DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
Trastornos genéticos con eccema moderado-grave refractario y elevación de inmunoglobulina E: diagnóstico diferencial
Differential Diagnosis of Genetic Disorders Associated with Moderate to Severe Refractory Eczema and Elevated Immunoglobulin E
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Con los corticoides propios además se consiguió detectar alergia al grupo 3, siendo positivas las siguientes cremas comerciales: Diproderm<span class="elsevierStyleSup">®</span>+, Elocom<span class="elsevierStyleSup">®</span>+, Fucibet<span class="elsevierStyleSup">®</span>+, Nasonex<span class="elsevierStyleSup">®</span>+, Peitel<span class="elsevierStyleSup">®</span>+, Suniderma<span class="elsevierStyleSup">®</span>+.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Berbegal, F.J. DeLeon, J.F. Silvestre" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Berbegal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "DeLeon" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.F." 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Muchas de ellas asocian una inmunodeficiencia congénita concomitante. Ante un enfermo con clínica compatible con dermatitis atópica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que no responde al tratamiento clásico de esta (medidas higiénico-dietéticas, corticoides tópicos o sistémicos, ciclosporina, metotrexato u azatioprina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, junto con elevación de inmunoglobulina E (IgE) desde sus primeros días de vida, podemos sospechar la existencia de uno de estos síndromes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por una parte, se han descrito los síndromes hiper-IgE, extensamente estudiados a día de hoy y que se clasifican en función de su patrón de herencia: autosómica dominante (AD) y autosómica recesiva (AR). Ambas se caracterizan por una IgE elevada y un cuadro clínico dominado por la afectación cutánea, con eccemas agudos y subagudos moderados o graves que recuerdan a la dermatitis atópica, y por las infecciones cutáneas y respiratorias recurrentes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, existe una serie de enfermedades congénitas de baja prevalencia que presentan con mucha frecuencia episodios de eccemas rebeldes asociados a la elevación de IgE y debemos incluir en nuestro algoritmo diagnóstico. El síndrome de Omenn es una inmunodeficiencia combinada grave de herencia AR que se manifiesta antes del año de vida. El síndrome de Wiskott-Aldrich constituye una inmunodeficiencia primaria de herencia ligada al X caracterizado fundamentalmente por diátesis hemorrágica secundaria a trombocitopenia o disfunción plaquetaria, junto con eccemas e infecciones bacterianas recurrentes desde el nacimiento. El déficit de prolidasa es una enfermedad genética AR multisistémica con una clínica y gravedad muy variables, que asocia actividad escasa o ausente de la enzima prolidasa en eritrocitos, leucocitos o fibroblastos. El síndrome de Loeys-Dietz se trata de una conectivopatía hereditaria AD que asocia un aspecto marfanoide y anomalías en grandes arterias. El síndrome de disregulación inmune-poliendocrinopatía-enteropatía ligada a X, más conocido como síndrome IPEX (S-IPEX), es una enfermedad autoinmune congénita grave en la cual, además de la afectación cutánea, destacan diarrea refractaria, infecciones y endocrinopatías múltiples. El déficit de STAT5B (DSTAT5B) se incluye en el grupo de síndromes de insensibilidad a la hormona de crecimiento, que destaca por asociar una inmunodeficiencia primaria grave de herencia AR. La pentasomía X es una enfermedad congénita por alteración cromosómica en mujeres que origina disfunción gonadal, retraso del desarrollo, estatura baja y anomalías musculoesqueléticas y craneofaciales. El síndrome de Netherton constituye una genodermatosis AR caracterizada por eritrodermia ictiosiforme, tricorrexis invaginada y manifestaciones atópicas desde prácticamente el nacimiento. Finalmente, incluimos 2 genodermatosis relacionadas con el síndrome de Netherton desde el punto de vista fisiopatológico de muy reciente descripción: el síndrome de la piel exfoliada tipo B (PSS-B) y el síndrome de dermatitis grave-alergias múltiples-desgaste metabólico (SAM). El PSS-B es una genodermatosis AR con eritrodermia ictiosiforme desde el nacimiento que, además, presenta alergias alimentarias graves, angioedema y urticaria. Finalmente, el SAM es otra genodermatosis AR rara donde la afectación cutánea se combina con alergias alimentarias importantes, afectación esofágica y datos característicos que se comentan a lo largo del artículo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial entre todos estos síndromes puede resultar muy complejo, dado que pueden solaparse a menudo, compartiendo muchas de sus características clínicas. La expresión fenotípica de cada una de estas entidades puede ser variable en cada individuo. Por todo ello, en el presente trabajo aportamos aquellos datos clave que permitan realizar el diagnóstico diferencial desde el punto de vista clínico, a partir del cual podamos orientar el estudio genético a solicitar. El diagnóstico definitivo lo otorga la identificación del gen causal mutado. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> hemos recogido las principales genodermatosis que debemos incluir en el diagnóstico diferencial, señalando las principales características a investigar en el proceso diagnóstico que nos van a permitir individualizarla. La descripción completamente detallada de cada una de estas enfermedades no es el objetivo de este artículo, y se remite al lector a utilizar la bibliografía para obtener mayor información.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, las <span class="elsevierStyleItalic">manifestaciones cutáneas</span> son de aparición muy precoz, y muchas de ellas son comunes a varias entidades. La dermatitis (eritema, prurito intenso, sequedad cutánea y liquenificación) se manifiesta de forma moderada o grave en ambos tipos de síndromes hiper-IgE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>, síndrome de Wiskott-Aldrich<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, síndrome de Netherton<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>, SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, S-IPEX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a> y DSTAT5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, siendo menos frecuente en el PSS-B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, síndrome de Loeys-Dietz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y déficit de prolidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Generalmente su curso es grave, con mala respuesta a los tratamientos tópicos y sistémicos clásicos de la dermatitis atópica. Sin embargo, en el síndrome de Omenn las lesiones tipo dermatitis seborreica son mucho más frecuentes. En todas las entidades puede llegar a producirse eritrodermia con frecuencia variable, e incluso en el síndrome de Netherton y PSS-B la eritrodermia ictiosiforme va a ser el cuadro clínico cutáneo predominante y de aparición muy precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El diagnóstico diferencial deberá incluir todas aquellas posibles causas de eritrodermia en niños. Además, cabe señalar la descripción en el S-IPEX de algunos casos con dermatitis psoriasiforme, dermatitis exfoliativa o penfigoide nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista <span class="elsevierStyleItalic">dermatopatológico</span>, podemos encontrar datos diferenciales de gran ayuda al diagnóstico en varias de estas enfermedades. Así, en los síndromes hiper-IgE se encuentra frecuentemente una dermatitis perivascular con abundantes eosinófilos y espongiosis. El estudio histológico de la biopsia cutánea en el síndrome de Netherton se caracteriza por hipogranulosis, paraqueratosis y despegamiento subcórneo, observándose además secreción prematura de cuerpos lamelares con microscopia electrónica; la inmunohistoquímica demuestra ausencia de LEKTI en la capa granulosa y la vaina interna folicular. Todo ello es consecuencia de la diferenciación anormal y la descamación acelerada de la epidermis que ocurre en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Por otra parte, la histología cutánea en el PSS-B destaca por presentar acantolisis subcorneal, infiltrado inflamatorio superficial y ausencia de expresión de CDSN epidérmica en el estudio inmunohistoquímico. La microscopia electrónica demuestra la pérdida de corneodesmosomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Finalmente, en el SAM suele encontrarse acantolisis subcorneal e intragranular y dermatitis psoriasiforme alternando orto/paraqueratosis e hipo/hipergranulosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,14</span></a>. El estudio por microscopia electrónica pone de manifiesto la distribución irregular de desmosomas en la mitad superior de la epidermis, siendo la histología folicular normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,14</span></a>. La inmunofluorescencia directa demuestra la distribución citoplasmática anómala de desmogleína 1 en los queratinocitos epidérmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La predisposición a infecciones cutáneas se manifiesta en todos los cuadros, aunque con algunas particularidades. Lo más frecuente son las piodermitis y los abscesos cutáneos, como vemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La candidiasis mucocutánea aparece en los síndromes hiper-IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En el síndrome hiper-IgE AR, así como en el síndrome de Wiskott-Aldrich, son además frecuentes las viriasis, tales como el molluscum contagiosum o el VPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Por su parte, el DSTAT5B se ha asociado con frecuencia a cuadros graves de varicela o herpes zóster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de estas características comunes, existen manifestaciones cutaneomucosas y morfológicas específicas de algunos cuadros que, de estar presentes, van a facilitar mucho el diagnóstico clínico. Una facies típica suele observarse en el síndrome hiper-IgE AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (no en su variante AR), el síndrome de Loeys-Dietz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, el síndrome de Omenn, el déficit de prolidasa y el DSTAT5B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Las lesiones purpúricas son características del síndrome de Wiskott-Aldrich y, con menor frecuencia, del déficit de prolidasa, generalmente en forma de petequias y equimosis en la piel ante mínimos traumatismos. En el SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> aparece típicamente una queratodermia palmoplantar estriada, erosiones cutáneas, descamación importante e hipotricosis.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragilidad cutánea característica del déficit de prolidasa hace que los enfermos desarrollen, además, úlceras de predominio en los miembros inferiores y, con menor frecuencia, en la región anogenital, generalmente recurrentes, de inicio en la infancia temprana y con respuesta parcial a los tratamientos tópicos adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones del folículo piloso son variadas. En el síndrome de Netherton se observa tricorrexis invaginada («pelos de bambú»), más evidente a partir del año de vida, característica clave para diferenciarlo del PSS-B, fenotípicamente muy similar, pero el cabello es normal en estos niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. El DSTAT5B asocia pelo escaso y fino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y en el S-IPEX se ha descrito algún caso de alopecia areata universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El síndrome de Omenn puede desarrollar alopecia difusa, y en el déficit de prolidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> aparece en ocasiones canicie muy precoz, junto con alopecia difusa en la edad adulta.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, las <span class="elsevierStyleItalic">manifestaciones respiratorias</span> son frecuentes en todos estos niños. En el déficit de prolidasa destaca la elevada frecuencia de infecciones respiratorias de vías altas, lo que puede plantear el diagnóstico diferencial con los síndromes hiper-IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. De hecho, en el síndrome hiperIgE AD el desarrollo de neumatoceles a consecuencia de las infecciones pulmonares repetidas es relativamente frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La neumonía recurrente aparece típicamente en todos los grupos, salvo en el síndrome de Netherton y el PSS-B, en los que el asma alérgica es lo más característico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En el S-IPEX las infecciones son infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en muchas ocasiones se consideran secundarias a tratamientos inmunosupresores. Finalmente, la rinitis ocurre principalmente en el síndrome de Loeys-Dietz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar incluimos las <span class="elsevierStyleItalic">manifestaciones osteomusculares</span>, clave para el diagnóstico diferencial. Así, el síndrome hiper-IgE AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se asocia a osteopenia, escoliosis y fracturas patológicas en más de la mitad de los enfermos; sin embargo, en la forma AR solo ocurre retraso en el crecimiento posnatal en algunos casos. Por otra parte, el PSS-B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> también manifiestan un retraso del crecimiento con talla baja final, mientras en el síndrome de Omenn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, el déficit de prolidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y el síndrome de Netherton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> el retraso del crecimiento es leve, poco frecuente y no necesariamente se alcanzará una talla baja final. El déficit de prolidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> puede asociarse en ocasiones a osteoporosis e hiperlaxitud de las articulaciones. El síndrome de Loeys-Dietz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> suele presentar un aspecto y complexión marfanoide con hiperlaxitud articular, y en el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> ocurren, además, múltiples alteraciones óseas, incluyendo craneosinostosis, <span class="elsevierStyleItalic">pectus excavatum, pectus carinatum</span>, pies cóncavos y contracturas articulares. En el síndrome de Loeys-Dietz tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> las anomalías óseas son leves o ausentes. El tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> asocia fundamentalmente osteoartritis multifocal. La pentasomía X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, por su parte, se asocia a alteraciones craneales, frecuentemente microcefalia, así como a otras anomalías óseas como sindactilia en las extremidades. Finalmente, en el DSTAT5B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> ocurre un enanismo desde el nacimiento secundario al fallo en el receptor de GH, lo que se ha denominado «síndrome de insensibilidad a GH».</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación revisamos las principales <span class="elsevierStyleItalic">alteraciones analíticas</span> a tener en cuenta para discriminar entre estas enfermedades. La determinación de <span class="elsevierStyleItalic">inmunoglobulinas</span> es clave. Así, veremos una IgE elevada en todos los cuadros, si bien debemos tener en cuenta que en algunos pacientes con síndrome de Loeys-Dietz y pentasomía X la IgE puede ser normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11,19</span></a>. Por otra parte, en el síndrome de Wiskott-Aldrich y el S-IPEX la IgA también se eleva, y en el déficit de prolidasa y DSTAT5B es frecuente la hipergammaglobulinemia policlonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11,19</span></a>. En el S-IPEX y el DSTAT5B vamos a encontrar además múltiples autoanticuerpos, como antiperoxidasa y antivillina, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">hemograma</span> también puede mostrar alteraciones significativas. La eosinofilia nos orienta hacia los síndromes hiper-IgE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>, el síndrome de Omenn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, el PSS-B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el S-IPEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En la variante recesiva del síndrome hiper-IgE la eosinofilia suele ser más marcada y además se observa linfopenia progresiva. En el síndrome de Omenn la ausencia de linfocitos B es un dato clave en su diagnóstico. Por su parte, el síndrome de Wiskott-Aldrich<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, el déficit de prolidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y el S-IPEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> muestran trombocitopenia y, en ocasiones, linfopenia. En cuanto a la serie roja, la anemia hemolítica ocurre en el S-IPEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, el síndrome de Wiskott-Aldrich<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y, con menor frecuencia, en los síndromes hiper-IgE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. La anemia microcítica hipocroma es más característica del déficit de prolidasa, y cabe señalar aquí la iminodipeptiduria masiva junto con la elevación de iminodipéptidos (con prolina o hidroxiprolina en el extremo carboxiterminal) como datos analíticos clave que señalan este diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por su parte, y de forma muy característica, en el DSTAT5B vamos a encontrar linfopenia de células T junto con niveles bajos de <span class="elsevierStyleItalic">IGF1 e IGFBP3</span> y niveles normales o elevados de <span class="elsevierStyleItalic">GH</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">manifestaciones de atopia y alergia</span> son características del síndrome hiper-IgE AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, el síndrome de Netherton, el PSS-B, el SAM y, con frecuencia, el síndrome de Loeys-Dietz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15,19</span></a>. Lo más frecuente es la rinitis y episodios de urticaria. En el PSS-B, y sobre todo en el síndrome hiper-IgE AR, se han descrito además episodios de anafilaxia y angioedema que pueden ser recurrentes. En el SAM las alergias alimentarias suelen ser especialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El radioallergosorbent test, prueba analítica que determina de forma cuantitativa el nivel de IgE específica de multitud de alérgenos, suele encontrarse alterado en todos los cuadros señalados, sobre todo frente a antígenos alimentarios, con mayor frecuencia que en la dermatitis atópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16,19</span></a>. En el síndrome hiper-IgE AD el radioallergosorbent test patológico ocurre con menor frecuencia que en la forma recesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En último lugar queremos destacar <span class="elsevierStyleItalic">otras manifestaciones</span> que no se encuadran en las categorías anteriores y pueden ser muy útiles en el diagnóstico diferencial.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico presentado por el S-IPEX y el DSTAT5B se debe fundamentalmente a <span class="elsevierStyleItalic">fenómenos de autoinmunidad</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En el primero, la diabetes mellitus tipo 1, la enfermedad tiroidea y la enteropatía autoinmunes son casi constantes. Además, se ha asociado a anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia, hepatitis y nefropatía tubular. En el DSTAT5B lo más característico es la enteropatía, la enfermedad tiroidea y la neumonitis intersticial linfocítica. Las manifestaciones autoinmunes también ocurren en el síndrome de Wiskott-Aldrich<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> (hasta en un 40% de los enfermos) y los síndromes hiper-IgE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,5,20</span></a>, sobre todo en la forma AR, siendo infrecuentes en la forma AD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En los 3 puede ocurrir anemia hemolítica, vasculitis leucocitoclástica, vasculitis cerebral aislada, vasculitis sistémicas de pequeño vaso, artritis, glomerulonefritis mediada por autoanticuerpos y, en el caso del síndrome de Wiskott-Aldrich, también ocurre enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En los síndromes hiper-IgE se han descrito además algunos casos asociados a lupus eritematoso sistémico y a dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por otra parte, en estas 3 entidades se ha documentado el riesgo aumentado de <span class="elsevierStyleItalic">cáncer</span> a cualquier edad. Concretamente, en el síndrome hiper-IgE AD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,20</span></a> y el síndrome de Wiskott-Aldrich<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> predominan las enfermedades linfoproliferativas. En el síndrome hiper-IgE AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se ha descrito una proporción de riesgo mayor respecto a su variante AD, que incluye, además, neoplasias de estirpe epitelial u otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de <span class="elsevierStyleItalic">manifestaciones neurológicas</span>, tales como encefalopatía, hemiplejia, ictus cerebrales o parálisis facial, puede orientarnos hacia un síndrome hiper-IgE AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, el retraso del desarrollo psicomotor, en grado muy variable, se asocia principalmente a la pentasomía X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y al déficit de prolidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una manifestación común al S-IPEX, el DSTAT5B, el síndrome de Netherton y el síndrome de Omenn es el <span class="elsevierStyleItalic">síndrome diarreico crónico</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,9,10,17</span></a>. En los 2 últimos se evidencia además hepatoesplenomegalia y adenopatías de carácter inflamatorio con cierta frecuencia. El esófago se afecta con mayor frecuencia en el SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en forma de esofagitis eosinofílica y reflujo gastroesofágico.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista <span class="elsevierStyleItalic">cardiovascular</span>, es importante señalar que los aneurismas arteriales y los episodios de disección aórtica son característicos del síndrome de Loeys-Dietz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El síndrome hiper-IgE AD manifiesta en más del 80% de los casos malformaciones vasculares periféricas, cerebrales o, con menor frecuencia, a nivel coronario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> a veces asocia defectos cardíacos menores, mientras que en la pentasomía X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> las alteraciones cardiovasculares pueden ser muy variadas.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto <span class="elsevierStyleItalic">a alteraciones genitales</span>, solo la pentasomía X<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> desarrolla característicamente una disfunción gonadal, preservando la normalidad de los genitales externos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, ofrecemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> un <span class="elsevierStyleItalic">algoritmo diagnóstico</span> partiendo de datos analíticos (presencia de eosinofilia y alteraciones en el radioallergosorbent test) como clasificación preliminar de los pacientes para, a continuación, estudiar la presencia de otros datos guía, que nos orienta a un diagnóstico clínico de cada una de los trastornos genéticos considerados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un trabajo con finalidad eminentemente práctica para el diagnóstico diferencial ante un niño con eccemas rebeldes y elevación de IgE. Los datos de la anamnesis, la exploración física y los hallazgos analíticos recogidos pueden orientarnos hacia el estudio genético más adecuado que nos permitirá el diagnóstico molecular definitivo. Gracias a ello podremos ofrecer un tratamiento individualizado según la última evidencia disponible para cada una de estas entidades.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres613210" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec626945" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres613209" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec626944" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "xack206709" "titulo" => "Agradecimientos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-06-29" "fechaAceptado" => "2015-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec626945" "palabras" => array:6 [ 0 => "Inmunoglobulina E" 1 => "Dermatitis atópica" 2 => "Eccema atópico" 3 => "Enfermedades genéticas" 4 => "Diagnóstico diferencial" 5 => "Inmunodeficiencia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec626944" "palabras" => array:6 [ 0 => "Immunoglobulin E" 1 => "Atopic dermatitis" 2 => "Atopic eczema" 3 => "Genetic diseases" 4 => "Differential diagnosis" 5 => "Immunodeficiency" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La asociación de eccema moderado-grave y niveles elevados de IgE en plasma es característica no solo de la dermatitis atópica, sino también de diversas genodermatosis: síndromes hiper-IgE, síndrome de Omenn, síndrome de Netherton, síndrome de la piel exfoliada tipo B, síndrome de dermatitis grave-alergias múltiples-desgaste metabólico, síndrome de Wiskott-Aldrich, déficit de prolidasa, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome IPEX, déficit de STAT5B y pentasomía X. Se trata de pacientes pediátricos que presentan un cuadro clínico compatible con dermatitis atópica grave, con mala respuesta a los tratamientos clásicos y que asocian elevación de IgE desde el nacimiento. Además, comparten con frecuencia otras manifestaciones clínicas y analíticas, lo cual dificulta el diagnóstico. Presentamos una guía práctica para orientar el diagnóstico diferencial entre todas estas entidades y, por lo tanto, ayudar a decidir cuándo y el tipo de test genético a realizar para establecer el diagnóstico definitivo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The association of moderate to severe eczema and elevated plasma levels of immunoglobulin E is a characteristic not only of atopic dermatitis but also of various genodermatoses: hyperimmunoglobulin E syndromes, Omenn syndrome, Netherton syndrome, peeling skin syndrome type B, severe dermatitis, multiple allergies, and metabolic wasting syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome, prolidase deficiency, Loeys-Dietz syndrome, IPEX syndrome, STAT5B deficiency, and pentasomy X. The clinical presentation of these genodermatoses –typically in children– is consistent with severe atopic dermatitis. Immunoglobulin E is elevated from birth and response to conventional treatments is poor. Diagnosis is further complicated by the fact that these genodermatoses often share other clinical manifestations and laboratory findings. We present practical guidelines for differentiating among these various entities, with the aim of helping physicians decide what type of genetic test should be carried out –and when– in order to establish a definitive diagnosis.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3762 "Ancho" => 3378 "Tamanyo" => 431215 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico orientativo para el diagnóstico clínico de genodermatosis que presentan dermatitis moderada-grave y elevación de IgE.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ag: antígeno; DM-1: diabetes mellitus tipo 1; DPT: dermatopatología; DSG1: desmogleína 1; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; GH: hormona del crecimiento; HSA: hemorragia subaracnoidea; IFD: inmunofluorescencia directa; IGF-1: factor de crecimiento insulínico tipo 1; IGFBP3: proteína 3 de unión al factor de crecimiento insulínico; IHQ: inmunohistoquímica; IPEX: síndrome de disregulación inmune-poliendocrinopatía-enteropatía ligada a X; LB: linfocitos B; LES: lupus eritematoso sistémico; LT: linfocitos T; RAST: radioallergosorbent test; VHS: virus del herpes simple; VPH: virus del papiloma humano; VVZ: virus varicela zóster.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Piel y anejos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema musculoesquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autoinmunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiper-IgE autosómico dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eccema moderado-grave<br>Piodermitis. Abscesos<br>Candidiasis mucocutánea<br>Facies típica<br>Cicatrices puntiformes faciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía recurrente<br>Neumatoceles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteopenia<br>Escoliosis (50%)<br>Fracturas (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infrecuente</span><br>Vasculitis (leucocitoclástica, cerebral aislada, sistémica pequeño vaso)<br>Glomerulonefritis<br>Anemia hemolítica<br>LES, dermatomiositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfomas<br>Malformaciones vasculares: periféricas, cerebrales o coronarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE elevada<br>Eosinofilia<br>RAST: normal o positivo a Ag alimentarios<br>DPT: dermatitis perivascular con eosinofilia, espongiosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen STAT3 (70%)<br>Autosómico dominante<br>Desconocido (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiper-IgE autosómico recesivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eccema moderado-grave<br>Urticaria<br>Piodermitis. Abscesos<br>Candidiasis mucocutánea<br>Viriasis (VHS, VPH, molluscum, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma (30-50%), rinitis<br>Neumonía poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retraso crecimiento posnatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasculitis (leucocitoclástica, cerebral aislada, sistémica pequeño vaso)<br>Glomerulonefritis<br>Anemia hemolítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cáncer: 17% (hematológico, epitelial, otros)<br>Sistema nervioso central: HSA, encefalopatía, ictus, parálisis facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE elevada<br>Eosinofilia extrema<br>Linfopenia progresiva<br>RAST: positivo a Ag alimentarios<br>DPT: dermatitis perivascular con abundantes eosinófilos, espongiosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen DOCK8<br>Otros (raro): mutaciones genes TYK2, PGM3, desconocido<br>Autosómico recesivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de Wiskott-Aldrich \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eccema moderado-grave<br>Dermatitis seborreica<br>Piodermitis<br>Viriasis<br>Petequias, púrpuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anemia hemolítica<br>Vasculitis<br>Nefritis<br>Artritis<br>EII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemorragias<br>Linfomas: 13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE e IgA elevadas<br>Trombocitopenia<br>LT y LB normal/bajo<br>RAST: normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen WAS<br>Ligado al X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de Omenn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatitis seborreica<br>Eritrodermia<br>Eccemas (poco frecuente)<br>Alopecia difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retraso crecimiento posnatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatoesplenomegalia<br>Adenopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome diarreico crónico multifactorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE elevada<br>Eosinofilia<br>Células B ausentes<br>Clon anómalo LT<br>RAST: normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen RAG1-2. Menos frecuentes: RMRP, ADA, IL2RG, IL7RA, DCLRE1C, CHD7, LIG4, AK2<br>Autosómico recesivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de Netherton \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eccema moderado-grave<br>Urticaria<br>Piodermitis<br>Eritrodermia ictiosiforme; ictiosis lineal circunfleja<br>Tricorrexis invaginada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma alérgica, rinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retraso crecimiento posnatal<br>Talla baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome diarreico crónico multifactorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE elevada<br>Alteración diferenciación LT<br>RAST: positivo a Ag alimentarios<br>DPT: dermatitis psoriasiforme, hipo/agranulosis, paraqueratosis, secreción prematura de cuerpos lamelares, acantolisis subcorneal. IHQ: ausencia LEKTI en granulosa y vaina interna folicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen SPINK5<br>Autosómico recesivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de la piel exfoliada tipo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etritrodermia ictiosiforme<br>Urticaria, angioedema<br>Piodermitis (Staphylococcus aureus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma alérgica, rinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retraso crecimiento posnatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE elevada<br>Eosinofilia<br>RAST: positivo a Ag alimentarios<br>DPT: dermatitis perivascular, acantolisis subcorneal. IHQ: ausencia CDSN en epidermis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen CDSN<br>Autosómico recesivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de dermatitis grave-alergias múltiples-desgaste metabólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritrodermia congénita, descamación<br>Queratodermia palmoplantar estriada<br>Hipotricosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía<br>Infecciones vías altas respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retraso crecimiento posnatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esofagitis eosinofílica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desgaste metabólico<br>Reflujo gastroesofágico<br>Defectos cardíacos menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE elevada<br>RAST: positivo a Ag alimentarios<br>DPT: acantolisis subcorneal e intragranular, dermatitis psoriasiforme, orto-/paraqueratosis, hipo-/hipergranulosis. IFD: distribución citoplasmática anómala DSG1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones genes DSG1, DSP<br>Autosómico recesivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Déficit de prolidasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fragilidad cutánea, úlceras (piernas, perianal)<br>Púrpura, telangiectasias<br>Fotosensibilidad<br>Eccemas agudos<br>Facies típica<br>Poliosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección recurrente de vías altas<br>Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperlaxitud articular<br>Talla baja<br>Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esplenomegalia<br>Retraso mental<br>Menos frecuente: sordera, hepatomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE elevada/hipergammaglobulinemia<br>Anemia microcítica<br>Trombocitopenia<br>Imidodipeptiduria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen PEPD<br>Autosómico recesivo (edad y fenotipo muy variables) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de Loeys-Dietz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspecto marfanoide, úvula bífida<br>Piel fina, cicatrización anómala<br>Eccema leve/grave a veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía<br>Rinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperlaxitud<br>I: anomalías óseas (cráneo, esternón, falanges, etc.)<br>III: osteoartritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aneurismas arteriales<br>Disección aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE normal/elevada<br>RAST normal/positivo a Ag alimentarios y respiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones genes TGFBR1, TGFBR2, SMAD3<br>Autosómico dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pentasomía X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Facies típica<br>Eccema leve/grave a veces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anomalías craneales (microcefalia)<br>Sindactilias, otras malformaciones óseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Malformaciones cardiovasculares<br>Disfunción gonadal<br>Retraso mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE normal/elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pentasomía X (no disyunción materna en la meiosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome IPEX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatitis atópica grave<br>Poco frecuente: eritrodermia, dermatitis exfoliativa, dermatitis psoriasiforme, penfigoide nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía poco frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enteropatía<br>Endocrinopatías: DM-1, tiroiditis, otras<br>Anemia hemolítica<br>Trombocitopenia<br>Neutropenia<br>Hepatitis<br>Nefropatía tubular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A veces infecciones sistémicas graves secundarias a tratamiento inmunosupresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IgE elevada<br>IgA elevada/normal<br>Eosinofilia<br>Citopenias<br>Autoanticuerpos (Ag pancreáticos, tiroideos, mucosa intestinal, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen FOXP3<br>Ligado al X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Déficit STAT5B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eccemas graves<br>Piodermitis<br>Viriasis graves (VVZ)<br>Dismorfia craneofacial<br>Cabello escaso, fino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía infecciosa<br>Neumonía intersticial linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enanismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad tiroidea<br>Enteropatía<br>Neumonía intersticial linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de insensibilidad a GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipergammaglobulinemia<br>Linfopenia (LT)<br>GH normal/elevada<br>IGF1, IGFBP3 disminuidos<br>Autoanticuerpos (Ag tiroideos, mucosa intestinal, otros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutaciones gen STAT5B<br>Autosómico recesivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1004478.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial clínico y analítico entre genodermatosis que manifiestan eccema moderado-grave y elevación de IgE</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento sistémico de la dermatitis atópica grave en la infancia. 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| 2024 Octubre | 229 | 108 | 337 |
| 2024 Septiembre | 235 | 75 | 310 |
| 2024 Agosto | 254 | 86 | 340 |
| 2024 Julio | 188 | 56 | 244 |
| 2024 Junio | 243 | 85 | 328 |
| 2024 Mayo | 191 | 74 | 265 |
| 2024 Abril | 195 | 66 | 261 |
| 2024 Marzo | 222 | 80 | 302 |
| 2024 Febrero | 232 | 63 | 295 |
| 2024 Enero | 251 | 55 | 306 |
| 2023 Diciembre | 198 | 50 | 248 |
| 2023 Noviembre | 213 | 64 | 277 |
| 2023 Octubre | 170 | 33 | 203 |
| 2023 Septiembre | 196 | 63 | 259 |
| 2023 Agosto | 142 | 40 | 182 |
| 2023 Julio | 218 | 85 | 303 |
| 2023 Junio | 211 | 57 | 268 |
| 2023 Mayo | 173 | 66 | 239 |
| 2023 Abril | 148 | 60 | 208 |
| 2023 Marzo | 160 | 76 | 236 |
| 2023 Febrero | 151 | 54 | 205 |
| 2023 Enero | 95 | 57 | 152 |
| 2022 Diciembre | 101 | 48 | 149 |
| 2022 Noviembre | 141 | 43 | 184 |
| 2022 Octubre | 178 | 62 | 240 |
| 2022 Septiembre | 148 | 49 | 197 |
| 2022 Agosto | 158 | 82 | 240 |
| 2022 Julio | 162 | 63 | 225 |
| 2022 Junio | 148 | 61 | 209 |
| 2022 Mayo | 207 | 63 | 270 |
| 2022 Abril | 153 | 50 | 203 |
| 2022 Marzo | 163 | 88 | 251 |
| 2022 Febrero | 127 | 49 | 176 |
| 2022 Enero | 135 | 49 | 184 |
| 2021 Diciembre | 113 | 59 | 172 |
| 2021 Noviembre | 120 | 85 | 205 |
| 2021 Octubre | 114 | 96 | 210 |
| 2021 Septiembre | 115 | 55 | 170 |
| 2021 Agosto | 134 | 64 | 198 |
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| 2021 Mayo | 115 | 69 | 184 |
| 2021 Abril | 280 | 86 | 366 |
| 2021 Marzo | 183 | 53 | 236 |
| 2021 Febrero | 185 | 64 | 249 |
| 2021 Enero | 123 | 43 | 166 |
| 2020 Diciembre | 124 | 36 | 160 |
| 2020 Noviembre | 113 | 34 | 147 |
| 2020 Octubre | 123 | 48 | 171 |
| 2020 Septiembre | 90 | 22 | 112 |
| 2020 Agosto | 113 | 37 | 150 |
| 2020 Julio | 97 | 25 | 122 |
| 2020 Junio | 95 | 31 | 126 |
| 2020 Mayo | 137 | 44 | 181 |
| 2020 Abril | 144 | 38 | 182 |
| 2020 Marzo | 86 | 34 | 120 |
| 2020 Febrero | 7 | 17 | 24 |
| 2020 Enero | 4 | 13 | 17 |
| 2019 Diciembre | 7 | 23 | 30 |
| 2019 Noviembre | 8 | 11 | 19 |
| 2019 Octubre | 84 | 25 | 109 |
| 2019 Septiembre | 11 | 27 | 38 |
| 2019 Agosto | 5 | 17 | 22 |
| 2019 Julio | 5 | 27 | 32 |
| 2019 Junio | 20 | 40 | 60 |
| 2019 Mayo | 11 | 52 | 63 |
| 2019 Abril | 7 | 47 | 54 |
| 2019 Marzo | 0 | 21 | 21 |
| 2019 Febrero | 5 | 20 | 25 |
| 2019 Enero | 15 | 11 | 26 |
| 2018 Diciembre | 8 | 10 | 18 |
| 2018 Noviembre | 13 | 10 | 23 |
| 2018 Octubre | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Septiembre | 7 | 10 | 17 |
| 2018 Agosto | 0 | 47 | 47 |
| 2018 Julio | 1 | 29 | 30 |
| 2018 Junio | 0 | 27 | 27 |
| 2018 Mayo | 0 | 19 | 19 |
| 2018 Abril | 1 | 27 | 28 |
| 2018 Marzo | 2 | 21 | 23 |
| 2018 Febrero | 12 | 13 | 25 |
| 2018 Enero | 16 | 7 | 23 |
| 2017 Diciembre | 8 | 9 | 17 |
| 2017 Noviembre | 15 | 14 | 29 |
| 2017 Octubre | 6 | 8 | 14 |
| 2017 Septiembre | 7 | 5 | 12 |
| 2017 Agosto | 3 | 6 | 9 |
| 2017 Julio | 2 | 9 | 11 |
| 2017 Junio | 12 | 14 | 26 |
| 2017 Mayo | 5 | 17 | 22 |
| 2017 Abril | 7 | 8 | 15 |
| 2017 Marzo | 4 | 23 | 27 |
| 2017 Febrero | 34 | 13 | 47 |
| 2017 Enero | 47 | 18 | 65 |
| 2016 Diciembre | 21 | 16 | 37 |
| 2016 Noviembre | 26 | 10 | 36 |
| 2016 Octubre | 12 | 59 | 71 |
| 2016 Septiembre | 13 | 38 | 51 |
| 2016 Agosto | 13 | 9 | 22 |
| 2016 Julio | 5 | 11 | 16 |
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