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como la reumatolog&#237;a&#44; existen escenarios espec&#237;ficos de la psoriasis que deben ser evaluados de forma individualizada&#46; El &#233;xito de la terapia combinada se basa en el efecto aditivo o sin&#233;rgico que se consigue al combinar 2 f&#225;rmacos con diferentes mecanismos de acci&#243;n&#46; Este hecho nos permite&#44; bien aumentar la eficacia que tendr&#237;an por separado estos f&#225;rmacos en monoterapia&#44; bien conseguir la misma eficacia pero con menores dosis de ambos f&#225;rmacos&#46; Todo esto hace que la combinaci&#243;n de biol&#243;gicos y sist&#233;micos permita&#44; potencialmente&#44; incrementar la eficacia disminuyendo toxicidades y tambi&#233;n el coste econ&#243;mico del tratamiento de la psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se abordar&#225; la combinaci&#243;n de etanercept &#40;ETN&#41; con los diferentes f&#225;rmacos sist&#233;micos convencionales utilizados en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave y con la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Combinaci&#243;n de metotrexato y etanercept</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metotrexato &#40;MTX&#41; es un f&#225;rmaco que ha demostrado una gran efectividad en psoriasis&#46; Es uno de los tratamientos m&#225;s usados en pacientes con psoriasis en placas moderada y severa en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; aproximadamente un 50&#37; de los pacientes tratados no responder&#225;n a la monoterapia&#44; y su toxicidad acumulada representa un incremento del riesgo de hepatotoxicidad y de toxicidad hematol&#243;gica que limitan su utilizaci&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de ETN y MTX viene avalada en primer lugar por estudios en artritis reumatoide que demuestran su superioridad frente a ETN o MTX por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; La experiencia en psoriasis es m&#225;s limitada&#46; En el estudio EDUCATE&#44; uno de los primeros ensayos cl&#237;nicos en valorar el uso de ETN en artropat&#237;a psori&#225;sica &#40;APs&#41;&#44; de los 77 pacientes en tratamiento con MTX al inicio del estudio un 29&#37; fueron capaces de suspenderlo y un 7&#37; de reducir la dosis despu&#233;s de la introducci&#243;n de ETN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Yamauchi et al&#46; publicaron una serie de 6 pacientes con psoriasis en los que la introducci&#243;n de ETN permiti&#243; la suspensi&#243;n gradual de MTX&#44; consiguiendo una respuesta cl&#237;nica mantenida sin presentar empeoramiento o rebote de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2008 Zachariae y Driessen publicaron 2 importantes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Zachariae et al&#46; evaluaron la eficacia de la combinaci&#243;n de ETN con MTX de forma continuada frente a ETN en monoterapia al discontinuar MTX tras 4 semanas&#44; en pacientes que no respond&#237;an de forma adecuada a MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La combinaci&#243;n de ETN y MTX consigui&#243; una respuesta PGA 0-1 en el 66&#44;7&#37; de los pacientes en la semana 24 frente al 37&#37; de pacientes con ETN en monoterapia&#46; Adem&#225;s se alcanz&#243; el PASI 75 en un 70&#37; de los pacientes despu&#233;s de 24 semanas de tratamiento<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Seg&#250;n este trabajo&#44; el uso combinado de ETN y MTX en pacientes con fallo previo a MTX podr&#237;a ser una opci&#243;n m&#225;s eficaz que cambiar a ETN en monoterapia&#44; circunstancia que permite sugerir un efecto sin&#233;rgico entre ambos tratamientos sin incremento de los efectos adversos en la combinaci&#243;n&#46; Driessen et al&#46; estudian en una peque&#241;a serie de 14 pacientes procedentes de la pr&#225;ctica habitual en los que se combin&#243; el tratamiento con etanercept y MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; bien por respuesta insuficiente a la monoterapia con ETN o con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y con el objetivo de completar la transici&#243;n hasta la suspensi&#243;n del MTX evitando el rebote de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La respuesta satisfactoria observada en algunos casos en los que tanto MTX como ETN hab&#237;an proporcionado una respuesta insuficiente podr&#237;a hacer pensar de nuevo en el efecto sin&#233;rgico de la combinaci&#243;n atribuible a sus diferentes mecanismos de acci&#243;n&#46; No se encontraron alteraciones en el perfil de seguridad&#44; aparte de la elevaci&#243;n de transaminasas observada en 5 pacientes&#44; que por otra parte no requiri&#243; el cese del tratamiento&#46; Los autores concluyen que la combinaci&#243;n de ETN con MTX es razonable cuando la eficacia en monoterapia es insuficiente o cuando se espera un r&#225;pido deterioro de la psoriasis al retirar MTX &#40;transici&#243;n&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gottlieb et al&#46; desarrollaron en 2012 un estudio doble ciego aleatorizado controlado con placebo cuyo objetivo era evaluar la eficacia y seguridad de la combinaci&#243;n de ETN y MTX frente a ETN en monoterapia en pacientes que no hubieran fallado previamente a monoterapia con MTX o con ETN&#46; En un primer grupo &#40;monoterapia&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>239&#41; se administr&#243; ETN 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana junto a placebo hasta la semana 12 y a partir de la semana 12 ETN 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana con placebo hasta la semana 24&#46; En un segundo grupo &#40;tratamiento combinado&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>239&#41; se administr&#243; la misma dosis de ETN sustituyendo el placebo por MTX &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX en las semanas 1 y 2&#44; posteriormente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la semana 3 y 4 hasta un m&#225;ximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o hasta alcanzar la dosis m&#225;xima tolerada en las semanas 5 a 24&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En la semana 24 el PASI 75 fue significativamente mayor en el grupo de terapia combinada &#40;77&#44;3&#37;&#41; que en el de monoterapia &#40;60&#44;3&#37;&#41;&#46; Esta diferencia de respuesta a favor del tratamiento combinado se observaba ya en la semana 12 &#40;PASI 75 70&#44;2&#37; vs 54&#44;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; as&#237; como para la respuesta PASI 90 en la semana 12 &#40;34&#37; vs 23&#44;1&#37;&#41; y en la semana 24 &#40;53&#44;8&#37; vs 34&#44;2&#37;&#41;&#46; En cuanto a la seguridad&#44; aunque una mayor proporci&#243;n de pacientes del grupo de terapia combinada experimentaron m&#225;s acontecimientos adversos que los de monoterapia &#40;74&#44;9&#37; vs 59&#44;8&#37;&#41;&#44; la mayor&#237;a fueron de intensidad leve o moderada&#46; El aumento de transaminasas fue m&#225;s frecuente en el grupo combinado &#40;7 pacientes&#41; que en el grupo de monoterapia &#40;4 pacientes&#41; y la retirada de tratamiento por esta causa fue tambi&#233;n de m&#225;s pacientes en la terapia combinada &#40;4 pacientes&#41; que en la monoterapia &#40;2 pacientes&#41;&#46; Sin embargo&#44; estos aumentos no fueron considerados en ning&#250;n caso graves en ninguno de los pacientes&#44; y no se pudo determinar si la elevaci&#243;n de transaminasas estaba relacionada solo con MTX o por el efecto aditivo con ETN&#46; Hubo muy pocas suspensiones por efectos adversos en ambos grupos y en ning&#250;n caso fueron por efectos adversos graves o infecciones graves&#46; No hubo infecciones oportunistas ni muertes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la combinaci&#243;n de ETN m&#225;s MTX demostr&#243; mayor eficacia que ETN en monoterapia en relaci&#243;n con la respuesta PASI 50&#44; 75 y 90&#44; tanto en la semana 12 como en la semana 24 con una seguridad aceptable&#46; Hasta un 77&#44;3&#37; de los pacientes en tratamiento combinado alcanzaron una respuesta PASI 75 en la semana 24&#44; y adem&#225;s el efecto de a&#241;adir MTX en la fase de inducci&#243;n de 12 semanas de ETN increment&#243; la respuesta PASI 75 hasta el 70&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de MTX y ETN se ha relacionado tambi&#233;n en alguna publicaci&#243;n con una mayor supervivencia del tratamiento de pacientes con APs&#46; Kristensen et al&#46; comprobaron c&#243;mo en un registro sueco de pacientes con APs los pacientes tratados con la combinaci&#243;n de MTX con anti-TNF se relacionaban con una mayor supervivencia de los anti-TNF consecuencia de una menor frecuencia de acontecimientos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en un registro dan&#233;s de pacientes con psoriasis tratados con biol&#243;gicos &#40;DERMBIO&#41; no se demostr&#243; mayor supervivencia en general en los tratados en combinaci&#243;n con MTX&#44; pero s&#237; en un subgrupo de pacientes que previamente hab&#237;an fallado a un anti-TNF y recibieron MTX con el siguiente biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad&#44; en los estudios que hemos comentado de psoriasis la combinaci&#243;n de ETN y MTX se ha mostrado segura y bien tolerada&#44; lo que vendr&#237;a a apoyar los estudios realizados en artritis reumatoide&#44; con un n&#250;mero considerable de pacientes y con seguimientos de hasta 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; En el estudio CORRONA se evaluaron los efectos adversos de la combinaci&#243;n de MTX con anti-TNF en pacientes con artritis reumatoide&#44; sin que se identificara un riesgo mayor de infecciones en los pacientes en combinaci&#243;n frente a los pacientes en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Combinaci&#243;n de acitretina y etanercept</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que acitretina &#40;ACI&#41; es el f&#225;rmaco ideal para su uso en combinaci&#243;n con los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; puesto que no es un f&#225;rmaco inmunosupresor y puede actuar de forma sin&#233;rgica con estos sin incrementar el riesgo de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; sus propiedades preventivas sobre el c&#225;ncer de piel pueden tener un valor a&#241;adido en el caso de pacientes con psoriasis moderada-grave en los que ETN&#44; como otros f&#225;rmacos sist&#233;micos utilizados para el tratamiento de psoriasis&#44; podr&#237;a incrementar el riesgo de carcinoma escamoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gisondi et al&#46; comprobaron en un estudio sobre 60 pacientes con psoriasis moderada-grave c&#243;mo la combinaci&#243;n de dosis bajas de ETN 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana con acitretino oral a dosis de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a permit&#237;a conseguir resultados similares a los obtenidos con dosis de ETN 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En la semana 24 la proporci&#243;n de pacientes que alcanzaron el PASI 75 fue similar entre los grupos tratados con ETN en monoterapia y ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI &#40;45&#37; y 44&#37; respectivamente&#41; mientras que la eficacia del tratamiento con ACI en monoterapia result&#243; ser significativamente menor &#40;30&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El perfil de seguridad fue similar en los 3 grupos&#46; Estos resultados avalan que esta combinaci&#243;n permitir&#237;a reducir los costes derivados del tratamiento al utilizar &#250;nicamente 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales de ETN manteniendo una tasa de respuesta similar a la obtenida con la dosis habitual de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#46; Una pregunta que se plantea es si la combinaci&#243;n de ACI con ETN a dosis habituales conseguir&#237;a potenciar la eficacia del ETN mejorando su respuesta inicial&#44; o la de los pacientes no respondedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;22</span></a>&#46; En cuanto a la seguridad&#44; el tratamiento combinado no se asoci&#243; con una mayor frecuencia de efectos adversos&#44; tales como alteraciones en las concentraciones s&#233;ricas de AST&#44; ALT&#44; colesterol o triglic&#233;ridos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n retrospectiva de 15 pacientes tratados con ACI &#40;10-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en combinaci&#243;n con un f&#225;rmaco biol&#243;gico &#40;4 de ellos con ETN&#41;&#44; Smith et al&#46; concluyeron que este r&#233;gimen de tratamiento era una opci&#243;n terap&#233;utica v&#225;lida para aquellos pacientes con psoriasis refractaria a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se han descrito tambi&#233;n casos aislados de tratamiento con esta combinaci&#243;n como una pustulosis palmo-plantar con artro-oste&#237;tis tratada con ETN y ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Combinaci&#243;n de ciclosporina y etanercept</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina &#40;CsA&#41; es un f&#225;rmaco muy utilizado en pacientes con psoriasis moderada-grave&#44; gracias a su efecto inmunosupresor sobre los linfocitos T&#46; Es uno de los medicamentos disponibles para la psoriasis de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y eficaz&#46; Sin embargo&#44; la toxicidad renal&#44; su asociaci&#243;n a hipertensi&#243;n arterial y su potencial carcinog&#233;nico limitan su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n realizada por Segaert acerca de ETN y sus posibles combinaciones concluye que desde el punto de vista de seguridad es la combinaci&#243;n te&#243;ricamente menos aconsejable por sus efectos inmunosupresores &#40;favoreciendo la malignidad e infecciones graves&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un estudio sobre APs se evalu&#243; la eficacia y seguridad de a&#241;adir CsA a ETN en 11 pacientes con APs con buen control articular pero insuficiente resultado cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En este trabajo la adici&#243;n de CsA a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#237;a durante 24 semanas permiti&#243; una respuesta PASI 75 en 9 de estos 11 pacientes en la semana 24&#46; En un estudio sobre 7 pacientes Lee et al&#46; propusieron la combinaci&#243;n de dosis bajas de CsA &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; junto con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&#41; en pacientes con historia previa de mala respuesta a f&#225;rmacos sist&#233;micos con un control parcial o pobre de su psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tras conseguir el control de la enfermedad en una primera fase&#44; tanto las dosis de CsA como las de ETN se reduc&#237;an en la fase de mantenimiento &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d en el caso de la primera y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas para el segundo&#41;&#46; Un 85&#37; de los pacientes alcanzaron una respuesta PASI 90 tras una media de 6&#44;85 semanas&#46; Posteriormente&#44; la media de tiempo de seguimiento de los pacientes en terapia de mantenimiento fue de 56&#44;5 semanas&#46; La disminuci&#243;n media del PASI fue del 94&#44;9&#37; en el periodo inicial y del 93&#44;2&#37; tras el descenso de dosis en el periodo de mantenimiento&#46; El PASI medio en el periodo de mantenimiento se mantuvo en 1&#44;25&#44; mientras que al final del periodo inicial hab&#237;a sido de 0&#44;94&#46; El tratamiento fue bien tolerado sin cambios significativos en las pruebas de laboratorio ni efectos adversos graves ni alteraciones en el estado inmunol&#243;gico de los pacientes despu&#233;s de un a&#241;o&#46; Para estos autores la combinaci&#243;n de CsA y ETN&#44; debido a la sinergia por sus diferentes mecanismos de acci&#243;n&#44; consigue un r&#225;pido y m&#225;s eficaz efecto que el tratamiento de ETN en monoterapia&#46; Este hecho permitir&#237;a reducir la dosis de ambos f&#225;rmacos&#44; y por lo tanto la toxicidad de la CsA y el coste de ETN&#46; Aunque en los casos publicados no hay infecciones graves o casos de malignidad&#44; el potencial inmunosupresor de esta asociaci&#243;n puede ofrecer dudas en relaci&#243;n con neoplasias hematol&#243;gicas y c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#46; Por tanto&#44; no es aconsejable la combinaci&#243;n a largo plazo&#44; sino de manera puntual&#44; pudiendo utilizarse de manera alternativa en psoriasis refractarias como las de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atzeni et al&#46; no encontraron diferencias en un grupo de 41 pacientes tratados bien con la combinaci&#243;n de ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; y CsA &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg d&#237;a&#41; o ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; y MTX &#40;7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; en pacientes con APs moderada&#47;severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; aunque la combinaci&#243;n de ETN y CsA fue m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Combinaci&#243;n de etanercept y fototerapia ultravioleta B de banda estrecha</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento simult&#225;neo con ETN y la terapia UVB-BE ha sido evaluado en 7 estudios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Kircik et al&#46; llevaron a cabo un primer estudio prospectivo&#44; abierto&#44; multic&#233;ntrico y con un &#250;nico grupo de tratamiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&#41;&#44; en el que evaluaron la eficacia y la seguridad del tratamiento simult&#225;neo con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41; y fototerapia UVB-BE 3 veces por semana en pacientes con psoriasis en placas moderada-grave durante 12 semanas &#40;estudio UNITE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En la semana 12 el 84&#44;9&#37; de los pacientes alcanzaron el PASI 75&#44; el 58&#44;1&#37; el PASI 90 y el 26&#37; el PASI 100&#46; El tiempo medio para alcanzar el PASI 75 fue de 57 d&#237;as&#46; Hay que destacar que ya el 69&#44;8&#37; de los pacientes hab&#237;a adquirido un PASI 75 en la semana 8 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La alta tasa de eficacia de esta combinaci&#243;n a las 12 semanas de tratamiento&#44; 84&#44;9&#37; de pacientes con PASI 75&#44; estar&#237;a justificada por los autores por el efecto sin&#233;rgico alcanzado&#46; Wolf et al&#46; valoraron el efecto de la terapia UVB-BE en una peque&#241;a serie de 5 pacientes que tras 6 semanas de tratamiento con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41; no hab&#237;an alcanzado una respuesta PASI 75&#44; y en los que la fototerapia no hab&#237;a sido eficaz en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Durante otras 6 semanas se administr&#243; fototerapia UVB-BE en un hemicuerpo seleccionado aleatoriamente 3 veces por semana manteniendo el tratamiento con ETN a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces a la semana&#46; Tras finalizar las 6 semanas de tratamiento los valores medios de PASI para la mitad de cuerpo irradiada frente a la no irradiada fueron de 1&#44;6 frente a 4&#44;7&#44; resultando estad&#237;sticamente significativa la reducci&#243;n del PASI en la mitad de cuerpo tratada con UVB-BE&#46; Recientemente el mismo grupo de trabajo ha publicado una actualizaci&#243;n de los pacientes que han tratado con fototerapia UVB-BE y los distintos biol&#243;gicos&#44; entre los que se incluyen los 5 pacientes tratados con ETN&#46; En estos 5 pacientes el porcentaje de reducci&#243;n del PASI fue del 85&#37; en la zona irradiada frente al 55&#44;2&#37; en la zona no irradiada en la semana 6&#44; y de un 90&#44;7&#37; en la zona tratada con UVB frente al 81&#37; en la zona no tratada con UVB en la semana 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por tanto&#44; la fototerapia con UVB-BE aumentar&#237;a la respuesta del tratamiento con ETN en psoriasis moderadas o graves&#44; especialmente en pacientes con respuestas lentas o insuficientes&#46; Sin embargo&#44; los autores resaltan la importancia de realizar ensayos cl&#237;nicos controlados que incluyan un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; Tambi&#233;n sugieren que ser&#237;a de gran inter&#233;s determinar si la asociaci&#243;n de la fototerapia pudiera disminuir de forma significativa la frecuencia de recidiva de la enfermedad tras la suspensi&#243;n de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco biol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Simone et al&#46; evaluaron la eficacia del tratamiento combinado con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;una vez por semana&#41; y UVB-BE &#40;3 veces&#47;semana&#41; en una serie de 33 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El tratamiento con ETN se realiz&#243; durante 12 semanas&#44; mientras que la fototerapia solo durante las primeras 8 semanas&#46; A las 4&#44; 8 y 12 semanas un 24&#44;2&#37;&#44; 66&#44;7&#37; y 81&#44;8&#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#44; alcanzaron un PASI 75&#46; Es de destacar en este estudio que la pauta de tratamiento con la dosis de mantenimiento habitual con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#41; junto con UVB-BE fue m&#225;s efectiva que la monoterapia con la dosis de ETN de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana o que la fototerapia con UVB-BE sin ETN de otros estudios&#46; El coste econ&#243;mico del r&#233;gimen de tratamiento podr&#237;a ser menor con respecto al est&#225;ndar en terapia biol&#243;gica&#46; Gambichler et al&#46;&#44; en un estudio prospectivo con 14 pacientes&#44; iniciaron tratamiento con ETN &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41; y 3 sesiones semanales de UVB-BE &#40;311<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; durante 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se seleccionaron 2 placas de psoriasis&#44; una en el lado izquierdo del tronco y otra en el derecho&#44; y de forma aleatoria se tom&#243; la decisi&#243;n sobre cu&#225;l de estas 2 lesiones se tratar&#237;a con etanercept en monoterapia &#40;se ocluir&#237;a con un parche opaco durante las sesiones de fototerapia&#41;&#44; y cu&#225;l de ellas recibir&#237;a el tratamiento combinado&#46; Sobre estas 2 lesiones se calcul&#243; el PASI modificado y se tomaron biopsias para el estudio histol&#243;gico&#46; Despu&#233;s de 6 semanas de tratamiento la reducci&#243;n relativa del PASI modificado de la lesi&#243;n tratada con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE fue del 64&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;27&#44;8&#37;&#44; lo que result&#243; ser significativamente mayor que en el caso de la lesi&#243;n tratada con ETN en monoterapia &#40;53&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;36&#44;9&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el &#237;ndice histol&#243;gico calculado en funci&#243;n de la presencia de la hipogranulosis&#44; paraqueratosis&#44; hiperplasia psoriasiforme e infiltrado inflamatorio en la biopsia realizada al final de la sexta semana de tratamiento&#44; as&#237; como la reactividad epid&#233;rmica para CD1a&#44; CD4 y CD8&#44; fueron significativamente m&#225;s altos en la lesi&#243;n tratada solo con ETN frente a la lesi&#243;n tratada con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de objetivarse una diferencia significativa en la respuesta cl&#237;nica entre los 2 grupos de tratamiento&#44; los marcadores inmunohistoqu&#237;micos de diferenciaci&#243;n &#40;involucrina&#41; y proliferaci&#243;n &#40;Ki67&#41; fueron similares entre los 2 grupos&#44; indicando que en la semana 6 de tratamiento ambos reg&#237;menes terap&#233;uticos no se diferenciaron significativamente en su efecto sobre la queratinizaci&#243;n prematura y la proliferaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; hallazgos histopatol&#243;gicos t&#237;picos de la psoriasis&#46; Los autores explican la disminuci&#243;n en los niveles de CD1a&#44; CD4 y CD8 observada en las lesiones tratadas con UVB-BE frente a las no irradiadas&#44; por el efecto conocido de la radiaci&#243;n UVB sobre la apoptosis de las c&#233;lulas de Langerhans y los linfocitos T&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lynde et al&#46; evaluaron 75 pacientes con psoriasis moderada-grave que tras 12 semanas de tratamiento con ETN a la dosis habitual de inducci&#243;n &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41; no hab&#237;an alcanzado el PASI 90 con el objetivo de evaluar si la adici&#243;n de ciclos cortos de UVBBE podr&#237;a permitir alcanzar una respuesta &#243;ptima &#40;respuesta PASI 90&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Al evaluar los resultados los autores no encontraron diferencias significativas en la proporci&#243;n de pacientes que alcanzaron el PASI 90 a las 24 semanas de tratamiento entre el grupo de ETN &#40;15&#44;8&#37;&#41; y el que recibi&#243; tratamiento con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE &#40;16&#44;2&#37;&#41;&#44; lo que podr&#237;a hacer pensar que esta combinaci&#243;n no mejoraba la respuesta&#46; Sin embargo&#44; cuando en el an&#225;lisis solo se incluyeron aquellos pacientes que recibieron al menos el 90&#37; de las inyecciones de ETN y al menos el 80&#37; de las sesiones de fototerapia UVB-BE previstas en el protocolo del estudio&#44; es decir&#44; aquellos que mostraron una alta adherencia &#40;29 pacientes en el grupo de ETN en monoterapia y 7 pacientes en el grupo de tratamiento combinado&#41; la diferencia alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica en la semana 24 de tratamiento para el PASI 90 con un 42&#44;9&#37; de pacientes en la combinaci&#243;n frente a un 20&#44;7&#37; de pacientes en monoterapia con ETN&#46; Tambi&#233;n los tratados en combinaci&#243;n alcanzaron el PASI 75 en proporci&#243;n m&#225;s alta que los de monoterapia con ETN en semana 24 &#40;100&#37; frente a 55&#44;2&#37;&#41;&#46; Los autores postulan que los resultados obtenidos podr&#237;an deberse al peque&#241;o n&#250;mero de pacientes que presentaron una buena adherencia al tratamiento con fototerapia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#46; La asociaci&#243;n de ciclos cortos de fototerapia con UVB-BE mejor&#243; por tanto la respuesta cl&#237;nica&#44; alcanzando el PASI 90 en el grupo de pacientes que mantuvieron buena adherencia al tratamiento con UVB-BE en las semanas 16 y 24&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Park et al&#46; centraron el estudio de la eficacia del tratamiento combinado con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE en pacientes obesos &#40;&#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; con psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; grupo en el que se ha descrito una respuesta menos favorable a ETN que en pacientes con un IMC normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> y en los que la sinergia ser&#237;a en especial adecuada&#46; El objetivo de este estudio fue evaluar la combinaci&#243;n de UVB-BE con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#41; en pacientes obesos con psoriasis moderada-grave&#46; La proporci&#243;n de pacientes que alcanzaron el PASI 75 fue del 48&#37; en la semana 12 y del 62&#44;5&#37; en la semana 24&#44; cifras similares a las alcanzadas en estudios pivotales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes que alcanz&#243; el PASI 75 en semana 24 fue similar en los 2 grupos &#40;el 46&#44;7&#37; eran del grupo de monoterapia y el 53&#44;3&#37; del grupo combinado&#41; sin diferencias en funci&#243;n del &#237;ndice de masa corporal&#46; A la vista de estos resultados los autores concluyeron que el tratamiento con ETN en monoterapia es eficaz en pacientes obesos&#44; y que esta eficacia no depende del peso en el objetivo PASI 75&#44; aunque s&#237; se apreci&#243; en objetivos de PASI 90 o 100&#46; La combinaci&#243;n con UVB-BE no ofrecer&#237;a beneficio adicional en este grupo de pacientes&#44; considerando el objetivo PASI 75&#44; ya que no se pudo demostrar el efecto sin&#233;rgico al a&#241;adir UVB-BE como se ha observado en otros estudios descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#44;34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en un estudio publicado recientemente&#44; Calzavara-Pinton et al&#46; describen la respuesta con ETN y fototerapia UVB-BE en 20 pacientes con psoriasis en placas que no hab&#237;an alcanzado previamente el PASI 75 con UVB-BE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En estos pacientes se inici&#243; tratamiento con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41;&#46; Si a la semana 12 los pacientes no alcanzaron el PASI 75 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; se a&#241;adi&#243; tratamiento con UVB-BE en combinaci&#243;n con ETN&#46; Los 8 pacientes que precisaron tratamiento combinado con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE alcanzaron el PASI 75 y 3 de ellos presentaron una remisi&#243;n completa&#44; a pesar de haber fracasado anteriormente a la monoterapia con UVB-BE o ETN&#46; Todos los pacientes toleraron bien el tratamiento y no se apreci&#243; ning&#250;n caso de efectos secundarios agudos graves&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la actualidad ninguna combinaci&#243;n entre f&#225;rmacos sist&#233;micos y f&#225;rmacos biol&#243;gicos se encuentra aprobada para su uso en el tratamiento de la psoriasis moderada&#47;grave&#44; se han publicado diversos estudios en este sentido que vienen a avalar lo que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria se lleva realizando desde hace unos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; hay que recordar que las publicaciones son escasas y que tampoco se han definido las pautas de monitorizaci&#243;n adecuadas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de esta experiencia acumulada se puede concluir que es posible aumentar la eficacia que por separado tendr&#237;an un f&#225;rmaco sist&#233;mico o un biol&#243;gico&#44; debido al efecto sin&#233;rgico que se deriva de los diferentes mecanismos de acci&#243;n que poseen estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; Los potenciales beneficios de la combinaci&#243;n pasar&#237;an por el empleo de la combinaci&#243;n cuando la monoterapia con uno de ellos no es suficiente&#46; Es posible tambi&#233;n disminuir la toxicidad esperada para el medicamento en monoterapia gracias a la reducci&#243;n de dosis que permite el efecto sin&#233;rgico de la combinaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; esta reducci&#243;n de dosis mejorar&#225; la eficiencia asociada al tratamiento de la psoriasis con medicamentos biol&#243;gicos&#46; En otros casos la combinaci&#243;n acelera el efecto terap&#233;utico de cada una de las opciones combinadas&#46; Otras situaciones en las que podr&#237;an ser recomendables las combinaciones ser&#237;an el tratamiento de psoriasis recalcitrantes a la monoterapia&#44; en los periodos de transici&#243;n entre f&#225;rmacos y para evitar p&#233;rdida de eficacia por anticuerpos anti-f&#225;rmaco mediante el empleo concomitante de MTX&#46; Por &#250;ltimo&#44; la combinaci&#243;n con f&#225;rmacos sist&#233;micos es una de las opciones a considerar en caso de fallo secundario de un biol&#243;gico&#44; es decir&#44; frente a la p&#233;rdida de respuesta de un f&#225;rmaco que era eficaz pero que comienza a perder esa buena respuesta&#46; Con ello se puede evitar aumentar la dosis o disminuir la frecuencia de administraci&#243;n del f&#225;rmaco biol&#243;gico que siempre son opciones con m&#225;s coste econ&#243;mico&#46; De esta manera se puede mantener la eficacia y prolongar la supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46; El papel de las combinaciones entre biol&#243;gicos y sist&#233;micos est&#225; en evoluci&#243;n&#44; pero cada d&#237;a va tomando m&#225;s protagonismo en el tratamiento de la psoriasis grave-moderada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo ha sido financiado por Laboratorios Pfizer pero no ha participado en su contenido&#44; que ha sido libremente redactado por los autores&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariano Ara ha participado en asesor&#237;as de Abbvie&#44; MSD&#44; Pfizer y Janssen&#44; as&#237; como realizado ponencias con el patrocinio de los mismos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o de publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&#233;gimen de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto&#44; multic&#233;ntrico con un &#250;nico grupo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia UVB-BE 3 veces&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wolf et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; aleatorizado&#44; comparaci&#243;n de ambos tratamientos en un mismo paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE 3veces&#47;semana&#47;6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De Simone et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto&#44; con un solo grupo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 50 mg&#47;semana 12 semanas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE 3 veces&#47;semana 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gambichler <span class="elsevierStyleItalic">et al&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; aleatorizado&#44; controlado&#44; simple ciego&#44; comparaci&#243;n de ambos tratamientos en un mismo paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 25 mg&#47;2 veces por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE 3 veces&#47;semana&#47;6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lynde et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto&#44; multic&#233;ntrico&#44; simple ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercep 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;una vez por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia UVB-BE 3 veces&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; aleatorizado&#44; en 2 fases &#40;pacientes obesos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 50 mg&#47;semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia UVB-BE 3 veces&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calzavara-Pinton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 50 mg&#47;2 veces por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia UVB-BE 3 veces&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Tratamiento combinado con etanercept y fármacos sistémicos/fototerapia en psoriasis
Etanercept Combined With Systemic Drugs or Phototherapy for Treatment of Psoriasis
M. Ara
Autor para correspondencia
mam@comz.org

Autor para correspondencia.
, T. Gracia, E. Pastushenko
Servicio de Dermatología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
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como la reumatolog&#237;a&#44; existen escenarios espec&#237;ficos de la psoriasis que deben ser evaluados de forma individualizada&#46; El &#233;xito de la terapia combinada se basa en el efecto aditivo o sin&#233;rgico que se consigue al combinar 2 f&#225;rmacos con diferentes mecanismos de acci&#243;n&#46; Este hecho nos permite&#44; bien aumentar la eficacia que tendr&#237;an por separado estos f&#225;rmacos en monoterapia&#44; bien conseguir la misma eficacia pero con menores dosis de ambos f&#225;rmacos&#46; Todo esto hace que la combinaci&#243;n de biol&#243;gicos y sist&#233;micos permita&#44; potencialmente&#44; incrementar la eficacia disminuyendo toxicidades y tambi&#233;n el coste econ&#243;mico del tratamiento de la psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se abordar&#225; la combinaci&#243;n de etanercept &#40;ETN&#41; con los diferentes f&#225;rmacos sist&#233;micos convencionales utilizados en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave y con la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Combinaci&#243;n de metotrexato y etanercept</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metotrexato &#40;MTX&#41; es un f&#225;rmaco que ha demostrado una gran efectividad en psoriasis&#46; Es uno de los tratamientos m&#225;s usados en pacientes con psoriasis en placas moderada y severa en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; aproximadamente un 50&#37; de los pacientes tratados no responder&#225;n a la monoterapia&#44; y su toxicidad acumulada representa un incremento del riesgo de hepatotoxicidad y de toxicidad hematol&#243;gica que limitan su utilizaci&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de ETN y MTX viene avalada en primer lugar por estudios en artritis reumatoide que demuestran su superioridad frente a ETN o MTX por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; La experiencia en psoriasis es m&#225;s limitada&#46; En el estudio EDUCATE&#44; uno de los primeros ensayos cl&#237;nicos en valorar el uso de ETN en artropat&#237;a psori&#225;sica &#40;APs&#41;&#44; de los 77 pacientes en tratamiento con MTX al inicio del estudio un 29&#37; fueron capaces de suspenderlo y un 7&#37; de reducir la dosis despu&#233;s de la introducci&#243;n de ETN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Yamauchi et al&#46; publicaron una serie de 6 pacientes con psoriasis en los que la introducci&#243;n de ETN permiti&#243; la suspensi&#243;n gradual de MTX&#44; consiguiendo una respuesta cl&#237;nica mantenida sin presentar empeoramiento o rebote de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2008 Zachariae y Driessen publicaron 2 importantes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Zachariae et al&#46; evaluaron la eficacia de la combinaci&#243;n de ETN con MTX de forma continuada frente a ETN en monoterapia al discontinuar MTX tras 4 semanas&#44; en pacientes que no respond&#237;an de forma adecuada a MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La combinaci&#243;n de ETN y MTX consigui&#243; una respuesta PGA 0-1 en el 66&#44;7&#37; de los pacientes en la semana 24 frente al 37&#37; de pacientes con ETN en monoterapia&#46; Adem&#225;s se alcanz&#243; el PASI 75 en un 70&#37; de los pacientes despu&#233;s de 24 semanas de tratamiento<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Seg&#250;n este trabajo&#44; el uso combinado de ETN y MTX en pacientes con fallo previo a MTX podr&#237;a ser una opci&#243;n m&#225;s eficaz que cambiar a ETN en monoterapia&#44; circunstancia que permite sugerir un efecto sin&#233;rgico entre ambos tratamientos sin incremento de los efectos adversos en la combinaci&#243;n&#46; Driessen et al&#46; estudian en una peque&#241;a serie de 14 pacientes procedentes de la pr&#225;ctica habitual en los que se combin&#243; el tratamiento con etanercept y MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; bien por respuesta insuficiente a la monoterapia con ETN o con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y con el objetivo de completar la transici&#243;n hasta la suspensi&#243;n del MTX evitando el rebote de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La respuesta satisfactoria observada en algunos casos en los que tanto MTX como ETN hab&#237;an proporcionado una respuesta insuficiente podr&#237;a hacer pensar de nuevo en el efecto sin&#233;rgico de la combinaci&#243;n atribuible a sus diferentes mecanismos de acci&#243;n&#46; No se encontraron alteraciones en el perfil de seguridad&#44; aparte de la elevaci&#243;n de transaminasas observada en 5 pacientes&#44; que por otra parte no requiri&#243; el cese del tratamiento&#46; Los autores concluyen que la combinaci&#243;n de ETN con MTX es razonable cuando la eficacia en monoterapia es insuficiente o cuando se espera un r&#225;pido deterioro de la psoriasis al retirar MTX &#40;transici&#243;n&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gottlieb et al&#46; desarrollaron en 2012 un estudio doble ciego aleatorizado controlado con placebo cuyo objetivo era evaluar la eficacia y seguridad de la combinaci&#243;n de ETN y MTX frente a ETN en monoterapia en pacientes que no hubieran fallado previamente a monoterapia con MTX o con ETN&#46; En un primer grupo &#40;monoterapia&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>239&#41; se administr&#243; ETN 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana junto a placebo hasta la semana 12 y a partir de la semana 12 ETN 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez por semana con placebo hasta la semana 24&#46; En un segundo grupo &#40;tratamiento combinado&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>239&#41; se administr&#243; la misma dosis de ETN sustituyendo el placebo por MTX &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de MTX en las semanas 1 y 2&#44; posteriormente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la semana 3 y 4 hasta un m&#225;ximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o hasta alcanzar la dosis m&#225;xima tolerada en las semanas 5 a 24&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En la semana 24 el PASI 75 fue significativamente mayor en el grupo de terapia combinada &#40;77&#44;3&#37;&#41; que en el de monoterapia &#40;60&#44;3&#37;&#41;&#46; Esta diferencia de respuesta a favor del tratamiento combinado se observaba ya en la semana 12 &#40;PASI 75 70&#44;2&#37; vs 54&#44;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; as&#237; como para la respuesta PASI 90 en la semana 12 &#40;34&#37; vs 23&#44;1&#37;&#41; y en la semana 24 &#40;53&#44;8&#37; vs 34&#44;2&#37;&#41;&#46; En cuanto a la seguridad&#44; aunque una mayor proporci&#243;n de pacientes del grupo de terapia combinada experimentaron m&#225;s acontecimientos adversos que los de monoterapia &#40;74&#44;9&#37; vs 59&#44;8&#37;&#41;&#44; la mayor&#237;a fueron de intensidad leve o moderada&#46; El aumento de transaminasas fue m&#225;s frecuente en el grupo combinado &#40;7 pacientes&#41; que en el grupo de monoterapia &#40;4 pacientes&#41; y la retirada de tratamiento por esta causa fue tambi&#233;n de m&#225;s pacientes en la terapia combinada &#40;4 pacientes&#41; que en la monoterapia &#40;2 pacientes&#41;&#46; Sin embargo&#44; estos aumentos no fueron considerados en ning&#250;n caso graves en ninguno de los pacientes&#44; y no se pudo determinar si la elevaci&#243;n de transaminasas estaba relacionada solo con MTX o por el efecto aditivo con ETN&#46; Hubo muy pocas suspensiones por efectos adversos en ambos grupos y en ning&#250;n caso fueron por efectos adversos graves o infecciones graves&#46; No hubo infecciones oportunistas ni muertes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la combinaci&#243;n de ETN m&#225;s MTX demostr&#243; mayor eficacia que ETN en monoterapia en relaci&#243;n con la respuesta PASI 50&#44; 75 y 90&#44; tanto en la semana 12 como en la semana 24 con una seguridad aceptable&#46; Hasta un 77&#44;3&#37; de los pacientes en tratamiento combinado alcanzaron una respuesta PASI 75 en la semana 24&#44; y adem&#225;s el efecto de a&#241;adir MTX en la fase de inducci&#243;n de 12 semanas de ETN increment&#243; la respuesta PASI 75 hasta el 70&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de MTX y ETN se ha relacionado tambi&#233;n en alguna publicaci&#243;n con una mayor supervivencia del tratamiento de pacientes con APs&#46; Kristensen et al&#46; comprobaron c&#243;mo en un registro sueco de pacientes con APs los pacientes tratados con la combinaci&#243;n de MTX con anti-TNF se relacionaban con una mayor supervivencia de los anti-TNF consecuencia de una menor frecuencia de acontecimientos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en un registro dan&#233;s de pacientes con psoriasis tratados con biol&#243;gicos &#40;DERMBIO&#41; no se demostr&#243; mayor supervivencia en general en los tratados en combinaci&#243;n con MTX&#44; pero s&#237; en un subgrupo de pacientes que previamente hab&#237;an fallado a un anti-TNF y recibieron MTX con el siguiente biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad&#44; en los estudios que hemos comentado de psoriasis la combinaci&#243;n de ETN y MTX se ha mostrado segura y bien tolerada&#44; lo que vendr&#237;a a apoyar los estudios realizados en artritis reumatoide&#44; con un n&#250;mero considerable de pacientes y con seguimientos de hasta 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; En el estudio CORRONA se evaluaron los efectos adversos de la combinaci&#243;n de MTX con anti-TNF en pacientes con artritis reumatoide&#44; sin que se identificara un riesgo mayor de infecciones en los pacientes en combinaci&#243;n frente a los pacientes en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Combinaci&#243;n de acitretina y etanercept</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores consideran que acitretina &#40;ACI&#41; es el f&#225;rmaco ideal para su uso en combinaci&#243;n con los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; puesto que no es un f&#225;rmaco inmunosupresor y puede actuar de forma sin&#233;rgica con estos sin incrementar el riesgo de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; sus propiedades preventivas sobre el c&#225;ncer de piel pueden tener un valor a&#241;adido en el caso de pacientes con psoriasis moderada-grave en los que ETN&#44; como otros f&#225;rmacos sist&#233;micos utilizados para el tratamiento de psoriasis&#44; podr&#237;a incrementar el riesgo de carcinoma escamoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gisondi et al&#46; comprobaron en un estudio sobre 60 pacientes con psoriasis moderada-grave c&#243;mo la combinaci&#243;n de dosis bajas de ETN 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana con acitretino oral a dosis de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a permit&#237;a conseguir resultados similares a los obtenidos con dosis de ETN 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En la semana 24 la proporci&#243;n de pacientes que alcanzaron el PASI 75 fue similar entre los grupos tratados con ETN en monoterapia y ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ACI &#40;45&#37; y 44&#37; respectivamente&#41; mientras que la eficacia del tratamiento con ACI en monoterapia result&#243; ser significativamente menor &#40;30&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El perfil de seguridad fue similar en los 3 grupos&#46; Estos resultados avalan que esta combinaci&#243;n permitir&#237;a reducir los costes derivados del tratamiento al utilizar &#250;nicamente 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales de ETN manteniendo una tasa de respuesta similar a la obtenida con la dosis habitual de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#46; Una pregunta que se plantea es si la combinaci&#243;n de ACI con ETN a dosis habituales conseguir&#237;a potenciar la eficacia del ETN mejorando su respuesta inicial&#44; o la de los pacientes no respondedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;22</span></a>&#46; En cuanto a la seguridad&#44; el tratamiento combinado no se asoci&#243; con una mayor frecuencia de efectos adversos&#44; tales como alteraciones en las concentraciones s&#233;ricas de AST&#44; ALT&#44; colesterol o triglic&#233;ridos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n retrospectiva de 15 pacientes tratados con ACI &#40;10-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en combinaci&#243;n con un f&#225;rmaco biol&#243;gico &#40;4 de ellos con ETN&#41;&#44; Smith et al&#46; concluyeron que este r&#233;gimen de tratamiento era una opci&#243;n terap&#233;utica v&#225;lida para aquellos pacientes con psoriasis refractaria a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se han descrito tambi&#233;n casos aislados de tratamiento con esta combinaci&#243;n como una pustulosis palmo-plantar con artro-oste&#237;tis tratada con ETN y ACI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Combinaci&#243;n de ciclosporina y etanercept</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclosporina &#40;CsA&#41; es un f&#225;rmaco muy utilizado en pacientes con psoriasis moderada-grave&#44; gracias a su efecto inmunosupresor sobre los linfocitos T&#46; Es uno de los medicamentos disponibles para la psoriasis de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y eficaz&#46; Sin embargo&#44; la toxicidad renal&#44; su asociaci&#243;n a hipertensi&#243;n arterial y su potencial carcinog&#233;nico limitan su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n realizada por Segaert acerca de ETN y sus posibles combinaciones concluye que desde el punto de vista de seguridad es la combinaci&#243;n te&#243;ricamente menos aconsejable por sus efectos inmunosupresores &#40;favoreciendo la malignidad e infecciones graves&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un estudio sobre APs se evalu&#243; la eficacia y seguridad de a&#241;adir CsA a ETN en 11 pacientes con APs con buen control articular pero insuficiente resultado cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En este trabajo la adici&#243;n de CsA a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#237;a durante 24 semanas permiti&#243; una respuesta PASI 75 en 9 de estos 11 pacientes en la semana 24&#46; En un estudio sobre 7 pacientes Lee et al&#46; propusieron la combinaci&#243;n de dosis bajas de CsA &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; junto con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&#41; en pacientes con historia previa de mala respuesta a f&#225;rmacos sist&#233;micos con un control parcial o pobre de su psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tras conseguir el control de la enfermedad en una primera fase&#44; tanto las dosis de CsA como las de ETN se reduc&#237;an en la fase de mantenimiento &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d en el caso de la primera y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas para el segundo&#41;&#46; Un 85&#37; de los pacientes alcanzaron una respuesta PASI 90 tras una media de 6&#44;85 semanas&#46; Posteriormente&#44; la media de tiempo de seguimiento de los pacientes en terapia de mantenimiento fue de 56&#44;5 semanas&#46; La disminuci&#243;n media del PASI fue del 94&#44;9&#37; en el periodo inicial y del 93&#44;2&#37; tras el descenso de dosis en el periodo de mantenimiento&#46; El PASI medio en el periodo de mantenimiento se mantuvo en 1&#44;25&#44; mientras que al final del periodo inicial hab&#237;a sido de 0&#44;94&#46; El tratamiento fue bien tolerado sin cambios significativos en las pruebas de laboratorio ni efectos adversos graves ni alteraciones en el estado inmunol&#243;gico de los pacientes despu&#233;s de un a&#241;o&#46; Para estos autores la combinaci&#243;n de CsA y ETN&#44; debido a la sinergia por sus diferentes mecanismos de acci&#243;n&#44; consigue un r&#225;pido y m&#225;s eficaz efecto que el tratamiento de ETN en monoterapia&#46; Este hecho permitir&#237;a reducir la dosis de ambos f&#225;rmacos&#44; y por lo tanto la toxicidad de la CsA y el coste de ETN&#46; Aunque en los casos publicados no hay infecciones graves o casos de malignidad&#44; el potencial inmunosupresor de esta asociaci&#243;n puede ofrecer dudas en relaci&#243;n con neoplasias hematol&#243;gicas y c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma&#46; Por tanto&#44; no es aconsejable la combinaci&#243;n a largo plazo&#44; sino de manera puntual&#44; pudiendo utilizarse de manera alternativa en psoriasis refractarias como las de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atzeni et al&#46; no encontraron diferencias en un grupo de 41 pacientes tratados bien con la combinaci&#243;n de ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; y CsA &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg d&#237;a&#41; o ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; y MTX &#40;7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; en pacientes con APs moderada&#47;severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; aunque la combinaci&#243;n de ETN y CsA fue m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Combinaci&#243;n de etanercept y fototerapia ultravioleta B de banda estrecha</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento simult&#225;neo con ETN y la terapia UVB-BE ha sido evaluado en 7 estudios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Kircik et al&#46; llevaron a cabo un primer estudio prospectivo&#44; abierto&#44; multic&#233;ntrico y con un &#250;nico grupo de tratamiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&#41;&#44; en el que evaluaron la eficacia y la seguridad del tratamiento simult&#225;neo con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41; y fototerapia UVB-BE 3 veces por semana en pacientes con psoriasis en placas moderada-grave durante 12 semanas &#40;estudio UNITE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En la semana 12 el 84&#44;9&#37; de los pacientes alcanzaron el PASI 75&#44; el 58&#44;1&#37; el PASI 90 y el 26&#37; el PASI 100&#46; El tiempo medio para alcanzar el PASI 75 fue de 57 d&#237;as&#46; Hay que destacar que ya el 69&#44;8&#37; de los pacientes hab&#237;a adquirido un PASI 75 en la semana 8 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La alta tasa de eficacia de esta combinaci&#243;n a las 12 semanas de tratamiento&#44; 84&#44;9&#37; de pacientes con PASI 75&#44; estar&#237;a justificada por los autores por el efecto sin&#233;rgico alcanzado&#46; Wolf et al&#46; valoraron el efecto de la terapia UVB-BE en una peque&#241;a serie de 5 pacientes que tras 6 semanas de tratamiento con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41; no hab&#237;an alcanzado una respuesta PASI 75&#44; y en los que la fototerapia no hab&#237;a sido eficaz en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Durante otras 6 semanas se administr&#243; fototerapia UVB-BE en un hemicuerpo seleccionado aleatoriamente 3 veces por semana manteniendo el tratamiento con ETN a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces a la semana&#46; Tras finalizar las 6 semanas de tratamiento los valores medios de PASI para la mitad de cuerpo irradiada frente a la no irradiada fueron de 1&#44;6 frente a 4&#44;7&#44; resultando estad&#237;sticamente significativa la reducci&#243;n del PASI en la mitad de cuerpo tratada con UVB-BE&#46; Recientemente el mismo grupo de trabajo ha publicado una actualizaci&#243;n de los pacientes que han tratado con fototerapia UVB-BE y los distintos biol&#243;gicos&#44; entre los que se incluyen los 5 pacientes tratados con ETN&#46; En estos 5 pacientes el porcentaje de reducci&#243;n del PASI fue del 85&#37; en la zona irradiada frente al 55&#44;2&#37; en la zona no irradiada en la semana 6&#44; y de un 90&#44;7&#37; en la zona tratada con UVB frente al 81&#37; en la zona no tratada con UVB en la semana 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por tanto&#44; la fototerapia con UVB-BE aumentar&#237;a la respuesta del tratamiento con ETN en psoriasis moderadas o graves&#44; especialmente en pacientes con respuestas lentas o insuficientes&#46; Sin embargo&#44; los autores resaltan la importancia de realizar ensayos cl&#237;nicos controlados que incluyan un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; Tambi&#233;n sugieren que ser&#237;a de gran inter&#233;s determinar si la asociaci&#243;n de la fototerapia pudiera disminuir de forma significativa la frecuencia de recidiva de la enfermedad tras la suspensi&#243;n de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco biol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De Simone et al&#46; evaluaron la eficacia del tratamiento combinado con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;una vez por semana&#41; y UVB-BE &#40;3 veces&#47;semana&#41; en una serie de 33 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El tratamiento con ETN se realiz&#243; durante 12 semanas&#44; mientras que la fototerapia solo durante las primeras 8 semanas&#46; A las 4&#44; 8 y 12 semanas un 24&#44;2&#37;&#44; 66&#44;7&#37; y 81&#44;8&#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#44; alcanzaron un PASI 75&#46; Es de destacar en este estudio que la pauta de tratamiento con la dosis de mantenimiento habitual con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#41; junto con UVB-BE fue m&#225;s efectiva que la monoterapia con la dosis de ETN de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces por semana o que la fototerapia con UVB-BE sin ETN de otros estudios&#46; El coste econ&#243;mico del r&#233;gimen de tratamiento podr&#237;a ser menor con respecto al est&#225;ndar en terapia biol&#243;gica&#46; Gambichler et al&#46;&#44; en un estudio prospectivo con 14 pacientes&#44; iniciaron tratamiento con ETN &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41; y 3 sesiones semanales de UVB-BE &#40;311<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; durante 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se seleccionaron 2 placas de psoriasis&#44; una en el lado izquierdo del tronco y otra en el derecho&#44; y de forma aleatoria se tom&#243; la decisi&#243;n sobre cu&#225;l de estas 2 lesiones se tratar&#237;a con etanercept en monoterapia &#40;se ocluir&#237;a con un parche opaco durante las sesiones de fototerapia&#41;&#44; y cu&#225;l de ellas recibir&#237;a el tratamiento combinado&#46; Sobre estas 2 lesiones se calcul&#243; el PASI modificado y se tomaron biopsias para el estudio histol&#243;gico&#46; Despu&#233;s de 6 semanas de tratamiento la reducci&#243;n relativa del PASI modificado de la lesi&#243;n tratada con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE fue del 64&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;27&#44;8&#37;&#44; lo que result&#243; ser significativamente mayor que en el caso de la lesi&#243;n tratada con ETN en monoterapia &#40;53&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;36&#44;9&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el &#237;ndice histol&#243;gico calculado en funci&#243;n de la presencia de la hipogranulosis&#44; paraqueratosis&#44; hiperplasia psoriasiforme e infiltrado inflamatorio en la biopsia realizada al final de la sexta semana de tratamiento&#44; as&#237; como la reactividad epid&#233;rmica para CD1a&#44; CD4 y CD8&#44; fueron significativamente m&#225;s altos en la lesi&#243;n tratada solo con ETN frente a la lesi&#243;n tratada con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de objetivarse una diferencia significativa en la respuesta cl&#237;nica entre los 2 grupos de tratamiento&#44; los marcadores inmunohistoqu&#237;micos de diferenciaci&#243;n &#40;involucrina&#41; y proliferaci&#243;n &#40;Ki67&#41; fueron similares entre los 2 grupos&#44; indicando que en la semana 6 de tratamiento ambos reg&#237;menes terap&#233;uticos no se diferenciaron significativamente en su efecto sobre la queratinizaci&#243;n prematura y la proliferaci&#243;n epid&#233;rmica&#44; hallazgos histopatol&#243;gicos t&#237;picos de la psoriasis&#46; Los autores explican la disminuci&#243;n en los niveles de CD1a&#44; CD4 y CD8 observada en las lesiones tratadas con UVB-BE frente a las no irradiadas&#44; por el efecto conocido de la radiaci&#243;n UVB sobre la apoptosis de las c&#233;lulas de Langerhans y los linfocitos T&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lynde et al&#46; evaluaron 75 pacientes con psoriasis moderada-grave que tras 12 semanas de tratamiento con ETN a la dosis habitual de inducci&#243;n &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41; no hab&#237;an alcanzado el PASI 90 con el objetivo de evaluar si la adici&#243;n de ciclos cortos de UVBBE podr&#237;a permitir alcanzar una respuesta &#243;ptima &#40;respuesta PASI 90&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Al evaluar los resultados los autores no encontraron diferencias significativas en la proporci&#243;n de pacientes que alcanzaron el PASI 90 a las 24 semanas de tratamiento entre el grupo de ETN &#40;15&#44;8&#37;&#41; y el que recibi&#243; tratamiento con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE &#40;16&#44;2&#37;&#41;&#44; lo que podr&#237;a hacer pensar que esta combinaci&#243;n no mejoraba la respuesta&#46; Sin embargo&#44; cuando en el an&#225;lisis solo se incluyeron aquellos pacientes que recibieron al menos el 90&#37; de las inyecciones de ETN y al menos el 80&#37; de las sesiones de fototerapia UVB-BE previstas en el protocolo del estudio&#44; es decir&#44; aquellos que mostraron una alta adherencia &#40;29 pacientes en el grupo de ETN en monoterapia y 7 pacientes en el grupo de tratamiento combinado&#41; la diferencia alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica en la semana 24 de tratamiento para el PASI 90 con un 42&#44;9&#37; de pacientes en la combinaci&#243;n frente a un 20&#44;7&#37; de pacientes en monoterapia con ETN&#46; Tambi&#233;n los tratados en combinaci&#243;n alcanzaron el PASI 75 en proporci&#243;n m&#225;s alta que los de monoterapia con ETN en semana 24 &#40;100&#37; frente a 55&#44;2&#37;&#41;&#46; Los autores postulan que los resultados obtenidos podr&#237;an deberse al peque&#241;o n&#250;mero de pacientes que presentaron una buena adherencia al tratamiento con fototerapia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#46; La asociaci&#243;n de ciclos cortos de fototerapia con UVB-BE mejor&#243; por tanto la respuesta cl&#237;nica&#44; alcanzando el PASI 90 en el grupo de pacientes que mantuvieron buena adherencia al tratamiento con UVB-BE en las semanas 16 y 24&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Park et al&#46; centraron el estudio de la eficacia del tratamiento combinado con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE en pacientes obesos &#40;&#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; con psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; grupo en el que se ha descrito una respuesta menos favorable a ETN que en pacientes con un IMC normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> y en los que la sinergia ser&#237;a en especial adecuada&#46; El objetivo de este estudio fue evaluar la combinaci&#243;n de UVB-BE con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#41; en pacientes obesos con psoriasis moderada-grave&#46; La proporci&#243;n de pacientes que alcanzaron el PASI 75 fue del 48&#37; en la semana 12 y del 62&#44;5&#37; en la semana 24&#44; cifras similares a las alcanzadas en estudios pivotales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes que alcanz&#243; el PASI 75 en semana 24 fue similar en los 2 grupos &#40;el 46&#44;7&#37; eran del grupo de monoterapia y el 53&#44;3&#37; del grupo combinado&#41; sin diferencias en funci&#243;n del &#237;ndice de masa corporal&#46; A la vista de estos resultados los autores concluyeron que el tratamiento con ETN en monoterapia es eficaz en pacientes obesos&#44; y que esta eficacia no depende del peso en el objetivo PASI 75&#44; aunque s&#237; se apreci&#243; en objetivos de PASI 90 o 100&#46; La combinaci&#243;n con UVB-BE no ofrecer&#237;a beneficio adicional en este grupo de pacientes&#44; considerando el objetivo PASI 75&#44; ya que no se pudo demostrar el efecto sin&#233;rgico al a&#241;adir UVB-BE como se ha observado en otros estudios descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#44;34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en un estudio publicado recientemente&#44; Calzavara-Pinton et al&#46; describen la respuesta con ETN y fototerapia UVB-BE en 20 pacientes con psoriasis en placas que no hab&#237;an alcanzado previamente el PASI 75 con UVB-BE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En estos pacientes se inici&#243; tratamiento con ETN &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana&#41;&#46; Si a la semana 12 los pacientes no alcanzaron el PASI 75 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; se a&#241;adi&#243; tratamiento con UVB-BE en combinaci&#243;n con ETN&#46; Los 8 pacientes que precisaron tratamiento combinado con ETN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE alcanzaron el PASI 75 y 3 de ellos presentaron una remisi&#243;n completa&#44; a pesar de haber fracasado anteriormente a la monoterapia con UVB-BE o ETN&#46; Todos los pacientes toleraron bien el tratamiento y no se apreci&#243; ning&#250;n caso de efectos secundarios agudos graves&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la actualidad ninguna combinaci&#243;n entre f&#225;rmacos sist&#233;micos y f&#225;rmacos biol&#243;gicos se encuentra aprobada para su uso en el tratamiento de la psoriasis moderada&#47;grave&#44; se han publicado diversos estudios en este sentido que vienen a avalar lo que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria se lleva realizando desde hace unos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; hay que recordar que las publicaciones son escasas y que tampoco se han definido las pautas de monitorizaci&#243;n adecuadas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de esta experiencia acumulada se puede concluir que es posible aumentar la eficacia que por separado tendr&#237;an un f&#225;rmaco sist&#233;mico o un biol&#243;gico&#44; debido al efecto sin&#233;rgico que se deriva de los diferentes mecanismos de acci&#243;n que poseen estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; Los potenciales beneficios de la combinaci&#243;n pasar&#237;an por el empleo de la combinaci&#243;n cuando la monoterapia con uno de ellos no es suficiente&#46; Es posible tambi&#233;n disminuir la toxicidad esperada para el medicamento en monoterapia gracias a la reducci&#243;n de dosis que permite el efecto sin&#233;rgico de la combinaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; esta reducci&#243;n de dosis mejorar&#225; la eficiencia asociada al tratamiento de la psoriasis con medicamentos biol&#243;gicos&#46; En otros casos la combinaci&#243;n acelera el efecto terap&#233;utico de cada una de las opciones combinadas&#46; Otras situaciones en las que podr&#237;an ser recomendables las combinaciones ser&#237;an el tratamiento de psoriasis recalcitrantes a la monoterapia&#44; en los periodos de transici&#243;n entre f&#225;rmacos y para evitar p&#233;rdida de eficacia por anticuerpos anti-f&#225;rmaco mediante el empleo concomitante de MTX&#46; Por &#250;ltimo&#44; la combinaci&#243;n con f&#225;rmacos sist&#233;micos es una de las opciones a considerar en caso de fallo secundario de un biol&#243;gico&#44; es decir&#44; frente a la p&#233;rdida de respuesta de un f&#225;rmaco que era eficaz pero que comienza a perder esa buena respuesta&#46; Con ello se puede evitar aumentar la dosis o disminuir la frecuencia de administraci&#243;n del f&#225;rmaco biol&#243;gico que siempre son opciones con m&#225;s coste econ&#243;mico&#46; De esta manera se puede mantener la eficacia y prolongar la supervivencia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46; El papel de las combinaciones entre biol&#243;gicos y sist&#233;micos est&#225; en evoluci&#243;n&#44; pero cada d&#237;a va tomando m&#225;s protagonismo en el tratamiento de la psoriasis grave-moderada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo ha sido financiado por Laboratorios Pfizer pero no ha participado en su contenido&#44; que ha sido libremente redactado por los autores&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariano Ara ha participado en asesor&#237;as de Abbvie&#44; MSD&#44; Pfizer y Janssen&#44; as&#237; como realizado ponencias con el patrocinio de los mismos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o de publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&#233;gimen de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kircik et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto&#44; multic&#233;ntrico con un &#250;nico grupo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia UVB-BE 3 veces&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wolf et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; aleatorizado&#44; comparaci&#243;n de ambos tratamientos en un mismo paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 veces por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE 3veces&#47;semana&#47;6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">De Simone et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto&#44; con un solo grupo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept 50 mg&#47;semana 12 semanas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE 3 veces&#47;semana 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gambichler <span class="elsevierStyleItalic">et al&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3</span>3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; aleatorizado&#44; controlado&#44; simple ciego&#44; comparaci&#243;n de ambos tratamientos en un mismo paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept 25 mg&#47;2 veces por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB-BE 3 veces&#47;semana&#47;6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lynde et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; abierto&#44; multic&#233;ntrico&#44; simple ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercep 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;una vez por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia UVB-BE 3 veces&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo&#44; aleatorizado&#44; en 2 fases &#40;pacientes obesos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept 50 mg&#47;2 veces por semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fototerapia UVB-BE 3 veces&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2021 Junio 63 45 108
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