Búsqueda avanzada
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grave&#46; Definimos ECM como aquel que persiste m&#225;s de 3 meses o recurre 2 o m&#225;s veces en un a&#241;o&#44; a pesar de un tratamiento y cumplimiento adecuados&#59; y eczema grave como aquel que es extenso&#44; de larga evoluci&#243;n o recurrente y que asocia fisuras&#44; liquenificaci&#243;n severa y&#47;o infiltraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Solo un 5-7&#37; de los casos de EM son graves y un 2-4&#37; refractarios al tratamiento t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; sin embargo&#44; en el ECM hasta un 70&#37; de los casos son graves o muy graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; por lo que desde un punto de vista pr&#225;ctico el t&#233;rmino ECM es equiparable a EM grave&#46; La importancia de este ECM grave es el gran impacto que tiene a nivel ocupacional&#44; dom&#233;stico&#44; social y psicol&#243;gico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECM conlleva un importante deterioro de la calidad de vida&#44; derivado de la imposibilidad para realizar determinadas actividades&#44; as&#237; como por el estigma que provoca una enfermedad en un &#225;rea tan visible como las manos&#44; lo que deriva en problemas tales como cambios de actividades y abandono de aficiones&#44; trastornos del sue&#241;o y cuadros m&#225;s graves como ansiedad&#44; fobia social y depresi&#243;n&#46; Esto hace que el ECM se posicione&#44; en t&#233;rminos de calidad de vida&#44; despu&#233;s de la dermatitis at&#243;pica y la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a>&#46; A nivel ocupacional el ECM puede ocasionar una importante discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En algunos estudios se estima un 19&#44;9&#37; de bajas laborales prolongadas y un 23&#37; de p&#233;rdida de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con unos costes generados de m&#225;s de 1&#44;5 billones de euros por a&#241;o en algunos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A pesar de todo ello&#44; llama la atenci&#243;n que tan solo la mitad de los pacientes con EM llega a consultar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico del ECM es complejo&#44; en buena parte porque en &#233;l se incluyen eczemas de etiopatogenia&#44; curso y pron&#243;stico muy diferentes&#46; Es por ello que resulta fundamental realizar un diagn&#243;stico preciso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; e intentar clasificarlo&#44; si bien no existe una clasificaci&#243;n universal para el EM&#44; siendo muchos los sistemas propuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#8211;9&#44;20&#8211;24</span></a>&#46; Nosotros consideramos que al menos deber&#237;amos clasificarlo desde un punto vista etiol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y morfol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; sabiendo que no existe una correlaci&#243;n espec&#237;fica y que en muchas ocasiones son varios los factores implicados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevenci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Prevenci&#243;n primaria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n primaria tiene por objetivo ayudar a los individuos sanos a evitar el desarrollo de un EM&#44; por lo que es fundamental en el EM ocupacional&#44; aunque para muchas industrias sigue sin ser una prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Entre las estrategias de prevenci&#243;n se incluyen&#58; a&#41; sustituci&#243;n o evitaci&#243;n de exposiciones da&#241;inas mediante cambios en la legislaci&#243;n &#40;por ejemplo contenido de cromo en el cemento o de conservantes en los cosm&#233;ticos&#41;&#59; b&#41; medidas para contener o aislar potenciales irritantes &#40;por ejemplo sistemas de ventilaci&#243;n&#41;&#59; c&#41; protecci&#243;n personal mediante el uso de guantes y cremas barrera&#59; d&#41; identificaci&#243;n de individuos susceptibles mediante cuestionarios y&#47;o pruebas epicut&#225;neas&#44; aunque estas medidas son discutidas&#59; y e&#41; programas de educaci&#243;n en los puestos de trabajo que han demostrado ser beneficiosos y coste-efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n secundaria se fundamenta en la detecci&#243;n precoz de los primeros s&#237;ntomas&#46; En este sentido la derivaci&#243;n temprana a una unidad de dermatolog&#237;a es crucial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El objetivo principal es la informaci&#243;n al paciente&#44; que debe incluir&#58; educaci&#243;n sobre el EM aportando expectativas realistas de la enfermedad y los tratamientos&#44; y cambios en el estilo de vida que incluya cuidados de la piel&#44; evitaci&#243;n de irritantes y al&#233;rgenos y medidas de protecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Esta informaci&#243;n no solo debe explicarse&#44; sino que es recomendable darla por escrito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En algunos pa&#237;ses se realizan seminarios te&#243;rico-pr&#225;cticos que han demostrado ser eficaces a largo plazo &#40;un a&#241;o&#41;&#44; con disminuci&#243;n de la prevalencia y la gravedad del eczema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Instrucciones del cuidado de la piel</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos que educar a los pacientes a usar cremas barrera y cremas hidratantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; Es importante buscar productos libres de fragancias y que no contengan los conservantes m&#225;s relacionados con alergia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cremas barrera est&#225;n dise&#241;adas para tratar de crear una capa protectora&#44; sin embargo&#44; la eficacia de muchas de estas formulaciones se basa no solo en una barrera f&#237;sica&#44; sino en principios activos &#40;astringentes&#44; absorbentes de ultravioleta y agentes complejos&#41;&#44; por lo que ser&#237;a m&#225;s correcto hablar de cremas de protecci&#243;n&#46; Estas cremas protegen contra irritantes comunes&#44; como el agua o los detergentes&#44; pero tambi&#233;n contra resinas epoxi&#44; metales&#44; pinturas o aceites de corte&#44; protegen contra la luz ultravioleta artificial y natural&#44; facilitan la limpieza de la piel y el uso guantes&#46; No obstante&#44; en ocasiones pueden agravar un eczema cuando se aplican sobre la piel inflamada&#44; por lo que solo se deber&#237;an usar sobre piel sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cremas hidratantes o emolientes act&#250;an restaurando la capa c&#243;rnea de la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Hay evidencia cl&#237;nica y experimental de que el uso de cremas hidratantes ricas en l&#237;pidos puede promover la curaci&#243;n y prevenir nuevos brotes de eczema de manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Podemos distinguir 2 tipos de cremas hidratantes&#58; aquellas que forman una capa semioclusiva y las que contienen humectantes&#44; siendo estas &#250;ltimas m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n se har&#225; tantas veces como sea necesaria&#44; pero al menos tras cada lavado y antes de acostarse&#46; Si un tratamiento intensivo es necesario se puede aplicar bajo oclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Informaci&#243;n sobre alergias e irritantes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos informar a los pacientes sobre sus alergias&#44; la importancia que tienen en el eczema y c&#243;mo evitarlas o minimizar el contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que incidir en la identificaci&#243;n de irritantes como el lavado excesivo de manos&#44; e informar que los desinfectantes de base alcoh&#243;lica son menos irritantes que el uso de agua y jab&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Instrucciones sobre medidas de protecci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben usar guantes cuando vayan a realizar trabajos sucios o h&#250;medos&#44; ya sean en el &#225;mbito laboral o dom&#233;stico &#40;limpieza del hogar&#44; preparaci&#243;n de alimentos&#8230;&#41;&#44; tantas veces como sea necesario pero el menor tiempo posible&#46; En cuanto al tipo de guante&#44; hay que saber que los guantes de l&#225;tex protegen bien de microorganismos o materiales de base acuosa pero ofrecen poca protecci&#243;n a grasas&#44; solventes y qu&#237;micos en general&#59; mientras que los guantes de nitrilo s&#237; que ofrecen una buena protecci&#243;n frente a grasas y solventes&#44; y los de vinilo protegen adem&#225;s de la mayor&#237;a de productos qu&#237;micos&#46; Por todo ello&#44; se prefieren los guantes de vinilo a los de l&#225;tex&#44; y es recomendable el uso de guantes de algod&#243;n debajo de ellos&#46; En el &#225;mbito laboral existen guantes especiales para manipular sustancias que pueden atravesar los guantes de vinilo &#40;por ejemplo metacrilatos&#44; disolventes arom&#225;ticos y clorados&#44; &#233;steres&#46;&#46;&#46;&#41; como son los guantes de alcohol de polivinilo&#44; Viton<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o butilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23&#44;38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prevenci&#243;n terciaria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n terciaria est&#225; indicada en aquellos pacientes con ECM y&#47;o eczema severo y refractario a m&#250;ltiples tratamientos&#44; en los que las medidas de prevenci&#243;n secundaria han sido insuficientes&#46; Los objetivos principales son la reducci&#243;n de la gravedad de la enfermedad&#44; reducci&#243;n en el uso de corticoides&#44; facilitar la vuelta al trabajo&#44; disminuci&#243;n del absentismo laboral y mejor&#237;a de la calidad de vida&#46; Para ello es necesario un abordaje multidisciplinar que incluya dermat&#243;logos&#44; m&#233;dicos del trabajo&#44; psic&#243;logos y compa&#241;&#237;as aseguradoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores proponen un modelo &#40;Osnabr&#252;ck Model&#41; que combina&#58; 2-3 semanas de ingreso hospitalario para diagn&#243;stico y tratamiento dermatol&#243;gico y asesoramiento pedag&#243;gico y psicol&#243;gico&#44; seguido de 2-3 semanas de tratamiento domiciliario hasta conseguir una recuperaci&#243;n completa de la barrera cut&#225;nea&#44; tras las cuales el paciente se reincorpora a su puesto de trabajo&#46; Este modelo se ha demostrado eficaz a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;39</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del ECM debe ser individualizado&#46; Disponemos de muchas opciones&#44; pero carecemos de ensayos cl&#237;nicos de calidad que permitan elaborar una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica con la evidencia suficiente&#46; A continuaci&#243;n describiremos los tratamientos disponibles&#44; especificando su nivel de evidencia seg&#250;n la clasificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Centre for Evidence Based Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamientos t&#243;picos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de pacientes se pueden manejar con la combinaci&#243;n de medidas de protecci&#243;n y tratamientos t&#243;picos&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Corticoides t&#243;picos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos son el tratamiento de elecci&#243;n&#44; con un nivel de evidencia 1c &#40;demostrada por la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#46; Sin embargo debemos tener en cuenta algunas consideraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;41&#44;42</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La potencia del corticoide y la duraci&#243;n del tratamiento depender&#225;n de la gravedad y localizaci&#243;n&#59; en general al tratarse de &#225;reas con un estrato c&#243;rneo grueso&#44; y debido al riesgo de recurrencia&#44; los corticoides de potencia alta o muy alta son de elecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El veh&#237;culo depender&#225; de la morfolog&#237;a y fase del eczema &#40;en fases agudas o con vesiculaci&#243;n emplearemos cremas y en fases cr&#243;nicas o con liquenificaci&#243;n emplearemos pomadas o ung&#252;entos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben usarse durante periodos cortos debido a sus efectos secundarios&#44; sobre todo la atrofia cut&#225;nea y la alteraci&#243;n en la barrera cut&#225;nea &#40;inhiben la reparaci&#243;n del estrato c&#243;rneo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento se debe descartar una infecci&#243;n f&#250;ngica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el cuadro empeora debemos considerar la posibilidad de un eczema de contacto al&#233;rgico al propio corticoide o a alguno de los excipientes y realizar pruebas epicut&#225;neas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todo ello&#44; como norma general emplearemos corticoides de alta potencia &#40;clobetasol propionato&#44; mometasonafuorato&#44; betametasonavalerato&#41; una vez al d&#237;a&#44; durante 2-4 semanas&#46; Posteriormente&#44; si es necesario&#44; se puede llevar a cabo una pauta intermitente de mantenimiento&#44; con una aplicaci&#243;n 2-3 veces en semana&#44; ya que ha demostrado ser eficaz y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;43&#8211;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inhibidores de la calcineurina</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de los inhibidores de la calcineurina &#40;IC&#41; es bien conocida en la dermatitis at&#243;pica&#44; sin embargo en el EM son escasos los trabajos que han evaluado su eficacia&#44; muchos con un n&#250;mero limitado de pacientes y con pocos estudios comparativos &#40;nivel de evidencia 2b&#58; ensayo cl&#237;nico de baja calidad&#41;&#46; En general&#44; mejoran el prurito y los signos de la dermatitis&#44; y parecen prolongar el tiempo hasta la recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;53</span></a>&#46; Son f&#225;rmacos bien tolerados&#44; siendo el efecto secundario m&#225;s com&#250;n la sensaci&#243;n transitoria de quemaz&#243;n&#44; que es m&#225;s frecuente con tacrolimus&#46; De ellos el tacrolimus probablemente ser&#237;a de elecci&#243;n por su mayor potencia y formulaci&#243;n en excipiente graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado 3 ensayos cl&#237;nicos que comparan la eficacia de un IC &#40;pimecrolimus&#41; con una crema veh&#237;culo&#58; el primero de ellos con 294 pacientes con ECM muestra un mejor resultado en aquellos que recibieron pimecolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#59; sin embargo&#44; los otros 2 trabajos&#44; uno con 652 pacientes con ECM leve-moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> y otro con 40 pacientes con EM at&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; no muestran diferencias significativas&#46; Tan solo existe un estudio que ha comparado un IC &#40;tacrolimus&#41; con un corticoide &#40;furoato de mometasona&#41;&#44; mostrando una mejor&#237;a del eczema del 50&#37;&#46; Si bien es un trabajo realizado en tan solo 16 pacientes y en un eczema concreto &#40;dishidr&#243;tico palmoplantar moderado-grave&#41;&#44; sugiere la posibilidad de un tratamiento rotacional de IC y corticoides en el ECM de larga evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que los IC son &#250;tiles no consiguiendo la remisi&#243;n del eczema&#44; sino como ahorradores de corticoides&#46; Podr&#237;amos emplear ambos tratamientos en combinaci&#243;n durante periodos m&#225;s largos&#58; los IC en los periodos m&#225;s estables y los corticoides t&#243;picos en los brotes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Otros tratamientos t&#243;picos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos t&#243;picos y los antis&#233;pticos como la clorhexidina son &#250;tiles en el eczema con sobreinfecci&#243;n&#44; pero tienen el riesgo de provocar eczemas al&#233;rgicos de contacto&#44; por lo que algunos autores aconsejan los antibi&#243;ticos por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El bexaroteno en gel al 1&#37; en monoterapia mostr&#243; en un trabajo un aclaramiento &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; en el 39&#37; de los pacientes&#44; con una buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La iontoforesis con agua corriente es eficaz en el EM dishidr&#243;tico&#44; especialmente si asocian hiperhidrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La toxina botul&#237;nica fue eficaz en el EM dishidr&#243;tico en 2 trabajos&#44; con mejores resultados en pacientes con hiperhidrosis palmar o empeoramiento en verano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; La radiaci&#243;n Grenz es para algunos autores una opci&#243;n sencilla&#44; econ&#243;mica&#44; eficaz y segura cuando se administra de acuerdo con las pautas recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Todos estos tratamientos poseen un nivel de evidencia 4&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fototerapia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia es una buena opci&#243;n en el EM refractario a corticoides t&#243;picos&#44; si bien su posicionamiento se debe m&#225;s a la experiencia cl&#237;nica que a la evidencia cient&#237;fica &#40;nivel de evidencia 1c&#41;&#44; aunque hay algunos ensayos cl&#237;nicos que han demostrado su eficacia&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es el PUVA&#44; y se prefiere el PUVA t&#243;pico ya que evita los efectos secundarios del psoraleno oral&#46; La fototerapia es eficaz tanto en el eczema hiperquerat&#243;sico como dishidr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;61&#8211;64</span></a>&#46; Se recomienda iniciar con una dosis de UVA de 0&#44;25-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e ir incrementando gradualmente 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> por sesi&#243;n&#44; con sesiones 3 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Uno de los motivos por los que el tratamiento puede fracasar es el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; especialmente en el EM dishidr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Van Coevorden et al&#46; han demostrado la eficacia del PUVA oral con una unidad port&#225;til en casa&#44; lo que podr&#237;a ser una soluci&#243;n en pacientes con problemas de traslado o laborales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con UVA1 tambi&#233;n resulta &#250;til en el EM dishidr&#243;tico&#44; con una eficacia similar al PUVA y un mejor perfil de seguridad&#46; Sin embargo&#44; su eficacia en otros tipos de ECM no se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con UVB tambi&#233;n es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;74</span></a>&#44; aunque no sabemos si es comparable al PUVA&#46; En un estudio aleatorizado con 35 pacientes Rosen et al&#46; demuestran que el PUVA resulta superior al UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; mientras que Simon et al&#46; obtienen una respuesta similar en 13 pacientes tratados con PUVA t&#243;pico &#40;ba&#241;o&#41; o UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Sj&#246;vall et al&#46; plantean la combinaci&#243;n de irradiaci&#243;n corporal total con UVB e irradiaci&#243;n adicional en manos como una opci&#243;n de tratamiento con mayor eficacia que el tratamiento local exclusivo con UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamientos sist&#233;micos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos sist&#233;micos est&#225;n indicados en el ECM refractario&#44; es decir&#44; aquel que persiste a pesar de 8 semanas de tratamiento t&#243;pico y buena adherencia&#46; Es importante no dilatar la introducci&#243;n de un tratamiento oral con el fin de evitar polisensibilizaciones y mejorar la calidad de vida&#46; La mayor&#237;a de tratamientos no tienen indicaci&#243;n para el ECM debido a la falta de ensayos cl&#237;nicos que avalen su eficacia&#44; por lo que se emplean fuera de ficha t&#233;cnica&#46; Hasta el momento solo estar&#237;a aprobado el uso de alitretino&#237;na&#44; y en el caso de ECM en at&#243;pico tambi&#233;n la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;76</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Alitretino&#237;na</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alitretino&#237;na es un agonista de los receptores de vitamina A que act&#250;a como inmunomodulador y antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> BACH es el ensayo cl&#237;nico m&#225;s largo dirigido para el EM con 1&#46;032 pacientes&#44; lo que otorga un nivel de evidencia 1b &#40;ensayo cl&#237;nico individual con intervalo de confianza estrecho&#41;&#46; Este estudio demostr&#243; resoluci&#243;n completa o casi completa del eczema en el 48&#37; y 25&#37; de los pacientes tratados con alitretino&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg respectivamente&#44; durante 24 semanas&#46; La respuesta fue m&#225;s marcada en pacientes con EM hiperquerat&#243;sico &#40;49&#37;&#41; o pulpitis &#40;44&#37;&#41; que en el eczema vesiculoso &#40;33&#37;&#41;&#46; La mediana de tiempo hasta la reca&#237;da fue de 5&#44;5-6&#44;2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Aunque la experiencia es limitada&#44; su eficacia y seguridad ya han sido corroboradas en estudios observacionales basados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;84</span></a>&#46; Asimismo&#44; un trabajo ha demostrado tambi&#233;n mejor&#237;a de la calidad de vida tras uno y 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alitretino&#237;na es bien tolerada y sus efectos secundarios son dosis-dependiente&#46; El m&#225;s frecuente de ellos es la cefalea&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#44; eventos mucocut&#225;neos&#44; hiperlipidemia y disminuci&#243;n de tiroxina y TSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Se trata de un f&#225;rmaco teratog&#233;nico&#44; por lo que est&#225; contraindicado durante el embarazo&#44; y las mujeres en edad f&#233;rtil deben seguir normas de anticoncepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de inicio es 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; disminuyendo a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si aparece alg&#250;n efecto adverso&#46; El tratamiento se deber&#237;a suspender&#58; a&#41; una vez conseguida la curaci&#243;n&#59; y b&#41; si el eczema no mejora tras 24 semanas o sigue siendo grave tras 12 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; se ha demostrado que en pacientes que no respondieron claramente a un primer ciclo de 24 semanas la continuaci&#243;n del tratamiento por un periodo adicional de 24 semanas podr&#237;a ser beneficioso&#44; manteniendo una buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; aquellos pacientes que recayeron tras una buena respuesta inicial presentaron tasas de respuesta del 80&#37; a un nuevo ciclo con dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; por lo que un tratamiento intermitente con alitretino&#237;na podr&#237;a ser adecuado para el manejo a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Acitretino</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acitretino se ha demostrado eficaz en el EM hiperquerat&#243;sico en 2 trabajos&#44; con un nivel de evidencia 2b&#46; El primer estudio&#44; llevado a cabo en 29 pacientes&#44; compar&#243; acitretino &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con placebo y observ&#243; una reducci&#243;n del 51&#37; de los s&#237;ntomas tras 4 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; El segundo estudio&#44; en 42 pacientes&#44; compar&#243; acitretino &#40;25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con una pomada de betametasona&#47;&#225;cido salic&#237;lico y observ&#243; mejor&#237;a tras 30 d&#237;as de tratamiento&#44; que persisti&#243; hasta 5 meses tras la suspensi&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Corticoides sist&#233;micos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales son eficaces en los brotes de EM&#44; generalmente a dosis de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#46; Sin embargo&#44; debido a sus efectos secundarios&#44; el posible efecto rebote al suspenderlos y la falta de ensayos cl&#237;nicos&#44; no se recomienda como tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se le puede atribuir un nivel de evidencia 1c debido a su amplio uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ciclosporina</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina es un f&#225;rmaco inmunosupresor eficaz en otras dermatosis como la dermatitis at&#243;pica o la psoriasis&#46; A pesar de que los estudios en EM son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;96</span></a>&#44; parece ser un tratamiento eficaz tal y como muestran los 3 trabajos de Granlund et al&#46; en los que comparan la eficacia de ciclosporina con un corticoide t&#243;pico &#40;nivel de evidencia 2b&#41;&#46; El primero de ellos&#44; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego&#44; en el que 41 pacientes con ECM refractario se asignaron bien al tratamiento con dipropionato de betametasona t&#243;pico&#44; bien a ciclosporina a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 6 semanas&#44; demostr&#243; mejor&#237;a del eczema en ambos grupos sin diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; En una segunda publicaci&#243;n demostraron que la mejor&#237;a cl&#237;nica se correlacionaba con una mejor&#237;a en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Estos mismos autores publicaron que al a&#241;o siguiente la mayor&#237;a de los pacientes manten&#237;a la respuesta sin necesidad de otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Estos 3 trabajos sugieren que la ciclosporina es eficaz en el ECM y que las remisiones a largo plazo son posibles&#44; aunque el periodo de tratamiento sea relativamente corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; No obstante&#44; no existe evidencia cient&#237;fica sobre qu&#233; tipo de eczema responde mejor&#44; la dosis ni el tiempo de tratamiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina estar&#237;a indicada en episodios de exacerbaci&#243;n&#44; durante periodos no muy largos debido a los posibles efectos adversos a largo plazo&#46; Se recomienda iniciar a dosis de 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; mantener a la dosis m&#237;nima terap&#233;utica por un m&#225;ximo de 6 meses y reducir de forma progresiva durante unos 3 meses&#46; El tratamiento se debe suspender si no hay respuesta a dosis m&#225;ximas o tras 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;97</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Otros inmunosupresores</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato fue eficaz en 5 pacientes con p&#243;nfolix palmo-plantar recalcitrante a dosis de 15-22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; permitiendo reducir o suspender los corticoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; El micofenolato mofetilo demostr&#243; buena respuesta en un paciente con eczema dishidr&#243;tico recurrente a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a durante 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Estos inmunosupresores tienen un nivel de evidencia 4&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Algoritmo de tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos m&#225;s actuales son los propuestos por Diepgen et al&#46; &#40;Alemania&#44; 2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; Brithish et al&#46; &#40;Reino Unido&#44; 2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Menn&#233; et al&#46; &#40;Dinamarca&#44; 2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En todos ellos los corticoides t&#243;picos son la primera l&#237;nea de tratamiento junto con medidas de protecci&#243;n y uso de emolientes&#46; Sin embargo&#44; cuando los corticoides fallan no existe consenso sobre qu&#233; emplear en primer lugar&#46; De esta forma&#44; la gu&#237;a danesa pone al mismo nivel todos los tratamientos sist&#233;micos&#46; La gu&#237;a brit&#225;nica&#44; defiende el uso inicial de fototerapia&#44; ciclosporina&#44; azatioprina o alitretino&#237;na indistintamente&#44; quedando en un segundo lugar el metrotexato y micofenolato mofetilo&#46; Adem&#225;s&#44; se&#241;ala la ciclosporina y los corticoides orales como f&#225;rmacos que consiguen un r&#225;pido control de la enfermedad&#46; Por su parte&#44; la gu&#237;a alemana distingue un nivel 2 de tratamiento &#40;EM moderado&#41; en el que incluye la fototerapia y la alitretino&#237;na&#59; y un nivel 3 de tratamiento &#40;EM grave&#41; que incluir&#237;a los otros tratamientos sist&#233;micos&#46; En funci&#243;n de estas gu&#237;as cl&#237;nicas y de la revisi&#243;n realizada nosotros proponemos el siguiente algoritmo terap&#233;utico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un EM de m&#225;s de 3 meses de evoluci&#243;n&#44; o que recurra 2 o m&#225;s veces en un a&#241;o&#44; a pesar de un tratamiento y cumplimiento adecuados&#44; debe considerarse ECM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial deber&#237;a incluir una historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica completas&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar al paciente de la enfermedad&#44; la necesidad de evitar irritantes o al&#233;rgenos y la importancia de las medidas de protecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial son los corticoides t&#243;picos potentes durante 4 semanas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la respuesta inicial es pobre&#44; asegurar la adherencia al tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es necesario&#44; combinar con inhibidores de la calcineurina para disminuir el uso de corticoides&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos sist&#233;micos se deben valorar de forma individual&#44; en ausencia de una adecuada evidencia&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PUVA puede considerarse de segunda l&#237;nea&#44; cuando los corticoides t&#243;picos fracasan&#46; Aunque su eficacia es limitada es relativamente seguro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alitretino&#237;na es una nueva opci&#243;n aprobada para el ECM&#44; con buenas tasas de respuesta en ensayos cl&#237;nicos y estudios observacionales&#44; que tambi&#233;n podr&#237;a considerarse de segunda l&#237;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acitretino puede considerarse en el EM hiperquerat&#243;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales en pauta corta son &#250;tiles para un control r&#225;pido de la sintomatolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina&#44; la azatioprina&#44; el metotrexato y el micofenolato mofetilo se pueden considerar tratamientos de tercera l&#237;nea&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes personales y&#47;o familiares de dermatitis at&#243;pica y&#47;o psoriasis</span><span class="elsevierStyleItalic">Historia previa de eczema de manos u otro tipo de eczemas</span><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas del eczema de manos</span>&#58;Tiempo de duraci&#243;nCurso del eczema &#40;agudo&#44; cr&#243;nico&#44; intermitente&#41;&#46; Si es intermitente definir el n&#250;mero de brotes y duraci&#243;n de los mismos&#44; as&#237; como el periodo libre de enfermedad&#46;Variaciones estacionales&#44; mejor&#237;a los fines de semana o vacaciones&#44; empeoramiento con la reincorporaci&#243;n al trabajo&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Exposiciones previas&#58; a irritantes o al&#233;rgenos tanto en el &#225;mbito laboral&#44; dom&#233;stico y de ocio&#44; y cuantificarlas &#40;tipo&#44; frecuencia y duraci&#243;n&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos previos y actuales para el eczema de manos</span><span class="elsevierStyleItalic">Gravedad del eczema de manos</span><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de vida&#58; afecta tareas cotidianas&#44; relaciones sociales&#44; repercusi&#243;n en el trabajo &#40;bajas laborales&#44; cambios de trabajo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Definir la distribuci&#243;n y la morfolog&#237;a de las lesiones</span><span class="elsevierStyleItalic">Descartar afectaci&#243;n plantar asociada o generalizaci&#243;n a otras &#225;reas del cuerpo</span><span class="elsevierStyleItalic">Buscar signos de dermatitis at&#243;pica y&#47;o psoriasis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pruebas epicut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Todos los pacientes con eczema cr&#243;nico de manos deber&#237;an ser estudiados por un posible ECA mediante pruebas epicut&#225;neas</span><span class="elsevierStyleItalic">Interpretar siempre los resultados en funci&#243;n de la historia cl&#237;nica y determinar una relevancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prick test y RAST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Si la historia cl&#237;nica sugiere una posible dermatitis proteica se deber&#237;a realizar prick test bien con productos frescos &#40;carne&#44; pescado&#44; vegetales&#41; bien con al&#233;rgenos estandarizados</span><span class="elsevierStyleItalic">En algunos casos se podr&#237;a realizar un RAST para detectar anticuerpos IgE espec&#237;ficos en suero &#40;por ejemplo IgE espec&#237;fico a l&#225;tex&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mejor realizarla en el dorso o caras laterales&#46; Evitar las palmas o cara palmar de los dedos ya que&#44; en general&#44; resulta poco rentable</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis de contacto irritativa &#40;DCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;20&#44;23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causa m&#225;s frecuente de eczema de manosPrincipales factores&#58; lavado continuo de manos&#44; uso de guantes oclusivos y sustancias irritantes &#40;detergentes&#44; solventes org&#225;nicos&#44; sustancias alcalinas o aceites de corte&#41;Ocupaciones relacionadas&#58; trabajadores dom&#233;sticos&#44; sanitarios&#44; manipuladores de alimentos&#44; peluqueras&#44; trabajadores de la construcci&#243;n&#44; ingenier&#237;a y electr&#243;nicaSuele presentarse como un eczema cr&#243;nico fisurado o como una pulpitis&#46; Es excepcional que desarrolle un fenotipo dishidr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis de contacto al&#233;rgica &#40;DCA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causa importante de eczema de manosLa diseminaci&#243;n del eczema desde las palmas a otras localizaciones podr&#237;a orientar a una DCAPrincipales al&#233;rgenos asociados&#58; metales&#44; fragancias&#44; conservantes&#44; gomas&#44; pegamentos&#44; tintes y plantasEstudio mediante pruebas epicut&#225;neasSuele presentar un patr&#243;n dishidr&#243;tico o mixto &#40;dishidr&#243;tico e hiperquerat&#243;sico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis de contacto proteica &#40;DCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causa conocida pero en ocasiones infradiagnosticada entre los expuestos no profesionalesPrincipales prote&#237;nas&#58; l&#225;tex &#40;sanitarios&#41;&#44; prote&#237;nas animales y vegetales &#40;manipuladores de alimentos&#41; y pelo de animalEstudio mediante prick test y&#47;o RAST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los test abiertos y las pruebas epicut&#225;neas son generalmente negativasSuele tratarse de un eczema cr&#243;nico o recurrente&#44; en ocasiones con una exacerbaci&#243;n urticarial o vesiculosa que puede ser perceptible minutos despu&#233;s del contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;15&#44;20&#44;21&#44;23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor de riesgo individual mayor para el desarrollo y mantenimiento del ECM y factor de mal pron&#243;stico tanto para la severidad como para la duraci&#243;n del eczema&#46; La presencia de rinitis o asma al&#233;rgica sin dermatitis at&#243;pica o di&#225;tesis de piel at&#243;pica es menos importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>Entre un tercio y la mitad de los pacientes con ECM pueden considerarse at&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>El eczema de manos en at&#243;picos tiende a aparecer antes en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>Las personas con dermatitis at&#243;pica probablemente tienen el mismo riesgo de tener una alergia de contacto que el resto de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>No se ha relacionado con ninguna morfolog&#237;a espec&#237;fica&#44; pero es frecuente la afectaci&#243;n de las u&#241;as&#44; la cara flexora de las mu&#241;ecas y el &#225;rea de la tabaquera anat&#243;mica con liquenificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECM idiop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El 20-26&#37; de los pacientes con ECM no tienen una etiolog&#237;a claraPacientes sin historia de atopia&#44; en los que la exposiciones a irritantes o al&#233;rgenos est&#225;n ausentes o no son concluyentesSuele asociarse al fenotipo de eczema palmar hiperquerat&#243;sico y en ocasiones se acompa&#241;a de eczema plantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema fisurado&#44; cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es el m&#225;s frecuente de todosEczema seco&#44; con descamaci&#243;n&#44; generalmente asociado a fisuras y &#225;reas hiperquerat&#243;sicas&#44; con un limitado n&#250;mero de ves&#237;culas&#46; Afecta a la cara palmar o lateral de los dedos&#44; o la palma de la manoT&#237;picamente se ve en el eczema que dura meses-a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema vesiculoso o dishidr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es el segundo en frecuenciaBrotes recurrentes de ves&#237;culas en la palma de la mano y&#47;o laterales de los dedos&#46; En ocasiones existe afectaci&#243;n de la cara volar de los dedos o periungueal y tambi&#233;n puede haber participaci&#243;n plantarEstos brotes pueden ocurrir a intervalos de semanas o meses&#46; En ocasiones son tan frecuentes que originan un ECMEs el menos grave de todos&#44; valorado tanto por los pacientes como por los m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema palmar hiperquerat&#243;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parece constituir una categor&#237;a especial en el eczema de manos&#44; de hecho&#44; algunos autores cuestionan si debe ser clasificado como eczema al ser tan monomorfoCl&#237;nicamente se presenta con hiperqueratosis bien delimitada que afecta a las palmas de las manos&#44; con posible extensi&#243;n a la cara volar de los dedos&#46; Puede ser fisurado&#44; pero no hay ves&#237;culas en ning&#250;n momento&#46; Puede haber afectaci&#243;n plantar&#46;Se ve m&#225;s frecuentemente en varones de edad avanzada y sin clara relaci&#243;n con ning&#250;n tipo etiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es importante ser estricto en la definici&#243;n y no utilizar el t&#233;rmino eczema palmar hiperquerat&#243;sico para cualquier tipo de ECM que asocie hiperqueratosis&#46;Para algunos autores este tipo de eczema no se relaciona con la psoriasis ni evoluciona a ella&#46; Podemos distinguirlo de la psoriasis por la ausencia de inflamaci&#243;n&#44; de descamaci&#243;n psoriasiforme&#44; de afectaci&#243;n ungueal y de placas de psoriasis en otras localizacionesSe beneficia del tratamiento con retinoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pulpitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema hiperquerat&#243;sico con afectaci&#243;n exclusiva de la yema de los dedos&#44; especialmente pulgares y dedo medio&#44; aunque puede afectarse cualquier dedo&#46;En ocasiones presenta fisuras que pueden extenderse por debajo de la u&#241;a&#44; y tambi&#233;n puede asociar ves&#237;culas alguna vezEs m&#225;s frecuente en hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema numular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesiones bien circunscritas caracterizadas por eritema&#44; queratosis&#44; ves&#237;culas y exudaci&#243;n que afectan a la cara dorsal de la mano y los dedos&#46;Con frecuencia hay sobreinfecci&#243;n bacteriana por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; es el eczema de manos&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El eczema o dermatitis de manos es una inflamaci&#243;n de la piel de las manos&#46; Estas manos con eczema suelen estar enrojecidas&#44; secas&#44; &#225;speras&#44; con descamaci&#243;n y con tendencia a hacerse grietas&#59; a veces aparecen peque&#241;as ves&#237;culas llenas de l&#237;quido&#46; La persona normalmente se queja de sequedad&#44; tirantez y picor o incluso dolor&#46; Lo m&#225;s frecuente es que se afecte la palma de las manos&#44; seguido de los dedos y el dorso de la mano&#46; No es una enfermedad contagiosa&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; tipos de eczema de manos hay&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Podemos distinguir a grandes rasgos 2 tipos de eczema de manos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eczema de manos irritativo&#58; se debe al continuo contacto de la piel con sustancias que son irritantes como el lavado continuo de las manos&#44; detergentes&#44; c&#225;usticos &#40;lej&#237;a&#41;&#44; etc&#46; Tambi&#233;n influye la humedad&#44; la oclusi&#243;n&#44; el sudor y el roce&#46; Es el m&#225;s frecuente de los 2 y puede aparecer en cualquier persona que se exponga a estas situaciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema de manos al&#233;rgico&#58; se debe al contacto con una sustancia concreta a la que la persona se ha hecho al&#233;rgica previamente&#46; Para demostrarlo hay que realizar pruebas de alergia &#40;pruebas epicut&#225;neas&#41;&#44; que no est&#225;n indicadas en todos los casos&#46; Generalmente estas alergias son de por vida&#44; por lo que siempre habr&#225; que evitar la sustancia a la que uno es al&#233;rgico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; debo hacer para evitar el eczema de manos o que este mejore&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lavado de manos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe evitar el lavado excesivo de las manos&#46; Si su profesi&#243;n lo requiere &#40;por ejemplo personal sanitario&#41; sustituya el lavado con agua y jab&#243;n por desinfectantes de base alcoh&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evite usar el agua muy caliente&#44; incluso usando guantes&#46; Es mejor emplear agua tibia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evite jabones fuertes o perfumados&#46; Es preferible usar productos sin jab&#243;n y sin perfumes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Qu&#237;tese los anillos antes de realizar trabajos h&#250;medos o en el lavado de manos&#44; ya que estos suelen retener los irritantes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A la hora de secarse es mejor una palmadita en lugar de frotarse las manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicar cremas hidratantes despu&#233;s del lavado&#46; Cuando la piel est&#225; muy seca&#44; aquellas muy grasas &#40;pomadas y ung&#252;ento&#41; parecen funcionar mejor&#44; pero pueden resultar inc&#243;modas y poco pr&#225;cticas para el trabajo diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Evitar sustancias irritantes y al&#233;rgicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evite el contacto con sustancias irritantes como jabones&#44; detergentes&#44; c&#225;usticos &#40;lej&#237;a&#41;&#44; disolventes&#44; estropajos&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mientras se lava el pelo debe usar guantes de vinilo&#46; Si esto no es posible&#44; use la mano que est&#233; menos afecta por la dermatitis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En la preparaci&#243;n de la comida trate de minimizar el contacto con el jugo de fruta&#44; frutas&#44; verduras&#44; carne cruda&#44; la cebolla y el ajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Use un cepillo de mango largo para lavar los platos&#44; y si es posible considere el uso de un lavavajillas en lugar del lavado a mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si tras la realizaci&#243;n de las pruebas resulta al&#233;rgico a alguna sustancia debe evitarla&#44; asegur&#225;ndose de que ninguno de los productos que usa lo contenga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Uso de guantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es recomendable utilizar guantes de algod&#243;n debajo de los guantes de goma&#44; dado que la sudoraci&#243;n puede empeorar el eczema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Use guantes de algod&#243;n para hacer las tareas dom&#233;sticas en general &#40;por ejemplo&#44; limpiar el polvo&#41;&#44; as&#237; como para manipular telas o cart&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisión
Abordaje terapéutico en el eczema crónico de manos
Management of Chronic Hand Eczema
F.J. de León
Autor para correspondencia
fjlmarrero1@gmail.com

Autor para correspondencia.
, L. Berbegal, J.F. Silvestre
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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grave&#46; Definimos ECM como aquel que persiste m&#225;s de 3 meses o recurre 2 o m&#225;s veces en un a&#241;o&#44; a pesar de un tratamiento y cumplimiento adecuados&#59; y eczema grave como aquel que es extenso&#44; de larga evoluci&#243;n o recurrente y que asocia fisuras&#44; liquenificaci&#243;n severa y&#47;o infiltraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Solo un 5-7&#37; de los casos de EM son graves y un 2-4&#37; refractarios al tratamiento t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; sin embargo&#44; en el ECM hasta un 70&#37; de los casos son graves o muy graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; por lo que desde un punto de vista pr&#225;ctico el t&#233;rmino ECM es equiparable a EM grave&#46; La importancia de este ECM grave es el gran impacto que tiene a nivel ocupacional&#44; dom&#233;stico&#44; social y psicol&#243;gico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECM conlleva un importante deterioro de la calidad de vida&#44; derivado de la imposibilidad para realizar determinadas actividades&#44; as&#237; como por el estigma que provoca una enfermedad en un &#225;rea tan visible como las manos&#44; lo que deriva en problemas tales como cambios de actividades y abandono de aficiones&#44; trastornos del sue&#241;o y cuadros m&#225;s graves como ansiedad&#44; fobia social y depresi&#243;n&#46; Esto hace que el ECM se posicione&#44; en t&#233;rminos de calidad de vida&#44; despu&#233;s de la dermatitis at&#243;pica y la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a>&#46; A nivel ocupacional el ECM puede ocasionar una importante discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En algunos estudios se estima un 19&#44;9&#37; de bajas laborales prolongadas y un 23&#37; de p&#233;rdida de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con unos costes generados de m&#225;s de 1&#44;5 billones de euros por a&#241;o en algunos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A pesar de todo ello&#44; llama la atenci&#243;n que tan solo la mitad de los pacientes con EM llega a consultar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico del ECM es complejo&#44; en buena parte porque en &#233;l se incluyen eczemas de etiopatogenia&#44; curso y pron&#243;stico muy diferentes&#46; Es por ello que resulta fundamental realizar un diagn&#243;stico preciso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; e intentar clasificarlo&#44; si bien no existe una clasificaci&#243;n universal para el EM&#44; siendo muchos los sistemas propuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#8211;9&#44;20&#8211;24</span></a>&#46; Nosotros consideramos que al menos deber&#237;amos clasificarlo desde un punto vista etiol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y morfol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; sabiendo que no existe una correlaci&#243;n espec&#237;fica y que en muchas ocasiones son varios los factores implicados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevenci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Prevenci&#243;n primaria</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n primaria tiene por objetivo ayudar a los individuos sanos a evitar el desarrollo de un EM&#44; por lo que es fundamental en el EM ocupacional&#44; aunque para muchas industrias sigue sin ser una prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Entre las estrategias de prevenci&#243;n se incluyen&#58; a&#41; sustituci&#243;n o evitaci&#243;n de exposiciones da&#241;inas mediante cambios en la legislaci&#243;n &#40;por ejemplo contenido de cromo en el cemento o de conservantes en los cosm&#233;ticos&#41;&#59; b&#41; medidas para contener o aislar potenciales irritantes &#40;por ejemplo sistemas de ventilaci&#243;n&#41;&#59; c&#41; protecci&#243;n personal mediante el uso de guantes y cremas barrera&#59; d&#41; identificaci&#243;n de individuos susceptibles mediante cuestionarios y&#47;o pruebas epicut&#225;neas&#44; aunque estas medidas son discutidas&#59; y e&#41; programas de educaci&#243;n en los puestos de trabajo que han demostrado ser beneficiosos y coste-efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n secundaria se fundamenta en la detecci&#243;n precoz de los primeros s&#237;ntomas&#46; En este sentido la derivaci&#243;n temprana a una unidad de dermatolog&#237;a es crucial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El objetivo principal es la informaci&#243;n al paciente&#44; que debe incluir&#58; educaci&#243;n sobre el EM aportando expectativas realistas de la enfermedad y los tratamientos&#44; y cambios en el estilo de vida que incluya cuidados de la piel&#44; evitaci&#243;n de irritantes y al&#233;rgenos y medidas de protecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Esta informaci&#243;n no solo debe explicarse&#44; sino que es recomendable darla por escrito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En algunos pa&#237;ses se realizan seminarios te&#243;rico-pr&#225;cticos que han demostrado ser eficaces a largo plazo &#40;un a&#241;o&#41;&#44; con disminuci&#243;n de la prevalencia y la gravedad del eczema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Instrucciones del cuidado de la piel</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos que educar a los pacientes a usar cremas barrera y cremas hidratantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; Es importante buscar productos libres de fragancias y que no contengan los conservantes m&#225;s relacionados con alergia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cremas barrera est&#225;n dise&#241;adas para tratar de crear una capa protectora&#44; sin embargo&#44; la eficacia de muchas de estas formulaciones se basa no solo en una barrera f&#237;sica&#44; sino en principios activos &#40;astringentes&#44; absorbentes de ultravioleta y agentes complejos&#41;&#44; por lo que ser&#237;a m&#225;s correcto hablar de cremas de protecci&#243;n&#46; Estas cremas protegen contra irritantes comunes&#44; como el agua o los detergentes&#44; pero tambi&#233;n contra resinas epoxi&#44; metales&#44; pinturas o aceites de corte&#44; protegen contra la luz ultravioleta artificial y natural&#44; facilitan la limpieza de la piel y el uso guantes&#46; No obstante&#44; en ocasiones pueden agravar un eczema cuando se aplican sobre la piel inflamada&#44; por lo que solo se deber&#237;an usar sobre piel sana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cremas hidratantes o emolientes act&#250;an restaurando la capa c&#243;rnea de la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Hay evidencia cl&#237;nica y experimental de que el uso de cremas hidratantes ricas en l&#237;pidos puede promover la curaci&#243;n y prevenir nuevos brotes de eczema de manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Podemos distinguir 2 tipos de cremas hidratantes&#58; aquellas que forman una capa semioclusiva y las que contienen humectantes&#44; siendo estas &#250;ltimas m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n se har&#225; tantas veces como sea necesaria&#44; pero al menos tras cada lavado y antes de acostarse&#46; Si un tratamiento intensivo es necesario se puede aplicar bajo oclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Informaci&#243;n sobre alergias e irritantes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos informar a los pacientes sobre sus alergias&#44; la importancia que tienen en el eczema y c&#243;mo evitarlas o minimizar el contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que incidir en la identificaci&#243;n de irritantes como el lavado excesivo de manos&#44; e informar que los desinfectantes de base alcoh&#243;lica son menos irritantes que el uso de agua y jab&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Instrucciones sobre medidas de protecci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben usar guantes cuando vayan a realizar trabajos sucios o h&#250;medos&#44; ya sean en el &#225;mbito laboral o dom&#233;stico &#40;limpieza del hogar&#44; preparaci&#243;n de alimentos&#8230;&#41;&#44; tantas veces como sea necesario pero el menor tiempo posible&#46; En cuanto al tipo de guante&#44; hay que saber que los guantes de l&#225;tex protegen bien de microorganismos o materiales de base acuosa pero ofrecen poca protecci&#243;n a grasas&#44; solventes y qu&#237;micos en general&#59; mientras que los guantes de nitrilo s&#237; que ofrecen una buena protecci&#243;n frente a grasas y solventes&#44; y los de vinilo protegen adem&#225;s de la mayor&#237;a de productos qu&#237;micos&#46; Por todo ello&#44; se prefieren los guantes de vinilo a los de l&#225;tex&#44; y es recomendable el uso de guantes de algod&#243;n debajo de ellos&#46; En el &#225;mbito laboral existen guantes especiales para manipular sustancias que pueden atravesar los guantes de vinilo &#40;por ejemplo metacrilatos&#44; disolventes arom&#225;ticos y clorados&#44; &#233;steres&#46;&#46;&#46;&#41; como son los guantes de alcohol de polivinilo&#44; Viton<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o butilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23&#44;38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prevenci&#243;n terciaria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n terciaria est&#225; indicada en aquellos pacientes con ECM y&#47;o eczema severo y refractario a m&#250;ltiples tratamientos&#44; en los que las medidas de prevenci&#243;n secundaria han sido insuficientes&#46; Los objetivos principales son la reducci&#243;n de la gravedad de la enfermedad&#44; reducci&#243;n en el uso de corticoides&#44; facilitar la vuelta al trabajo&#44; disminuci&#243;n del absentismo laboral y mejor&#237;a de la calidad de vida&#46; Para ello es necesario un abordaje multidisciplinar que incluya dermat&#243;logos&#44; m&#233;dicos del trabajo&#44; psic&#243;logos y compa&#241;&#237;as aseguradoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores proponen un modelo &#40;Osnabr&#252;ck Model&#41; que combina&#58; 2-3 semanas de ingreso hospitalario para diagn&#243;stico y tratamiento dermatol&#243;gico y asesoramiento pedag&#243;gico y psicol&#243;gico&#44; seguido de 2-3 semanas de tratamiento domiciliario hasta conseguir una recuperaci&#243;n completa de la barrera cut&#225;nea&#44; tras las cuales el paciente se reincorpora a su puesto de trabajo&#46; Este modelo se ha demostrado eficaz a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;39</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del ECM debe ser individualizado&#46; Disponemos de muchas opciones&#44; pero carecemos de ensayos cl&#237;nicos de calidad que permitan elaborar una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica con la evidencia suficiente&#46; A continuaci&#243;n describiremos los tratamientos disponibles&#44; especificando su nivel de evidencia seg&#250;n la clasificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Oxford Centre for Evidence Based Medicine</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamientos t&#243;picos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de pacientes se pueden manejar con la combinaci&#243;n de medidas de protecci&#243;n y tratamientos t&#243;picos&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Corticoides t&#243;picos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos son el tratamiento de elecci&#243;n&#44; con un nivel de evidencia 1c &#40;demostrada por la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#46; Sin embargo debemos tener en cuenta algunas consideraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;41&#44;42</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La potencia del corticoide y la duraci&#243;n del tratamiento depender&#225;n de la gravedad y localizaci&#243;n&#59; en general al tratarse de &#225;reas con un estrato c&#243;rneo grueso&#44; y debido al riesgo de recurrencia&#44; los corticoides de potencia alta o muy alta son de elecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El veh&#237;culo depender&#225; de la morfolog&#237;a y fase del eczema &#40;en fases agudas o con vesiculaci&#243;n emplearemos cremas y en fases cr&#243;nicas o con liquenificaci&#243;n emplearemos pomadas o ung&#252;entos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben usarse durante periodos cortos debido a sus efectos secundarios&#44; sobre todo la atrofia cut&#225;nea y la alteraci&#243;n en la barrera cut&#225;nea &#40;inhiben la reparaci&#243;n del estrato c&#243;rneo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento se debe descartar una infecci&#243;n f&#250;ngica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el cuadro empeora debemos considerar la posibilidad de un eczema de contacto al&#233;rgico al propio corticoide o a alguno de los excipientes y realizar pruebas epicut&#225;neas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta todo ello&#44; como norma general emplearemos corticoides de alta potencia &#40;clobetasol propionato&#44; mometasonafuorato&#44; betametasonavalerato&#41; una vez al d&#237;a&#44; durante 2-4 semanas&#46; Posteriormente&#44; si es necesario&#44; se puede llevar a cabo una pauta intermitente de mantenimiento&#44; con una aplicaci&#243;n 2-3 veces en semana&#44; ya que ha demostrado ser eficaz y seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;43&#8211;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Inhibidores de la calcineurina</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y seguridad de los inhibidores de la calcineurina &#40;IC&#41; es bien conocida en la dermatitis at&#243;pica&#44; sin embargo en el EM son escasos los trabajos que han evaluado su eficacia&#44; muchos con un n&#250;mero limitado de pacientes y con pocos estudios comparativos &#40;nivel de evidencia 2b&#58; ensayo cl&#237;nico de baja calidad&#41;&#46; En general&#44; mejoran el prurito y los signos de la dermatitis&#44; y parecen prolongar el tiempo hasta la recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;53</span></a>&#46; Son f&#225;rmacos bien tolerados&#44; siendo el efecto secundario m&#225;s com&#250;n la sensaci&#243;n transitoria de quemaz&#243;n&#44; que es m&#225;s frecuente con tacrolimus&#46; De ellos el tacrolimus probablemente ser&#237;a de elecci&#243;n por su mayor potencia y formulaci&#243;n en excipiente graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado 3 ensayos cl&#237;nicos que comparan la eficacia de un IC &#40;pimecrolimus&#41; con una crema veh&#237;culo&#58; el primero de ellos con 294 pacientes con ECM muestra un mejor resultado en aquellos que recibieron pimecolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#59; sin embargo&#44; los otros 2 trabajos&#44; uno con 652 pacientes con ECM leve-moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> y otro con 40 pacientes con EM at&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; no muestran diferencias significativas&#46; Tan solo existe un estudio que ha comparado un IC &#40;tacrolimus&#41; con un corticoide &#40;furoato de mometasona&#41;&#44; mostrando una mejor&#237;a del eczema del 50&#37;&#46; Si bien es un trabajo realizado en tan solo 16 pacientes y en un eczema concreto &#40;dishidr&#243;tico palmoplantar moderado-grave&#41;&#44; sugiere la posibilidad de un tratamiento rotacional de IC y corticoides en el ECM de larga evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que los IC son &#250;tiles no consiguiendo la remisi&#243;n del eczema&#44; sino como ahorradores de corticoides&#46; Podr&#237;amos emplear ambos tratamientos en combinaci&#243;n durante periodos m&#225;s largos&#58; los IC en los periodos m&#225;s estables y los corticoides t&#243;picos en los brotes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Otros tratamientos t&#243;picos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos t&#243;picos y los antis&#233;pticos como la clorhexidina son &#250;tiles en el eczema con sobreinfecci&#243;n&#44; pero tienen el riesgo de provocar eczemas al&#233;rgicos de contacto&#44; por lo que algunos autores aconsejan los antibi&#243;ticos por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El bexaroteno en gel al 1&#37; en monoterapia mostr&#243; en un trabajo un aclaramiento &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; en el 39&#37; de los pacientes&#44; con una buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La iontoforesis con agua corriente es eficaz en el EM dishidr&#243;tico&#44; especialmente si asocian hiperhidrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La toxina botul&#237;nica fue eficaz en el EM dishidr&#243;tico en 2 trabajos&#44; con mejores resultados en pacientes con hiperhidrosis palmar o empeoramiento en verano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; La radiaci&#243;n Grenz es para algunos autores una opci&#243;n sencilla&#44; econ&#243;mica&#44; eficaz y segura cuando se administra de acuerdo con las pautas recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Todos estos tratamientos poseen un nivel de evidencia 4&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fototerapia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia es una buena opci&#243;n en el EM refractario a corticoides t&#243;picos&#44; si bien su posicionamiento se debe m&#225;s a la experiencia cl&#237;nica que a la evidencia cient&#237;fica &#40;nivel de evidencia 1c&#41;&#44; aunque hay algunos ensayos cl&#237;nicos que han demostrado su eficacia&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es el PUVA&#44; y se prefiere el PUVA t&#243;pico ya que evita los efectos secundarios del psoraleno oral&#46; La fototerapia es eficaz tanto en el eczema hiperquerat&#243;sico como dishidr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;61&#8211;64</span></a>&#46; Se recomienda iniciar con una dosis de UVA de 0&#44;25-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> e ir incrementando gradualmente 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> por sesi&#243;n&#44; con sesiones 3 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Uno de los motivos por los que el tratamiento puede fracasar es el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; especialmente en el EM dishidr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Van Coevorden et al&#46; han demostrado la eficacia del PUVA oral con una unidad port&#225;til en casa&#44; lo que podr&#237;a ser una soluci&#243;n en pacientes con problemas de traslado o laborales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con UVA1 tambi&#233;n resulta &#250;til en el EM dishidr&#243;tico&#44; con una eficacia similar al PUVA y un mejor perfil de seguridad&#46; Sin embargo&#44; su eficacia en otros tipos de ECM no se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;70</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con UVB tambi&#233;n es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;74</span></a>&#44; aunque no sabemos si es comparable al PUVA&#46; En un estudio aleatorizado con 35 pacientes Rosen et al&#46; demuestran que el PUVA resulta superior al UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; mientras que Simon et al&#46; obtienen una respuesta similar en 13 pacientes tratados con PUVA t&#243;pico &#40;ba&#241;o&#41; o UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Sj&#246;vall et al&#46; plantean la combinaci&#243;n de irradiaci&#243;n corporal total con UVB e irradiaci&#243;n adicional en manos como una opci&#243;n de tratamiento con mayor eficacia que el tratamiento local exclusivo con UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamientos sist&#233;micos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos sist&#233;micos est&#225;n indicados en el ECM refractario&#44; es decir&#44; aquel que persiste a pesar de 8 semanas de tratamiento t&#243;pico y buena adherencia&#46; Es importante no dilatar la introducci&#243;n de un tratamiento oral con el fin de evitar polisensibilizaciones y mejorar la calidad de vida&#46; La mayor&#237;a de tratamientos no tienen indicaci&#243;n para el ECM debido a la falta de ensayos cl&#237;nicos que avalen su eficacia&#44; por lo que se emplean fuera de ficha t&#233;cnica&#46; Hasta el momento solo estar&#237;a aprobado el uso de alitretino&#237;na&#44; y en el caso de ECM en at&#243;pico tambi&#233;n la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;76</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Alitretino&#237;na</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alitretino&#237;na es un agonista de los receptores de vitamina A que act&#250;a como inmunomodulador y antiinflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; El estudio fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> BACH es el ensayo cl&#237;nico m&#225;s largo dirigido para el EM con 1&#46;032 pacientes&#44; lo que otorga un nivel de evidencia 1b &#40;ensayo cl&#237;nico individual con intervalo de confianza estrecho&#41;&#46; Este estudio demostr&#243; resoluci&#243;n completa o casi completa del eczema en el 48&#37; y 25&#37; de los pacientes tratados con alitretino&#237;na 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg respectivamente&#44; durante 24 semanas&#46; La respuesta fue m&#225;s marcada en pacientes con EM hiperquerat&#243;sico &#40;49&#37;&#41; o pulpitis &#40;44&#37;&#41; que en el eczema vesiculoso &#40;33&#37;&#41;&#46; La mediana de tiempo hasta la reca&#237;da fue de 5&#44;5-6&#44;2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Aunque la experiencia es limitada&#44; su eficacia y seguridad ya han sido corroboradas en estudios observacionales basados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;84</span></a>&#46; Asimismo&#44; un trabajo ha demostrado tambi&#233;n mejor&#237;a de la calidad de vida tras uno y 3 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alitretino&#237;na es bien tolerada y sus efectos secundarios son dosis-dependiente&#46; El m&#225;s frecuente de ellos es la cefalea&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#44; eventos mucocut&#225;neos&#44; hiperlipidemia y disminuci&#243;n de tiroxina y TSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Se trata de un f&#225;rmaco teratog&#233;nico&#44; por lo que est&#225; contraindicado durante el embarazo&#44; y las mujeres en edad f&#233;rtil deben seguir normas de anticoncepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de inicio es 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; disminuyendo a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a si aparece alg&#250;n efecto adverso&#46; El tratamiento se deber&#237;a suspender&#58; a&#41; una vez conseguida la curaci&#243;n&#59; y b&#41; si el eczema no mejora tras 24 semanas o sigue siendo grave tras 12 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; se ha demostrado que en pacientes que no respondieron claramente a un primer ciclo de 24 semanas la continuaci&#243;n del tratamiento por un periodo adicional de 24 semanas podr&#237;a ser beneficioso&#44; manteniendo una buena tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; aquellos pacientes que recayeron tras una buena respuesta inicial presentaron tasas de respuesta del 80&#37; a un nuevo ciclo con dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; por lo que un tratamiento intermitente con alitretino&#237;na podr&#237;a ser adecuado para el manejo a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Acitretino</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acitretino se ha demostrado eficaz en el EM hiperquerat&#243;sico en 2 trabajos&#44; con un nivel de evidencia 2b&#46; El primer estudio&#44; llevado a cabo en 29 pacientes&#44; compar&#243; acitretino &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con placebo y observ&#243; una reducci&#243;n del 51&#37; de los s&#237;ntomas tras 4 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; El segundo estudio&#44; en 42 pacientes&#44; compar&#243; acitretino &#40;25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con una pomada de betametasona&#47;&#225;cido salic&#237;lico y observ&#243; mejor&#237;a tras 30 d&#237;as de tratamiento&#44; que persisti&#243; hasta 5 meses tras la suspensi&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Corticoides sist&#233;micos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales son eficaces en los brotes de EM&#44; generalmente a dosis de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#46; Sin embargo&#44; debido a sus efectos secundarios&#44; el posible efecto rebote al suspenderlos y la falta de ensayos cl&#237;nicos&#44; no se recomienda como tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se le puede atribuir un nivel de evidencia 1c debido a su amplio uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ciclosporina</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina es un f&#225;rmaco inmunosupresor eficaz en otras dermatosis como la dermatitis at&#243;pica o la psoriasis&#46; A pesar de que los estudios en EM son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;96</span></a>&#44; parece ser un tratamiento eficaz tal y como muestran los 3 trabajos de Granlund et al&#46; en los que comparan la eficacia de ciclosporina con un corticoide t&#243;pico &#40;nivel de evidencia 2b&#41;&#46; El primero de ellos&#44; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego&#44; en el que 41 pacientes con ECM refractario se asignaron bien al tratamiento con dipropionato de betametasona t&#243;pico&#44; bien a ciclosporina a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 6 semanas&#44; demostr&#243; mejor&#237;a del eczema en ambos grupos sin diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; En una segunda publicaci&#243;n demostraron que la mejor&#237;a cl&#237;nica se correlacionaba con una mejor&#237;a en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Estos mismos autores publicaron que al a&#241;o siguiente la mayor&#237;a de los pacientes manten&#237;a la respuesta sin necesidad de otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Estos 3 trabajos sugieren que la ciclosporina es eficaz en el ECM y que las remisiones a largo plazo son posibles&#44; aunque el periodo de tratamiento sea relativamente corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; No obstante&#44; no existe evidencia cient&#237;fica sobre qu&#233; tipo de eczema responde mejor&#44; la dosis ni el tiempo de tratamiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina estar&#237;a indicada en episodios de exacerbaci&#243;n&#44; durante periodos no muy largos debido a los posibles efectos adversos a largo plazo&#46; Se recomienda iniciar a dosis de 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; mantener a la dosis m&#237;nima terap&#233;utica por un m&#225;ximo de 6 meses y reducir de forma progresiva durante unos 3 meses&#46; El tratamiento se debe suspender si no hay respuesta a dosis m&#225;ximas o tras 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;97</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Otros inmunosupresores</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato fue eficaz en 5 pacientes con p&#243;nfolix palmo-plantar recalcitrante a dosis de 15-22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; permitiendo reducir o suspender los corticoides orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; El micofenolato mofetilo demostr&#243; buena respuesta en un paciente con eczema dishidr&#243;tico recurrente a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a durante 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Estos inmunosupresores tienen un nivel de evidencia 4&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Algoritmo de tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los algoritmos m&#225;s actuales son los propuestos por Diepgen et al&#46; &#40;Alemania&#44; 2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; Brithish et al&#46; &#40;Reino Unido&#44; 2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Menn&#233; et al&#46; &#40;Dinamarca&#44; 2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En todos ellos los corticoides t&#243;picos son la primera l&#237;nea de tratamiento junto con medidas de protecci&#243;n y uso de emolientes&#46; Sin embargo&#44; cuando los corticoides fallan no existe consenso sobre qu&#233; emplear en primer lugar&#46; De esta forma&#44; la gu&#237;a danesa pone al mismo nivel todos los tratamientos sist&#233;micos&#46; La gu&#237;a brit&#225;nica&#44; defiende el uso inicial de fototerapia&#44; ciclosporina&#44; azatioprina o alitretino&#237;na indistintamente&#44; quedando en un segundo lugar el metrotexato y micofenolato mofetilo&#46; Adem&#225;s&#44; se&#241;ala la ciclosporina y los corticoides orales como f&#225;rmacos que consiguen un r&#225;pido control de la enfermedad&#46; Por su parte&#44; la gu&#237;a alemana distingue un nivel 2 de tratamiento &#40;EM moderado&#41; en el que incluye la fototerapia y la alitretino&#237;na&#59; y un nivel 3 de tratamiento &#40;EM grave&#41; que incluir&#237;a los otros tratamientos sist&#233;micos&#46; En funci&#243;n de estas gu&#237;as cl&#237;nicas y de la revisi&#243;n realizada nosotros proponemos el siguiente algoritmo terap&#233;utico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un EM de m&#225;s de 3 meses de evoluci&#243;n&#44; o que recurra 2 o m&#225;s veces en un a&#241;o&#44; a pesar de un tratamiento y cumplimiento adecuados&#44; debe considerarse ECM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial deber&#237;a incluir una historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica completas&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar al paciente de la enfermedad&#44; la necesidad de evitar irritantes o al&#233;rgenos y la importancia de las medidas de protecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial son los corticoides t&#243;picos potentes durante 4 semanas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la respuesta inicial es pobre&#44; asegurar la adherencia al tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es necesario&#44; combinar con inhibidores de la calcineurina para disminuir el uso de corticoides&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos sist&#233;micos se deben valorar de forma individual&#44; en ausencia de una adecuada evidencia&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PUVA puede considerarse de segunda l&#237;nea&#44; cuando los corticoides t&#243;picos fracasan&#46; Aunque su eficacia es limitada es relativamente seguro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alitretino&#237;na es una nueva opci&#243;n aprobada para el ECM&#44; con buenas tasas de respuesta en ensayos cl&#237;nicos y estudios observacionales&#44; que tambi&#233;n podr&#237;a considerarse de segunda l&#237;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acitretino puede considerarse en el EM hiperquerat&#243;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales en pauta corta son &#250;tiles para un control r&#225;pido de la sintomatolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina&#44; la azatioprina&#44; el metotrexato y el micofenolato mofetilo se pueden considerar tratamientos de tercera l&#237;nea&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes personales y&#47;o familiares de dermatitis at&#243;pica y&#47;o psoriasis</span><span class="elsevierStyleItalic">Historia previa de eczema de manos u otro tipo de eczemas</span><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas del eczema de manos</span>&#58;Tiempo de duraci&#243;nCurso del eczema &#40;agudo&#44; cr&#243;nico&#44; intermitente&#41;&#46; Si es intermitente definir el n&#250;mero de brotes y duraci&#243;n de los mismos&#44; as&#237; como el periodo libre de enfermedad&#46;Variaciones estacionales&#44; mejor&#237;a los fines de semana o vacaciones&#44; empeoramiento con la reincorporaci&#243;n al trabajo&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Exposiciones previas&#58; a irritantes o al&#233;rgenos tanto en el &#225;mbito laboral&#44; dom&#233;stico y de ocio&#44; y cuantificarlas &#40;tipo&#44; frecuencia y duraci&#243;n&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos previos y actuales para el eczema de manos</span><span class="elsevierStyleItalic">Gravedad del eczema de manos</span><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de vida&#58; afecta tareas cotidianas&#44; relaciones sociales&#44; repercusi&#243;n en el trabajo &#40;bajas laborales&#44; cambios de trabajo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Definir la distribuci&#243;n y la morfolog&#237;a de las lesiones</span><span class="elsevierStyleItalic">Descartar afectaci&#243;n plantar asociada o generalizaci&#243;n a otras &#225;reas del cuerpo</span><span class="elsevierStyleItalic">Buscar signos de dermatitis at&#243;pica y&#47;o psoriasis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pruebas epicut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Todos los pacientes con eczema cr&#243;nico de manos deber&#237;an ser estudiados por un posible ECA mediante pruebas epicut&#225;neas</span><span class="elsevierStyleItalic">Interpretar siempre los resultados en funci&#243;n de la historia cl&#237;nica y determinar una relevancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prick test y RAST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Si la historia cl&#237;nica sugiere una posible dermatitis proteica se deber&#237;a realizar prick test bien con productos frescos &#40;carne&#44; pescado&#44; vegetales&#41; bien con al&#233;rgenos estandarizados</span><span class="elsevierStyleItalic">En algunos casos se podr&#237;a realizar un RAST para detectar anticuerpos IgE espec&#237;ficos en suero &#40;por ejemplo IgE espec&#237;fico a l&#225;tex&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mejor realizarla en el dorso o caras laterales&#46; Evitar las palmas o cara palmar de los dedos ya que&#44; en general&#44; resulta poco rentable</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis de contacto irritativa &#40;DCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;20&#44;23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causa m&#225;s frecuente de eczema de manosPrincipales factores&#58; lavado continuo de manos&#44; uso de guantes oclusivos y sustancias irritantes &#40;detergentes&#44; solventes org&#225;nicos&#44; sustancias alcalinas o aceites de corte&#41;Ocupaciones relacionadas&#58; trabajadores dom&#233;sticos&#44; sanitarios&#44; manipuladores de alimentos&#44; peluqueras&#44; trabajadores de la construcci&#243;n&#44; ingenier&#237;a y electr&#243;nicaSuele presentarse como un eczema cr&#243;nico fisurado o como una pulpitis&#46; Es excepcional que desarrolle un fenotipo dishidr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis de contacto al&#233;rgica &#40;DCA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causa importante de eczema de manosLa diseminaci&#243;n del eczema desde las palmas a otras localizaciones podr&#237;a orientar a una DCAPrincipales al&#233;rgenos asociados&#58; metales&#44; fragancias&#44; conservantes&#44; gomas&#44; pegamentos&#44; tintes y plantasEstudio mediante pruebas epicut&#225;neasSuele presentar un patr&#243;n dishidr&#243;tico o mixto &#40;dishidr&#243;tico e hiperquerat&#243;sico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis de contacto proteica &#40;DCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Causa conocida pero en ocasiones infradiagnosticada entre los expuestos no profesionalesPrincipales prote&#237;nas&#58; l&#225;tex &#40;sanitarios&#41;&#44; prote&#237;nas animales y vegetales &#40;manipuladores de alimentos&#41; y pelo de animalEstudio mediante prick test y&#47;o RAST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los test abiertos y las pruebas epicut&#225;neas son generalmente negativasSuele tratarse de un eczema cr&#243;nico o recurrente&#44; en ocasiones con una exacerbaci&#243;n urticarial o vesiculosa que puede ser perceptible minutos despu&#233;s del contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;15&#44;20&#44;21&#44;23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor de riesgo individual mayor para el desarrollo y mantenimiento del ECM y factor de mal pron&#243;stico tanto para la severidad como para la duraci&#243;n del eczema&#46; La presencia de rinitis o asma al&#233;rgica sin dermatitis at&#243;pica o di&#225;tesis de piel at&#243;pica es menos importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>Entre un tercio y la mitad de los pacientes con ECM pueden considerarse at&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>El eczema de manos en at&#243;picos tiende a aparecer antes en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>Las personas con dermatitis at&#243;pica probablemente tienen el mismo riesgo de tener una alergia de contacto que el resto de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>No se ha relacionado con ninguna morfolog&#237;a espec&#237;fica&#44; pero es frecuente la afectaci&#243;n de las u&#241;as&#44; la cara flexora de las mu&#241;ecas y el &#225;rea de la tabaquera anat&#243;mica con liquenificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECM idiop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El 20-26&#37; de los pacientes con ECM no tienen una etiolog&#237;a claraPacientes sin historia de atopia&#44; en los que la exposiciones a irritantes o al&#233;rgenos est&#225;n ausentes o no son concluyentesSuele asociarse al fenotipo de eczema palmar hiperquerat&#243;sico y en ocasiones se acompa&#241;a de eczema plantar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema fisurado&#44; cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es el m&#225;s frecuente de todosEczema seco&#44; con descamaci&#243;n&#44; generalmente asociado a fisuras y &#225;reas hiperquerat&#243;sicas&#44; con un limitado n&#250;mero de ves&#237;culas&#46; Afecta a la cara palmar o lateral de los dedos&#44; o la palma de la manoT&#237;picamente se ve en el eczema que dura meses-a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema vesiculoso o dishidr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es el segundo en frecuenciaBrotes recurrentes de ves&#237;culas en la palma de la mano y&#47;o laterales de los dedos&#46; En ocasiones existe afectaci&#243;n de la cara volar de los dedos o periungueal y tambi&#233;n puede haber participaci&#243;n plantarEstos brotes pueden ocurrir a intervalos de semanas o meses&#46; En ocasiones son tan frecuentes que originan un ECMEs el menos grave de todos&#44; valorado tanto por los pacientes como por los m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema palmar hiperquerat&#243;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parece constituir una categor&#237;a especial en el eczema de manos&#44; de hecho&#44; algunos autores cuestionan si debe ser clasificado como eczema al ser tan monomorfoCl&#237;nicamente se presenta con hiperqueratosis bien delimitada que afecta a las palmas de las manos&#44; con posible extensi&#243;n a la cara volar de los dedos&#46; Puede ser fisurado&#44; pero no hay ves&#237;culas en ning&#250;n momento&#46; Puede haber afectaci&#243;n plantar&#46;Se ve m&#225;s frecuentemente en varones de edad avanzada y sin clara relaci&#243;n con ning&#250;n tipo etiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es importante ser estricto en la definici&#243;n y no utilizar el t&#233;rmino eczema palmar hiperquerat&#243;sico para cualquier tipo de ECM que asocie hiperqueratosis&#46;Para algunos autores este tipo de eczema no se relaciona con la psoriasis ni evoluciona a ella&#46; Podemos distinguirlo de la psoriasis por la ausencia de inflamaci&#243;n&#44; de descamaci&#243;n psoriasiforme&#44; de afectaci&#243;n ungueal y de placas de psoriasis en otras localizacionesSe beneficia del tratamiento con retinoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pulpitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema hiperquerat&#243;sico con afectaci&#243;n exclusiva de la yema de los dedos&#44; especialmente pulgares y dedo medio&#44; aunque puede afectarse cualquier dedo&#46;En ocasiones presenta fisuras que pueden extenderse por debajo de la u&#241;a&#44; y tambi&#233;n puede asociar ves&#237;culas alguna vezEs m&#225;s frecuente en hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema numular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesiones bien circunscritas caracterizadas por eritema&#44; queratosis&#44; ves&#237;culas y exudaci&#243;n que afectan a la cara dorsal de la mano y los dedos&#46;Con frecuencia hay sobreinfecci&#243;n bacteriana por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; es el eczema de manos&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El eczema o dermatitis de manos es una inflamaci&#243;n de la piel de las manos&#46; Estas manos con eczema suelen estar enrojecidas&#44; secas&#44; &#225;speras&#44; con descamaci&#243;n y con tendencia a hacerse grietas&#59; a veces aparecen peque&#241;as ves&#237;culas llenas de l&#237;quido&#46; La persona normalmente se queja de sequedad&#44; tirantez y picor o incluso dolor&#46; Lo m&#225;s frecuente es que se afecte la palma de las manos&#44; seguido de los dedos y el dorso de la mano&#46; No es una enfermedad contagiosa&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; tipos de eczema de manos hay&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Podemos distinguir a grandes rasgos 2 tipos de eczema de manos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eczema de manos irritativo&#58; se debe al continuo contacto de la piel con sustancias que son irritantes como el lavado continuo de las manos&#44; detergentes&#44; c&#225;usticos &#40;lej&#237;a&#41;&#44; etc&#46; Tambi&#233;n influye la humedad&#44; la oclusi&#243;n&#44; el sudor y el roce&#46; Es el m&#225;s frecuente de los 2 y puede aparecer en cualquier persona que se exponga a estas situaciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eczema de manos al&#233;rgico&#58; se debe al contacto con una sustancia concreta a la que la persona se ha hecho al&#233;rgica previamente&#46; Para demostrarlo hay que realizar pruebas de alergia &#40;pruebas epicut&#225;neas&#41;&#44; que no est&#225;n indicadas en todos los casos&#46; Generalmente estas alergias son de por vida&#44; por lo que siempre habr&#225; que evitar la sustancia a la que uno es al&#233;rgico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; debo hacer para evitar el eczema de manos o que este mejore&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lavado de manos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Debe evitar el lavado excesivo de las manos&#46; Si su profesi&#243;n lo requiere &#40;por ejemplo personal sanitario&#41; sustituya el lavado con agua y jab&#243;n por desinfectantes de base alcoh&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evite usar el agua muy caliente&#44; incluso usando guantes&#46; Es mejor emplear agua tibia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evite jabones fuertes o perfumados&#46; Es preferible usar productos sin jab&#243;n y sin perfumes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Qu&#237;tese los anillos antes de realizar trabajos h&#250;medos o en el lavado de manos&#44; ya que estos suelen retener los irritantes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A la hora de secarse es mejor una palmadita en lugar de frotarse las manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aplicar cremas hidratantes despu&#233;s del lavado&#46; Cuando la piel est&#225; muy seca&#44; aquellas muy grasas &#40;pomadas y ung&#252;ento&#41; parecen funcionar mejor&#44; pero pueden resultar inc&#243;modas y poco pr&#225;cticas para el trabajo diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Evitar sustancias irritantes y al&#233;rgicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evite el contacto con sustancias irritantes como jabones&#44; detergentes&#44; c&#225;usticos &#40;lej&#237;a&#41;&#44; disolventes&#44; estropajos&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mientras se lava el pelo debe usar guantes de vinilo&#46; Si esto no es posible&#44; use la mano que est&#233; menos afecta por la dermatitis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En la preparaci&#243;n de la comida trate de minimizar el contacto con el jugo de fruta&#44; frutas&#44; verduras&#44; carne cruda&#44; la cebolla y el ajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Use un cepillo de mango largo para lavar los platos&#44; y si es posible considere el uso de un lavavajillas en lugar del lavado a mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si tras la realizaci&#243;n de las pruebas resulta al&#233;rgico a alguna sustancia debe evitarla&#44; asegur&#225;ndose de que ninguno de los productos que usa lo contenga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Uso de guantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es recomendable utilizar guantes de algod&#243;n debajo de los guantes de goma&#44; dado que la sudoraci&#243;n puede empeorar el eczema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Use guantes de algod&#243;n para hacer las tareas dom&#233;sticas en general &#40;por ejemplo&#44; limpiar el polvo&#41;&#44; as&#237; como para manipular telas o cart&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.ad.2015.04.005
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2024 Septiembre 608 76 684
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2024 Abril 646 65 711
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2023 Agosto 625 35 660
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2022 Noviembre 525 84 609
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2016 Noviembre 14 18 32
2016 Octubre 5 14 19
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