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Con respecto a la identificaci&#243;n de met&#225;stasis a distancia&#44; las gu&#237;as actuales limitan la recomendaci&#243;n de pruebas de imagen avanzada &#40;TC&#44; RMN&#44; PET-TC&#41; a los pacientes con estadio tumoral T4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46; Pero a pesar del bajo rendimiento de estas pruebas de imagen en la estadificaci&#243;n basal del paciente asintom&#225;tico con estadio tumoral T1-T3&#44; dichos estudios contin&#250;an realiz&#225;ndose en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es evaluar la frecuencia de realizaci&#243;n y el rendimiento de la TC para la estadificaci&#243;n basal del paciente con melanoma en el &#225;mbito de actuaci&#243;n de la Unidad de Melanoma del Hospital Universitario Virgen Macarena &#40;UM-HUVM&#41; &#40;Sevilla&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; as&#237; como analizar posibles factores relacionados con la solicitud de esta prueba de imagen&#46; El objetivo secundario del estudio es describir la frecuencia y la tipolog&#237;a de los incidentalomas identificados en la TC de estadificaci&#243;n basal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de corte transversal sobre pacientes con MC primario atendidos entre 2008 y 2014 en la UM-HUVM&#46; La UM-HUVM es una unidad de referencia que atiende a pacientes procedentes de la poblaci&#243;n adscrita al HUVM as&#237; como de otras &#225;reas y centros derivados para completar estudio de estadificaci&#243;n mediante BSGC&#46; Los pacientes que cumplieron los siguientes criterios fueron incluidos en el estudio&#58; diagn&#243;stico de MC primario entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2014&#44; estadio tumoral Tis-T4b&#44; TC de estadificaci&#243;n basal realizado en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as siguientes al diagn&#243;stico del MC primario y con anterioridad a la BSGC si estuviera indicada&#44; ausencia de enfermedad ganglionar regional detectable en la exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;N0 provisional&#41;&#44; ausencia de sospecha de enfermedad a distancia despu&#233;s de la anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;M0 provisional&#41;&#46; Las TC incluidas en el estudio se correspondieron al menos con TC de t&#243;rax y abdomen en los pacientes con MC localizados en tronco y extremidades&#44; y con TC de cr&#225;neo-cuello-t&#243;rax-abdomen en los pacientes con MC primario localizado en polo cef&#225;lico y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada uno de los pacientes incluidos se registraron las siguientes variables de estudio&#58; edad &#40;cuantitativa&#44; y dicot&#243;mica &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; sexo&#44; procedencia &#40;UM-HUVM vs centro externo&#41;&#44; &#237;ndice de Breslow&#44; estadio tumoral &#40;T&#41;&#44; resultado de la TC &#40;negativo&#44; positivo para met&#225;stasis de melanoma&#44; incidentaloma&#41;&#44; tipo de incidentaloma &#40;potencialmente relevante&#44; no relevante&#41;&#44; localizaci&#243;n del incidentaloma&#46; De acuerdo con las definiciones aceptadas&#44; se consider&#243; como incidentaloma cualquier hallazgo casual de aspecto tumoral encontrado en la TC de estadificaci&#243;n basal en ausencia de signos cl&#237;nicos o s&#237;ntomas espec&#237;ficos&#46; No se registraron hallazgos radiol&#243;gicos relacionados con alteraciones esquel&#233;ticas no sugestivas de met&#225;stasis &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; osteoporosis&#44; artrosis&#44; etc&#46;&#41;&#44; alteraciones vasculares &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; aneurismas&#44; calcificaciones&#44; etc&#46;&#41; y variantes anat&#243;micas de la normalidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incidentalomas fueron considerados potencialmente relevantes cuando se realizaron pruebas complementarias adicionales para descartar o confirmar su naturaleza &#40;seguimiento radiol&#243;gico&#44; PET-TC&#44; endoscopia&#44; punci&#243;n y estudio citol&#243;gico&#44; biopsia&#41;&#46; Los incidentalomas fueron considerados no relevantes en aquellos casos en los que no dieron lugar a cambios en la actitud ni a la realizaci&#243;n de pruebas complementarias adicionales&#46; La informaci&#243;n relativa a las variables de estudio procedi&#243; del registro de melanoma del HUVM&#44; historia cl&#237;nica digital y del sistema de informaci&#243;n de radiolog&#237;a &#40;GSIR&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de resultado obtenidas fueron las siguientes&#58; frecuencia de TC realizados&#44; frecuencia de TC positivo para met&#225;stasis de melanoma&#44; frecuencia de incidentalomas&#44; frecuencia de TC relevantes &#40;positivos para met&#225;stasis y segundas neoplasias primarias&#41;&#44; frecuencia de pruebas complementarias adicionales evitables &#40;incidentalomas irrelevantes&#41;&#44; rendimiento de la TC y coste unitario de la detecci&#243;n de met&#225;stasis de melanoma&#46; El rendimiento de la TC se midi&#243; como la ratio de TC positivos para met&#225;stasis de melanoma sobre el total de TC realizadas&#46; Para el c&#225;lculo del coste asociado a la detecci&#243;n de met&#225;stasis se computaron 229&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por cada una de las TC realizadas&#44; seg&#250;n el listado de precios p&#250;blicos de las prestaciones del Servicio Andaluz de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se emple&#243; el software XLSTAT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2014 para Mac<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;v&#46;4&#46;05 Addinsoft SARL&#41;&#46; Las diferencias observadas entre las variables fueron analizadas siguiendo un modelo univariante con test de Chi-cuadrado y t de Student para las variables independientes cualitativas y cuantitativas&#44; respectivamente&#46; El estudio se complet&#243; con un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria para calcular la odds ratio &#40;OR&#41; de realizaci&#243;n de TC en funci&#243;n de las variables independientes categorizadas como variables dicot&#243;micas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dummy&#41;</span>&#46; El umbral de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en una p bilateral inferior a 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio se incluyeron un total de 419 pacientes con MC primario sobre los que se realiz&#243; una TC para la estadificaci&#243;n basal en el 73&#44;99&#37; de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas basales de los pacientes incluidos en el estudio se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La edad media de los pacientes en los que se realiz&#243; la TC basal fue significativamente inferior que la de los pacientes a los que no se indic&#243; la prueba &#40;52&#44;82 vs 59&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a la distribuci&#243;n por sexo y la realizaci&#243;n de TC &#40;51&#44;29&#37; hombres vs 48&#44;71&#37; mujeres&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia y el n&#250;mero absoluto de TC realizadas en cada estadio tumoral &#40;T&#41; y la edad del paciente se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; En el 70&#44;86&#37; de los pacientes con estadio T1a se realiz&#243; una TC como estudio de extensi&#243;n basal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41;&#46; El 84&#44;11&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; de estas TC fueron indicadas y realizadas en centros externos a la UM-HUVM con anterioridad a la derivaci&#243;n del paciente&#46; El 15&#44;89&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; de estas TC fueron solicitadas desde la UM-HUVM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 81&#44;61&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>253&#41; de las TC realizadas mostraron resultado negativo&#46; El 18&#44;06&#37; de las TC realizadas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#41; identificaron un total de 72 incidentalomas&#46; En una TC realizada a un paciente &#40;0&#44;32&#37; de las TC realizados&#41; con MC estadio T3a se identific&#243; una imagen sugestiva de met&#225;stasis hep&#225;tica &#250;nica confirmada posteriormente mediante ex&#233;resis quir&#250;rgica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los incidentalomas m&#225;s frecuentemente detectados fueron las lesiones ocupantes de espacio &#40;LOE&#41; hep&#225;ticas &#40;26&#44;39&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&#44; seguidas del n&#243;dulo pulmonar solitario &#40;NPS&#41; &#40;15&#44;28&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El 48&#44;61&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41; de los incidentalomas fueron no relevantes&#44; mientras que en el 51&#44;39&#37; de los incidentalomas se realizaron estudios posteriores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En 2 pacientes &#40;0&#44;64&#37; de las TC realizadas&#41; los incidentalomas se correspondieron con un adenocarcinoma de est&#243;mago y un carcinoma de pulm&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; El 0&#44;97&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; de los TC fueron relevantes desde el punto de vista oncol&#243;gico &#40;un paciente con met&#225;stasis de melanoma y 2 pacientes con segunda neoplasia primaria&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ratio de rendimiento de la TC fue de una met&#225;stasis de MC detectada por cada 310 TC realizadas&#46; Esta ratio represent&#243; un coste asociado de 71&#46;234&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por cada met&#225;stasis detectada&#46; Bajo el supuesto de realizaci&#243;n de la TC en pacientes con estadio tumoral T4b&#44; seg&#250;n las recomendaciones internacionalmente aceptadas&#44; el rendimiento de la TC en esta serie es de 1&#58;25&#44; y el coste unitario de la met&#225;stasis&#44; de 5&#46;744&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio T2 &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;77-43&#44;21&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y la edad inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;53&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;76-7&#44;07&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; se asociaron en el an&#225;lisis multivariante con una mayor probabilidad de realizaci&#243;n de TC&#46; La ex&#233;resis del tumor primario y solicitud de estudio de extensi&#243;n en la UM-HUVM se asoci&#243; con una menor probabilidad de realizaci&#243;n de TC &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;04-0&#44;15&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con respecto a los casos de ex&#233;resis del tumor primario en centros externos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie descrita presenta una frecuencia de solicitud de TC elevada con respecto a lo esperado&#46; Estudios similares sobre pacientes con MC primario no metast&#225;sico demuestran una frecuencia de realizaci&#243;n de estudios avanzados de imagen &#40;TC&#44; PET-TC y RMN&#41; del 12&#44;2 y del 14&#44;0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En estos estudios la frecuencia de realizaci&#243;n de TC fue del 5&#44;9 y del 16&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; con una frecuencia de realizaci&#243;n de PET-TC del 4&#44;9 y del 7&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La sobreindicaci&#243;n observada en el presente estudio result&#243; especialmente llamativa en los pacientes con tumores T1a &#40;70&#44;86&#37;&#41; e incluso Tis &#40;28&#44;81&#37;&#41;&#46; Esta desviaci&#243;n de las recomendaciones se concentr&#243; en los pacientes remitidos desde centros externos despu&#233;s de la ex&#233;resis del tumor primario&#46; En este sentido cabe mencionar la mayor proporci&#243;n de tumores T1a entre los pacientes remitidos desde centros externos &#40;61&#44;59&#37;&#41; con respecto a los atendidos en primera instancia y con tumor primario extirpado en la UM-HUVM &#40;38&#44;41&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de pacientes atendidos en centros privados el 100&#37; de pacientes con estadio T1a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; y el 84&#44;61&#37; de pacientes con MM in situ &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; fueron sometidos a TC de estadificaci&#243;n basal en ausencia de evidencia a favor de esta pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso observado en la indicaci&#243;n de TC en pacientes con tumores T1a en centros externos ha sido discreto&#44; del 100&#37; en 2008 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; hasta el 88&#44;89&#37; en 2014 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41;&#46; En cualquier caso es responsabilidad de la UM-HUVM&#44; como centro de referencia&#44; continuar con el esfuerzo de homogenizar los protocolos de actuaci&#243;n entre los centros colaboradores&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la frecuencia de solicitud de TC a pacientes con estadio T1b &#40;88&#44;24&#37;&#41;&#44; este hallazgo se relaciona con la recomendaci&#243;n previamente aplicada de realizar TC en pacientes candidatos a BSGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n no ha sido sustentada por las gu&#237;as m&#225;s recientes&#44; por lo que la tendencia desde 2011 en la UM-HUVM en pacientes con estadio T1b es a realizar ecograf&#237;a ganglionar como &#250;nica prueba imprescindible previamente a la BSGC&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie presentada&#44; la frecuencia de realizaci&#243;n de PET-TC como estudio de extensi&#243;n basal fue del 3&#44;34&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41;&#44; correspondientes a pacientes con estadio tumoral igual o superior a T3b&#46; En la serie de la UM-HUVM la exclusi&#243;n de los casos de melanoma in situ &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59&#41;&#44; como en los estudios mencionados&#44; llevar&#237;a a una frecuencia de solicitud de PET-TC del 5&#44;58&#37;&#44; comparable a la de los estudios mencionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La PET-TC est&#225; incluida en la gu&#237;a de la UM-HUVM&#44; y por lo tanto financiada&#44; desde 2009 para el estudio de extensi&#243;n basal de los pacientes con tumor primario T4&#46; Esta indicaci&#243;n normativa fue revisada en la UM-HUVM en el a&#241;o 2011 para incluir a pacientes con estadio T3b debido a la similitud en cuanto a supervivencia global de los pacientes con estadios T3b y T4a &#40;versi&#243;n 2009 del sistema de estadificaci&#243;n de melanoma de la AJCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Wasif et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> la OR de realizaci&#243;n de estudios de imagen axial fue significativamente superior en grupos de edad m&#225;s avanzada &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;21 en pacientes de 71-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os vs 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; sexo masculino &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;86 en mujeres vs hombres&#41; y estadio tumoral avanzado &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;66 T4 vs T1&#41;&#44; resultados equivalentes a los de la serie de Haddad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la serie presentada la realizaci&#243;n de TC tambi&#233;n se ha visto influenciada por la edad del paciente y por el estadio tumoral&#46; Sin embargo&#44; en la experiencia de la UM-HUVM la menor probabilidad de ofrecer un abordaje terap&#233;utico radical en pacientes de edad avanzada lleva a limitar el inter&#233;s y las solicitudes de los estudios de imagen&#44; entre ellos la TC &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;53 edad &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 vs &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En cuanto al estadio tumoral el incremento de las solicitudes de PET-TC en estadios de riesgo intermedio y alto &#40;T3 y T4&#41;&#44; puede justificar que el estadio m&#225;s asociado a la solicitud de TC en este estudio haya sido el T2 &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;60 T2 vs resto T&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie el rendimiento de la TC para la identificaci&#243;n de met&#225;stasis subcl&#237;nica de melanoma ha sido similar al observado en estudios similares &#40;0&#44;32&#37;&#44; ratio 1&#58;310&#41;&#46; En el estudio de Haddad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> el 1&#44;36&#37; de las pruebas de imagen realizadas demostraron hallazgos sospechosos de met&#225;stasis de melanoma&#44; de los cuales ninguno se confirm&#243;&#46; En ninguno de las TC realizadas en el estudio de Wasif et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se encontraron hallazgos sospechosos de met&#225;stasis de melanoma&#46; Estas observaciones refuerzan las recomendaciones de las gu&#237;as actuales de restringir la realizaci&#243;n de pruebas de imagen a estadios de riesgo elevado y en funci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios previos sobre incidentalomas durante la estadificaci&#243;n del paciente con melanoma&#44; probablemente porque la frecuencia de incidentalomas en este grupo de pacientes &#40;18&#44;06&#37; en esta serie&#41; no tiene por qu&#233; ser diferente de la esperada en la poblaci&#243;n general&#46; Sin embargo&#44; las frecuentes LOE hep&#225;ticas &#40;26&#44;39&#37;&#41; y pulmonares &#40;22&#44;22&#37;&#44; NPS y n&#243;dulos pulmonares m&#250;ltiples&#41; observadas&#44; localizaciones frecuentes del melanoma metast&#225;sico&#44; dan lugar a pruebas adicionales dirigidas a descartar la naturaleza metast&#225;sica del hallazgo&#46; Con respecto a las segundas neoplasias diagnosticadas&#44; los tipos tumorales identificados en este estudio &#40;un carcinoma de pulm&#243;n en paciente fumador de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con MC estadio T4b y un paciente de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con melanoma in situ y adenocarcinoma g&#225;strico&#41; no permiten emitir recomendaciones en relaci&#243;n al beneficio del TC de estadificaci&#243;n para el diagn&#243;stico de segundas neoplasias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobreindicaci&#243;n de pruebas de imagen en la estadificaci&#243;n del paciente con melanoma de bajo riesgo se asocia con consecuencias desfavorables&#46; Aunque este aspecto no ha sido analizado en este estudio&#44; el hallazgo de un incidentaloma suele acompa&#241;arse de un incremento de la incertidumbre y ansiedad durante el proceso diagn&#243;stico e incluso posteriormente a la confirmaci&#243;n de la naturaleza benigna del hallazgo&#46; Por otra parte&#44; la identificaci&#243;n de un incidentaloma puede dar lugar a pruebas adicionales &#40;51&#44;39&#37; en esta serie&#41; con riesgo de morbilidad evitable &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; biopsia quir&#250;rgica&#44; endoscopia&#44; etc&#46;&#41;&#46; Es necesario tambi&#233;n valorar el coste econ&#243;mico asociado a la realizaci&#243;n de una prueba diagn&#243;stica en un escenario con una baja probabilidad pre-prueba como es la estadificaci&#243;n basal del paciente con MC&#46; Probablemente el coste de oportunidad que representa una inversi&#243;n de 71&#46;234&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; para la identificaci&#243;n de un melanoma metast&#225;sico pueda reorientarse hacia estrategias m&#225;s eficientes&#46; Cabr&#237;a mencionar en este sentido la reorientaci&#243;n de la inversi&#243;n hacia la mejora de la accesibilidad a los nuevos tratamientos disponibles para el melanoma metast&#225;sico&#44; o hacia la intensificaci&#243;n de pruebas de imagen en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio cuenta con limitaciones derivadas en primer lugar de la naturaleza retrospectiva del mismo&#46; Por otra parte&#44; el coste por procedimiento aplicado procede de un listado oficial de precios p&#250;blicos de 2004&#59; no obstante&#44; este listado contin&#250;a vigente en el medio sanitario en el que se ha desarrollado el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la atenci&#243;n al paciente con melanoma&#44; y de acuerdo con las recomendaciones actuales&#44; el dermat&#243;logo debe plantearse restringir el uso de la TC a los escenarios de alto riesgo de enfermedad metast&#225;sica &#40;estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46; El hipot&#233;tico beneficio en cuanto a la reducci&#243;n de incertidumbre y mayor seguridad del paciente queda claramente contrarrestado por el bajo rendimiento diagn&#243;stico observado&#44; la posible ansiedad asociada al hallazgo de un incidentaloma&#44; la posibilidad de comorbilidad asociada a estudios adicionales y el elevado coste econ&#243;mico necesario para la identificaci&#243;n de una met&#225;stasis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">212&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mujer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#44;40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">419&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rango 5-94 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tronco posterior &#40;espalda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidades inferiores &#40;excepto plantar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidades superiores &#40;excepto palmar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tronco anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;02&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acral &#40;palmar o plantar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;06&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;24&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio tumoral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;08&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">151&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;04&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;04&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;06&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Original
Rendimiento de la tomografía computarizada en la estadificación basal del paciente con melanoma
Yield of Computed Tomography at Baseline Staging of Melanoma
L. Ferrándiza,
Autor para correspondencia
lferrandiz@e-derma.org

Autor para correspondencia.
, M. Silla-Próspera, A. García-de-la-Olivab, F.M. Mendonçaa, T. Ojeda-Vilaa, D. Moreno-Ramíreza
a Unidad de Melanoma, Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
b Unidad de Gestión Clínica de Diagnóstico por la Imagen, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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Con respecto a la identificaci&#243;n de met&#225;stasis a distancia&#44; las gu&#237;as actuales limitan la recomendaci&#243;n de pruebas de imagen avanzada &#40;TC&#44; RMN&#44; PET-TC&#41; a los pacientes con estadio tumoral T4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46; Pero a pesar del bajo rendimiento de estas pruebas de imagen en la estadificaci&#243;n basal del paciente asintom&#225;tico con estadio tumoral T1-T3&#44; dichos estudios contin&#250;an realiz&#225;ndose en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es evaluar la frecuencia de realizaci&#243;n y el rendimiento de la TC para la estadificaci&#243;n basal del paciente con melanoma en el &#225;mbito de actuaci&#243;n de la Unidad de Melanoma del Hospital Universitario Virgen Macarena &#40;UM-HUVM&#41; &#40;Sevilla&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; as&#237; como analizar posibles factores relacionados con la solicitud de esta prueba de imagen&#46; El objetivo secundario del estudio es describir la frecuencia y la tipolog&#237;a de los incidentalomas identificados en la TC de estadificaci&#243;n basal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de corte transversal sobre pacientes con MC primario atendidos entre 2008 y 2014 en la UM-HUVM&#46; La UM-HUVM es una unidad de referencia que atiende a pacientes procedentes de la poblaci&#243;n adscrita al HUVM as&#237; como de otras &#225;reas y centros derivados para completar estudio de estadificaci&#243;n mediante BSGC&#46; Los pacientes que cumplieron los siguientes criterios fueron incluidos en el estudio&#58; diagn&#243;stico de MC primario entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2014&#44; estadio tumoral Tis-T4b&#44; TC de estadificaci&#243;n basal realizado en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as siguientes al diagn&#243;stico del MC primario y con anterioridad a la BSGC si estuviera indicada&#44; ausencia de enfermedad ganglionar regional detectable en la exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;N0 provisional&#41;&#44; ausencia de sospecha de enfermedad a distancia despu&#233;s de la anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;M0 provisional&#41;&#46; Las TC incluidas en el estudio se correspondieron al menos con TC de t&#243;rax y abdomen en los pacientes con MC localizados en tronco y extremidades&#44; y con TC de cr&#225;neo-cuello-t&#243;rax-abdomen en los pacientes con MC primario localizado en polo cef&#225;lico y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada uno de los pacientes incluidos se registraron las siguientes variables de estudio&#58; edad &#40;cuantitativa&#44; y dicot&#243;mica &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; sexo&#44; procedencia &#40;UM-HUVM vs centro externo&#41;&#44; &#237;ndice de Breslow&#44; estadio tumoral &#40;T&#41;&#44; resultado de la TC &#40;negativo&#44; positivo para met&#225;stasis de melanoma&#44; incidentaloma&#41;&#44; tipo de incidentaloma &#40;potencialmente relevante&#44; no relevante&#41;&#44; localizaci&#243;n del incidentaloma&#46; De acuerdo con las definiciones aceptadas&#44; se consider&#243; como incidentaloma cualquier hallazgo casual de aspecto tumoral encontrado en la TC de estadificaci&#243;n basal en ausencia de signos cl&#237;nicos o s&#237;ntomas espec&#237;ficos&#46; No se registraron hallazgos radiol&#243;gicos relacionados con alteraciones esquel&#233;ticas no sugestivas de met&#225;stasis &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; osteoporosis&#44; artrosis&#44; etc&#46;&#41;&#44; alteraciones vasculares &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; aneurismas&#44; calcificaciones&#44; etc&#46;&#41; y variantes anat&#243;micas de la normalidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incidentalomas fueron considerados potencialmente relevantes cuando se realizaron pruebas complementarias adicionales para descartar o confirmar su naturaleza &#40;seguimiento radiol&#243;gico&#44; PET-TC&#44; endoscopia&#44; punci&#243;n y estudio citol&#243;gico&#44; biopsia&#41;&#46; Los incidentalomas fueron considerados no relevantes en aquellos casos en los que no dieron lugar a cambios en la actitud ni a la realizaci&#243;n de pruebas complementarias adicionales&#46; La informaci&#243;n relativa a las variables de estudio procedi&#243; del registro de melanoma del HUVM&#44; historia cl&#237;nica digital y del sistema de informaci&#243;n de radiolog&#237;a &#40;GSIR&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de resultado obtenidas fueron las siguientes&#58; frecuencia de TC realizados&#44; frecuencia de TC positivo para met&#225;stasis de melanoma&#44; frecuencia de incidentalomas&#44; frecuencia de TC relevantes &#40;positivos para met&#225;stasis y segundas neoplasias primarias&#41;&#44; frecuencia de pruebas complementarias adicionales evitables &#40;incidentalomas irrelevantes&#41;&#44; rendimiento de la TC y coste unitario de la detecci&#243;n de met&#225;stasis de melanoma&#46; El rendimiento de la TC se midi&#243; como la ratio de TC positivos para met&#225;stasis de melanoma sobre el total de TC realizadas&#46; Para el c&#225;lculo del coste asociado a la detecci&#243;n de met&#225;stasis se computaron 229&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por cada una de las TC realizadas&#44; seg&#250;n el listado de precios p&#250;blicos de las prestaciones del Servicio Andaluz de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se emple&#243; el software XLSTAT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2014 para Mac<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;v&#46;4&#46;05 Addinsoft SARL&#41;&#46; Las diferencias observadas entre las variables fueron analizadas siguiendo un modelo univariante con test de Chi-cuadrado y t de Student para las variables independientes cualitativas y cuantitativas&#44; respectivamente&#46; El estudio se complet&#243; con un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria para calcular la odds ratio &#40;OR&#41; de realizaci&#243;n de TC en funci&#243;n de las variables independientes categorizadas como variables dicot&#243;micas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dummy&#41;</span>&#46; El umbral de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en una p bilateral inferior a 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio se incluyeron un total de 419 pacientes con MC primario sobre los que se realiz&#243; una TC para la estadificaci&#243;n basal en el 73&#44;99&#37; de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas basales de los pacientes incluidos en el estudio se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La edad media de los pacientes en los que se realiz&#243; la TC basal fue significativamente inferior que la de los pacientes a los que no se indic&#243; la prueba &#40;52&#44;82 vs 59&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a la distribuci&#243;n por sexo y la realizaci&#243;n de TC &#40;51&#44;29&#37; hombres vs 48&#44;71&#37; mujeres&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia y el n&#250;mero absoluto de TC realizadas en cada estadio tumoral &#40;T&#41; y la edad del paciente se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; En el 70&#44;86&#37; de los pacientes con estadio T1a se realiz&#243; una TC como estudio de extensi&#243;n basal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41;&#46; El 84&#44;11&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; de estas TC fueron indicadas y realizadas en centros externos a la UM-HUVM con anterioridad a la derivaci&#243;n del paciente&#46; El 15&#44;89&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; de estas TC fueron solicitadas desde la UM-HUVM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 81&#44;61&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>253&#41; de las TC realizadas mostraron resultado negativo&#46; El 18&#44;06&#37; de las TC realizadas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#41; identificaron un total de 72 incidentalomas&#46; En una TC realizada a un paciente &#40;0&#44;32&#37; de las TC realizados&#41; con MC estadio T3a se identific&#243; una imagen sugestiva de met&#225;stasis hep&#225;tica &#250;nica confirmada posteriormente mediante ex&#233;resis quir&#250;rgica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los incidentalomas m&#225;s frecuentemente detectados fueron las lesiones ocupantes de espacio &#40;LOE&#41; hep&#225;ticas &#40;26&#44;39&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&#44; seguidas del n&#243;dulo pulmonar solitario &#40;NPS&#41; &#40;15&#44;28&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El 48&#44;61&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41; de los incidentalomas fueron no relevantes&#44; mientras que en el 51&#44;39&#37; de los incidentalomas se realizaron estudios posteriores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En 2 pacientes &#40;0&#44;64&#37; de las TC realizadas&#41; los incidentalomas se correspondieron con un adenocarcinoma de est&#243;mago y un carcinoma de pulm&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; El 0&#44;97&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; de los TC fueron relevantes desde el punto de vista oncol&#243;gico &#40;un paciente con met&#225;stasis de melanoma y 2 pacientes con segunda neoplasia primaria&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ratio de rendimiento de la TC fue de una met&#225;stasis de MC detectada por cada 310 TC realizadas&#46; Esta ratio represent&#243; un coste asociado de 71&#46;234&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por cada met&#225;stasis detectada&#46; Bajo el supuesto de realizaci&#243;n de la TC en pacientes con estadio tumoral T4b&#44; seg&#250;n las recomendaciones internacionalmente aceptadas&#44; el rendimiento de la TC en esta serie es de 1&#58;25&#44; y el coste unitario de la met&#225;stasis&#44; de 5&#46;744&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadio T2 &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;77-43&#44;21&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y la edad inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;53&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;76-7&#44;07&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; se asociaron en el an&#225;lisis multivariante con una mayor probabilidad de realizaci&#243;n de TC&#46; La ex&#233;resis del tumor primario y solicitud de estudio de extensi&#243;n en la UM-HUVM se asoci&#243; con una menor probabilidad de realizaci&#243;n de TC &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;04-0&#44;15&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con respecto a los casos de ex&#233;resis del tumor primario en centros externos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie descrita presenta una frecuencia de solicitud de TC elevada con respecto a lo esperado&#46; Estudios similares sobre pacientes con MC primario no metast&#225;sico demuestran una frecuencia de realizaci&#243;n de estudios avanzados de imagen &#40;TC&#44; PET-TC y RMN&#41; del 12&#44;2 y del 14&#44;0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En estos estudios la frecuencia de realizaci&#243;n de TC fue del 5&#44;9 y del 16&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; con una frecuencia de realizaci&#243;n de PET-TC del 4&#44;9 y del 7&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La sobreindicaci&#243;n observada en el presente estudio result&#243; especialmente llamativa en los pacientes con tumores T1a &#40;70&#44;86&#37;&#41; e incluso Tis &#40;28&#44;81&#37;&#41;&#46; Esta desviaci&#243;n de las recomendaciones se concentr&#243; en los pacientes remitidos desde centros externos despu&#233;s de la ex&#233;resis del tumor primario&#46; En este sentido cabe mencionar la mayor proporci&#243;n de tumores T1a entre los pacientes remitidos desde centros externos &#40;61&#44;59&#37;&#41; con respecto a los atendidos en primera instancia y con tumor primario extirpado en la UM-HUVM &#40;38&#44;41&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de pacientes atendidos en centros privados el 100&#37; de pacientes con estadio T1a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; y el 84&#44;61&#37; de pacientes con MM in situ &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; fueron sometidos a TC de estadificaci&#243;n basal en ausencia de evidencia a favor de esta pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso observado en la indicaci&#243;n de TC en pacientes con tumores T1a en centros externos ha sido discreto&#44; del 100&#37; en 2008 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; hasta el 88&#44;89&#37; en 2014 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41;&#46; En cualquier caso es responsabilidad de la UM-HUVM&#44; como centro de referencia&#44; continuar con el esfuerzo de homogenizar los protocolos de actuaci&#243;n entre los centros colaboradores&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la frecuencia de solicitud de TC a pacientes con estadio T1b &#40;88&#44;24&#37;&#41;&#44; este hallazgo se relaciona con la recomendaci&#243;n previamente aplicada de realizar TC en pacientes candidatos a BSGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n no ha sido sustentada por las gu&#237;as m&#225;s recientes&#44; por lo que la tendencia desde 2011 en la UM-HUVM en pacientes con estadio T1b es a realizar ecograf&#237;a ganglionar como &#250;nica prueba imprescindible previamente a la BSGC&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie presentada&#44; la frecuencia de realizaci&#243;n de PET-TC como estudio de extensi&#243;n basal fue del 3&#44;34&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41;&#44; correspondientes a pacientes con estadio tumoral igual o superior a T3b&#46; En la serie de la UM-HUVM la exclusi&#243;n de los casos de melanoma in situ &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59&#41;&#44; como en los estudios mencionados&#44; llevar&#237;a a una frecuencia de solicitud de PET-TC del 5&#44;58&#37;&#44; comparable a la de los estudios mencionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La PET-TC est&#225; incluida en la gu&#237;a de la UM-HUVM&#44; y por lo tanto financiada&#44; desde 2009 para el estudio de extensi&#243;n basal de los pacientes con tumor primario T4&#46; Esta indicaci&#243;n normativa fue revisada en la UM-HUVM en el a&#241;o 2011 para incluir a pacientes con estadio T3b debido a la similitud en cuanto a supervivencia global de los pacientes con estadios T3b y T4a &#40;versi&#243;n 2009 del sistema de estadificaci&#243;n de melanoma de la AJCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Wasif et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> la OR de realizaci&#243;n de estudios de imagen axial fue significativamente superior en grupos de edad m&#225;s avanzada &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;21 en pacientes de 71-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os vs 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; sexo masculino &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;86 en mujeres vs hombres&#41; y estadio tumoral avanzado &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;66 T4 vs T1&#41;&#44; resultados equivalentes a los de la serie de Haddad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la serie presentada la realizaci&#243;n de TC tambi&#233;n se ha visto influenciada por la edad del paciente y por el estadio tumoral&#46; Sin embargo&#44; en la experiencia de la UM-HUVM la menor probabilidad de ofrecer un abordaje terap&#233;utico radical en pacientes de edad avanzada lleva a limitar el inter&#233;s y las solicitudes de los estudios de imagen&#44; entre ellos la TC &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;53 edad &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 vs &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En cuanto al estadio tumoral el incremento de las solicitudes de PET-TC en estadios de riesgo intermedio y alto &#40;T3 y T4&#41;&#44; puede justificar que el estadio m&#225;s asociado a la solicitud de TC en este estudio haya sido el T2 &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;60 T2 vs resto T&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie el rendimiento de la TC para la identificaci&#243;n de met&#225;stasis subcl&#237;nica de melanoma ha sido similar al observado en estudios similares &#40;0&#44;32&#37;&#44; ratio 1&#58;310&#41;&#46; En el estudio de Haddad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> el 1&#44;36&#37; de las pruebas de imagen realizadas demostraron hallazgos sospechosos de met&#225;stasis de melanoma&#44; de los cuales ninguno se confirm&#243;&#46; En ninguno de las TC realizadas en el estudio de Wasif et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se encontraron hallazgos sospechosos de met&#225;stasis de melanoma&#46; Estas observaciones refuerzan las recomendaciones de las gu&#237;as actuales de restringir la realizaci&#243;n de pruebas de imagen a estadios de riesgo elevado y en funci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios previos sobre incidentalomas durante la estadificaci&#243;n del paciente con melanoma&#44; probablemente porque la frecuencia de incidentalomas en este grupo de pacientes &#40;18&#44;06&#37; en esta serie&#41; no tiene por qu&#233; ser diferente de la esperada en la poblaci&#243;n general&#46; Sin embargo&#44; las frecuentes LOE hep&#225;ticas &#40;26&#44;39&#37;&#41; y pulmonares &#40;22&#44;22&#37;&#44; NPS y n&#243;dulos pulmonares m&#250;ltiples&#41; observadas&#44; localizaciones frecuentes del melanoma metast&#225;sico&#44; dan lugar a pruebas adicionales dirigidas a descartar la naturaleza metast&#225;sica del hallazgo&#46; Con respecto a las segundas neoplasias diagnosticadas&#44; los tipos tumorales identificados en este estudio &#40;un carcinoma de pulm&#243;n en paciente fumador de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con MC estadio T4b y un paciente de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con melanoma in situ y adenocarcinoma g&#225;strico&#41; no permiten emitir recomendaciones en relaci&#243;n al beneficio del TC de estadificaci&#243;n para el diagn&#243;stico de segundas neoplasias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobreindicaci&#243;n de pruebas de imagen en la estadificaci&#243;n del paciente con melanoma de bajo riesgo se asocia con consecuencias desfavorables&#46; Aunque este aspecto no ha sido analizado en este estudio&#44; el hallazgo de un incidentaloma suele acompa&#241;arse de un incremento de la incertidumbre y ansiedad durante el proceso diagn&#243;stico e incluso posteriormente a la confirmaci&#243;n de la naturaleza benigna del hallazgo&#46; Por otra parte&#44; la identificaci&#243;n de un incidentaloma puede dar lugar a pruebas adicionales &#40;51&#44;39&#37; en esta serie&#41; con riesgo de morbilidad evitable &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; biopsia quir&#250;rgica&#44; endoscopia&#44; etc&#46;&#41;&#46; Es necesario tambi&#233;n valorar el coste econ&#243;mico asociado a la realizaci&#243;n de una prueba diagn&#243;stica en un escenario con una baja probabilidad pre-prueba como es la estadificaci&#243;n basal del paciente con MC&#46; Probablemente el coste de oportunidad que representa una inversi&#243;n de 71&#46;234&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; para la identificaci&#243;n de un melanoma metast&#225;sico pueda reorientarse hacia estrategias m&#225;s eficientes&#46; Cabr&#237;a mencionar en este sentido la reorientaci&#243;n de la inversi&#243;n hacia la mejora de la accesibilidad a los nuevos tratamientos disponibles para el melanoma metast&#225;sico&#44; o hacia la intensificaci&#243;n de pruebas de imagen en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio cuenta con limitaciones derivadas en primer lugar de la naturaleza retrospectiva del mismo&#46; Por otra parte&#44; el coste por procedimiento aplicado procede de un listado oficial de precios p&#250;blicos de 2004&#59; no obstante&#44; este listado contin&#250;a vigente en el medio sanitario en el que se ha desarrollado el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la atenci&#243;n al paciente con melanoma&#44; y de acuerdo con las recomendaciones actuales&#44; el dermat&#243;logo debe plantearse restringir el uso de la TC a los escenarios de alto riesgo de enfermedad metast&#225;sica &#40;estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46; El hipot&#233;tico beneficio en cuanto a la reducci&#243;n de incertidumbre y mayor seguridad del paciente queda claramente contrarrestado por el bajo rendimiento diagn&#243;stico observado&#44; la posible ansiedad asociada al hallazgo de un incidentaloma&#44; la posibilidad de comorbilidad asociada a estudios adicionales y el elevado coste econ&#243;mico necesario para la identificaci&#243;n de una met&#225;stasis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; 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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hombre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">212&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mujer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#44;40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">419&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">rango 5-94 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tronco posterior &#40;espalda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidades inferiores &#40;excepto plantar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidades superiores &#40;excepto palmar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tronco anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;02&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acral &#40;palmar o plantar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;06&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;24&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio tumoral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;08&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">151&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;04&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;04&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;06&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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