Artículo de opinión
Unidades multidisciplinarias de artritis psoriásica: sobre objetivos y modelos
Multidisciplinary Teams for Psoriatic Arthritis: On Aims and Approaches
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También se deben prevenir, detectar y tratar las comorbilidades asociadas a aquella, como la depresión y los eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estos objetivos son realistas porque tenemos un conocimiento más profundo de la enfermedad, disponemos de técnicas de imagen muy sensibles, como la ecografía y la resonancia magnética, y de terapias que son eficaces en todas las manifestaciones de la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que en la mayoría de casos la psoriasis precede a la artritis, y alrededor del 30% de los pacientes con psoriasis desarrollarán APs, se necesitaría un control clínico periódico de estos pacientes para detectar precozmente la artritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Este es un reto que solo puede alcanzarse mediante el trabajo conjunto de dermatólogos y reumatólogos. La colaboración entre un dermatólogo y un reumatólogo permite una evaluación más completa de la afectación global cutánea y musculoesquelética y, como consecuencia, conduce a un abordaje terapéutico más completo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque pueden concebirse diferentes modelos de colaboración entre ambas especialidades, condicionados por las necesidades o peculiaridades de cada centro, no deberíamos perder de vista su principal objetivo: diagnosticar y tratar de forma precoz e integral al paciente con APs.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ya varias unidades pioneras en EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que abordan de forma multidisciplinaria «la enfermedad psoriásica» y que, además de dermatólogos y reumatólogos, incluyen psiquiatras y psicólogos. La unidad está en estrecho contacto también con gastroenterólogos, cardiólogos, oftalmólogos y endocrinólogos. Estos «centros de enfermedad psoriásica» realizan actividades clínicas (asistencia al paciente ingresado y ambulatorio), actividades formativas (residentes, estudiantes, otros médicos), organizan conferencias dermatología/reumatología periódicas, realizan investigación clínica (ensayos clínicos) y disponen de registros longitudinales de datos clínicos, demográficos, biológicos y genéticos, así como de muestras biológicas para la investigación. Crear estas unidades requiere consenso entre especialistas y recursos económicos y de espacio, por lo que su puesta en marcha puede resultar difícil. Por otro lado, deberá confirmarse con datos concretos que estas estructuras organizativas obtienen mejores desenlaces clínicos, son coste-eficientes y generan nuevo conocimiento que mejore el control de la enfermedad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros casos las unidades conjuntas tienen un objetivo más pragmático: solucionar problemas diagnósticos o terapéuticos de pacientes con el diagnóstico (o su sospecha) de APs. En la Unidad de Boston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> los pacientes son atendidos en una consulta semanal conjunta dermatólogo/reumatólogo y una vez diagnosticados, tratados y estabilizados, son remitidos al médico extrahospitalario que los derivó a la unidad (dermatólogo [43%], reumatólogo [27%] o médico de familia [23%]). Los datos retrospectivos de 6 años de funcionamiento se han publicado recientemente e incluyen el número de pacientes atendidos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>510), sus diagnósticos finales (53% con APs), comorbilidades (45% hipertensión, 36% hiperlipidemias, 19% diabetes) y las modificaciones del tratamiento (las terapias sistémicas se incrementaron del 12 al 25% y las terapias biológicas del 16 al 37%). El número de pacientes nuevos y totales por año fue incrementándose cada año. El 82% de los pacientes se remitieron a su médico después de la modificación del tratamiento y estabilización de la enfermedad. Los autores concluyen que estos resultados suponen un apoyo inicial a un abordaje multidisciplinario de este subgrupo de pacientes con una enfermedad más grave, y puede servir como ejemplo a otros centros que estén interesados en modelos de manejo conjunto. Insisten también en que se necesitan estudios sobre el impacto del abordaje multidisciplinario en la eficiencia de los servicios de salud comunitarios, la calidad de vida del paciente y su coste-efectividad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luelmo et al. describen en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Actas Dermo-Sifiliográficas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> su experiencia de 4 años de una consulta conjunta dermatólogo/reumatólogo de frecuencia mensual en el Hospital de Parc Taulí (Sabadell, Barcelona). Basan dicha experiencia en un diseño que inicialmente incluyó la elaboración de un proyecto donde consensuaron los criterios de derivación a dicha unidad y concienciaron a los facultativos de las respectivas especialidades (reumatología/dermatología) sobre la utilidad de una «consulta conjunta», para después crear una agenda de visitas mensuales en el servicio de reumatología. Los datos que presentan corresponden a la experiencia acumulada desde el año 2009 hasta el año 2012. El modelo recuerda al de Boston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque en este caso los pacientes son derivados exclusivamente desde los servicios de reumatología y dermatología del propio hospital. La iniciativa es interesante porque es pionera en nuestro país en desarrollar un modelo asistencial con el objetivo de mejorar el manejo de los pacientes con APs. Asimismo, nos da la oportunidad de aprender de los logros y las limitaciones que presenta dicho modelo, y reflexionar sobre el encaje entre objetivos y métodos utilizados.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad ha evaluado 180 pacientes en 4 años; el 63% fueron derivados desde reumatología y el 37% desde dermatología. Los motivos principales de derivación fueron sospecha de APs (59%), que fue confirmada en el 66%, y problemas terapéuticos concretos (41%). Tras el paso por la unidad se modificó el diagnóstico en el 32% y el tratamiento en el 47%, con lo que solo el 21% de los pacientes evaluados permanecieron con el diagnóstico y el tratamiento originales. El 24% de los pacientes fueron diagnosticados de APs «de novo», mientras que el 37% fueron considerados portadores de un reumatismo no inflamatorio (artrosis y otros). Llama la atención la baja concordancia diagnóstica que los autores encontraron tanto para las derivaciones de reumatólogos como de dermatólogos. No se aporta información sobre comorbilidades ni desenlaces.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo suscita varias preguntas: ¿por qué no se ha revisado el funcionamiento del modelo durante los 4 años para intentar corregir algunos problemas evidentes? Por ejemplo, la baja tasa de derivación por los dermatólogos, cuyo aumento resulta crucial para el diagnóstico precoz de la APs. A pesar de que los autores mencionan que este no era el objetivo de la Unidad, más tarde lo revindican como uno de sus logros. Otro ejemplo, si se decidió introducir el PASE como técnica de cribado ¿por qué no se ha promovido su utilización de manera más sistemática, ya que solo se empleó en el 5% de los casos? Asimismo, sorprende que la consulta haya podido mantener su frecuencia mensual, cuando lo que suele ocurrir en otras unidades es que experimentan un crecimiento progresivo en las derivaciones, lo que exige aumentar la frecuencia de la consulta.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la puesta en marcha de la unidad se precedió de una formación y concienciación de los respectivos especialistas sobre la relevancia de este tipo de unidad, la concordancia en el diagnóstico parece alarmantemente baja, lo que puede sugerir que se debe intensificar el trabajo de formación y concienciación en APs entre reumatólogos y dermatólogos, o que los especialistas responsables de la unidad deberían hacerse cargo de todos los pacientes con este tipo de enfermedad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También son limitados los datos concretos sobre procedimientos y desenlaces clínicos y funcionales de los pacientes y sobre sus comorbilidades. Debe valorarse el interés de la iniciativa y reconocerse las dificultades y el mérito que entraña crear nuevos modelos asistenciales, aunque también debería matizarse la satisfacción expresada y analizarse de forma crítica el modelo, teniendo en cuenta logros y objetivos, para mejorarlo y hacerlo más adecuado para el manejo integral de la APs.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que en nuestro sistema de salud actual hay dificultades para que unos determinados «superespecialistas» monopolicen el manejo de esta enfermedad en su centro, o para conseguir los cambios administrativos que puede requerir la nueva organización de la asistencia y la recepción de pacientes de otras zonas a estos «centros de referencia» dedicados exclusivamente a la «enfermedad psoriásica». Los modelos de atención integral a los pacientes con APs pueden conseguir un óptimo control de la enfermedad, con mejores desenlaces clínicos y con menor gasto, aunque esto todavía está por demostrar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto nos parece interesante describir otra experiencia de unidad multidisciplinaria: el Programa de atención integral dermatología-reumatología (PAIDER), que se estableció en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en el año 2012 y que atiende solamente a pacientes con sospecha o diagnóstico de APs. Además del entusiasmo de los integrantes del programa y las respectivas direcciones de servicio, es fundamental la voluntad de colaborar por parte de todos los dermatólogos y reumatólogos del equipo; ello se ve facilitado cuando en el hospital existe un <span class="elsevierStyleItalic">core</span> de varios dermatólogos y reumatólogos con una dedicación especial (o incluso exclusiva) a la psoriasis moderada-grave y a la APs, respectivamente. En cualquier caso, la existencia del programa aumenta la capacitación de todos los especialistas en el diagnóstico y manejo de la APs, haciendo innecesarias las herramientas de cribado en el ámbito hospitalario.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los flujos y circuitos de derivación deben establecerse desde el principio, y resulta muy útil crear una agenda específica y duplicada, puesto que la visita de 2 especialistas debe poder ser contabilizada en ambos servicios. Los pacientes pueden ser derivados desde los respectivos servicios o desde el centro de atención primaria, ya sea por los propios especialistas «jerarquizados» o como consecuencia del análisis de las derivaciones de los médicos de familia. Dada la prevalencia de la enfermedad y la necesidad de conseguir unos flujos de derivación rápidos, muy pronto se aprecia la necesidad de establecer una agenda semanal. En este modelo existen 2 tipos de visitas: las de «consulta de alta resolución», cuando se solicita un diagnóstico o un ajuste terapéutico, tras lo que el paciente se remite nuevamente al especialista que lo derivó o a la agenda normal de reumatología o dermatología, y las de aquellos pacientes que requieren un seguimiento para valorar resultados de pruebas complementarias, cambios terapéuticos o por ser de especial complejidad (por ejemplo, reacciones paradójicas a biológicos). En este modelo se han establecido unos circuitos de derivación preferente hacia los especialistas en el manejo de las comorbilidades más importantes de la psoriasis (psicóloga clínica, dietista, internista), por lo que la consulta PAIDER se convierte en el eje del manejo integral del paciente.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que este modelo aporta beneficios al paciente en cuanto a la calidad de la atención y satisfacción con el proceso, el acortamiento del tiempo de espera hasta la derivación (pudiendo prevenirse la eventual progresión de la APs con el diagnóstico y tratamiento precoces) y el manejo terapéutico, pero los beneficios económicos directos e indirectos y en cuanto a resultados de salud resultan difíciles de cuantificar.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior nos lleva a pensar que, aunque parece existir consenso en la conveniencia de instaurar unidades conjuntas de dermatología/reumatología, el modelo de estas unidades necesita de una mayor reflexión, definiendo claramente objetivos, métodos, procesos y desenlaces a evaluar, para conseguir su mejora continuada a través del análisis crítico de los procedimientos y la detección y corrección de sus debilidades. El proceso de instauración puede entrañar varias etapas hasta conseguir encontrar el modelo adecuado para cada situación. Los modelos de unidad de atención rápida a problemas diagnósticos/terapéuticos pueden representar la etapa inicial de una transición hacia modelos de atención integral del paciente con APs y eventualmente de todas las comorbilidades relevantes de la psoriasis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Do patients with psoriatic arthritis who present early fare better than those presenting later in the disease?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.D. Gladman" 1 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 5 | 17 |
| 2024 Octubre | 72 | 47 | 119 |
| 2024 Septiembre | 52 | 18 | 70 |
| 2024 Agosto | 105 | 64 | 169 |
| 2024 Julio | 75 | 40 | 115 |
| 2024 Junio | 104 | 67 | 171 |
| 2024 Mayo | 76 | 44 | 120 |
| 2024 Abril | 94 | 38 | 132 |
| 2024 Marzo | 73 | 38 | 111 |
| 2024 Febrero | 60 | 28 | 88 |
| 2024 Enero | 62 | 25 | 87 |
| 2023 Diciembre | 58 | 16 | 74 |
| 2023 Noviembre | 64 | 33 | 97 |
| 2023 Octubre | 42 | 23 | 65 |
| 2023 Septiembre | 44 | 27 | 71 |
| 2023 Agosto | 47 | 17 | 64 |
| 2023 Julio | 68 | 33 | 101 |
| 2023 Junio | 64 | 41 | 105 |
| 2023 Mayo | 68 | 35 | 103 |
| 2023 Abril | 49 | 19 | 68 |
| 2023 Marzo | 67 | 17 | 84 |
| 2023 Febrero | 57 | 29 | 86 |
| 2023 Enero | 40 | 26 | 66 |
| 2022 Diciembre | 55 | 37 | 92 |
| 2022 Noviembre | 63 | 34 | 97 |
| 2022 Octubre | 78 | 37 | 115 |
| 2022 Septiembre | 54 | 39 | 93 |
| 2022 Agosto | 57 | 48 | 105 |
| 2022 Julio | 58 | 50 | 108 |
| 2022 Junio | 65 | 23 | 88 |
| 2022 Mayo | 56 | 37 | 93 |
| 2022 Abril | 74 | 37 | 111 |
| 2022 Marzo | 58 | 50 | 108 |
| 2022 Febrero | 32 | 27 | 59 |
| 2022 Enero | 59 | 50 | 109 |
| 2021 Diciembre | 56 | 44 | 100 |
| 2021 Noviembre | 67 | 40 | 107 |
| 2021 Octubre | 65 | 57 | 122 |
| 2021 Septiembre | 37 | 38 | 75 |
| 2021 Agosto | 42 | 37 | 79 |
| 2021 Julio | 33 | 30 | 63 |
| 2021 Junio | 43 | 45 | 88 |
| 2021 Mayo | 51 | 32 | 83 |
| 2021 Abril | 73 | 63 | 136 |
| 2021 Marzo | 83 | 16 | 99 |
| 2021 Febrero | 49 | 27 | 76 |
| 2021 Enero | 45 | 34 | 79 |
| 2020 Diciembre | 33 | 21 | 54 |
| 2020 Noviembre | 31 | 18 | 49 |
| 2020 Octubre | 28 | 25 | 53 |
| 2020 Septiembre | 58 | 19 | 77 |
| 2020 Agosto | 43 | 28 | 71 |
| 2020 Julio | 31 | 15 | 46 |
| 2020 Junio | 29 | 10 | 39 |
| 2020 Mayo | 35 | 22 | 57 |
| 2020 Abril | 29 | 14 | 43 |
| 2020 Marzo | 29 | 16 | 45 |
| 2020 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2020 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Diciembre | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Noviembre | 1 | 3 | 4 |
| 2019 Octubre | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Julio | 1 | 14 | 15 |
| 2019 Junio | 1 | 22 | 23 |
| 2019 Mayo | 0 | 95 | 95 |
| 2019 Abril | 0 | 37 | 37 |
| 2019 Marzo | 3 | 11 | 14 |
| 2019 Febrero | 2 | 11 | 13 |
| 2019 Enero | 2 | 14 | 16 |
| 2018 Diciembre | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Noviembre | 2 | 6 | 8 |
| 2018 Octubre | 2 | 5 | 7 |
| 2018 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Julio | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Junio | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Mayo | 1 | 12 | 13 |
| 2018 Abril | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Febrero | 95 | 8 | 103 |
| 2018 Enero | 113 | 14 | 127 |
| 2017 Diciembre | 142 | 8 | 150 |
| 2017 Noviembre | 46 | 14 | 60 |
| 2017 Octubre | 42 | 19 | 61 |
| 2017 Septiembre | 29 | 18 | 47 |
| 2017 Agosto | 37 | 16 | 53 |
| 2017 Julio | 36 | 21 | 57 |
| 2017 Junio | 43 | 16 | 59 |
| 2017 Mayo | 41 | 27 | 68 |
| 2017 Abril | 42 | 13 | 55 |
| 2017 Marzo | 32 | 29 | 61 |
| 2017 Febrero | 27 | 16 | 43 |
| 2017 Enero | 29 | 20 | 49 |
| 2016 Diciembre | 47 | 9 | 56 |
| 2016 Noviembre | 54 | 16 | 70 |
| 2016 Octubre | 40 | 18 | 58 |
| 2016 Septiembre | 50 | 14 | 64 |
| 2016 Agosto | 47 | 20 | 67 |
| 2016 Julio | 32 | 25 | 57 |
| 2016 Junio | 10 | 13 | 23 |
| 2016 Mayo | 5 | 10 | 15 |
| 2016 Abril | 7 | 1 | 8 |
| 2016 Marzo | 3 | 6 | 9 |
| 2016 Febrero | 8 | 9 | 17 |
| 2016 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2015 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Noviembre | 7 | 3 | 10 |
| 2015 Octubre | 4 | 1 | 5 |
| 2015 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2015 Agosto | 7 | 2 | 9 |
| 2015 Julio | 28 | 5 | 33 |
| 2015 Junio | 31 | 6 | 37 |
| 2015 Mayo | 40 | 8 | 48 |
| 2015 Abril | 17 | 6 | 23 |
| 2015 Marzo | 27 | 2 | 29 |
| 2015 Febrero | 14 | 10 | 24 |
| 2015 Enero | 17 | 4 | 21 |
| 2014 Diciembre | 26 | 3 | 29 |
| 2014 Noviembre | 15 | 5 | 20 |
| 2014 Octubre | 27 | 7 | 34 |
| 2014 Septiembre | 12 | 4 | 16 |
| 2014 Agosto | 26 | 6 | 32 |
| 2014 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2014 Junio | 18 | 14 | 32 |
| 2014 Mayo | 26 | 32 | 58 |
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