Editorial
Fototerapia, una alternativa para el manejo de la forma crónica de enfermedad del injerto contra huésped (EICH)
Phototherapy for the management of chronic graft-vs-host disease
J.M. Carrascosa
Servei de Dermatologia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
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Muy pocos de los recursos disponibles a disposición de los clínicos pueden indicarse en un número tan variado de dermatosis, incluyendo tanto procesos de naturaleza inflamatoria —psoriasis, dermatitis atópica— como neoplásica —micosis fungoide— o incluso de origen incierto —escleredema, granuloma anular, morfea—. Sin embargo, entre las indicaciones de la fototerapia pueden distinguirse 2 grandes grupos. En el primero se encontrarían dermatosis tales como la psoriasis, la micosis fungoide o incluso la dermatitis atópica y el vitíligo, en las que los protocolos son globalmente homogéneos y consensuados y las perspectivas terapéuticas están claras y razonablemente bien establecidas. En el segundo cabe un grupo mucho más heterogéneo de enfermedades de naturaleza diversa, donde el protocolo idóneo es simplemente inexistente y las perspectivas inciertas y difíciles de comparar entre las distintas propuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este último grupo la fototerapia se emplea a menudo como un recurso adyuvante junto a otros tratamientos, en donde las ventajas aportadas por su buen perfil de seguridad o la falta de alternativas mejores pesan más en su indicación que la evidencia. En este segundo y heterogéneo conjunto cabría ubicar la diana elegida por Ballester Sánchez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en su muy apreciable artículo: la variante crónica de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) cutánea.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existen algunas tibias bases patogénicas que justifican la fototerapia en esta enfermedad —beneficios de la apoptosis en un proceso mediado por linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T, efectos antiproliferativos e inmunomoduladores—, en el fondo la incertidumbre acerca del resultado final y del camino que seguirá cada paciente es a menudo el sentimiento que alberga el dermatólogo que propone esta alternativa. Los motivos que subyacen a ello son desglosados y analizados por los autores del trabajo. En primer lugar se trata de pacientes muy heterogéneos entre sí, con manifestaciones clínicas cambiantes y dinámicas y de gravedad variable e impredecible. Además, reciben numerosos fármacos inmunomoduladores en el contexto del manejo de su proceso global, que son modificados con frecuencia por eventos independientes al curso de la dermatosis (infecciones, manifestaciones extracutáneas) pero que pueden condicionar la evolución de aquella, y que dificultan interpretar el efecto real de la terapia física.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los retos terapéuticos es el de diseñar, en este contexto, una agenda terapéutica adecuada, que debe ser, como bien reflejan los autores del trabajo de referencia, necesariamente individualizada. En un paciente en el que la línea roja entre el beneficio terapéutico y la exacerbación o la intolerancia es sutil, la paciencia, la implicación y la capacidad de observación del dermatólogo son fundamentales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los autores intentan racionalizar y protocolizar el empleo de la fototerapia, y recogen de forma minuciosa el fototipo, la realidad y la inestabilidad clínica de las lesiones de la EICH acaba imponiendo su ley, de forma que las dosis medias de PUVA (4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) o de UVBBE (840<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mj/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) son claramente —y razonablemente— inferiores a las habituales en otras dermatosis y permiten suponer que los autores debieron reajustar muy frecuentemente las pautas prescritas. Con frecuencia existirá también una notable dificultad a la hora de conocer cuál es el techo terapéutico y, por lo tanto, cuándo debe estarse satisfecho con el tratamiento y suspenderlo, y cómo medir los resultados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas más que notables dificultades justifican que, siendo el EICH una dermatosis relativamente frecuente y predecible, la serie presentada por Ballester Sánchez et al., en la que evalúan de forma retrospectiva su experiencia en 16 pacientes durante algo más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, representa una de las propuestas internacionales más consistentes y la más extensa dentro del ámbito local.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable la pericia de los autores en los resultados de su serie, en donde 9 pacientes (56%) obtuvieron una respuesta completa y 7 (44%) una respuesta parcial, con una muy buena tolerancia, de forma que permitió reducir la dosis de corticoides. Aunque los resultados del autor de este escrito no están publicados, es más que probable que distasen de ser tan satisfactorios.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisión de la literatura es austera en estudios y prácticamente nula en cualquier resultado que pudiese superar el dintel de una evidencia defendible, limitándose a algunos artículos con pocos pacientes y protocolos distintos entre sí. Llama la atención que, a modo de ejemplo, Sorenson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaran muy recientemente un único caso de EICH crónico tratado con terapia UVBBE —opción, por cierto, también elegida por los autores del presente artículo en algunos pacientes—. En una revisión también de este mismo año se cuentan en 10 las series de casos en los que la fototerapia se ha empleado en esta variante de EICH, cifra discreta habida cuenta la incidencia de la enfermedad y la veteranía de la fototerapia como recurso terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además del empleo de la terapia PUVA y la terapia UVB de banda estrecha, quizás destaca la indicación de UVA1, un espectro de radiación que permite mayor penetración de la radiación en la dermis, apreciable en un proceso con un componente escleroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El análisis de los resultados de estos trabajos arroja en su conjunto resultados discretos, que sin embargo brillan por el más que aceptable balance entre riesgo y beneficio frente a otras alternativas de difícil aplicación en pacientes de manejo muy complejo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto relevante es el de la evaluación del resultado, de nuevo a falta de algún parámetro que permita cuantificarlo. Como los propios autores indican, resulta muy difícil en aquellos procesos inflamatorios con un componente escleroso si la enfermedad está todavía activa o se trata de lesiones de carácter residual.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH es una complicación a menudo grave y muy frecuente que ocurrirá en entre el 50 y el 70% de los pacientes sometidos a trasplante hematopoyético alogénico. Es probable —y deseable— que los avances en terapéutica limiten en pocos años una complicación casi rutinaria y esperable en estos pacientes, solo asumible porque representa la única esperanza en muchos de ellos. Mientras tanto, la fototerapia se ofrece como un tratamiento seguro y razonablemente eficaz que puede contribuir a mejorar el curso evolutivo y la calidad de vida de estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus document on phototherapy: PUVA therapy and narrow-band UVB therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. Carrascosa" 1 => "J. Gardeazábal" 2 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
| 2024 Octubre | 104 | 42 | 146 |
| 2024 Septiembre | 127 | 24 | 151 |
| 2024 Agosto | 116 | 52 | 168 |
| 2024 Julio | 115 | 33 | 148 |
| 2024 Junio | 150 | 34 | 184 |
| 2024 Mayo | 208 | 39 | 247 |
| 2024 Abril | 172 | 59 | 231 |
| 2024 Marzo | 169 | 45 | 214 |
| 2024 Febrero | 165 | 32 | 197 |
| 2024 Enero | 112 | 37 | 149 |
| 2023 Diciembre | 108 | 23 | 131 |
| 2023 Noviembre | 117 | 43 | 160 |
| 2023 Octubre | 120 | 43 | 163 |
| 2023 Septiembre | 71 | 42 | 113 |
| 2023 Agosto | 76 | 26 | 102 |
| 2023 Julio | 61 | 61 | 122 |
| 2023 Junio | 66 | 31 | 97 |
| 2023 Mayo | 69 | 30 | 99 |
| 2023 Abril | 25 | 17 | 42 |
| 2023 Marzo | 63 | 25 | 88 |
| 2023 Febrero | 50 | 20 | 70 |
| 2023 Enero | 48 | 31 | 79 |
| 2022 Diciembre | 68 | 35 | 103 |
| 2022 Noviembre | 65 | 32 | 97 |
| 2022 Octubre | 68 | 34 | 102 |
| 2022 Septiembre | 80 | 50 | 130 |
| 2022 Agosto | 56 | 48 | 104 |
| 2022 Julio | 53 | 45 | 98 |
| 2022 Junio | 36 | 39 | 75 |
| 2022 Mayo | 44 | 45 | 89 |
| 2022 Abril | 51 | 27 | 78 |
| 2022 Marzo | 45 | 59 | 104 |
| 2022 Febrero | 36 | 28 | 64 |
| 2022 Enero | 35 | 43 | 78 |
| 2021 Diciembre | 44 | 43 | 87 |
| 2021 Noviembre | 53 | 41 | 94 |
| 2021 Octubre | 44 | 73 | 117 |
| 2021 Septiembre | 31 | 33 | 64 |
| 2021 Agosto | 47 | 32 | 79 |
| 2021 Julio | 43 | 44 | 87 |
| 2021 Junio | 34 | 50 | 84 |
| 2021 Mayo | 36 | 33 | 69 |
| 2021 Abril | 64 | 49 | 113 |
| 2021 Marzo | 76 | 39 | 115 |
| 2021 Febrero | 79 | 31 | 110 |
| 2021 Enero | 47 | 24 | 71 |
| 2020 Diciembre | 49 | 23 | 72 |
| 2020 Noviembre | 28 | 24 | 52 |
| 2020 Octubre | 31 | 38 | 69 |
| 2020 Septiembre | 47 | 21 | 68 |
| 2020 Agosto | 22 | 25 | 47 |
| 2020 Julio | 27 | 24 | 51 |
| 2020 Junio | 33 | 32 | 65 |
| 2020 Mayo | 31 | 18 | 49 |
| 2020 Abril | 31 | 23 | 54 |
| 2020 Marzo | 35 | 24 | 59 |
| 2020 Febrero | 2 | 12 | 14 |
| 2020 Enero | 8 | 11 | 19 |
| 2019 Diciembre | 6 | 18 | 24 |
| 2019 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Septiembre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Agosto | 6 | 1 | 7 |
| 2019 Julio | 4 | 31 | 35 |
| 2019 Junio | 4 | 43 | 47 |
| 2019 Mayo | 6 | 120 | 126 |
| 2019 Abril | 2 | 47 | 49 |
| 2019 Marzo | 6 | 27 | 33 |
| 2019 Febrero | 1 | 13 | 14 |
| 2019 Enero | 4 | 17 | 21 |
| 2018 Diciembre | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Octubre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Septiembre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Agosto | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Julio | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Mayo | 1 | 15 | 16 |
| 2018 Abril | 1 | 11 | 12 |
| 2018 Marzo | 2 | 6 | 8 |
| 2018 Febrero | 17 | 13 | 30 |
| 2018 Enero | 42 | 13 | 55 |
| 2017 Diciembre | 31 | 17 | 48 |
| 2017 Noviembre | 16 | 16 | 32 |
| 2017 Octubre | 18 | 13 | 31 |
| 2017 Septiembre | 3 | 5 | 8 |
| 2017 Agosto | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Julio | 2 | 4 | 6 |
| 2017 Junio | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Mayo | 3 | 7 | 10 |
| 2017 Abril | 6 | 11 | 17 |
| 2017 Marzo | 7 | 6 | 13 |
| 2017 Febrero | 5 | 10 | 15 |
| 2017 Enero | 7 | 5 | 12 |
| 2016 Diciembre | 8 | 3 | 11 |
| 2016 Noviembre | 9 | 12 | 21 |
| 2016 Octubre | 6 | 12 | 18 |
| 2016 Septiembre | 0 | 4 | 4 |
| 2016 Agosto | 0 | 5 | 5 |
| 2016 Julio | 12 | 7 | 19 |
| 2016 Junio | 11 | 18 | 29 |
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| 2016 Abril | 5 | 15 | 20 |
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| 2015 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
| 2015 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2015 Octubre | 0 | 33 | 33 |
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