Carta científico-clínica
Pembrolizumab, un nuevo fármaco capaz de inducir un brote psoriasis
Pembrolizumab: a new Drug That Can Induce Exacerbations of Psoriasis
A. Sahuquillo-Torralba
, R. Ballester-Sánchez, C. Pujol-Marco, R. Botella-Estrada
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitari i Politécnic La Fe, Universidad de Valencia, Valencia, España
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Concretamente, bloquea el receptor <span class="elsevierStyleItalic">programmed cell death</span> (PD1) cuya función es inducir la apoptosis de linfocitos T evitando una excesiva proliferación y función de los mismos, por lo que dicho bloqueo conlleva una estimulación de la respuesta inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Diversos cánceres como el melanoma, pulmón, riñón y mama entre otros, pueden presentar una elevada expresión de PD1-L como mecanismo de evasión inmunológica por parte de las células tumorales, por lo que su bloqueo o el de su receptor PD1 ayudaría a poner fin a esa evasión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un varón de 67 años de edad con antecedentes de infarto de miocardio e ictus cerebeloso, con diagnóstico desde hacía 3 meses de adenocarcinoma pulmonar metastásico con expresión de PD1-L en más del 5% de las células tumorales, medido mediante inmunohistoquímica. El paciente fue remitido a dermatología para valoración y tratamiento de su psoriasis antes del inicio de tratamiento con pembrolizumab en el contexto de un ensayo clínico, debido a su neoplasia pulmonar. Presentaba una psoriasis estable con tratamientos tópicos localizada en codos, rodillas y glúteos con PASI 3 y BSA 5%. Sin embargo, tras el primer ciclo de pembrolizumab presentó un empeoramiento progresivo de su psoriasis con PASI 22 y BSA 60%, llegando prácticamente a una eritrodermia psoriásica tras la segunda infusión con un BSA 81% y un PASI 33 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Iniciamos tratamiento con acitretino a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día que tuvimos que aumentar a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día tras el empeoramiento del segundo ciclo. La respuesta tumoral a pembrolizumab fue excelente ya tras la segunda infusión del fármaco, así como la mejoría de su psoriasis con acitretino a partir del mes y medio de tratamiento, por lo que se decidió mantener ambos fármacos. En los 3 sucesivos ciclos de infusión no ha sufrido nuevos brotes, manteniendo 3 meses después del brote inicial un PASI 4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), lo que nos ha permitido reducir la dosis de acitretino a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica a la que cada vez más evidencias sitúan dentro del espectro auto-inflamatorio, donde linfocitos T hiperreactivos producen una gran cantidad de interleucinas y factor de necrosis tumoral (TNF) ocasionando un recambio epidérmico acelerado. Hasta la fecha no se ha reportado ningún caso de empeoramiento o inducción de psoriasis en pacientes tratados con pembrolizumab u otros inductores de respuesta inmune, si bien es cierto que dado su mecanismo de acción y la fisiopatología de la psoriasis parece lógico que puedan producirse estas reacciones adversas. Recientes estudios han demostrado una disminución de la expresión del receptor PD1 en linfocitos de sangre periférica en pacientes con artritis psoriásica y artritis reumatoide, lo que parece correlacionarse inversamente con la gravedad de la clínica articular ya que disminuiría la población linfocitaria susceptible de ser inhibida por la vía PD1, aunque no parece influir en el PASI de pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Es asumible según estas evidencias, ciertas alteraciones cuantitativas de los linfocitos T PD1 en pacientes con psoriasis, lo que conllevaría una hiperactividad de los linfocitos T, la cual se tornaría exponencial mediante el empleo de bloqueadores del receptor PD1, explicando el claro empeoramiento de la psoriasis de nuestro paciente. Esta hipótesis precisaría de series más largas, así como realizar la medición tanto de los linfocitos PD1 positivos mediante citometría de flujo y técnicas inmunohistoquímicas, como de los niveles de PD1-L mediante inmunohistoquímica en pacientes con psoriasis, a fin de conocer mejor la fisiopatología de la psoriasis e incluso abrir el camino a nuevas dianas terapéuticas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la psoriasis agravada o inducida por fármacos estimuladores de la respuesta inmune no existen aún publicaciones al respecto, según nuestra experiencia, el acitretino podría ser una buena opción para conseguir un control óptimo de su psoriasis compatible con la continuidad del tratamiento anti-neoplásico, haciendo necesario series de pacientes que corroboren nuestra experiencia clínica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los principales efectos adversos asociados a los nuevos fármacos estimuladores de la respuesta inmune son derivados de su propio efecto, es decir, a través de una respuesta auto-inmune contra los diferentes tejidos del organismo, así se han descrito hipo e hipertiroidismo, hepatitis, diarrea, enterocolitis e hipofisitis como fenómenos más frecuentes. A nivel cutáneo prurito, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> maculopapular e incluso eritrodermia, Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica están descritos. Los pacientes con antecedentes de autoinmunidad suponen el mayor grupo de riesgo a sufrir dichos efectos secundarios, siendo una contraindicación relativa para su empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, son fármacos que están demostrando buenas respuestas en determinados tipos de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esto hace previsible su uso creciente en los enfermos con cáncer, por lo que los facultativos debemos estar alerta, y realizar un seguimiento y esfuerzo terapéutico mayor a nuestros pacientes con enfermedades auto-inmunes y auto-inflamatorias de base.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1375 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 255483 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle de la generalización de las lesiones de psoriasis tras el segundo ciclo de pembrolizumab.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 662 "Ancho" => 1501 "Tamanyo" => 129739 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mejoría clínica tras 3 meses de tratamiento con acitretino a pesar de nuevas infusiones de pembrolizumab.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 5 | 9 |
| 2024 Octubre | 81 | 30 | 111 |
| 2024 Septiembre | 91 | 21 | 112 |
| 2024 Agosto | 105 | 52 | 157 |
| 2024 Julio | 109 | 24 | 133 |
| 2024 Junio | 116 | 40 | 156 |
| 2024 Mayo | 93 | 31 | 124 |
| 2024 Abril | 138 | 36 | 174 |
| 2024 Marzo | 61 | 26 | 87 |
| 2024 Febrero | 55 | 34 | 89 |
| 2024 Enero | 57 | 23 | 80 |
| 2023 Diciembre | 71 | 31 | 102 |
| 2023 Noviembre | 76 | 33 | 109 |
| 2023 Octubre | 56 | 25 | 81 |
| 2023 Septiembre | 81 | 23 | 104 |
| 2023 Agosto | 71 | 21 | 92 |
| 2023 Julio | 98 | 34 | 132 |
| 2023 Junio | 85 | 23 | 108 |
| 2023 Mayo | 123 | 25 | 148 |
| 2023 Abril | 67 | 31 | 98 |
| 2023 Marzo | 108 | 44 | 152 |
| 2023 Febrero | 133 | 25 | 158 |
| 2023 Enero | 119 | 30 | 149 |
| 2022 Diciembre | 88 | 39 | 127 |
| 2022 Noviembre | 109 | 34 | 143 |
| 2022 Octubre | 107 | 48 | 155 |
| 2022 Septiembre | 90 | 49 | 139 |
| 2022 Agosto | 118 | 42 | 160 |
| 2022 Julio | 91 | 45 | 136 |
| 2022 Junio | 130 | 34 | 164 |
| 2022 Mayo | 154 | 36 | 190 |
| 2022 Abril | 175 | 38 | 213 |
| 2022 Marzo | 190 | 52 | 242 |
| 2022 Febrero | 173 | 32 | 205 |
| 2022 Enero | 204 | 40 | 244 |
| 2021 Diciembre | 100 | 30 | 130 |
| 2021 Noviembre | 114 | 47 | 161 |
| 2021 Octubre | 143 | 54 | 197 |
| 2021 Septiembre | 95 | 39 | 134 |
| 2021 Agosto | 79 | 17 | 96 |
| 2021 Julio | 74 | 35 | 109 |
| 2021 Junio | 73 | 32 | 105 |
| 2021 Mayo | 64 | 31 | 95 |
| 2021 Abril | 106 | 51 | 157 |
| 2021 Marzo | 100 | 33 | 133 |
| 2021 Febrero | 86 | 23 | 109 |
| 2021 Enero | 52 | 22 | 74 |
| 2020 Diciembre | 57 | 30 | 87 |
| 2020 Noviembre | 65 | 21 | 86 |
| 2020 Octubre | 47 | 19 | 66 |
| 2020 Septiembre | 61 | 24 | 85 |
| 2020 Agosto | 32 | 18 | 50 |
| 2020 Julio | 34 | 19 | 53 |
| 2020 Junio | 56 | 24 | 80 |
| 2020 Mayo | 43 | 21 | 64 |
| 2020 Abril | 38 | 19 | 57 |
| 2020 Marzo | 38 | 21 | 59 |
| 2020 Febrero | 10 | 2 | 12 |
| 2020 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2019 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Mayo | 4 | 1 | 5 |
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| 2019 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Abril | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Febrero | 12 | 3 | 15 |
| 2018 Enero | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Diciembre | 9 | 3 | 12 |
| 2017 Noviembre | 1 | 4 | 5 |
| 2017 Octubre | 8 | 11 | 19 |
| 2017 Septiembre | 5 | 15 | 20 |
| 2017 Agosto | 2 | 3 | 5 |
| 2017 Julio | 3 | 5 | 8 |
| 2017 Junio | 17 | 18 | 35 |
| 2017 Mayo | 5 | 13 | 18 |
| 2017 Abril | 8 | 14 | 22 |
| 2017 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Febrero | 4 | 8 | 12 |
| 2017 Enero | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Diciembre | 7 | 4 | 11 |
| 2016 Noviembre | 2 | 5 | 7 |
| 2016 Octubre | 3 | 4 | 7 |
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