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Análisis de la hepatotoxicidad en psoriasis tratada con ustekinumab. Estudio retrospectivo de 44 pacientes en práctica clínica habitual
Liver Injury in Psoriasis Patients Receiving Ustekinumab: A Retrospective Study of 44 Patients Treated in the Clinical Practice Setting
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En caso de hepatitis víricas, algunos tratamientos (interferón y ribavirina) pueden desencadenar o empeorar una psoriasis preexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y los inmunosupresores o hepatotóxicos están relativamente contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los fármacos anti-factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-α) han sido considerados más seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos fármacos, y en especial etanercept, han sido usados en general sin problemas en pacientes con hepatitis C (HC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. En cambio, en hepatitis B (HB) se han descrito algunos casos de reactivación viral en pacientes con psoriasis tratados con anti-TNF-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, incluso con HB pasada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>, por lo que estos últimos pese a tener Ag HB negativo deben ser estrechamente vigilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, excepcionalmente los fármacos anti-TNF-α han sido asociados a daño hepático grave (fallo hepático, colestasis y hepatitis autoinmune).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de ustekinumab (UTK), antip40 eficaz en psoriasis, en el hígado ha sido poco estudiado. El estudio PHOENIX 1 mostraba normalidad de las transaminasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En el estudio PHOENIX 2 un paciente del grupo placebo desarrolló un carcinoma hepatocelular y no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes tratados con placebo y los tratados con UTK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Tampoco se encontraron diferencias en los niveles de transaminasas entre el UTK y el etanercept en el estudio ACCEPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Centrándonos en la práctica clínica, varias series recientes de pacientes tratados con UTK no comentaban efectos adversos hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>, y solo un estudio encontraba un 44% de hipertransaminasemia sin concretar ni sus niveles ni su duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de nuestro estudio ha sido estimar la frecuencia de hepatotoxicidad en los pacientes con psoriasis tratados con UTK según las pautas de práctica clínica habitual y, en segundo lugar, examinar la influencia del UTK en la afectación hepática en aquellos pacientes con hepatopatía o hipertransaminasemia previa al inicio del tratamiento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional, retrospectivo con inclusión consecutiva de todos los pacientes con psoriasis moderada-grave que iniciaron tratamiento con UTK entre el 1 de marzo de 2009 y el 30 de junio de 2011 en la Unidad de Psoriasis del Hospital Universitario de la Princesa. El estudio fue aprobado por el Cómite Ético de la Fundación de Investigación Biomédica de La Princesa. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años o con ausencia de información válida en la historia clínica. Se revisaron las historias y pruebas complementarias. A nivel basal se registraron la altura, el peso, el tipo de psoriasis, la edad al diagnóstico, la duración de la enfermedad, la afectación ungueal, la artritis psoriásica, el <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Index</span> (PASI), el <span class="elsevierStyleItalic">Body Surface Area</span> (BSA) y el <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> (DLQI), la historia de ingesta enólica, el tabaquismo, la historia previa de hepatopatía, los fármacos sistémicos y biológicos previos y la medicación concomitante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Además, se revisaron la analítica incluyendo hemograma, bioquímica con perfil hepático (aspartato aminotransferasa [AST] normal: 7-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; alanina aminotransferasa [ALT] nomal: 8-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L; y gamma glutamil transpeptidasa [GGT] normal: 6-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y lipídico, las serologías para HB, HC y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el Mantoux con <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> y la radiografía de tórax. En todos los casos se administró UTK (45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg inyección subcutánea) en las semanas 0, 4 y posteriormente cada 12 semanas. Se hicieron analíticas con perfil hepático a todos los pacientes en las 4 y 16 semanas de tratamiento, así como en la mayor parte de las visitas de seguimiento. La ecografía hepática se realizó basalmente a aquellos pacientes con historia previa de hepatopatía o hipertransaminasemia y, durante el seguimiento, a todos los que presentaron alteración de las transaminasas o signos o síntomas sugestivos o compatibles con hepatopatía.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con Mantoux positivo fueron tratados con isoniazida (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) durante 9 meses iniciando el tratamiento profiláctico un mes antes que el UTK.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalúo la gravedad de la hipertransaminasemia como grado 1 (hasta 3 veces por encima de la normalidad), grado 2 (entre 3 y 5 veces por encima de lo normal) y grado 3 (entre 5 y 10 veces por encima de lo normal o hepatitis aguda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La ecografía hepática permitió la clasificación del hígado de los pacientes en normal o patológico (esteatosis, fibrosis o cirrosis).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico se realizó con SPSS/PC software (SPSS Inc., Chicago, IL, versión 19.0 para Windows). Las variables cuantitativas fueron analizadas mediante el test «t» Student, y las binomiales mediante el Chi cuadrado con la corrección de Fisher.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron un total de 44 pacientes, de los cuales el 59% eran hombres, la mayoría no fumadores (57,5%). El tiempo medio de seguimiento con UTK fue de 46,2 meses (rango: 25,3-63,4).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes tratados con UTK tenían psoriasis en placas y un 58,8% afectación ungueal. Algunos datos basales de la población, los fármacos sistémicos y biológicos usados previamente para su psoriasis, así como el porcentaje de pacientes con comorbilidades relevantes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Tres pacientes habían recibido una dosis acumulada de metotrexato superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, pero ninguno había llegado a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, siendo la dosis media acumulada de de 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Algunos pacientes recibían simultáneamente fármacos hepatotóxicos como estatinas (5), metotrexato (2), hipoglucemiantes (2) y antagonistas de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (1).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron posibles factores confusores en cuanto a hepatotoxicidad. Solo 4 pacientes tenían HB pasada, ninguno HC, VIH o HB activa. El nivel medio de ferritina era 108,92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (rango: 15-366<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) en los 24 pacientes estudiados, siendo los niveles normales en nuestro centro de 15 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml. Solo uno tenía un nivel alto de ferritina, de 366<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, y en él se descartó hemocromatosis. Doce pacientes eran obesos (índice de masa corporal [IMC] superior 30). Se demostró esteatosis hepática en 9 pacientes con ecografía hepática. Ninguno tenía fibrosis o cirrosis basalmente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la historia de hepatopatía previa, un 41,9% de los pacientes habían tenido hipertransaminasemia en relación con otros tratamientos como infliximab (5 casos), etanercept (3 casos), adalimumab (2 casos) e isoniazida (2 casos).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes iniciaron tratamiento con UTK con una elevación basal de transaminasas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El primero, un hombre de 45 años con psoriasis moderada-grave de 15 años de duración y con historia médica irrelevante, salvo por enolismo crónico y obesidad (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31,5). Cuando se inició tratamiento con UTK el paciente presentaba los siguientes parámetros de gravedad de la psoriasis: PASI basal de 9,6, BSA de 7,1% y DLQI de 13. A las 16 semanas de tratamiento su PASI era 3, BSA 3% y un DLQI de 1. Los niveles de AST y ALT se mantuvieron estables durante el tratamiento, con una ligera tendencia al aumento. El segundo paciente era un varón de 43 años con esteatosis hepática e IMC de 26,2, sin ingesta enólica conocida y que había sido tratado con ciclosporina, retinoides, ultravioleta B de banda estrecha (UVBBE) y metotrexato con hipertransaminasemia. En este paciente se observó una progresiva disminución de sus niveles de transaminasas, con normalización de los mismos tras 19 meses de tratamiento con UTK.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento con UTK 6 pacientes tuvieron hipertransaminasemia grado 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Cinco de ellos habían tenido hepatotoxicidad previa en relación con otros fármacos usados para tratar su psoriasis, 3 presentaban esteatosis hepática y 3 de ellos estaban recibiendo fármacos hepatotóxicos concomitantemente con su tratamiento con UTK. La elevación de las transaminasas sucedió entre uno y 17 meses tras el inicio del tratamiento, con una media de 3 y una desviación estándar de 1,4. Otro paciente tuvo un ligero aumento de GGT. Ninguno de ellos mostró signos ni síntomas de hepatopatía ni necesitó suspender o modificar el tratamiento por este motivo. No se encontraron efectos adversos hepáticos graves durante el tratamiento con UTK ni ninguna reactivación viral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico realizado no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con o sin alteración de las transaminasas respecto a su edad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,592), grado de ingesta enólica (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,541) o IMC (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,116). Tampoco mostró diferencias en el porcentaje de pacientes que alcanzaron PASI 75 a las 16 semanas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,597).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al mecanismo de acción del UTK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> algunos efectos hepáticos son esperables durante el tratamiento. En la HB el aumento de IL-12 se correlaciona con hepatólisis, con el aclaramiento viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y con el control sostenido de la viremia en pacientes con HB crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El mecanismo exacto es desconocido porque la actividad de la vía proinflamatoria IL-23/IL-17 está también sobreexpresada en la HB y podría facilitar la cronicidad del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Las células Th17 están aumentadas en la HB crónica y el incremento del cociente Th17/T reguladoras puede ser un marcador pronóstico adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En HC la activación de células Th17 inducida por el virus puede contribuir al aclaramiento del mismo, porque los niveles de IL12p40 son superiores en los pacientes respondedores IFN-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, aunque Zhang et al. no corroboran este hecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Los polimorfismos genéticos en IL-12p40, que podrían modular la HC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, también explican la ausencia de concordancia en distintas publicaciones. El UTK debería ser usado con precaución en pacientes con hepatitis víricas dados los datos de investigación básica, y aunque parece seguro en algunas series en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, ya se han publicado casos de reactivación de HB y HC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. En nuestra serie no ha habido reactivación de ninguna HB pasada.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el hígado de los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica se detectan niveles aumentados de IL-17, que pueden facilitar la transición desde esteatosis hasta esteatohepatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IL-12 está también implicada en otras hepatopatías y es esencial en el desarrollo de colangitis autoinmune en un modelo murino de cirrosis biliar primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Por último, las células Th17 están implicadas en el rechazo de los aloinjertos hepáticos en ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Por tanto, la modulación de Th17 podría mejorar muchas enfermedades hepáticas. Nuestro estudio no muestra empeoramiento de las hepatopatías presentes al iniciar el tratamiento con UTK.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades en los pacientes con psoriasis han sido ampliamente estudiadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. Un 42% de pacientes de nuestra serie fumaban, porcentaje similar a lo descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En los pacientes estudiados la ingesta enólica media fue de 6,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d de alcohol, menor a lo descrito habitualmente, lo que discrepa con estudios previos mostrando ingestas enólicas superiores en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. El alcohol es citotóxico en el hígado y en la médula ósea e inmunosupresor; además, el consumo de más de 2,3 bebidas alcohólicas semanales aumenta de forma significativa el riesgo de desarrollar una psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>, y consumos superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día en varones son un factor de riesgo para mayores niveles de actividad de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Otros estudios no han encontrado relación entre ingesta enólica y gravedad de la psoriasis. En los pacientes de nuestra serie la anamnesis directa puede haber influido en los niveles de ingesta enólica reconocida.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una prevalencia de obesidad del doble en pacientes con psoriasis y una asociación entre el IMC y el PASI, con un peor control de la enfermedad en pacientes con IMC altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Un 20,5% de nuestros pacientes eran obesos, siendo un 13,3% la prevalencia de obesidad en la población general en España en el mismo período<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, lo que concuerda con lo descrito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esteatosis hepática no alcohólica, enfermedad metabólica crónica relacionada tanto con el síndrome metabólico como con la resistencia a la insulina, es la principal causa de hipertransaminasemia en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En nuestros 8 pacientes con esteatosis hepática no alcohólica solo el mayor (de 62 años) había desarrollado ya diabetes y dislipidemia. Gisondi et al. publicaron que hasta el 50% de las esteatosis hepáticas no alcohólicas no son diagnosticadas, algo que hemos comprobado en nuestra serie, y sugieren que la psoriasis podría ser un factor de riesgo implicado en su aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, aunque otros autores exigirían descartar a los pacientes con ingesta enólica importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Ninguno de nuestros pacientes con esteatosis hepática no alcohólica tenía una alta ingesta enólica, aunque 5 eran obesos, lo que concuerda con lo publicado por Gisondi et al.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatotoxicidad inducida por fármacos se define por un aumento de al menos 3 veces los niveles de transaminasas normales o del doble de los niveles de bilirrubina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. No hubo casos en nuestra serie. En cuanto a la hipertransaminasemia puede verse durante el tratamiento con fármacos anti-TNF-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, sobre todo con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero también con etanercept y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Hemos encontrado un 14,3% de hipertransaminasemia durante el tratamiento con UTK en nuestra serie. Aunque hay casos de hepatotoxidad por un anti-TNF-α tratados con otro fármaco de la familia sin recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41,43–45</span></a>, la posibilidad de usar un fármaco con distinto mecanismo de acción parece más seguro.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, 5 de nuestros pacientes fueron tratados con estatinas, fármacos hepatotóxicos con una incidencia de daño hepático del 1%. Solo uno de ellos tuvo una hipertransaminasemia en una única analítica y de grado 1, recuperada sin secuelas. Por tanto, no parece que haya contraindicación para el uso de estatinas ni en nuestra serie ni en la literatura revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaciones de nuestro estudio son el número de pacientes, un período de seguimiento relativamente corto, así como la ausencia de algunos datos de dosificación de fármacos hepatotóxicos usados con anterioridad.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuestro estudio se concluye que la hepatotoxicidad asociada al tratamiento con UTK es poco frecuente y leve. Asimismo, el UTK parece ser una alternativa segura en pacientes con hepatopatía previa o que hayan desarrollado alteraciones hepáticas durante el tratamiento con fármacos antipsoriásicos, incluyendo los fármacos anti-TNF-α.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protección de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M. Llamas-Velasco: participación en ensayos clínicos y advisory boards de Abbvie, Janssen-Cilag y Novartis.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E. Daudén: parte de advisory board, consultor, becas, ayuda a la investigación, participación en ensayos clínicos y honorarios por charlas de las siguientes compañías: Abbvie Astellas, Biogen, Centocor Ortho Biotech Inc., Galderma, Glaxo, Janssen-Cilag, Leo Pharma, Merck-Serono, Novartis, Pfizer, Schering-Plough, Stiefel, Wyeth Pharmaceuticals, 3M, Celgene.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. García-Diez está actualmente jubilado y no tiene conflicto de intereses actuales.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María José Concha-Garzón tampoco refiere conflictos de intereses actuales.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres528260" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec548517" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres528259" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec548516" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-10-05" "fechaAceptado" => "2015-02-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec548517" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ustekinumab" 1 => "Hepatopatía" 2 => "Toxicidad farmacológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec548516" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ustekinumab" 1 => "Liver disease" 2 => "Drug toxicity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con psoriasis y hepatopatías son un reto terapéutico dado el mayor riesgo de efectos adversos que presentan con el tratamiento sistémico clásico y a que, aunque los fármacos anti-TNF-α son considerados más seguros, también se han descrito reactivaciones de hepatitis vírica y hepatitis tóxica en relación con los mismos. El ustekinumab (UTK) tiene un mecanismo de acción diferente y se sabe poco de sus efectos en el hígado, sobre todo a partir de los estudios pivotales. Nuestro objetivo ha sido estimar la incidencia de toxicidad hepática en los pacientes tratados con UTK en la práctica clínica habitual, y examinar los cambios hepáticos en aquellos pacientes tratados que tenían hepatopatía de base.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron todos los pacientes tratados con UTK según pauta habitual. Se analizaron la edad, el género, el tipo de psoriasis, la afectación ungueal, la artritis, los tratamientos previos, la hepatopatía previa, las serologías virales y el PASI (basal y a las 12, 16 y 52 semanas). Se analizaron también las transaminasas, los signos y síntomas de hepatopatía y los factores como el índice de masa corporal, el hábito enólico, la ferritina y la ecografía hepática.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observaron hipertransaminasemias de grado 1 en solo 6 pacientes. Ninguno presentó hipertransaminasemias graves. Ninguno de los pacientes con hipertransaminasemia basal tuvo problemas durante el tratamiento.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hepatotoxicidad asociada a UTK es poco frecuente y grave, y parece seguro a nivel hepático, incluso en pacientes con hepatopatía basal o que habían presentado con anterioridad alteraciones hepáticas con otros fármacos.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The therapy of patients with psoriasis and liver disease can be a challenge due to the increased risk of adverse effects from traditional systemic treatments; in addition, although the anti-tumor necrosis factor agents are considered safer, they have also been associated with drug-induced liver injury and reactivation of viral hepatitis. Ustekinumab has a different mechanism of action and the little that is known of its effects on the liver comes from pivotal studies. The objectives of this study were to estimate the incidence of drug-induced liver injury in patients treated with ustekinumab in daily clinical practice and to analyze liver alterations in those patients with pre-existing liver disease.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All patients treated with the standard regimen of ustekinumab were included in the study. Variables gathered included age, sex, type of psoriasis, nail involvement, arthritis, previous treatments, history of liver disease, viral serology, Psoriasis Area Severity Index (at baseline and at 12, 16, and 52 weeks), transaminase levels, manifestations of liver disease, liver ultrasound, and factors such as body mass index, alcohol consumption, and ferritin levels.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grade 1 elevation of the transaminases was only observed in 6 patients; no cases of severe hypertransaminasemia were observed. None of the patients with elevation of the transaminases at baseline developed problems during treatment.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ustekinumab-related liver injury is uncommon and mild. From a hepatic point of view, the drug appears safe, even in patients with pre-existing liver disease and those who have developed altered liver function previously with other drugs.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; DS: desviación estándar; PASI: <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area Severity Index</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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psoriasis (años) Media (DS) [rango] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25,58 (15,94) [4-74] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de psoriasis (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En placa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En gotas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritrodérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Artropatía psoriásica (%) total</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Axial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Axial y periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PASI basal media(DS) [rango]</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,4 (14,09) [2,4-56,8] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PASI 12 semanas mediana (DS) [rango]</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 (6,1) [0-35] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PASI 16 semanas mediana (DS) [rango]</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,22 (2,4) [0-22,5] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso (kg) media (DS)[rango]</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75,3 (13,82) [47-100] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Índice de masa corporal media(DS) (rango)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,62 (4,43) [18,12-37] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensión (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dislipidemia (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamientos previos (nombre del fármaco//número total de pacientes)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metotrexato (22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclosporina (22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etanercept (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PUVA (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acitretina (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adalimumab (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infliximab (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efalizumab (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Etretinato (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Onercept (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hidroxiurea (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis B pasada</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(%) (número de pacientes)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,3 (4] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ingesta enólica (g/día). Media (DS) [rango]</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,4 (19,72) [0-82] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Niveles basales de enzimas hepáticas (U/l) Media (SD)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,9 (8,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ALT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,8 (16,22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ecografía hepática</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">(%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esteatosis hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab850567.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Hepatitis B pasada: HbsAg (neg), Ac antiHBc<span class="elsevierStyleMonospace">+</span><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Se realiza ecografía hepática basal a 18 pacientes.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos basales de nuestra cohorte de 44 pacientes en tratamiento con ustekinumab</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AC: acitretino; ADA: adalimumab; Csa: ciclosporina; desc: desconocido; DM: diabetes mellitus; EF: efalizumab; ET: etretinato; ETN: etanercept; H: hombre; HTA: hipertensión arterial; HU: hidroxiurea; IFX: infliximab; IMC: índice de masa corporal; M: mujer; MTX: metotrexato; N: normal, sin alteraciones; NR: no realizado; ON: onercept; PUVA: psoraleno más luz ultravioleta A; St: esteatosis hepática,;UVBBE: ultravioleta B de banda estrecha.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="11" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Basal</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad/género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PASIbasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos para la psoriasis en orden de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Historia pasada de hepatotoxicidadGrado (Fármaco) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IMC/alcohol (g/d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECO hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aumento de transaminasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Maximo valor AST/ALT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco hepatotóxico concomitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HTA/DM/DL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="11" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad hepática basal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 1 (desc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31/12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">St \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En más de 2 analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101/74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/Sí/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MTX, Csa, UVBBE, HU, AC, ADA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 1 (ADA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26/0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">St \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En más de 2 analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30/66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/No/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="11" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="11" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad hepática durante el tratamiento con ustekinumab</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ET, PUVA, Csa, MTX, ETN, IFX, EF, ADA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26/0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En una única analítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71/44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Simvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/No/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ETN, UVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 1 (desc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27/0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">St \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En una única analítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">111/58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/No/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PUVA, Csa, NT, ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 1 (ETN) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29/0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">St \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En una única analítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40/60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Candesartán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MTX, Csa, AC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 1 (isoniazida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND/12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En más de 2 analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18/45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Isoniazida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/No/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38/H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PUVA, Csa, IFX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 1 (isoniazida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33/0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">St \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En más de 2 analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67/39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/No/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41/M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Csa, EF, ON, IFX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 1 (Csa, IFX, ETN) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31/0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En más de 2 analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23/41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/No/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab850566.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Valores normales de AST (7-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y de ALT (8-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos relevantes demográficos, de hepatotoxicidad previa, IMC, así como de otras 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 10 | 21 |
| 2024 Octubre | 63 | 48 | 111 |
| 2024 Septiembre | 69 | 31 | 100 |
| 2024 Agosto | 97 | 66 | 163 |
| 2024 Julio | 87 | 44 | 131 |
| 2024 Junio | 86 | 46 | 132 |
| 2024 Mayo | 95 | 45 | 140 |
| 2024 Abril | 106 | 40 | 146 |
| 2024 Marzo | 66 | 46 | 112 |
| 2024 Febrero | 89 | 43 | 132 |
| 2024 Enero | 88 | 32 | 120 |
| 2023 Diciembre | 96 | 19 | 115 |
| 2023 Noviembre | 74 | 38 | 112 |
| 2023 Octubre | 72 | 40 | 112 |
| 2023 Septiembre | 76 | 37 | 113 |
| 2023 Agosto | 76 | 25 | 101 |
| 2023 Julio | 73 | 48 | 121 |
| 2023 Junio | 61 | 24 | 85 |
| 2023 Mayo | 87 | 42 | 129 |
| 2023 Abril | 71 | 25 | 96 |
| 2023 Marzo | 104 | 30 | 134 |
| 2023 Febrero | 86 | 30 | 116 |
| 2023 Enero | 67 | 55 | 122 |
| 2022 Diciembre | 91 | 43 | 134 |
| 2022 Noviembre | 100 | 42 | 142 |
| 2022 Octubre | 111 | 46 | 157 |
| 2022 Septiembre | 91 | 76 | 167 |
| 2022 Agosto | 111 | 80 | 191 |
| 2022 Julio | 101 | 60 | 161 |
| 2022 Junio | 80 | 34 | 114 |
| 2022 Mayo | 91 | 56 | 147 |
| 2022 Abril | 65 | 26 | 91 |
| 2022 Marzo | 88 | 63 | 151 |
| 2022 Febrero | 49 | 36 | 85 |
| 2022 Enero | 59 | 77 | 136 |
| 2021 Diciembre | 51 | 59 | 110 |
| 2021 Noviembre | 58 | 51 | 109 |
| 2021 Octubre | 73 | 74 | 147 |
| 2021 Septiembre | 44 | 52 | 96 |
| 2021 Agosto | 65 | 37 | 102 |
| 2021 Julio | 86 | 38 | 124 |
| 2021 Junio | 69 | 53 | 122 |
| 2021 Mayo | 66 | 36 | 102 |
| 2021 Abril | 74 | 95 | 169 |
| 2021 Marzo | 70 | 39 | 109 |
| 2021 Febrero | 92 | 42 | 134 |
| 2021 Enero | 74 | 41 | 115 |
| 2020 Diciembre | 53 | 26 | 79 |
| 2020 Noviembre | 48 | 23 | 71 |
| 2020 Octubre | 45 | 29 | 74 |
| 2020 Septiembre | 63 | 21 | 84 |
| 2020 Agosto | 49 | 36 | 85 |
| 2020 Julio | 42 | 13 | 55 |
| 2020 Junio | 41 | 32 | 73 |
| 2020 Mayo | 56 | 39 | 95 |
| 2020 Abril | 46 | 22 | 68 |
| 2020 Marzo | 40 | 32 | 72 |
| 2020 Febrero | 4 | 9 | 13 |
| 2020 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2019 Diciembre | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Noviembre | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Septiembre | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2019 Julio | 5 | 15 | 20 |
| 2019 Junio | 12 | 22 | 34 |
| 2019 Mayo | 6 | 32 | 38 |
| 2019 Abril | 13 | 55 | 68 |
| 2019 Marzo | 3 | 14 | 17 |
| 2019 Febrero | 5 | 13 | 18 |
| 2019 Enero | 20 | 13 | 33 |
| 2018 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Noviembre | 8 | 14 | 22 |
| 2018 Octubre | 11 | 17 | 28 |
| 2018 Septiembre | 6 | 11 | 17 |
| 2018 Agosto | 0 | 17 | 17 |
| 2018 Julio | 0 | 16 | 16 |
| 2018 Junio | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Mayo | 1 | 18 | 19 |
| 2018 Abril | 0 | 15 | 15 |
| 2018 Marzo | 2 | 16 | 18 |
| 2018 Febrero | 50 | 17 | 67 |
| 2018 Enero | 29 | 15 | 44 |
| 2017 Diciembre | 42 | 15 | 57 |
| 2017 Noviembre | 33 | 9 | 42 |
| 2017 Octubre | 35 | 18 | 53 |
| 2017 Septiembre | 33 | 15 | 48 |
| 2017 Agosto | 35 | 26 | 61 |
| 2017 Julio | 30 | 28 | 58 |
| 2017 Junio | 11 | 37 | 48 |
| 2017 Mayo | 7 | 20 | 27 |
| 2017 Abril | 8 | 17 | 25 |
| 2017 Marzo | 9 | 39 | 48 |
| 2017 Febrero | 5 | 14 | 19 |
| 2017 Enero | 5 | 7 | 12 |
| 2016 Diciembre | 5 | 12 | 17 |
| 2016 Noviembre | 7 | 9 | 16 |
| 2016 Octubre | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Septiembre | 1 | 8 | 9 |
| 2016 Agosto | 0 | 10 | 10 |
| 2016 Julio | 10 | 4 | 14 |
| 2016 Junio | 22 | 9 | 31 |
| 2016 Mayo | 13 | 3 | 16 |
| 2016 Abril | 23 | 2 | 25 |
| 2016 Marzo | 15 | 16 | 31 |
| 2016 Febrero | 8 | 16 | 24 |
| 2016 Enero | 9 | 22 | 31 |
| 2015 Diciembre | 0 | 22 | 22 |
| 2015 Noviembre | 0 | 9 | 9 |
| 2015 Octubre | 0 | 10 | 10 |
| 2015 Septiembre | 0 | 7 | 7 |
| 2015 Agosto | 0 | 14 | 14 |
| 2015 Julio | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Junio | 0 | 1 | 1 |
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