Recomendaciones de expertos para el tratamiento de la psoriasis en situaciones especiales

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Los avances en investigación y patogénesis han permitido el desarrollo de un nuevo grupo terapéutico, conocido en su conjunto como terapia biológica, que ha significado un salto cualitativo en el manejo de los pacientes con psoriasis moderada y grave. Las recomendaciones con respecto al empleo de estos fármacos se fundamentan en los estudios pivotales que han dado lugar a la aprobación de sus fichas técnicas por las agencias reguladoras y que representan una base de evidencia firme para buena parte de los pacientes tributarios de recibir estos tratamientos en psoriasis moderada y grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–13</a>. Sin embargo, en el contexto de una creciente experiencia clínica con estos fármacos, se hace evidente que las limitaciones de estos estudios dificultan su aplicabilidad en un número notable de situaciones no contempladas, o directamente excluidas en ellos. A pesar de que los documentos de consenso y estudios clínicos postautorización implementan en parte este déficit, persisten aún numerosos supuestos en los que la evidencia es escasa.El objetivo del presente trabajo fue llevar a cabo una revisión en algunos de estos escenarios y complementar, cuando la evidencia no fuese firme, esta información con la opinión estructurada de los autores a través de un cuestionario Delphi, y así desarrollar un documento útil para la práctica clínica.Material y métodosConstitución del comité científico y definición de los escenarios evaluablesEn una primera fase se constituyó un comité científico integrado por 6 dermatólogos clínicos con experiencia en el manejo clínico de la psoriasis moderada-grave. A cada uno de ellos se les solicitó que planteasen escenarios clínicos en los que confluyeran un interés clínico práctico y en los que, en su opinión, existiesen dificultades en el manejo clínico de los pacientes.A través de una reunión conjunta se consensuaron 5 de estos escenarios.Revisión de la literaturaEl comité científico, con ayuda de un metodólogo externo independiente, llevó a cabo una revisión y síntesis de la bibliografía evaluando las guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas en el intervalo 2009-2013, o ensayos clínicos que abordaran el tema sin límite temporal. Para ello se revisaron de manera exhaustiva las siguientes fuentes: Medline, Embase, The Cochrane Library, U.S. National Guidelines Clearinghouse, Tripdatabase y la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (GuiaSalud). La búsqueda se realizó en diciembre de 2013 e incluyó solo artículos en español o en inglés. Los niveles de evidencia (NE) fueron evaluados según el método SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Las labores adicionales del comité científico consistieron en la revisión crítica de la literatura, la elaboración del cuestionario inicial y la selección de un panel más amplio de expertos a los que se les remitiría un cuestionario elaborado a partir de las preguntas en las que, una vez evaluada la evidencia disponible, existiesen dudas acerca del peso de la evidencia.Tomando como referencia la revisión de la literatura se elaboraron presentaciones en las que se incluyeron los datos más relevantes de la revisión realizada. Los miembros del comité científico también fueron los responsables de la redacción de las recomendaciones entre las 2 rondas del proceso y de la redacción final del documento.Reunión presencial del comité de expertos. Elaboración y evaluación del cuestionarioSe llevó a cabo una reunión presencial en la que los miembros del comité científico compartieron con el comité de expertos la evidencia disponible para cada uno de los escenarios. El panel de expertos ampliado constaba de 23 especialistas en dermatología provenientes de distintas comunidades autónomas. En la reunión presencial cada miembro del comité científico desarrolló uno de los escenarios, dejándose tiempo suficiente para la discusión.Después de 2 semanas los miembros del comité de expertos recibieron un cuestionario on line en 2 rondas de votación según la metodología estándar del método Delphi.Con el objetivo de alcanzar un consenso, se usó el método Delphi modificado siguiendo recomendaciones de la RAND/UCLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. En este método se elabora un cuestionario con recomendaciones que es evaluado y puntuado en 2 rondas por parte de un panel de expertos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">anexo 1</a>).El análisis de la evidencia disponible para cada uno de los escenarios, los resultados de la votación según la metodología Delphi y la discusión se presenta en este documento.ResultadosEn la primera ronda de evaluación se consensuaron 32 de las 66 cuestiones planteadas (26 en el acuerdo y 6 en el desacuerdo). Cinco ítems fueron reformulados para el comité científico para eliminar ambigüedades y estos fueron sometidos, junto con las preguntas no consensuadas en primera ronda, a una segunda ronda de votación. En total, tras las 2 rondas de votación se alcanzó un consenso en 37 de los 66 ítems planteados (un 56%): 29 en el acuerdo y 8 en el desacuerdo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1–4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Escenario 1. Optimización del tratamiento biológico en un entorno de costes complicadoPaciente con psoriasis de larga evolución. Presenta un brote de psoriasis moderada-grave que se controla con tratamiento biológico durante un año. Se plantea un tratamiento intermitente con el fin de optimizar costes.El elevado impacto económico en una dermatosis prevalente y crónica como la psoriasis ha pasado a ser un factor a tener muy en cuenta en la toma de decisiones estratégicas en esta enfermedad. En pacientes con respuesta óptima y mantenida a largo plazo se ha planteado la posibilidad de suspender el tratamiento o disminuir la dosis y/o la frecuencia de administración de fármacos biológicos, aunque no existe evidencia científica suficiente que permita establecer el abordaje ideal en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Tampoco se conoce si estas estrategias son coste-efectivas. Sin embargo, se trata de propuestas y actuaciones reconocidas por los autores y de interés.En el caso de suspender el tratamiento —tratamiento intermitente— se estima que las recurrencias ocurrirán entre los 2-6 meses posteriores a la interrupción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Aunque las recomendaciones en este punto son variables, en la práctica se recomienda considerar la reintroducción si tras la interrupción se observa un PGA>2 y/o PASI≥5 y/o DLQI ≥5, o hay una recurrencia rápida de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Etanercept contempla en su ficha técnica el tratamiento intermitente y cuenta con una mayor experiencia acumulada en este sentido. Su uso en este contexto se considera seguro y eficaz, tanto en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–22</a> (NE 1+) como en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> (NE 1+). El primer estudio que examinó la suspensión del tratamiento con etanercept después de una respuesta satisfactoria y su posterior reanudación incluyó un total de 652 pacientes que fueron aleatorizados en varios grupos con distintas dosis. Un total de 409 pacientes respondedores (PASI 50) en la semana 24 suspendieron el tratamiento, y fueron retratados con la misma dosis tras su recaída. La respuesta PASI 50 tras 12 semanas de retratamiento se situó entre el 71 y el 87% en función de la dosis empleada (NE 2+). La mediana de tiempo hasta la recaída fue de 85 días y no se observaron efectos adversos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Otro estudio más amplio se realizó con 2.546 pacientes que se asignaron aleatoriamente a 2 grupos de tratamiento, continuo o intermitente. Todos los pacientes recibieron etanercept 50mg2v/s durante las primeras 12 semanas. Los pacientes en tratamiento continuo siguieron con una dosis de 50mg1v/s durante otras 12 semanas y los pacientes en pauta intermitente respondedores (PGA≤2) suspendieron y fueron retratados en caso de recaída de la enfermedad con etanercept 50mg1v/s. La respuesta (PGA≤2) en la semana 24 fue superior en el grupo continuo (71,0%) que en el intermitente (59,5%; p<0,001). La mayoría de los pacientes recuperaron la respuesta tras el retratamiento. Fue una limitación del estudio el corto periodo de retratamiento entre 4-8 semanas (NE 1+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. El estudio CRYSTEL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> fue un trabajo abierto y multicéntrico que incluyó 720 pacientes que se aleatorizaron en 2 grupos y que recibieron bien etanercept 25mg2v/s en pauta continua, bien una dosis de inicio de 50mg2v/s durante 12 semanas o hasta la obtención de la respuesta (PGA≤2) si seguían una pauta intermitente, momento en el cual se interrumpía el tratamiento. Posteriormente, en caso de recaída (PGA≥3) se reanudaba la administración con una dosis de etanercept de 25mg/semanales. Ambas pautas de tratamiento fueron eficaces. La puntuación media del PGA a lo largo de 54 semanas fue significativamente menor en el grupo de tratamiento continuo que en el intermitente —1,98 frente a 2,51, respectivamente (p<0,001)— y también fue superior la mejoría del PASI entre la semana basal y la semana 24 (68% vs. 59%). Un análisis post-hoc de este mismo estudio incluyó un total de 226 pacientes respondedores (PGA≤2) que suspendieron el tratamiento. El 83% de ellos recuperaron la respuesta durante el primer ciclo de retratamiento (NE 2+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En todos estos estudios se comprobó que tras la interrupción del tratamiento la reaparición de la enfermedad fue gradual, sin efectos adversos graves ni hospitalizaciones por agravamiento de la psoriasis y sin cambios en la morfología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–21</a>. Un nuevo análisis del estudio CRYSTEL, publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, muestra un acortamiento del tiempo sin tratamiento pasado el segundo ciclo. Así, la mediana de tiempo sin tratamiento entre el ciclo 1 y 2 fue de 11 semanas, mientras que este periodo se redujo a una mediana de 6 semanas entre los ciclos 2-3, 3-4 y 4-5. La duración del tratamiento con etanercept fue significativamente menor en el primer ciclo que en el segundo (media de 9,8 vs. 13,6 semanas, p<0,001), aunque no hubo diferencias significativas entre los ciclos 2 y 3 o entre los ciclos 3 y 4. La porporción de pacientes muy satisfechos, satisfechos o algo satisfechos descendió del 100% en el primer ciclo al 97% y 91% en el segundo y tercer ciclo respectivamente.El estudio más amplio de «suspensión-retratamiento» en niños fue llevado a cabo en 211 pacientes pediátricos con edades comprendidas entre los 4 y 17 años, con una psoriasis en placas de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En este trabajo 138 pacientes respondedores (PASI75) fueron asignados aleatoriamente en la semana 36 a seguir etanercept en pauta continua o a suspender el tratamiento. De los pacientes asignados a placebo el 42% perdieron la respuesta y fueron nuevamente tratados con etanercept en régimen abierto. La respuesta (PASI 75) fue del 80% (52/65) en los pacientes con tratamiento continuo y del 73,5% (50/68) en pacientes con interrupción y retratamiento en la semana 12 (NE.1+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.La experiencia con respecto a la terapia intermitente es limitada para adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a> En el estudio REVEAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> pacientes respondedores (PASI75) en la semana 40 fueron aleatorizados; mientras un grupo recibió adalimumab de forma continua otro suspendió el tratamiento y fue retratado 19 semanas después. El 38% y el 55% de los pacientes que fueron retratados alcanzaron un PASI75 tras 12 y 24 semanas de retratamiento respectivamente. La respuesta fue mejor cuando este se hizo antes de perder el PASI50. En el periodo de extensión de 108 semanas la respuesta PASI75 fue similar entre los pacientes en tratamiento continuo e intermitente (75% vs. 73%) (NE 1+), considerando que entre los pacientes que siguieron una pauta intermitente había pacientes que durante el periodo de suspensión recayeron y pacientes que no lo hicieron. Por último, un total de 347 respondedores estables (PGA≤2) participaron en una evaluación de suspensión y retratamiento en un estudio de extensión abierto. El tiempo medio de recaída fue aproximadamente de 5 meses. Un 69,1% (123/178) de los pacientes que recayeron durante la retirada alcanzaron una respuesta PGA≤2 en la semana 16. El perfil de seguridad observado durante el retratamiento fue similar al de antes de la retirada (NE 2++)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En el estudio REVEAL también se observó que los pacientes que pierden la respuesta más lentamente tras la suspensión obtienen con el retratamiento una respuesta mayor y más sostenida que aquellos que pierden la respuesta de forma más precoz y rápida con la suspensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.La terapia intermitente con infliximab se asocia a una alta tasa de reacciones infusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> (NE 1+). Esto se ha evidenciado en estudios como el RESTORE2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, en el que se produjeron reacciones infusionales en el 15% de los pacientes en tratamiento intermitente frente al 9% de aquellos en tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La proporción de reacciones infusionales fue menor en el caso de otros trabajos, como el EXPRESS II en el que, a diferencia del estudio anterior, el retratamiento se hacía con pautas de mantenimiento cada 8 semanas en lugar de emplear dosis de inducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">29</a>.La evidencia de tratamiento intermitente con ustekinumab es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. La mayor experiencia procede del estudio Phoenix I. Los pacientes con buena respuesta en la semana 40 fueron aleatorizados bien a continuar el tratamiento bien a supenderlo (periodo de suspensión/retratamiento). Entre los 195 pacientes que suspendieron y reiniciaron ustekinumab, el 85,6% alcanzaron una respuesta PASI75 a las 12 semanas de retratamiento (NE 1+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Resultados del consensoPreguntados sobre la terapia intermitente, los panelistas consideraron que el tratamiento intermitente es una alternativa válida en la optimización de costes en terapia biológica. Entre las pautas disponibles interpretaron que etanercept es el fármaco biológico que presenta el mejor perfil para efectuar terapia intermitente.Hubo consenso en que infliximab y ustekinumab no presentan el mejor perfil en esta estrategia, mientras que no lo hubo cuando se consideró adalimumab (mediana de 2, IIC 1-5) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Paciente con psoriasis moderada-grave de años de evolución con antecedentes de ineficacia o efectos adversos con fototerapia, metotrexato y ciclosporina. Se inició tratamiento biológico hace 2 años con respuesta completa mantenida durante este período de tiempo. Se plantea una desintensificación de su terapia biológica (reducir dosis/alargar el intervalo de administración).La reducción de dosis para limitar la exposición al fármaco puede considerarse en el contexto de un tratamiento eficaz, aunque hay un riesgo teórico de que esta acción pueda disminuir la eficacia, y cierta evidencia de que intervalos más alargados de administración pueden incrementar el riesgo de formación de anticuerpos antifármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. La estrategia de minoración consistente en el inicio sin dosis de inducción y de la reducción de dosis se ha ensayado con etanercept, aunque la experiencia no es amplia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32–34</a>(NE 1+). Algunos autores consideran que se puede considerar la posibilidad de reducción de dosis en pacientes con buena respuesta, especialmente en tratamientos combinados con fármacos convencionales, aunque puede existir riesgo de fallo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Resultados del consensoEl panel acordó en primera ronda que la minoración (reducción de dosis y/o alargamiento del intervalo de administración) es una alternativa en la optimización de costes en terapia biológica. El fármaco que presentó en la votación un mejor perfil para realizar esta minoración en terapia biológica fue etanercept. Ustekinumab y adalimumab estuvieron cerca del consenso para esta estrategia (ambos con medianas de 7, IIC 3-8 y 5-7 respectivamente). Sí hubo consenso en que infliximab no es el fármaco con mejor perfil para la desintensificación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Paciente con psoriasis moderada-grave tratada previamente con ciclosporina (con aumento de tensión arterial) y fototerapia (que se mostró ineficaz). En tratamiento con metotrexato desde hace 2 años; muestra un control parcial de su enfermedad. Se plantea asociar un tratamiento biológico a metotrexato.La combinación de tratamientos biológicos con los tratamientos sistémicos clásicos puede mejorar los resultados terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En algunos casos además podría disminuir los costes al reducirse las dosis del tratamiento biológico, o no necesitar incrementarlas por disminución de la eficacia, aunque los datos que apoyan esta estrategia son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,35–37</a>. El uso combinado no está aprobado formalmente para ningún biológico según consta en la ficha técnica de los distintos fármacos.Existe evidencia de la eficacia y seguridad de etanercept asociado a tratamientos clásicos como metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38–40</a> (NE 1++), fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,41–45</a> (NE 1+), acitretina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,46</a> (NE 1+) o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> (NE 3). En las guías españolas de tratamiento de la psoriasis con agentes biológicos se considera que etanercept es un fármaco especialmente apropiado para el tratamiento combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Además, hay estudios que han demostrado su eficacia sin necesidad de inducción cuando se combina con acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> (NE 1+) o con fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> (NE 2+).La experiencia publicada del uso de adalimumab en combinación con tratamientos clásicos en psoriasis moderada y su combinación con metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> (NE 2–), fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> (NE 2–), acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> (NE 3) y en menor medida ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> (NE 3) han mostrado resultados favorables en estudios basados en series de casos a dosis estándar.La combinación de infliximab con metotrexato es una práctica clínica frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, aunque la evidencia de la eficacia de su uso combinado en psoriasis es escasa y se basa en series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,51,52</a> (NE 2+). Podría ser eficaz a dosis menores de la estándar en tratamientos combinados según la experiencia en una serie en 11 pacientes en los que se usaron dosis de 3mg/kg junto con metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> (NE 2+). Ustekinumab también parece seguro y eficaz a dosis estándar en terapia combinada, aunque la evidencia es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a> (NE 3).Resultados del consensoLos panelistas consideraron que la combinación terapéutica de terapia clásica y biológica es una alternativa en la optimización de costes en terapia biológica. Se llegó a un acuerdo en que el fármaco biológico que presenta mejor perfil para usar en combinación con un fármaco sistémico clásico es etanercept. Adalimumab (mediana 7, IIC 4-7) e infliximab (mediana 7, IIC 3-8) estuvieron cerca del consenso por un estrecho margen. Tampoco el uso de ustekinumab en este contexto alcanzó el consenso (mediana 5, IIC 2-6) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Escenario 2. Artritis psoriásica y psoriasis activa tras fallo a fármacos modificadores de la enfermedadPaciente con psoriasis en placas con afectación ungueal severa. Los signos de la enfermedad son bien controlados mediante tratamiento con acitretina, a excepción de la afectación ungueal. En la última visita se queja de dolor generalizado que en ocasiones predomina en la espalda y las nalgas de forma alternativa. El paciente es visitado de forma conjunta por reumatología y dermatología, y es diagnosticado de artropatía periférica, dactilitis y entesitis. Presenta fallo al tratamiento con metotrexato y se plantea iniciar un tratamiento biológico. Se cuestiona qué procedimiento es más adecuado para descartar artropatía psoriásica (APs) en este tipo de pacientes, quién debe tratar la APs y cuál es el tratamiento más adecuado tras el fracaso del tratamiento con metotrexato.La APs es una artropatía progresiva que puede dar lugar a un daño articular irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y cuya prevalencia aumenta con la duración de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Hasta el 30% de los pacientes con psoriasis atendidos en unidades de dermatología pueden padecer de APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> (NE 2++) y más de un tercio de ellos podrían no estar diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> (NE 2++). Por todo ello es importante un diagnóstico y un tratamiento precoz de la APs.Las herramientas diseñadas para el cribado de pacientes con psoriasis con el fin de detectar la APs (PASE, PEST, ToPAS) tienen limitaciones, pues tienen una baja sensibilidad y especificidad cuando se excluyen la formas poliarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Además, estos cuestionarios de cribado para el diagnóstico de sospecha de APs se usan muy poco en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> (NE 4). La APs ya establecida se clasifica de acuerdo a los criterios CASPAR, sin embargo estos criterios no están diseñados para el cribado de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Debido a todo esto se han desarrollado algoritmos para el cribado de la APs en la consulta de dermatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,60</a> (NE 4) basados en una anamnesis y una exploración física específica. En la anamnesis dirigida se recomienda preguntar sobre la presencia de dolor inflamatorio o tumefacción articular actual, con especial énfasis en las rodillas, los tobillos y las pequeñas articulaciones de las manos. Además debe preguntarse si existe dolor inflamatorio o nocturno en el esqueleto axial y en zonas de inserción tendinosa, especialmente en los talones y las fascias plantares. La exploración física específica incluye la inspección (buscando enrojecimiento) y exploración (calor, limitación de movilidad, dolor) de articulación/es dolorosas o tumefactas, y muy especialmente de las inserciones tendinosas del tendón de Aquiles y fascias plantares. Además hay que realizar la inspección de las extremidades en busca de alteraciones ungueales como distrofia ungueal, onicólisis, pitting e hiperqueratosis y dactilitis.Dadas las dificultades en el diagnóstico y manejo de la APs se considera que una atención multidisciplinar reumatólogo/dermatólogo puede facilitar el diagnóstico de la afectación articular y puede ofrecer un tratamiento global a los pacientes con psoriasis y APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Por ello, las directrices nacionales e internacionales coinciden en que dermatólogos y reumatólogos deben trabajar en estrecha colaboración para manejar a los pacientes con afectación grave de las articulaciones y la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,60,62–64</a> (NE 4).Las recomendaciones para el tratamiento con terapia biológica de los pacientes con APs de las guías españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> señalan que la terapia biológica está indicada en pacientes con enfermedad activa y refractarios a la terapia convencional (AINE, infiltraciones, fármacos modificadores de la enfermedad [FAME]), excepto en circunstancias particulares en las que la gravedad de la APs (extensión de la psoriasis, dactilitis, entesitis, monoartritis, uveítis, etc.) limiten de modo claro la calidad de vida, las capacidades de ocio o laborales del individuo, haciendo que se pueda indicar la terapia biológica sin necesidad de agotar las posibilidades del tratamiento convencional.De los tratamientos disponibles en la actualidad para la APs los anti-TNF han demostrado eficacia en los 5 dominios clave de la enfermedad: artritis periférica, enfermedad de piel y uñas, afectación axial, dactilitis y entesitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a> (NE 1+).Los anti-TNF aprobados para tratar la psoriasis (adalimumab, etanercept e infliximab) tienen indicación para el tratamiento de la APs activa y progresiva en adultos cuando la respuesta al tratamiento previo con FAME no es adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se ha comprobado que estos tratamientos inhiben la progresión radiológica de la APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66–69</a>.Ustekinumab también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a> (NE 1+). Integrando los datos de los estudios PSUMITT 1 y 2, se ha comprobado que puede inhibir la progresión radiológica de la APs, aunque este efecto no se observó con claridad, analizando solo los datos del estudio PSUMMIT-2 con 312 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. Actualmente ha sido autorizada su indicación de tratamiento de la APs por la Agencia Europea del Medicamento, con una indicación de uso similar a la de los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. En algunas directrices como las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido solo se recomienda esta opción en pacientes en los que hayan fracasado o no estén indicados los fármacos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Hay que tener en cuenta que las recomendaciones de las guías NICE, aunque se basan en modelos farmacoeconómicos sustentados en estudios de coste-utilidad y años ajustados por calidad de vida, son criterios de reembolso, no recomendaciones clínicas. En otros modelos farmacoeconómicos, aunque etanercept es el fármaco que ha demostrado ser más coste-efectivo en pacientes con APs y psoriasis leve a moderada, todos los biológicos con indicación en esta enfermedad tendrían una probabilidad similar de ser coste efectivos en la APs y la psoriasis moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">74</a>.Respecto a cuál es la mejor opción terapéutica en el tratamiento de la dactilitis/entesitis, no hay estudios comparativos directos que comparen las distintas opciones en este sentido. Etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a> (NE 1++), infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,77</a> (NE 1+) ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,78</a> (NE 1+), golimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a> (NE 1+) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la dactilitis y entesitis, mientras que adalimuab también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de estas patologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a> (NE 2+) en buena parte de los estudios realizados, aunque no en todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>.Resultados del consensoRespecto al cribado de la APs, aunque no se exploró ninguna estrategia diagnóstica clínica en concreto, sí que hubo acuerdo en considerar que el dermatólogo debe llevar a cabo en su práctica clínica una anamnesis y una exploración dirigida al diagnóstico de sospecha de la APs. No hubo consenso ante la cuestión que exploraba si es adecuado que el dermatólogo trate a pacientes con APs aunque, por el contrario, sí hubo acuerdo en considerar que es adecuado que el dermatólogo colabore con el reumatólogo en el tratamiento de los pacientes con APs. En esta línea también se consensuó que las visitas conjuntas dermatólogo-reumatólogo representan un buen instrumento para el manejo de los pacientes con psoriasis y APs.Respecto al tratamiento, los panelistas asumieron por consenso que el tratamiento de elección en pacientes con artritis psoriásica y psoriasis tras fallo a FAME son los anti-TNF. En concreto, consideraron en primera ronda que en un paciente con dactilitis/entesitis persistente que no responde a FAME (por ejemplo metotrexato) con psoriasis cutánea controlada con metotrexato la mejor opción de tratamiento es etanercept. Adalimumab e infliximab estuvieron en el límite del consenso (ambos con medianas de 7 e IIC 5-8).Escenario 3. Switching entre fármacos biológicos en pacientes con psoriasis que han presentado fallo primario/secundarioPaciente con falta de respuesta a un primer tratamiento con terapia biológica (fallo primario de tratamiento) o con una buena respuesta inicial pero que presenta una pérdida de respuesta posterior (fallo secundario). Se plantea cuál es el tratamiento óptimo para realizar un cambio de tratamiento biológico tras un fallo primario o secundario.La tasa de pacientes que alcanzan una respuesta PASI 75 con el primer tratamiento biológico es del 50-80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,82</a>. Un 75-85% de ellos mantendrá la respuesta a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. La decisión referente al fracaso/éxito de tratamiento se realiza habitualmente para todos los tratamientos biológicos entre las semanas 16 y 24, una vez transcurrida la fase de inducción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Por otra parte, se considera un fallo secundario de un tratamiento biológico cuando existe una respuesta inicial adecuada y se produce el fracaso terapéutico posteriormente, o cuando un tratamiento biológico no se tolera o aparece alguna contraindicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>.Ante un fallo primario o secundario las posibilidades terapéuticas serían: cambiar de biológico, intensificar del tratamiento o realizar combinaciones de tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Respecto al cambio de biológico no hay evidencias sólidas que indiquen cuál es el mejor tratamiento para empezar una terapia biológica y cuál es la secuencia de tratamientos óptima en caso de fallo primario o secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,84,85</a> (NE 4).No se conocen bien los mecanismos que llevan al fallo primario o secundario de un tratamiento biológico, pero en ocasiones podrían estar relacionados con el desarrollo de anticuerpos antifármaco (antidrug antibodies [ADA])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">82,84</a>. Todos los agentes biológicos pueden potencialmente inducir una respuesta inmune no deseada, tanto los anticuerpos monoclonales quiméricos humano-murinos (infliximab), como las proteínas de fusión (etanercept) o los anticuerpos totalmente humanos (adalimumab, ustekinumab)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. La presencia de ADA puede condicionar los niveles y la función del fármaco, y por tanto el efecto terapéutico, y también el perfil de seguridad, principalmente y en concreto en el caso de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> por la posibilidad de reacciones infusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,85</a> (NE 1+).Por ello se ha recomendado que ante un paciente con pérdida de respuesta o fallo secundario de un tratamiento biológico se tenga en cuenta la determinación de niveles de fármaco y la formación de ADA. También es importante saber que los ADA pueden ser neutralizantes y no neutralizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los ADA frente a anticuerpos quiméricos (infliximab) y humanos (adalimumab, ustekinumab) son con gran probabilidad, aunque no siempre, neutralizantes, ya que interfieren de forma directa en la acción terapéutica del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los ADA neutralizantes no suponen necesariamente la ausencia de acción terapéutica final del fármaco, pues dependerá del equilibrio entre los niveles del fármaco y de los ADA, y de los niveles necesarios de fármaco para obtener los resultados terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En la práctica clínica las implicaciones del desarrollo de ADA sobre la seguridad y eficacia de los diferentes tratamientos biológicos en psoriasis son muy diferentes. La eficacia y seguridad de etanercept es independiente de la presencia de ADA en ensayos clínicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,86,87</a> (NE 1+) y en extensiones de estudios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a> (NE 2+). Aunque se han detectado ADA anti-etanercept en el 18,5% de los pacientes tratados hasta 96 semanas, no se ha comprobado que este hallazgo se acompañe de variaciones en la perspectiva de respuesta. Estos resultados serían coherentes con la naturaleza aparentemente no neutralizante de los ADA observada en estudios de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.En el caso de adalimumab, la aparición de ADA es frecuente, está correlacionada con las concentraciones de fármaco y podría tener influencia en la respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,87,89–91</a> (NE 2+). Para infliximab además de la pérdida de respuesta clínica, la presencia de ADA se correlaciona de manera positiva con la posibilidad de desarrollar reacciones infusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> (NE 1+). La presencia de ADA neutralizantes se ha detectado en alrededor del 5% de pacientes tratados con ustekinumab, aunque no existe evidencia de que tengan repercusión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,87,92</a> (NE 1+). En cualquier caso se ha visto que el uso de metotrexato puede disminuir la aparición de ADA, no solo en el tratamiento de la psoriasis, sino también de la artritis reumatoide, las espondiloartropatías y la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a> (NE 2+).Para facilitar las decisiones clínicas se han desarrollado algoritmos sobre cómo actuar en casos de fallo primario o secundario del tratamiento que tienen en cuenta la concentración del fármaco y la presencia o no de ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a> (NE 4). Aunque por el momento no se trata de propuestas firmes y estandarizadas, en particular la evidencia disponible permite aportar recomendaciones en el caso de pacientes no respondedores.En particular, cuando los niveles de fármaco y los títulos de ADA son bajos, se debe aumentar la dosis o acortar el intervalo de administración. Si los niveles de fármaco son bajos y los de ADA son medio-altos, se podría sustituir el fármaco anti-TNF. Cuando los niveles de fármaco son altos se recomienda cambiar directamente la diana terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85,94</a>(NE 2++, 4).Resultados del consensoLos panelistas estuvieron de acuerdo en que la formación de ADA es uno de los factores a tener en cuenta ante un paciente con pérdida de respuesta o fallo secundario de un tratamiento biológico, y que la determinación de niveles de fármaco y de ADA debería incluirse de rutina en el seguimiento de los pacientes psoriásicos tratados con terapia biológica. Se aceptó en primera ronda que el fármaco que presenta un mejor perfil inmunogénico es etanercept. También hubo consenso en que infliximab no es el fármaco con mejor perfil inmunogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,87</a>, mientras que no se alcanzó el consenso cuando se preguntó sobre adalimumab (mediana 3, IIC 2-5). Ustekinumab estuvo cerca de alcanzar el consenso como fármaco con mejor perfil inmunogénico, con una mediana de 7, IIC 5-8.En este bloque además se hicieron preguntas para tratar de validar el algoritmo propuesto para el manejo del fallo del tratamiento según los niveles de fármaco y la presencia de ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. En línea con este algoritmo, según los miembros del panel en un paciente no respondedor, la detección de niveles bajos de fármaco y altos de ADA es indicativa de inmunogenicidad y haría conveniente un cambio dentro del mismo grupo terapéutico y no a una intensificación o combinación terapéutica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).Escenario 4. Pacientes ancianosPaciente de 69 años con psoriasis moderada-grave mal controlada con FAME. Se plantea la seguridad y eficacia de los tratamientos biológicos en pacientes ancianos.La población anciana habitualmente no se incluye en ensayos clínicos, por lo que no hay recomendaciones expresas para su tratamiento en las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. Además, el gran número de comorbilidades y la mayor susceptibilidad a infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>, la polimedicación, que aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas, y las peculiaridades farmacocinéticas y farmacodinámicas de estos pacientes pueden complicar su manejo.En las fichas técnicas de los distintos tratamientos biológicos se indica que los pacientes ancianos no requieren ajustes de dosis y advierten de un posible riesgo aumentado de infecciones en esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72,96–98</a>. En la ficha técnica de etanercept además se indica que en los estudios de fase 3 con este fármaco en artritis reumatoide, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante no hubo diferencias significativas en la frecuencia de efectos adversos (graves o no graves) ni en la frecuencia de infecciones graves entre pacientes mayores de 65 años comparados con pacientes más jóvenes, sin diferencias en estudios farmacocinéticos, volumen de distribución o aclaramiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>.La evidencia científica sobre la seguridad y la eficacia de los tratamientos biológicos en población anciana es escasa. Respecto a etanercept, en un análisis post hoc de 2 ensayos clínicos aleatorizados no se encontraron diferencias significativas en la eficacia entre los pacientes ancianos o jóvenes, afirmación refrendada en pequeñas series (NE 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>. También fueron similares los cambios en la calidad de vida medida por DLQI. La tasa de efectos adversos graves fue significativamente mayor en los pacientes ancianos, pero no estuvieron asociados al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a> (N.E. 1+).En un estudio con etanercept y adalimumab en 89 pacientes mayores de 65 años los datos de eficacia y seguridad fueron buenos, sin diferencias en eficacia y seguridad entre ambos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a> (NE 2–). Con adalimumab, en un subestudio del estudio REVEAL en pacientes con psoriasis, se encontró una tendencia a una menor eficacia en mayores de 65 años, en el límite de la significación estadística (p=0,052)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a> (NE 1+).Un metaanálisis reciente ha analizado la seguridad del tratamiento con biológicos de los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a> (NE 1+). Este estudio concluye que los pacientes ancianos tienden a tener una tasa de efectos adversos más alta que los pacientes jóvenes, salvo en las reacciones locales a la inyección, cefalea, rinitis, reacciones alérgicas e infecciones respiratorias altas, que son más frecuentes en jóvenes. En cuanto a neoplasias, se describen más en ancianos, pero con una frecuencia similar a las esperadas por edad. Algunos estudios incluídos en este metaanálisis describen en ancianos una tasa más alta de infecciones que requieren hospitalización. Finalmente, en pacientes con artritis reumatoide se ha encontrado una mayor tasa de efectos adversos en ancianos con respecto a jóvenes en los tratados con infliximab o adalimumab, sin encontrar diferencias entre estos 2 grupos en el caso de etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a> (NE 2).Etanercept se ha considerado en un reciente consenso internacional como el tratamiento de elección de la psoriasis en pacientes ancianos, principalmente por su vida media más corta, lo que facilita el manejo en caso de que sea necesaria una suspensión rápida del tratamiento (por vacunas, intervenciones quirúrgicas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>.Resultados del consensoLos miembros del panel consensuaron en primera ronda que la eficacia y la seguridad de los tratamientos biológicos empleados en la psoriasis es comparable en personas de más de 65 años o menores, y que los objetivos terapéuticos deben ser los mismos.Además, en segunda ronda se acordó que en el paciente anciano es recomendable la desintensificación precoz o el tratamiento intermitente con vistas a conseguir la mínima exposición posible al fármaco. La mejor opción en el tratamiento biológico de los pacientes mayores de 65 años con psoriasis fue etanercept, fundamentalmente por su vida media corta. Hubo consenso en no considerar infliximab como la mejor opción, mientras que con adalimumab no se alcanzó el consenso. Ustekinumab estuvo cerca de alcanzar el consenso como mejor tratamiento (mediana 7, IIC 3-8) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).Escenario 5. Otras situaciones especialesPaciente con psoriasis grave y antecedentes de hígado graso, múltiples factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad) y enfermedad cardiovascular (infarto agudo de miocardio). Se plantea el mejor tratamiento con biológicos teniendo en cuenta sus antecedentes.La psoriasis se asocia a un incremento de los factores de riesgo cardiovascular y a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a> (NE 1++). Los tratamientos anti-TNF podrían disminuir el riesgo de infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">106,107</a> (NE 2++) y el riesgo de otros eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a> (NE 2+) en pacientes con psoriasis. Igualmente, los tratamientos continuados con agentes anti-TNF podrían disminuir la arterioesclerosis en los pacientes con artritis psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">109,110</a> (NE 2+). Los agentes anti-IL-12/23 (ustekinumab y briakinumab) se han asociado a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares en algún estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>, aunque esta asociación no se ha encontrado en otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">112,113</a> (NE 1+).También es conocida la relación entre la psoriasis y enfermedades como el hígado graso no alcohólico (HGNA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">114–118</a>, la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> o la hipertensión arterial (HTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, y también con biomarcadores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">119,120</a>.Se ha descrito una prevalencia mayor de HGNA en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El HGNA se encuentra asociado con obesidad, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, HTA, hiperlipidemia y síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En pacientes diagnosticados de HGNA se debe extremar la precaución en el tratamiento de la psoriasis con fármacos potencialmente hepatotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Según la ficha técnica, la elevación de las enzimas hepáticas es común con infliximab (frecuencia≥1/100 a<1/10 pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>, muy común con adalimumab (≥1/10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a> y rara con etanercept (≥1/10.000 a <1/1.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a> Sin embargo, este dato no se registra en la ficha técnica de ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.La obesidad es un factor limitante en la respuesta de todos los tratamientos biológicos. En el caso de infliximab su dosificación según el peso ofrece la posibilidad de obtener resultados similares en pacientes obesos y no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a> (NE 1+), sin embargo en algún estudio en psoriasis moderada-grave la obesidad se ha asociado a un retraso en la respuesta y a una menor eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a> (NE 1–). Para etanercept la dosificación no se ajusta al peso de manera estándar, y el sobrepeso podría influir en la respuesta. Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) dentro de la normalidad pueden obtener una respuesta superior a etanercept que los pacientes muy obesos (con IMC>40)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a> (NE 1–). Sin embargo, hay estudios en los que no se ha visto la influencia del IMC en la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">114,124</a> (NE 2+). Adalimumab no ajusta su dosificación al peso de manera estándar y el sobrepeso podría influir en la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a> (NE 1+). En los subanálisis de los estudios REVEAL, BELIEVE y CHAMPION la respuesta al tratamiento también disminuyó en función del peso, aunque a menudo no de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">102,126,127</a> (NE 1+). También se ha observado peor respuesta en pacientes con sobrepeso en el caso de ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">128,129</a> (NE 1+). En su ficha técnica se recomiendan dosis mayores en pacientes de más de 100kg. Además, adalimumab, etanercept e infliximab pueden asociarse a incrementos en el peso de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">114–117</a> (NE 2+), aunque este hecho no se ha observado con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a> (NE 2+).En numerosos estudios se ha encontrado una asociación entre diabetes mellitus y psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En pacientes con artritis reumatoide o con psoriasis, el uso de anti-TNF (adalimumab, etanercept e infliximab) se ha asociado a un menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a> (NE 2++) y a una mejoría de la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a> (NE 2++).En pacientes obesos con síndrome metabólico el tratamiento con etanercept mejora la glucemia en ayunas comparado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">132</a> (NE 1–). En la ficha técnica de etanercept se advierte del riesgo de hipoglucemias, por lo que algunos pacientes diabéticos pueden necesitar una reducción de la dosis de hipoglucemiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>. La hiperglucemia es un efecto secundario común de adalimumab según su ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>, aunque es infrecuente que esta circunstancia condicione su empleo en la práctica clínica.Aunque los estudios son escasos, probablemente los anti-TNF no tienen influencia sobre el metabolismo lipídico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a> (NE 2+). En la ficha técnica de adalimumab el incremento de lípidos figura como una reacción adversa muy frecuente, si bien no hace mención a diferencias significativas con el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>.En algunos estudios se ha encontrado una asociación significativa entre HTA y psoriasis, siendo el riesgo de HTA mayor cuando la psoriasis es más grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La HTA es una reacción adversa frecuente con adalimumab según su ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>.La mayor evidencia de la influencia positiva de un tratamiento biológico sobre marcadores de riesgo cardiovascular se ha obtenido con etanercept. Se ha demostrado que disminuye los niveles de PCR y algunos otros biomarcadores de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis y artritis psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">119,120</a> (NE 1+). Sin embargo, la relevancia clínica de estos cambios se desconoce.Resultados del consensoEn la situación planteada en el caso clínico, es decir, un paciente con psoriasis grave, diabético e hipertenso, con HGNA y dislipidemia los panelistas consideraron que tanto etanercept como ustekinumab eran las mejores opciones. Sin embargo, en el contexto de un paciente con psoriasis grave y antecedentes de evento cardiovascular mayor (infarto de miocardio o accidente vascular cerebral) la mejor opción por consenso fue para los anti-TNF y no para los antagonistas de la IL 12/23, donde se incluye ustekinumab (mediana de 7, IIC 5-9).En un paciente con historia de ateroesclerosis, antecedentes de claudicación intermitente y psoriasis grave, sin posibilidades de acudir a la fototerapia, las mejores alternativas de tratamiento fueron etanercept y metotrexato. Adalimumab y ustekinumab estuvieron cerca de alcanzar el consenso, con unas medianas de 7, IIC 5-8 en ambos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Mujer en edad fértil con psoriasis grave que requiere tratamiento con biológicos y desea quedarse embarazada y mujer en tratamiento con anti-TNF que se queda embarazada. Se plantea cuál es el manejo más adecuado en la mujer en edad fértil y en la mujer embarazada con psoriasis grave.El tratamiento de la psoriasis en la mujer en edad fértil con deseo gestacional y en la mujer embarazada supone un auténtico reto por la necesidad de realizar una contracepción fiable con algunos tratamientos, por la posible relación directa entre psoriasis y nacimientos de bebés de bajo peso y prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">133</a>, y porque pueden darse complicaciones en el embarazo por la relación entre psoriasis y diversas enfermedades como obesidad, HTA, depresión, alcoholismo o tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">134</a>.La evolución de la psoriasis durante el embarazo es muy desigual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">135</a>: un 50% de las pacientes mejora de su psoriasis, un 25% no experimenta cambios y otro 25% experimenta un empeoramiento de la enfermedad.Entre los tratamientos tópicos los corticosteroides y los derivados de la vitamina D (calcipotriol) podrían usarse; el uso de tacrolimus también se podría considerar, mientras que tazaroteno estaría contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">136</a>. Entre las opciones de tratamiento sistémico se podría considerar la fototerapia (ultravioleta B [UVB] o ultravioleta B de banda estrecha [UVB-BE]), mientras que metotrexato y acitretina estarían contraindicados. La ciclosporina entra en la categoría C de la FDA (en la experimentación animal ha mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no existen estudios adecuados en la mujer embarazada), aunque un gran número comunicaciones sugiere que es relativamente seguro en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">137</a>.Los tratamientos biológicos usados en psoriasis entran dentro de la categoría B: estudios en animales no han demostrado capacidad teratogénica, pero no hay estudios en mujeres embarazadas. Se ha sugerido que durante el primer y el segundo trimestre del embarazo es poco probable que atraviesen la placenta humana y, por lo tanto, se considera que no representan un riesgo para el embrión o el feto durante los 2 primeros trimestres del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>.Uno de los condicionantes en la elección de la terapia biológica en una paciente en edad fértil puede ser la vida media del fármaco. El biológico de vida media más corta es etanercept con 3 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a> frente a 10 días de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>, los 15 días de adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a> y las 3 semanas de ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Se recomiendan medidas anticonceptivas durante el tratamiento y hasta 3 semanas después de la suspensión de etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>, 15 semanas tras la suspensión de ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>, 5 meses tras las suspensión de adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a> y 6 meses tras la suspensión de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>.Resultados del consensoRespecto a las mujeres en edad fértil, el panel consideró que en el caso de una paciente joven con psoriasis muy grave desde la infancia, que requiere tratamiento continuo y presenta intolerancia o falta de respuesta a ciclosporina y fototerapia, que desea quedarse embarazada y asume los riesgos que ello conlleva en la evolución de su enfermedad, la alternativa terapéutica más razonable es etanercept, ya que su corta vida media facilitaría su discontinuación.En el caso de una paciente joven con psoriasis grave en tratamiento con un fármaco anti-TNF en la que se diagnostica un embarazo durante el mismo, el panel consideró en primera ronda que la mejor opción sería evaluar el caso de forma individual y, en el supuesto de continuar el tratamiento biológico, recomendar un seguimiento personalizado por parte de obstetricia. Otra opción que alcanzó el acuerdo en segunda ronda fue suspender la terapia biológica y recomendar tratamiento con ciclosporina A. También hubo acuerdo en no recomendar el aborto inducido en estos casos.DiscusiónLa evaluación de la opinión de los expertos en los escenarios planteados (optimización de costes, artropatía psoriásica, fracasos primario y secundario, pacientes ancianos, comorbilidades y embarazo) refleja cómo la experiencia clínica puede constituir un elemento de valor en la toma de decisiones en la clínica diaria.La terapia intermitente podría ser una alternativa en la optimización de recursos en una estrategia terapéutica con un alto impacto económico como es la terapia biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En el caso del tratamiento intermitente fue etanercept el fármaco considerado idóneo a partir de la evidencia clínica disponible para esta opción, tal vez por la mayor experiencia en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–22</a> y niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, aunque adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a> y ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> también podrían ser, aun a falta de mayor evidencia científica, una opción válida. La mayor incidencia de efectos adversos para infliximab en este supuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> podría haber pesado a la hora de considerar de forma consensuada esta opción como inadecuada en el tratamiento intermitente.A pesar de que la evidencia con respecto a la disminución de dosis que aparece en la ficha técnica es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, y de que no están bien establecidas las contraprestaciones en seguridad y eficacia, estas opciones se reconocieron como válidas por la mayoría de los expertos consultados. Aunque se detectaron algunas diferencias en la priorización, tanto etanercept, adalimumab como ustekinumab se consideraron buenas alternativas. No fue el caso de infliximab, quizás relacionado por su perfil inmunogénico que puede verse favorecido por niveles infraterapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. También las combinaciones terapéuticas se consideran una alternativa válida en la optimización de costes, como se contempla en algunas guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Los 3 fármacos anti-TNF se evaluaron por el panel de expertos como una opción plausible, con variaciones presumiblemente relacionadas con la evidencia disponible y la experiencia personal de los expertos. Y también es probable que la escasa experiencia publicada al respecto para ustekinumab pesase a la hora de considerar esta opción como menos recomendable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a>. Debe tenerse en cuenta que aunque los discusores del Delphi consideraron que la estrategia intermitente o la minoración podría ser una acción adecuada en la reducción de costes en un escenario económico complicado, no existe evidencia firme de que sea así, con lo que estas opiniones deben ponderarse con prudencia. Tampoco se consideró el coste asociado a las combinaciones terapéuticas o los posibles efectos secundarios. En cualquier caso, refleja una inquietud clínica que valdría la pena desarrollar con un estudio prospectivo.La trascendencia de la artropatía psoriásica y su peso en la toma de decisiones parece bien integrada, según los datos recogidos, en la rutina del dermatólogo experto en psoriasis. En esta línea van la afirmación consensuada de incluir su detección en la anamnesis habitual y el trabajo conjunto con el reumatólogo. A pesar de la aprobación reciente de ustekinumab como alternativa en las formas articulares de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, los dermatólogos consultados prefieren en el momento actual los anti-TNF como alternativa de primera elección en estos pacientes.A pesar de la falta de estandarización en el momento actual, los expertos consideraron adecuada la incorporación de la determinación de los niveles de fármaco y de ADA en el manejo habitual y la toma de decisiones en terapia biológica, en particular en el caso de fracaso secundario, circunstancia que hace prever su empleo generalizado en cuanto la disponibilidad técnica lo haga posible. Las opiniones reflejadas indican a etanercept como fármaco menos inmunogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,86,87</a> y, por el contrario, infliximab como terapia biológica con mayor capacidad de desarrollo de anticuerpos antifármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,87</a>.Si bien la opinión coincidente de los miembros del panel fue la de considerar que las perspectivas y objetivos de la terapia biológica en pacientes por encima de los 65 años no debía diferir de la esperada y buscada en los pacientes de edad inferior, hubo también consenso a la hora de priorizar la seguridad y de considerar oportunas las estrategias de tratamiento intermitente y disminución de dosis con respecto a la ficha técnica. Tanto ustekinumab como etanercept —este último presumiblemente debido a su vida media corta y su buen perfil de seguridad— se consideraron las mejores alternativas en este escenario.La introducción de la terapia biológica representa, en su conjunto, una ventaja con respecto a la terapia clásica con respecto a la interacción de las comorbilidades que forman parte del síndrome metabólico que a menudo acompaña a la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">131</a>. En el caso de la morbilidad cardiovascular, los potenciales beneficios antiinflamatorios en la ateroesclerosis y claudicación intermitente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">119,120</a> se reflejan en la elección de la terapia biológica (etanercept, seguido de ustekinumab y adalimumab) junto a metotrexato en este escenario. Sin embargo, los resultados de los metaanálisis publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">105,111</a> condicionan probablemente la predilección de los expertos por los fármacos anti-TNF por delante de ustekinumab ante el antecedente de un infarto de miocardio.Con un creciente número de pacientes en tratamiento biológico, el escenario que contempla el impacto de la gestación en la terapia biológica debe ser previsto cada vez más como una opción plausible. La contraindicación explícita en la ficha técnica al uso de biológicos en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72,96–98</a> y la escasez de bibliografía disponible podrían estar detrás de la respuesta del panel y la recomendación en cuanto al empleo de fototerapia o ciclosporina. En el supuesto de que sea imprescindible el empleo de un fármaco biológico, la posibilidad de empleo de una opción de vida media corta como etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a> podría aportar ventajas en el supuesto de diagnóstico de embarazo durante el tratamiento.Las limitaciones del presente trabajo son las propias del consenso Delphi, entre las que destaca la dificultad para aclarar o matizar las opiniones individuales de los miembros del panel. La posible influencia de los dermatólogos del comité científico que contribuyeron a desarrollar la revisión de la literatura en las votaciones fue limitada al no participar en la votación Delphi. Las opiniones desarrolladas y aportadas por el panel de expertos, aunque notables en número y por la calidad y representatividad de sus integrantes, no necesariamente reflejan la opinión mayoritaria de los dermatólogos de todo el territorio.El documento desarrollado representa una propuesta destinada a mejorar el conocimiento con respecto al empleo de la terapia biológica en los escenarios propuestos, aunados por un interés clínico y por la ausencia en muchos aspectos de evidencia firme. En este punto la opinión estructurada de los expertos puede considerarse un elemento más en la búsqueda de la estandarización y la excelencia en el manejo de los pacientes.FinanciaciónEste consenso Delphi fue patrocinado por Laboratorios Pfizer, que financió el soporte on line del cuestionario y las reuniones presenciales y telefónicas. Los empleados de laboratorios Pfizer no participaron en ninguna de las discusiones del panel de expertos ni en la redacción del texto.Conflicto de interesesLos siguientes autores declaran haber recibido ayudas y pagos relacionados con la investigación, por el asesoramiento como experto, por la participación en ensayos clínicos y/o por impartir conferencias de las siguientes compañías: Abbvie (José Manuel Carrascosa Carrillo, Isabel Belinchón, Pablo de la Cueva Dobao, Rosa Izu Belloso, Jesús Luelmo Aguilar y Ricardo Ruiz-Villaverde), Almirall (Isabel Belinchón y Pablo de la Cueva Dobao), Celgene (José Manuel Carrascosa Carrillo), Janssen-Cilag (José Manuel Carrascosa Carrillo, Isabel Belinchón, Pablo de la Cueva Dobao, Rosa Izu Belloso, Jesús Luelmo Aguilar y Ricardo Ruiz-Villaverde), Leo Pharma (Isabel Belinchón y Pablo de la Cueva Dobao), Lilly (José Manuel Carrascosa Carrillo y Pablo de la Cueva Dobao), MEDA (Pablo de la Cueva Dobao), MSD (José Manuel Carrascosa Carrillo, Isabel Belinchón, Pablo de la Cueva Dobao, Jesús Luelmo Aguilar y Ricardo Ruiz-Villaverde), Novartis (José Manuel Carrascosa Carrillo, Isabel Belinchón, Pablo de la Cueva Dobao, Rosa Izu Belloso y Jesús Luelmo Aguilar) y Pfizer (José Manuel Carrascosa Carrillo, Isabel Belinchón, Pablo de la Cueva Dobao, Rosa Izu Belloso, Jesús Luelmo Aguilar y Ricardo Ruiz-Villaverde).Todos los autores del manuscrito consideran que han actuado con total independencia en su elaboración.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres494818" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec516045" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres494817" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec516044" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Constitución del comité científico y definición de los escenarios evaluables" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Revisión de la literatura" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Reunión presencial del comité de expertos. 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Sin embargo, pueden identificarse numerosas situaciones clínicas concretas en las que la evidencia clínica es controvertida y donde resulta útil la opinión consensuada de los expertos. Material y métodosUn comité científico revisó, de forma sistemática, la bibliografía disponible en 5 escenarios clínicos. En aquellas cuestiones en las que la evidencia era controvertida se llevó a cabo un cuestionario on line según la metodología Delphi, realizado por dermatólogos con experiencia en el manejo de la psoriasis moderada-grave. ResultadosEl cuestionario recogió opiniones de 23 dermatólogos y se alcanzó el consenso en 37 de las 66 aseveraciones propuestas (56%).Los resultados permitieron consensuar propuestas en diversas situaciones clínicas, aun cuando la evidencia no fuese firme. Así, tanto el tratamiento intermitente como la desintensificación se consideraron estrategias adecuadas en la optimización de la terapia biológica y en la reducción de costes. La determinación de niveles de fármaco y de anticuerpos antifármaco debería incluirse rutinariamente en el seguimiento de los pacientes psoriásicos tratados con terapia biológica. La coexistencia de artropatía psoriásica y de antecedentes cardiovasculares condiciona la elección de la terapia biológica, prefiriéndose los fármacos anti-TNF alfa como primera elección. En pacientes embarazadas o con deseos de gestación la evaluación personalizada, la gravedad de la psoriasis y la vida media del fármaco son factores relevantes en la toma de decisiones. ConclusionesLa combinación de una revisión sistemática de la literatura y la discusión y opinión estructurada de los expertos permite realizar propuestas para situaciones clínicas concretas." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction and objectivesA great amount of information on systemic and biologic therapies for moderate to severe psoriasis is now available. However, applying the evidence in numerous clinical scenarios has engendered debate; under these circumstances, the consensus of experts is useful. Material and methodsA scientific committee systematically reviewed the literature relevant to 5 clinical scenarios. An online Delphi survey of dermatologists with experience treating moderate to severe psoriasis was then carried out in order to shed light on questions that remained unresolved by the available evidence. ResultsTwenty-three dermatologists responded to the survey and consensus was reached on 37 (56%) of the 66 statements proposed. These results led to consensus on various clinical situations even though firm evidence was lacking. Thus, intermittent therapeutic regimens and strategies for reducing the intensity of treatment are considered appropriate for optimizing biologic treatment and reducing costs. The measurement of drug and antidrug antibody levels should be included routinely when following patients on biologics to treat psoriasis. Concomitant psoriatic arthritis or a history of cardiovascular conditions will influence the choice of biologic; in these situations, an agent with anti-tumor necrosis factor properties will be preferred. Tailored management is important when the patient is pregnant or intends to conceive; drug half-life and disease severity are important factors to take into consideration in these scenarios. ConclusionsA combination of systematic review of the literature and structured discussion of expert opinion facilitates decision-making in specific clinical scenarios." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IIC: intervalo intercuartílico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana (IIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. El tratamiento intermitente es una alternativa en la optimización de costes en terapia biológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">El fármaco biológico que presenta el mejor perfil para efectuar terapia intermitente es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (1-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">61% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 2.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. La desintensificación (reducción de dosis y/o alargamiento del intervalo de administración) es una alternativa en la optimización de costes en terapia biológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (9-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">El fármaco que presenta un mejor perfil para realizar una desintensificación (reducción de dosis y/o alargamiento del intervalo de administración) en terapia biológica es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 2.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (6-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (3-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11. La combinación terapéutica de terapia clásica y biológica es una alternativa en la optimización de costes en terapia biológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">91% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">El fármaco biológico que presenta mejor perfil para usar en combinación con un fármaco sistémico clásico es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (3-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (2-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab785936.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados escenario 1. Optimización del tratamiento biológico en un entorno de costes complicado" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FAME: fármacos modificadores de la enfermedad; IIC: intervalo intercuartílico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana (IIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16. El dermatólogo debe llevar a cabo en su práctica clínica test de cribado para el diagnóstico de sospecha de la artropatía psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17. Es adecuado que el dermatólogo trate a pacientes con artritis psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (2-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18. Es adecuado que el dermatólogo colabore con el reumatólogo en el tratamiento de los pacientes con artritis psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (9-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19. Las visitas conjuntas dermatólogo-reumatólogo representan un buen instrumento para el manejo de los pacientes con psoriasis y artropatía psoriásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20. El tratamiento de elección en pacientes con artritis psoriásica y psoriasis tras fallo a FAME son los anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">En un paciente con dactilitis/entesitis persistente que no responde a FAME (por ejemplo metotrexato) con psoriasis cutánea controlada con metotrexato la mejor opción de tratamiento es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (6-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">61% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23. Golimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (2-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (2-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab785937.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escenario 2. Artritis psoriásica y psoriasis activa tras fallo a FAME" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IIC: intervalo intercuartílico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana (IIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26. La formación de anticuerpos antifármaco (ADA) es uno de los factores a tener en cuenta ante un paciente con pérdida de respuesta o fallo secundario de un tratamiento biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">El fármaco que presenta un mejor perfil inmunogénico es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (1-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">91% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (2-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31. La determinación de niveles de fármaco y de ADA debería incluirse de rutina en el seguimiento de los pacientes psoriásicos tratados con terapia biológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32. En un paciente no respondedor la detección de niveles bajos de fármaco y altos de ADA es indicativo de inmunogenicidad y haría conveniente un cambio dentro del mismo grupo terapéutico de forma previa a la intensificación o combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (6-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33. En un paciente no respondedor la detección de niveles bajos de fármaco y altos de ADA es indicativo de inmunogenicidad y haría conveniente un cambio a un fármaco con un mecanismo de acción diferente de forma previa a la intensificación o combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (2-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34. En un paciente no respondedor la detección de niveles bajos de fármaco y altos de ADA es indicativo de inmunogenicidad y haría conveniente una intensificación de forma previa a la sustitución o combinación terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (1-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35. La ausencia de respuesta a un fármaco biológico o fallo primario indicaría una falta de respuesta al mecanismo de acción de dicho fármaco, haciendo recomendable el cambio a un fármaco que actúe de forma diferente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (5-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab785935.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escenario 3. Switching entre fármacos biológicos en pacientes con psoriasis que han presentado fallo primario/secundario" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IIC: intervalo intercuartílico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana (IIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36. La eficacia de los tratamientos biológicos empleados en la psoriasis es comparable en personas de más o de menos de 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37. La seguridad de los tratamientos biológicos empleados en la psoriasis es comparable en personas de más o de menos de 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38. Los objetivos terapéuticos del tratamiento con fármacos biológicos en la psoriasis (respuesta PASI 75, PGA 0-1, PASI<3) son distintos en individuos mayores de 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39. En el paciente anciano es recomendable la desintensificación precoz o el tratamiento intermitente con vistas a conseguir la mínima exposición posible al fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 2.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">La mejor opción en el tratamiento biológico de los pacientes mayores de 65 años con psoriasis es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (2-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (3-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab785934.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escenario 4. Pacientes ancianos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IIC: intervalo intercuartílico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana (IIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">La mejor opción en terapia biológica en un paciente con psoriasis grave, diabético e hipertenso, y/o con hígado graso (incremento leve de transaminasas y GGT) y/o dislipidemia (incremento de triglicéridos, colesterol total con elevación de LDL y descenso de HDL) es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (3-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">En el contexto de un paciente con psoriasis grave y antecedentes de evento cardiovascular mayor (infarto de miocardio o accidente vascular cerebral) la mejor opción para la terapia biológica son:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48. Los anti-TNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49. Los antagonistas de la IL 12/23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">El mejor fármaco biológico en el contexto de un paciente con psoriasis grave y antecedentes de evento cardiovascular mayor (infarto de miocardio o accidente vascular cerebral) es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50. Etanercerpt \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (6-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 2.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (5-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (3-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">En un paciente con historia de ateroesclerosis, antecedentes de claudicación intermitente y psoriasis grave, sin posibilidades de acudir a la fototerapia, la mejor alternativa es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54. Metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (5-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">61% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">En la situación de una paciente joven con psoriasis muy grave desde la infancia que requiere tratamiento continuo e intolerancia o falta de respuesta a ciclosporina y fototerapia, que desea quedarse embarazada y asume los riesgos de ello, la alternativa terapéutica más razonable es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59. Etanercept \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (7-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60. Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (2-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61. Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (1-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62. Ustekinumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (1-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">En una paciente joven con psoriasis grave en tratamiento con un fármaco anti-TNF alfa en la que se diagnostica un embarazo durante el mismo la mejor opción es:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63. Recomendar un aborto inducido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64. Suspender la terapia biológica y recomendar tratamiento con ciclosporina A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (4-8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 2.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65. Suspender el tratamiento biológico y seguir solo tratamiento tópico y medidas generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (3-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66. Evaluar el caso de forma individual y, en el caso de continuar el tratamiento biológico, recomendar un seguimiento personalizado por parte de obstetricia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (8-9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuerdo en 1.a ronda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab785933.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escenario 5. 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Así mismo, los autores agradecen el soporte editorial en la redacción de este artículo a Nature Publishing Group Iberoamérica y a los Dres. Marta Díaz y Pablo Rivas." "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000010600000004/v2_201505051016/S0001731014004839/v2_201505051016/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6163" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010600000004/v2_201505051016/S0001731014004839/v2_201505051016/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731014004839?idApp=UINPBA000044"]

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Original

Recomendaciones de expertos para el tratamiento de la psoriasis en situaciones especiales

Expert Recommendations on Treating Psoriasis in Special Circumstances

J.M. Carrascosaa,

Autor para correspondencia

jmcarrascosac@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, I. Belinchónb, P. de-la-Cuevac, R. Izud, J. Luelmoe, R. Ruiz-Villaverdef

a Servei de Dermatologia, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

c Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España

d Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Basurto, Universidad del País Vasco, Bilbao, España

e Servicio de Dermatología, Hospital Universitario ParcTaulí de Sabadell, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

f Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

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Sin embargo&#44; en el contexto de una creciente experiencia cl&#237;nica con estos f&#225;rmacos&#44; se hace evidente que las limitaciones de estos estudios dificultan su aplicabilidad en un n&#250;mero notable de situaciones no contempladas&#44; o directamente excluidas en ellos&#46; A pesar de que los documentos de consenso y estudios cl&#237;nicos postautorizaci&#243;n implementan en parte este d&#233;ficit&#44; persisten a&#250;n numerosos supuestos en los que la evidencia es escasa&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo fue llevar a cabo una revisi&#243;n en algunos de estos escenarios y complementar&#44; cuando la evidencia no fuese firme&#44; esta informaci&#243;n con la opini&#243;n estructurada de los autores a trav&#233;s de un cuestionario Delphi&#44; y as&#237; desarrollar un documento &#250;til para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Constituci&#243;n del comit&#233; cient&#237;fico y definici&#243;n de los escenarios evaluables</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera fase se constituy&#243; un comit&#233; cient&#237;fico integrado por 6 dermat&#243;logos cl&#237;nicos con experiencia en el manejo cl&#237;nico de la psoriasis moderada-grave&#46; A cada uno de ellos se les solicit&#243; que planteasen escenarios cl&#237;nicos en los que confluyeran un inter&#233;s cl&#237;nico pr&#225;ctico y en los que&#44; en su opini&#243;n&#44; existiesen dificultades en el manejo cl&#237;nico de los pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s de una reuni&#243;n conjunta se consensuaron 5 de estos escenarios&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Revisi&#243;n de la literatura</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; cient&#237;fico&#44; con ayuda de un metod&#243;logo externo independiente&#44; llev&#243; a cabo una revisi&#243;n y s&#237;ntesis de la bibliograf&#237;a evaluando las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y revisiones sistem&#225;ticas en el intervalo 2009-2013&#44; o ensayos cl&#237;nicos que abordaran el tema sin l&#237;mite temporal&#46; Para ello se revisaron de manera exhaustiva las siguientes fuentes&#58; Medline&#44; Embase&#44; The Cochrane Library&#44; U&#46;S&#46; National Guidelines Clearinghouse&#44; Tripdatabase y la Biblioteca de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica del Sistema Nacional de Salud &#40;GuiaSalud&#41;&#46; La b&#250;squeda se realiz&#243; en diciembre de 2013 e incluy&#243; solo art&#237;culos en espa&#241;ol o en ingl&#233;s&#46; Los niveles de evidencia &#40;NE&#41; fueron evaluados seg&#250;n el m&#233;todo SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las labores adicionales del comit&#233; cient&#237;fico consistieron en la revisi&#243;n cr&#237;tica de la literatura&#44; la elaboraci&#243;n del cuestionario inicial y la selecci&#243;n de un panel m&#225;s amplio de expertos a los que se les remitir&#237;a un cuestionario elaborado a partir de las preguntas en las que&#44; una vez evaluada la evidencia disponible&#44; existiesen dudas acerca del peso de la evidencia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como referencia la revisi&#243;n de la literatura se elaboraron presentaciones en las que se incluyeron los datos m&#225;s relevantes de la revisi&#243;n realizada&#46; Los miembros del comit&#233; cient&#237;fico tambi&#233;n fueron los responsables de la redacci&#243;n de las recomendaciones entre las 2 rondas del proceso y de la redacci&#243;n final del documento&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Reuni&#243;n presencial del comit&#233; de expertos&#46; Elaboraci&#243;n y evaluaci&#243;n del cuestionario</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo una reuni&#243;n presencial en la que los miembros del comit&#233; cient&#237;fico compartieron con el comit&#233; de expertos la evidencia disponible para cada uno de los escenarios&#46; El panel de expertos ampliado constaba de 23 especialistas en dermatolog&#237;a provenientes de distintas comunidades aut&#243;nomas&#46; En la reuni&#243;n presencial cada miembro del comit&#233; cient&#237;fico desarroll&#243; uno de los escenarios&#44; dej&#225;ndose tiempo suficiente para la discusi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de 2 semanas los miembros del comit&#233; de expertos recibieron un cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> en 2 rondas de votaci&#243;n seg&#250;n la metodolog&#237;a est&#225;ndar del m&#233;todo Delphi&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de alcanzar un consenso&#44; se us&#243; el m&#233;todo Delphi modificado siguiendo recomendaciones de la RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En este m&#233;todo se elabora un cuestionario con recomendaciones que es evaluado y puntuado en 2 rondas por parte de un panel de expertos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">anexo 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la evidencia disponible para cada uno de los escenarios&#44; los resultados de la votaci&#243;n seg&#250;n la metodolog&#237;a Delphi y la discusi&#243;n se presenta en este documento&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera ronda de evaluaci&#243;n se consensuaron 32 de las 66 cuestiones planteadas &#40;26 en el acuerdo y 6 en el desacuerdo&#41;&#46; Cinco &#237;tems fueron reformulados para el comit&#233; cient&#237;fico para eliminar ambig&#252;edades y estos fueron sometidos&#44; junto con las preguntas no consensuadas en primera ronda&#44; a una segunda ronda de votaci&#243;n&#46; En total&#44; tras las 2 rondas de votaci&#243;n se alcanz&#243; un consenso en 37 de los 66 &#237;tems planteados &#40;un 56&#37;&#41;&#58; 29 en el acuerdo y 8 en el desacuerdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1&#8211;4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Escenario 1&#46; Optimizaci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico en un entorno de costes complicado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con psoriasis de larga evoluci&#243;n&#46; Presenta un brote de psoriasis moderada-grave que se controla con tratamiento biol&#243;gico durante un a&#241;o&#46; Se plantea un tratamiento intermitente con el fin de optimizar costes&#46;</span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El elevado impacto econ&#243;mico en una dermatosis prevalente y cr&#243;nica como la psoriasis ha pasado a ser un factor a tener muy en cuenta en la toma de decisiones estrat&#233;gicas en esta enfermedad&#46; En pacientes con respuesta &#243;ptima y mantenida a largo plazo se ha planteado la posibilidad de suspender el tratamiento o disminuir la dosis y&#47;o la frecuencia de administraci&#243;n de f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; aunque no existe evidencia cient&#237;fica suficiente que permita establecer el abordaje ideal en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tampoco se conoce si estas estrategias son coste-efectivas&#46; Sin embargo&#44; se trata de propuestas y actuaciones reconocidas por los autores y de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de suspender el tratamiento &#8212;tratamiento intermitente&#8212; se estima que las recurrencias ocurrir&#225;n entre los 2-6 meses posteriores a la interrupci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Aunque las recomendaciones en este punto son variables&#44; en la pr&#225;ctica se recomienda considerar la reintroducci&#243;n si tras la interrupci&#243;n se observa un PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#47;o PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 y&#47;o DLQI &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; o hay una recurrencia r&#225;pida de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept contempla en su ficha t&#233;cnica el tratamiento intermitente y cuenta con una mayor experiencia acumulada en este sentido&#46; Su uso en este contexto se considera seguro y eficaz&#44; tanto en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41; como en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; El primer estudio que examin&#243; la suspensi&#243;n del tratamiento con etanercept despu&#233;s de una respuesta satisfactoria y su posterior reanudaci&#243;n incluy&#243; un total de 652 pacientes que fueron aleatorizados en varios grupos con distintas dosis&#46; Un total de 409 pacientes respondedores &#40;PASI 50&#41; en la semana 24 suspendieron el tratamiento&#44; y fueron retratados con la misma dosis tras su reca&#237;da&#46; La respuesta PASI 50 tras 12 semanas de retratamiento se situ&#243; entre el 71 y el 87&#37; en funci&#243;n de la dosis empleada &#40;NE 2&#43;&#41;&#46; La mediana de tiempo hasta la reca&#237;da fue de 85 d&#237;as y no se observaron efectos adversos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otro estudio m&#225;s amplio se realiz&#243; con 2&#46;546 pacientes que se asignaron aleatoriamente a 2 grupos de tratamiento&#44; continuo o intermitente&#46; Todos los pacientes recibieron etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;s durante las primeras 12 semanas&#46; Los pacientes en tratamiento continuo siguieron con una dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;s durante otras 12 semanas y los pacientes en pauta intermitente respondedores &#40;PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; suspendieron y fueron retratados en caso de reca&#237;da de la enfermedad con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;s&#46; La respuesta &#40;PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; en la semana 24 fue superior en el grupo continuo &#40;71&#44;0&#37;&#41; que en el intermitente &#40;59&#44;5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes recuperaron la respuesta tras el retratamiento&#46; Fue una limitaci&#243;n del estudio el corto periodo de retratamiento entre 4-8 semanas &#40;NE 1&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El estudio CRYSTEL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> fue un trabajo abierto y multic&#233;ntrico que incluy&#243; 720 pacientes que se aleatorizaron en 2 grupos y que recibieron bien etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;s en pauta continua&#44; bien una dosis de inicio de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;s durante 12 semanas o hasta la obtenci&#243;n de la respuesta &#40;PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;2&#41; si segu&#237;an una pauta intermitente&#44; momento en el cual se interrump&#237;a el tratamiento&#46; Posteriormente&#44; en caso de reca&#237;da &#40;PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; se reanudaba la administraci&#243;n con una dosis de etanercept de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semanales&#46; Ambas pautas de tratamiento fueron eficaces&#46; La puntuaci&#243;n media del PGA a lo largo de 54 semanas fue significativamente menor en el grupo de tratamiento continuo que en el intermitente &#8212;1&#44;98 frente a 2&#44;51&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#8212; y tambi&#233;n fue superior la mejor&#237;a del PASI entre la semana basal y la semana 24 &#40;68&#37; vs&#46; 59&#37;&#41;&#46; Un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de este mismo estudio incluy&#243; un total de 226 pacientes respondedores &#40;PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; que suspendieron el tratamiento&#46; El 83&#37; de ellos recuperaron la respuesta durante el primer ciclo de retratamiento &#40;NE 2&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En todos estos estudios se comprob&#243; que tras la interrupci&#243;n del tratamiento la reaparici&#243;n de la enfermedad fue gradual&#44; sin efectos adversos graves ni hospitalizaciones por agravamiento de la psoriasis y sin cambios en la morfolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; Un nuevo an&#225;lisis del estudio CRYSTEL&#44; publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; muestra un acortamiento del tiempo sin tratamiento pasado el segundo ciclo&#46; As&#237;&#44; la mediana de tiempo sin tratamiento entre el ciclo 1 y 2 fue de 11 semanas&#44; mientras que este periodo se redujo a una mediana de 6 semanas entre los ciclos 2-3&#44; 3-4 y 4-5&#46; La duraci&#243;n del tratamiento con etanercept fue significativamente menor en el primer ciclo que en el segundo &#40;media de 9&#44;8 vs&#46; 13&#44;6 semanas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; aunque no hubo diferencias significativas entre los ciclos 2 y 3 o entre los ciclos 3 y 4&#46; La porporci&#243;n de pacientes muy satisfechos&#44; satisfechos o algo satisfechos descendi&#243; del 100&#37; en el primer ciclo al 97&#37; y 91&#37; en el segundo y tercer ciclo respectivamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio m&#225;s amplio de &#171;suspensi&#243;n-retratamiento&#187; en ni&#241;os fue llevado a cabo en 211 pacientes pedi&#225;tricos con edades comprendidas entre los 4 y 17 a&#241;os&#44; con una psoriasis en placas de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En este trabajo 138 pacientes respondedores &#40;PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#41; fueron asignados aleatoriamente en la semana 36 a seguir etanercept en pauta continua o a suspender el tratamiento&#46; De los pacientes asignados a placebo el 42&#37; perdieron la respuesta y fueron nuevamente tratados con etanercept en r&#233;gimen abierto&#46; La respuesta &#40;PASI 75&#41; fue del 80&#37; &#40;52&#47;65&#41; en los pacientes con tratamiento continuo y del 73&#44;5&#37; &#40;50&#47;68&#41; en pacientes con interrupci&#243;n y retratamiento en la semana 12 &#40;NE&#46;1&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia con respecto a la terapia intermitente es limitada para adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> En el estudio REVEAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> pacientes respondedores &#40;PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#41; en la semana 40 fueron aleatorizados&#59; mientras un grupo recibi&#243; adalimumab de forma continua otro suspendi&#243; el tratamiento y fue retratado 19 semanas despu&#233;s&#46; El 38&#37; y el 55&#37; de los pacientes que fueron retratados alcanzaron un PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 tras 12 y 24 semanas de retratamiento respectivamente&#46; La respuesta fue mejor cuando este se hizo antes de perder el PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46; En el periodo de extensi&#243;n de 108 semanas la respuesta PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 fue similar entre los pacientes en tratamiento continuo e intermitente &#40;75&#37; vs&#46; 73&#37;&#41; &#40;NE 1&#43;&#41;&#44; considerando que entre los pacientes que siguieron una pauta intermitente hab&#237;a pacientes que durante el periodo de suspensi&#243;n recayeron y pacientes que no lo hicieron&#46; Por &#250;ltimo&#44; un total de 347 respondedores estables &#40;PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; participaron en una evaluaci&#243;n de suspensi&#243;n y retratamiento en un estudio de extensi&#243;n abierto&#46; El tiempo medio de reca&#237;da fue aproximadamente de 5 meses&#46; Un 69&#44;1&#37; &#40;123&#47;178&#41; de los pacientes que recayeron durante la retirada alcanzaron una respuesta PGA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en la semana 16&#46; El perfil de seguridad observado durante el retratamiento fue similar al de antes de la retirada &#40;NE 2&#43;&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el estudio REVEAL tambi&#233;n se observ&#243; que los pacientes que pierden la respuesta m&#225;s lentamente tras la suspensi&#243;n obtienen con el retratamiento una respuesta mayor y m&#225;s sostenida que aquellos que pierden la respuesta de forma m&#225;s precoz y r&#225;pida con la suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia intermitente con infliximab se asocia a una alta tasa de reacciones infusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; Esto se ha evidenciado en estudios como el RESTORE2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; en el que se produjeron reacciones infusionales en el 15&#37; de los pacientes en tratamiento intermitente frente al 9&#37; de aquellos en tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La proporci&#243;n de reacciones infusionales fue menor en el caso de otros trabajos&#44; como el EXPRESS II en el que&#44; a diferencia del estudio anterior&#44; el retratamiento se hac&#237;a con pautas de mantenimiento cada 8 semanas en lugar de emplear dosis de inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de tratamiento intermitente con ustekinumab es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La mayor experiencia procede del estudio Phoenix I&#46; Los pacientes con buena respuesta en la semana 40 fueron aleatorizados bien a continuar el tratamiento bien a supenderlo &#40;periodo de suspensi&#243;n&#47;retratamiento&#41;&#46; Entre los 195 pacientes que suspendieron y reiniciaron ustekinumab&#44; el 85&#44;6&#37; alcanzaron una respuesta PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a las 12 semanas de retratamiento &#40;NE 1&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados del consenso</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntados sobre la terapia intermitente&#44; los panelistas consideraron que el tratamiento intermitente es una alternativa v&#225;lida en la optimizaci&#243;n de costes en terapia biol&#243;gica&#46; Entre las pautas disponibles interpretaron que etanercept es el f&#225;rmaco biol&#243;gico que presenta el mejor perfil para efectuar terapia intermitente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo consenso en que infliximab y ustekinumab no presentan el mejor perfil en esta estrategia&#44; mientras que no lo hubo cuando se consider&#243; adalimumab &#40;mediana de 2&#44; IIC 1-5&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con psoriasis moderada-grave de a&#241;os de evoluci&#243;n con antecedentes de ineficacia o efectos adversos con fototerapia&#44; metotrexato y ciclosporina&#46; Se inici&#243; tratamiento biol&#243;gico hace 2 a&#241;os con respuesta completa mantenida durante este per&#237;odo de tiempo&#46; Se plantea una desintensificaci&#243;n de su terapia biol&#243;gica &#40;reducir dosis&#47;alargar el intervalo de administraci&#243;n&#41;&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de dosis para limitar la exposici&#243;n al f&#225;rmaco puede considerarse en el contexto de un tratamiento eficaz&#44; aunque hay un riesgo te&#243;rico de que esta acci&#243;n pueda disminuir la eficacia&#44; y cierta evidencia de que intervalos m&#225;s alargados de administraci&#243;n pueden incrementar el riesgo de formaci&#243;n de anticuerpos antif&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La estrategia de minoraci&#243;n consistente en el inicio sin dosis de inducci&#243;n y de la reducci&#243;n de dosis se ha ensayado con etanercept&#44; aunque la experiencia no es amplia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&#46; Algunos autores consideran que se puede considerar la posibilidad de reducci&#243;n de dosis en pacientes con buena respuesta&#44; especialmente en tratamientos combinados con f&#225;rmacos convencionales&#44; aunque puede existir riesgo de fallo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados del consenso</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel acord&#243; en primera ronda que la minoraci&#243;n &#40;reducci&#243;n de dosis y&#47;o alargamiento del intervalo de administraci&#243;n&#41; es una alternativa en la optimizaci&#243;n de costes en terapia biol&#243;gica&#46; El f&#225;rmaco que present&#243; en la votaci&#243;n un mejor perfil para realizar esta minoraci&#243;n en terapia biol&#243;gica fue etanercept&#46; Ustekinumab y adalimumab estuvieron cerca del consenso para esta estrategia &#40;ambos con medianas de 7&#44; IIC 3-8 y 5-7 respectivamente&#41;&#46; S&#237; hubo consenso en que infliximab no es el f&#225;rmaco con mejor perfil para la desintensificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con psoriasis moderada-grave tratada previamente con ciclosporina &#40;con aumento de tensi&#243;n arterial&#41; y fototerapia &#40;que se mostr&#243; ineficaz&#41;&#46; En tratamiento con metotrexato desde hace 2 a&#241;os&#59; muestra un control parcial de su enfermedad&#46; Se plantea asociar un tratamiento biol&#243;gico a metotrexato&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de tratamientos biol&#243;gicos con los tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos puede mejorar los resultados terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En algunos casos adem&#225;s podr&#237;a disminuir los costes al reducirse las dosis del tratamiento biol&#243;gico&#44; o no necesitar incrementarlas por disminuci&#243;n de la eficacia&#44; aunque los datos que apoyan esta estrategia son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;35&#8211;37</span></a>&#46; El uso combinado no est&#225; aprobado formalmente para ning&#250;n biol&#243;gico seg&#250;n consta en la ficha t&#233;cnica de los distintos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de la eficacia y seguridad de etanercept asociado a tratamientos cl&#225;sicos como metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a> &#40;NE 1&#43;&#43;&#41;&#44; fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;41&#8211;45</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#44; acitretina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;46</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41; o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> &#40;NE 3&#41;&#46; En las gu&#237;as espa&#241;olas de tratamiento de la psoriasis con agentes biol&#243;gicos se considera que etanercept es un f&#225;rmaco especialmente apropiado para el tratamiento combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hay estudios que han demostrado su eficacia sin necesidad de inducci&#243;n cuando se combina con acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41; o con fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia publicada del uso de adalimumab en combinaci&#243;n con tratamientos cl&#225;sicos en psoriasis moderada y su combinaci&#243;n con metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;NE 2&#8211;&#41;&#44; fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#40;NE 2&#8211;&#41;&#44; acitretina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#40;NE 3&#41; y en menor medida ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#40;NE 3&#41; han mostrado resultados favorables en estudios basados en series de casos a dosis est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de infliximab con metotrexato es una pr&#225;ctica cl&#237;nica frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque la evidencia de la eficacia de su uso combinado en psoriasis es escasa y se basa en series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;51&#44;52</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46; Podr&#237;a ser eficaz a dosis menores de la est&#225;ndar en tratamientos combinados seg&#250;n la experiencia en una serie en 11 pacientes en los que se usaron dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg junto con metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46; Ustekinumab tambi&#233;n parece seguro y eficaz a dosis est&#225;ndar en terapia combinada&#44; aunque la evidencia es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> &#40;NE 3&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados del consenso</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los panelistas consideraron que la combinaci&#243;n terap&#233;utica de terapia cl&#225;sica y biol&#243;gica es una alternativa en la optimizaci&#243;n de costes en terapia biol&#243;gica&#46; Se lleg&#243; a un acuerdo en que el f&#225;rmaco biol&#243;gico que presenta mejor perfil para usar en combinaci&#243;n con un f&#225;rmaco sist&#233;mico cl&#225;sico es etanercept&#46; Adalimumab &#40;mediana 7&#44; IIC 4-7&#41; e infliximab &#40;mediana 7&#44; IIC 3-8&#41; estuvieron cerca del consenso por un estrecho margen&#46; Tampoco el uso de ustekinumab en este contexto alcanz&#243; el consenso &#40;mediana 5&#44; IIC 2-6&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Escenario 2&#46; Artritis psori&#225;sica y psoriasis activa tras fallo a f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con psoriasis en placas con afectaci&#243;n ungueal severa&#46; Los signos de la enfermedad son bien controlados mediante tratamiento con acitretina&#44; a excepci&#243;n de la afectaci&#243;n ungueal&#46; En la &#250;ltima visita se queja de dolor generalizado que en ocasiones predomina en la espalda y las nalgas de forma alternativa&#46; El paciente es visitado de forma conjunta por reumatolog&#237;a y dermatolog&#237;a&#44; y es diagnosticado de artropat&#237;a perif&#233;rica&#44; dactilitis y entesitis&#46; Presenta fallo al tratamiento con metotrexato y se plantea iniciar un tratamiento biol&#243;gico&#46; Se cuestiona qu&#233; procedimiento es m&#225;s adecuado para descartar artropat&#237;a psori&#225;sica &#40;APs&#41; en este tipo de pacientes&#44; qui&#233;n debe tratar la APs y cu&#225;l es el tratamiento m&#225;s adecuado tras el fracaso del tratamiento con metotrexato&#46;</span></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La APs es una artropat&#237;a progresiva que puede dar lugar a un da&#241;o articular irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y cuya prevalencia aumenta con la duraci&#243;n de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Hasta el 30&#37; de los pacientes con psoriasis atendidos en unidades de dermatolog&#237;a pueden padecer de APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;NE 2&#43;&#43;&#41; y m&#225;s de un tercio de ellos podr&#237;an no estar diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;NE 2&#43;&#43;&#41;&#46; Por todo ello es importante un diagn&#243;stico y un tratamiento precoz de la APs&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las herramientas dise&#241;adas para el cribado de pacientes con psoriasis con el fin de detectar la APs &#40;PASE&#44; PEST&#44; ToPAS&#41; tienen limitaciones&#44; pues tienen una baja sensibilidad y especificidad cuando se excluyen la formas poliarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos cuestionarios de cribado para el diagn&#243;stico de sospecha de APs se usan muy poco en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> &#40;NE 4&#41;&#46; La APs ya establecida se clasifica de acuerdo a los criterios CASPAR&#44; sin embargo estos criterios no est&#225;n dise&#241;ados para el cribado de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a todo esto se han desarrollado algoritmos para el cribado de la APs en la consulta de dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;60</span></a> &#40;NE 4&#41; basados en una anamnesis y una exploraci&#243;n f&#237;sica espec&#237;fica&#46; En la anamnesis dirigida se recomienda preguntar sobre la presencia de dolor inflamatorio o tumefacci&#243;n articular actual&#44; con especial &#233;nfasis en las rodillas&#44; los tobillos y las peque&#241;as articulaciones de las manos&#46; Adem&#225;s debe preguntarse si existe dolor inflamatorio o nocturno en el esqueleto axial y en zonas de inserci&#243;n tendinosa&#44; especialmente en los talones y las fascias plantares&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica espec&#237;fica incluye la inspecci&#243;n &#40;buscando enrojecimiento&#41; y exploraci&#243;n &#40;calor&#44; limitaci&#243;n de movilidad&#44; dolor&#41; de articulaci&#243;n&#47;es dolorosas o tumefactas&#44; y muy especialmente de las inserciones tendinosas del tend&#243;n de Aquiles y fascias plantares&#46; Adem&#225;s hay que realizar la inspecci&#243;n de las extremidades en busca de alteraciones ungueales como distrofia ungueal&#44; onic&#243;lisis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span> e hiperqueratosis y dactilitis&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las dificultades en el diagn&#243;stico y manejo de la APs se considera que una atenci&#243;n multidisciplinar reumat&#243;logo&#47;dermat&#243;logo puede facilitar el diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n articular y puede ofrecer un tratamiento global a los pacientes con psoriasis y APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Por ello&#44; las directrices nacionales e internacionales coinciden en que dermat&#243;logos y reumat&#243;logos deben trabajar en estrecha colaboraci&#243;n para manejar a los pacientes con afectaci&#243;n grave de las articulaciones y la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;60&#44;62&#8211;64</span></a> &#40;NE 4&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para el tratamiento con terapia biol&#243;gica de los pacientes con APs de las gu&#237;as espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> se&#241;alan que la terapia biol&#243;gica est&#225; indicada en pacientes con enfermedad activa y refractarios a la terapia convencional &#40;AINE&#44; infiltraciones&#44; f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#91;FAME&#93;&#41;&#44; excepto en circunstancias particulares en las que la gravedad de la APs &#40;extensi&#243;n de la psoriasis&#44; dactilitis&#44; entesitis&#44; monoartritis&#44; uve&#237;tis&#44; etc&#46;&#41; limiten de modo claro la calidad de vida&#44; las capacidades de ocio o laborales del individuo&#44; haciendo que se pueda indicar la terapia biol&#243;gica sin necesidad de agotar las posibilidades del tratamiento convencional&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los tratamientos disponibles en la actualidad para la APs los anti-TNF han demostrado eficacia en los 5 dominios clave de la enfermedad&#58; artritis perif&#233;rica&#44; enfermedad de piel y u&#241;as&#44; afectaci&#243;n axial&#44; dactilitis y entesitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF aprobados para tratar la psoriasis &#40;adalimumab&#44; etanercept e infliximab&#41; tienen indicaci&#243;n para el tratamiento de la APs activa y progresiva en adultos cuando la respuesta al tratamiento previo con FAME no es adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se ha comprobado que estos tratamientos inhiben la progresi&#243;n radiol&#243;gica de la APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;69</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ustekinumab tambi&#233;n ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; Integrando los datos de los estudios PSUMITT 1 y 2&#44; se ha comprobado que puede inhibir la progresi&#243;n radiol&#243;gica de la APs&#44; aunque este efecto no se observ&#243; con claridad&#44; analizando solo los datos del estudio PSUMMIT-2 con 312 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Actualmente ha sido autorizada su indicaci&#243;n de tratamiento de la APs por la Agencia Europea del Medicamento&#44; con una indicaci&#243;n de uso similar a la de los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; En algunas directrices como las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41; del Reino Unido solo se recomienda esta opci&#243;n en pacientes en los que hayan fracasado o no est&#233;n indicados los f&#225;rmacos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que las recomendaciones de las gu&#237;as NICE&#44; aunque se basan en modelos farmacoecon&#243;micos sustentados en estudios de coste-utilidad y a&#241;os ajustados por calidad de vida&#44; son criterios de reembolso&#44; no recomendaciones cl&#237;nicas&#46; En otros modelos farmacoecon&#243;micos&#44; aunque etanercept es el f&#225;rmaco que ha demostrado ser m&#225;s coste-efectivo en pacientes con APs y psoriasis leve a moderada&#44; todos los biol&#243;gicos con indicaci&#243;n en esta enfermedad tendr&#237;an una probabilidad similar de ser coste efectivos en la APs y la psoriasis moderada a severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a cu&#225;l es la mejor opci&#243;n terap&#233;utica en el tratamiento de la dactilitis&#47;entesitis&#44; no hay estudios comparativos directos que comparen las distintas opciones en este sentido&#46; Etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#41;&#44; infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a> &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;78</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#44; golimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la dactilitis y entesitis&#44; mientras que adalimuab tambi&#233;n ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de estas patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; en buena parte de los estudios realizados&#44; aunque no en todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados del consenso</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al cribado de la APs&#44; aunque no se explor&#243; ninguna estrategia diagn&#243;stica cl&#237;nica en concreto&#44; s&#237; que hubo acuerdo en considerar que el dermat&#243;logo debe llevar a cabo en su pr&#225;ctica cl&#237;nica una anamnesis y una exploraci&#243;n dirigida al diagn&#243;stico de sospecha de la APs&#46; No hubo consenso ante la cuesti&#243;n que exploraba si es adecuado que el dermat&#243;logo trate a pacientes con APs aunque&#44; por el contrario&#44; s&#237; hubo acuerdo en considerar que es adecuado que el dermat&#243;logo colabore con el reumat&#243;logo en el tratamiento de los pacientes con APs&#46; En esta l&#237;nea tambi&#233;n se consensu&#243; que las visitas conjuntas dermat&#243;logo-reumat&#243;logo representan un buen instrumento para el manejo de los pacientes con psoriasis y APs&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento&#44; los panelistas asumieron por consenso que el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con artritis psori&#225;sica y psoriasis tras fallo a FAME son los anti-TNF&#46; En concreto&#44; consideraron en primera ronda que en un paciente con dactilitis&#47;entesitis persistente que no responde a FAME &#40;por ejemplo metotrexato&#41; con psoriasis cut&#225;nea controlada con metotrexato la mejor opci&#243;n de tratamiento es etanercept&#46; Adalimumab e infliximab estuvieron en el l&#237;mite del consenso &#40;ambos con medianas de 7 e IIC 5-8&#41;&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Escenario 3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Switching</span> entre f&#225;rmacos biol&#243;gicos en pacientes con psoriasis que han presentado fallo primario&#47;secundario</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con falta de respuesta a un primer tratamiento con terapia biol&#243;gica &#40;fallo primario de tratamiento&#41; o con una buena respuesta inicial pero que presenta una p&#233;rdida de respuesta posterior &#40;fallo secundario&#41;&#46; Se plantea cu&#225;l es el tratamiento &#243;ptimo para realizar un cambio de tratamiento biol&#243;gico tras un fallo primario o secundario&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de pacientes que alcanzan una respuesta PASI 75 con el primer tratamiento biol&#243;gico es del 50-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;82</span></a>&#46; Un 75-85&#37; de ellos mantendr&#225; la respuesta a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; La decisi&#243;n referente al fracaso&#47;&#233;xito de tratamiento se realiza habitualmente para todos los tratamientos biol&#243;gicos entre las semanas 16 y 24&#44; una vez transcurrida la fase de inducci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se considera un fallo secundario de un tratamiento biol&#243;gico cuando existe una respuesta inicial adecuada y se produce el fracaso terap&#233;utico posteriormente&#44; o cuando un tratamiento biol&#243;gico no se tolera o aparece alguna contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un fallo primario o secundario las posibilidades terap&#233;uticas ser&#237;an&#58; cambiar de biol&#243;gico&#44; intensificar del tratamiento o realizar combinaciones de tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Respecto al cambio de biol&#243;gico no hay evidencias s&#243;lidas que indiquen cu&#225;l es el mejor tratamiento para empezar una terapia biol&#243;gica y cu&#225;l es la secuencia de tratamientos &#243;ptima en caso de fallo primario o secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;84&#44;85</span></a> &#40;NE 4&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conocen bien los mecanismos que llevan al fallo primario o secundario de un tratamiento biol&#243;gico&#44; pero en ocasiones podr&#237;an estar relacionados con el desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmaco &#40;<span class="elsevierStyleItalic">antidrug antibodies</span> &#91;ADA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;84</span></a>&#46; Todos los agentes biol&#243;gicos pueden potencialmente inducir una respuesta inmune no deseada&#44; tanto los anticuerpos monoclonales quim&#233;ricos humano-murinos &#40;infliximab&#41;&#44; como las prote&#237;nas de fusi&#243;n &#40;etanercept&#41; o los anticuerpos totalmente humanos &#40;adalimumab&#44; ustekinumab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; La presencia de ADA puede condicionar los niveles y la funci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; y por tanto el efecto terap&#233;utico&#44; y tambi&#233;n el perfil de seguridad&#44; principalmente y en concreto en el caso de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> por la posibilidad de reacciones infusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;85</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello se ha recomendado que ante un paciente con p&#233;rdida de respuesta o fallo secundario de un tratamiento biol&#243;gico se tenga en cuenta la determinaci&#243;n de niveles de f&#225;rmaco y la formaci&#243;n de ADA&#46; Tambi&#233;n es importante saber que los ADA pueden ser neutralizantes y no neutralizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los ADA frente a anticuerpos quim&#233;ricos &#40;infliximab&#41; y humanos &#40;adalimumab&#44; ustekinumab&#41; son con gran probabilidad&#44; aunque no siempre&#44; neutralizantes&#44; ya que interfieren de forma directa en la acci&#243;n terap&#233;utica del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los ADA neutralizantes no suponen necesariamente la ausencia de acci&#243;n terap&#233;utica final del f&#225;rmaco&#44; pues depender&#225; del equilibrio entre los niveles del f&#225;rmaco y de los ADA&#44; y de los niveles necesarios de f&#225;rmaco para obtener los resultados terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica las implicaciones del desarrollo de ADA sobre la seguridad y eficacia de los diferentes tratamientos biol&#243;gicos en psoriasis son muy diferentes&#46; La eficacia y seguridad de etanercept es independiente de la presencia de ADA en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;86&#44;87</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41; y en extensiones de estudios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46; Aunque se han detectado ADA anti-etanercept en el 18&#44;5&#37; de los pacientes tratados hasta 96 semanas&#44; no se ha comprobado que este hallazgo se acompa&#241;e de variaciones en la perspectiva de respuesta&#46; Estos resultados ser&#237;an coherentes con la naturaleza aparentemente no neutralizante de los ADA observada en estudios de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de adalimumab&#44; la aparici&#243;n de ADA es frecuente&#44; est&#225; correlacionada con las concentraciones de f&#225;rmaco y podr&#237;a tener influencia en la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;87&#44;89&#8211;91</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46; Para infliximab adem&#225;s de la p&#233;rdida de respuesta cl&#237;nica&#44; la presencia de ADA se correlaciona de manera positiva con la posibilidad de desarrollar reacciones infusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; La presencia de ADA neutralizantes se ha detectado en alrededor del 5&#37; de pacientes tratados con ustekinumab&#44; aunque no existe evidencia de que tengan repercusi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;87&#44;92</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; En cualquier caso se ha visto que el uso de metotrexato puede disminuir la aparici&#243;n de ADA&#44; no solo en el tratamiento de la psoriasis&#44; sino tambi&#233;n de la artritis reumatoide&#44; las espondiloartropat&#237;as y la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar las decisiones cl&#237;nicas se han desarrollado algoritmos sobre c&#243;mo actuar en casos de fallo primario o secundario del tratamiento que tienen en cuenta la concentraci&#243;n del f&#225;rmaco y la presencia o no de ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> &#40;NE 4&#41;&#46; Aunque por el momento no se trata de propuestas firmes y estandarizadas&#44; en particular la evidencia disponible permite aportar recomendaciones en el caso de pacientes no respondedores&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En particular&#44; cuando los niveles de f&#225;rmaco y los t&#237;tulos de ADA son bajos&#44; se debe aumentar la dosis o acortar el intervalo de administraci&#243;n&#46; Si los niveles de f&#225;rmaco son bajos y los de ADA son medio-altos&#44; se podr&#237;a sustituir el f&#225;rmaco anti-TNF&#46; Cuando los niveles de f&#225;rmaco son altos se recomienda cambiar directamente la diana terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;94</span></a>&#40;NE 2&#43;&#43;&#44; 4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados del consenso</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los panelistas estuvieron de acuerdo en que la formaci&#243;n de ADA es uno de los factores a tener en cuenta ante un paciente con p&#233;rdida de respuesta o fallo secundario de un tratamiento biol&#243;gico&#44; y que la determinaci&#243;n de niveles de f&#225;rmaco y de ADA deber&#237;a incluirse de rutina en el seguimiento de los pacientes psori&#225;sicos tratados con terapia biol&#243;gica&#46; Se acept&#243; en primera ronda que el f&#225;rmaco que presenta un mejor perfil inmunog&#233;nico es etanercept&#46; Tambi&#233;n hubo consenso en que infliximab no es el f&#225;rmaco con mejor perfil inmunog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;87</span></a>&#44; mientras que no se alcanz&#243; el consenso cuando se pregunt&#243; sobre adalimumab &#40;mediana 3&#44; IIC 2-5&#41;&#46; Ustekinumab estuvo cerca de alcanzar el consenso como f&#225;rmaco con mejor perfil inmunog&#233;nico&#44; con una mediana de 7&#44; IIC 5-8&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este bloque adem&#225;s se hicieron preguntas para tratar de validar el algoritmo propuesto para el manejo del fallo del tratamiento seg&#250;n los niveles de f&#225;rmaco y la presencia de ADA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; En l&#237;nea con este algoritmo&#44; seg&#250;n los miembros del panel en un paciente no respondedor&#44; la detecci&#243;n de niveles bajos de f&#225;rmaco y altos de ADA es indicativa de inmunogenicidad y har&#237;a conveniente un cambio dentro del mismo grupo terap&#233;utico y no a una intensificaci&#243;n o combinaci&#243;n terap&#233;utica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Escenario 4&#46; Pacientes ancianos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente de 69 a&#241;os con psoriasis moderada-grave mal controlada con FAME&#46; Se plantea la seguridad y eficacia de los tratamientos biol&#243;gicos en pacientes ancianos&#46;</span></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n anciana habitualmente no se incluye en ensayos cl&#237;nicos&#44; por lo que no hay recomendaciones expresas para su tratamiento en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el gran n&#250;mero de comorbilidades y la mayor susceptibilidad a infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; la polimedicaci&#243;n&#44; que aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas&#44; y las peculiaridades farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas de estos pacientes pueden complicar su manejo&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fichas t&#233;cnicas de los distintos tratamientos biol&#243;gicos se indica que los pacientes ancianos no requieren ajustes de dosis y advierten de un posible riesgo aumentado de infecciones en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;96&#8211;98</span></a>&#46; En la ficha t&#233;cnica de etanercept adem&#225;s se indica que en los estudios de fase 3 con este f&#225;rmaco en artritis reumatoide&#44; artritis psori&#225;sica y espondilitis anquilosante no hubo diferencias significativas en la frecuencia de efectos adversos &#40;graves o no graves&#41; ni en la frecuencia de infecciones graves entre pacientes mayores de 65 a&#241;os comparados con pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; sin diferencias en estudios farmacocin&#233;ticos&#44; volumen de distribuci&#243;n o aclaramiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica sobre la seguridad y la eficacia de los tratamientos biol&#243;gicos en poblaci&#243;n anciana es escasa&#46; Respecto a etanercept&#44; en un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de 2 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados no se encontraron diferencias significativas en la eficacia entre los pacientes ancianos o j&#243;venes&#44; afirmaci&#243;n refrendada en peque&#241;as series &#40;NE 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Tambi&#233;n fueron similares los cambios en la calidad de vida medida por DLQI&#46; La tasa de efectos adversos graves fue significativamente mayor en los pacientes ancianos&#44; pero no estuvieron asociados al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> &#40;N&#46;E&#46; 1&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio con etanercept y adalimumab en 89 pacientes mayores de 65 a&#241;os los datos de eficacia y seguridad fueron buenos&#44; sin diferencias en eficacia y seguridad entre ambos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> &#40;NE 2&#8211;&#41;&#46; Con adalimumab&#44; en un subestudio del estudio REVEAL en pacientes con psoriasis&#44; se encontr&#243; una tendencia a una menor eficacia en mayores de 65 a&#241;os&#44; en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;052&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis reciente ha analizado la seguridad del tratamiento con biol&#243;gicos de los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; Este estudio concluye que los pacientes ancianos tienden a tener una tasa de efectos adversos m&#225;s alta que los pacientes j&#243;venes&#44; salvo en las reacciones locales a la inyecci&#243;n&#44; cefalea&#44; rinitis&#44; reacciones al&#233;rgicas e infecciones respiratorias altas&#44; que son m&#225;s frecuentes en j&#243;venes&#46; En cuanto a neoplasias&#44; se describen m&#225;s en ancianos&#44; pero con una frecuencia similar a las esperadas por edad&#46; Algunos estudios inclu&#237;dos en este metaan&#225;lisis describen en ancianos una tasa m&#225;s alta de infecciones que requieren hospitalizaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; en pacientes con artritis reumatoide se ha encontrado una mayor tasa de efectos adversos en ancianos con respecto a j&#243;venes en los tratados con infliximab o adalimumab&#44; sin encontrar diferencias entre estos 2 grupos en el caso de etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> &#40;NE 2&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etanercept se ha considerado en un reciente consenso internacional como el tratamiento de elecci&#243;n de la psoriasis en pacientes ancianos&#44; principalmente por su vida media m&#225;s corta&#44; lo que facilita el manejo en caso de que sea necesaria una suspensi&#243;n r&#225;pida del tratamiento &#40;por vacunas&#44; intervenciones quir&#250;rgicas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Resultados del consenso</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del panel consensuaron en primera ronda que la eficacia y la seguridad de los tratamientos biol&#243;gicos empleados en la psoriasis es comparable en personas de m&#225;s de 65 a&#241;os o menores&#44; y que los objetivos terap&#233;uticos deben ser los mismos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en segunda ronda se acord&#243; que en el paciente anciano es recomendable la desintensificaci&#243;n precoz o el tratamiento intermitente con vistas a conseguir la m&#237;nima exposici&#243;n posible al f&#225;rmaco&#46; La mejor opci&#243;n en el tratamiento biol&#243;gico de los pacientes mayores de 65 a&#241;os con psoriasis fue etanercept&#44; fundamentalmente por su vida media corta&#46; Hubo consenso en no considerar infliximab como la mejor opci&#243;n&#44; mientras que con adalimumab no se alcanz&#243; el consenso&#46; Ustekinumab estuvo cerca de alcanzar el consenso como mejor tratamiento &#40;mediana 7&#44; IIC 3-8&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Escenario 5&#46; Otras situaciones especiales</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Paciente con psoriasis grave y antecedentes de h&#237;gado graso&#44; m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular &#40;diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; obesidad&#41; y enfermedad cardiovascular &#40;infarto agudo de miocardio&#41;&#46; Se plantea el mejor tratamiento con biol&#243;gicos teniendo en cuenta sus antecedentes&#46;</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis se asocia a un incremento de los factores de riesgo cardiovascular y a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> &#40;NE 1&#43;&#43;&#41;&#46; Los tratamientos anti-TNF podr&#237;an disminuir el riesgo de infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a> &#40;NE 2&#43;&#43;&#41; y el riesgo de otros eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41; en pacientes con psoriasis&#46; Igualmente&#44; los tratamientos continuados con agentes anti-TNF podr&#237;an disminuir la arterioesclerosis en los pacientes con artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;110</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46; Los agentes anti-IL-12&#47;23 &#40;ustekinumab y briakinumab&#41; se han asociado a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares en alg&#250;n estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#44; aunque esta asociaci&#243;n no se ha encontrado en otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es conocida la relaci&#243;n entre la psoriasis y enfermedades como el h&#237;gado graso no alcoh&#243;lico &#40;HGNA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114&#8211;118</span></a>&#44; la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y tambi&#233;n con biomarcadores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una prevalencia mayor de HGNA en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El HGNA se encuentra asociado con obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; resistencia a la insulina&#44; HTA&#44; hiperlipidemia y s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En pacientes diagnosticados de HGNA se debe extremar la precauci&#243;n en el tratamiento de la psoriasis con f&#225;rmacos potencialmente hepatot&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&#44; la elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas es com&#250;n con infliximab &#40;frecuencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;100 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;10 pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; muy com&#250;n con adalimumab &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> y rara con etanercept &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;10&#46;000 a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;1&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> Sin embargo&#44; este dato no se registra en la ficha t&#233;cnica de ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un factor limitante en la respuesta de todos los tratamientos biol&#243;gicos&#46; En el caso de infliximab su dosificaci&#243;n seg&#250;n el peso ofrece la posibilidad de obtener resultados similares en pacientes obesos y no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#44; sin embargo en alg&#250;n estudio en psoriasis moderada-grave la obesidad se ha asociado a un retraso en la respuesta y a una menor eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> &#40;NE 1&#8211;&#41;&#46; Para etanercept la dosificaci&#243;n no se ajusta al peso de manera est&#225;ndar&#44; y el sobrepeso podr&#237;a influir en la respuesta&#46; Los pacientes con un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; dentro de la normalidad pueden obtener una respuesta superior a etanercept que los pacientes muy obesos &#40;con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a> &#40;NE 1&#8211;&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay estudios en los que no se ha visto la influencia del IMC en la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114&#44;124</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46; Adalimumab no ajusta su dosificaci&#243;n al peso de manera est&#225;ndar y el sobrepeso podr&#237;a influir en la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; En los suban&#225;lisis de los estudios REVEAL&#44; BELIEVE y CHAMPION la respuesta al tratamiento tambi&#233;n disminuy&#243; en funci&#243;n del peso&#44; aunque a menudo no de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;126&#44;127</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha observado peor respuesta en pacientes con sobrepeso en el caso de ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128&#44;129</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; En su ficha t&#233;cnica se recomiendan dosis mayores en pacientes de m&#225;s de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; Adem&#225;s&#44; adalimumab&#44; etanercept e infliximab pueden asociarse a incrementos en el peso de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114&#8211;117</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#44; aunque este hecho no se ha observado con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En numerosos estudios se ha encontrado una asociaci&#243;n entre diabetes mellitus y psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En pacientes con artritis reumatoide o con psoriasis&#44; el uso de anti-TNF &#40;adalimumab&#44; etanercept e infliximab&#41; se ha asociado a un menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a> &#40;NE 2&#43;&#43;&#41; y a una mejor&#237;a de la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a> &#40;NE 2&#43;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes obesos con s&#237;ndrome metab&#243;lico el tratamiento con etanercept mejora la glucemia en ayunas comparado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a> &#40;NE 1&#8211;&#41;&#46; En la ficha t&#233;cnica de etanercept se advierte del riesgo de hipoglucemias&#44; por lo que algunos pacientes diab&#233;ticos pueden necesitar una reducci&#243;n de la dosis de hipoglucemiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; La hiperglucemia es un efecto secundario com&#250;n de adalimumab seg&#250;n su ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; aunque es infrecuente que esta circunstancia condicione su empleo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios son escasos&#44; probablemente los anti-TNF no tienen influencia sobre el metabolismo lip&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a> &#40;NE 2&#43;&#41;&#46; En la ficha t&#233;cnica de adalimumab el incremento de l&#237;pidos figura como una reacci&#243;n adversa muy frecuente&#44; si bien no hace menci&#243;n a diferencias significativas con el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios se ha encontrado una asociaci&#243;n significativa entre HTA y psoriasis&#44; siendo el riesgo de HTA mayor cuando la psoriasis es m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La HTA es una reacci&#243;n adversa frecuente con adalimumab seg&#250;n su ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor evidencia de la influencia positiva de un tratamiento biol&#243;gico sobre marcadores de riesgo cardiovascular se ha obtenido con etanercept&#46; Se ha demostrado que disminuye los niveles de PCR y algunos otros biomarcadores de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis y artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a> &#40;NE 1&#43;&#41;&#46; Sin embargo&#44; la relevancia cl&#237;nica de estos cambios se desconoce&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Resultados del consenso</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la situaci&#243;n planteada en el caso cl&#237;nico&#44; es decir&#44; un paciente con psoriasis grave&#44; diab&#233;tico e hipertenso&#44; con HGNA y dislipidemia los panelistas consideraron que tanto etanercept como ustekinumab eran las mejores opciones&#46; Sin embargo&#44; en el contexto de un paciente con psoriasis grave y antecedentes de evento cardiovascular mayor &#40;infarto de miocardio o accidente vascular cerebral&#41; la mejor opci&#243;n por consenso fue para los anti-TNF y no para los antagonistas de la IL 12&#47;23&#44; donde se incluye ustekinumab &#40;mediana de 7&#44; IIC 5-9&#41;&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente con historia de ateroesclerosis&#44; antecedentes de claudicaci&#243;n intermitente y psoriasis grave&#44; sin posibilidades de acudir a la fototerapia&#44; las mejores alternativas de tratamiento fueron etanercept y metotrexato&#46; Adalimumab y ustekinumab estuvieron cerca de alcanzar el consenso&#44; con unas medianas de 7&#44; IIC 5-8 en ambos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mujer en edad f&#233;rtil con psoriasis grave que requiere tratamiento con biol&#243;gicos y desea quedarse embarazada y mujer en tratamiento con anti-TNF que se queda embarazada&#46; Se plantea cu&#225;l es el manejo m&#225;s adecuado en la mujer en edad f&#233;rtil y en la mujer embarazada con psoriasis grave&#46;</span></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la psoriasis en la mujer en edad f&#233;rtil con deseo gestacional y en la mujer embarazada supone un aut&#233;ntico reto por la necesidad de realizar una contracepci&#243;n fiable con algunos tratamientos&#44; por la posible relaci&#243;n directa entre psoriasis y nacimientos de beb&#233;s de bajo peso y prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#44; y porque pueden darse complicaciones en el embarazo por la relaci&#243;n entre psoriasis y diversas enfermedades como obesidad&#44; HTA&#44; depresi&#243;n&#44; alcoholismo o tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de la psoriasis durante el embarazo es muy desigual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#58; un 50&#37; de las pacientes mejora de su psoriasis&#44; un 25&#37; no experimenta cambios y otro 25&#37; experimenta un empeoramiento de la enfermedad&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los tratamientos t&#243;picos los corticosteroides y los derivados de la vitamina D &#40;calcipotriol&#41; podr&#237;an usarse&#59; el uso de tacrolimus tambi&#233;n se podr&#237;a considerar&#44; mientras que tazaroteno estar&#237;a contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46; Entre las opciones de tratamiento sist&#233;mico se podr&#237;a considerar la fototerapia &#40;ultravioleta B &#91;UVB&#93; o ultravioleta B de banda estrecha &#91;UVB-BE&#93;&#41;&#44; mientras que metotrexato y acitretina estar&#237;an contraindicados&#46; La ciclosporina entra en la categor&#237;a C de la FDA &#40;en la experimentaci&#243;n animal ha mostrado un efecto adverso sobre el feto&#44; pero no existen estudios adecuados en la mujer embarazada&#41;&#44; aunque un gran n&#250;mero comunicaciones sugiere que es relativamente seguro en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos usados en psoriasis entran dentro de la categor&#237;a B&#58; estudios en animales no han demostrado capacidad teratog&#233;nica&#44; pero no hay estudios en mujeres embarazadas&#46; Se ha sugerido que durante el primer y el segundo trimestre del embarazo es poco probable que atraviesen la placenta humana y&#44; por lo tanto&#44; se considera que no representan un riesgo para el embri&#243;n o el feto durante los 2 primeros trimestres del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los condicionantes en la elecci&#243;n de la terapia biol&#243;gica en una paciente en edad f&#233;rtil puede ser la vida media del f&#225;rmaco&#46; El biol&#243;gico de vida media m&#225;s corta es etanercept con 3 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> frente a 10 d&#237;as de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; los 15 d&#237;as de adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> y las 3 semanas de ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Se recomiendan medidas anticonceptivas durante el tratamiento y hasta 3 semanas despu&#233;s de la suspensi&#243;n de etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#44; 15 semanas tras la suspensi&#243;n de ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; 5 meses tras las suspensi&#243;n de adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> y 6 meses tras la suspensi&#243;n de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Resultados del consenso</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las mujeres en edad f&#233;rtil&#44; el panel consider&#243; que en el caso de una paciente joven con psoriasis muy grave desde la infancia&#44; que requiere tratamiento continuo y presenta intolerancia o falta de respuesta a ciclosporina y fototerapia&#44; que desea quedarse embarazada y asume los riesgos que ello conlleva en la evoluci&#243;n de su enfermedad&#44; la alternativa terap&#233;utica m&#225;s razonable es etanercept&#44; ya que su corta vida media facilitar&#237;a su discontinuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de una paciente joven con psoriasis grave en tratamiento con un f&#225;rmaco anti-TNF en la que se diagnostica un embarazo durante el mismo&#44; el panel consider&#243; en primera ronda que la mejor opci&#243;n ser&#237;a evaluar el caso de forma individual y&#44; en el supuesto de continuar el tratamiento biol&#243;gico&#44; recomendar un seguimiento personalizado por parte de obstetricia&#46; Otra opci&#243;n que alcanz&#243; el acuerdo en segunda ronda fue suspender la terapia biol&#243;gica y recomendar tratamiento con ciclosporina A&#46; Tambi&#233;n hubo acuerdo en no recomendar el aborto inducido en estos casos&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Discusi&#243;n</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la opini&#243;n de los expertos en los escenarios planteados &#40;optimizaci&#243;n de costes&#44; artropat&#237;a psori&#225;sica&#44; fracasos primario y secundario&#44; pacientes ancianos&#44; comorbilidades y embarazo&#41; refleja c&#243;mo la experiencia cl&#237;nica puede constituir un elemento de valor en la toma de decisiones en la cl&#237;nica diaria&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia intermitente podr&#237;a ser una alternativa en la optimizaci&#243;n de recursos en una estrategia terap&#233;utica con un alto impacto econ&#243;mico como es la terapia biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el caso del tratamiento intermitente fue etanercept el f&#225;rmaco considerado id&#243;neo a partir de la evidencia cl&#237;nica disponible para esta opci&#243;n&#44; tal vez por la mayor experiencia en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a> y ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; aunque adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> tambi&#233;n podr&#237;an ser&#44; aun a falta de mayor evidencia cient&#237;fica&#44; una opci&#243;n v&#225;lida&#46; La mayor incidencia de efectos adversos para infliximab en este supuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> podr&#237;a haber pesado a la hora de considerar de forma consensuada esta opci&#243;n como inadecuada en el tratamiento intermitente&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la evidencia con respecto a la disminuci&#243;n de dosis que aparece en la ficha t&#233;cnica es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y de que no est&#225;n bien establecidas las contraprestaciones en seguridad y eficacia&#44; estas opciones se reconocieron como v&#225;lidas por la mayor&#237;a de los expertos consultados&#46; Aunque se detectaron algunas diferencias en la priorizaci&#243;n&#44; tanto etanercept&#44; adalimumab como ustekinumab se consideraron buenas alternativas&#46; No fue el caso de infliximab&#44; quiz&#225;s relacionado por su perfil inmunog&#233;nico que puede verse favorecido por niveles infraterap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tambi&#233;n las combinaciones terap&#233;uticas se consideran una alternativa v&#225;lida en la optimizaci&#243;n de costes&#44; como se contempla en algunas gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los 3 f&#225;rmacos anti-TNF se evaluaron por el panel de expertos como una opci&#243;n plausible&#44; con variaciones presumiblemente relacionadas con la evidencia disponible y la experiencia personal de los expertos&#46; Y tambi&#233;n es probable que la escasa experiencia publicada al respecto para ustekinumab pesase a la hora de considerar esta opci&#243;n como menos recomendable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta que aunque los discusores del Delphi consideraron que la estrategia intermitente o la minoraci&#243;n podr&#237;a ser una acci&#243;n adecuada en la reducci&#243;n de costes en un escenario econ&#243;mico complicado&#44; no existe evidencia firme de que sea as&#237;&#44; con lo que estas opiniones deben ponderarse con prudencia&#46; Tampoco se consider&#243; el coste asociado a las combinaciones terap&#233;uticas o los posibles efectos secundarios&#46; En cualquier caso&#44; refleja una inquietud cl&#237;nica que valdr&#237;a la pena desarrollar con un estudio prospectivo&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trascendencia de la artropat&#237;a psori&#225;sica y su peso en la toma de decisiones parece bien integrada&#44; seg&#250;n los datos recogidos&#44; en la rutina del dermat&#243;logo experto en psoriasis&#46; En esta l&#237;nea van la afirmaci&#243;n consensuada de incluir su detecci&#243;n en la anamnesis habitual y el trabajo conjunto con el reumat&#243;logo&#46; A pesar de la aprobaci&#243;n reciente de ustekinumab como alternativa en las formas articulares de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; los dermat&#243;logos consultados prefieren en el momento actual los anti-TNF como alternativa de primera elecci&#243;n en estos pacientes&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la falta de estandarizaci&#243;n en el momento actual&#44; los expertos consideraron adecuada la incorporaci&#243;n de la determinaci&#243;n de los niveles de f&#225;rmaco y de ADA en el manejo habitual y la toma de decisiones en terapia biol&#243;gica&#44; en particular en el caso de fracaso secundario&#44; circunstancia que hace prever su empleo generalizado en cuanto la disponibilidad t&#233;cnica lo haga posible&#46; Las opiniones reflejadas indican a etanercept como f&#225;rmaco menos inmunog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;86&#44;87</span></a> y&#44; por el contrario&#44; infliximab como terapia biol&#243;gica con mayor capacidad de desarrollo de anticuerpos antif&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;87</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la opini&#243;n coincidente de los miembros del panel fue la de considerar que las perspectivas y objetivos de la terapia biol&#243;gica en pacientes por encima de los 65 a&#241;os no deb&#237;a diferir de la esperada y buscada en los pacientes de edad inferior&#44; hubo tambi&#233;n consenso a la hora de priorizar la seguridad y de considerar oportunas las estrategias de tratamiento intermitente y disminuci&#243;n de dosis con respecto a la ficha t&#233;cnica&#46; Tanto ustekinumab como etanercept &#8212;este &#250;ltimo presumiblemente debido a su vida media corta y su buen perfil de seguridad&#8212; se consideraron las mejores alternativas en este escenario&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la terapia biol&#243;gica representa&#44; en su conjunto&#44; una ventaja con respecto a la terapia cl&#225;sica con respecto a la interacci&#243;n de las comorbilidades que forman parte del s&#237;ndrome metab&#243;lico que a menudo acompa&#241;a a la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; En el caso de la morbilidad cardiovascular&#44; los potenciales beneficios antiinflamatorios en la ateroesclerosis y claudicaci&#243;n intermitente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a> se reflejan en la elecci&#243;n de la terapia biol&#243;gica &#40;etanercept&#44; seguido de ustekinumab y adalimumab&#41; junto a metotrexato en este escenario&#46; Sin embargo&#44; los resultados de los metaan&#225;lisis publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;111</span></a> condicionan probablemente la predilecci&#243;n de los expertos por los f&#225;rmacos anti-TNF por delante de ustekinumab ante el antecedente de un infarto de miocardio&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un creciente n&#250;mero de pacientes en tratamiento biol&#243;gico&#44; el escenario que contempla el impacto de la gestaci&#243;n en la terapia biol&#243;gica debe ser previsto cada vez m&#225;s como una opci&#243;n plausible&#46; La contraindicaci&#243;n expl&#237;cita en la ficha t&#233;cnica al uso de biol&#243;gicos en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;96&#8211;98</span></a> y la escasez de bibliograf&#237;a disponible podr&#237;an estar detr&#225;s de la respuesta del panel y la recomendaci&#243;n en cuanto al empleo de fototerapia o ciclosporina&#46; En el supuesto de que sea imprescindible el empleo de un f&#225;rmaco biol&#243;gico&#44; la posibilidad de empleo de una opci&#243;n de vida media corta como etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> podr&#237;a aportar ventajas en el supuesto de diagn&#243;stico de embarazo durante el tratamiento&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del presente trabajo son las propias del consenso Delphi&#44; entre las que destaca la dificultad para aclarar o matizar las opiniones individuales de los miembros del panel&#46; La posible influencia de los dermat&#243;logos del comit&#233; cient&#237;fico que contribuyeron a desarrollar la revisi&#243;n de la literatura en las votaciones fue limitada al no participar en la votaci&#243;n Delphi&#46; Las opiniones desarrolladas y aportadas por el panel de expertos&#44; aunque notables en n&#250;mero y por la calidad y representatividad de sus integrantes&#44; no necesariamente reflejan la opini&#243;n mayoritaria de los dermat&#243;logos de todo el territorio&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento desarrollado representa una propuesta destinada a mejorar el conocimiento con respecto al empleo de la terapia biol&#243;gica en los escenarios propuestos&#44; aunados por un inter&#233;s cl&#237;nico y por la ausencia en muchos aspectos de evidencia firme&#46; En este punto la opini&#243;n estructurada de los expertos puede considerarse un elemento m&#225;s en la b&#250;squeda de la estandarizaci&#243;n y la excelencia en el manejo de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Financiaci&#243;n</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este consenso Delphi fue patrocinado por Laboratorios Pfizer&#44; que financi&#243; el soporte <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> del cuestionario y las reuniones presenciales y telef&#243;nicas&#46; Los empleados de laboratorios Pfizer no participaron en ninguna de las discusiones del panel de expertos ni en la redacci&#243;n del texto&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes autores declaran haber recibido ayudas y pagos relacionados con la investigaci&#243;n&#44; por el asesoramiento como experto&#44; por la participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos y&#47;o por impartir conferencias de las siguientes compa&#241;&#237;as&#58; Abbvie &#40;Jos&#233; Manuel Carrascosa Carrillo&#44; Isabel Belinch&#243;n&#44; Pablo de la Cueva Dobao&#44; Rosa Izu Belloso&#44; Jes&#250;s Luelmo Aguilar y Ricardo Ruiz-Villaverde&#41;&#44; Almirall &#40;Isabel Belinch&#243;n y Pablo de la Cueva Dobao&#41;&#44; Celgene &#40;Jos&#233; Manuel Carrascosa Carrillo&#41;&#44; Janssen-Cilag &#40;Jos&#233; Manuel Carrascosa Carrillo&#44; Isabel Belinch&#243;n&#44; Pablo de la Cueva Dobao&#44; Rosa Izu Belloso&#44; Jes&#250;s Luelmo Aguilar y Ricardo Ruiz-Villaverde&#41;&#44; Leo Pharma &#40;Isabel Belinch&#243;n y Pablo de la Cueva Dobao&#41;&#44; Lilly &#40;Jos&#233; Manuel Carrascosa Carrillo y Pablo de la Cueva Dobao&#41;&#44; MEDA &#40;Pablo de la Cueva Dobao&#41;&#44; MSD &#40;Jos&#233; Manuel Carrascosa Carrillo&#44; Isabel Belinch&#243;n&#44; Pablo de la Cueva Dobao&#44; Jes&#250;s Luelmo Aguilar y Ricardo Ruiz-Villaverde&#41;&#44; Novartis &#40;Jos&#233; Manuel Carrascosa Carrillo&#44; Isabel Belinch&#243;n&#44; Pablo de la Cueva Dobao&#44; Rosa Izu Belloso y Jes&#250;s Luelmo Aguilar&#41; y Pfizer &#40;Jos&#233; Manuel Carrascosa Carrillo&#44; Isabel Belinch&#243;n&#44; Pablo de la Cueva Dobao&#44; Rosa Izu Belloso&#44; Jes&#250;s Luelmo Aguilar y Ricardo Ruiz-Villaverde&#41;&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores del manuscrito consideran que han actuado con total independencia en su elaboraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;IIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; El tratamiento intermitente es una alternativa en la optimizaci&#243;n de costes en terapia biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">El f&#225;rmaco biol&#243;gico que presenta el mejor perfil para efectuar terapia intermitente es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; La desintensificaci&#243;n &#40;reducci&#243;n de dosis y&#47;o alargamiento del intervalo de administraci&#243;n&#41; es una alternativa en la optimizaci&#243;n de costes en terapia biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;9-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">El f&#225;rmaco que presenta un mejor perfil para realizar una desintensificaci&#243;n &#40;reducci&#243;n de dosis y&#47;o alargamiento del intervalo de administraci&#243;n&#41; en terapia biol&#243;gica es</span>&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;6-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46; La combinaci&#243;n terap&#233;utica de terapia cl&#225;sica y biol&#243;gica es una alternativa en la optimizaci&#243;n de costes en terapia biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">El f&#225;rmaco biol&#243;gico que presenta mejor perfil para usar en combinaci&#243;n con un f&#225;rmaco sist&#233;mico cl&#225;sico es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;4-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;2-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;IIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#46; El dermat&#243;logo debe llevar a cabo en su pr&#225;ctica cl&#237;nica test de cribado para el diagn&#243;stico de sospecha de la artropat&#237;a psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#46; Es adecuado que el dermat&#243;logo trate a pacientes con artritis psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#46; Es adecuado que el dermat&#243;logo colabore con el reumat&#243;logo en el tratamiento de los pacientes con artritis psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;9-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46; Las visitas conjuntas dermat&#243;logo-reumat&#243;logo representan un buen instrumento para el manejo de los pacientes con psoriasis y artropat&#237;a psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#46; El tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con artritis psori&#225;sica y psoriasis tras fallo a FAME son los anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">En un paciente con dactilitis&#47;entesitis persistente que no responde a FAME &#40;por ejemplo metotrexato&#41; con psoriasis cut&#225;nea controlada con metotrexato la mejor opci&#243;n de tratamiento es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;6-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#46; Golimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;2-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;IIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#46; La formaci&#243;n de anticuerpos antif&#225;rmaco &#40;ADA&#41; es uno de los factores a tener en cuenta ante un paciente con p&#233;rdida de respuesta o fallo secundario de un tratamiento biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">El f&#225;rmaco que presenta un mejor perfil inmunog&#233;nico es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1-1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;2-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#46; La determinaci&#243;n de niveles de f&#225;rmaco y de ADA deber&#237;a incluirse de rutina en el seguimiento de los pacientes psori&#225;sicos tratados con terapia biol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#46; En un paciente no respondedor la detecci&#243;n de niveles bajos de f&#225;rmaco y altos de ADA es indicativo de inmunogenicidad y har&#237;a conveniente un cambio dentro del mismo grupo terap&#233;utico de forma previa a la intensificaci&#243;n o combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;6-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#46; En un paciente no respondedor la detecci&#243;n de niveles bajos de f&#225;rmaco y altos de ADA es indicativo de inmunogenicidad y har&#237;a conveniente un cambio a un f&#225;rmaco con un mecanismo de acci&#243;n diferente de forma previa a la intensificaci&#243;n o combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;2-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#46; En un paciente no respondedor la detecci&#243;n de niveles bajos de f&#225;rmaco y altos de ADA es indicativo de inmunogenicidad y har&#237;a conveniente una intensificaci&#243;n de forma previa a la sustituci&#243;n o combinaci&#243;n terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#46; La ausencia de respuesta a un f&#225;rmaco biol&#243;gico o fallo primario indicar&#237;a una falta de respuesta al mecanismo de acci&#243;n de dicho f&#225;rmaco&#44; haciendo recomendable el cambio a un f&#225;rmaco que act&#250;e de forma diferente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;IIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#46; La eficacia de los tratamientos biol&#243;gicos empleados en la psoriasis es comparable en personas de m&#225;s o de menos de 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#46; La seguridad de los tratamientos biol&#243;gicos empleados en la psoriasis es comparable en personas de m&#225;s o de menos de 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#46; Los objetivos terap&#233;uticos del tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos en la psoriasis &#40;respuesta PASI 75&#44; PGA 0-1&#44; PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; son distintos en individuos mayores de 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#46; En el paciente anciano es recomendable la desintensificaci&#243;n precoz o el tratamiento intermitente con vistas a conseguir la m&#237;nima exposici&#243;n posible al f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">La mejor opci&#243;n en el tratamiento biol&#243;gico de los pacientes mayores de 65 a&#241;os con psoriasis es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;3-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;IIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">La mejor opci&#243;n en terapia biol&#243;gica en un paciente con psoriasis grave&#44; diab&#233;tico e hipertenso&#44; y&#47;o con h&#237;gado graso &#40;incremento leve de transaminasas y GGT&#41; y&#47;o dislipidemia &#40;incremento de triglic&#233;ridos&#44; colesterol total con elevaci&#243;n de LDL y descenso de HDL&#41; es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;4-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de un paciente con psoriasis grave y antecedentes de evento cardiovascular mayor &#40;infarto de miocardio o accidente vascular cerebral&#41; la mejor opci&#243;n para la terapia biol&#243;gica son&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#46; Los anti-TNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#46; Los antagonistas de la IL 12&#47;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">El mejor f&#225;rmaco biol&#243;gico en el contexto de un paciente con psoriasis grave y antecedentes de evento cardiovascular mayor &#40;infarto de miocardio o accidente vascular cerebral&#41; es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46; Etanercerpt&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;6-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;5-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">En un paciente con historia de ateroesclerosis&#44; antecedentes de claudicaci&#243;n intermitente y psoriasis grave&#44; sin posibilidades de acudir a la fototerapia&#44; la mejor alternativa es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#46; Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;4-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">En la situaci&#243;n de una paciente joven con psoriasis muy grave desde la infancia que requiere tratamiento continuo e intolerancia o falta de respuesta a ciclosporina y fototerapia&#44; que desea quedarse embarazada y asume los riesgos de ello&#44; la alternativa terap&#233;utica m&#225;s razonable es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;7-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&#46; Ustekinumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">En una paciente joven con psoriasis grave en tratamiento con un f&#225;rmaco anti-TNF alfa en la que se diagnostica un embarazo durante el mismo la mejor opci&#243;n es&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#46; Recomendar un aborto inducido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso en el desacuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#46; Suspender la terapia biol&#243;gica y recomendar tratamiento con ciclosporina A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;4-8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#46; Suspender el tratamiento biol&#243;gico y seguir solo tratamiento t&#243;pico y medidas generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;3-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66&#46; Evaluar el caso de forma individual y&#44; en el caso de continuar el tratamiento biol&#243;gico&#44; recomendar un seguimiento personalizado por parte de obstetricia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuerdo en 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2014.11.005

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2024 Noviembre	13	7	20
2024 Octubre	111	47	158
2024 Septiembre	74	29	103
2024 Agosto	133	98	231
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2016 Marzo	14	4	18
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2016 Enero	15	4	19
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2015 Septiembre	0	9	9
2015 Agosto	0	10	10
2015 Julio	16	1	17
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2015 Mayo	35	52	87

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