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Es el &#250;nico virus de la familia Parvoviridae capaz de producir enfermedad en el humano&#46; Se transmite por v&#237;a a&#233;rea con un periodo de incubaci&#243;n de 13 a 17 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tiene especial apetencia por los progenitores de eritrocitos y por las c&#233;lulas endoteliales&#44; ya que act&#250;a uni&#233;ndose a la prote&#237;na P presente en sus membranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente infecta a ni&#241;os en edad escolar a finales del invierno y se da con m&#225;s frecuencia en regiones con climas templados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En un tercio de los casos la infecci&#243;n es asintom&#225;tica y&#44; cuando produce enfermedad&#44; lo hace mediante el bien descrito &#171;eritema infeccioso&#187; o &#171;quinta enfermedad&#187;&#44; que se caracteriza por la aparici&#243;n de un eritema malar que respeta la zona periorificial confiriendo un aspecto de cara abofeteada y se sucede de un exantema reticulado en el tronco y las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Las manifestaciones sist&#233;micas&#44; como la fiebre y las artralgias no siempre acompa&#241;an el cuadro&#44; y cuando lo hacen aparecen como s&#237;ntomas de baja intensidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 60-80&#37; de la poblaci&#243;n llega a la edad adulta con anticuerpos IgG&#43; para parvovirus B19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; por lo que la incidencia de s&#237;ntomas de infecci&#243;n es mucho menos frecuente en adultos que en ni&#241;os&#46; Sin embargo&#44; a diferencia de lo que ocurre en ni&#241;os&#44; cuando los adultos presentan s&#237;ntomas todav&#237;a son contagiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; por lo que reconocer la infecci&#243;n de forma precoz puede tener importantes repercusiones epidemiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos sanos la infecci&#243;n aguda por parvovirus B19 produce una enfermedad que suele resolverse de forma espont&#225;nea&#46; Afecta sobre todo a mujeres j&#243;venes&#44; entre la cuarta y la quinta d&#233;cadas de la vida y se manifiesta fundamentalmente con fiebre&#44; poliartralgias perif&#233;ricas y sim&#233;tricas y exantema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las lesiones cut&#225;neas descritas son&#44; en general&#44; lesiones purp&#250;ricas&#44; ya sean generalizadas&#44; de distribuci&#243;n distal y sim&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; o de distribuci&#243;n localizada y asim&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con factores de riesgo la infecci&#243;n aguda por parvovirus puede dar lugar a acontecimientos graves&#46; As&#237;&#44; en pacientes con hemoglobinopat&#237;as puede producir crisis apl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en inmunodeprimidos anemia cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; y en embarazadas hydrops fetalis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objeto de este trabajo es describir las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas y los hallazgos de laboratorio con los que suele presentarse la infecci&#243;n aguda por parvovirus en adultos en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes adultos diagnosticados de infecci&#243;n aguda por parvovirus B19 en el Hospital General Universitario La Paz&#44; Madrid&#44; durante el a&#241;o 2012&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluimos en el estudio a todos los varones y mujeres de m&#225;s de 18 a&#241;os que presentaron&#44; durante el periodo de tiempo estudiado&#44; una IgM positiva para parvovirus B19&#46; La determinaci&#243;n de anticuerpos frente a parvovirus se realiz&#243; mediante ELISA &#40;Biotrin&#44; Dubl&#237;n&#44; Irlanda&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos pacientes con IgM positiva para parvovirus B19 fueron considerados falsos positivos y se excluyeron del estudio&#58; ambos presentaban t&#237;tulos altos de IgM anti-VEB en ausencia de positividad de anti-EBNA IgG&#44; con t&#237;tulos bajos de IgM anti-parvovirus B19&#44; por lo que se interpret&#243; como una reacci&#243;n cruzada en pacientes con una mononucleosis infecciosa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables&#58; fecha de diagn&#243;stico&#59; especialidad de procedencia del diagn&#243;stico &#40;dermatolog&#237;a&#44; reumatolog&#237;a&#44; medicina interna u otros&#41;&#44; edad&#44; sexo&#44; antecedentes personales de inter&#233;s&#44; manifestaciones cl&#237;nicas cut&#225;neas y no cut&#225;neas&#44; alteraciones en el hemograma&#44; el perfil hep&#225;tico&#44; el perfil renal&#59; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; estudio anatomopatol&#243;gico de biopsia de piel y evoluci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; para descartar y estudiar posibles reacciones cruzadas recogimos positividad concomitante de IgM espec&#237;fica de otros virus&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y nueve pacientes adultos presentaron una IgM positiva para parvovirus B19 durante el periodo de estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La serie estaba formada por 40 mujeres y 9 hombres con edades comprendidas entre los 20 y los 82 a&#241;os&#46; El 90&#37; de los pacientes ten&#237;an entre 20 y 46 a&#241;os&#44; con una media de 37&#44;5 a&#241;os&#44; coincidiendo mediana y moda en 36 a&#241;os&#46; Los meses de m&#225;xima incidencia fueron junio &#40;12 casos&#41; y julio &#40;16 casos&#41;&#44; mientras que durante los meses de oto&#241;o e invierno solo se diagnosticaron 3 casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los antecedentes personales de nuestros pacientes 3 fueron considerados inmunosuprimidos por estar en tratamiento con inmunosupresores para su enfermedad de base&#46; Uno de ellos recib&#237;a tratamiento con azatioprina e hidroxicloroquina por un lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; Los otros 2 recib&#237;an infusiones peri&#243;dicas de infliximab por una artritis reumatoide y una hidrosadenitis supurativa&#44; respectivamente&#46; Un paciente fue considerado inmunocomprometido por presentar edad avanzada y pluripatolog&#237;a&#46; Cinco pacientes fueron consideradas de riesgo por estar embarazadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo cl&#237;nico m&#225;s prevalente fue la lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; presente en 27 de nuestros pacientes &#40;55&#44;1&#37;&#41;&#46; La artralgia fue el s&#237;ntoma sist&#233;mico m&#225;s comunicado&#44; afectando a 26 pacientes &#40;53&#44;1&#37;&#41;&#46; Se describieron sobre todo poliartralgias que afectaban a las falanges&#44; las mu&#241;ecas&#44; los tobillos&#44; los codos y las rodillas de forma sim&#233;trica&#46; Algunos pacientes presentaron&#44; sin embargo&#44; monoartritis en el eje central&#58; cervicalgias&#44; lumbalgias y coxalgias&#46; La fiebre form&#243; parte del cuadro cl&#237;nico en 20 de los pacientes &#40;40&#44;8&#37;&#41; y&#44; generalmente&#44; no ascendi&#243; por encima de 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Las adenopat&#237;as laterocervicales &#40;3 casos&#41;&#44; la debilidad o astenia &#40;3 casos&#41; y los edemas de las manos y los pies &#40;un caso&#41; tambi&#233;n aparecen en nuestro estudio como s&#237;ntomas importantes en la sospecha cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n cut&#225;nea m&#225;s frecuentemente descrita fue un exantema purp&#250;rico&#44; m&#225;s o menos sim&#233;trico y m&#225;s o menos generalizado en el tronco y las extremidades &#40;12 casos&#41;&#46; Seis pacientes presentaban lesiones purp&#250;ricas que&#44; por su distribuci&#243;n caracter&#237;stica&#44; pod&#237;an incluirse en el denominado &#171;s&#237;ndrome de lesiones purp&#250;ricas en guante y calcet&#237;n&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y 9 pacientes presentaron lesiones de p&#250;rpura palpable en la superficie anterior de los miembros inferiores&#44; cl&#237;nicamente compatibles con vasculitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Un paciente present&#243; intensos edemas en las piernas&#44; los pies&#44; los antebrazos y las manos con despegamiento epid&#233;rmico&#44; erosiones y p&#250;rpura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sospechas de vasculitis fueron confirmadas mediante estudio histopatol&#243;gico de las muestras obtenidas mediante biopsia de piel&#46; Se observaron infiltrados inflamatorios perivasculares superficiales y&#44; en un caso&#44; tambi&#233;n profundos&#59; engrosamiento del endotelio de los vasos&#59; necrosis fibrinoide de los vasos y polvillo nuclear o fen&#243;meno de leucocitoclasia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las serolog&#237;as fueron solicitadas por los servicios de dermatolog&#237;a &#40;23 casos&#41;&#44; medicina interna &#40;9 casos&#41;&#44; reumatolog&#237;a &#40;9 casos&#41;&#44; hematolog&#237;a &#40;3 casos&#41;&#44; ginecolog&#237;a &#40;3 casos&#41;&#44; centro de salud &#40;un caso&#41; y microbiolog&#237;a &#40;un caso&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los hallazgos anal&#237;ticos hemos encontrado 6 casos de anemia leve &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; que se resolvieron espont&#225;neamente en 4 de ellos&#46; Los otros 2 casos&#58; el paciente de edad m&#225;s avanzada y con pluripatolog&#237;a y el paciente de 75 a&#241;os con artritis reumatoide en tratamiento con infliximab&#44; ambos considerados inmunocomprometidos&#44; fueron remitidos al servicio de hematolog&#237;a por anemia persistente&#46; En 15 pacientes se detectaron alteraciones en la serie blanca &#40;30&#44;6&#37;&#41;&#44; fundamentalmente linfopenia&#44; monocitosis y neutrofilia&#46; Tres pacientes presentaron trombocitosis &#40;6&#44;1&#37;&#41;&#46; La PCR se elev&#243; de forma leve-moderada en 15 pacientes &#40;30&#44;6&#37;&#41;&#46; Se objetiv&#243; en 5 casos una hipertransaminasemia leve-moderada y autorresolutiva &#40;10&#44;2&#37;&#41;&#46; Un paciente present&#243; un ANA positivo&#44; no objetivado en peticiones previas&#44; pero este par&#225;metro solo se solicit&#243; en 21 pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 75&#44;5&#37; de los pacientes evolucionaron hacia la curaci&#243;n espont&#225;nea y al 20&#44;4&#37; de los pacientes se les administr&#243; corticoterapia sist&#233;mica para alivio sintom&#225;tico&#46; La corticoterapia sist&#233;mica fue &#250;til en los pacientes que presentaron cl&#237;nica de vasculitis y en el paciente que present&#243; intensos edemas&#58; 9 pacientes mejoraron tras la administraci&#243;n de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de betametasona intramuscular y el paciente que present&#243; una vasculitis con afectaci&#243;n tanto de los vasos superficiales como de los profundos en la biopsia cut&#225;nea requiri&#243; un ciclo de prednisona oral que se inici&#243; a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y se fue disminuyendo de forma progresiva &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 10 d&#237;as&#41;&#46; Los 2 pacientes de mayor edad permanecen en seguimiento por anemia cr&#243;nica&#46; Se realizaron controles ecogr&#225;ficos semanales en las 5 gestantes&#44; sin hallarse complicaciones en ninguno de los casos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la existencia de IgM positivas para otros virus&#44; observamos una IgM positiva para el virus de Epstein Barr &#40;VEB&#41; en un 18&#44;4&#37; de los casos&#44; mientras que un 6&#44;1&#37; de pacientes presentaban una IgM positiva l&#237;mite&#44; un 8&#44;1&#37; una IgM negativa l&#237;mite y un 6&#44;1&#37; una IgM dudosa&#46; No obstante&#44; en todos los casos&#44; los t&#237;tulos de IgM eran muy superiores para parvovirus B19 y pr&#225;cticamente insignificantes para el VEB&#44; por lo que la positividad de la IgM para VEB fue considerada como reacci&#243;n cruzada&#46; No se encontraron positividades concomitantes con IgM de citomegalovirus&#46; Las serolog&#237;as frente a sarampi&#243;n o rub&#233;ola no se determinaron en pr&#225;cticamente ninguno de los casos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una serie de 49 adultos con infecci&#243;n aguda por parvovirus B19&#44; la m&#225;s larga descrita en la literatura que hemos tenido ocasi&#243;n de revisar&#46; La alta incidencia de casos en un periodo breve de tiempo respalda la teor&#237;a de que la infecci&#243;n experimenta ciclos epid&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con lo referido en series anteriores&#44; la infecci&#243;n aguda por parvovirus B19 parece m&#225;s frecuente en mujeres j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; sobre todo a finales de la primavera y durante el verano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo previamente descrito&#44; cuando el virus infecta a los adultos&#44; a diferencia de lo que ocurre en ni&#241;os&#44; las manifestaciones sist&#233;micas como las artralgias y la fiebre predominan sobre la lesi&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra serie la lesi&#243;n cut&#225;nea aparece como el s&#237;ntoma o signo de mayor peso en el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la literatura anterior como en nuestros pacientes se han descrito exantemas purp&#250;ricos de distribuciones variopintas en relaci&#243;n con la infecci&#243;n aguda por parvovirus B19 en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; En 1990 se describi&#243; el &#171;s&#237;ndrome de lesiones purp&#250;ricas en guante y calcet&#237;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y el parvovirus B19 est&#225; considerado como uno de los agentes etiol&#243;gicos m&#225;s importantes&#59; de hecho se cree que es el responsable del cuadro en un 80&#37; de los casos&#46; Otros virus relacionados son el VEB&#44; citomegalovirus&#44; virus hepatitis B&#44; virus varicela-zoster&#44; virus herpes 6 y 7&#44; sarampi&#243;n&#44; rub&#233;ola y coxsackie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este s&#237;ndrome se caracteriza por la aparici&#243;n de eritema y edema pruriginoso&#44; urente o doloroso en manos y pies&#44; con una n&#237;tida delimitaci&#243;n al nivel de las mu&#241;ecas y los tobillos&#46; El eritema evoluciona hacia lesiones purp&#250;ricas que van extendi&#233;ndose de forma centr&#237;peta y puede acompa&#241;arse de lesiones en las mucosas y de s&#237;ntomas sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos descritos son inespec&#237;ficos&#46; Se han observado grados variables de espongiosis epid&#233;rmica&#44; focos de paraqueratosis&#44; un discreto infiltrado perivascular alrededor del plexo vascular superficial de la dermis y hemat&#237;es extravasados alrededor de los capilares superficiales de la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En la literatura hay descritos m&#225;s de 70 casos asociados a infecci&#243;n por parvovirus B19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y en nuestra serie hemos encontrado otros 6 pacientes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parvovirus B19 ya aparece en la literatura como factor etiol&#243;gico de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; pero aparece como un hecho poco frecuente&#46; Lo m&#225;s llamativo de nuestra serie es&#44; sin duda&#44; la alta incidencia de lesiones cut&#225;neas cl&#237;nicamente compatibles con vasculitis en pacientes sin otro agente causal aparente&#46; As&#237;&#44; m&#225;s de un 18&#37; de los casos se presentaron con p&#250;rpura palpable en los miembros inferiores&#44; y en una ocasi&#243;n&#44; con lesiones necr&#243;ticas que testificaban la intensidad del proceso&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las artralgias y la fiebre constituyen en la literatura revisada los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes en la infecci&#243;n aguda por parvovirus B19 en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#59; mientras que en nuestro estudio&#44; a pesar de ser s&#237;ntomas frecuentes&#44; la erupci&#243;n cut&#225;nea fue descrita en un mayor n&#250;mero de casos&#46; Otros signos o s&#237;ntomas como las adenopat&#237;as&#44; la debilidad o astenia y los edemas&#44; tambi&#233;n descritos en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; deben hacernos sospechar infecci&#243;n aguda por parvovirus en un contexto cl&#237;nico compatible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otras series en las que la anemia acompa&#241;a a m&#225;s del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> de los casos&#44; en nuestra serie solo afect&#243; a un 12&#44;2&#37;&#44; y fue autolimitada en los pacientes inmunocompetentes tal y como se describe habitualmente&#46; La persistencia de la anemia en los otros 2 pacientes podr&#237;a estar relacionada con la cronificaci&#243;n de la infecci&#243;n aguda por parvovirus B19 que se ha comunicado en pacientes inmunodeprimidos&#44; ya que el inicio de la misma coincide con la detecci&#243;n de IgM de parvovirus en sangre&#46; Seg&#250;n nuestro trabajo el hallazgo anal&#237;tico m&#225;s frecuente es la alteraci&#243;n de la serie blanca &#40;sobre todo linfopenia&#44; monocitosis y neutrofilia&#41; y&#44; en discrepancia con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en vez de trombocitopenia&#44; hemos encontrado 3 casos de trombocitosis&#46; Tampoco en nuestra serie aparece la hipertransaminasemia transitoria de forma tan frecuente como en otras series&#44; donde afecta a casi el 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; estando &#250;nicamente presente en el 10&#44;2&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de nuestros pacientes present&#243; enfermedad grave asociada a la infecci&#243;n aguda por parvovirus B19 pero&#44; en la literatura&#44; se han descrito casos aislados de hepatitis aguda y fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; glomerulonefritis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; encefalitis aguda y neuropat&#237;a perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; miocarditis y anemia apl&#225;sica asociados con infecci&#243;n aguda por parvovirus B19&#44; incluso en adultos inmunocompetentes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura previa se ha asociado el parvovirus B19 a todo tipo de enfermedades autoinmunes&#58; artritis reumatoide juvenil&#44; artritis reactiva&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; dermatomiositis&#44; polimiositis&#44; esclerosis sist&#233;mica&#44; cirrosis biliar primaria y citopenias autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>&#46; Seg&#250;n Lunardi et al&#46; el parvovirus B19 no solo produce un efecto l&#237;tico en c&#233;lulas endoteliales y t&#243;xico a nivel de progenitores de plaquetas&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; da lugar a la formaci&#243;n de anticuerpos que&#44; por reacci&#243;n cruzada&#44; van a atacar a autoant&#237;genos&#44; pudiendo desencadenar incluso una enfermedad autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este hecho explicar&#237;a la alta incidencia de vasculitis en nuestra serie&#46; Demostrar que la infecci&#243;n por parvovirus B19 es capaz de desencadenar no solo una respuesta autoinmune&#44; sino tambi&#233;n una enfermedad autoinmune&#44; requerir&#237;a un estudio sistem&#225;tico de autoanticuerpos de un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; as&#237; como un seguimiento a m&#225;s largo plazo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; al igual que sucede en lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; fue muy favorable&#44; resolvi&#233;ndose la cl&#237;nica de forma espont&#225;nea en la mayor&#237;a de los pacientes en menos de 2 semanas&#46; Los posibles datos de infecci&#243;n persistente aparecen en nuestro estudio&#44; coincidiendo con la mayor&#237;a de los art&#237;culos publicados&#44; en los pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poco descrito en la literatura sobre el tratamiento de la infecci&#243;n aguda por parvovirus B19&#44; seguramente por el hecho de que&#44; cuando produce enfermedad&#44; suele ser autolimitada&#46; La infusi&#243;n de inmunoglobulinas constituye&#44; seg&#250;n algunos art&#237;culos&#44; un tratamiento eficaz de la infecci&#243;n persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;31</span></a>&#46; Los corticoides sist&#233;micos se relacionan&#44; cuando son administrados durante largos periodos&#44; con un aumento de la predisposici&#243;n a padecer infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la revisi&#243;n de Barah et al&#46; de los casos descritos en la literatura de infecci&#243;n por parvovirus B19 asociada a afectaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; los corticoides sist&#233;micos asociados a infusi&#243;n de inmunoglobulinas aparecen como un tratamiento eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En nuestro estudio los pacientes que recibieron corticoterapia sist&#233;mica mejoraron cl&#237;nicamente en un corto periodo de tiempo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las embarazadas con infecci&#243;n aguda por parvovirus deben mantener controles peri&#243;dicos obst&#233;tricos para descartar sufrimiento fetal&#46; Se recomienda realizar controles semanales y hasta el final del embarazo&#44; ya que el riesgo de afectaci&#243;n fetal permanece incluso meses despu&#233;s de la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de la infecci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las reacciones cruzadas&#44; hemos recogido una alta tasa de reacciones cruzadas con VEB&#44; con hallazgos de IgM levemente positivas&#44; l&#237;mites o dudosas en un 38&#44;7&#37; de los pacientes&#46; En la literatura previa se describen reacciones cruzadas frente a VEB&#44; citomegalovirus&#44; rub&#233;ola y sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar que el reconocimiento temprano de la infecci&#243;n aguda por parvovirus B19 en adultos puede tener importantes beneficios epidemiol&#243;gicos&#46; Debe sospecharse ante exantemas purp&#250;ricos de cualquier distribuci&#243;n&#44; sobre todo si se acompa&#241;an de fiebre y artralgias y se presentan en mujeres j&#243;venes durante la primavera o el verano&#46; La localizaci&#243;n en la parte distal de los miembros de lesiones cut&#225;neas&#44; ya sea como p&#250;rpura no palpable &#40;p&#250;rpura en guante y calcet&#237;n&#41;&#44; p&#250;rpura palpable &#40;probable vasculitis&#41; es especialmente sugestiva&#46; Debe realizarse el diagn&#243;stico diferencial con otras viriasis y con entidades que se presenten con lesiones purp&#250;ricas&#44; como la capilaritis purp&#250;rica&#44; que tambi&#233;n aparece en mujeres j&#243;venes en primavera y verano y se manifiesta con lesiones purp&#250;ricas en las piernas&#44; pero que suelen respetar el dorso y las plantas de los pies&#44; y no se asocian a fiebre&#44; artralgias ni malestar general&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos presentado un estudio descriptivo y retrospectivo&#44; por lo que asumimos probables sesgos&#46; A pesar de que presentamos una serie amplia con respecto a lo previamente descrito&#44; ser&#237;a necesaria una muestra m&#225;s amplia para poder extraer conclusiones con una mayor extrapolaci&#243;n epidemiol&#243;gica en nuestro medio&#46; Ser&#237;an necesarios estudios prospectivos en los que se unificaran los criterios de solicitud de serolog&#237;as para parvovirus B19 que&#44; teniendo en cuenta el car&#225;cter epid&#233;mico de la viriasis&#44; deber&#237;a mantenerse durante varios a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18-30 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41-50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Momento del diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Invierno &#40;enero a marzo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primavera &#40;abril a junio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Verano &#40;julio a septiembre&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oto&#241;o &#40;octubre a diciembre&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de origen del diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reumatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicina interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ginecolog&#237;a&#47;obstetricia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;microbiolog&#237;a&#44; centro de salud&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones cut&#225;neas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exantema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de lesiones en guante y calcet&#237;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Artralgias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fiebre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Adenopat&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Astenia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos de laboratorio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones del hemograma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n de leucocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hipertransaminasemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Elevaci&#243;n de PCR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ANA</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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