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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Nothing in biology makes sense except in the light of evolution&#187;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">T&#46; Dobzhansky &#40;1900-1975&#41;&#46;</p></span></p><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a de la evoluci&#243;n solo se ha aplicado al conocimiento de las enfermedades en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; A dicho enfoque se le ha denominado medicina darwiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Bajo su prisma el organismo es un producto de ensayos y errores&#44; y por lo tanto contiene instrucciones y pautas de funcionamiento internas que pueden ser &#250;tiles en determinadas condiciones ambientales&#44; y que pueden no serlo en otras&#46; De esa manera&#44; pueden ponerse en marcha ciertos procesos que acaban generando enfermedades&#46; Para que una enfermedad pueda encajar en este enfoque tiene que ser prevalente&#44; heredable&#44; con una susceptibilidad variable&#44; y los beneficios que ofrece deben superar a los costes durante un periodo prolongado de la historia evolutiva de la especie&#46; Adem&#225;s&#44; no debe impedir la reproducci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender el enfoque darwiniano de la enfermedad podemos recurrir a la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el medio en el que evolucionaron los primeros hom&#237;nidos&#44; y en el que hemos pasado la mayor parte de nuestra historia evolutiva&#44; la escasez de alimentos model&#243; un genotipo ahorrador&#46; La abundancia de alimentos de elevada carga energ&#233;tica en el mundo desarrollado actual&#44; junto con el sedentarismo&#44; ha llevado a la poblaci&#243;n a la actual pandemia de obesidad&#46; La aterosclerosis es un buen ejemplo de c&#243;mo ciertas ventajas se convierten en inconvenientes pasada la edad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha demostrado que en cepas de ratones con una hiperactividad de los macr&#243;fagos el &#237;ndice de infecciones en la etapa reproductora es bajo&#46; Sin embargo&#44; desarrollan aterosclerosis precoz&#46; Esto se debe a que los macr&#243;fagos son la principal fuente de las c&#233;lulas espumosas que aparecen en los primeros estadios de la placa de ateroma&#46; La aterog&#233;nesis tard&#237;a es una compensaci&#243;n por una buena defensa antimicrobiana precoz&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro razonamiento sobre la medicina evolutiva debe incluir los mecanismos epigen&#233;ticos&#46; El ambiente puede tener un efecto sobre la expresi&#243;n de los genes&#44; y estos cambios pueden ser heredables&#46; La epigen&#233;tica ha cambiado el concepto de que &#171;somos &#250;nicamente aquello que est&#225; escrito en nuestros genes&#187;&#46; La causa radica en la interacci&#243;n del &#225;cido nucleico con las histonas y su metilaci&#243;n&#46; Estos procesos explicar&#237;an cambios adaptativos que pueden ocurrir de forma relativamente r&#225;pida&#44; en cientos de a&#241;os&#44; a diferencia de los millones que son necesarios para que la selecci&#243;n natural de variantes genot&#237;picas aleatorias pueda conseguir el mismo efecto&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">An&#225;lisis de la psoriasis desde el punto de vista de la medicina darwiniana</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad con una prevalencia global de alrededor del 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Espa&#241;a un reciente estudio la sit&#250;a en un 2&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La prevalencia sigue en todos los pa&#237;ses occidentales un gradiente norte-sur&#46; Comparte con otras enfermedades autoinmunes &#40;enfermedad de Crohn&#44; lupus eritematoso&#44; artritis reumatoide&#41; muchas v&#237;as fisiopatol&#243;gicas&#46; Su base patog&#233;nica es fundamentalmente gen&#233;tica&#44; con al menos 9 locus implicados &#40;PSOR1-9&#41;&#44; y est&#225; conducida por la activaci&#243;n de la inmunidad innata y adquirida&#46; Posee una prevalencia alta y una susceptibilidad variable&#44; con lo que se presta a una interpretaci&#243;n bajo el punto de vista de la medicina evolutiva&#46; Adem&#225;s&#44; la psoriasis es una enfermedad sist&#233;mica&#44; asociada fundamentalmente con la resistencia insul&#237;nica y la inflamaci&#243;n en otros &#243;rganos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevalencia y distribuci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis tiene la penetrancia m&#225;s alta de todas las enfermedades de base polig&#233;nica&#46; Su heredabilidad se ha estimado entre un 60 y un 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; frente a un 50&#37; en la enfermedad de Crohn y un 40-60&#37; en la artritis reumatoide&#46; Se han descrito&#44; aunque de forma excepcional&#44; dermatosis psoriasiformes en algunos primates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El hecho de que los genes determinantes puedan manifestarse en otras especies&#44; y que pueda ser inducida en ciertos modelos animales experimentales&#44; significa que est&#225;n presentes en el genoma desde estadios evolutivos anteriores al ser humano&#46; Sin embargo&#44; la psoriasis parece ser&#44; salvo contadas excepciones&#44; una enfermedad primordialmente humana&#44; a&#250;n m&#225;s en la etnia cauc&#225;sica&#44; y este hecho sugiere que est&#225; integrada en nuestra reostasis y nuestras peculiaridades como especie&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis no es una enfermedad con una distribuci&#243;n homog&#233;nea&#46; En 2 grupos &#233;tnicos&#44; los esquimales y los abor&#237;genes australianos&#44; su prevalencia es tan baja que se la considera casi inexistente&#46; Los esquimales presentan adem&#225;s una baja prevalencia de artropat&#237;as inflamatorias&#44; diabetes&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La explicaci&#243;n tradicional lo imputa al consumo de &#225;cidos grasos esenciales procedentes del pescado azul como el factor protector contra estos procesos patol&#243;gicos&#46; Esta dieta asegura tambi&#233;n el aporte de vitamina D que no podr&#237;an sintetizar de forma eficaz&#44; dado su color de piel relativamente oscuro&#44; y la baja insolaci&#243;n presente en las zonas &#225;rticas que constituyen su h&#225;bitat tradicional&#46; El hecho de que la dieta tradicional <span class="elsevierStyleItalic">inuit</span> sea la causa de este fenotipo &#171;protector&#187; parece probado desde el momento en que estos individuos desarrollan las citadas enfermedades cuando pasan a consumir una dieta &#171;occidental&#187;&#46; Sin embargo&#44; todos los intentos de mostrar un efecto terap&#233;utico de los &#225;cidos grasos en la psoriasis han resultado ser infructuosos&#46; Parece que&#44; adem&#225;s del factor ambiental&#44; existen unas caracter&#237;sticas gen&#233;ticas propias&#44; muy probablemente determinadas por el aislamiento geogr&#225;fico y la deriva gen&#233;tica&#46; Los esquimales parecen ser representantes de los primeros humanos que cruzaron el estrecho de Bering y colonizaron Am&#233;rica desde Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra poblaci&#243;n donde la psoriasis es extremadamente rara son los abor&#237;genes australianos&#44; una etnia que&#44; seg&#250;n los &#250;ltimos estudios gen&#233;ticos&#44; desciende de una migraci&#243;n directa de los primeros hom&#237;nidos africanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los abor&#237;genes son&#44; por lo tanto&#44; una poblaci&#243;n muy homog&#233;nea desde el punto de vista gen&#233;tico&#44; y s&#243;lo influida por los modos de vida occidentales a partir de la colonizaci&#243;n de Australia en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xvii</span>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a actual es que este tipo de poblaciones no padece psoriasis por un fen&#243;meno de deriva gen&#233;tica&#46; De forma relativamente r&#225;pida ha habido una selecci&#243;n natural de la expresi&#243;n de ciertos alelos que no mostraban ninguna utilidad en ciertos ambientes nuevos para la especie humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deriva gen&#233;tica parece haber actuado conservando e implementando la frecuencia de los alelos psori&#225;sicos en la poblaci&#243;n cauc&#225;sica&#44; un grupo resultante de migraciones desde &#193;frica m&#225;s tard&#237;as de las que protagonizaron esquimales y abor&#237;genes&#46; &#191;Qu&#233; ventajas podr&#237;a representar la psoriasis para esta poblaci&#243;n&#63; Hablamos de un grupo humano muy amplio&#44; que procede de las migraciones hacia el norte de los <span class="elsevierStyleItalic">Homo sapiens</span> que habitaban &#193;frica hace unos 200&#46;000 a&#241;os&#46; La colonizaci&#243;n de Europa tuvo lugar hace unos 100&#46;000 a&#241;os&#44; durante una larga &#233;poca de glaciaci&#243;n&#46; Al remitir la &#233;poca glacial&#44; hace 15&#46;000 a&#241;os&#44; comienza el desarrollo de la agricultura y la ganader&#237;a&#44; pero hasta entonces el hombre europeo presenta un metabolismo que prima la resistencia insul&#237;nica con el fin de ahorrar energ&#237;a para los momentos de escasez&#44; la gran capacidad f&#237;sica&#44; la necesidad de una deambulaci&#243;n constante para conseguir el alimento&#44; la resistencia al fr&#237;o y el descenso gradual del fototipo con el fin de preservar la s&#237;ntesis de vitamina D en condiciones de baja irradiancia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Las posibles ventajas evolutivas de la psoriasis</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desencadenantes habituales de los brotes de psoriasis son la infecci&#243;n estreptoc&#243;cica &#40;psoriasis guttata&#41;&#44; el estr&#233;s psicol&#243;gico&#44; los traumatismos locales &#40;fen&#243;meno de Koebner&#41; o el consumo de algunos f&#225;rmacos&#46; Desde el punto de vista evolutivo la psoriasis representa una reacci&#243;n cut&#225;nea&#44; articular y metab&#243;lica que aparece ante una situaci&#243;n de alarma&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El escudo qu&#237;mico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de psoriasis no tienen&#44; a diferencia de la dermatitis at&#243;pica&#44; una tendencia a la sobreinfecci&#243;n&#44; y contienen un medio rico en c&#233;lulas y p&#233;ptidos antimicrobianos que act&#250;an como la primera l&#237;nea de defensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esta caracter&#237;stica de la psoriasis ha llevado a formular la hip&#243;tesis del &#171;escudo qu&#237;mico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La existencia de psoriasis puede representar una activaci&#243;n aberrante de alelos que codifican para el control de las infecciones&#46; Se ha publicado que los pacientes con psoriasis muestran ciertas caracter&#237;sticas gen&#233;ticas ligadas con una activaci&#243;n de las c&#233;lulas NK y otras v&#237;as necesarias para el &#243;ptimo control de las infecciones v&#237;ricas&#44; por ejemplo la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Un estudio gen&#233;tico concluy&#243; que los pacientes psori&#225;sicos seropositivos presentaban las variantes gen&#233;ticas que determinan protecci&#243;n contra la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo de las posibles ventajas antiinfecciosas de la psoriasis lo tenemos en la provincia canadiense de Newfoundland&#46; Este territorio est&#225; poblado por un conjunto de individuos gen&#233;ticamente aislados&#44; descendientes de los primeros pobladores procedentes de Irlanda&#44; Escocia e Inglaterra&#44; establecidos all&#237; desde hace 300 a&#241;os&#46; Este medio mill&#243;n de personas se ha convertido en un modelo ideal para el estudio de la gen&#233;tica y la epigen&#233;tica&#46; En Newfoundland la prevalencia de psoriasis es entre 5 y 10 veces superior a la de otras poblaciones cauc&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; &#191;A qu&#233; se atribuye esta deriva&#44; cuando en las poblaciones fundadoras procedentes de las islas brit&#225;nicas la prevalencia de la enfermedad roza el 2&#37;&#63; La respuesta hay que encontrarla en las ventajas evolutivas que represent&#243; la psoriasis durante esos 300 a&#241;os y la incidencia hist&#243;rica de tuberculosis&#46; A principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> la tuberculosis era a&#250;n la principal causa de muerte en Newfoundland&#44; representando una tasa de mortalidad de 348&#47;100&#46;000&#44; aproximadamente el doble de la de Inglaterra en ese periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Lo sigui&#243; siendo hasta los a&#241;os 50&#46; Esta elevada incidencia se fundamentaba en el rigor del clima&#44; la nutrici&#243;n deficiente&#44; y el hacinamiento y el aislamiento de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que la psoriasis puede conferir a los individuos un efecto protector sobre la tuberculosis &#40;Gulliver W&#44; comunicaci&#243;n oral&#41;&#46; De forma adicional&#44; los rigores climatol&#243;gicos y nutricionales&#44; que produjeron mermas de poblaci&#243;n muy importantes en la &#233;poca colonial&#44; pudieron promover un fen&#243;meno de &#171;cuello de botella&#187;&#44; reduciendo r&#225;pidamente las variantes al&#233;licas en un fen&#243;meno habitual de deriva gen&#233;tica&#46; Si la selecci&#243;n de los alelos portadores de psoriasis es un fen&#243;meno puramente estoc&#225;stico o un verdadero producto de la selecci&#243;n epig&#233;netica es algo que desconocemos&#44; pero la teor&#237;a de la &#171;selecci&#243;n psori&#225;sica&#187; como protectora contra la tuberculosis es interesante y atractiva&#46; En esta l&#237;nea&#44; tambi&#233;n se ha descrito que los pacientes psori&#225;sicos en tratamiento inmunosupresor o biol&#243;gico tienen menor propensi&#243;n a desarrollar tuberculosis que los pacientes con otras enfermedades autoinmunes afines como la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para acabar&#44; debemos rese&#241;ar que Newfoundland posee tambi&#233;n la incidencia m&#225;s elevada de diabetes y enfermedad de Crohn de Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; apoyando en cierta manera la selecci&#243;n de individuos con un fenotipo propenso a la enfermedad autoinmune y a la resistencia insul&#237;nica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores se han detenido en explicar por qu&#233; la lepra y la psoriasis se comportan como enfermedades mutuamente excluyentes&#46; Bassukas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> ha formulado la hip&#243;tesis de que el genotipo psori&#225;sico ejerce un efecto protector contra la enfermedad de Hansen&#44; aportando ventajas para la supervivencia en &#233;pocas en que pod&#237;a haber diezmado la poblaci&#243;n humana&#46; La expansi&#243;n del genotipo psori&#225;sico en la Europa del norte tardomedieval coincide con el declive de la lepra&#44; un hecho que nos recuerda a lo que hemos explicado para la poblaci&#243;n del este de Canad&#225; y la tuberculosis&#46; La resistencia a las infecciones en la psoriasis estar&#237;a gen&#233;ticamente determinada y ligada a los haplotipos asociados a HLA-Cw&#42;6&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ahorro de energ&#237;a y metainflamaci&#243;n sist&#233;mica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la asociaci&#243;n de la psoriasis cut&#225;nea con un mayor contenido de grasa corporal&#44; especialmente centrado en la cintura abdominal&#44; y con la activaci&#243;n del sistema de las adipocitoquinas producidas en ese tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; El paciente con psoriasis presenta una inflamaci&#243;n sist&#233;mica de bajo grado a la que contribuir&#237;an tanto la propia inflamaci&#243;n cut&#225;nea y articular como el estado inflamatorio que provoca la activaci&#243;n del tejido adiposo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender la capacidad proinflamatoria del adipocito debemos entender que las c&#233;lulas del sistema inmunitario&#44; del tejido hep&#225;tico y del tejido adiposo tienen un antecesor com&#250;n en los invertebrados&#46; El hom&#243;logo de estos 3 tejidos en los insectos se denomina cuerpo graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Este &#243;rgano contiene una c&#233;lula pluripotencial que es a la vez inmunocito&#44; hepatocito y adipocito&#46; Este hecho de la fisiolog&#237;a comparada nos ayuda a entender c&#243;mo el adipocito se comporta tambi&#233;n como una c&#233;lula del sistema inmunitario&#44; y algunas de las adipocitoquinas que produce son a la vez mediadores de la inmunidad innata&#44; y tanto provocan inflamaci&#243;n como resistencia insul&#237;nica y dep&#243;sito de grasa en el h&#237;gado&#46; Es el caso de la lipocalina-2 o NGAL &#40;lipocalina asociada a la gelatinasa del neutr&#243;filo&#41;&#44; la resistina o la prote&#237;na ligadora de adipocitos y &#225;cidos grasos &#40;AFABP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una teor&#237;a sobre la patogenia de la obesidad incluye la puesta en marcha de una reacci&#243;n inmunitaria&#44; posiblemente protagonizada por la inmunidad innata&#44; contra ant&#237;genos procedentes del microbioma cut&#225;neo o intestinal&#46; El efecto del microbioma se est&#225; estudiando tambi&#233;n en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se ha descrito que los psori&#225;sicos que tienen una mayor concentraci&#243;n plasm&#225;tica de p&#233;ptido ligador de lipopolisac&#225;rido &#40;un par&#225;metro que sirve para medir la endotoxemia sist&#233;mica de bajo grado&#41; asocian una mayor incidencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se ha especulado que el microbioma puede tener una acci&#243;n promotora de la respuesta inflamatoria en la artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Ese eje cut&#225;neo-articular-intestinal puede estar conectado&#44; fundamentalmente por la activaci&#243;n Th17&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Curaci&#243;n de heridas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de psoriasis presentan caracter&#237;sticas comunes con las heridas en fase de curaci&#243;n&#46; Morhenn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron que la piel tanto lesional como no lesional de los pacientes con psoriasis presenta una capacidad acelerada de curaci&#243;n de heridas&#46; Este hecho podr&#237;a representar una ventaja para el hombre del paleol&#237;tico en su etapa reproductiva&#44; y se a&#241;ade a los putativos efectos protectores de los genes codificadores de la enfermedad psori&#225;sica&#46; Una &#171;coraza qu&#237;mica&#187; protectora contra ciertas infecciones&#44; que desencadena una alerta inflamatoria que prepara al organismo para el ahorro de energ&#237;a&#44; y que a la vez promueve la curaci&#243;n r&#225;pida de las heridas parece una ventaja ideal para los humanos del paleol&#237;tico que ten&#237;an que estar en movimiento para conseguir el alimento&#44; soportar periodos de hambre y luchar contra sus depredadores&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Artritis psori&#225;sica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 30&#37; de los pacientes con psoriasis cut&#225;nea pueden mostrar una artropat&#237;a caracter&#237;stica&#44; que en sus formas m&#225;s extremas y evolucionadas puede llegar a ser invalidante&#46; Para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> la psoriasis cut&#225;nea provoca una inflamaci&#243;n mantenida que a la larga acaba desembocando en la provocaci&#243;n de inflamaci&#243;n articular y s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;teor&#237;a de la marcha psori&#225;sica&#41;&#46; Bajo el punto de vista de la medicina evolutiva las artropat&#237;as inflamatorias&#44; como la artritis reumatoide&#44; se han interpretado como una se&#241;al de alarma para que el organismo disminuya su movilidad y su gasto energ&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque parezca parad&#243;jico para el bienestar y equilibrio de un organismo vivo&#44; el hecho de limitar el movimiento por el dolor disminuye las necesidades de energ&#237;a y deja v&#237;a libre a los genes ahorradores para que potencien el dep&#243;sito de energ&#237;a en forma de grasa&#46; Tanto la artritis psori&#225;sica como la artritis reumatoide asocian un mayor riesgo de desarrollo del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; debido a una situaci&#243;n de metainflamaci&#243;n cr&#243;nica de bajo grado que activa mecanismos de resistencia insul&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es l&#243;gico plantearse la duda de si la inflamaci&#243;n es la causa o el efecto&#46; Es muy probable que la relaci&#243;n entre psoriasis y tejido adiposo sea bidireccional&#44; pero el hecho de que algunos trastornos metab&#243;licos descritos en la psoriasis&#44; como el aumento de lipocalinas y otras adipoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> no sean corregidos completamente con el tratamiento antipsori&#225;sico&#44; nos habla de un genotipo o epigenotipo proinflamatorio y proadipog&#233;nico que sigue actuando incluso cuando las lesiones cut&#225;neas han sido controladas con el tratamiento&#46; Bajo ese prisma el psori&#225;sico sigue siendo psori&#225;sico aun con un control absoluto de sus lesiones cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Psoriasis y &#233;xito reproductivo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejamos para el final de nuestro razonamiento un tema importante&#58; si los genes portadores de la psoriasis&#44; seleccionados por la evoluci&#243;n para convertirla en una enfermedad prevalente en la etnia cauc&#225;sica&#44; ten&#237;an ciertas ventajas evolutivas&#44; &#191;asegura la psoriasis la capacidad reproductiva de la especie o la interfiere&#63; Los estudios sobre &#233;xito de la gestaci&#243;n y psoriasis ofrecen resultados muy controvertidos&#46; Un trabajo de 1987 concluy&#243; que los reci&#233;n nacidos de madres con psoriasis presentaban un alto peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; hecho que les podr&#237;a conferir una ventaja evolutiva&#46; Sin embargo&#44; las publicaciones m&#225;s recientes nos indican que las madres con psoriasis grave&#44; que siguen una gestaci&#243;n bajo un medio proinflamatorio poco propicio al desarrollo fetal dan a luz con mayor frecuencia a reci&#233;n nacidos de bajo peso&#44; lo cual constituir&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> una desventaja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito una mayor frecuencia de aborto recurrente o de parto por ces&#225;rea en las mujeres psori&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En muchos casos el efecto desfavorable sobre la gestaci&#243;n parece venir dado por las propias comorbididades que presentan las mujeres con psoriasis &#40;obesidad&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; tabaquismo&#41; o los propios tratamientos de la enfermedad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo se producir&#237;a un cambio hacia un estado inflamatorio con predominio de la respuesta Th2 en detrimento de la activaci&#243;n Th1-Th17 m&#225;s propia de la psoriasis&#46; Sin embargo&#44; en el tercer trimestre&#44; y ante la proximidad del parto&#44; vuelven a predominar las citoquinas derivadas de la poblaci&#243;n Th1&#44; con un papel protector frente a la infecci&#243;n en el parto&#44; el puerperio y la vida neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; un curioso trabajo de Traupe et al&#46; publicado en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> concluy&#243; que los hijos de padres con psoriasis nacen con m&#225;s peso que aquellos con madres psori&#225;sicas&#46; Adem&#225;s&#44; la penetrancia de la enfermedad depende del sexo del paciente&#46; Estos hallazgos constituir&#237;an un caso de <span class="elsevierStyleItalic">imprinting</span> gen&#243;mico&#44; causado por modificaciones epig&#233;neticas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto&#44; las evidencias de las que disponemos no arrojan una luz definitiva sobre la relaci&#243;n entre la psoriasis&#44; la gestaci&#243;n y la salud fetal&#46; Ser&#237;a interesante realizar nuevos trabajos explorando esta cuesti&#243;n&#46; Sin embargo&#44; cualquier estudio deber&#237;a contar con el posible efecto negativo de los tratamientos antipsori&#225;sicos y las comorbididades&#44; que dificultan en gran manera el an&#225;lisis de la psoriasis como factor de riesgo en s&#237; misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina darwiniana retoma la teor&#237;a de la evoluci&#243;n y la implementa bajo el prisma de la gen&#233;tica&#44; intentando buscar una explicaci&#243;n para la enfermedad en t&#233;rminos de adaptaci&#243;n al medio&#46; El m&#233;rito de Darwin fue el haber formulado sus teor&#237;as en un momento en el que pr&#225;cticamente no se hab&#237;an establecido las bases cient&#237;ficas para explicarlas por completo&#46; Darwin no conoc&#237;a la existencia de los genes y su heredabilidad&#44; pero tuvo la intuici&#243;n y la audacia de atribuir los cambios a lo que &#233;l llamaba &#171;variaciones accidentales&#187;&#46; No fue hasta mucho despu&#233;s de la obra darwiniana cuando neodarwinistas como Huxley y Dobzhansky&#44; en los a&#241;os 40 del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; conectan la teor&#237;a de la selecci&#243;n natural con la gen&#233;tica&#44; reforzando la validez del darwinismo&#46; Hoy sabemos que el genoma controla el dise&#241;o y el funcionamiento de nuestro organismo&#44; pero que este no es una m&#225;quina perfecta&#46; Los genes evitan o promueven situaciones consideradas patol&#243;gicas en cuanto son o no beneficiosas para la supervivencia&#46; Bajo este punto de vista la psoriasis puede contemplarse como una enfermedad provocada por la expresi&#243;n de un determinado conjunto de genes que interaccionan con el ambiente&#46; En ciertas &#233;pocas de la historia evolutiva humana la programaci&#243;n gen&#233;tica o epigen&#233;tica de la psoriasis pudo estar motivada por una serie de necesidades y ventajas&#58; ahorro energ&#233;tico&#44; optimizaci&#243;n de la capacidad de defensa antimicrobiana y aumento de la capacidad de curaci&#243;n de las heridas&#44; entre otras posibles&#44; como la funci&#243;n de camuflaje o de optimizaci&#243;n de la termorregulaci&#243;n&#46; La psoriasis es una enfermedad con una base gen&#233;tica que la convierte en inevitable&#46; Sin embargo&#44; el genoma es modulable y pl&#225;stico hasta el extremo de poder silenciar la expresi&#243;n de las enfermedades o convertirlas en una ventaja&#46; En los a&#241;os venideros podremos asistir a una nueva revoluci&#243;n terap&#233;utica en las enfermedades autoinmunes que pasar&#225; por la farmacogen&#233;tica y la actuaci&#243;n sobre la expresi&#243;n de los genes&#46; Est&#225; en nuestras manos entender dicha naturaleza de la psoriasis para poder modular su expresi&#243;n con el tratamiento y con modificaciones del estilo de vida&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Historia y Humanidades en Dermatología
Medicina darwiniana y psoriasis
Darwinian Medicine and Psoriasis
J. Romaní de Gabriel
Servicio de Dermatología, Corporación Sanitaria ParcTaulí, Sabadell, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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junto con el sedentarismo&#44; ha llevado a la poblaci&#243;n a la actual pandemia de obesidad&#46; La aterosclerosis es un buen ejemplo de c&#243;mo ciertas ventajas se convierten en inconvenientes pasada la edad reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se ha demostrado que en cepas de ratones con una hiperactividad de los macr&#243;fagos el &#237;ndice de infecciones en la etapa reproductora es bajo&#46; Sin embargo&#44; desarrollan aterosclerosis precoz&#46; Esto se debe a que los macr&#243;fagos son la principal fuente de las c&#233;lulas espumosas que aparecen en los primeros estadios de la placa de ateroma&#46; La aterog&#233;nesis tard&#237;a es una compensaci&#243;n por una buena defensa antimicrobiana precoz&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro razonamiento sobre la medicina evolutiva debe incluir los mecanismos epigen&#233;ticos&#46; El ambiente puede tener un efecto sobre la expresi&#243;n de los genes&#44; y estos cambios pueden ser heredables&#46; La epigen&#233;tica ha cambiado el concepto de que &#171;somos &#250;nicamente aquello que est&#225; escrito en nuestros genes&#187;&#46; La causa radica en la interacci&#243;n del &#225;cido nucleico con las histonas y su metilaci&#243;n&#46; Estos procesos explicar&#237;an cambios adaptativos que pueden ocurrir de forma relativamente r&#225;pida&#44; en cientos de a&#241;os&#44; a diferencia de los millones que son necesarios para que la selecci&#243;n natural de variantes genot&#237;picas aleatorias pueda conseguir el mismo efecto&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">An&#225;lisis de la psoriasis desde el punto de vista de la medicina darwiniana</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad con una prevalencia global de alrededor del 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Espa&#241;a un reciente estudio la sit&#250;a en un 2&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La prevalencia sigue en todos los pa&#237;ses occidentales un gradiente norte-sur&#46; Comparte con otras enfermedades autoinmunes &#40;enfermedad de Crohn&#44; lupus eritematoso&#44; artritis reumatoide&#41; muchas v&#237;as fisiopatol&#243;gicas&#46; Su base patog&#233;nica es fundamentalmente gen&#233;tica&#44; con al menos 9 locus implicados &#40;PSOR1-9&#41;&#44; y est&#225; conducida por la activaci&#243;n de la inmunidad innata y adquirida&#46; Posee una prevalencia alta y una susceptibilidad variable&#44; con lo que se presta a una interpretaci&#243;n bajo el punto de vista de la medicina evolutiva&#46; Adem&#225;s&#44; la psoriasis es una enfermedad sist&#233;mica&#44; asociada fundamentalmente con la resistencia insul&#237;nica y la inflamaci&#243;n en otros &#243;rganos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevalencia y distribuci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis tiene la penetrancia m&#225;s alta de todas las enfermedades de base polig&#233;nica&#46; Su heredabilidad se ha estimado entre un 60 y un 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; frente a un 50&#37; en la enfermedad de Crohn y un 40-60&#37; en la artritis reumatoide&#46; Se han descrito&#44; aunque de forma excepcional&#44; dermatosis psoriasiformes en algunos primates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El hecho de que los genes determinantes puedan manifestarse en otras especies&#44; y que pueda ser inducida en ciertos modelos animales experimentales&#44; significa que est&#225;n presentes en el genoma desde estadios evolutivos anteriores al ser humano&#46; Sin embargo&#44; la psoriasis parece ser&#44; salvo contadas excepciones&#44; una enfermedad primordialmente humana&#44; a&#250;n m&#225;s en la etnia cauc&#225;sica&#44; y este hecho sugiere que est&#225; integrada en nuestra reostasis y nuestras peculiaridades como especie&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis no es una enfermedad con una distribuci&#243;n homog&#233;nea&#46; En 2 grupos &#233;tnicos&#44; los esquimales y los abor&#237;genes australianos&#44; su prevalencia es tan baja que se la considera casi inexistente&#46; Los esquimales presentan adem&#225;s una baja prevalencia de artropat&#237;as inflamatorias&#44; diabetes&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La explicaci&#243;n tradicional lo imputa al consumo de &#225;cidos grasos esenciales procedentes del pescado azul como el factor protector contra estos procesos patol&#243;gicos&#46; Esta dieta asegura tambi&#233;n el aporte de vitamina D que no podr&#237;an sintetizar de forma eficaz&#44; dado su color de piel relativamente oscuro&#44; y la baja insolaci&#243;n presente en las zonas &#225;rticas que constituyen su h&#225;bitat tradicional&#46; El hecho de que la dieta tradicional <span class="elsevierStyleItalic">inuit</span> sea la causa de este fenotipo &#171;protector&#187; parece probado desde el momento en que estos individuos desarrollan las citadas enfermedades cuando pasan a consumir una dieta &#171;occidental&#187;&#46; Sin embargo&#44; todos los intentos de mostrar un efecto terap&#233;utico de los &#225;cidos grasos en la psoriasis han resultado ser infructuosos&#46; Parece que&#44; adem&#225;s del factor ambiental&#44; existen unas caracter&#237;sticas gen&#233;ticas propias&#44; muy probablemente determinadas por el aislamiento geogr&#225;fico y la deriva gen&#233;tica&#46; Los esquimales parecen ser representantes de los primeros humanos que cruzaron el estrecho de Bering y colonizaron Am&#233;rica desde Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra poblaci&#243;n donde la psoriasis es extremadamente rara son los abor&#237;genes australianos&#44; una etnia que&#44; seg&#250;n los &#250;ltimos estudios gen&#233;ticos&#44; desciende de una migraci&#243;n directa de los primeros hom&#237;nidos africanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los abor&#237;genes son&#44; por lo tanto&#44; una poblaci&#243;n muy homog&#233;nea desde el punto de vista gen&#233;tico&#44; y s&#243;lo influida por los modos de vida occidentales a partir de la colonizaci&#243;n de Australia en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xvii</span>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a actual es que este tipo de poblaciones no padece psoriasis por un fen&#243;meno de deriva gen&#233;tica&#46; De forma relativamente r&#225;pida ha habido una selecci&#243;n natural de la expresi&#243;n de ciertos alelos que no mostraban ninguna utilidad en ciertos ambientes nuevos para la especie humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deriva gen&#233;tica parece haber actuado conservando e implementando la frecuencia de los alelos psori&#225;sicos en la poblaci&#243;n cauc&#225;sica&#44; un grupo resultante de migraciones desde &#193;frica m&#225;s tard&#237;as de las que protagonizaron esquimales y abor&#237;genes&#46; &#191;Qu&#233; ventajas podr&#237;a representar la psoriasis para esta poblaci&#243;n&#63; Hablamos de un grupo humano muy amplio&#44; que procede de las migraciones hacia el norte de los <span class="elsevierStyleItalic">Homo sapiens</span> que habitaban &#193;frica hace unos 200&#46;000 a&#241;os&#46; La colonizaci&#243;n de Europa tuvo lugar hace unos 100&#46;000 a&#241;os&#44; durante una larga &#233;poca de glaciaci&#243;n&#46; Al remitir la &#233;poca glacial&#44; hace 15&#46;000 a&#241;os&#44; comienza el desarrollo de la agricultura y la ganader&#237;a&#44; pero hasta entonces el hombre europeo presenta un metabolismo que prima la resistencia insul&#237;nica con el fin de ahorrar energ&#237;a para los momentos de escasez&#44; la gran capacidad f&#237;sica&#44; la necesidad de una deambulaci&#243;n constante para conseguir el alimento&#44; la resistencia al fr&#237;o y el descenso gradual del fototipo con el fin de preservar la s&#237;ntesis de vitamina D en condiciones de baja irradiancia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Las posibles ventajas evolutivas de la psoriasis</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desencadenantes habituales de los brotes de psoriasis son la infecci&#243;n estreptoc&#243;cica &#40;psoriasis guttata&#41;&#44; el estr&#233;s psicol&#243;gico&#44; los traumatismos locales &#40;fen&#243;meno de Koebner&#41; o el consumo de algunos f&#225;rmacos&#46; Desde el punto de vista evolutivo la psoriasis representa una reacci&#243;n cut&#225;nea&#44; articular y metab&#243;lica que aparece ante una situaci&#243;n de alarma&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El escudo qu&#237;mico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de psoriasis no tienen&#44; a diferencia de la dermatitis at&#243;pica&#44; una tendencia a la sobreinfecci&#243;n&#44; y contienen un medio rico en c&#233;lulas y p&#233;ptidos antimicrobianos que act&#250;an como la primera l&#237;nea de defensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esta caracter&#237;stica de la psoriasis ha llevado a formular la hip&#243;tesis del &#171;escudo qu&#237;mico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La existencia de psoriasis puede representar una activaci&#243;n aberrante de alelos que codifican para el control de las infecciones&#46; Se ha publicado que los pacientes con psoriasis muestran ciertas caracter&#237;sticas gen&#233;ticas ligadas con una activaci&#243;n de las c&#233;lulas NK y otras v&#237;as necesarias para el &#243;ptimo control de las infecciones v&#237;ricas&#44; por ejemplo la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Un estudio gen&#233;tico concluy&#243; que los pacientes psori&#225;sicos seropositivos presentaban las variantes gen&#233;ticas que determinan protecci&#243;n contra la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ejemplo de las posibles ventajas antiinfecciosas de la psoriasis lo tenemos en la provincia canadiense de Newfoundland&#46; Este territorio est&#225; poblado por un conjunto de individuos gen&#233;ticamente aislados&#44; descendientes de los primeros pobladores procedentes de Irlanda&#44; Escocia e Inglaterra&#44; establecidos all&#237; desde hace 300 a&#241;os&#46; Este medio mill&#243;n de personas se ha convertido en un modelo ideal para el estudio de la gen&#233;tica y la epigen&#233;tica&#46; En Newfoundland la prevalencia de psoriasis es entre 5 y 10 veces superior a la de otras poblaciones cauc&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; &#191;A qu&#233; se atribuye esta deriva&#44; cuando en las poblaciones fundadoras procedentes de las islas brit&#225;nicas la prevalencia de la enfermedad roza el 2&#37;&#63; La respuesta hay que encontrarla en las ventajas evolutivas que represent&#243; la psoriasis durante esos 300 a&#241;os y la incidencia hist&#243;rica de tuberculosis&#46; A principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> la tuberculosis era a&#250;n la principal causa de muerte en Newfoundland&#44; representando una tasa de mortalidad de 348&#47;100&#46;000&#44; aproximadamente el doble de la de Inglaterra en ese periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Lo sigui&#243; siendo hasta los a&#241;os 50&#46; Esta elevada incidencia se fundamentaba en el rigor del clima&#44; la nutrici&#243;n deficiente&#44; y el hacinamiento y el aislamiento de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que la psoriasis puede conferir a los individuos un efecto protector sobre la tuberculosis &#40;Gulliver W&#44; comunicaci&#243;n oral&#41;&#46; De forma adicional&#44; los rigores climatol&#243;gicos y nutricionales&#44; que produjeron mermas de poblaci&#243;n muy importantes en la &#233;poca colonial&#44; pudieron promover un fen&#243;meno de &#171;cuello de botella&#187;&#44; reduciendo r&#225;pidamente las variantes al&#233;licas en un fen&#243;meno habitual de deriva gen&#233;tica&#46; Si la selecci&#243;n de los alelos portadores de psoriasis es un fen&#243;meno puramente estoc&#225;stico o un verdadero producto de la selecci&#243;n epig&#233;netica es algo que desconocemos&#44; pero la teor&#237;a de la &#171;selecci&#243;n psori&#225;sica&#187; como protectora contra la tuberculosis es interesante y atractiva&#46; En esta l&#237;nea&#44; tambi&#233;n se ha descrito que los pacientes psori&#225;sicos en tratamiento inmunosupresor o biol&#243;gico tienen menor propensi&#243;n a desarrollar tuberculosis que los pacientes con otras enfermedades autoinmunes afines como la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para acabar&#44; debemos rese&#241;ar que Newfoundland posee tambi&#233;n la incidencia m&#225;s elevada de diabetes y enfermedad de Crohn de Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; apoyando en cierta manera la selecci&#243;n de individuos con un fenotipo propenso a la enfermedad autoinmune y a la resistencia insul&#237;nica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores se han detenido en explicar por qu&#233; la lepra y la psoriasis se comportan como enfermedades mutuamente excluyentes&#46; Bassukas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> ha formulado la hip&#243;tesis de que el genotipo psori&#225;sico ejerce un efecto protector contra la enfermedad de Hansen&#44; aportando ventajas para la supervivencia en &#233;pocas en que pod&#237;a haber diezmado la poblaci&#243;n humana&#46; La expansi&#243;n del genotipo psori&#225;sico en la Europa del norte tardomedieval coincide con el declive de la lepra&#44; un hecho que nos recuerda a lo que hemos explicado para la poblaci&#243;n del este de Canad&#225; y la tuberculosis&#46; La resistencia a las infecciones en la psoriasis estar&#237;a gen&#233;ticamente determinada y ligada a los haplotipos asociados a HLA-Cw&#42;6&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ahorro de energ&#237;a y metainflamaci&#243;n sist&#233;mica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado la asociaci&#243;n de la psoriasis cut&#225;nea con un mayor contenido de grasa corporal&#44; especialmente centrado en la cintura abdominal&#44; y con la activaci&#243;n del sistema de las adipocitoquinas producidas en ese tejido adiposo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; El paciente con psoriasis presenta una inflamaci&#243;n sist&#233;mica de bajo grado a la que contribuir&#237;an tanto la propia inflamaci&#243;n cut&#225;nea y articular como el estado inflamatorio que provoca la activaci&#243;n del tejido adiposo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender la capacidad proinflamatoria del adipocito debemos entender que las c&#233;lulas del sistema inmunitario&#44; del tejido hep&#225;tico y del tejido adiposo tienen un antecesor com&#250;n en los invertebrados&#46; El hom&#243;logo de estos 3 tejidos en los insectos se denomina cuerpo graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Este &#243;rgano contiene una c&#233;lula pluripotencial que es a la vez inmunocito&#44; hepatocito y adipocito&#46; Este hecho de la fisiolog&#237;a comparada nos ayuda a entender c&#243;mo el adipocito se comporta tambi&#233;n como una c&#233;lula del sistema inmunitario&#44; y algunas de las adipocitoquinas que produce son a la vez mediadores de la inmunidad innata&#44; y tanto provocan inflamaci&#243;n como resistencia insul&#237;nica y dep&#243;sito de grasa en el h&#237;gado&#46; Es el caso de la lipocalina-2 o NGAL &#40;lipocalina asociada a la gelatinasa del neutr&#243;filo&#41;&#44; la resistina o la prote&#237;na ligadora de adipocitos y &#225;cidos grasos &#40;AFABP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una teor&#237;a sobre la patogenia de la obesidad incluye la puesta en marcha de una reacci&#243;n inmunitaria&#44; posiblemente protagonizada por la inmunidad innata&#44; contra ant&#237;genos procedentes del microbioma cut&#225;neo o intestinal&#46; El efecto del microbioma se est&#225; estudiando tambi&#233;n en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se ha descrito que los psori&#225;sicos que tienen una mayor concentraci&#243;n plasm&#225;tica de p&#233;ptido ligador de lipopolisac&#225;rido &#40;un par&#225;metro que sirve para medir la endotoxemia sist&#233;mica de bajo grado&#41; asocian una mayor incidencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se ha especulado que el microbioma puede tener una acci&#243;n promotora de la respuesta inflamatoria en la artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Ese eje cut&#225;neo-articular-intestinal puede estar conectado&#44; fundamentalmente por la activaci&#243;n Th17&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Curaci&#243;n de heridas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de psoriasis presentan caracter&#237;sticas comunes con las heridas en fase de curaci&#243;n&#46; Morhenn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron que la piel tanto lesional como no lesional de los pacientes con psoriasis presenta una capacidad acelerada de curaci&#243;n de heridas&#46; Este hecho podr&#237;a representar una ventaja para el hombre del paleol&#237;tico en su etapa reproductiva&#44; y se a&#241;ade a los putativos efectos protectores de los genes codificadores de la enfermedad psori&#225;sica&#46; Una &#171;coraza qu&#237;mica&#187; protectora contra ciertas infecciones&#44; que desencadena una alerta inflamatoria que prepara al organismo para el ahorro de energ&#237;a&#44; y que a la vez promueve la curaci&#243;n r&#225;pida de las heridas parece una ventaja ideal para los humanos del paleol&#237;tico que ten&#237;an que estar en movimiento para conseguir el alimento&#44; soportar periodos de hambre y luchar contra sus depredadores&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Artritis psori&#225;sica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 30&#37; de los pacientes con psoriasis cut&#225;nea pueden mostrar una artropat&#237;a caracter&#237;stica&#44; que en sus formas m&#225;s extremas y evolucionadas puede llegar a ser invalidante&#46; Para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> la psoriasis cut&#225;nea provoca una inflamaci&#243;n mantenida que a la larga acaba desembocando en la provocaci&#243;n de inflamaci&#243;n articular y s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;teor&#237;a de la marcha psori&#225;sica&#41;&#46; Bajo el punto de vista de la medicina evolutiva las artropat&#237;as inflamatorias&#44; como la artritis reumatoide&#44; se han interpretado como una se&#241;al de alarma para que el organismo disminuya su movilidad y su gasto energ&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque parezca parad&#243;jico para el bienestar y equilibrio de un organismo vivo&#44; el hecho de limitar el movimiento por el dolor disminuye las necesidades de energ&#237;a y deja v&#237;a libre a los genes ahorradores para que potencien el dep&#243;sito de energ&#237;a en forma de grasa&#46; Tanto la artritis psori&#225;sica como la artritis reumatoide asocian un mayor riesgo de desarrollo del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; debido a una situaci&#243;n de metainflamaci&#243;n cr&#243;nica de bajo grado que activa mecanismos de resistencia insul&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es l&#243;gico plantearse la duda de si la inflamaci&#243;n es la causa o el efecto&#46; Es muy probable que la relaci&#243;n entre psoriasis y tejido adiposo sea bidireccional&#44; pero el hecho de que algunos trastornos metab&#243;licos descritos en la psoriasis&#44; como el aumento de lipocalinas y otras adipoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> no sean corregidos completamente con el tratamiento antipsori&#225;sico&#44; nos habla de un genotipo o epigenotipo proinflamatorio y proadipog&#233;nico que sigue actuando incluso cuando las lesiones cut&#225;neas han sido controladas con el tratamiento&#46; Bajo ese prisma el psori&#225;sico sigue siendo psori&#225;sico aun con un control absoluto de sus lesiones cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Psoriasis y &#233;xito reproductivo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejamos para el final de nuestro razonamiento un tema importante&#58; si los genes portadores de la psoriasis&#44; seleccionados por la evoluci&#243;n para convertirla en una enfermedad prevalente en la etnia cauc&#225;sica&#44; ten&#237;an ciertas ventajas evolutivas&#44; &#191;asegura la psoriasis la capacidad reproductiva de la especie o la interfiere&#63; Los estudios sobre &#233;xito de la gestaci&#243;n y psoriasis ofrecen resultados muy controvertidos&#46; Un trabajo de 1987 concluy&#243; que los reci&#233;n nacidos de madres con psoriasis presentaban un alto peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; hecho que les podr&#237;a conferir una ventaja evolutiva&#46; Sin embargo&#44; las publicaciones m&#225;s recientes nos indican que las madres con psoriasis grave&#44; que siguen una gestaci&#243;n bajo un medio proinflamatorio poco propicio al desarrollo fetal dan a luz con mayor frecuencia a reci&#233;n nacidos de bajo peso&#44; lo cual constituir&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> una desventaja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito una mayor frecuencia de aborto recurrente o de parto por ces&#225;rea en las mujeres psori&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En muchos casos el efecto desfavorable sobre la gestaci&#243;n parece venir dado por las propias comorbididades que presentan las mujeres con psoriasis &#40;obesidad&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; tabaquismo&#41; o los propios tratamientos de la enfermedad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo se producir&#237;a un cambio hacia un estado inflamatorio con predominio de la respuesta Th2 en detrimento de la activaci&#243;n Th1-Th17 m&#225;s propia de la psoriasis&#46; Sin embargo&#44; en el tercer trimestre&#44; y ante la proximidad del parto&#44; vuelven a predominar las citoquinas derivadas de la poblaci&#243;n Th1&#44; con un papel protector frente a la infecci&#243;n en el parto&#44; el puerperio y la vida neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; un curioso trabajo de Traupe et al&#46; publicado en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> concluy&#243; que los hijos de padres con psoriasis nacen con m&#225;s peso que aquellos con madres psori&#225;sicas&#46; Adem&#225;s&#44; la penetrancia de la enfermedad depende del sexo del paciente&#46; Estos hallazgos constituir&#237;an un caso de <span class="elsevierStyleItalic">imprinting</span> gen&#243;mico&#44; causado por modificaciones epig&#233;neticas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto&#44; las evidencias de las que disponemos no arrojan una luz definitiva sobre la relaci&#243;n entre la psoriasis&#44; la gestaci&#243;n y la salud fetal&#46; Ser&#237;a interesante realizar nuevos trabajos explorando esta cuesti&#243;n&#46; Sin embargo&#44; cualquier estudio deber&#237;a contar con el posible efecto negativo de los tratamientos antipsori&#225;sicos y las comorbididades&#44; que dificultan en gran manera el an&#225;lisis de la psoriasis como factor de riesgo en s&#237; misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina darwiniana retoma la teor&#237;a de la evoluci&#243;n y la implementa bajo el prisma de la gen&#233;tica&#44; intentando buscar una explicaci&#243;n para la enfermedad en t&#233;rminos de adaptaci&#243;n al medio&#46; El m&#233;rito de Darwin fue el haber formulado sus teor&#237;as en un momento en el que pr&#225;cticamente no se hab&#237;an establecido las bases cient&#237;ficas para explicarlas por completo&#46; Darwin no conoc&#237;a la existencia de los genes y su heredabilidad&#44; pero tuvo la intuici&#243;n y la audacia de atribuir los cambios a lo que &#233;l llamaba &#171;variaciones accidentales&#187;&#46; No fue hasta mucho despu&#233;s de la obra darwiniana cuando neodarwinistas como Huxley y Dobzhansky&#44; en los a&#241;os 40 del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; conectan la teor&#237;a de la selecci&#243;n natural con la gen&#233;tica&#44; reforzando la validez del darwinismo&#46; Hoy sabemos que el genoma controla el dise&#241;o y el funcionamiento de nuestro organismo&#44; pero que este no es una m&#225;quina perfecta&#46; Los genes evitan o promueven situaciones consideradas patol&#243;gicas en cuanto son o no beneficiosas para la supervivencia&#46; Bajo este punto de vista la psoriasis puede contemplarse como una enfermedad provocada por la expresi&#243;n de un determinado conjunto de genes que interaccionan con el ambiente&#46; En ciertas &#233;pocas de la historia evolutiva humana la programaci&#243;n gen&#233;tica o epigen&#233;tica de la psoriasis pudo estar motivada por una serie de necesidades y ventajas&#58; ahorro energ&#233;tico&#44; optimizaci&#243;n de la capacidad de defensa antimicrobiana y aumento de la capacidad de curaci&#243;n de las heridas&#44; entre otras posibles&#44; como la funci&#243;n de camuflaje o de optimizaci&#243;n de la termorregulaci&#243;n&#46; La psoriasis es una enfermedad con una base gen&#233;tica que la convierte en inevitable&#46; Sin embargo&#44; el genoma es modulable y pl&#225;stico hasta el extremo de poder silenciar la expresi&#243;n de las enfermedades o convertirlas en una ventaja&#46; En los a&#241;os venideros podremos asistir a una nueva revoluci&#243;n terap&#233;utica en las enfermedades autoinmunes que pasar&#225; por la farmacogen&#233;tica y la actuaci&#243;n sobre la expresi&#243;n de los genes&#46; Est&#225; en nuestras manos entender dicha naturaleza de la psoriasis para poder modular su expresi&#243;n con el tratamiento y con modificaciones del estilo de vida&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
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2024 Octubre 150 62 212
2024 Septiembre 146 30 176
2024 Agosto 214 70 284
2024 Julio 170 30 200
2024 Junio 190 72 262
2024 Mayo 182 43 225
2024 Abril 162 47 209
2024 Marzo 165 41 206
2024 Febrero 151 45 196
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2023 Diciembre 155 24 179
2023 Noviembre 178 44 222
2023 Octubre 139 35 174
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2023 Agosto 124 26 150
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2023 Junio 123 29 152
2023 Mayo 145 32 177
2023 Abril 124 41 165
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2023 Febrero 112 31 143
2023 Enero 109 35 144
2022 Diciembre 100 41 141
2022 Noviembre 97 45 142
2022 Octubre 122 60 182
2022 Septiembre 105 58 163
2022 Agosto 122 68 190
2022 Julio 95 52 147
2022 Junio 119 42 161
2022 Mayo 167 40 207
2022 Abril 104 42 146
2022 Marzo 100 54 154
2022 Febrero 121 29 150
2022 Enero 90 50 140
2021 Diciembre 64 57 121
2021 Noviembre 100 48 148
2021 Octubre 99 70 169
2021 Septiembre 125 51 176
2021 Agosto 72 32 104
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2021 Febrero 119 52 171
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