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Biopsia selectiva del ganglio centinela radioguiada mediante gammacámara portátil. Estudio observacional sobre serie de casos incluidos prospectivamente de forma consecutiva
Portable Gamma Camera Guidance in Sentinel Lymph Node Biopsy: Prospective Observational Study of Consecutive Cases
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Toma de imágenes en el lecho quirúrgico mediante gammacámara portátil para verificación de disección completa de ganglios centinelas. B. Imagen que muestra ausencia de actividad y confirma disección completa.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estatus ganglionar en pacientes con melanoma representa un indicador pronóstico fundamental de recurrencia y supervivencia, y el número de ganglios afectados por el tumor en la disección se relaciona directamente con el pronóstico del paciente. Por ello, el estudio exhaustivo de las regiones ganglionares se ha convertido en una fase esencial del manejo del paciente con melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) representa la herramienta más importante para determinar el estatus ganglionar. Se trata de una técnica de estadificación y no terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, de tal forma que deben hacerse los máximos esfuerzos en desarrollar la técnica con la mínima morbilidad operatoria posible. En este sentido, la incorporación de la gammacámara portátil a la técnica ha supuesto un avance tanto en efectividad como en disminución de la morbilidad quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio describe la técnica de BSGC radioguiada mediante gammacámara portátil (BSGCR) y analiza los resultados relacionados con la capacidad de la técnica para la detección y disección de ganglios centinela, así como los indicadores de morbilidad quirúrgica derivados de la misma.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional sobre una serie de casos incluidos prospectivamente y de forma consecutiva, a los cuales se les realizó BSGCR. El estudio analiza pacientes incluidos prospectivamente desde septiembre de 2008 hasta junio de 2010 por la unidad de melanoma del Departamento de Dermatología y el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Virgen Macarena.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este período se incluyeron consecutivamente todos aquellos pacientes atendidos en la unidad de melanoma que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: melanoma primario con espesor de Breslow igual o superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o melanoma primario con espesor de Breslow entre 0,75 y 1,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que se acompañaba de ulceración, regresión superior al 75%, índice mitótico elevado, o nivel de Clark IV-V, y siempre en ausencia de enfermedad metastásica ganglionar o a distancia. Para la estadificación y toma de decisiones sobre la práctica de la BSGC se aplicaron los sistemas del <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> de 2002 hasta diciembre de 2009, y la versión de 2009 en aquellos pacientes incluidos a partir de enero de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El protocolo aceptado y vigente en la unidad de melanoma fue aplicado a estos pacientes que previamente a la BSGC fueron sometidos a TAC de tórax y abdomen y ecografía de territorios ganglionares para descartar enfermedad metastásica que contraindicase la BSGC. Según se describe en dicho protocolo, y una vez realizada linfografía preoperatoria, en aquellos casos de ganglio centinela (GC) localizados en regiones inguinales y axilares la BSGC es realizada en el área quirúrgica de la unidad clínica de dermatología, mientras que en el caso de detección de GC localizados en la cabeza y el cuello, incluida la localización parotídea, esta es realizada por la unidad de cirugía maxilofacial; la realización y responsables de la misma es decidida en el ámbito del comité de melanoma del centro.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica que se realizó en el estudio incluye las 3 siguientes etapas: linfografía preoperatoria, mapeo intraoperatorio y disección del GC.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Linfografía preoperatoria</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza el día previo a la intervención en el servicio de medicina nuclear.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inyecta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de Nanocoll<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">®</span></span> (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi si es diferido) en un volumen de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml distribuido en 4 puntos intradérmicos alrededor de la lesión o cicatriz (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en cada punto). De forma inmediata se realiza un estudio dinámico (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>imágenes/20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg.). Posteriormente se obtiene imagen estática (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg) en distintas proyecciones según la localización de la lesión primaria, incluyendo rastreo de cuerpo completo si se estima oportuno. Se marca con tinta indeleble sobre la piel la zona de proyección del GC (punto en proyección anterior y aspa en proyección lateral). En caso de visualizar algún ganglio en tránsito se puede reinyectar 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi de Nanocoll<span class="elsevierStyleSup">®</span> instantes previos a la intervención.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Mapeo intraoperatorio y disección del ganglio centinela</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se abordan todas las cuencas ganglionares señaladas en la linfografía, así como los ganglios en tránsito. El médico nuclear realiza la localización preoperatoria inmediata y percutánea del GC mediante la gammacámara portátil (Sentinella<span class="elsevierStyleSup">®</span> Oncovisión) sobre la región ganglionar portadora del GC marcada en la linfografía realizada el día anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Sobre el centro de máxima captación, y con ayuda de un puntero de tecnecio, se localiza el lugar exacto de abordaje quirúrgico realizando una incisión con bisturí frío ajustada a este lugar de captación. A continuación se procede a la disección dirigida mediante la sonda acústica y la tinción de azul vital hasta la identificación del GC. Una vez identificado el GC, y antes de su extracción, se procede a la confirmación de su naturaleza de GC mediante la toma de imágenes <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> con diferentes orientaciones del foco de la cámara y su comparación con la imagen gammagráfica percutánea tomada en el prequirúrgico inmediato. Una vez extraído el GC se procede a la toma de imágenes <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> sobre el GC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y del campo quirúrgico para comprobar la ausencia o presencia de otros focos de captación correspondientes a otros GC, y en caso positivo proceder de nuevo a su extracción. El médico nuclear comprobará con la gammacámara portátil la ausencia de actividad en el lecho quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los GC se envían a la unidad de anatomía patológica, en envases con formol debidamente señalizados para estudio histopatológico con hematoxilina-eosina, así como estudio inmunohistoquímico (HMB-45, S-100, Melan-A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis aplicado a los resultados obtenidos consistió en un cálculo de porcentaje de acuerdo entre las intervenciones realizadas, así como un estudio descriptivo de frecuencias de complicaciones, ejecutados mediante Excel<span class="elsevierStyleSup">®</span> para Mac 2010.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el período de estudio se incluyeron 29 pacientes diagnosticados de melanoma cutáneo con criterios de BSGC (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estadio IB con ausencia de enfermedad ganglionar clínica o radiológica (N0) y enfermedad a distancia (M0). A todos los pacientes se les realizó la técnica de BSGCR. Eran 17 mujeres (62,5%) y 12 varones (37,5%) y la edad media fue de 52,6 años (rango: 26-82). La localización más frecuente del melanoma fue en los miembros inferiores (43,7%), seguida del tronco (28,1%) y de los miembros superiores (21,8%). La media del espesor de Breslow fue de 1,90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (rango 0,79-9,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Ocho casos (27,5%) fueron de espesor delgado (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), 16 casos (55,2%) de espesor intermedio (1,01-4,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y 5 casos (17,2%) melanomas de espesor grueso (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). En cuanto a los tipos histológicos en un 50% eran melanomas de extensión superficial, en un 34,3% melanomas nodulares y en un 16,6% melanomas lentiginosos acrales. Presentaban ulceración 5 casos (17,2%). Se encontró al menos una mitosis/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 5 pacientes (17,1%). En 6 pacientes (20,7%) se observaron signos de regresión. La estadificación prequirúrgica no varió respecto a la posquirúrgica en ningún caso, ya que todos los ganglios extirpados fueron negativos. Solo un caso presentó afectación metastásica ganglionar durante los primeros 3 años de seguimiento. En la linfogammagrafía 25 pacientes (86,2%) presentaron captación en un área de drenaje ganglionar, y 4 (13,8%) en 2 áreas de drenaje distintas. Se realizó disección del ganglio centinela en el 100% de los casos, además se obtuvieron en algunos casos ganglios secundarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En el número detectado de ganglios mediante linfografía preoperatoria hubo concordancia con respecto a la gammagrafía portátil y a los ganglios disecados en 16 de los pacientes (55,2%), en 9 pacientes (31,0%) el número de ganglios detectados en la gammagrafía portátil coincide con los disecados, pero estos difieren de los presentes en la linfografía prequirúrgica. De estos 9 casos 6 de ellos (21,0%) en la linfografía prequirúrgica presentaban detección de un mayor número de ganglios y los otros 3 (10%) un número menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Por último, en 4 pacientes (13,7%) el número de ganglios disecados es mayor a los detectados por la linfografía o la gammacámara portátil. Respecto a las complicaciones se observaron solo seromas en un 3,6% de los casos, los cuales remitieron espontáneamente sin precisar punción. No se presentó ningún caso dehiscencia de la herida, infección, hematoma o hemorragia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la última década se ha discutido sobre la finalidad terapéutica o pronóstica de la BSGC. En este sentido los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial</span> (MSLT) de Morton et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, establece las ventajas e indicaciones de la BSGC en función de una amplia muestra prospectiva de pacientes con melanoma con índice de Breslow entre 1,20 y 3,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. En este estudio aleatorizado y controlado se proporciona el máximo nivel de evidencia a favor de la BSGC como procedimiento de estadificación y para el control regional inmediato de la enfermedad en pacientes con melanoma de riesgo intermedio. Evidencias que se han reforzado posteriormente en una serie de 1.270 pacientes con seguimiento a 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por lo tanto, aceptando la utilidad de la BSGC como técnica de estadificación, y no terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, deben hacerse esfuerzos en desarrollar la técnica con la máxima capacidad de disección del ganglio centinela y mínima morbilidad operatoria posible.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos 2 objetivos, mejora de la sensibilidad y descenso de la morbilidad quirúrgica, el Departamento de Dermatología y el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Virgen Macarena incorporaron una gammacámara portátil (Sentinella<span class="elsevierStyleSup">®</span>), que empleada en el período intraoperatorio podría mejorar la tasa de identificación del GC con una baja tasa de complicaciones quirúrgicas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente a la utilización de la gammacámara portátil, la incorporación de la gammasonda acústica a la técnica anterior, la cual se realizaba mediante tinción con azul vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, representó una mejora de la sensibilidad en la detección y disección del GC, así como una disminución de la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. En relación con la capacidad de disección Landi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> et al., en un estudio retrospectivo realizado sobre 430 pacientes a los cuales se les realizaba la técnica asociada a azul vital y la gammasonda acústica, pudieron realizar la disección en el 99,5% de los casos, no obteniendo los GC en 2 pacientes, uno de localización ganglionar cervical y otro axilar. Similares resultados se han encontrado en otras series como en la de Leong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, en la cual sobre 163 pacientes consiguieron un 98% de disección de GC, o en el caso de Kaptejin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, con una muestra de 110 pacientes obtuvieron un 99%. Los resultados obtenidos en nuestro estudio confirman la capacidad de disección en el 100% de los casos de al menos un GC utilizando la gammacámara portátil. La gammacámara intraoperatoria también ha permitido extraer más GC de los inicialmente identificados en un 10% de los casos, esto es debido a la superposición de otros GC por un GC predominante en la linfografía prequirúrgica. Los datos reflejan que en más de la mitad de los casos (55,2%) existe una concordancia entre las 3 variables estudiadas, es decir, se trataría de pacientes donde la localización del GC es mucho más segura. Los casos en los cuales el número de ganglios disecados fue menor que el observado en la linfografía prequirúrgica, es decir el 21%, se localizan todos en el área inguinal, esto es debido a que estos ganglios corresponden a las cadenas ganglionares iliacas, es decir, en profundidad, por lo que la técnica no se aconseja debido a la gran morbilidad que presenta este abordaje para una técnica que no deja de ser diagnóstica y no terapéutica. Por último en 4 pacientes (13,7%) el número de ganglios disecados es mayor a los detectados por la linfografía o la gammacámara portátil; normalmente se trata de conglomerados ganglionares que en prueba de imagen aparecen como uno. En nuestra experiencia la sonda acústica encuentra limitaciones relacionadas con la profundidad a la que se localizan los GC, que hace que la captación preincisional se vea dificultada en pacientes con mayor espesor del panículo adiposo; por otro lado, la interpretación de la señal acústica y su correlación con la cuentas por minuto no siempre responde a una regla fija, por lo que la definición de un ganglio determinado como GC presenta una reproducibilidad variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Antes de la introducción de la gammacámara portátil el abordaje quirúrgico se realizaba con unas imágenes estáticas tomadas después de la inyección de tecnecio nanocoloide el día anterior e inmediatamente antes de la intervención, se procedía entonces al marcaje sobre la piel, que correspondía con las proyecciones anterior y lateral del supuesto GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Ya en quirófano se localizaba la incisión de forma aproximada mediante la sonda acústica, lo cual a veces planteaba problemas por la posición del paciente, el espesor de tejido celular subcutáneo, o la profundidad del GC, y también por la contaminación acústica procedente del área del tumor primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammacámara portátil utilizada durante el período intraoperatorio aporta esencialmente una mejor sensibilidad en la detección y extracción de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y se ha incorporado de forma importante a múltiples procedimientos quirúrgicos oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12–18</span></a>. Inicialmente nos localiza mediante un mapa real la posible localización del GC, marcándonos el lugar exacto del abordaje quirúrgico y haciendo por lo tanto que la longitud necesaria de la incisión sea menor. Una vez extraído el GC, y mediante un estudio <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de la lesión disecada, nos confirma mediante captación que se trata del GC. Por último, nos confirma si hemos realizado la disección completa del GC mediante una imagen sobre el campo quirúrgico, donde observaremos la desaparición de la captación marcada anteriormente a la disección, confirmándonos en el mismo acto operatorio la disección ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Anteriormente a la utilización de esta técnica, una vez extraído el ganglio identificado como GC se procedía a un rastreo con la sonda acústica durante el que resultaba difícil diferenciar captaciones traza o contaminantes de captaciones procedentes de segundos GC ocultos tras la hipercaptación de un GC gammagráficamente predominante. De la misma forma, la identificación intraabdominal de GC y la captación contaminante procedente del área del tumor primario dificultaban igualmente la correcta identificación del GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la morbilidad, ninguno de los pacientes presentó hematoma, hemorragia o dehiscencia de la herida, y solo presentaron seromas en un 3,64% de los casos, ninguno precisó punción y en todos los pacientes remitieron de forma espontánea. En comparación con la técnica que asocia la tinción con azul vital y gammasonda acústica, en la serie publicada más extensa presentaron complicaciones en un 4,2% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitación principal de nuestro estudio radica en la ausencia de casos de cabeza y cuello.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la BSGC representa el método estándar para el conocimiento del estatus ganglionar, factor del máximo interés pronóstico en el sistema de estatificación actualmente vigente. Sin embargo, la BSGC no ha demostrado todavía beneficio sobre la supervivencia libre de enfermedad ni la supervivencia global del paciente con melanoma sin metástasis ganglionar. Por ello, la técnica radioguiada con visión directa, motivo del estudio, puede colaborar en mejorar su capacidad de disección y su morbilidad quirúrgica, aspectos que nos parecen esenciales en una técnica cuyo objetivo, de momento, es la estatificación lo más detallada posible del paciente con melanoma. Este estudio pone de manifiesto que la técnica radioguiada con visión directa permite completar la detección y disección de los ganglios centinela, aumentando la capacidad de disección hasta en el 100% de los casos y pudiendo disminuir la morbilidad con respecto a la técnica anterior, cuestión que consideramos esencial en una técnica quirúrgica que a día de hoy no tiene una clara intención terapéutica.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protección de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres519259" 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La biopsia selectiva del ganglio centinela representa la herramienta más importante para determinar el estatus ganglionar en el paciente con melanoma.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar la capacidad de detección y disección de la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela con la incorporación de una gammacámara portátil intraoperatoria, así como las morbilidades derivadas de la misma.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional sobre una serie de casos incluidos prospectivamente y de forma consecutiva de pacientes a los cuales se les realizó la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela radioguiada mediante gammacámara portátil. Se realizó un análisis de concordancia entre los ganglios detectados entre la linfografía prequirúrgica, la gammagrafía portátil y los ganglios disecados.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante el período de estudio se incluyeron 29 pacientes diagnosticados de melanoma cutáneo. Eran 17 mujeres (62,5%) y 12 varones (37,5%) y la edad media fue de 52,6 años (rango: 26-82). Se realizó disección del ganglio centinela en el 100% de los pacientes; además se obtuvieron en algunos casos ganglios secundarios.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el número detectado de ganglios mediante linfografía preoperatoria hubo concordancia con respecto a la gammagrafía portátil y a los ganglios disecados finalmente en 16 de los pacientes (55,2%). Respecto a las complicaciones se observaron solo seromas en un 3,64% de los casos, no presentando en ningún caso dehiscencia de la herida, infección, hematoma o hemorragia.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La biopsia selectiva de ganglio centinela radioguiada mediante gammacámara portátil es una técnica que podría colaborar en mejorar la capacidad de detección y disección del ganglio centinela, así como en una disminución en la morbilidad quirúrgica derivada de la técnica, aspectos que resultan esenciales en una técnica cuyo objetivo inicial es la estadificación del paciente con melanoma.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sentinel lymph node biopsy is the most important tool available for node staging in patients with melanoma.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objectives</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyze sentinel lymph node detection and dissection with radio guidance from a portable gamma camera. To assess the number of complications attributable to this biopsy technique.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prospective observational study of a consecutive series of patients undergoing radioguided sentinel lymph node biopsy. We analyzed agreement between nodes detected by presurgical lymphography, those detected by the gamma camera, and those finally dissected.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 29 patients (17 women [62.5%] and 12 men [37.5%]) were enrolled. The mean age was 52.6 years (range, 26-82 years). The sentinel node was dissected from all patients; secondary nodes were dissected from some.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In 16 cases (55.2%), there was agreement between the number of nodes detected by lymphography, those detected by the gamma camera, and those finally dissected. The only complications observed were seromas (3.64%). No cases of wound dehiscence, infection, hematoma, or hemorrhage were observed.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Portable gamma-camera radio guidance may be of use in improving the detection and dissection of sentinel lymph nodes and may also reduce complications. These goals are essential in a procedure whose purpose is melanoma staging.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 691 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 121857 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Exploración con gammacámara portátil de campo quirúrgico para localización de incisión dirigida. B. 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style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GCD: número menor de ganglios detectados en linfografía prequirúrgica respecto a los detectados con la gammacámara y los disecados finalmente; LP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GCD: número mayor de ganglios detectados en linfografía prequirúrgica respecto a los detectados con la gammacámara y los disecados finalmente; LP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GCD: mayor número de ganglios disecados respecto a los detectados mediante linfografía o gammacámara.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Breslow \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuencas de drenaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GCD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pierna derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pierna derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dorsal línea media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dorsal medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dorso pie derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemitórax derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tórax anterior derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dorsal línea media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dorsolumbar derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Periumbilical izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hueco poplíteo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glúteo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antebrazo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muñeca derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supraclavicular derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supraclavicular ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pierna derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clavícula izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila y supraclavicular ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muslo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Supraclavicular izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Periescapular derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pierna derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pierna derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muslo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Brazo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escapular izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dorso lumbar izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila y escápula ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dorso pie izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingle ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antebrazo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hombro izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Axila ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 10 | 20 |
| 2024 Octubre | 96 | 58 | 154 |
| 2024 Septiembre | 92 | 38 | 130 |
| 2024 Agosto | 122 | 71 | 193 |
| 2024 Julio | 122 | 31 | 153 |
| 2024 Junio | 123 | 44 | 167 |
| 2024 Mayo | 113 | 28 | 141 |
| 2024 Abril | 119 | 31 | 150 |
| 2024 Marzo | 92 | 52 | 144 |
| 2024 Febrero | 96 | 27 | 123 |
| 2024 Enero | 92 | 29 | 121 |
| 2023 Diciembre | 109 | 31 | 140 |
| 2023 Noviembre | 87 | 36 | 123 |
| 2023 Octubre | 74 | 32 | 106 |
| 2023 Septiembre | 72 | 23 | 95 |
| 2023 Agosto | 65 | 19 | 84 |
| 2023 Julio | 99 | 42 | 141 |
| 2023 Junio | 73 | 31 | 104 |
| 2023 Mayo | 103 | 32 | 135 |
| 2023 Abril | 83 | 32 | 115 |
| 2023 Marzo | 89 | 28 | 117 |
| 2023 Febrero | 87 | 25 | 112 |
| 2023 Enero | 61 | 44 | 105 |
| 2022 Diciembre | 77 | 38 | 115 |
| 2022 Noviembre | 99 | 33 | 132 |
| 2022 Octubre | 99 | 45 | 144 |
| 2022 Septiembre | 67 | 62 | 129 |
| 2022 Agosto | 87 | 49 | 136 |
| 2022 Julio | 96 | 53 | 149 |
| 2022 Junio | 69 | 35 | 104 |
| 2022 Mayo | 111 | 26 | 137 |
| 2022 Abril | 88 | 39 | 127 |
| 2022 Marzo | 78 | 81 | 159 |
| 2022 Febrero | 50 | 41 | 91 |
| 2022 Enero | 79 | 65 | 144 |
| 2021 Diciembre | 48 | 47 | 95 |
| 2021 Noviembre | 70 | 42 | 112 |
| 2021 Octubre | 74 | 47 | 121 |
| 2021 Septiembre | 45 | 34 | 79 |
| 2021 Agosto | 61 | 28 | 89 |
| 2021 Julio | 56 | 27 | 83 |
| 2021 Junio | 63 | 43 | 106 |
| 2021 Mayo | 61 | 41 | 102 |
| 2021 Abril | 116 | 49 | 165 |
| 2021 Marzo | 90 | 34 | 124 |
| 2021 Febrero | 82 | 25 | 107 |
| 2021 Enero | 97 | 26 | 123 |
| 2020 Diciembre | 56 | 23 | 79 |
| 2020 Noviembre | 41 | 19 | 60 |
| 2020 Octubre | 54 | 20 | 74 |
| 2020 Septiembre | 53 | 15 | 68 |
| 2020 Agosto | 55 | 20 | 75 |
| 2020 Julio | 46 | 23 | 69 |
| 2020 Junio | 50 | 31 | 81 |
| 2020 Mayo | 50 | 24 | 74 |
| 2020 Abril | 47 | 19 | 66 |
| 2020 Marzo | 39 | 16 | 55 |
| 2020 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Diciembre | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Junio | 3 | 13 | 16 |
| 2019 Mayo | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Marzo | 2 | 7 | 9 |
| 2019 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Diciembre | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Febrero | 75 | 7 | 82 |
| 2018 Enero | 91 | 6 | 97 |
| 2017 Diciembre | 99 | 6 | 105 |
| 2017 Noviembre | 44 | 6 | 50 |
| 2017 Octubre | 43 | 3 | 46 |
| 2017 Septiembre | 40 | 10 | 50 |
| 2017 Agosto | 36 | 4 | 40 |
| 2017 Julio | 27 | 6 | 33 |
| 2017 Junio | 39 | 11 | 50 |
| 2017 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Abril | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Diciembre | 7 | 1 | 8 |
| 2016 Noviembre | 10 | 4 | 14 |
| 2016 Octubre | 4 | 6 | 10 |
| 2016 Septiembre | 0 | 4 | 4 |
| 2016 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Julio | 14 | 2 | 16 |
| 2016 Junio | 22 | 10 | 32 |
| 2016 Mayo | 22 | 1 | 23 |
| 2016 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Marzo | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2015 Diciembre | 14 | 2 | 16 |
| 2015 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Julio | 9 | 9 | 18 |
| 2015 Junio | 19 | 19 | 38 |
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