Indicaciones actuales y nuevas aplicaciones de los sistemas de luz pulsada intensa

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Esquema de colgajo de avance. Autora: Zaira González Fernández. B.Carcinoma basocelular en el canto interno. C-E. Colgajo de avance de párpado inferior y triángulo de Burow a nivel del canto externo. F. Sutura con seda 5/0. Hematoma en el párpado inferior. G. Resultado final al mes de la intervención." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.E. Iglesias, R. Santesteban, A. Larumbe" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.E." "apellidos" => "Iglesias" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Santesteban" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Esta acción selectiva constituye la base de los sistemas no ablativos, como la luz pulsada intensa.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>MetodologíaSe ha llevado a cabo una revisión crítica y sistemática de los artículos científicos publicados con respecto a la luz pulsada en población humana durante los últimos 24 años (1990-2014). Para ello se realizó una búsqueda utilizando la base de datos MEDLINE a través de la plataforma Pubmed (United States National Library of Medicine). Se incluyeron los términos: intense pulsed light, new applications, new indications, acne, rosacea, hair removal, photodynamic therapy, photorejuvenation. El resultado fue de 627 artículos. Se desestimaron estudios por su escasa relevancia, por el bajo factor de impacto de la publicación, por tratar técnicas obsoletas o por no centrarse en el ámbito práctico de la dermatología o medicina estética. En total fueron revisados 125 artículos.En función de la literatura revisada se han sacado conclusiones sobre las indicaciones actuales y las posibles nuevas aplicaciones.Luz pulsadaEn 1994 el ingeniero israelí Shimon Ekhause logró una emisión estimulada de radiación con múltiples longitudes de onda (λ) creando así la luz pulsada intensa (certificada por la FDA para fines médicos en 1997). Los sistemas de luz pulsada intensa (IPL, por sus siglas en inglés) emiten una luz policromática (λ entre 400-1200nm) no coherente (ni espacial ni temporalmente) y no colimada, con una duración de pulso de entre 2-200ms. Gracias a estas características permite una utilidad polivalente, pudiendo actuar sobre cromóforos diferentes y abriendo el abanico de posibilidades terapéuticas; aunque requiere un aprendizaje más exhaustivo.Los pulsos de luz generados por la mayoría de dispositivos actuales son producidos por destellos de alta energía debidos al paso de una corriente eléctrica a través de una cámara de gas xenón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>; la energía se dirige hacia el extremo distal, el cual libera dicha energía sobre la superficie de la piel a través de un bloque de zafiro o cuarzo. Por este motivo, y para proteger la epidermis en contacto con el cristal, se deben utilizar sistemas de refrigeración.Inicialmente los pulsos emitidos no eran homogéneos. Existía un cambio en la distribución espectral dentro de un pulso y entre los pulsos, causado por una corriente variable suministrada a la lámpara de destellos de xenón. La tecnología ha conseguido optimizar los pulsos de entrega de energía haciéndolos más homogéneos y confiriéndoles una imagen rectangular en forma de meseta, gracias a la presencia de condensadores que permiten suministrar una corriente constante. De este modo, se evitan picos de mayor energía que podrían dar lugar a efectos secundarios, obteniendo mejores resultados con mayor seguridad y sin necesidad de elevadas fluencias. Los equipos actuales permiten, además, fragmentar cada pulso en multipulsos con intervalos de no emisión entre cada uno de ellos, de forma que a medida que el tren de pulso se emite, la diana absorbe la energía sin tener tiempo para liberarla, evitando así el calentamiento y el daño sobre estructuras vecinas. Los equipos de luz pulsada empezaron trabajando a 0,1Hz (un pulso cada más de 10seg). Hoy día los equipos trabajan a 1-2-3Hz, lo cual acorta sensiblemente la duración de los tratamientos.Los dispositivos de primera generación emitían luz del espectro infrarrojo, provocando daño epitelial y efectos indeseables. Para hacer más selectiva su acción se pueden emplear filtros de corte que eliminan λ no deseadas y optimizan el tratamiento. De este modo, los dispositivos más recientes de segunda generación consiguen filtrar λ más largas de la porción infrarroja, reduciendo significativamente los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Por lo tanto, los equipos actuales de IPL ofrecen una gran versatilidad, de modo que empleando el mismo dispositivo y modificando diversos parámetros (longitud de onda, duración del pulso, número de pulsos, intervalo entre pulsos), se consiguen tratar distintas condiciones actuando sobre diferentes cromóforos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Otra ventaja importante de la IPL es su tamaño de spot (diámetro del haz) relativamente grande, con la consiguiente velocidad de tratamiento resultante, permitiendo limitar el número de pulsos y tratar rápidamente amplias áreas. Sin embargo, las piezas de mano son más grandes y de superficie plana, lo que supone un inconveniente cuando se han de tratar superficies irregulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Estos dispositivos se desarrollaron para tratar lesiones vasculares benignas. El primer artículo sobre su uso en dermatología se remonta a 1997, cuando Raulin et al. lo emplearon con éxito en Alemania para tratar a 14 pacientes con telangiectasias faciales o en las piernas o en la poiquilodermia de Civatte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Poco después, los mismos autores publicaron 2 casos de depilación permanente y posteriormente se han llevado a cabo múltiples estudios más estandarizados que han demostrado su seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>. Desde entonces, su coste favorable y su versatilidad han llevado a su rápida proliferación y a su uso en diferentes entidades clínicas.La IPL estaría indicada principalmente para actuar sobre la hemoglobina y la melanina, siendo mayor su eficacia en el tratamiento del color que de la textura, según algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. Sin embargo, a pesar de existir discusión sobre su potencial de remodelación del colágeno, también ha demostrado eficacia en rejuvenecimiento cutáneo.La selección de pacientes y los cuidados previos y posteriores son similares al láser. Es imprescindible conocer y saber manejar los efectos adversos. Inicialmente se publicaron un gran número de efectos secundarios y una escasa eficacia (probablemente debido a un calibrado inadecuado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, no obstante, los dispositivos actuales son más seguros, potentes y fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Un efecto secundario casi constante es la sensación de dolor durante el tratamiento, aunque generalmente no es un problema grave. La refrigeración (durante y/o después del tratamiento) o el empleo de anestesia tópica alivian en la mayoría de casos. Los efectos secundarios comunes, que pueden durar unos pocos días, son el edema y el eritema. La formación de ampollas y costras son signos de tratamiento con fluencias elevadas, en cuyo caso los pacientes deben evitar el rascado por el riesgo de infección y cicatrices. Los efectos que pueden ser más permanentes o irreversibles son los cambios de pigmentación (hipo-hiperpigmentación) y la cicatrización hipertrófica o queloidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Los pacientes bronceados o con un fototipo elevado, así como aquellos que no pueden o no quieren evitar estrictamente la exposición solar tras el tratamiento, deben excluirse generalmente por el alto riesgo de hiperpigmentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Hay un número creciente de artículos sobre la utilización de la IPL sola o en combinación con otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En las secciones siguientes se comentan las indicaciones actuales y las nuevas aplicaciones, comparando con otras terapias, en aquellos casos en los que existen estudios comparativos.Indicaciones actualesLesiones pigmentadas benignasLos sistemas de láser Q-switched son el método de elección; sin embargo, muchos estudios indican una eficacia igual o superior de la IPL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a>.La diana es el melanosoma, cuyo cromóforo es la melanina. Ésta absorbe las λ adecuadas, transformándolas en energía calórica, provocando epidermólisis hasta la capa basal y promoviendo una rápida diferenciación queratinocítica, acompañada por una transferencia de melanosomas hacia capas superiores, lo que resulta en su eliminación junto con queratinocitos necróticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Se ha observado un daño térmico selectivo en el rango de 351-1064nm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. En el caso de la IPL, las λ empleadas oscilan entre 515-755nm. Gracias a los filtros de corte se pueden seleccionar λ cortas, que actúan sobre la epidermis y son seguras en lesiones superficiales; o λ largas, que penetran más y son más eficaces en lesiones profundas.Moreno Arias y Ferrando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> publicaron en el 2001 un estudio en el cual 20 pacientes con lesiones melánicas fueron tratados con IPL, concluyendo que la mayor eficacia (76-100%) se obtenía en las lesiones superficiales (efélides, melasmas epidérmicos, manchas café con leche), frente a una eficacia inferior al 25% en las profundas (nevus de Becker, nevus epidérmico, melasma mixto).Hay multitud de estudios centrados en la respuesta del melasma a la IPL. A pesar de ser refractario a múltiples terapias, muchos autores proponen estos sistemas como una herramienta útil y efectiva, sobre todo en aquellos de tipo epidérmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18,22–26</a>.Otras entidades tratadas con éxito, algunas de ellas con escasos artículos publicados, son la melanosis de Riehl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, la mancha mongólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, los lentigos solares y efélides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–32</a>, la lentiginosis asociada a síndromes (LEOPARD, Peutz-Jeghers)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>, la hiperpigmentación inducida por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> o el nevus Spilus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Lesiones vascularesEl láser de colorante pulsado (PDL) es considerado el gold standard. Sin embargo, su limitación es la necesidad de lograr una púrpura inmediata que dura unos 10-14 días. La IPL se presenta como una alternativa por la ausencia de púrpura, minimizando el tiempo de inactividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En lugar de la inducción de una púrpura, por destrucción de eritrocitos y estallido de la pared vascular, el objetivo de la IPL es alcanzar una temperatura suficiente para causar la coagulación del vaso, con la consiguiente destrucción y fibrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Múltiples estudios avalan una eficacia y seguridad equivalentes de la IPL en comparación con láseres (PDL, neodimio:YAG, alejandrita, KTP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37–40</a>. McGill et al. realizaron un estudio comparativo en 18 pacientes con malformaciones capilares refractarias a PDL, concluyendo que el láser de alejandrita era el más eficaz, seguido de la IPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.La IPL actúa sobre 3 cromóforos diana: oxihemoglobina (predominante en lesiones clínicamente rojas), desoxihemoglobina (predominante en lesiones azules) y metahemoglobina; con picos de absorción de 418, 542 y 577nm, respectivamente. Aunque el pico de máxima absorción para la oxihemoglobina se sitúa en 418nm, la penetración es más baja y además hay gran competencia con la melanina, mientras que en torno a 577nm, aunque la absorción es menor, la capacidad de penetración es mayor, disminuyendo esa competencia y evitando efectos secundarios, como la hipopigmentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Por esta razón, los dispositivos actuales emplean mayores λ (515-600nm) para asegurar una mayor penetración, sin perder afinidad por la oxihemoglobina.El éxito en el tratamiento depende del tipo y tamaño de los vasos. Fodor et al. realizaron un estudio comparativo entre IPL y neodimio:YAG, obteniendo los mejores resultados con IPL para lesiones más superficiales y pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.En función de todo lo anterior, las principales indicaciones de la IPL son las telangiectasias y arañas vasculares, la eritrosis y la rosácea eritemato-telangiectásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,40,42–45</a>. Un estudio llevado a cabo por Murray et al. en 2012 demostró la mejoría de las telangiectasias asociadas a la esclerosis sistémica; sin embargo, el resultado no se mantuvo durante el seguimiento, lo que sugiere la necesidad de asociar otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.La IPL también puede resultar útil en lactantes con hemangiomas superficiales o >1cm de rápido crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, en malformaciones capilares (especialmente manchas en vino de Oporto)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,40,41,47–52</a> y en poiquilodermia de Civatte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,53–56</a>.RosáceaLa IPL ha demostrado ser un tratamiento eficaz para las telangiectasias y, en menor medida, el eritema de fondo y las lesiones papulosas en los pacientes con rosácea eritemato-telangiectásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,57–59</a>. El trabajo de Lane et al. propone también estos sistemas como una herramienta útil adicional para el tratamiento de la rosácea granulomatosa, ya que la reducción del componente vascular permite la disminución de la inflamación dérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.En 2009 Neuhaus et al. objetivaron en un estudio con 29 pacientes que la IPL es al menos tan eficaz y segura como el PDL en la reducción de los signos y síntomas de la rosácea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Papageorgiou et al. demostraron una eficacia del 55% en la reducción de las telangiectasias, mantenida durante 6 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, mientras que Schroeter et al. confirmaron estos resultados positivos y ratificaron un mantenimiento notable durante un período de seguimiento promedio de 51,6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. A pesar de todo, aún se requieren estudios de eficacia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.Acné vulgarExisten varios artículos publicados sobre el uso de la IPL en el tratamiento del acné inflamatorio leve-moderado, aunque en la mayoría de ellos no se emplea en monoterapia, sino asociada o como fuente de luz en la terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65–68</a>. Se propone como una técnica no invasiva y rápida que evita el uso prolongado de fármacos, la resistencia bacteriana y los efectos adversos derivados, aunque existe mucha controversia sobre su eficacia en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,68</a>.En el tratamiento del acné con IPL parecen estar implicados 3 mecanismos de acción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Efecto fotodinámico. Propionibacterium acnes (P. acnes) produce porfirinas (sobre todo, protoporfirina ix). Estas actúan como cromóforos con picos de absorción de 415 a 665nm. Las λ son absorbidas por dichas porfirinas, liberándose radicales libres con efectos bactericidas. Además, se estimulan citoquinas antiinflamatorias, como el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,71</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Fototermólisis selectiva de vasos sanguíneos que nutren las glándulas sebáceas, lo que lleva a la reducción de su tamaño y de la tasa de secreción de sebo (con la oxihemoglobina como cromóforo).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Un tercer mecanismo requiere un agente fotosensibilizante exógeno que se aplica tópicamente. Esta es la base de la terapia fotodinámica.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La IPL permite cubrir los picos de absorción tanto de las porfirinas bacterianas como de la hemoglobina y, por tanto, podría ser una herramienta muy útil en el acné. Los resultados heterogéneos de los estudios actuales ponen de manifiesto que la IPL está lejos de ser un tratamiento estándar, aunque podría considerarse una alternativa en pacientes en los que los fármacos estén contraindicados o existan limitaciones.Otro punto importante a tener en cuenta es que la reducción de P. acnes, y por tanto la mejoría del acné, es de corta duración y solo se mantiene si se aplican sesiones repetidas durante un largo período de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Esto es debido a que la respuesta se basa en un efecto antiinflamatorio-antibacteriano indirecto, local y superficial, sin actuar sobre el componente inmunológico sistémico. En consecuencia, la respuesta es esperable que sea parcial y transitoria, a diferencia de aquellas indicaciones en las que el cromóforo diana es el causante del proceso y destruyendo dicho cromóforo se consigue un resultado duradero. A este respecto, Choi et al. concluyeron que tanto PDL como IPL eran efectivas, pero con IPL la respuesta era ligeramente menos efectiva y duradera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.Debido a los datos escasos y no homogéneos de los estudios realizados, actualmente no se puede realizar ninguna recomendación de uso de IPL en monoterapia en el tratamiento del acné.FotodepilaciónEn este caso la melanina actúa como cromóforo. Es importante atacar selectivamente los depósitos de los tallos pilosos, manteniendo intacta la melanina epidérmica. El mejor pico de absorción de melanina se da en λ más bajas, dificultando la penetración hacia el folículo. Por ello es preferible usar λ más largas (590-900nm) que penetran en las capas más profundas, pudiendo actuar más selectivamente en los densos depósitos de melanina de los folículos pilosos, sin dañar la melanina epidérmica. Una vez que la melanina absorbe la energía lumínica, esta se transforma en energía térmica que causa la necrosis del bulbo piloso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). El folículo piloso en fase anágena es el más sensible, ya que el tallo contiene la mayor cantidad de melanina. Además de la melanina del tallo piloso, también actuaría como diana la melanina contenida en las células madre pluripotenciales de la matriz del bulbo y las células madre melanocíticas de la zona de la protuberancia próxima a la inserción del músculo erector del pelo y la vaina externa de la raíz; el objetivo es provocar un daño en el folículo destruyendo dichas células e induciendo así una fotodepilación permanente. Está por dilucidar la importancia de la estructura microvascular de la papila como diana del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>La mayoría de efectos secundarios son mínimos y transitorios y se suelen observar cuando se aplican energías excesivas o una técnica inadecuada. Incluyen eritema, quemaduras, hiper-hipopigmentación, leucotriquia, foliculitis, hipertricosis paradójica y, en menor medida, cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72–74</a>. La hipertricosis paradójica podría deberse a la activación de folículos inactivos en áreas cercanas a las zonas tratadas, por dosis subterapéuticas de energía que estimularían el metabolismo anabólico de dichos folículos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Moreno-Arias et al. llevaron a cabo un estudio en una serie de 49 pacientes con hirsutismo facial y observaron este efecto en el 10% de casos (todos ellos asociados a síndrome de ovario poliquístico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.Numerosos artículos documentan la eficacia y seguridad de estos sistemas en la fotodepilación, sin embargo solo unos pocos aportan datos procedentes de estudios controlados o comparativos, sobre todo con láser de alejandrita, láser de diodo y neodimio:YAG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9,75–79</a>. En ellos se comparan la eficacia y seguridad de las diferentes modalidades de láser frente a IPL obteniendo datos similares. Aunque los mejores resultados y más duraderos corresponden a los casos tratados con láser, no se encontraron diferencias significativas, y en la mayoría, la IPL provocaba menos dolor y efectos secundarios.En el caso de fototipos altos la captación de la energía por los folículos se ve comprometida por la mayor concentración de melanina epidémica. Además, el riesgo de trastornos de la pigmentación es mayor. En estos casos se recomienda emplear λ largas (más de 755nm.), mayor duración del pulso con periodos interpulso de 50-100ms y sistemas de enfriamiento para minimizar el daño térmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,79</a>. Ismael realizó un estudio en 2012 con 50 mujeres de fototipos iv-vi, evaluando la eficacia y seguridad del láser neodimio:YAG frente a la IPL en la depilación axilar, obteniendo mejores resultados para el láser, aunque este fue más doloroso y provocó mayor inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.Otro dato importante a tener en cuenta es que el láser resulta más efectivo en la eliminación del pelo negro y profundo; y por el contrario, la versatilidad de la IPL, permite tratar con mayor eficacia pelo castaño o rubio, o vello fino.Sobre la base de los ensayos controlados y aleatorizados la evidencia de la fotodepilación está más documentada para el láser de alejandrita, de diodo y de neodimino:YAG, mientras que la evidencia para IPL es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>.Recientemente han sido aprobados por la FDA sistemas de IPL de uso doméstico a bajas fluencias para el tratamiento del vello. Aunque esta tecnología parece ser segura y eficaz, los resultados de estudios clínicos revelan una eficacia menor que los sistemas utilizados en clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">80–82</a>.Fotorrejuvenecimiento cutáneo no ablativoEl ataque térmico en la dermis induce una activación fibroblástica, con la consiguiente formación de neocolágeno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Se incrementa la síntesis y reorganización de fibras de colágeno tipo 1 y 3, mientras que las fibras elásticas, aunque están más disminuidas, se encuentran mejor orientadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Las λ que consiguen estos efectos son las comprendidas en el rango de 515-1200nm. Las λ más largas son absorbidas por el agua de la dermis, desencadenando una reacción mediada por citoquinas que estimulan la síntesis de neocolágeno. Las λ más cortas son absorbidas por la melanina y la oxihemoglobina presentes en los trastornos de pigmentación y telangiectasias asociados al proceso de envejecimiento. Por tanto, se consiguen mejorar todos los elementos visibles del envejecimiento (arrugas finas, laxitud, telangiectasias, pigmentación irregular) con la ventaja de tener una menor tasa de efectos secundarios y una recuperación más rápida.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>A pesar de los resultados desiguales en los diferentes estudios, la IPL se presenta como una alternativa segura y eficaz a los tratamientos clásicos de rejuvenecimiento con láseres ablativos (CO2, erbio), y con resultados de eficacia y seguridad similares a los obtenidos empleando láseres no ablativos (PDL, infrarrojos, diodo, YAG, etc.), aunque no hay estudios comparativos suficientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">84,85</a>. No existe ningún grado de recomendación con suficiente nivel de evidencia, sin embargo, se consigue mejorar la textura y unificar el tono, actuando principalmente sobre las alteraciones vasculares y la discromía irregular, con mayor disparidad de resultados en cuanto a la reducción de las arrugas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11,83–91</a>.Terapia fotodinámicaLa terapia fotodinámica (TFD) consiste en administrar tópicamente un agente fotosensibilizante en el área a tratar (ácido 5-aminolevulínico-5-ALA o su éster metilo) y posteriormente estimular mediante una fuente de luz. Tras la captación selectiva por las células diana (células tumorales, células endoteliales anómalas, bacterias, etc.) y posterior exposición a la luz se consigue transformar estos profármacos en su forma activa, la protoporfirina ix, generando radicales libres citotóxicos que destruyen dichas células. Por otra parte, gracias al empleo de este agente fotosensibilizante, que tiene gran difusión a través de las membranas celulares, el efecto puede llegar a ser más profundo y eficaz. El tiempo de incubación del agente fotosensibilizante suele ser de 30min a una hora. Varios estudios apoyan los tiempos cortos para minimizar efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">92–95</a>, aunque se han hecho estudios prolongando este periodo hasta 3h para determinar si los resultados eran más eficaces, sin obtener diferencias estadísticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>.Las indicaciones clásicas y aprobadas son precáncer o cáncer cutáneo no melanoma (con grado de recomendación A y nivel de evidencia 1 para queratosis actínicas, carcinoma basocelular superficial y enfermedad de Bowen con un tiempo de incubación de 3h del fotosensibilizante metilaminolevulinato); existe menos evidencia y se precisan estudios de mayor calidad para acné, rosácea y rejuvenecimiento cutáneo (donde además varían ampliamente en los estudios los tiempos de incubación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">92–107</a>. La TFD no se utiliza actualmente para fotodepilación, aunque ha habido intentos para su uso en pelo cano con escasa eficacia.El abanico de indicaciones se está ampliando dadas las ventajas que ofrece: no invasiva, específica para el tejido diana, buena tolerancia, permite el tratamiento de múltiples lesiones en una misma sesión, ausencia de toxicidad acumulada y buen resultado cosmético. Probablemente, la TFD con IPL sea una de las indicaciones terapéuticas que más se potencien en un futuro. Sin embargo, la falta de evidencia científica, junto a la existencia de otras terapias más adecuadas, hace prever que la lista de las indicaciones aprobadas no vaya a modificarse en un futuro inmediato.La eficacia de la TFD ha sido demostrada por múltiples estudios controlados, pero debido a los efectos secundarios inmediatos se reserva para situaciones seleccionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. Los principales son reacciones fototóxicas (eritema, edema, hiperpigmentación) y dolor durante el tratamiento, en ocasiones intolerable. Esto depende del tipo de fotosensibilizador utilizado, la zona de tratamiento y el tipo de lesión. No obstante, Babilas et al. objetivaron menor dolor en el tratamiento de queratosis actínicas con IPL en comparación con la luz emisora de diodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.Múltiples artículos proponen la TFD como una terapia eficaz para el acné inflamatorio (grado de recomendación B, nivel de evidencia 2a), siendo más efectiva que la IPL en monoterapia, con escasos efectos secundarios y buena tolerabilidad, así como resultados más persistentes y bajas tasas de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">92–95,99–102</a>. Los radicales libres liberados tras la fotoactivación de la protoporfirina ix no solo destruyen P. acnes, sino también la unidad pilosebácea, reduciendo el tamaño de las glándulas sebáceas y la producción de sebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,93–95</a>. Los resultados no son inmediatos, sino que suelen hacerse patentes a las 3 sesiones o 4 semanas de tratamiento, pudiendo incluso aparecer una reacción aceniforme autorresolutiva inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">95,101</a>.Taub et al. compararon la respuesta del acné frente a IPL, una combinación de IPL y radiofrecuencia, o luz azul, obteniendo los mejores resultados, más duraderos y constantes, con IPL que con las otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>. Hong et al. llevaron a cabo un estudio comparativo entre IPL y luz roja tras la aplicación de 5-ALA; en ambos casos se conseguían resultados eficaces, pero los resultados eran más rápidos en el caso de luz roja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">94,100</a>.La TFD con IPL también se propone como una opción terapéutica con resultados prometedores y mínimos efectos secundarios en el fotorrejuvenecimiento, obteniendo mejor respuesta que con la IPL aislada. Según la mayoría de estudios, la mayor eficacia se obtiene en la mejoría global del fotoenvejecimiento, la pigmentación moteada y, en menor medida, las líneas finas de expresión (con resultados desiguales en cuanto a la rugosidad y palidez)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">103–107</a>. Gold et al. compararon la eficacia de la TFD con IPL frente a IPL sola en 20 pacientes, obteniendo un 80% de mejoría en la valoración global con TFD (frente al 45% con IPL sola) y un 95% en la pigmentación (frente al 60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">107</a>.Nuevas aplicacionesCicatrices hipertróficas/atróficasSon escasos los artículos publicados, pero los resultados encontrados sugieren una respuesta eficaz. Bellew et al. compararon el empleo de PDL de pulso largo e IPL en cicatrices quirúrgicas hipertróficas, concluyendo que ambos presentaban una eficacia similar, pero en el caso de la IPL se eliminaba el riesgo de púrpura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. Erol et al. evaluaron la eficacia y seguridad de la IPL en las cicatrices hipertróficas o queloides de 109 pacientes, obteniendo una mejoría clínica global del 92,5% y sugiriendo que esta técnica es efectiva no solo para mejorar la apariencia de las cicatrices, sino también para reducir el espesor, el eritema y la dureza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>. El aclaramiento del color se consigue gracias a la esclerosis de los neovasos y a la disminución del edema intersticial, mientras que el aplanamiento es producido por rotura y remodelación del colágeno induciendo activación fibroblástica.Esta activación, con la consiguiente síntesis de neocolágeno y matriz extracelular, mejora también las cicatrices atróficas del acné, hecho que objetivaron Wang et al. en un estudio con 37 pacientes en los cuales se asociaban IPL y láser de CO2 fraccionado, incrementando el éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Queratosis seborreicasEl empleo de IPL también puede resultar eficaz en el tratamiento de queratosis seborreicas, ya que se trata de lesiones superficiales y discretamente pigmentadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Para ello se deben emplear filtros que permitan seleccionar λ cortas (530nm), que actúan sobre la epidermis y son seguras en el tratamiento de lesiones superficiales. El mecanismo de acción probablemente esté relacionado con la absorción de la radiación por la melanina epidérmica y la posterior difusión térmica a las células circundantes; esto origina una epidermólisis que incrementa la regeneración de queratinocitos con eliminación de aquellos necróticos a través de microcostras, eliminando de este modo estas lesiones queratinocíticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. No hay estudios publicados, pero el British Skin Laser Study Group presentó en la reunión del British Medical Laser Association (2011) una serie de casos de queratosis seborreicas tratadas con éxito y buenos resultados cosméticos empleando una sesión de IPL.SarcoidosisNo existen estudios controlados para el tratamiento de la sarcoidosis cutánea con IPL, pero los artículos publicados proponen esta técnica y el láser (neodimio:YAG, KTP, PDL, CO2), como terapias alternativas, con buena respuesta y tolerabilidad, en aquellos casos refractarios a terapias convencionales. Rosende et al. trataron con éxito a una paciente con lupus pernio que había presentado una escasa respuesta a tratamientos farmacológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>. Por su parte, Hasegawa et al. también emplearon con éxito la TFD con IPL en una paciente con sarcoidosis facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>.El mecanismo de acción podría estar relacionado con la destrucción de vasos sanguíneos por los que llegan las citoquinas proinflamatorias (al igual que en otras dermatosis inflamatorias, como lupus eritematoso, dermatitis atópica, hidradenitis supurativa o acné). La citoquina antiinflamatoria TGF-β podría desempeñar un papel clave en la resolución de lesiones inflamatorias (se ha observado un incremento de sus niveles tras el tratamiento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Esta acción antiproliferativa y antiinflamatoria, tanto de IPL sola como en TFD, interrumpiría el proceso de formación de granulomas en la sarcoidosis, pero al ser un efecto local, cabe esperar una respuesta transitoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">111,112</a>.Lupus eritematoso cutáneoAprovechando el efecto sobre las lesiones vasculares, Levy (2000) aplicó IPL a una paciente con lupus eritematoso que presentaba un eritema facial crónico a pesar de las terapias previas, consiguiendo un aclaramiento del 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>. En el caso de enfermedades crónicas con eritema como el lupus, la IPL y el láser ofrecen las ventajas de ser bien tolerados, evitar el uso prolongado de fármacos y lograr resultados mantenidos, siempre y cuando se realicen sesiones periódicas, ya que, como se ha comentado anteriormente, la IPL posee un efecto antiinflamatorio transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>. Troilius et al. (2013) llevaron a cabo un estudio retrospectivo de los casos de lupus eritematoso crónico discoide refractarios a tratamientos, que fueron tratados con IPL o PDL. Catorce de los 16 pacientes experimentaron mejoría en el prurito, eritema, descamación, formación de cicatrices y dolor. A pesar de ser necesarios más estudios, se concluyó que tanto IPL como PDL podrían ser una terapia adyuvante precoz y segura para prevenir la desfiguración en el lupus discoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>.Hidradenitis supurativaLa TFD con IPL se ha empleado con éxito en el tratamiento del acné y podría ser una terapia alternativa o adyuvante en esta entidad, ya que las 2 enfermedades presentan una etiopatogenia similar. Schweiger et al. (2011) investigaron la eficacia y seguridad de la TFD empleando luz azul o IPL en 14 pacientes. Observaron una reducción del número de lesiones y mejoría de la calidad de vida, con una mejor tolerabilidad en el caso de la luz azul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a>. Ese mismo año, Highton et al. emplearon únicamente IPL en 18 pacientes obteniendo una mejoría significativa con un alto nivel de satisfacción del paciente, proponiendo esta técnica para evitar la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>. Sin embargo, se requieren más estudios que avalen esta eficacia y aclaren el mecanismo de acción (posiblemente relacionado con el efecto antiinflamatorio-antibacteriano y la fototermólisis selectiva vascular).Dermatitis atópicaLas lesiones eccematosas características están relacionadas con la activación endotelial y la liberación de mediadores proinflamatorios. La IPL se ha utilizado con éxito en la rosácea gracias a la ablación de la vascularización anormal seguida por una reducción del componente inflamatorio dérmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Las telangiectasias inducidas por el abuso de corticoides tópicos son similares a las lesiones de rosácea, lo que apoya la hipótesis de que la IPL podría ser una modalidad prometedora para el tratamiento del enrojecimiento facial en la dermatitis atópica (DA). En este sentido, Oh et al. en 2010 emplearon esta técnica para tratar a 11 pacientes con DA facial crónica y refractaria a tratamiento, obteniendo buenos resultados tanto en la mejoría clínica como en los índices de calidad de vida. Además, la IPL se ha utilizado con eficacia para el rejuvenecimiento cutáneo y las lesiones pigmentadas; por tanto, estos autores también postulan que, mediante la remodelación del colágeno, esta técnica mejora la liquenificación e hiperpigmentación postinflamatoria secundarias al rascado crónico. Aunque una de las bases de la DA es la alteración de la barrera cutánea y la IPL podría agravar este proceso al provocar epidermólisis, no se observaron efectos adversos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>.Verrugas víricas recalcitrantesLa IPL y el láser (sobre todo, PDL) se están empleando como una opción terapéutica; sin embargo, no hay evidencia de su efectividad y faltan ensayos clínicos que la evalúen. El mecanismo de acción parece ser la destrucción selectiva de capilares superficiales de las papilas víricas, así como el daño térmico provocado al virus del papiloma humano. Un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo por Togsverd-Bo et al. no encontró diferencias significativas en el tratamiento de las verrugas recalcitrantes con raspado solo o asociado a IPL, y además, los pacientes tratados con IPL experimentaron más dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>. Sin embargo, Kalil et al. publicaron un caso de verrugas recalcitrantes en manos tratado con éxito mediante TFD con IPL (estos resultados podrían explicarse por la acumulación selectiva de protoporfirina ix en los queratinocitos de la piel infectada por el virus)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>.Queratosis pilaris atrophicans facieiEsta variante de queratosis pilar se caracteriza por eritema e hiperqueratosis folicular que puede progresar a atrofia. Suele causar una gran afectación psicológica y el tratamiento es insatisfactorio. Rodríguez-Lojo et al. trataron 4 pacientes con una mejoría tanto del eritema como de la rugosidad, sin efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>. En su etiopatogenia están implicadas alteraciones queratinocíticas debidas a citoquinas proinflamatorias que causan inflamación perifolicular seguida de fibrosis y atrofia. Por tanto, el efecto antiinflamatorio de la IPL podría ser beneficioso.Esta entidad ha sido tratada con éxito con PDL; sin embargo, la IPL ofrecería ventajas por la ausencia de púrpura. Por todo ello, la IPL podría considerarse una opción terapéutica segura y bien tolerada para el tratamiento de la queratosis pilar atrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>.Liquen plano actínico pigmentadoEsta entidad parece corresponder a la fase final del liquen plano actínico, observando en el estudio histológico abundantes melanófagos e incontinencia pigmenti en la dermis papilar (similar a la hiperpigmentación postinflamatoria). La IPL se ha utilizado con éxito en otros trastornos de la hiperpigmentación, como la poiquilodermia de Civatte; por tanto, podría considerarse una opción terapéutica en esta enfermedad. Santos-Juanes et al. emplearon IPL con buenos resultados y sin efectos secundarios en una mujer de 55 años diagnosticada de LPAP, refractario a tratamientos convencionales (acitretino, corticoides tópicos, hidroxicloroquina, ciclosporina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>.Estrías de distensiónGracias al fenómeno de neocolagenosis tras la activación fibroblástica, la IPL se ha empleado con éxito en el tratamiento de estrías. En un estudio llevado a cabo por Hernandez-Pérez et al. en 15 pacientes con estrías de distensión en el abdomen se apreció una mejoría estadísticamente significativa, tanto clínica como histológica, con el empleo de IPL, proponiendo esta técnica como un método prometedor para el tratamiento de este problema común, con efectos secundarios mínimos y un amplio margen de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>. En un trabajo más reciente Basile et al. cifran la incidencia de estrías tras aumento de mamas en un 5%, pudiendo emplear para su tratamiento en el periodo inicial una combinación de IPL o erbio junto con mesoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>.Psoriasis en placas y psoriasis unguealLa TFD ha sido usada en dermatosis inflamatorias como acné vulgar, psoriasis, granuloma anular, esclerodermia localizada y liquen escleroso. Se ha objetivado una reducción de citoquinas proinflamatorias y un incremento de citoquinas antiinflamatorias (TGF-β, IL-10) tras la TFD y, por tanto, un efecto antiescleroso y antiinflamatorio, lo que explicaría el beneficio terapéutico de la TFD en la psoriasis en placas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>. Un estudio reciente propone la IPL como una alternativa eficaz y prometedora en el tratamiento de la psoriasis ungueal, con una mejoría significativa en el lecho ungueal (71,2%) y la matriz (32,2%), proporcionando un largo periodo de remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>.ConclusionesNumerosos ensayos muestran la eficacia y la compatibilidad de los dispositivos de IPL en una gran variedad de condiciones de la piel. Hay ensayos comparativos que confirman una eficacia similar (en algunos casos superior) entre estos sistemas y los láseres, aunque son necesarios un mayor número de estudios comparativos controlados y aleatorizados con periodos de seguimiento prolongado que permitan valorar el perfil de riesgo-beneficio de la IPL con respecto a cada láser en las diferentes indicaciones.La principal ventaja de la IPL, sobre todo con los modelos actuales de alta gama, es su versatilidad, seguridad y coste favorable, en contraste con muchos láseres. Sin embargo, estos equipos son más complejos y se requiere un mayor entrenamiento para obtener los mejores resultados.Gracias a esa versatilidad, los sistemas de IPL actúan a nivel de diferentes cromóforos pudiendo tratar lesiones pigmentadas, lesiones vasculares, acné y rosácea. Además pueden emplearse también en programas de fotodepilación, fotorrejuvenecimiento (solo o combinado con otros procedimientos para conseguir mejores resultados) o como fuente de luz para la terapia fotodinámica en el tratamiento de queratosis actínicas, carcinomas basocelulares o acné, entre otros; así como en múltiples nuevas aplicaciones (aunque se requieren más estudios clínicos que lo avalen y demuestren su eficacia).Al tratarse de un sistema no ablativo es un procedimiento de elección en pacientes que no están dispuestos a asumir los riesgos de otras técnicas más agresivas que, aun teniendo una mayor eficacia, requieren tiempos prolongados de recuperación.Las mejoras tecnológicas que se han ido introduciendo han permitido que los equipos actuales de alta gama emitan un pulso en forma rectangular o de «meseta», el cual conlleva una serie de consecuencias beneficiosas en términos de eficacia clínica y seguridad, minimizando los efectos secundarios.En cuanto a las implicaciones médico-legales es necesario que los tratamientos con IPL se realicen en instalaciones acreditadas, por personal con formación y equipos de seguridad adecuados. Para ello será imprescindible crear una normativa reguladora en el uso de estos dispositivos, haciendo una mención especial a los de uso domiciliario, los cuales se consideran actualmente productos de venta libre, sin la necesidad de una prescripción facultativa.En nuestra opinión, y basándonos en la revisión realizada, los sistemas de IPL se presentan como procedimientos médico-estéticos en auge por su gran versatilidad, eficacia, seguridad y comodidad, aunque se requieren nuevos estudios controlados y aleatorizados, con mayores tamaños muestrales y un mayor seguimiento a largo plazo, que propongan estrategias y protocolos de actuación unificados y específicos para cada tipo de enfermedad o indicación, ya que los diseños actuales difieren de unas publicaciones a otras sin poder obtener parámetros estandarizados.Debido a los datos escasos y no homogéneos arrojados por los diferentes estudios, actualmente no se puede realizar ninguna recomendación de uso de IPL con suficiente nivel de evidencia, salvo en el caso de la terapia fotodinámica para las indicaciones clásicas (queratosis actínica, enfermedad de Bowen y carcinoma basocelular superficial, con grado de recomendación A y nivel de evidencia 1). En el resto de indicaciones los resultados muestran eficacia significativa, pero no hay suficiente evidencia científica o es limitada, necesitando estudios de mayor calidad para recomendar su uso.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." 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In many cases, IPL is similar to laser therapy in effectiveness, and its versatility, convenience, and safety will lead to an expanded range of applications and possibilities in coming years." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1417 "Ancho" => 2673 "Tamanyo" => 274158 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principio de fototermólisis selectiva." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1340 "Ancho" => 2340 "Tamanyo" => 198301 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curvas de absorción de los principales cromóforos." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1152 "Ancho" => 2090 "Tamanyo" => 249700 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Longitudes de onda (expresadas en nanómetros) empleadas en los sistemas de luz pulsada según el cromóforo diana." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1500 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 270299 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismo de acción de la luz pulsada intensa en las lesiones pigmentadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inconsistencia del espectro y la fluencia emitida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Precio menor (salvo los de alta gama) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Peso de la pieza de mano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamaño de spot grande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incapacidad de enfoque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta tasa de cobertura de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gel aplicador y sistema de enfriamiento (espráis criogénicos, enfriamiento de contacto o aire 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Revisión

Indicaciones actuales y nuevas aplicaciones de los sistemas de luz pulsada intensa

Current Indications and New Applications of Intense Pulsed Light

A.J. González-Rodrígueza,

Autor para correspondencia

ajavigo@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, R. Lorente-Gualb

a Instituto Dermatológico Dr. Alonso, Hospital Nisa 9 de Octubre, Valencia, España

b Facultad de Fisioterapia y Podología, Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir, Torrente, Valencia, España

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Para ello se realiz&#243; una b&#250;squeda utilizando la base de datos MEDLINE a trav&#233;s de la plataforma Pubmed <span class="elsevierStyleItalic">&#40;United States National Library of Medicine&#41;</span>&#46; Se incluyeron los t&#233;rminos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">intense pulsed light</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">new applications</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">new indications</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">acne</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rosacea</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">hair removal</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">photodynamic therapy</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">photorejuvenation</span>&#46; El resultado fue de 627 art&#237;culos&#46; Se desestimaron estudios por su escasa relevancia&#44; por el bajo factor de impacto de la publicaci&#243;n&#44; por tratar t&#233;cnicas obsoletas o por no centrarse en el &#225;mbito pr&#225;ctico de la dermatolog&#237;a o medicina est&#233;tica&#46; En total fueron revisados 125 art&#237;culos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la literatura revisada se han sacado conclusiones sobre las indicaciones actuales y las posibles nuevas aplicaciones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Luz pulsada</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1994 el ingeniero israel&#237; Shimon Ekhause logr&#243; una emisi&#243;n estimulada de radiaci&#243;n con m&#250;ltiples longitudes de onda &#40;&#955;&#41; creando as&#237; la luz pulsada intensa &#40;certificada por la FDA para fines m&#233;dicos en 1997&#41;&#46; Los sistemas de luz pulsada intensa &#40;IPL&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; emiten una luz policrom&#225;tica &#40;&#955; entre 400-1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; no coherente &#40;ni espacial ni temporalmente&#41; y no colimada&#44; con una duraci&#243;n de pulso de entre 2-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46; Gracias a estas caracter&#237;sticas permite una utilidad polivalente&#44; pudiendo actuar sobre crom&#243;foros diferentes y abriendo el abanico de posibilidades terap&#233;uticas&#59; aunque requiere un aprendizaje m&#225;s exhaustivo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pulsos de luz generados por la mayor&#237;a de dispositivos actuales son producidos por destellos de alta energ&#237;a debidos al paso de una corriente el&#233;ctrica a trav&#233;s de una c&#225;mara de gas xen&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; la energ&#237;a se dirige hacia el extremo distal&#44; el cual libera dicha energ&#237;a sobre la superficie de la piel a trav&#233;s de un bloque de zafiro o cuarzo&#46; Por este motivo&#44; y para proteger la epidermis en contacto con el cristal&#44; se deben utilizar sistemas de refrigeraci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente los pulsos emitidos no eran homog&#233;neos&#46; Exist&#237;a un cambio en la distribuci&#243;n espectral dentro de un pulso y entre los pulsos&#44; causado por una corriente variable suministrada a la l&#225;mpara de destellos de xen&#243;n&#46; La tecnolog&#237;a ha conseguido optimizar los pulsos de entrega de energ&#237;a haci&#233;ndolos m&#225;s homog&#233;neos y confiri&#233;ndoles una imagen rectangular en forma de meseta&#44; gracias a la presencia de condensadores que permiten suministrar una corriente constante&#46; De este modo&#44; se evitan picos de mayor energ&#237;a que podr&#237;an dar lugar a efectos secundarios&#44; obteniendo mejores resultados con mayor seguridad y sin necesidad de elevadas fluencias&#46; Los equipos actuales permiten&#44; adem&#225;s&#44; fragmentar cada pulso en multipulsos con intervalos de no emisi&#243;n entre cada uno de ellos&#44; de forma que a medida que el tren de pulso se emite&#44; la diana absorbe la energ&#237;a sin tener tiempo para liberarla&#44; evitando as&#237; el calentamiento y el da&#241;o sobre estructuras vecinas&#46; Los equipos de luz pulsada empezaron trabajando a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;un pulso cada m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#41;&#46; Hoy d&#237;a los equipos trabajan a 1-2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#44; lo cual acorta sensiblemente la duraci&#243;n de los tratamientos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos de primera generaci&#243;n emit&#237;an luz del espectro infrarrojo&#44; provocando da&#241;o epitelial y efectos indeseables&#46; Para hacer m&#225;s selectiva su acci&#243;n se pueden emplear filtros de corte que eliminan &#955; no deseadas y optimizan el tratamiento&#46; De este modo&#44; los dispositivos m&#225;s recientes de segunda generaci&#243;n consiguen filtrar &#955; m&#225;s largas de la porci&#243;n infrarroja&#44; reduciendo significativamente los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; los equipos actuales de IPL ofrecen una gran versatilidad&#44; de modo que empleando el mismo dispositivo y modificando diversos par&#225;metros &#40;longitud de onda&#44; duraci&#243;n del pulso&#44; n&#250;mero de pulsos&#44; intervalo entre pulsos&#41;&#44; se consiguen tratar distintas condiciones actuando sobre diferentes crom&#243;foros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ventaja importante de la IPL es su tama&#241;o de <span class="elsevierStyleItalic">spot</span> &#40;di&#225;metro del haz&#41; relativamente grande&#44; con la consiguiente velocidad de tratamiento resultante&#44; permitiendo limitar el n&#250;mero de pulsos y tratar r&#225;pidamente amplias &#225;reas&#46; Sin embargo&#44; las piezas de mano son m&#225;s grandes y de superficie plana&#44; lo que supone un inconveniente cuando se han de tratar superficies irregulares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos dispositivos se desarrollaron para tratar lesiones vasculares benignas&#46; El primer art&#237;culo sobre su uso en dermatolog&#237;a se remonta a 1997&#44; cuando Raulin et al&#46; lo emplearon con &#233;xito en Alemania para tratar a 14 pacientes con telangiectasias faciales o en las piernas o en la poiquilodermia de Civatte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Poco despu&#233;s&#44; los mismos autores publicaron 2 casos de depilaci&#243;n permanente y posteriormente se han llevado a cabo m&#250;ltiples estudios m&#225;s estandarizados que han demostrado su seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Desde entonces&#44; su coste favorable y su versatilidad han llevado a su r&#225;pida proliferaci&#243;n y a su uso en diferentes entidades cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPL estar&#237;a indicada principalmente para actuar sobre la hemoglobina y la melanina&#44; siendo mayor su eficacia en el tratamiento del color que de la textura&#44; seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de existir discusi&#243;n sobre su potencial de remodelaci&#243;n del col&#225;geno&#44; tambi&#233;n ha demostrado eficacia en rejuvenecimiento cut&#225;neo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de pacientes y los cuidados previos y posteriores son similares al l&#225;ser&#46; Es imprescindible conocer y saber manejar los efectos adversos&#46; Inicialmente se publicaron un gran n&#250;mero de efectos secundarios y una escasa eficacia &#40;probablemente debido a un calibrado inadecuado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; no obstante&#44; los dispositivos actuales son m&#225;s seguros&#44; potentes y fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un efecto secundario casi constante es la sensaci&#243;n de dolor durante el tratamiento&#44; aunque generalmente no es un problema grave&#46; La refrigeraci&#243;n &#40;durante y&#47;o despu&#233;s del tratamiento&#41; o el empleo de anestesia t&#243;pica alivian en la mayor&#237;a de casos&#46; Los efectos secundarios comunes&#44; que pueden durar unos pocos d&#237;as&#44; son el edema y el eritema&#46; La formaci&#243;n de ampollas y costras son signos de tratamiento con fluencias elevadas&#44; en cuyo caso los pacientes deben evitar el rascado por el riesgo de infecci&#243;n y cicatrices&#46; Los efectos que pueden ser m&#225;s permanentes o irreversibles son los cambios de pigmentaci&#243;n &#40;hipo-hiperpigmentaci&#243;n&#41; y la cicatrizaci&#243;n hipertr&#243;fica o queloidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes bronceados o con un fototipo elevado&#44; as&#237; como aquellos que no pueden o no quieren evitar estrictamente la exposici&#243;n solar tras el tratamiento&#44; deben excluirse generalmente por el alto riesgo de hiperpigmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un n&#250;mero creciente de art&#237;culos sobre la utilizaci&#243;n de la IPL sola o en combinaci&#243;n con otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En las secciones siguientes se comentan las indicaciones actuales y las nuevas aplicaciones&#44; comparando con otras terapias&#44; en aquellos casos en los que existen estudios comparativos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicaciones actuales</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Lesiones pigmentadas benignas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de l&#225;ser <span class="elsevierStyleItalic">Q-switched</span> son el m&#233;todo de elecci&#243;n&#59; sin embargo&#44; muchos estudios indican una eficacia igual o superior de la IPL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diana es el melanosoma&#44; cuyo crom&#243;foro es la melanina&#46; &#201;sta absorbe las &#955; adecuadas&#44; transform&#225;ndolas en energ&#237;a cal&#243;rica&#44; provocando epiderm&#243;lisis hasta la capa basal y promoviendo una r&#225;pida diferenciaci&#243;n queratinoc&#237;tica&#44; acompa&#241;ada por una transferencia de melanosomas hacia capas superiores&#44; lo que resulta en su eliminaci&#243;n junto con queratinocitos necr&#243;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado un da&#241;o t&#233;rmico selectivo en el rango de 351-1064<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el caso de la IPL&#44; las &#955; empleadas oscilan entre 515-755<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; Gracias a los filtros de corte se pueden seleccionar &#955; cortas&#44; que act&#250;an sobre la epidermis y son seguras en lesiones superficiales&#59; o &#955; largas&#44; que penetran m&#225;s y son m&#225;s eficaces en lesiones profundas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moreno Arias y Ferrando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> publicaron en el 2001 un estudio en el cual 20 pacientes con lesiones mel&#225;nicas fueron tratados con IPL&#44; concluyendo que la mayor eficacia &#40;76-100&#37;&#41; se obten&#237;a en las lesiones superficiales &#40;ef&#233;lides&#44; melasmas epid&#233;rmicos&#44; manchas caf&#233; con leche&#41;&#44; frente a una eficacia inferior al 25&#37; en las profundas &#40;nevus de Becker&#44; nevus epid&#233;rmico&#44; melasma mixto&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay multitud de estudios centrados en la respuesta del melasma a la IPL&#46; A pesar de ser refractario a m&#250;ltiples terapias&#44; muchos autores proponen estos sistemas como una herramienta &#250;til y efectiva&#44; sobre todo en aquellos de tipo epid&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18&#44;22&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras entidades tratadas con &#233;xito&#44; algunas de ellas con escasos art&#237;culos publicados&#44; son la melanosis de Riehl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; la mancha mong&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; los lentigos solares y ef&#233;lides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#44; la lentiginosis asociada a s&#237;ndromes &#40;LEOPARD&#44; Peutz-Jeghers&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; la hiperpigmentaci&#243;n inducida por f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o el nevus Spilus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Lesiones vasculares</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#225;ser de colorante pulsado &#40;PDL&#41; es considerado el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#46; Sin embargo&#44; su limitaci&#243;n es la necesidad de lograr una p&#250;rpura inmediata que dura unos 10-14 d&#237;as&#46; La IPL se presenta como una alternativa por la ausencia de p&#250;rpura&#44; minimizando el tiempo de inactividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En lugar de la inducci&#243;n de una p&#250;rpura&#44; por destrucci&#243;n de eritrocitos y estallido de la pared vascular&#44; el objetivo de la IPL es alcanzar una temperatura suficiente para causar la coagulaci&#243;n del vaso&#44; con la consiguiente destrucci&#243;n y fibrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios avalan una eficacia y seguridad equivalentes de la IPL en comparaci&#243;n con l&#225;seres &#40;PDL&#44; neodimio&#58;YAG&#44; alejandrita&#44; KTP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;40</span></a>&#46; McGill et al&#46; realizaron un estudio comparativo en 18 pacientes con malformaciones capilares refractarias a PDL&#44; concluyendo que el l&#225;ser de alejandrita era el m&#225;s eficaz&#44; seguido de la IPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPL act&#250;a sobre 3 crom&#243;foros diana&#58; oxihemoglobina &#40;predominante en lesiones cl&#237;nicamente rojas&#41;&#44; desoxihemoglobina &#40;predominante en lesiones azules&#41; y metahemoglobina&#59; con picos de absorci&#243;n de 418&#44; 542 y 577<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; respectivamente&#46; Aunque el pico de m&#225;xima absorci&#243;n para la oxihemoglobina se sit&#250;a en 418<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; la penetraci&#243;n es m&#225;s baja y adem&#225;s hay gran competencia con la melanina&#44; mientras que en torno a 577<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; aunque la absorci&#243;n es menor&#44; la capacidad de penetraci&#243;n es mayor&#44; disminuyendo esa competencia y evitando efectos secundarios&#44; como la hipopigmentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; los dispositivos actuales emplean mayores &#955; &#40;515-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; para asegurar una mayor penetraci&#243;n&#44; sin perder afinidad por la oxihemoglobina&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito en el tratamiento depende del tipo y tama&#241;o de los vasos&#46; Fodor et al&#46; realizaron un estudio comparativo entre IPL y neodimio&#58;YAG&#44; obteniendo los mejores resultados con IPL para lesiones m&#225;s superficiales y peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de todo lo anterior&#44; las principales indicaciones de la IPL son las telangiectasias y ara&#241;as vasculares&#44; la eritrosis y la ros&#225;cea eritemato-telangiect&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;40&#44;42&#8211;45</span></a>&#46; Un estudio llevado a cabo por Murray et al&#46; en 2012 demostr&#243; la mejor&#237;a de las telangiectasias asociadas a la esclerosis sist&#233;mica&#59; sin embargo&#44; el resultado no se mantuvo durante el seguimiento&#44; lo que sugiere la necesidad de asociar otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPL tambi&#233;n puede resultar &#250;til en lactantes con hemangiomas superficiales o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de r&#225;pido crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; en malformaciones capilares &#40;especialmente manchas en vino de Oporto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#44;41&#44;47&#8211;52</span></a> y en poiquilodermia de Civatte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;53&#8211;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ros&#225;cea</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPL ha demostrado ser un tratamiento eficaz para las telangiectasias y&#44; en menor medida&#44; el eritema de fondo y las lesiones papulosas en los pacientes con ros&#225;cea eritemato-telangiect&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;57&#8211;59</span></a>&#46; El trabajo de Lane et al&#46; propone tambi&#233;n estos sistemas como una herramienta &#250;til adicional para el tratamiento de la ros&#225;cea granulomatosa&#44; ya que la reducci&#243;n del componente vascular permite la disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n d&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 Neuhaus et al&#46; objetivaron en un estudio con 29 pacientes que la IPL es al menos tan eficaz y segura como el PDL en la reducci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas de la ros&#225;cea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Papageorgiou et al&#46; demostraron una eficacia del 55&#37; en la reducci&#243;n de las telangiectasias&#44; mantenida durante 6 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; mientras que Schroeter et al&#46; confirmaron estos resultados positivos y ratificaron un mantenimiento notable durante un per&#237;odo de seguimiento promedio de 51&#44;6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; A pesar de todo&#44; a&#250;n se requieren estudios de eficacia a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Acn&#233; vulgar</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios art&#237;culos publicados sobre el uso de la IPL en el tratamiento del acn&#233; inflamatorio leve-moderado&#44; aunque en la mayor&#237;a de ellos no se emplea en monoterapia&#44; sino asociada o como fuente de luz en la terapia fotodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;68</span></a>&#46; Se propone como una t&#233;cnica no invasiva y r&#225;pida que evita el uso prolongado de f&#225;rmacos&#44; la resistencia bacteriana y los efectos adversos derivados&#44; aunque existe mucha controversia sobre su eficacia en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del acn&#233; con IPL parecen estar implicados 3 mecanismos de acci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efecto fotodin&#225;mico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes &#40;P&#46; acnes&#41;</span> produce porfirinas &#40;sobre todo&#44; protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#41;&#46; Estas act&#250;an como crom&#243;foros con picos de absorci&#243;n de 415 a 665<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; Las &#955; son absorbidas por dichas porfirinas&#44; liber&#225;ndose radicales libres con efectos bactericidas&#46; Adem&#225;s&#44; se estimulan citoquinas antiinflamatorias&#44; como el factor de crecimiento transformante beta &#40;TGF-&#946;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fototerm&#243;lisis selectiva de vasos sangu&#237;neos que nutren las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; lo que lleva a la reducci&#243;n de su tama&#241;o y de la tasa de secreci&#243;n de sebo &#40;con la oxihemoglobina como crom&#243;foro&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tercer mecanismo requiere un agente fotosensibilizante ex&#243;geno que se aplica t&#243;picamente&#46; Esta es la base de la terapia fotodin&#225;mica&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPL permite cubrir los picos de absorci&#243;n tanto de las porfirinas bacterianas como de la hemoglobina y&#44; por tanto&#44; podr&#237;a ser una herramienta muy &#250;til en el acn&#233;&#46; Los resultados heterog&#233;neos de los estudios actuales ponen de manifiesto que la IPL est&#225; lejos de ser un tratamiento est&#225;ndar&#44; aunque podr&#237;a considerarse una alternativa en pacientes en los que los f&#225;rmacos est&#233;n contraindicados o existan limitaciones&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto importante a tener en cuenta es que la reducci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes</span>&#44; y por tanto la mejor&#237;a del acn&#233;&#44; es de corta duraci&#243;n y solo se mantiene si se aplican sesiones repetidas durante un largo per&#237;odo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Esto es debido a que la respuesta se basa en un efecto antiinflamatorio-antibacteriano indirecto&#44; local y superficial&#44; sin actuar sobre el componente inmunol&#243;gico sist&#233;mico&#46; En consecuencia&#44; la respuesta es esperable que sea parcial y transitoria&#44; a diferencia de aquellas indicaciones en las que el crom&#243;foro diana es el causante del proceso y destruyendo dicho crom&#243;foro se consigue un resultado duradero&#46; A este respecto&#44; Choi et al&#46; concluyeron que tanto PDL como IPL eran efectivas&#44; pero con IPL la respuesta era ligeramente menos efectiva y duradera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los datos escasos y no homog&#233;neos de los estudios realizados&#44; actualmente no se puede realizar ninguna recomendaci&#243;n de uso de IPL en monoterapia en el tratamiento del acn&#233;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fotodepilaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso la melanina act&#250;a como crom&#243;foro&#46; Es importante atacar selectivamente los dep&#243;sitos de los tallos pilosos&#44; manteniendo intacta la melanina epid&#233;rmica&#46; El mejor pico de absorci&#243;n de melanina se da en &#955; m&#225;s bajas&#44; dificultando la penetraci&#243;n hacia el fol&#237;culo&#46; Por ello es preferible usar &#955; m&#225;s largas &#40;590-900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; que penetran en las capas m&#225;s profundas&#44; pudiendo actuar m&#225;s selectivamente en los densos dep&#243;sitos de melanina de los fol&#237;culos pilosos&#44; sin da&#241;ar la melanina epid&#233;rmica&#46; Una vez que la melanina absorbe la energ&#237;a lum&#237;nica&#44; esta se transforma en energ&#237;a t&#233;rmica que causa la necrosis del bulbo piloso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; El fol&#237;culo piloso en fase an&#225;gena es el m&#225;s sensible&#44; ya que el tallo contiene la mayor cantidad de melanina&#46; Adem&#225;s de la melanina del tallo piloso&#44; tambi&#233;n actuar&#237;a como diana la melanina contenida en las c&#233;lulas madre pluripotenciales de la matriz del bulbo y las c&#233;lulas madre melanoc&#237;ticas de la zona de la protuberancia pr&#243;xima a la inserci&#243;n del m&#250;sculo erector del pelo y la vaina externa de la ra&#237;z&#59; el objetivo es provocar un da&#241;o en el fol&#237;culo destruyendo dichas c&#233;lulas e induciendo as&#237; una fotodepilaci&#243;n permanente&#46; Est&#225; por dilucidar la importancia de la estructura microvascular de la papila como diana del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de efectos secundarios son m&#237;nimos y transitorios y se suelen observar cuando se aplican energ&#237;as excesivas o una t&#233;cnica inadecuada&#46; Incluyen eritema&#44; quemaduras&#44; hiper-hipopigmentaci&#243;n&#44; leucotriquia&#44; foliculitis&#44; hipertricosis parad&#243;jica y&#44; en menor medida&#44; cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a>&#46; La hipertricosis parad&#243;jica podr&#237;a deberse a la activaci&#243;n de fol&#237;culos inactivos en &#225;reas cercanas a las zonas tratadas&#44; por dosis subterap&#233;uticas de energ&#237;a que estimular&#237;an el metabolismo anab&#243;lico de dichos fol&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Moreno-Arias et al&#46; llevaron a cabo un estudio en una serie de 49 pacientes con hirsutismo facial y observaron este efecto en el 10&#37; de casos &#40;todos ellos asociados a s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos art&#237;culos documentan la eficacia y seguridad de estos sistemas en la fotodepilaci&#243;n&#44; sin embargo solo unos pocos aportan datos procedentes de estudios controlados o comparativos&#44; sobre todo con l&#225;ser de alejandrita&#44; l&#225;ser de diodo y neodimio&#58;YAG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;75&#8211;79</span></a>&#46; En ellos se comparan la eficacia y seguridad de las diferentes modalidades de l&#225;ser frente a IPL obteniendo datos similares&#46; Aunque los mejores resultados y m&#225;s duraderos corresponden a los casos tratados con l&#225;ser&#44; no se encontraron diferencias significativas&#44; y en la mayor&#237;a&#44; la IPL provocaba menos dolor y efectos secundarios&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de fototipos altos la captaci&#243;n de la energ&#237;a por los fol&#237;culos se ve comprometida por la mayor concentraci&#243;n de melanina epid&#233;mica&#46; Adem&#225;s&#44; el riesgo de trastornos de la pigmentaci&#243;n es mayor&#46; En estos casos se recomienda emplear &#955; largas &#40;m&#225;s de 755<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46;&#41;&#44; mayor duraci&#243;n del pulso con periodos interpulso de 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y sistemas de enfriamiento para minimizar el da&#241;o t&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;79</span></a>&#46; Ismael realiz&#243; un estudio en 2012 con 50 mujeres de fototipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#44; evaluando la eficacia y seguridad del l&#225;ser neodimio&#58;YAG frente a la IPL en la depilaci&#243;n axilar&#44; obteniendo mejores resultados para el l&#225;ser&#44; aunque este fue m&#225;s doloroso y provoc&#243; mayor inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato importante a tener en cuenta es que el l&#225;ser resulta m&#225;s efectivo en la eliminaci&#243;n del pelo negro y profundo&#59; y por el contrario&#44; la versatilidad de la IPL&#44; permite tratar con mayor eficacia pelo casta&#241;o o rubio&#44; o vello fino&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los ensayos controlados y aleatorizados la evidencia de la fotodepilaci&#243;n est&#225; m&#225;s documentada para el l&#225;ser de alejandrita&#44; de diodo y de neodimino&#58;YAG&#44; mientras que la evidencia para IPL es limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han sido aprobados por la FDA sistemas de IPL de uso dom&#233;stico a bajas fluencias para el tratamiento del vello&#46; Aunque esta tecnolog&#237;a parece ser segura y eficaz&#44; los resultados de estudios cl&#237;nicos revelan una eficacia menor que los sistemas utilizados en cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80&#8211;82</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fotorrejuvenecimiento cut&#225;neo no ablativo</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ataque t&#233;rmico en la dermis induce una activaci&#243;n fibrobl&#225;stica&#44; con la consiguiente formaci&#243;n de neocol&#225;geno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Se incrementa la s&#237;ntesis y reorganizaci&#243;n de fibras de col&#225;geno tipo 1 y 3&#44; mientras que las fibras el&#225;sticas&#44; aunque est&#225;n m&#225;s disminuidas&#44; se encuentran mejor orientadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las &#955; que consiguen estos efectos son las comprendidas en el rango de 515-1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; Las &#955; m&#225;s largas son absorbidas por el agua de la dermis&#44; desencadenando una reacci&#243;n mediada por citoquinas que estimulan la s&#237;ntesis de neocol&#225;geno&#46; Las &#955; m&#225;s cortas son absorbidas por la melanina y la oxihemoglobina presentes en los trastornos de pigmentaci&#243;n y telangiectasias asociados al proceso de envejecimiento&#46; Por tanto&#44; se consiguen mejorar todos los elementos visibles del envejecimiento &#40;arrugas finas&#44; laxitud&#44; telangiectasias&#44; pigmentaci&#243;n irregular&#41; con la ventaja de tener una menor tasa de efectos secundarios y una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los resultados desiguales en los diferentes estudios&#44; la IPL se presenta como una alternativa segura y eficaz a los tratamientos cl&#225;sicos de rejuvenecimiento con l&#225;seres ablativos &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; erbio&#41;&#44; y con resultados de eficacia y seguridad similares a los obtenidos empleando l&#225;seres no ablativos &#40;PDL&#44; infrarrojos&#44; diodo&#44; YAG&#44; etc&#46;&#41;&#44; aunque no hay estudios comparativos suficientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a>&#46; No existe ning&#250;n grado de recomendaci&#243;n con suficiente nivel de evidencia&#44; sin embargo&#44; se consigue mejorar la textura y unificar el tono&#44; actuando principalmente sobre las alteraciones vasculares y la discrom&#237;a irregular&#44; con mayor disparidad de resultados en cuanto a la reducci&#243;n de las arrugas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;83&#8211;91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Terapia fotodin&#225;mica</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41; consiste en administrar t&#243;picamente un agente fotosensibilizante en el &#225;rea a tratar &#40;&#225;cido 5-aminolevul&#237;nico-5-ALA o su &#233;ster metilo&#41; y posteriormente estimular mediante una fuente de luz&#46; Tras la captaci&#243;n selectiva por las c&#233;lulas diana &#40;c&#233;lulas tumorales&#44; c&#233;lulas endoteliales an&#243;malas&#44; bacterias&#44; etc&#46;&#41; y posterior exposici&#243;n a la luz se consigue transformar estos prof&#225;rmacos en su forma activa&#44; la protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#44; generando radicales libres citot&#243;xicos que destruyen dichas c&#233;lulas&#46; Por otra parte&#44; gracias al empleo de este agente fotosensibilizante&#44; que tiene gran difusi&#243;n a trav&#233;s de las membranas celulares&#44; el efecto puede llegar a ser m&#225;s profundo y eficaz&#46; El tiempo de incubaci&#243;n del agente fotosensibilizante suele ser de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a una hora&#46; Varios estudios apoyan los tiempos cortos para minimizar efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;95</span></a>&#44; aunque se han hecho estudios prolongando este periodo hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para determinar si los resultados eran m&#225;s eficaces&#44; sin obtener diferencias estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones cl&#225;sicas y aprobadas son prec&#225;ncer o c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma &#40;con grado de recomendaci&#243;n A y nivel de evidencia 1 para queratosis act&#237;nicas&#44; carcinoma basocelular superficial y enfermedad de Bowen con un tiempo de incubaci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del fotosensibilizante metilaminolevulinato&#41;&#59; existe menos evidencia y se precisan estudios de mayor calidad para acn&#233;&#44; ros&#225;cea y rejuvenecimiento cut&#225;neo &#40;donde adem&#225;s var&#237;an ampliamente en los estudios los tiempos de incubaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;107</span></a>&#46; La TFD no se utiliza actualmente para fotodepilaci&#243;n&#44; aunque ha habido intentos para su uso en pelo cano con escasa eficacia&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abanico de indicaciones se est&#225; ampliando dadas las ventajas que ofrece&#58; no invasiva&#44; espec&#237;fica para el tejido diana&#44; buena tolerancia&#44; permite el tratamiento de m&#250;ltiples lesiones en una misma sesi&#243;n&#44; ausencia de toxicidad acumulada y buen resultado cosm&#233;tico&#46; Probablemente&#44; la TFD con IPL sea una de las indicaciones terap&#233;uticas que m&#225;s se potencien en un futuro&#46; Sin embargo&#44; la falta de evidencia cient&#237;fica&#44; junto a la existencia de otras terapias m&#225;s adecuadas&#44; hace prever que la lista de las indicaciones aprobadas no vaya a modificarse en un futuro inmediato&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la TFD ha sido demostrada por m&#250;ltiples estudios controlados&#44; pero debido a los efectos secundarios inmediatos se reserva para situaciones seleccionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Los principales son reacciones fotot&#243;xicas &#40;eritema&#44; edema&#44; hiperpigmentaci&#243;n&#41; y dolor durante el tratamiento&#44; en ocasiones intolerable&#46; Esto depende del tipo de fotosensibilizador utilizado&#44; la zona de tratamiento y el tipo de lesi&#243;n&#46; No obstante&#44; Babilas et al&#46; objetivaron menor dolor en el tratamiento de queratosis act&#237;nicas con IPL en comparaci&#243;n con la luz emisora de diodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples art&#237;culos proponen la TFD como una terapia eficaz para el acn&#233; inflamatorio &#40;grado de recomendaci&#243;n B&#44; nivel de evidencia 2a&#41;&#44; siendo m&#225;s efectiva que la IPL en monoterapia&#44; con escasos efectos secundarios y buena tolerabilidad&#44; as&#237; como resultados m&#225;s persistentes y bajas tasas de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;95&#44;99&#8211;102</span></a>&#46; Los radicales libres liberados tras la fotoactivaci&#243;n de la protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> no solo destruyen <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes</span>&#44; sino tambi&#233;n la unidad piloseb&#225;cea&#44; reduciendo el tama&#241;o de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas y la producci&#243;n de sebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;93&#8211;95</span></a>&#46; Los resultados no son inmediatos&#44; sino que suelen hacerse patentes a las 3 sesiones o 4 semanas de tratamiento&#44; pudiendo incluso aparecer una reacci&#243;n aceniforme autorresolutiva inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;101</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taub et al&#46; compararon la respuesta del acn&#233; frente a IPL&#44; una combinaci&#243;n de IPL y radiofrecuencia&#44; o luz azul&#44; obteniendo los mejores resultados&#44; m&#225;s duraderos y constantes&#44; con IPL que con las otras modalidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Hong et al&#46; llevaron a cabo un estudio comparativo entre IPL y luz roja tras la aplicaci&#243;n de 5-ALA&#59; en ambos casos se consegu&#237;an resultados eficaces&#44; pero los resultados eran m&#225;s r&#225;pidos en el caso de luz roja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD con IPL tambi&#233;n se propone como una opci&#243;n terap&#233;utica con resultados prometedores y m&#237;nimos efectos secundarios en el fotorrejuvenecimiento&#44; obteniendo mejor respuesta que con la IPL aislada&#46; Seg&#250;n la mayor&#237;a de estudios&#44; la mayor eficacia se obtiene en la mejor&#237;a global del fotoenvejecimiento&#44; la pigmentaci&#243;n moteada y&#44; en menor medida&#44; las l&#237;neas finas de expresi&#243;n &#40;con resultados desiguales en cuanto a la rugosidad y palidez&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#8211;107</span></a>&#46; Gold et al&#46; compararon la eficacia de la TFD con IPL frente a IPL sola en 20 pacientes&#44; obteniendo un 80&#37; de mejor&#237;a en la valoraci&#243;n global con TFD &#40;frente al 45&#37; con IPL sola&#41; y un 95&#37; en la pigmentaci&#243;n &#40;frente al 60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Nuevas aplicaciones</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cicatrices hipertr&#243;ficas&#47;atr&#243;ficas</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son escasos los art&#237;culos publicados&#44; pero los resultados encontrados sugieren una respuesta eficaz&#46; Bellew et al&#46; compararon el empleo de PDL de pulso largo e IPL en cicatrices quir&#250;rgicas hipertr&#243;ficas&#44; concluyendo que ambos presentaban una eficacia similar&#44; pero en el caso de la IPL se eliminaba el riesgo de p&#250;rpura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Erol et al&#46; evaluaron la eficacia y seguridad de la IPL en las cicatrices hipertr&#243;ficas o queloides de 109 pacientes&#44; obteniendo una mejor&#237;a cl&#237;nica global del 92&#44;5&#37; y sugiriendo que esta t&#233;cnica es efectiva no solo para mejorar la apariencia de las cicatrices&#44; sino tambi&#233;n para reducir el espesor&#44; el eritema y la dureza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; El aclaramiento del color se consigue gracias a la esclerosis de los neovasos y a la disminuci&#243;n del edema intersticial&#44; mientras que el aplanamiento es producido por rotura y remodelaci&#243;n del col&#225;geno induciendo activaci&#243;n fibrobl&#225;stica&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta activaci&#243;n&#44; con la consiguiente s&#237;ntesis de neocol&#225;geno y matriz extracelular&#44; mejora tambi&#233;n las cicatrices atr&#243;ficas del acn&#233;&#44; hecho que objetivaron Wang et al&#46; en un estudio con 37 pacientes en los cuales se asociaban IPL y l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fraccionado&#44; incrementando el &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Queratosis seborreicas</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de IPL tambi&#233;n puede resultar eficaz en el tratamiento de queratosis seborreicas&#44; ya que se trata de lesiones superficiales y discretamente pigmentadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Para ello se deben emplear filtros que permitan seleccionar &#955; cortas &#40;530<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#44; que act&#250;an sobre la epidermis y son seguras en el tratamiento de lesiones superficiales&#46; El mecanismo de acci&#243;n probablemente est&#233; relacionado con la absorci&#243;n de la radiaci&#243;n por la melanina epid&#233;rmica y la posterior difusi&#243;n t&#233;rmica a las c&#233;lulas circundantes&#59; esto origina una epiderm&#243;lisis que incrementa la regeneraci&#243;n de queratinocitos con eliminaci&#243;n de aquellos necr&#243;ticos a trav&#233;s de microcostras&#44; eliminando de este modo estas lesiones queratinoc&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; No hay estudios publicados&#44; pero el <span class="elsevierStyleItalic">British Skin Laser Study Group</span> present&#243; en la reuni&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Laser Association</span> &#40;2011&#41; una serie de casos de queratosis seborreicas tratadas con &#233;xito y buenos resultados cosm&#233;ticos empleando una sesi&#243;n de IPL&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Sarcoidosis</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios controlados para el tratamiento de la sarcoidosis cut&#225;nea con IPL&#44; pero los art&#237;culos publicados proponen esta t&#233;cnica y el l&#225;ser &#40;neodimio&#58;YAG&#44; KTP&#44; PDL&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; como terapias alternativas&#44; con buena respuesta y tolerabilidad&#44; en aquellos casos refractarios a terapias convencionales&#46; Rosende et al&#46; trataron con &#233;xito a una paciente con lupus pernio que hab&#237;a presentado una escasa respuesta a tratamientos farmacol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Por su parte&#44; Hasegawa et al&#46; tambi&#233;n emplearon con &#233;xito la TFD con IPL en una paciente con sarcoidosis facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n podr&#237;a estar relacionado con la destrucci&#243;n de vasos sangu&#237;neos por los que llegan las citoquinas proinflamatorias &#40;al igual que en otras dermatosis inflamatorias&#44; como lupus eritematoso&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; hidradenitis supurativa o acn&#233;&#41;&#46; La citoquina antiinflamatoria TGF-&#946; podr&#237;a desempe&#241;ar un papel clave en la resoluci&#243;n de lesiones inflamatorias &#40;se ha observado un incremento de sus niveles tras el tratamiento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Esta acci&#243;n antiproliferativa y antiinflamatoria&#44; tanto de IPL sola como en TFD&#44; interrumpir&#237;a el proceso de formaci&#243;n de granulomas en la sarcoidosis&#44; pero al ser un efecto local&#44; cabe esperar una respuesta transitoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Lupus eritematoso cut&#225;neo</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprovechando el efecto sobre las lesiones vasculares&#44; Levy &#40;2000&#41; aplic&#243; IPL a una paciente con lupus eritematoso que presentaba un eritema facial cr&#243;nico a pesar de las terapias previas&#44; consiguiendo un aclaramiento del 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; En el caso de enfermedades cr&#243;nicas con eritema como el lupus&#44; la IPL y el l&#225;ser ofrecen las ventajas de ser bien tolerados&#44; evitar el uso prolongado de f&#225;rmacos y lograr resultados mantenidos&#44; siempre y cuando se realicen sesiones peri&#243;dicas&#44; ya que&#44; como se ha comentado anteriormente&#44; la IPL posee un efecto antiinflamatorio transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; Troilius et al&#46; &#40;2013&#41; llevaron a cabo un estudio retrospectivo de los casos de lupus eritematoso cr&#243;nico discoide refractarios a tratamientos&#44; que fueron tratados con IPL o PDL&#46; Catorce de los 16 pacientes experimentaron mejor&#237;a en el prurito&#44; eritema&#44; descamaci&#243;n&#44; formaci&#243;n de cicatrices y dolor&#46; A pesar de ser necesarios m&#225;s estudios&#44; se concluy&#243; que tanto IPL como PDL podr&#237;an ser una terapia adyuvante precoz y segura para prevenir la desfiguraci&#243;n en el lupus discoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hidradenitis supurativa</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD con IPL se ha empleado con &#233;xito en el tratamiento del acn&#233; y podr&#237;a ser una terapia alternativa o adyuvante en esta entidad&#44; ya que las 2 enfermedades presentan una etiopatogenia similar&#46; Schweiger et al&#46; &#40;2011&#41; investigaron la eficacia y seguridad de la TFD empleando luz azul o IPL en 14 pacientes&#46; Observaron una reducci&#243;n del n&#250;mero de lesiones y mejor&#237;a de la calidad de vida&#44; con una mejor tolerabilidad en el caso de la luz azul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46; Ese mismo a&#241;o&#44; Highton et al&#46; emplearon &#250;nicamente IPL en 18 pacientes obteniendo una mejor&#237;a significativa con un alto nivel de satisfacci&#243;n del paciente&#44; proponiendo esta t&#233;cnica para evitar la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se requieren m&#225;s estudios que avalen esta eficacia y aclaren el mecanismo de acci&#243;n &#40;posiblemente relacionado con el efecto antiinflamatorio-antibacteriano y la fototerm&#243;lisis selectiva vascular&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Dermatitis at&#243;pica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones eccematosas caracter&#237;sticas est&#225;n relacionadas con la activaci&#243;n endotelial y la liberaci&#243;n de mediadores proinflamatorios&#46; La IPL se ha utilizado con &#233;xito en la ros&#225;cea gracias a la ablaci&#243;n de la vascularizaci&#243;n anormal seguida por una reducci&#243;n del componente inflamatorio d&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Las telangiectasias inducidas por el abuso de corticoides t&#243;picos son similares a las lesiones de ros&#225;cea&#44; lo que apoya la hip&#243;tesis de que la IPL podr&#237;a ser una modalidad prometedora para el tratamiento del enrojecimiento facial en la dermatitis at&#243;pica &#40;DA&#41;&#46; En este sentido&#44; Oh et al&#46; en 2010 emplearon esta t&#233;cnica para tratar a 11 pacientes con DA facial cr&#243;nica y refractaria a tratamiento&#44; obteniendo buenos resultados tanto en la mejor&#237;a cl&#237;nica como en los &#237;ndices de calidad de vida&#46; Adem&#225;s&#44; la IPL se ha utilizado con eficacia para el rejuvenecimiento cut&#225;neo y las lesiones pigmentadas&#59; por tanto&#44; estos autores tambi&#233;n postulan que&#44; mediante la remodelaci&#243;n del col&#225;geno&#44; esta t&#233;cnica mejora la liquenificaci&#243;n e hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria secundarias al rascado cr&#243;nico&#46; Aunque una de las bases de la DA es la alteraci&#243;n de la barrera cut&#225;nea y la IPL podr&#237;a agravar este proceso al provocar epiderm&#243;lisis&#44; no se observaron efectos adversos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Verrugas v&#237;ricas recalcitrantes</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IPL y el l&#225;ser &#40;sobre todo&#44; PDL&#41; se est&#225;n empleando como una opci&#243;n terap&#233;utica&#59; sin embargo&#44; no hay evidencia de su efectividad y faltan ensayos cl&#237;nicos que la eval&#250;en&#46; El mecanismo de acci&#243;n parece ser la destrucci&#243;n selectiva de capilares superficiales de las papilas v&#237;ricas&#44; as&#237; como el da&#241;o t&#233;rmico provocado al virus del papiloma humano&#46; Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado llevado a cabo por Togsverd-Bo et al&#46; no encontr&#243; diferencias significativas en el tratamiento de las verrugas recalcitrantes con raspado solo o asociado a IPL&#44; y adem&#225;s&#44; los pacientes tratados con IPL experimentaron m&#225;s dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Kalil et al&#46; publicaron un caso de verrugas recalcitrantes en manos tratado con &#233;xito mediante TFD con IPL &#40;estos resultados podr&#237;an explicarse por la acumulaci&#243;n selectiva de protoporfirina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span> en los queratinocitos de la piel infectada por el virus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120"><span class="elsevierStyleItalic">Queratosis pilaris atrophicans faciei</span></span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta variante de queratosis pilar se caracteriza por eritema e hiperqueratosis folicular que puede progresar a atrofia&#46; Suele causar una gran afectaci&#243;n psicol&#243;gica y el tratamiento es insatisfactorio&#46; Rodr&#237;guez-Lojo et al&#46; trataron 4 pacientes con una mejor&#237;a tanto del eritema como de la rugosidad&#44; sin efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; En su etiopatogenia est&#225;n implicadas alteraciones queratinoc&#237;ticas debidas a citoquinas proinflamatorias que causan inflamaci&#243;n perifolicular seguida de fibrosis y atrofia&#46; Por tanto&#44; el efecto antiinflamatorio de la IPL podr&#237;a ser beneficioso&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad ha sido tratada con &#233;xito con PDL&#59; sin embargo&#44; la IPL ofrecer&#237;a ventajas por la ausencia de p&#250;rpura&#46; Por todo ello&#44; la IPL podr&#237;a considerarse una opci&#243;n terap&#233;utica segura y bien tolerada para el tratamiento de la queratosis pilar atr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Liquen plano act&#237;nico pigmentado</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad parece corresponder a la fase final del liquen plano act&#237;nico&#44; observando en el estudio histol&#243;gico abundantes melan&#243;fagos e incontinencia pigmenti en la dermis papilar &#40;similar a la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria&#41;&#46; La IPL se ha utilizado con &#233;xito en otros trastornos de la hiperpigmentaci&#243;n&#44; como la poiquilodermia de Civatte&#59; por tanto&#44; podr&#237;a considerarse una opci&#243;n terap&#233;utica en esta enfermedad&#46; Santos-Juanes et al&#46; emplearon IPL con buenos resultados y sin efectos secundarios en una mujer de 55 a&#241;os diagnosticada de LPAP&#44; refractario a tratamientos convencionales &#40;acitretino&#44; corticoides t&#243;picos&#44; hidroxicloroquina&#44; ciclosporina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Estr&#237;as de distensi&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al fen&#243;meno de neocolagenosis tras la activaci&#243;n fibrobl&#225;stica&#44; la IPL se ha empleado con &#233;xito en el tratamiento de estr&#237;as&#46; En un estudio llevado a cabo por Hernandez-P&#233;rez et al&#46; en 15 pacientes con estr&#237;as de distensi&#243;n en el abdomen se apreci&#243; una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa&#44; tanto cl&#237;nica como histol&#243;gica&#44; con el empleo de IPL&#44; proponiendo esta t&#233;cnica como un m&#233;todo prometedor para el tratamiento de este problema com&#250;n&#44; con efectos secundarios m&#237;nimos y un amplio margen de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; En un trabajo m&#225;s reciente Basile et al&#46; cifran la incidencia de estr&#237;as tras aumento de mamas en un 5&#37;&#44; pudiendo emplear para su tratamiento en el periodo inicial una combinaci&#243;n de IPL o erbio junto con mesoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Psoriasis en placas y psoriasis ungueal</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD ha sido usada en dermatosis inflamatorias como acn&#233; vulgar&#44; psoriasis&#44; granuloma anular&#44; esclerodermia localizada y liquen escleroso&#46; Se ha objetivado una reducci&#243;n de citoquinas proinflamatorias y un incremento de citoquinas antiinflamatorias &#40;TGF-&#946;&#44; IL-10&#41; tras la TFD y&#44; por tanto&#44; un efecto antiescleroso y antiinflamatorio&#44; lo que explicar&#237;a el beneficio terap&#233;utico de la TFD en la psoriasis en placas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; Un estudio reciente propone la IPL como una alternativa eficaz y prometedora en el tratamiento de la psoriasis ungueal&#44; con una mejor&#237;a significativa en el lecho ungueal &#40;71&#44;2&#37;&#41; y la matriz &#40;32&#44;2&#37;&#41;&#44; proporcionando un largo periodo de remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos ensayos muestran la eficacia y la compatibilidad de los dispositivos de IPL en una gran variedad de condiciones de la piel&#46; Hay ensayos comparativos que confirman una eficacia similar &#40;en algunos casos superior&#41; entre estos sistemas y los l&#225;seres&#44; aunque son necesarios un mayor n&#250;mero de estudios comparativos controlados y aleatorizados con periodos de seguimiento prolongado que permitan valorar el perfil de riesgo-beneficio de la IPL con respecto a cada l&#225;ser en las diferentes indicaciones&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal ventaja de la IPL&#44; sobre todo con los modelos actuales de alta gama&#44; es su versatilidad&#44; seguridad y coste favorable&#44; en contraste con muchos l&#225;seres&#46; Sin embargo&#44; estos equipos son m&#225;s complejos y se requiere un mayor entrenamiento para obtener los mejores resultados&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a esa versatilidad&#44; los sistemas de IPL act&#250;an a nivel de diferentes crom&#243;foros pudiendo tratar lesiones pigmentadas&#44; lesiones vasculares&#44; acn&#233; y ros&#225;cea&#46; Adem&#225;s pueden emplearse tambi&#233;n en programas de fotodepilaci&#243;n&#44; fotorrejuvenecimiento &#40;solo o combinado con otros procedimientos para conseguir mejores resultados&#41; o como fuente de luz para la terapia fotodin&#225;mica en el tratamiento de queratosis act&#237;nicas&#44; carcinomas basocelulares o acn&#233;&#44; entre otros&#59; as&#237; como en m&#250;ltiples nuevas aplicaciones &#40;aunque se requieren m&#225;s estudios cl&#237;nicos que lo avalen y demuestren su eficacia&#41;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un sistema no ablativo es un procedimiento de elecci&#243;n en pacientes que no est&#225;n dispuestos a asumir los riesgos de otras t&#233;cnicas m&#225;s agresivas que&#44; aun teniendo una mayor eficacia&#44; requieren tiempos prolongados de recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mejoras tecnol&#243;gicas que se han ido introduciendo han permitido que los equipos actuales de alta gama emitan un pulso en forma rectangular o de &#171;meseta&#187;&#44; el cual conlleva una serie de consecuencias beneficiosas en t&#233;rminos de eficacia cl&#237;nica y seguridad&#44; minimizando los efectos secundarios&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las implicaciones m&#233;dico-legales es necesario que los tratamientos con IPL se realicen en instalaciones acreditadas&#44; por personal con formaci&#243;n y equipos de seguridad adecuados&#46; Para ello ser&#225; imprescindible crear una normativa reguladora en el uso de estos dispositivos&#44; haciendo una menci&#243;n especial a los de uso domiciliario&#44; los cuales se consideran actualmente productos de venta libre&#44; sin la necesidad de una prescripci&#243;n facultativa&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; y bas&#225;ndonos en la revisi&#243;n realizada&#44; los sistemas de IPL se presentan como procedimientos m&#233;dico-est&#233;ticos en auge por su gran versatilidad&#44; eficacia&#44; seguridad y comodidad&#44; aunque se requieren nuevos estudios controlados y aleatorizados&#44; con mayores tama&#241;os muestrales y un mayor seguimiento a largo plazo&#44; que propongan estrategias y protocolos de actuaci&#243;n unificados y espec&#237;ficos para cada tipo de enfermedad o indicaci&#243;n&#44; ya que los dise&#241;os actuales difieren de unas publicaciones a otras sin poder obtener par&#225;metros estandarizados&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los datos escasos y no homog&#233;neos arrojados por los diferentes estudios&#44; actualmente no se puede realizar ninguna recomendaci&#243;n de uso de IPL con suficiente nivel de evidencia&#44; salvo en el caso de la terapia fotodin&#225;mica para las indicaciones cl&#225;sicas &#40;queratosis act&#237;nica&#44; enfermedad de Bowen y carcinoma basocelular superficial&#44; con grado de recomendaci&#243;n A y nivel de evidencia 1&#41;&#46; En el resto de indicaciones los resultados muestran eficacia significativa&#44; pero no hay suficiente evidencia cient&#237;fica o es limitada&#44; necesitando estudios de mayor calidad para recomendar su uso&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta versatilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inconsistencia del espectro y la fluencia emitida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Precio menor &#40;salvo los de alta gama&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peso de la pieza de mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tama&#241;o de spot grande&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incapacidad de enfoque&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta tasa de cobertura de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gel aplicador y sistema de enfriamiento &#40;espr&#225;is criog&#233;nicos&#44; enfriamiento de contacto o aire refrigerado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2014.10.004

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2017 Abril	13	59	72
2017 Marzo	10	78	88
2017 Febrero	9	81	90
2017 Enero	6	26	32
2016 Diciembre	9	42	51
2016 Noviembre	13	79	92
2016 Octubre	6	76	82
2016 Septiembre	1	89	90
2016 Agosto	3	75	78
2016 Julio	12	20	32
2016 Junio	18	2	20
2016 Mayo	15	5	20
2016 Abril	15	6	21
2016 Marzo	9	2	11
2016 Febrero	9	11	20
2016 Enero	11	40	51
2015 Diciembre	11	24	35
2015 Noviembre	1	8	9
2015 Octubre	0	6	6
2015 Septiembre	0	19	19
2015 Agosto	0	10	10
2015 Julio	24	2	26
2015 Junio	27	48	75

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