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&#191;Pero realmente es esto necesario&#63; &#191;No deber&#237;amos cuestionarnos nuestras gu&#237;as m&#225;s a menudo&#44; sobre todo si entran en contradicci&#243;n con las de otros pa&#237;ses&#63; En una &#233;poca de recortes como la actual&#44; &#191;cu&#225;nto podr&#237;amos ahorrar si adopt&#225;ramos unas gu&#237;as m&#225;s actuales y sobrias en lo que a solicitud de pruebas se refiere&#44; y qu&#233; podr&#237;a suponer si destin&#225;ramos ese dinero a otros menesteres como los nuevos tratamientos frente a diferentes dianas moleculares&#63; Este art&#237;culo de opini&#243;n est&#225; basado en la experiencia de los autores&#44; as&#237; como en la lectura de numerosos art&#237;culos sobre el tema&#44; y pretende suscitar un di&#225;logo sobre la imprescindible revisi&#243;n de las diferentes gu&#237;as existentes en Espa&#241;a en lo que se refiere a las pruebas de imagen y de laboratorio necesarias para el estudio de extensi&#243;n y el seguimiento de los pacientes con melanoma&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una indudable falta de acuerdo entre los distintos especialistas implicados en el diagn&#243;stico y control de los pacientes con melanoma&#44; as&#237; como entre distintos pa&#237;ses respecto al tipo de pruebas que deben solicitarse en el momento del diagn&#243;stico y durante su seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas dudas se extienden asimismo a la frecuencia con la que los pacientes deben ser controlados en consulta&#46; En Espa&#241;a existen diferentes gu&#237;as con una notable variabilidad entre ellas respecto a esta cuesti&#243;n&#46; Pero las dificultades mayores aparecen al intentar conciliar las recomendaciones de nuestras gu&#237;as con las actualizaciones m&#225;s recientes de las gu&#237;as de otros pa&#237;ses&#46; La necesidad de unas gu&#237;as uniformes para el manejo de pacientes con melanoma se justifica desde distintos puntos de vista&#46; Por una parte&#44; el cl&#237;nico que controla a estos pacientes necesita un documento que re&#250;na las evidencias m&#225;s recientes y a partir de ellas establezca unas pautas o recomendaciones&#46; Esto redundar&#225; en la solicitud de las pruebas adecuadas en cada momento dependiendo del estadio del paciente&#44; y evitar&#225; el gasto que supone la realizaci&#243;n a pacientes de bajo riesgo de determinadas exploraciones que suponen molestias innecesarias&#44; exposici&#243;n a radiaciones y una indudable ansiedad hasta que se conocen los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; en muchas ocasiones los resultados de una prueba no concluyente&#44; unos valores en el l&#237;mite alto de la normalidad o la detecci&#243;n de una imagen benigna conducen a la realizaci&#243;n de anal&#237;ticas y pruebas de imagen adicionales&#46; Por otra parte&#44; las gu&#237;as son necesarias y deben estar actualizadas porque muchos de nuestros pacientes tienen una informaci&#243;n muy actualizada de su enfermedad y no entienden que las pruebas que se les solicitan no se ajusten a la &#250;ltima versi&#243;n que una determinada gu&#237;a recomienda como necesarias&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una valoraci&#243;n correcta del alcance que supone la solicitud de las pruebas de imagen y laboratorio adecuadas puede interpretarse desde el punto de vista cl&#237;nico y desde el punto de vista econ&#243;mico&#46; Para entender esto &#250;ltimo debemos considerar el volumen de melanomas que cada a&#241;o se diagnostican en Espa&#241;a&#46; Aunque no existen registros adecuados en los que podamos basarnos&#44; las publicaciones m&#225;s recientes cifran la incidencia de melanomas en 8-9 casos por 100&#46;000 habitantes y a&#241;o en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Partiendo de datos de otros pa&#237;ses el 70&#37; de los melanomas que se diagnostican en la actualidad se encuentran en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Haciendo un r&#225;pido c&#225;lculo esto supone que al a&#241;o en Espa&#241;a se diagnostican entre 3&#46;700 y 4&#46;100 nuevos melanomas&#46; Si el 70&#37; de ellos pertenecen al estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> esto nos lleva a una estimaci&#243;n de 2&#46;800 nuevos melanomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> al a&#241;o&#46; Los dermat&#243;logos que atendemos melanomas cada d&#237;a conocemos hasta qu&#233; punto es excepcional encontrar una alteraci&#243;n relevante en cualquiera de las pruebas de estadificaci&#243;n y seguimiento que solicitamos a los pacientes que se encuentran en los estadios m&#225;s tempranos de esta enfermedad&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que en la mayor&#237;a de casos no son las visitas realizadas a los m&#233;dicos ni las exploraciones complementarias solicitadas las que detectan las recidivas&#44; sino que el 73&#37; de las recurrencias tumorales son apreciadas por el propio paciente o por su pareja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por tanto&#44; muy probablemente sea posible aumentar esta cifra mediante una mejor educaci&#243;n del paciente y de sus convivientes &#237;ntimos respecto a los signos tempranos de recurrencia o nuevos melanomas&#46; Con independencia de esto&#44; una cuesti&#243;n que tambi&#233;n debemos plantearnos es si deber&#237;amos mantener o incluso fomentar alguna de las pruebas que actualmente solicitamos o si deber&#237;amos introducir alguna nueva&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen unas gu&#237;as comunes de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a respecto a qu&#233; pruebas deben solicitarse en el momento del diagn&#243;stico de un melanoma ni para su seguimiento&#46; Respecto a las diferentes comunidades&#44; y sin &#225;nimo de ser exhaustivos&#44; hemos podido revisar las gu&#237;as de la Comunidad Valenciana&#44; Murciana&#44; el documento de consenso de la &#171;Xarxa de Centres de melanoma de Catalunya i Balears&#187; y el protocolo del Hospital Reina Sof&#237;a de C&#243;rdoba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; No pretendemos particularizar en ninguna gu&#237;a&#44; sino m&#225;s bien tomarlas como referencia de nuestra reflexi&#243;n&#46; Si tomamos como ejemplo la que m&#225;s nos incumbe&#44; en la Gu&#237;a de la Comunidad Valenciana se recomienda solicitar anal&#237;tica&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y ecograf&#237;a abdominal en los melanomas en estadio 0 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;in situ&#41;</span> y estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A inicialmente&#44; y posteriormente repetir estas pruebas y a&#241;adir una ecograf&#237;a del territorio de drenaje linf&#225;tico a los pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A con una frecuencia anual durante 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si nos centramos en el estadio IA la Gu&#237;a de la Comunidad Murciana adopta unas pautas de estadificaci&#243;n y seguimiento similares en lo que a pruebas se refiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por su parte&#44; el documento de consenso de Catalu&#241;a y Baleares recomienda una anal&#237;tica y una radiograf&#237;a de t&#243;rax en el momento del diagn&#243;stico&#44; y posteriormente repetir la anal&#237;tica cada 6-12 meses los 2 primeros a&#241;os y luego una vez al a&#241;o&#44; junto con una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; y de manera opcional una ecograf&#237;a abdominal anualmente durante los primeros 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El protocolo del Hospital Universitario Reina Sof&#237;a de C&#243;rdoba propone el mismo seguimiento que las gu&#237;as valenciana y murciana&#44; aunque solo durante 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si pueden surgirnos dudas sobre la actitud correcta en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iA</span>&#44; la actitud sobre la realizaci&#243;n de TAC toracoabdominales o de cuerpo entero cada 6 meses a partir del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iiB</span> hasta los 5 a&#241;os nos parece igualmente controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Como bien sabemos&#44; la realizaci&#243;n de una TAC supone exponer al paciente a un nivel de radiaci&#243;n muy superior al de una radiograf&#237;a&#44; su coste es mucho m&#225;s elevado y&#44; por encima de todo&#44; no encontramos base bibliogr&#225;fica que justifique esta actitud&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin menoscabo de lo que nos parezca a cada uno de nosotros razonable a partir de los casos individuales que hemos atendido y de nuestras m&#225;s o menos recientes gu&#237;as&#44; las evidencias cient&#237;ficas m&#225;s actuales deben ocupar un papel destacado en las decisiones que tomamos todos los d&#237;as con nuestros pacientes&#46; Estas evidencias son las que se toman como base en los pa&#237;ses avanzados con elevada incidencia de melanoma para la estadificaci&#243;n correcta y el seguimiento de los pacientes&#46; Las recomendaciones de Estados Unidos&#44; Reino Unido&#44; Australia y de un conjunto de dermat&#243;logos europeos especialistas en melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a> aconsejan un seguimiento de los pacientes con melanoma en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii&#44;</span> basado principalmente en las revisiones cl&#237;nicas y reservando la solicitud de pruebas de imagen para aquellos pacientes que presenten signos o refieran s&#237;ntomas que sugieran recurrencia de su tumor&#46; Sin embargo&#44; existe un cierto consenso para considerar adecuadas 2 pruebas de imagen en 2 contextos diferentes&#58; la ecograf&#237;a de la zona de drenaje ganglionar para el seguimiento de los pacientes y la PET-TAC para la estadificaci&#243;n inicial de pacientes de alto riesgo &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46; Diversos estudios han mostrado el valor de la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La ecograf&#237;a no solo es m&#225;s precisa que la palpaci&#243;n&#44; sino que en algunos estudios ha mostrado su superioridad frente a la TAC&#44; PET y PET&#47;TAC para evaluar los ganglios linf&#225;ticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Por tanto&#44; es una prueba que puede considerarse junto a la simple exploraci&#243;n cl&#237;nica en el seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Respecto a la evaluaci&#243;n inicial de los pacientes de alto riesgo &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; para determinar la existencia de enfermedad a distancia&#44; un trabajo determin&#243; que tanto la PET como la TAC son pruebas coste-efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este mismo estudio&#44; en el que se analizaron 253 pacientes con melanoma en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con ganglios palpables&#44; la PET mostr&#243; una mayor sensibilidad y valor predictivo&#44; mientras que la TAC fue m&#225;s espec&#237;fica a la hora de detectar la existencia de met&#225;stasis a distancia&#46; La combinaci&#243;n de PET y TAC o la realizaci&#243;n de una PET&#47;TAC han demostrado que son las t&#233;cnicas con mayor sensibilidad&#44; especificidad y capacidad diagn&#243;stica para detectar enfermedad a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estos y otros datos la gu&#237;a revisada en 2013 de la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41; recomienda la realizaci&#243;n de una PET&#47;TAC basal en la evaluaci&#243;n de los pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con ganglios palpables &#40;y considerarla tambi&#233;n en los casos con ganglio centinela positivo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Respecto a las pruebas de laboratorio la presencia de valores elevados LDH es relevante en pacientes con enfermedad metast&#225;sica&#44; pues informa de que existe una carga tumoral importante e identifica a un grupo de mayor riesgo &#40;M1C&#41; en la clasificaci&#243;n m&#225;s reciente de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado que la LDH sea &#250;til para detectar enfermedad metast&#225;sica en pacientes con melanomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; por lo que no se recomienda solicitar de forma rutinaria esta determinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Respecto a la S100 no se ha establecido su utilidad en los estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#59; sin embargo&#44; varios estudios han demostrado que el subgrupo de pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con valores elevados de S100 tiene un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Por tanto&#44; parecer&#237;a razonable solicitar la determinaci&#243;n de S100 solo a pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 un grupo multidisciplinar en el cual figuraban 4 dermat&#243;logos se reuni&#243; bajo los auspicios de la Sociedad Espa&#241;ola de Calidad Asistencial &#40;SECA&#41; y del Grupo Espa&#241;ol Multidisciplinar de Melanoma &#40;GEM&#41; para redactar un documento que contribuyese a determinar la sistem&#225;tica a seguir en el proceso de diagn&#243;stico y tratamiento de un melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Este documento recibi&#243; el nombre de &#171;Proceso de atenci&#243;n al paciente con melanoma cut&#225;neo&#187;&#46; En este documento se formularon recomendaciones de seguimiento que recog&#237;an el esp&#237;ritu de las gu&#237;as internacionales y en ciertos aspectos plasmaban lo establecido en la gu&#237;a de la NCCN&#46; De esta manera&#44; se afirma que &#171;no es necesario&#187; solicitar pruebas de imagen de rutina en pacientes asintom&#225;ticos con melanomas localizados &#40;estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46; En los pacientes con ganglios palpables o met&#225;stasis en tr&#225;nsito se recomienda realizar una PET-TAC inicial&#44; puesto que es la prueba m&#225;s sensible para detectar met&#225;stasis a distancia&#46; Posteriormente&#44; las pruebas solicitadas deben guiarse&#44; seg&#250;n esta gu&#237;a&#44; por los signos y s&#237;ntomas del paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos obviar uno de los argumentos que se derivan de un uso m&#225;s racional y estricto de las exploraciones complementarias&#44; como es el ahorro sanitario&#46; Existen algunos estudios que han investigado el ahorro que supondr&#237;a el establecimiento de un protocolo con un menor n&#250;mero de visitas y sin realizar pruebas en los melanomas en estadio inicial&#44; a la vez que propon&#237;an aumentar las visitas y algunas pruebas en los pacientes con riesgo elevado&#46; En un estudio realizado en Alemania entre 2006 y 2008&#44; tomando como referencia los precios que ten&#237;an las pruebas en aquel pa&#237;s en 2004&#44; se estim&#243; un ahorro por cada paciente en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de 792&#44;6 euros durante los 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aplicando la ley de tasas de la Comunidad Valenciana de 2013 para calcular el coste del seguimiento de un paciente con melanoma&#44; y partiendo de las pruebas recomendadas para un paciente en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A por la Gu&#237;a de la Comunidad Valenciana&#44; nosotros hemos estimado un ahorro de 808&#44;95 euros si a estos pacientes se les siguiese visitando en consulta&#44; pero se les dejase de solicitar anal&#237;ticas y pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Trasladando estos datos al n&#250;mero de melanomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que hemos estimado que se diagnostican en Espa&#241;a cada a&#241;o &#40;2&#46;800&#41;&#44; esto supondr&#237;a un ahorro de 2&#46;265&#46;060 euros anuales&#46; En este c&#225;lculo no consideramos que en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>B se solicitan las mismas pruebas&#44; pero con mayor frecuencia que en el <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A&#46; Aunque el ahorro correspondiente a los pacientes diagnosticados en un determinado a&#241;o deber&#237;a desglosarse en los 5 a&#241;os que se sigue a cada paciente realiz&#225;ndole pruebas&#44; tambi&#233;n debemos considerar que en un determinado a&#241;o ahorrar&#237;amos pruebas de los pacientes diagnosticados en los 4 a&#241;os previos&#46; Por tanto&#44; el c&#225;lculo realizado ofrece la cifra que se ahorrar&#237;a cada a&#241;o eliminando las pruebas de seguimiento al estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Por supuesto&#44; este es un c&#225;lculo te&#243;rico&#59; hay muchos dermat&#243;logos y onc&#243;logos que controlan a pacientes con melanomas y no solicitan actualmente todas estas pruebas&#44; pero tambi&#233;n es cierto que no hemos considerado las pruebas adicionales a las que se somete a un paciente al que detectamos cualquier alteraci&#243;n en una radiograf&#237;a&#44; anal&#237;tica o ecograf&#237;a de las que ahora realizamos y que en la gran mayor&#237;a de casos resultan no tener trascendencia&#46; Tampoco hemos considerado aqu&#237; el ahorro que podr&#237;amos establecer para pacientes con melanomas en otros estadios&#46; &#191;Es significativo este ahorro&#63; Depende de c&#243;mo lo consideremos&#46; Si se traslada al coste que tienen los nuevos f&#225;rmacos frente a dianas moleculares &#40;anti-BRAF&#44; anti-CTLA4&#41;&#44; un ahorro de 2 millones de euros supondr&#237;a tratar a 40 pacientes considerando un coste anual por paciente de 50&#46;000 euros&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente los mejores estudios referentes a las frecuencias de seguimiento parten de los grupos de melanoma de Australia&#46; En 2011 Turner et al&#46; publicaron un estudio en el que evaluaron 2 frecuencias de seguimiento en pacientes con melanoma en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; la que estaban siguiendo hasta ese momento en Australia y otra te&#243;rica rutina con un menor n&#250;mero de revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los autores hallaron que con la primera rutina de cada 1&#46;000 pacientes seguidos 113 tendr&#237;an un retraso en el diagn&#243;stico de la recurrencia de su tumor superior a los 2 meses&#44; mientras que con la segunda esto ocurrir&#237;a en 158 pacientes &#40;45 m&#225;s&#41;&#46; Respecto a la detecci&#243;n de nuevos melanomas la segunda rutina supondr&#237;a un extra de 9 pacientes por cada 1&#46;000 seguidos con un retraso en el diagn&#243;stico superior a los 2 meses&#46; Si son o no asumibles estos retrasos es algo que cada sistema sanitario y cada sociedad debe dilucidar&#46; Los autores del citado art&#237;culo sostienen que un seguimiento m&#233;dico con un elevado n&#250;mero de visitas es probable que no aporte grandes ventajas&#44; y propugnan intensificar la educaci&#243;n y el autocontrol del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que parece evidente es que en la medicina actual debemos personalizar cada vez m&#225;s los riesgos&#44; y con arreglo a ello establecer unas frecuencias de seguimiento m&#237;nimas e imprescindibles en las gu&#237;as&#44; que posteriormente puedan ser modificadas seg&#250;n las condiciones del paciente y su tipo de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En este sentido los ni&#241;os&#44; los pacientes trasplantados u otros inmunodeprimidos&#44; los pacientes con antecedentes personales o familiares de melanoma&#44; los pacientes con m&#250;ltiples nevus at&#237;picos o con dificultades personales para la autoexploraci&#243;n&#44; evidentemente precisar&#237;an de un mayor n&#250;mero de consultas con su dermat&#243;logo&#46; Por el contrario&#44; los pacientes con melanomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; motivados por el autocontrol o con un familiar que cooperase&#44; podr&#237;an beneficiarse de un r&#233;gimen m&#225;s laxo de visitas&#46; Lo mismo ser&#237;a aplicable a pacientes con este tipo de melanomas y edad avanzada&#44; para los cuales es complicado acudir a los controles&#46; Resulta de capital importancia ense&#241;ar al paciente a autoexplorarse e instruir a los familiares a detectar aquellas lesiones pigmentadas nuevas o at&#237;picas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro prop&#243;sito al redactar este art&#237;culo de opini&#243;n no es otro que generar un debate sobre este tema que pueda conducir a la actualizaci&#243;n peri&#243;dica y frecuente de las gu&#237;as de seguimiento del melanoma&#44; as&#237; como a la deseable adopci&#243;n de unas gu&#237;as espa&#241;olas de estadificaci&#243;n y seguimiento del melanoma&#46; Dicho esfuerzo no puede contar solo con especialistas en Dermatolog&#237;a&#44; sino que debe incluir un grupo multidisciplinar en el que participen entre otras especialidades y de forma obvia nuestros compa&#241;eros onc&#243;logos&#46; Existe una controversia evidente sobre este tema en la literatura&#44; y probablemente en los pr&#243;ximos a&#241;os la introducci&#243;n de nuevas categor&#237;as y tipificaciones en el melanoma desde un punto de vista molecular tambi&#233;n afectar&#225; al seguimiento&#46; Debemos estar preparados para esos cambios&#46;</p></span>"
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Artículo de opinión
Estadificación y seguimiento de los pacientes con melanoma: ¿qué exploraciones y a qué pacientes?
Staging and Follow-Up of Patients with Melanoma: Which Tests for Which Patients?
R. Botella Estrada
Autor para correspondencia
rafael.botella@uv.es

Autor para correspondencia.
, B. Escutia Muñoz
Servicio de Dermatología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Universidad de Valencia, Valencia, España
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&#191;Pero realmente es esto necesario&#63; &#191;No deber&#237;amos cuestionarnos nuestras gu&#237;as m&#225;s a menudo&#44; sobre todo si entran en contradicci&#243;n con las de otros pa&#237;ses&#63; En una &#233;poca de recortes como la actual&#44; &#191;cu&#225;nto podr&#237;amos ahorrar si adopt&#225;ramos unas gu&#237;as m&#225;s actuales y sobrias en lo que a solicitud de pruebas se refiere&#44; y qu&#233; podr&#237;a suponer si destin&#225;ramos ese dinero a otros menesteres como los nuevos tratamientos frente a diferentes dianas moleculares&#63; Este art&#237;culo de opini&#243;n est&#225; basado en la experiencia de los autores&#44; as&#237; como en la lectura de numerosos art&#237;culos sobre el tema&#44; y pretende suscitar un di&#225;logo sobre la imprescindible revisi&#243;n de las diferentes gu&#237;as existentes en Espa&#241;a en lo que se refiere a las pruebas de imagen y de laboratorio necesarias para el estudio de extensi&#243;n y el seguimiento de los pacientes con melanoma&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una indudable falta de acuerdo entre los distintos especialistas implicados en el diagn&#243;stico y control de los pacientes con melanoma&#44; as&#237; como entre distintos pa&#237;ses respecto al tipo de pruebas que deben solicitarse en el momento del diagn&#243;stico y durante su seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas dudas se extienden asimismo a la frecuencia con la que los pacientes deben ser controlados en consulta&#46; En Espa&#241;a existen diferentes gu&#237;as con una notable variabilidad entre ellas respecto a esta cuesti&#243;n&#46; Pero las dificultades mayores aparecen al intentar conciliar las recomendaciones de nuestras gu&#237;as con las actualizaciones m&#225;s recientes de las gu&#237;as de otros pa&#237;ses&#46; La necesidad de unas gu&#237;as uniformes para el manejo de pacientes con melanoma se justifica desde distintos puntos de vista&#46; Por una parte&#44; el cl&#237;nico que controla a estos pacientes necesita un documento que re&#250;na las evidencias m&#225;s recientes y a partir de ellas establezca unas pautas o recomendaciones&#46; Esto redundar&#225; en la solicitud de las pruebas adecuadas en cada momento dependiendo del estadio del paciente&#44; y evitar&#225; el gasto que supone la realizaci&#243;n a pacientes de bajo riesgo de determinadas exploraciones que suponen molestias innecesarias&#44; exposici&#243;n a radiaciones y una indudable ansiedad hasta que se conocen los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; en muchas ocasiones los resultados de una prueba no concluyente&#44; unos valores en el l&#237;mite alto de la normalidad o la detecci&#243;n de una imagen benigna conducen a la realizaci&#243;n de anal&#237;ticas y pruebas de imagen adicionales&#46; Por otra parte&#44; las gu&#237;as son necesarias y deben estar actualizadas porque muchos de nuestros pacientes tienen una informaci&#243;n muy actualizada de su enfermedad y no entienden que las pruebas que se les solicitan no se ajusten a la &#250;ltima versi&#243;n que una determinada gu&#237;a recomienda como necesarias&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una valoraci&#243;n correcta del alcance que supone la solicitud de las pruebas de imagen y laboratorio adecuadas puede interpretarse desde el punto de vista cl&#237;nico y desde el punto de vista econ&#243;mico&#46; Para entender esto &#250;ltimo debemos considerar el volumen de melanomas que cada a&#241;o se diagnostican en Espa&#241;a&#46; Aunque no existen registros adecuados en los que podamos basarnos&#44; las publicaciones m&#225;s recientes cifran la incidencia de melanomas en 8-9 casos por 100&#46;000 habitantes y a&#241;o en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Partiendo de datos de otros pa&#237;ses el 70&#37; de los melanomas que se diagnostican en la actualidad se encuentran en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Haciendo un r&#225;pido c&#225;lculo esto supone que al a&#241;o en Espa&#241;a se diagnostican entre 3&#46;700 y 4&#46;100 nuevos melanomas&#46; Si el 70&#37; de ellos pertenecen al estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> esto nos lleva a una estimaci&#243;n de 2&#46;800 nuevos melanomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> al a&#241;o&#46; Los dermat&#243;logos que atendemos melanomas cada d&#237;a conocemos hasta qu&#233; punto es excepcional encontrar una alteraci&#243;n relevante en cualquiera de las pruebas de estadificaci&#243;n y seguimiento que solicitamos a los pacientes que se encuentran en los estadios m&#225;s tempranos de esta enfermedad&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que en la mayor&#237;a de casos no son las visitas realizadas a los m&#233;dicos ni las exploraciones complementarias solicitadas las que detectan las recidivas&#44; sino que el 73&#37; de las recurrencias tumorales son apreciadas por el propio paciente o por su pareja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por tanto&#44; muy probablemente sea posible aumentar esta cifra mediante una mejor educaci&#243;n del paciente y de sus convivientes &#237;ntimos respecto a los signos tempranos de recurrencia o nuevos melanomas&#46; Con independencia de esto&#44; una cuesti&#243;n que tambi&#233;n debemos plantearnos es si deber&#237;amos mantener o incluso fomentar alguna de las pruebas que actualmente solicitamos o si deber&#237;amos introducir alguna nueva&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen unas gu&#237;as comunes de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a respecto a qu&#233; pruebas deben solicitarse en el momento del diagn&#243;stico de un melanoma ni para su seguimiento&#46; Respecto a las diferentes comunidades&#44; y sin &#225;nimo de ser exhaustivos&#44; hemos podido revisar las gu&#237;as de la Comunidad Valenciana&#44; Murciana&#44; el documento de consenso de la &#171;Xarxa de Centres de melanoma de Catalunya i Balears&#187; y el protocolo del Hospital Reina Sof&#237;a de C&#243;rdoba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; No pretendemos particularizar en ninguna gu&#237;a&#44; sino m&#225;s bien tomarlas como referencia de nuestra reflexi&#243;n&#46; Si tomamos como ejemplo la que m&#225;s nos incumbe&#44; en la Gu&#237;a de la Comunidad Valenciana se recomienda solicitar anal&#237;tica&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y ecograf&#237;a abdominal en los melanomas en estadio 0 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;in situ&#41;</span> y estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A inicialmente&#44; y posteriormente repetir estas pruebas y a&#241;adir una ecograf&#237;a del territorio de drenaje linf&#225;tico a los pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A con una frecuencia anual durante 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si nos centramos en el estadio IA la Gu&#237;a de la Comunidad Murciana adopta unas pautas de estadificaci&#243;n y seguimiento similares en lo que a pruebas se refiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por su parte&#44; el documento de consenso de Catalu&#241;a y Baleares recomienda una anal&#237;tica y una radiograf&#237;a de t&#243;rax en el momento del diagn&#243;stico&#44; y posteriormente repetir la anal&#237;tica cada 6-12 meses los 2 primeros a&#241;os y luego una vez al a&#241;o&#44; junto con una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; y de manera opcional una ecograf&#237;a abdominal anualmente durante los primeros 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El protocolo del Hospital Universitario Reina Sof&#237;a de C&#243;rdoba propone el mismo seguimiento que las gu&#237;as valenciana y murciana&#44; aunque solo durante 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si pueden surgirnos dudas sobre la actitud correcta en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iA</span>&#44; la actitud sobre la realizaci&#243;n de TAC toracoabdominales o de cuerpo entero cada 6 meses a partir del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iiB</span> hasta los 5 a&#241;os nos parece igualmente controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Como bien sabemos&#44; la realizaci&#243;n de una TAC supone exponer al paciente a un nivel de radiaci&#243;n muy superior al de una radiograf&#237;a&#44; su coste es mucho m&#225;s elevado y&#44; por encima de todo&#44; no encontramos base bibliogr&#225;fica que justifique esta actitud&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin menoscabo de lo que nos parezca a cada uno de nosotros razonable a partir de los casos individuales que hemos atendido y de nuestras m&#225;s o menos recientes gu&#237;as&#44; las evidencias cient&#237;ficas m&#225;s actuales deben ocupar un papel destacado en las decisiones que tomamos todos los d&#237;as con nuestros pacientes&#46; Estas evidencias son las que se toman como base en los pa&#237;ses avanzados con elevada incidencia de melanoma para la estadificaci&#243;n correcta y el seguimiento de los pacientes&#46; Las recomendaciones de Estados Unidos&#44; Reino Unido&#44; Australia y de un conjunto de dermat&#243;logos europeos especialistas en melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a> aconsejan un seguimiento de los pacientes con melanoma en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii&#44;</span> basado principalmente en las revisiones cl&#237;nicas y reservando la solicitud de pruebas de imagen para aquellos pacientes que presenten signos o refieran s&#237;ntomas que sugieran recurrencia de su tumor&#46; Sin embargo&#44; existe un cierto consenso para considerar adecuadas 2 pruebas de imagen en 2 contextos diferentes&#58; la ecograf&#237;a de la zona de drenaje ganglionar para el seguimiento de los pacientes y la PET-TAC para la estadificaci&#243;n inicial de pacientes de alto riesgo &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46; Diversos estudios han mostrado el valor de la ecograf&#237;a en la evaluaci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La ecograf&#237;a no solo es m&#225;s precisa que la palpaci&#243;n&#44; sino que en algunos estudios ha mostrado su superioridad frente a la TAC&#44; PET y PET&#47;TAC para evaluar los ganglios linf&#225;ticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Por tanto&#44; es una prueba que puede considerarse junto a la simple exploraci&#243;n cl&#237;nica en el seguimiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Respecto a la evaluaci&#243;n inicial de los pacientes de alto riesgo &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41; para determinar la existencia de enfermedad a distancia&#44; un trabajo determin&#243; que tanto la PET como la TAC son pruebas coste-efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este mismo estudio&#44; en el que se analizaron 253 pacientes con melanoma en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con ganglios palpables&#44; la PET mostr&#243; una mayor sensibilidad y valor predictivo&#44; mientras que la TAC fue m&#225;s espec&#237;fica a la hora de detectar la existencia de met&#225;stasis a distancia&#46; La combinaci&#243;n de PET y TAC o la realizaci&#243;n de una PET&#47;TAC han demostrado que son las t&#233;cnicas con mayor sensibilidad&#44; especificidad y capacidad diagn&#243;stica para detectar enfermedad a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estos y otros datos la gu&#237;a revisada en 2013 de la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41; recomienda la realizaci&#243;n de una PET&#47;TAC basal en la evaluaci&#243;n de los pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con ganglios palpables &#40;y considerarla tambi&#233;n en los casos con ganglio centinela positivo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Respecto a las pruebas de laboratorio la presencia de valores elevados LDH es relevante en pacientes con enfermedad metast&#225;sica&#44; pues informa de que existe una carga tumoral importante e identifica a un grupo de mayor riesgo &#40;M1C&#41; en la clasificaci&#243;n m&#225;s reciente de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado que la LDH sea &#250;til para detectar enfermedad metast&#225;sica en pacientes con melanomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; por lo que no se recomienda solicitar de forma rutinaria esta determinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Respecto a la S100 no se ha establecido su utilidad en los estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#59; sin embargo&#44; varios estudios han demostrado que el subgrupo de pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con valores elevados de S100 tiene un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Por tanto&#44; parecer&#237;a razonable solicitar la determinaci&#243;n de S100 solo a pacientes en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 un grupo multidisciplinar en el cual figuraban 4 dermat&#243;logos se reuni&#243; bajo los auspicios de la Sociedad Espa&#241;ola de Calidad Asistencial &#40;SECA&#41; y del Grupo Espa&#241;ol Multidisciplinar de Melanoma &#40;GEM&#41; para redactar un documento que contribuyese a determinar la sistem&#225;tica a seguir en el proceso de diagn&#243;stico y tratamiento de un melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Este documento recibi&#243; el nombre de &#171;Proceso de atenci&#243;n al paciente con melanoma cut&#225;neo&#187;&#46; En este documento se formularon recomendaciones de seguimiento que recog&#237;an el esp&#237;ritu de las gu&#237;as internacionales y en ciertos aspectos plasmaban lo establecido en la gu&#237;a de la NCCN&#46; De esta manera&#44; se afirma que &#171;no es necesario&#187; solicitar pruebas de imagen de rutina en pacientes asintom&#225;ticos con melanomas localizados &#40;estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46; En los pacientes con ganglios palpables o met&#225;stasis en tr&#225;nsito se recomienda realizar una PET-TAC inicial&#44; puesto que es la prueba m&#225;s sensible para detectar met&#225;stasis a distancia&#46; Posteriormente&#44; las pruebas solicitadas deben guiarse&#44; seg&#250;n esta gu&#237;a&#44; por los signos y s&#237;ntomas del paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos obviar uno de los argumentos que se derivan de un uso m&#225;s racional y estricto de las exploraciones complementarias&#44; como es el ahorro sanitario&#46; Existen algunos estudios que han investigado el ahorro que supondr&#237;a el establecimiento de un protocolo con un menor n&#250;mero de visitas y sin realizar pruebas en los melanomas en estadio inicial&#44; a la vez que propon&#237;an aumentar las visitas y algunas pruebas en los pacientes con riesgo elevado&#46; En un estudio realizado en Alemania entre 2006 y 2008&#44; tomando como referencia los precios que ten&#237;an las pruebas en aquel pa&#237;s en 2004&#44; se estim&#243; un ahorro por cada paciente en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de 792&#44;6 euros durante los 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aplicando la ley de tasas de la Comunidad Valenciana de 2013 para calcular el coste del seguimiento de un paciente con melanoma&#44; y partiendo de las pruebas recomendadas para un paciente en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A por la Gu&#237;a de la Comunidad Valenciana&#44; nosotros hemos estimado un ahorro de 808&#44;95 euros si a estos pacientes se les siguiese visitando en consulta&#44; pero se les dejase de solicitar anal&#237;ticas y pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Trasladando estos datos al n&#250;mero de melanomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que hemos estimado que se diagnostican en Espa&#241;a cada a&#241;o &#40;2&#46;800&#41;&#44; esto supondr&#237;a un ahorro de 2&#46;265&#46;060 euros anuales&#46; En este c&#225;lculo no consideramos que en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>B se solicitan las mismas pruebas&#44; pero con mayor frecuencia que en el <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>A&#46; Aunque el ahorro correspondiente a los pacientes diagnosticados en un determinado a&#241;o deber&#237;a desglosarse en los 5 a&#241;os que se sigue a cada paciente realiz&#225;ndole pruebas&#44; tambi&#233;n debemos considerar que en un determinado a&#241;o ahorrar&#237;amos pruebas de los pacientes diagnosticados en los 4 a&#241;os previos&#46; Por tanto&#44; el c&#225;lculo realizado ofrece la cifra que se ahorrar&#237;a cada a&#241;o eliminando las pruebas de seguimiento al estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Por supuesto&#44; este es un c&#225;lculo te&#243;rico&#59; hay muchos dermat&#243;logos y onc&#243;logos que controlan a pacientes con melanomas y no solicitan actualmente todas estas pruebas&#44; pero tambi&#233;n es cierto que no hemos considerado las pruebas adicionales a las que se somete a un paciente al que detectamos cualquier alteraci&#243;n en una radiograf&#237;a&#44; anal&#237;tica o ecograf&#237;a de las que ahora realizamos y que en la gran mayor&#237;a de casos resultan no tener trascendencia&#46; Tampoco hemos considerado aqu&#237; el ahorro que podr&#237;amos establecer para pacientes con melanomas en otros estadios&#46; &#191;Es significativo este ahorro&#63; Depende de c&#243;mo lo consideremos&#46; Si se traslada al coste que tienen los nuevos f&#225;rmacos frente a dianas moleculares &#40;anti-BRAF&#44; anti-CTLA4&#41;&#44; un ahorro de 2 millones de euros supondr&#237;a tratar a 40 pacientes considerando un coste anual por paciente de 50&#46;000 euros&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente los mejores estudios referentes a las frecuencias de seguimiento parten de los grupos de melanoma de Australia&#46; En 2011 Turner et al&#46; publicaron un estudio en el que evaluaron 2 frecuencias de seguimiento en pacientes con melanoma en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; la que estaban siguiendo hasta ese momento en Australia y otra te&#243;rica rutina con un menor n&#250;mero de revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los autores hallaron que con la primera rutina de cada 1&#46;000 pacientes seguidos 113 tendr&#237;an un retraso en el diagn&#243;stico de la recurrencia de su tumor superior a los 2 meses&#44; mientras que con la segunda esto ocurrir&#237;a en 158 pacientes &#40;45 m&#225;s&#41;&#46; Respecto a la detecci&#243;n de nuevos melanomas la segunda rutina supondr&#237;a un extra de 9 pacientes por cada 1&#46;000 seguidos con un retraso en el diagn&#243;stico superior a los 2 meses&#46; Si son o no asumibles estos retrasos es algo que cada sistema sanitario y cada sociedad debe dilucidar&#46; Los autores del citado art&#237;culo sostienen que un seguimiento m&#233;dico con un elevado n&#250;mero de visitas es probable que no aporte grandes ventajas&#44; y propugnan intensificar la educaci&#243;n y el autocontrol del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que parece evidente es que en la medicina actual debemos personalizar cada vez m&#225;s los riesgos&#44; y con arreglo a ello establecer unas frecuencias de seguimiento m&#237;nimas e imprescindibles en las gu&#237;as&#44; que posteriormente puedan ser modificadas seg&#250;n las condiciones del paciente y su tipo de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En este sentido los ni&#241;os&#44; los pacientes trasplantados u otros inmunodeprimidos&#44; los pacientes con antecedentes personales o familiares de melanoma&#44; los pacientes con m&#250;ltiples nevus at&#237;picos o con dificultades personales para la autoexploraci&#243;n&#44; evidentemente precisar&#237;an de un mayor n&#250;mero de consultas con su dermat&#243;logo&#46; Por el contrario&#44; los pacientes con melanomas en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; motivados por el autocontrol o con un familiar que cooperase&#44; podr&#237;an beneficiarse de un r&#233;gimen m&#225;s laxo de visitas&#46; Lo mismo ser&#237;a aplicable a pacientes con este tipo de melanomas y edad avanzada&#44; para los cuales es complicado acudir a los controles&#46; Resulta de capital importancia ense&#241;ar al paciente a autoexplorarse e instruir a los familiares a detectar aquellas lesiones pigmentadas nuevas o at&#237;picas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro prop&#243;sito al redactar este art&#237;culo de opini&#243;n no es otro que generar un debate sobre este tema que pueda conducir a la actualizaci&#243;n peri&#243;dica y frecuente de las gu&#237;as de seguimiento del melanoma&#44; as&#237; como a la deseable adopci&#243;n de unas gu&#237;as espa&#241;olas de estadificaci&#243;n y seguimiento del melanoma&#46; Dicho esfuerzo no puede contar solo con especialistas en Dermatolog&#237;a&#44; sino que debe incluir un grupo multidisciplinar en el que participen entre otras especialidades y de forma obvia nuestros compa&#241;eros onc&#243;logos&#46; Existe una controversia evidente sobre este tema en la literatura&#44; y probablemente en los pr&#243;ximos a&#241;os la introducci&#243;n de nuevas categor&#237;as y tipificaciones en el melanoma desde un punto de vista molecular tambi&#233;n afectar&#225; al seguimiento&#46; Debemos estar preparados para esos cambios&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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