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En este sentido&#44; en 2009 el <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committe on Cancer</span> &#40;AJCC&#41; propuso un sistema de clasificaci&#243;n en 4 estadios basado en los distintos grupos de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; es una t&#233;cnica de medicina nuclear que utiliza mol&#233;culas marcadas con is&#243;topos emisores de positrones para la obtenci&#243;n de im&#225;genes&#46; Si bien existe una capacidad potencialmente ilimitada de producir radiof&#225;rmacos a partir de cualquier sustrato metab&#243;lico&#44; el m&#225;s utilizado por su aplicabilidad en un gran n&#250;mero de tumores y disponibilidad es la 18-fl&#250;or-fluorodeoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es un an&#225;logo de la glucosa que se introduce en la c&#233;lula de igual forma a su an&#225;logo no marcado&#44; sin embargo no es sustrato para la isomerasa no penetrando en el ciclo de Krebs y sufriendo lo que se denomina un &#171;atrapamiento metab&#243;lico&#187;&#46; En la c&#233;lula tumoral el aumento de la tasa glucol&#237;tica&#44; de receptores espec&#237;ficos&#44; y de determinadas enzimas como la hexoquinasa&#44; unido a un descenso de la glucosa-6-fosfatasa &#40;que cataliza el paso inverso a la hexoquinasa&#41; determinan una mayor entrada de FDG en la c&#233;lula y un mayor atrapamiento&#44; permitiendo su detecci&#243;n externa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la c&#233;lula tumoral es un reflejo del aumento de su metabolismo gluc&#237;dico para poder mantener una elevada tasa de crecimiento y&#47;o proliferaci&#243;n&#46; No todos los focos que muestran hipercaptaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG son de origen canceroso&#44; ya que dicha hipercaptaci&#243;n no es espec&#237;fica de los tejidos tumorales&#46; Cualquier proceso inflamatorio o infeccioso puede ser visualizado&#44; probablemente con relaci&#243;n al ac&#250;mulo del trazador en los macr&#243;fagos y en el tejido de granulaci&#243;n&#44; dando lugar a lo que se conoce como estudios con resultado falso positivo&#46; Por otro lado&#44; podemos encontrar lesiones tumorales que no capten <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG responsables de estudios con resultado falso negativo&#46; Dentro de las causas de la no visualizaci&#243;n de las lesiones malignas se ha descrito la existencia de niveles elevados de glucosa end&#243;gena&#44; que compite con la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en su incorporaci&#243;n celular&#44; el peque&#241;o tama&#241;o tumoral &#40;inferior a l&#237;mite de resoluci&#243;n de los sistemas detectores&#41;&#44; la composici&#243;n del tumor &#40;mucinosa&#44; necr&#243;tica&#44; qu&#237;stica&#41;&#44; las caracter&#237;sticas celulares del tumor &#40;bien diferenciados&#44; crecimiento lento&#41; y la localizaci&#243;n &#40;perif&#233;rica por el efecto parcial de volumen&#44; cortical de actividad similar a la sustancia gris cerebral normal&#41;&#46; La evaluaci&#243;n del metabolismo de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en las im&#225;genes de la PET se realiza&#44; habitualmente&#44; de forma visual y semicuantitativa mediante el c&#225;lculo del <span class="elsevierStyleItalic">Standardized Uptake Value</span> &#40;SUV&#41;&#46; El SUV se define por el cociente entre la concentraci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en el tumor en mCi&#47;g y la dosis inyectada en mCi dividida por el peso corporal en gramos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la mayor&#237;a de equipos de PET son equipos multimodalidad PET&#47;TAC que dan una informaci&#243;n m&#225;s completa&#44; incorporando informaci&#243;n morfol&#243;gica a los hallazgos funcionales de la PET&#46; Adem&#225;s&#44; se acorta el tiempo de estudio&#44; lo que repercute en la comodidad de los pacientes durante la exploraci&#243;n con una menor movilidad durante la misma y&#44; por tanto&#44; una mejor interpretaci&#243;n del estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible utilidad de la PET&#47;TAC en pacientes con MC es un tema controvertido que plantea varios interrogantes&#59; en qu&#233; momento hay que realizar esta prueba&#44; si supone una ventaja sobre los m&#233;todos de diagn&#243;stico convencionales o si finalmente proporciona un beneficio real sobre los pacientes&#46; A trav&#233;s de una revisi&#243;n de la literatura iremos analizando cada uno de estos aspectos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estadificaci&#243;n de la enfermedad</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> del <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committe on Cancer</span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Afectaci&#243;n ganglionar</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de los ganglios linf&#225;ticos regionales es uno de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes en pacientes con MC en estadios precoces de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aproximadamente un 20&#37; de los pacientes con un &#237;ndice de Breslow intermedio presentar&#225;n afectaci&#243;n ganglionar en el momento del diagn&#243;stico siendo determinante su identificaci&#243;n&#44; en tanto que son los &#250;nicos que se beneficiar&#225;n de la linfadenectom&#237;a&#46; Actualmente se considera que el m&#233;todo de elecci&#243;n en pacientes con MC y ganglios no palpables es la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41;&#44; que ha mostrado sensibilidades en torno al 86-98&#37;&#46; En este sentido la PET ha sido objeto de estudio por multitud de autores&#44; sin embargo la mayor&#237;a de los estudios publicados muestran sensibilidades muy bajas&#44; entre el 14-17&#37;&#46; La principal limitaci&#243;n de la PET en estos casos es el tama&#241;o tumoral&#44; lo cual adquiere mayor importancia si tenemos en cuenta que la mayor&#237;a de los pacientes que presentan afectaci&#243;n ganglionar en estadios precoces presentan ganglios en torno a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; As&#237; pues&#44; existen trabajos que aportan sensibilidades superiores de la PET cuando los ganglios son mayores a 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o cuando existen ganglios palpables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este &#250;ltimo caso habr&#237;a que pensar en qu&#233; utilidad tendr&#237;a la PET pudiendo recurrir a una biopsia que diera un diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en determinadas circunstancias se ha aceptado la utilidad de la realizaci&#243;n de una PET junto a la BSGC&#44; y es en aquellos pacientes con melanoma de alto riesgo &#40;Breslow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ulcerados y con elevado &#237;ndice mit&#243;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Afectaci&#243;n a distancia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad de las distintas modalidades terap&#233;uticas en pacientes con MC &#40;cirug&#237;a&#44; inmunoterapia&#44; quimioterapia o terapias combinadas&#41; depende fundamentalmente de la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; por lo que una estadificaci&#243;n no invasiva correcta es vital&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET ha mostrado una eficacia superior a los m&#233;todos de diagn&#243;stico convencionales &#40;TAC toracoabdominal&#44; ecograf&#237;a&#41;&#44; sin embargo la rentabilidad de todos ellos es discutible en tanto que la probabilidad pretest de enfermedad a distancia en estos pacientes es muy baja&#46; La realizaci&#243;n del estudio con PET no supone en la mayor&#237;a de los casos un cambio en el estadio&#44; y por tanto ning&#250;n cambio en la actitud terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debido a esa baja probabilidad de enfermedad a distancia en los estadios precoces&#44; la realizaci&#243;n de una PET&#47;TAC se ha asociado a un incremento de estudios falsos positivos en esos pacientes&#44; con el consiguiente aumento de procedimientos diagn&#243;sticos secundarios&#44; y por tanto de coste&#44; destinados a confirmar la naturaleza de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo publicado recientemente por Wagner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se incluyeron 46 pacientes sin signos cl&#237;nicos de afectaci&#243;n ganglionar o de met&#225;stasis a distancia con ganglio centinela positivo a los que se les realiz&#243; un estudio con PET a las 6 semanas de la BSGC&#46; En ning&#250;n caso la PET fue positiva&#44; en 6 casos el resultado fue no concluyente y en 40 fue negativo&#46; Cinco pacientes de los que tuvieron un resultado negativo en la PET presentaron enfermedad a distancia al a&#241;o de seguimiento&#46; Concluyen que la PET no es capaz de detectar afectaci&#243;n a distancia en pacientes con BSGC positiva incluso en aquellos pacientes que desarrollar&#225;n la enfermedad en el a&#241;o siguiente&#44; probablemente por la baja prevalencia de enfermedad metast&#225;sica macrosc&#243;pica&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> del <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committe on Cancer</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii-iv</span> de la enfermedad la PET ha demostrado ser de utilidad en la detecci&#243;n de enfermedad a distancia&#44; con una validez diagn&#243;stica superior a los m&#233;todos de diagn&#243;stico convencionales con sensibilidades que oscilan entre el 78-100&#37;&#46; Adem&#225;s es capaz de detectar la enfermedad hasta 6 meses antes que los m&#233;todos morfol&#243;gicos&#46; Varios estudios muestran cambios en el estadio de la enfermedad en el 12-34&#37; de los casos&#44; con un impacto cl&#237;nico del 6-8&#37;&#46; Por tanto&#44; y pese a que los pacientes con estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la enfermedad tienen un pron&#243;stico pobre y una elevada tasa de recidiva&#44; la estadificaci&#243;n debe ser lo m&#225;s precisa posible para determinar el tratamiento id&#243;neo en cada caso&#46; En casos de afectaci&#243;n metast&#225;sica a distancia nos permite conocer el n&#250;mero de lesiones y la localizaci&#243;n de las mismas para poder plantear un rescate quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; aportar&#225; informaci&#243;n pron&#243;stica a los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de la PET en la detecci&#243;n de met&#225;stasis a distancia es el peque&#241;o tama&#241;o de la lesiones&#44; que escapan a la resoluci&#243;n espacial de la misma&#44; as&#237; como determinadas localizaciones como el h&#237;gado o el cerebro donde la visualizaci&#243;n de las lesiones es m&#225;s dificultosa por la gran actividad circundante&#44; dando lugar a estudios falsos negativos&#46; Los equipos multimodalidad han supuesto un gran avance en este sentido&#44; ya que minimizan la posibilidad de un estudio falso negativo&#46; En un trabajo publicado en 2007 por Strobel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se incluyen pacientes con melanoma de alto riesgo a los que se les realiza un estudio PET&#47;TAC que se analiza de forma separada&#44; por un lado se analizan los aumentos de captaci&#243;n correlacionados con las im&#225;genes de la TAC &#40;disminuyendo as&#237; el n&#250;mero de falsos positivos debidos a captaci&#243;n fisiol&#243;gica&#47;inflamaci&#243;n&#41; y por otro las alteraciones morfol&#243;gicas en la TAC&#46; Con este m&#233;todo de an&#225;lisis&#44; es decir&#44; con una interpretaci&#243;n espec&#237;fica de la TAC se vio que aumentaba la sensibilidad de la prueba de un 85 al 98&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s la administraci&#243;n de contraste permite una mejor caracterizaci&#243;n de las lesiones hep&#225;ticas&#46; Sin embargo&#44; ante la sospecha de lesiones cerebrales es mandatorio la realizaci&#243;n de una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recurrencia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las posibles indicaciones de una PET en pacientes con melanoma el diagn&#243;stico de la recidiva es una de las m&#225;s estudiadas y aceptadas&#46; Diferentes estudios y metaan&#225;lisis obtienen unos valores de sensibilidad&#44; especificidad y exactitud diagn&#243;stica en torno al 70-100&#37;&#46; Comparada con m&#233;todos de diagn&#243;stico convencional la PET muestra una mayor exactitud tanto en la detecci&#243;n de met&#225;stasis locorregionales como a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las lesiones no detectadas por la PET se debieron&#44; como ya se ha comentado previamente&#44; al peque&#241;o tama&#241;o o a su localizaci&#243;n hep&#225;tica&#44; pulmonar o cerebral&#46; Por tanto&#44; la PET es la herramienta fundamental en la estadificaci&#243;n del melanoma recurrente en combinaci&#243;n con la RM para el diagn&#243;stico de met&#225;stasis cerebrales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la PET puede detectar de manera incidental segundos tumores&#44; ya sean malignos o benignos&#44; modificando el manejo terap&#233;utico de estos pacientes&#44; como es el abandono de procedimientos quir&#250;rgicos&#44; alteraci&#243;n del plan de cirug&#237;a y modificaci&#243;n en la terapia sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la PET puede modificar el manejo terap&#233;utico de estos pacientes en un 8-61&#37; de los casos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET es una t&#233;cnica muy eficaz en la valoraci&#243;n de la respuesta de la terapia&#44; ya sea quimioterapia o inmunoterapia&#46; Desde hace tiempo se sabe que los cambios metab&#243;licos de la glucosa tras el primer o varios ciclos de tratamiento preceden incluso a los cambios evidenciados en t&#233;cnicas morfol&#243;gicas como la TAC y RM&#46; La baja eficacia de los diferentes tipos de quimioterapia en el tratamiento del MC metast&#225;sico hacen que existan pocos trabajos publicados respecto&#44; sin embargo la mayor&#237;a coinciden en que la PET podr&#237;a ser &#250;til con este prop&#243;sito y claramente superior al marcador S-100B&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros trabajos que se recogen en la literatura acerca de la utilidad de la PET en la valoraci&#243;n de la respuesta a la terapia en pacientes con MC es el de Mercier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que incluye pacientes con melanoma localmente avanzado susceptibles de tratamiento con infusi&#243;n hipert&#233;rmica de quimioterapia &#40;melfal&#225;n&#47;factor de necrosis tumoral&#41; a los que se realiz&#243; una PET pre y postratamiento&#46; La PET antes de comenzar el tratamiento ten&#237;a como finalidad establecer la verdadera extensi&#243;n de la enfermedad y si los pacientes eran candidatos a dicho tratamiento&#46; La PET mostr&#243; una mayor sensibilidad frente a los m&#233;todos diagn&#243;sticos convencionales &#40;88 y 65&#37; respectivamente&#41;&#46; En el estudio de Besley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se establece que la PET&#44; a pesar de que realizada despu&#233;s del tratamiento detecta pocas respuestas completas&#44; tiene un importante valor pron&#243;stico en tanto que se relaciona con la duraci&#243;n de la respuesta completa y con la supervivencia&#46; Adem&#225;s&#44; si se realiza de forma reglada es capaz de detectar enfermedad localizada fuera del miembro afecto susceptible de resecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la valoraci&#243;n de la respuesta a la quimioterapia&#44; la imagen metab&#243;lica obtenida mediante PET puede identificar pacientes no respondedores&#44; pudiendo evitar en esos casos terapias inefectivas y toxicidades secundarias a las mismas&#46; As&#237; mismo&#44; parece existir una relaci&#243;n entre la supervivencia y la respuesta metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los pacientes respondedores al tratamiento se asocian a una mayor supervivencia global&#44; sobre todo en el primer a&#241;o&#44; y a una mayor supervivencia libre de enfermedad&#44; algo que no ocurre con el marcador S100B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de los ganglios linf&#225;ticos constituye el factor pron&#243;stico m&#225;s importante en pacientes con melanoma cut&#225;neo&#46; La t&#233;cnica de la BSGC nos permite identificar el estado de los ganglios de forma microsc&#243;pica y poder estadificar al paciente para la elecci&#243;n del tratamiento&#46; En este sentido la PET con FDG no puede sustituir a la BSGC por su menor sensibilidad en la detecci&#243;n de enfermedad tumoral microsc&#243;pica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET-FDG puede ser &#250;til en la estadificaci&#243;n inicial del paciente con melanoma cut&#225;neo en aquellos casos que presenten factores de riesgo de enfermedad a distancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal indicaci&#243;n de la PET-FDG en pacientes con melanoma cut&#225;neo es la sospecha de recurrencia o la reestadificaci&#243;n cuando la recurrencia ya est&#225; confirmada&#44; sobre todo en aquellos casos en los que los pacientes son candidatos a resecci&#243;n con intenci&#243;n curativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET es una t&#233;cnica muy eficaz en la valoraci&#243;n de la respuesta de la terapia&#44; ya sea quimioterapia o inmunoterapia&#44; ya que los cambios metab&#243;licos preceden a los cambios evidenciados en t&#233;cnicas morfol&#243;gicas como la TAC y la RM&#46; Permite&#44; adem&#225;s&#44; identificar a pacientes no respondedores evitando en esos casos terapias inefectivas y toxicidades secundarias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio AJCC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio cl&#237;nico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio patol&#243;gico</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1b&#44;T2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1b&#44;T2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T2b&#44;T3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T2b&#44;T3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T3b&#44;T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T3b&#44;T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1-T4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1a o N2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1-4b<br>T1-4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1a o N2a<br>N1b&#44; N2b o N2c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1-4b<br>Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1b&#44; N2b o N2c<br>N3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Controversias en Dermatología
Diagnóstico por imagen en dermatología: utilidad de la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada en el melanoma cutáneo
Diagnostic Imaging in Dermatology: Utility of PET-CT in Cutaneous Melanoma
R. Sánchez-Sáncheza, C. Serrano-Falcónb,
Autor para correspondencia
serranofalcon@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A.C. Rebollo Aguirrea
a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
b Servicio de Dermatología, HARE Guadix, Granada, España
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En este sentido&#44; en 2009 el <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committe on Cancer</span> &#40;AJCC&#41; propuso un sistema de clasificaci&#243;n en 4 estadios basado en los distintos grupos de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; es una t&#233;cnica de medicina nuclear que utiliza mol&#233;culas marcadas con is&#243;topos emisores de positrones para la obtenci&#243;n de im&#225;genes&#46; Si bien existe una capacidad potencialmente ilimitada de producir radiof&#225;rmacos a partir de cualquier sustrato metab&#243;lico&#44; el m&#225;s utilizado por su aplicabilidad en un gran n&#250;mero de tumores y disponibilidad es la 18-fl&#250;or-fluorodeoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41;&#46; La <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es un an&#225;logo de la glucosa que se introduce en la c&#233;lula de igual forma a su an&#225;logo no marcado&#44; sin embargo no es sustrato para la isomerasa no penetrando en el ciclo de Krebs y sufriendo lo que se denomina un &#171;atrapamiento metab&#243;lico&#187;&#46; En la c&#233;lula tumoral el aumento de la tasa glucol&#237;tica&#44; de receptores espec&#237;ficos&#44; y de determinadas enzimas como la hexoquinasa&#44; unido a un descenso de la glucosa-6-fosfatasa &#40;que cataliza el paso inverso a la hexoquinasa&#41; determinan una mayor entrada de FDG en la c&#233;lula y un mayor atrapamiento&#44; permitiendo su detecci&#243;n externa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en la c&#233;lula tumoral es un reflejo del aumento de su metabolismo gluc&#237;dico para poder mantener una elevada tasa de crecimiento y&#47;o proliferaci&#243;n&#46; No todos los focos que muestran hipercaptaci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG son de origen canceroso&#44; ya que dicha hipercaptaci&#243;n no es espec&#237;fica de los tejidos tumorales&#46; Cualquier proceso inflamatorio o infeccioso puede ser visualizado&#44; probablemente con relaci&#243;n al ac&#250;mulo del trazador en los macr&#243;fagos y en el tejido de granulaci&#243;n&#44; dando lugar a lo que se conoce como estudios con resultado falso positivo&#46; Por otro lado&#44; podemos encontrar lesiones tumorales que no capten <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG responsables de estudios con resultado falso negativo&#46; Dentro de las causas de la no visualizaci&#243;n de las lesiones malignas se ha descrito la existencia de niveles elevados de glucosa end&#243;gena&#44; que compite con la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en su incorporaci&#243;n celular&#44; el peque&#241;o tama&#241;o tumoral &#40;inferior a l&#237;mite de resoluci&#243;n de los sistemas detectores&#41;&#44; la composici&#243;n del tumor &#40;mucinosa&#44; necr&#243;tica&#44; qu&#237;stica&#41;&#44; las caracter&#237;sticas celulares del tumor &#40;bien diferenciados&#44; crecimiento lento&#41; y la localizaci&#243;n &#40;perif&#233;rica por el efecto parcial de volumen&#44; cortical de actividad similar a la sustancia gris cerebral normal&#41;&#46; La evaluaci&#243;n del metabolismo de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en las im&#225;genes de la PET se realiza&#44; habitualmente&#44; de forma visual y semicuantitativa mediante el c&#225;lculo del <span class="elsevierStyleItalic">Standardized Uptake Value</span> &#40;SUV&#41;&#46; El SUV se define por el cociente entre la concentraci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en el tumor en mCi&#47;g y la dosis inyectada en mCi dividida por el peso corporal en gramos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la mayor&#237;a de equipos de PET son equipos multimodalidad PET&#47;TAC que dan una informaci&#243;n m&#225;s completa&#44; incorporando informaci&#243;n morfol&#243;gica a los hallazgos funcionales de la PET&#46; Adem&#225;s&#44; se acorta el tiempo de estudio&#44; lo que repercute en la comodidad de los pacientes durante la exploraci&#243;n con una menor movilidad durante la misma y&#44; por tanto&#44; una mejor interpretaci&#243;n del estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible utilidad de la PET&#47;TAC en pacientes con MC es un tema controvertido que plantea varios interrogantes&#59; en qu&#233; momento hay que realizar esta prueba&#44; si supone una ventaja sobre los m&#233;todos de diagn&#243;stico convencionales o si finalmente proporciona un beneficio real sobre los pacientes&#46; A trav&#233;s de una revisi&#243;n de la literatura iremos analizando cada uno de estos aspectos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estadificaci&#243;n de la enfermedad</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> del <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committe on Cancer</span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Afectaci&#243;n ganglionar</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de los ganglios linf&#225;ticos regionales es uno de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes en pacientes con MC en estadios precoces de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Aproximadamente un 20&#37; de los pacientes con un &#237;ndice de Breslow intermedio presentar&#225;n afectaci&#243;n ganglionar en el momento del diagn&#243;stico siendo determinante su identificaci&#243;n&#44; en tanto que son los &#250;nicos que se beneficiar&#225;n de la linfadenectom&#237;a&#46; Actualmente se considera que el m&#233;todo de elecci&#243;n en pacientes con MC y ganglios no palpables es la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41;&#44; que ha mostrado sensibilidades en torno al 86-98&#37;&#46; En este sentido la PET ha sido objeto de estudio por multitud de autores&#44; sin embargo la mayor&#237;a de los estudios publicados muestran sensibilidades muy bajas&#44; entre el 14-17&#37;&#46; La principal limitaci&#243;n de la PET en estos casos es el tama&#241;o tumoral&#44; lo cual adquiere mayor importancia si tenemos en cuenta que la mayor&#237;a de los pacientes que presentan afectaci&#243;n ganglionar en estadios precoces presentan ganglios en torno a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; As&#237; pues&#44; existen trabajos que aportan sensibilidades superiores de la PET cuando los ganglios son mayores a 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o cuando existen ganglios palpables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en este &#250;ltimo caso habr&#237;a que pensar en qu&#233; utilidad tendr&#237;a la PET pudiendo recurrir a una biopsia que diera un diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo en determinadas circunstancias se ha aceptado la utilidad de la realizaci&#243;n de una PET junto a la BSGC&#44; y es en aquellos pacientes con melanoma de alto riesgo &#40;Breslow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ulcerados y con elevado &#237;ndice mit&#243;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Afectaci&#243;n a distancia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad de las distintas modalidades terap&#233;uticas en pacientes con MC &#40;cirug&#237;a&#44; inmunoterapia&#44; quimioterapia o terapias combinadas&#41; depende fundamentalmente de la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; por lo que una estadificaci&#243;n no invasiva correcta es vital&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET ha mostrado una eficacia superior a los m&#233;todos de diagn&#243;stico convencionales &#40;TAC toracoabdominal&#44; ecograf&#237;a&#41;&#44; sin embargo la rentabilidad de todos ellos es discutible en tanto que la probabilidad pretest de enfermedad a distancia en estos pacientes es muy baja&#46; La realizaci&#243;n del estudio con PET no supone en la mayor&#237;a de los casos un cambio en el estadio&#44; y por tanto ning&#250;n cambio en la actitud terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debido a esa baja probabilidad de enfermedad a distancia en los estadios precoces&#44; la realizaci&#243;n de una PET&#47;TAC se ha asociado a un incremento de estudios falsos positivos en esos pacientes&#44; con el consiguiente aumento de procedimientos diagn&#243;sticos secundarios&#44; y por tanto de coste&#44; destinados a confirmar la naturaleza de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo publicado recientemente por Wagner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se incluyeron 46 pacientes sin signos cl&#237;nicos de afectaci&#243;n ganglionar o de met&#225;stasis a distancia con ganglio centinela positivo a los que se les realiz&#243; un estudio con PET a las 6 semanas de la BSGC&#46; En ning&#250;n caso la PET fue positiva&#44; en 6 casos el resultado fue no concluyente y en 40 fue negativo&#46; Cinco pacientes de los que tuvieron un resultado negativo en la PET presentaron enfermedad a distancia al a&#241;o de seguimiento&#46; Concluyen que la PET no es capaz de detectar afectaci&#243;n a distancia en pacientes con BSGC positiva incluso en aquellos pacientes que desarrollar&#225;n la enfermedad en el a&#241;o siguiente&#44; probablemente por la baja prevalencia de enfermedad metast&#225;sica macrosc&#243;pica&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> del <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committe on Cancer</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii-iv</span> de la enfermedad la PET ha demostrado ser de utilidad en la detecci&#243;n de enfermedad a distancia&#44; con una validez diagn&#243;stica superior a los m&#233;todos de diagn&#243;stico convencionales con sensibilidades que oscilan entre el 78-100&#37;&#46; Adem&#225;s es capaz de detectar la enfermedad hasta 6 meses antes que los m&#233;todos morfol&#243;gicos&#46; Varios estudios muestran cambios en el estadio de la enfermedad en el 12-34&#37; de los casos&#44; con un impacto cl&#237;nico del 6-8&#37;&#46; Por tanto&#44; y pese a que los pacientes con estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la enfermedad tienen un pron&#243;stico pobre y una elevada tasa de recidiva&#44; la estadificaci&#243;n debe ser lo m&#225;s precisa posible para determinar el tratamiento id&#243;neo en cada caso&#46; En casos de afectaci&#243;n metast&#225;sica a distancia nos permite conocer el n&#250;mero de lesiones y la localizaci&#243;n de las mismas para poder plantear un rescate quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; aportar&#225; informaci&#243;n pron&#243;stica a los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de la PET en la detecci&#243;n de met&#225;stasis a distancia es el peque&#241;o tama&#241;o de la lesiones&#44; que escapan a la resoluci&#243;n espacial de la misma&#44; as&#237; como determinadas localizaciones como el h&#237;gado o el cerebro donde la visualizaci&#243;n de las lesiones es m&#225;s dificultosa por la gran actividad circundante&#44; dando lugar a estudios falsos negativos&#46; Los equipos multimodalidad han supuesto un gran avance en este sentido&#44; ya que minimizan la posibilidad de un estudio falso negativo&#46; En un trabajo publicado en 2007 por Strobel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se incluyen pacientes con melanoma de alto riesgo a los que se les realiza un estudio PET&#47;TAC que se analiza de forma separada&#44; por un lado se analizan los aumentos de captaci&#243;n correlacionados con las im&#225;genes de la TAC &#40;disminuyendo as&#237; el n&#250;mero de falsos positivos debidos a captaci&#243;n fisiol&#243;gica&#47;inflamaci&#243;n&#41; y por otro las alteraciones morfol&#243;gicas en la TAC&#46; Con este m&#233;todo de an&#225;lisis&#44; es decir&#44; con una interpretaci&#243;n espec&#237;fica de la TAC se vio que aumentaba la sensibilidad de la prueba de un 85 al 98&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s la administraci&#243;n de contraste permite una mejor caracterizaci&#243;n de las lesiones hep&#225;ticas&#46; Sin embargo&#44; ante la sospecha de lesiones cerebrales es mandatorio la realizaci&#243;n de una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recurrencia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las posibles indicaciones de una PET en pacientes con melanoma el diagn&#243;stico de la recidiva es una de las m&#225;s estudiadas y aceptadas&#46; Diferentes estudios y metaan&#225;lisis obtienen unos valores de sensibilidad&#44; especificidad y exactitud diagn&#243;stica en torno al 70-100&#37;&#46; Comparada con m&#233;todos de diagn&#243;stico convencional la PET muestra una mayor exactitud tanto en la detecci&#243;n de met&#225;stasis locorregionales como a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las lesiones no detectadas por la PET se debieron&#44; como ya se ha comentado previamente&#44; al peque&#241;o tama&#241;o o a su localizaci&#243;n hep&#225;tica&#44; pulmonar o cerebral&#46; Por tanto&#44; la PET es la herramienta fundamental en la estadificaci&#243;n del melanoma recurrente en combinaci&#243;n con la RM para el diagn&#243;stico de met&#225;stasis cerebrales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la PET puede detectar de manera incidental segundos tumores&#44; ya sean malignos o benignos&#44; modificando el manejo terap&#233;utico de estos pacientes&#44; como es el abandono de procedimientos quir&#250;rgicos&#44; alteraci&#243;n del plan de cirug&#237;a y modificaci&#243;n en la terapia sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la PET puede modificar el manejo terap&#233;utico de estos pacientes en un 8-61&#37; de los casos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET es una t&#233;cnica muy eficaz en la valoraci&#243;n de la respuesta de la terapia&#44; ya sea quimioterapia o inmunoterapia&#46; Desde hace tiempo se sabe que los cambios metab&#243;licos de la glucosa tras el primer o varios ciclos de tratamiento preceden incluso a los cambios evidenciados en t&#233;cnicas morfol&#243;gicas como la TAC y RM&#46; La baja eficacia de los diferentes tipos de quimioterapia en el tratamiento del MC metast&#225;sico hacen que existan pocos trabajos publicados respecto&#44; sin embargo la mayor&#237;a coinciden en que la PET podr&#237;a ser &#250;til con este prop&#243;sito y claramente superior al marcador S-100B&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros trabajos que se recogen en la literatura acerca de la utilidad de la PET en la valoraci&#243;n de la respuesta a la terapia en pacientes con MC es el de Mercier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que incluye pacientes con melanoma localmente avanzado susceptibles de tratamiento con infusi&#243;n hipert&#233;rmica de quimioterapia &#40;melfal&#225;n&#47;factor de necrosis tumoral&#41; a los que se realiz&#243; una PET pre y postratamiento&#46; La PET antes de comenzar el tratamiento ten&#237;a como finalidad establecer la verdadera extensi&#243;n de la enfermedad y si los pacientes eran candidatos a dicho tratamiento&#46; La PET mostr&#243; una mayor sensibilidad frente a los m&#233;todos diagn&#243;sticos convencionales &#40;88 y 65&#37; respectivamente&#41;&#46; En el estudio de Besley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se establece que la PET&#44; a pesar de que realizada despu&#233;s del tratamiento detecta pocas respuestas completas&#44; tiene un importante valor pron&#243;stico en tanto que se relaciona con la duraci&#243;n de la respuesta completa y con la supervivencia&#46; Adem&#225;s&#44; si se realiza de forma reglada es capaz de detectar enfermedad localizada fuera del miembro afecto susceptible de resecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la valoraci&#243;n de la respuesta a la quimioterapia&#44; la imagen metab&#243;lica obtenida mediante PET puede identificar pacientes no respondedores&#44; pudiendo evitar en esos casos terapias inefectivas y toxicidades secundarias a las mismas&#46; As&#237; mismo&#44; parece existir una relaci&#243;n entre la supervivencia y la respuesta metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los pacientes respondedores al tratamiento se asocian a una mayor supervivencia global&#44; sobre todo en el primer a&#241;o&#44; y a una mayor supervivencia libre de enfermedad&#44; algo que no ocurre con el marcador S100B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de los ganglios linf&#225;ticos constituye el factor pron&#243;stico m&#225;s importante en pacientes con melanoma cut&#225;neo&#46; La t&#233;cnica de la BSGC nos permite identificar el estado de los ganglios de forma microsc&#243;pica y poder estadificar al paciente para la elecci&#243;n del tratamiento&#46; En este sentido la PET con FDG no puede sustituir a la BSGC por su menor sensibilidad en la detecci&#243;n de enfermedad tumoral microsc&#243;pica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET-FDG puede ser &#250;til en la estadificaci&#243;n inicial del paciente con melanoma cut&#225;neo en aquellos casos que presenten factores de riesgo de enfermedad a distancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal indicaci&#243;n de la PET-FDG en pacientes con melanoma cut&#225;neo es la sospecha de recurrencia o la reestadificaci&#243;n cuando la recurrencia ya est&#225; confirmada&#44; sobre todo en aquellos casos en los que los pacientes son candidatos a resecci&#243;n con intenci&#243;n curativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET es una t&#233;cnica muy eficaz en la valoraci&#243;n de la respuesta de la terapia&#44; ya sea quimioterapia o inmunoterapia&#44; ya que los cambios metab&#243;licos preceden a los cambios evidenciados en t&#233;cnicas morfol&#243;gicas como la TAC y la RM&#46; Permite&#44; adem&#225;s&#44; identificar a pacientes no respondedores evitando en esos casos terapias inefectivas y toxicidades secundarias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio AJCC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio cl&#237;nico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio patol&#243;gico</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1b&#44;T2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1b&#44;T2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T2b&#44;T3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T2b&#44;T3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T3b&#44;T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T3b&#44;T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T4b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1-T4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1a o N2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T1-4b<br>T1-4a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1a o N2a<br>N1b&#44; N2b o N2c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N1b&#44; N2b o N2c<br>N3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquier T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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