; la creaci&#243;n de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente &#40;AMSP&#41; &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/patientsafety/en">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;patientsafety&#47;en</a>&#41;&#44; que fue presentada en octubre de 2004 con el objetivo de liderar a nivel internacional una estrategia entre los pa&#237;ses&#44; organismos internacionales y otros interesados que permitiera desarrollar programas para mejorar la seguridad de los cuidados sanitarios en el mundo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AMSP ha propuesto&#44; hasta el momento&#44; 10 programas de actuaci&#243;n prioritarios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reto global por la SP trata de identificar acciones prioritarias para evitar riesgos importantes para los pacientes y considerados de inter&#233;s para los pa&#237;ses miembros&#46; Las acciones desarrolladas han sido&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo 2005-2006 el tema elegido fueron las infecciones nosocomiales con el lema &#171;Atenci&#243;n limpia es atenci&#243;n segura&#187;&#44; proponiendo la higiene de manos como el m&#233;todo m&#225;s sencillo y efectivo para prevenir la infecci&#243;n asociada a los cuidados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo 2007-2008 el tema elegido fue la cirug&#237;a segura con el lema &#171;La cirug&#237;a segura salva vidas&#187;&#46; Su objetivo era reducir las muertes por problemas en el curso de la cirug&#237;a&#44; a trav&#233;s de acciones dirigidas a establecer est&#225;ndares de pr&#225;cticas seguras&#44; desarrollar y diseminar gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y definir e implementar medidas seguras&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes por la seguridad del paciente&#46; Su objetivo es lograr que la voz de los pacientes est&#233; en el centro del movimiento mundial por la SP&#46; Para ello se pretende construir una red mundial de pacientes y organizaciones de pacientes que promuevan su implicaci&#243;n en todas las iniciativas de seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de notificaci&#243;n y aprendizaje&#46; Trata de promover el desarrollo de sistemas de notificaci&#243;n de eventos adversos para permitir su an&#225;lisis y el aprendizaje de sus causas que permitan recomendar acciones para su prevenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taxonom&#237;a&#46; Su objetivo es definir y armonizar conceptos en SP y consensuar una clasificaci&#243;n internacionalmente aceptada que permita promover un aprendizaje m&#225;s efectivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigaci&#243;n&#46; Promueve l&#237;neas de investigaci&#243;n internacional sobre SP para conseguir una atenci&#243;n m&#225;s segura en todos los Estados miembros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Soluciones de seguridad&#46; En colaboraci&#243;n con la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission International</span> &#40;<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.jcipatientsafety.org/">www&#46;jcipatientsafety&#46;org</a>&#41;&#44; trata de dise&#241;ar intervenciones de eficacia demostrada en la prevenci&#243;n o minimizaci&#243;n de da&#241;os al paciente durante el proceso de atenci&#243;n sanitaria&#46; En 2007 el comit&#233; ejecutivo del centro colaborador de esta organizaci&#243;n aprob&#243; las llamadas &#171;nueve soluciones para la seguridad del paciente&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguridad en acci&#243;n&#46; Trata de diseminar las buenas pr&#225;cticas para su aplicaci&#243;n en las organizaciones sanitarias con el fin de mejorar la SP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tecnolog&#237;a y educaci&#243;n para la seguridad del paciente&#46; Su objetivo es buscar la aplicaci&#243;n que las nuevas oportunidades tecnol&#243;gicas ofrecen para mejorar la seguridad&#59; por ejemplo&#44; m&#233;todos de simulaci&#243;n&#44; rob&#243;tica y automatizaci&#243;n para reducir el riesgo de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguridad del paciente y cuidados de los pacientes cr&#237;ticos&#46; Trata de identificar acciones prioritarias para mejorar el cuidado de estos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospitales ejemplares&#46; Su objetivo es promover el aprendizaje de las mejores pr&#225;cticas en SP en los centros sanitarios alrededor del mundo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Comisi&#243;n Europea &#40;<a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://ec.europa.eu/">http&#58;&#47;&#47;ec&#46;europa&#46;eu&#47;</a>&#41; cre&#243;&#44; en julio de 2004&#44; el Grupo de alto nivel en servicios de salud y cuidados m&#233;dicos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;HLG on Health Services and Medical Care&#41;</span>&#44; del cual depende un subgrupo de trabajo espec&#237;fico en SP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;WPSG&#44;Working Patient Safety Group&#41;</span> que est&#225; constituido por representantes de los 27 Estados miembros&#44; organizaciones de profesionales y pacientes&#44; y las principales organizaciones internacionales &#40;OMS&#44; OCDE&#44; etc&#46;&#41; implicadas en la SP&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a&#44; a trav&#233;s del Ministerio de Sanidad&#44; colabora activamente en los programas de la AMSP&#46; Recientemente el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad se ha puesto en contacto con la AEDV&#44; que a su vez me ha emplazado a colaborar en la elaboraci&#243;n de un documento sobre Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud para el periodo 2015-2020 aprobado por el Comit&#233; Institucional de la Estrategia de Seguridad del Paciente&#44; en el que han participado m&#250;ltiples sociedades cient&#237;ficas y varios expertos han sido consultados&#44; entre ellos el Dr&#46; Aranaz&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n de este segundo apartado&#44; podr&#237;amos se&#241;alar que la SP ser&#237;a algo as&#237; como el equivalente a la promoci&#243;n de la salud&#44; y la gesti&#243;n del riesgo&#44; como el equivalente a la prevenci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Riesgos competitivos y homeostasis del riesgo</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo y la seguridad no son conceptos distintos sino situaciones de un &#171;continuo&#187; de mayor o menor grado de riesgo para el paciente&#46; El riesgo y la seguridad forman un equilibrio din&#225;mico representado por la l&#237;nea sinuosa que los separa&#58; cuando uno aumenta&#44; el otro disminuye&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SP es resultado de la interacci&#243;n y el equilibrio permanente&#44; por un lado&#44; de una serie de condiciones latentes que incluyen la cantidad y la calidad de los recursos&#44; la llamada cultura de la seguridad y las caracter&#237;sticas del contexto institucional&#44; y por otro&#44; de los profesionales y equipos que desarrollan su actividad en el entramado asistencial&#46; Asimismo&#44; aunque la SP se centra en la prevenci&#243;n de los eventos adversos consecuencia de la atenci&#243;n recibida y no en las complicaciones o consecuencias del devenir desfavorable de la historia natural de la enfermedad del paciente&#44; algunas caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n atendida &#8212;como el envejecimiento&#44; las condiciones socioecon&#243;micas&#44; el nivel educativo y el apoyo familiar&#8212; constituyen una amenaza para la seguridad&#44; dado que incrementan la vulnerabilidad del paciente&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los modelos explicativos de la SP es el del &#171;queso suizo&#187;&#44; en el cual se representan&#44; como lonchas de queso&#44; las barreras del sistema sanitario para reducir los riesgos o peligros de las actividades sanitarias y evitar la aparici&#243;n de efectos adversos en el paciente&#44; en tanto que sus agujeros representan sus imperfecciones&#46; Cuando se produce un alineamiento simult&#225;neo de los fallos de las barreras&#44; se produce el evento adverso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Perspectivas y objetivos de la investigaci&#243;n sobre seguridad del paciente</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para revisar los distintos aspectos implicados en la SP resulta muy &#250;til el esquema sugerido por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; en el que se presentan los 5 pasos que conforman el denominado &#171;Ciclo de investigaci&#243;n en seguridad del paciente&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En primer lugar medir el da&#241;o&#44; en segundo lugar analizar los factores contribuyentes&#44; en tercer lugar encontrar soluciones&#44; en cuarto evaluar el impacto de esas soluciones&#44; y en quinto y &#250;ltimo lugar&#44; el que cierra y vuelve a abrir el ciclo&#44; impulsar el cambio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Medir el da&#241;o</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a desarrollada a partir del estudio IDEA &#40;<a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://proyectoidea.com/">http&#58;&#47;&#47;proyectoidea&#46;com&#47;</a>&#41; e implementada en el estudio nacional sobre eventos adversos &#40;EA&#41; relacionados con la asistencia sanitaria en Espa&#241;a&#44; conocido como estudio ENEAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ha permitido analizar en nuestro medio las relaciones entre los EA identificados y las caracter&#237;sticas de los pacientes y de la asistencia sanitaria&#59; plantear hip&#243;tesis sobre los riesgos asociados a la aparici&#243;n de EA&#44; y aportar estrategias y soluciones para su aplicaci&#243;n local&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comprender las causas&#58; analizar los factores contribuyentes</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la literatura sobre estudios de incidencia de EA en el &#225;rea de hospitalizaci&#243;n general refleja la necesidad de profundizar en las causas de los problemas de seguridad&#46; Todos los trabajos han intentado desentra&#241;ar el papel que juegan algunas caracter&#237;sticas del paciente en el origen de los EA&#44; siendo el ENEAS el estudio que puso de manifest&#243; en nuestro medio que el papel de la vulnerabilidad del paciente es crucial para el desarrollo de EA relacionados con la atenci&#243;n sanitaria&#46; As&#237;&#44; los pacientes que presentaban factores de riesgo intr&#237;nsecos ten&#237;an 1&#44;6 veces m&#225;s probabilidades de presentar EA&#46; Los mayores de 65 a&#241;os con factores de riesgo extr&#237;nsecos ten&#237;an 2&#44;5 veces m&#225;s riesgo que los menores de 65 a&#241;os sin estos factores&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 grupos de EA m&#225;s frecuentes fueron&#58; los relacionados con la medicaci&#243;n &#40;37&#44;4&#37;&#41;&#44; las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria &#40;25&#37;&#41; y los relacionados con problemas t&#233;cnicos durante un procedimiento &#40;25&#37;&#41;&#46; Casi la mitad &#40;42&#44;8&#37;&#41; de los EA se consideraron evitables&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo explicativo de la cadena causal de un EA mantiene que son m&#225;s importantes los fallos de sistema que los errores de las personas&#46; Los fallos latentes son como las causas profundas&#44; que pueden dar origen a nuevas cadenas de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Entre las causas inmediatas&#44; los estudios mencionados previamente muestran que el 70&#37; de ellos son debidos a fallos t&#233;cnicos&#44; a defectos en la toma de decisiones&#44; a no actuar de la manera m&#225;s apropiada en funci&#243;n de la informaci&#243;n disponible&#44; a problemas en la anamnesis&#44; a ausencia de cuidados que eran necesarios o a la prestaci&#243;n inadecuada de estos&#46; La presi&#243;n asistencial como fuente de efectos adversos ha merecido una especial consideraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Identificar soluciones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos mejorar la seguridad cl&#237;nica del paciente reduciendo la probabilidad de ocurrencia de EA&#44; suprimiendo la actividad que los ocasiona si esta es superflua&#44; evitando los errores humanos en el desarrollo de la actividad&#44; o vigilando los fallos de sistema y actuando antes de que produzcan da&#241;o&#44; y tambi&#233;n minimizando sus consecuencias&#46; Para ello podemos utilizar estrategias de prevenci&#243;n primaria&#44; secundaria&#44; terciaria e incluso cuaternaria&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n primaria tiene como meta incrementar los factores que aumentan la seguridad&#44; disminuir los factores de riesgo y fallos latentes &#40;causas profundas&#41; y reducir la incidencia &#40;nuevos casos de EA&#41;&#46; Para ello se necesita intensificar la formaci&#243;n de profesionales y la educaci&#243;n de pacientes en esta materia&#44; promocionar la cultura de seguridad proactiva&#44; implementar pr&#225;cticas cl&#237;nicas seguras&#44; protocolos basados en la evidencia y extender las alertas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n secundaria es la detecci&#243;n precoz de los EA o la neutralizaci&#243;n de sus consecuencias si no han podido ser evitados&#46; Para ello la actividad m&#225;s eficiente es implantar &#171;sistemas epidemiol&#243;gicos de vigilancia&#187;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n terciaria consiste en reducir las consecuencias del EA &#40;secuelas&#44; incapacidad&#44; dolor&#44; sufrimiento&#41; y evitar o dificultar su repetici&#243;n&#46; Para ello se llevar&#225;n a cabo actividades como implantar &#171;sistemas de notificaci&#243;n y registro&#187;&#44; &#171;comit&#233;s de conciliaci&#243;n&#187; y sistemas de indemnizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y adem&#225;s&#44; la prevenci&#243;n cuaternaria&#44; entendida como las acciones desarrolladas para identificar a los pacientes con riesgo de sobretratamiento&#44; para protegerles de nuevas intervenciones m&#233;dicas y sugerirles alternativas &#233;ticamente aceptables&#44; tambi&#233;n conocida como la intervenci&#243;n que aten&#250;a o evita las consecuencias del intervencionismo m&#233;dico excesivo&#44; innecesario y de insuficiente evidencia&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para identificar soluciones espec&#237;ficas es recomendable visitar las p&#225;ginas electr&#243;nicas de las organizaciones internacionales que he mencionado&#44; y en particular la lectura reflexiva de las 9 soluciones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que constituyen un documento de extraordinaria utilidad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Evaluar el impacto</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el impacto exige elaborar indicadores que permitan valorar porcentajes de cambio&#46; Podemos utilizar indicadores de proceso como la tasa de profilaxis antibi&#243;tica perioperatoria correcta&#44; por ejemplo&#44; y de resultado&#44; como la tasa de infecciones relacionadas con la asistencia&#44; la tasa de errores de medicaci&#243;n o la tasa de reingresos en los 7 d&#237;as siguientes al alta tras cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o de estudio que con m&#225;s frecuencia se ha utilizado para evaluar el impacto ha sido el &#171;cuasi-experimental&#187; o antes-despu&#233;s&#46; Este ha sido el caso de la evaluaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; que evidencia una reducci&#243;n a la mitad de las tasas de infecci&#243;n &#40;6&#44;2&#37; a 3&#44;4&#37;&#41; y de la mortalidad &#40;1&#44;5&#37; a 0&#44;8&#37;&#41;&#44; alcanzando ambas diferencias significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Trasladar a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#58; impulsar el cambio</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para impulsar el cambio es necesario conocer la cultura de seguridad imperante&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Agency for Healthcare Research and Quality</span> &#40;AHRQ&#41; de Estados Unidos proporciona un cuestionario que cumple esa finalidad permitiendo identificar los aspectos en que habr&#237;a que incidir para mejorar la cultura dando el paso de reactiva a proactiva&#44; y poder monitorizar su evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">A modo de conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mundo moderno trajo una manera diferente de articular estas 2 obligaciones que hemos mencionado&#58; la de hacer el bien y la de no perjudicar&#46; Ahora lo prioritario ser&#225; balancear el riesgo-beneficio como elemento clave en la toma de decisiones por parte del cl&#237;nico&#46; Adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n efectiva del bien para el paciente ya no podr&#225; hacerse sin el concurso de su voluntad&#44; respetando el principio de autonom&#237;a&#46; As&#237; pues&#44; lo primero&#44; &#171;ante todo&#187;&#44; como bien dice el lema de la OMS&#44; ahora&#44; en el tercer milenio&#44; ser&#225; no da&#241;ar&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el marco de una sanidad cada vez m&#225;s globalizada nos enfrentamos al reto de ofrecer una atenci&#243;n sanitaria m&#225;s segura&#44; donde la comunicaci&#243;n efectiva entre los profesionales&#44; y de estos con los pacientes&#44; para aprender de los errores&#44; se impone como una herramienta clave de mejora&#46; No en vano los fallos de comunicaci&#243;n entre los profesionales son la causa ra&#237;z principal de los eventos centinela&#44; y los fallos en la comunicaci&#243;n con los pacientes favorecen la ocurrencia de eventos adversos y una mayor frecuencia de reclamaciones y litigios&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n final&#44; cabe se&#241;alar que los dermat&#243;logos debemos concienciarnos de la importancia de la SP&#46; Aunque a priori se pueda considerar que nuestra especialidad no conlleva los riesgos de otras en las que ha habido grandes esfuerzos en implementar protocolos de seguridad&#44; como Cuidados Intensivos&#44; Enfermedades Infecciosas o Cirug&#237;a General&#44; nuestros pacientes dermatol&#243;gicos se beneficiar&#225;n de la implantaci&#243;n de la cultura de SP&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conjunto de efectos e incidentes adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Efecto adverso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n</span> que prolongue la estancia hospitalaria&#44; que precise procedimientos diagn&#243;sticos o tratamiento adicional o que est&#233; relacionado con fallecimiento o incapacidad al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 65 10 75
2024 Octubre 667 40 707
2024 Septiembre 455 43 498
2024 Agosto 327 55 382
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