Evaluación del pelo y cuero cabelludo: tricograma

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En este artículo desarrollamos de forma práctica propuestas para abordar un problema de pelo en la consulta del dermatólogo. Presentamos nuestra actividad habitual con referencias y experiencia reflejada en la literatura, cuando esto es posible.Los métodos de exploración en tricología se pueden clasificar en 3 categorías: métodos no invasivos (historia clínica, exploración general, inspección y palpación del cabello y cuero cabelludo, fotografía, dermoscopia, etc.), métodos semi-invasivos (tricograma) e invasivos (biopsia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Historia clínicaLa historia clínica debe empezar con las clásicas preguntas hipocráticas: «¿Qué le pasa?, ¿desde cuándo?, y ¿a qué lo atribuye?». En la primera pregunta «¿qué le pasa?» conoceremos si el problema de pelo es por exceso (hipertricosis o hirsutismo) o por defecto (alopecias, hipotriquia o atriquia),o por alteración en su forma o crecimiento (distrofias pilosas). Con la segunda pregunta «¿desde cuándo?» podemos clasificar la afección en congénita, debida a factores intrínsecos, si estuvo presente al nacer o apareció más tarde, o adquirida, en relación con factores externos. La pregunta «¿a qué lo atribuye?», «¿con qué lo relaciona?» nos puede orientar a descubrir la causa en la mayoría de los casos.Nos interesa conocer la historia natural de la enfermedad, cómo empezó y cómo ha evolucionado, si ha hecho tratamientos previos o no y por quién han sido indicados. En un estudio reciente de Moreno et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> se publicó que un 9% de los pacientes con alopecia pregunta al peluquero y solo un 3% lo hace al dermatólogo. Con estas preguntas conocemos el nivel de conocimientos que tiene el paciente, su grado de preocupación y la adherencia a los tratamientos. Preguntaremos sobre los cuidados cosméticos del cabello que realiza y por quién se realizan. El problema en la mayoría de alopecias radica en un fallo del ciclo piloso y no en el tallo, que es lo que resulta beneficiado o perjudicado con la cosmética capilar. Sin embargo, una cosmética inadecuada, agresiva o insuficiente, puede alterar la calidad e imagen del cabello dando lugar a distrofias pilosas adquiridas, como ocurre con los cabellos burbuja.Preguntaremos sobre los antecedentes familiares, de utilidad en las alopecias androgenéticas (AGA) en las que está demostrada la herencia poligénica en su patogenia, y si se sospecha alguna distrofia pilosa con patrones de herencia, tanto dominante como recesiva. Los antecededentes personales de enfermedad sistémica, enfermedad general asociada o consumo de medicamentos son una causa frecuente de efluvios. Se deben descartar las alteraciones en el metabolismo del hierro, sobre todo en mujeres en edad fertil, las alteraciones tiroideas, las dietas hipocalóricas e hipoproteicas, el embarazo, los trastornos menstruales, las enfermedades neoplásicas y los tratamientos quimioterápicos principalmente.Exploración generalSi sospechamos un efluvio hay que buscar signos de enfermedades sistémicas, de anemia o enfermedades tiroideas.Si sospechamos una alopecia androgenética en una mujer se debe orientar la exploración a la búsqueda de signos dependientes de andrógenos. De manera didáctica, a nivel sistémico son signos de androgenización los que quedan englobados en la «triple M»:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Menstruaciones irregulares, con ciclos menores de 21 días o más de 35 días, o periodos de amenorrea durante más de 3 meses en los últimos 2 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Índice de masa corporal aumentado, mayor de 25.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Signos de masculinización con aumento de masa muscular, genitales, cambio en el tono de voz.</li></ul>En la unidad pilosebácea los signos dependientes de andrógenos se incluyen en el llamado síndrome SAHA, acrónimo de seborrea, acné, hirsutismo, alopecia androgenética.Exploración del cabelloPara la exploración del cabello seguiremos el siguiente orden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>:Técnicas no invasivas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Inspección. 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Cuanto más oscuro es, más gránulos de eumelanina tiene en la corteza, y si el color predominante es el rojizo más gránulos de feomelanina. Nos ofrece información sobre el fototipo del paciente. Los cambios adquiridos en el color pueden deberse a procesos inflamatorios del folículo, como ocurre en la alopecia areata, en donde es frecuente la repoblación de la placa con un pelo más fino y blanco. Otras posibles causas son los tratamientos físicos (radiaciones ionizantes, radioterapia), debido a cosméticos o a choques emocionales.Modelo de alopeciaSe clasifican en alopecias difusas, circunscritas o localizadas según su forma de presentación.Alopecias difusas y progresivas: alopecia androgenética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>En el patrón masculino, más frecuente en el varón pero que puede presentarse en la mujer, la pérdida de cabello se inicia con un retroceso de la línea de implantación frontal y a nivel del vértex, y va progresando hasta que ambas zonas se unen. Se sigue la clasificación de Hamilton-Norwood en 7 estadios, o la de Ebling en 5 estadios. En el patrón femenino, que también puede presentarse en ambos sexos, se produce una pérdida difusa y progresiva de la zona central, conservando la línea de implantación frontal, que se refleja en la clasificación de Ludwing (3 puntos) y la de Sinclair (5 puntos). Otra posibilidad es la pérdida difusa en la zona central con pérdida más acentuada en la zona interparietal de forma triangular, descrita por Olsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Alopecias difusas y bruscas: efluviosLa mayoría de veces corresponden a una causa sistémica. En los efluvios en anagén la caída es inmediata al factor externo que la desencadena, mientras que en los telogénicos la caída ocurre a los 2,5 a 4 meses después de actuar la noxa. En ambos casos existe un retroceso a nivel parietal y temporal más o menos marcado. La recuperación es la regla y ocurre cuando desaparece la causa.Alopecias en áreasSe debe establecer el diagnóstico diferencial con la alopecia areata, la tinea capitis, la tricotilomanía o la alopecia cicatricial.En la alopecia areata la placa alopécica suele presentar puntos negros, cabellos rotos y cabellos peládicos que indican actividad y progresión de la placa, o cabellos finos en el interior que indican repoblación. En la tinea capitis es frecuente encontrar escamas en la superficie y cabellos enroscados, con un crecimiento excéntrico y progresivo de la placa. En la tricotilomanía la placa suele tener pelos cortados y/o arrancados con diferentes longitudes y, a pesar de su extensión, el paciente se muestra indiferente. En la alopecia cicatricial la placa es completamente alopécica, lisa y brillante con ausencia de folículos.Alopecias marginalesEl diagnóstico diferencial se establece con la alopecia por tracción, la alopecia triangular congénita, la alopecia areata ofiásica y sisaifo, el liquen plano y la alopecia frontal fibrosante.La alopecia por tracción es adquirida y afecta a la zona parietal con más frecuencia, lo que la diferencia de la alopecia triangular congénita. La alopecia areata ofiásica comprende la línea de implantación frontal, parietal y temporal y la sisaifo todo lo contrario. Tanto el liquen plano como la alopecia frontal fibrosante son alopecias cicatriciales. En la frontal fibrosante, aunque inicialmente se describió en mujeres posmenopáusicas con afectación de la línea de implantación frontoparietal, se han descrito casos en los que se extiende a la región temporal y occipital, y casos en mujeres premenopáusicas y en varones.Densidad del cabelloLa densidad depende del diámetro de cada pelo y de la cantidad de pelos de cada persona. El diámetro oscila entre 57 a 90μm en europeos, y en la raza asiática puede llegar a 120μm. La cantidad de pelo va a variar según la edad, en niños es de 1.100 folículos/cm2, de 600 folículos/cm2 a los 25 años y entre los 30 y 50 años desciende a 300 folículos/cm2. Por tanto, existe una pérdida de pelo de forma fisiológica, y con ello menos densidad de pelo conforme se cumplen años.Presencia de otros signosLa presencia de otros signos como el eritema o escamas sugiere una enfermedad inflamatoria del cuero cabelludo, como la psoriasis o la dermatitis seborreica. En el cuero cabelludo también podemos encontrar cicatrices de cirugía o radioterapia previa, tumores, etc.Signos obtenidos por la palpación del cabelloSigno del pliegue o signo de JaquetConsiste en plisar entre los 2 pulgares una zona del cuero cabelludo. Es positivo si se plisa con facilidad obteniendo varios pliegues, e indica que algunos, muchos o todos los folículos no tienen pelo o el pelo está miniaturizado (alopecias androgenéticas) o que no hay folículos (alopecia cicatricial).Signo de SaboureaudSe realiza una vez sacado el pelo con la pinza de Kocher con las ramas protegidas con un tubo de goma para hacer el tricograma; con el cabello colocado aún en la pinza se tracciona con fuerza progresiva. También se puede hacer sujetando un mechón de pelo de forma firme con los dedos de una mano y con la otra ejercer la fuerza progresiva. Sirve para comprobar la resistencia del pelo a la tracción. Es positivo si se rompe con facilidad. Se verá alterado en distrofias pilosas y por agresión externa principalmente.Signo del arrancamientoSe realiza tirando de forma moderada de un mechón de 20 a 50 cabellos. Es positiva cuando se desprende un número elevado de cabellos. Tiene poco valor si el paciente se ha lavado el cabello antes de la exploración, ya que todos aquellos cabellos que estaban por caerse se cayeron con el lavado. Será positivo en los efluvios en anagén y telogén. La observación microscópica de las raíces de los bulbos dará el diagnóstico diferencial.Signos obtenidos por instrumentosVentana capilarEn la zona del vértex se rasura 1cm2 con la ayuda de una regla perforada y utilizando una tijera fina o rasuradora para hacer el corte lo más a ras posible del cuero cabelludo. Pasada una semana se mide la longitud del pelo, siendo el crecimiento normal a la semana de 2,5mm (al mes el crecimiento normal es de 1cm). Sirve para valorar el crecimiento del cabello y, lo más importante, para convencer al paciente de que su cabello está creciendo bien. Esta exploración se puede evitar si el paciente emplea de manera habitual tintes capilares, observando la distancia que hay entre el nacimiento del pelo y el límite de cambio de color.Test del lavado o test de ReboraSe lava el pelo después de 5 días sin lavarlo y se recoge el pelo en un tul colocado en el lavabo. El paciente traerá el cabello recogido a la consulta. Clasificamos el pelo según su longitud en cabellos de 5cm o más, de 3 a 5cm y 3cm o menos. Posteriormente se preparan para su observación al microscopio óptico, colocando los cabellos largos en portas largos y los pequeños en portas normales. Interesa conocer el estado de la raíz y observar los diámetros de los cabellos. La interpretación de este test se basa en que el crecimiento del pelo normal al mes es de 1cm.Si predominan los cabellos con menos de 3cm, y existen más de 200 cabellos consideramos el diagnóstico de efluvio telogénico crónico. En este caso la duración del anagén es menor y el pelo se cae en telogén. Si entre los cabellos de menos de 3cm más del 10% están miniaturizados se trataría de una alopecia androgenética, ya que en la AGA ocurre una miniaturización progresiva del cabellos, con una disminución progresiva de la duración del anagén de los cabellos afectados, por lo que el pelo será cada vez más corto y más fino. Cuando en el recuento de cabellos predominan los de una longitud mayor de 5cm debemos pensar en un efluvio telogénico. En los efluvios telogénicos el pelo está creciendo bien y por cualquier motivo entran en fase de caída, con una longitud por lo general mayor de 5cm.Fotografía digitalEn tricología se deben aplicar las mismas normas que se emplean en la fotografía dermatológica. La iluminación en estos casos es muy importante, ya que una misma imagen tomada con mucha luz puede aparentar menos pelo, y una imagen más oscura simula mayor densidad de cabello. Además son imágenes, la mayoría de veces, realizadas para controlar la evolución y la respuesta a un tratamiento, por lo que la imagen debe tomarse siempre con las mismas condiciones de iluminación y distancia, así como con la misma postura y longitud del cabello. El uso de la cámara fotográfica también se emplea asociado a la tricoscopia (dermatoscopia aplicada al cuero cabelludo) y al tricograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Medición de la producción de grasa: SebummeterLa muestra de sebo se recoge en una cinta especial cuya transparencia cambia en función de la cantidad de sebo recogida, y se analiza fotométricamente. Nos ofrece un número del uno al 100 que se relaciona con la cantidad de grasa, siendo una medida objetiva tanto en la primera visita como para el control del tratamiento.TricoscopiaLa tricoscopia es un método complementario en la exploración clínica del pelo basado en el empleo de la dermoscopia. Consiste en la observación con un dermatoscopio de la superficie del cuero cabelludo y del tallo del pelo para identificar signos en relación con enfermedades que pueden afectar al cuero cabelludo y distintos tipos de alopecias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. Los principales datos se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Técnicas microscópicas semi-invasivas: tricogramaLas primeras referencias bibliográficas datan del año 1964<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.El tricograma es una técnica de exploración mínimamente invasiva, sencilla, económica y rápida que se hace para conocer la actividad del folículo piloso. Consiste en la observación al microscopio óptico de pelos obtenidos por tracción de una zona pilosa y ofrece información sobre el estado del extremo proximal o raíz, del tallo y del extremo distal o punta. Es útil para completar el estudio del paciente, para establecer el diagnóstico y para valorar la respuesta al tratamiento.Hay que señalar que el tricograma es solo una instantánea de la situación en que se encuentra el folículo en el momento de la exploración, y que puede variar de un momento a otro en el mismo paciente en función de la zona que se realice, si se ha lavado el cabello o se ha cepillado antes de tomar la muestra y, además, hay variaciones estacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Toma de muestra y preparación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)Es importante realizar la toma de muestra de forma correcta, así como la forma de prepararla. Depende de lo que queramos observar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.Para la observación del extremo proximal lo primero es la elección del área que se quiere estudiar. En la alopecia androgenética del varón se elige la zona interparietal central, y si se toma una segunda muestra se hace de la zona temporal u occipital. En la mujer se hace de la zona central y del vértex. En las alopecias telogénicas se hace de la zona interparietal central y en las alopecias cicatriciales de la zona de progresión de la alopecia.Con una pinza de Kocher protegida se toma un mechón de 15-20 cabellos. Colocamos la pinza a 1-2cm del cuero cabelludo y se tracciona de forma rápida y brusca en la dirección de crecimiento del pelo. Si la tracción no es brusca podemos encontrar imágenes de raíces desflecadas, cortadas o pelos pseudodistróficos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Si son cabellos cortos se debe emplear una pinza de depilar protegida y hacer una tracción suave para no modificar con la presión las características del tallo.Para la protección de las pinzas utilizamos la goma de una sonda urológica de un tamaño adecuado para que se adapte bien a cada valva.Una vez obtenidos los pelos se preparan para su observación al microscopio óptico. Se colocan de forma ordenada, con las raíces alineadas a la misma altura e intentando que no se entrecrucen los cabellos, los colocamos sobre el portaobjetos y cubrimos con papel adhesivo trasparente. Esta es la forma más sencilla de realizar, sin embargo la imagen que se obtiene está artefactada por burbujas y puntos negros debido a la cinta adhesiva. Para evitar estos artefactos preferimos, una vez colocado el cabello sobre el portaobjetos, cubrirlo con unas gotas de bálsamo de montaje de los empleados en histopatología, y una vez colocado el cubreobjetos obtenemos una imagen más nítida y más limpia. Con luz polarizada las imágenes obtenidas son de mayor calidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2.Para la observación del tallo lo más frecuente es realizar lo anterior y observar al tiempo el extremo proximal y el tallo. En caso de distrofias pilosas, donde interesa ver el tallo de forma más detallada, se puede cortar con unas tijeras al nivel de la salida del pelo sin traccionar, y colocar el tallo en un porta largo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">3.Para observar el extremo distal, si son cabellos largos, se puede hacer cortando el pelo cerca del extremo distal y colocándolo sobre el porta de la misma forma que ya hemos explicado. Si son cabellos cortos con la pinza de depilar.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Observación de la muestraLa muestra se analiza con el objetivo 4x, y si se requiere un mayor detalle se pasa al objetivo de 10x o 40x. La calidad de la imagen mejora si se añade al microscopio óptico un sistema de luz polarizada que consta de 2 polarizadores, uno colocado entre el condensador y la muestra y el otro entre la muestra y el observador.En el tricograma se deben analizar las diferentes partes del pelo:Observación del extremo proximalNos interesa diferenciar los cabellos en fase de anagén, catagén o telogén (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), y diferenciar si se trata de un cabello normal o distrófico.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-En la fase de anagén los tallos tienen una mayor longitud, un diámetro uniforme, con forma rectangular, y una angulación distal leve. La pigmentación es muy densa en la zona del bulbo y hay vainas y membranas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-En la fase de telogén los tallos son más cortos, en el tricograma aparecen más altos, por encima de las raíces de los pelos en anagén, la raíz está engrosada con forma de porra o basto y no presenta angulaciones distales. El pigmento es claro o no existe, y la vaina está limitada a la zona más distal o está ausente.Es poco frecuente observar cabellos en fase de catagén, ya que suponen un porcentaje muy escaso del total.La relación anagén/telogén varía de unos individuos a otros en función de la edad y el sexo principalmente. Los niños tienen el mayor porcentaje de cabellos en anagén (95% anagén-5% telogén) y va descendiendo con la edad, las mujeres un 86% (11% en telogén), y los hombres un 83% (15% telogén). En un tricograma normal la media de cabellos en anagén sería del 89%, de cabellos en catagén del 1%, y en fase de telogén del 10%. Cuando hay más del 20% de cabellos en telogén se habla de un efluvio telogénico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Los cabellos distróficos son los que tienen un diámetro decreciente en sentido proximal, deformidad en el contorno, ausencia de vainas epiteliales y una angulación de más de 20 grados. Estos cabellos los vamos a encontrar con frecuencia en las alopecias androgenéticas, o como resultado de una mala toma de muestra.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-En ocasiones se puede observar material queratósico en la porción proximal del pelo que ocurre en casos de dermatitis seborreica, psoriasis o foliculitis. Otro hallazgo frecuente en casos de demodiciosis es la presencia de demodex folliculorum en contacto con la raíz del pelo, aunque la mayoría de veces se diagnostican en mayor número en la biopsia cutánea superficial.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Observación del talloSe observan 3 aspectos:UniformidadEl pelo normal debe tener un aspecto y estructura uniforme en toda su longitud y entre los diferentes pelos de la muestra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Uniformidad en el mismo tallo. Las displasias pilosas se definen como malformaciones del tallo piloso. Aunque es de elección la microscopia electrónica de barrido para su diagnóstico, con el tricograma se pueden obtener algunos signos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Monilethrix («cabellos arrosariados»): alternancia periódica de estrecheces y nudosidades, dando un aspecto arrosariado característico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Pseudomonilethrix: cabellos redondeados que presentan de forma irregular y esporádica imágenes de nudosidades redondeadas. No se observan estrecheces.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Pili torti: cabellos de conformación trenzada con angulaciones periódicas ergulares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Tricorrexis invaginata («cabellos en caña de bambú»): deformidad baloniforme sobre una base proximal caliciforme.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Cabello tricotiodistrófico: como parte de la tricotiodistrofia se presenta un cabello aplanado, acintado, con típicas fracturas en tricosquisis (transversales y netas) de superficie irregular y aspecto atigrado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Triconodosis: se aprecia un nudo en el tallo que puede ser simple, doble, de corbata, o más complejo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Tricorrexis nodosa: cabello con «bolillas». Se observa nódulos de fractura con astillado abierto del córtex en las 2 caras del nodulo. Si finalmente se rompe quedan los 2 extremos en forma de cepillo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Cabellos burbuja: cabellos cortos, rotos, de superficie abollonada con burbujas en su interior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Cabello anágeno suelto: cabellos de raíces anagénicas torsionadas con presencia de deflecado cuticular proximal. En el tallo es frecuente los canales longitudinales tipo pili canaliculi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Cabello anillado (pili annulati): alternancia regular de bandas claras y oscuras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Cabello lanoso difuso (wooly hair): cabellos rizados y delgados formando pequeños ovillos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Cabello impeinable (pili canaliculi): formación canalicular a lo largo del tallo. Es difícil de ver con microscopia óptica, y si se sospecha se puede buscar moviendo el micrométrico.</li></ul>En la alopecia areata, como resultado de la agresión inmunológica, se produce un freno en la fase de anagén del cabello que luego vuelve a su crecimiento normal. Este hecho se traduce en unos estrechamientos en el tallo que alternan con el diámetro normal del pelo, a veces tan evidentes que provocan la fractura trasversal del tallo. En algunos pelos en la alopecia areta se observará un pseudomonilethrix y/o tricosquisis.Uniformidad entre los tallos. En condiciones normales todos los cabellos de la muestra deben tener un diámetro similar. Cuando hay cabellos de diferente diámetro debemos sospechar el diagnóstico de alopecia androgenética. En la alopecia androgenética ocurre que de forma progresiva y continuada la fase de anagén cada vez es más corta, por lo que el cabello entrará en fase de telogén más veces a lo largo de su vida, se caerá más y cada vez será más corto. Además de la longitud, va variando su diámetro siendo cada vez más fino. Se ha demostrado en mujeres que esta variabilidad en los diámetros de los tallos es mayor según va avanzando la alopecia en los estadios de Ludwing, así las diferencias serán mínimas en estadios iniciales (Ludwing I), y máximas en el estadio iii de Ludwing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Fenómenos de agresión externaSe pueden encontrar defectos a nivel cuticular, lo más frecuente es que sean debidos a maniobras cosméticas o a una exposición solar intensa. Es de elección la microscopia electrónica de barrido para su diagnóstico.Depósitos de sustanciasEs frecuente encontrar adherido al tallo caspa seca, escamas en el contexto de una dermatitis seborreica o psoriasis, restos de cosméticos, etc., con aspecto de una funda que abraza el tallo («cabellos enfundados o vainas peripilares»). En pacientes que usan como tratamiento local el minoxidil formulado es posible que debido a una mala galénica quede en suspensión dejando partículas en el tallo y cuero cabelludo. Además, se pueden observar liendres o piojos en una pediculosis capitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Observación del extremo distalPara la observación del extremo distal es preferible obtener la muestra cortando el cabello con tijeras; si se hace con pinza de depilar estas deben estar protegidas y se debe aplicar una tracción mínima para no modificar la imagen.Existen 3 posibilidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">1.Extremo en punta de lanza: un pelo que está creciendo bien y nunca se ha cortado siempre acaba en un extremo afilado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">2.En pincel: corresponde a focos de fractura del tallo (tricosquisis) (fig. 8A) que puede ocurrir en displasias pilosas como el monilethrix, en la alopecia areata, o como resultado de fragilidad capilar inducida por cosméticos. Se observa el extremo distal desflecado, deshilachado, en pincel.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">3.En corte limpio: el extremo distal ha sido cortado y termina en una línea recta perfecta. Ocurre en los cabellos cortados como procedimiento cosmético y en casos de tricotilomanía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>B).</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Modelos de alopecia en el tricograma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)Alopecia androgenéticaSe caracteriza por un aumento de los cabellos en fase de telogén, algunos cabellos distróficos, y la falta de uniformidad entre los tallos de la muestra con diversidad en el diámetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a> a y b).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Alopecia areataEl estudio de los cabellos peládicos (se toma la muestra con una pinza de depilar protegida con una tracción suave) muestra un tallo con estrechamientos que alternan con su diámetro normal, y un extremo distal terminado en pincel, desflecado, resultado de su fractura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>A).Efluvio telogénicoHay un porcentaje aumentado de cabellos en fase de telogén (>20%). Son cabellos más cortos de lo normal, con un tallo de diámetro uniforme y el extremo proximal redondeado, sin pigmento y sin membranas, en forma de «porra o basto» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Efluvio anagénicoLa caída es alarmante, con un signo del arrancamiento muy positivo, y en el tricograma se observan cabellos normales, con un crecimiento normal en fase anagén. Son cabellos de más longitud que los cabellos en telogén, pigmentados, que conservan sus vainas y membranas, con un extremo distal que termina angulado a modo de «palo de golf».TricotilomaníaSi se sospecha una tricotilomanía por la historia clínica y exploración, se toman varios pelos para estudio de la zona afectada y de la zona respetada. En la zona sana se verán pelos de crecimiento normal, y en la zona afectada pelos con un extremo proximal en anagén o telogén normal, un tallo alterado según la manipulación y un extremo distal terminado en corte limpio, cortado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>B).Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres295403" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279268" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres295402" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279267" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Historia clínica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exploración general" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Exploración del cabello" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnicas no invasivas" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Técnicas microscópicas semi invasivas: tricograma" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Técnicas microscópicas invasivas: biopsia" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => 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Microscopio optico de luz polarizada (x40)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1680 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 256235 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Observación del tallo: uniformidad. a1). Pseudomoniletrix. a2). Tricorexis nodosa en la alopecia areata. b1 y b2). Diferencias en los tallos en una alopecia androgenética con cabellos en telogén (los más cortos y más finos)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1447 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 113328 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Observación del tallo: depósito de sustancias. A. Cabello enfundado. B. Pediculosis capitis. Microscopio optico (x40)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1075 "Ancho" => 2177 "Tamanyo" => 95384 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Observación del extremo distal. A. En pincel (alopecia areata). B. Cortado (tricotilomanía). Microscopio optico de luz polarizada (x10-x40)." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 810 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 149008 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alopecia androgenética: diferencia entre los diámetros de los tallos, cabellos en telogén más finos y cortos (flecha) (A) y cabellos distróficos (B). Microscopio optico de luz polarizada (x10)." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1495 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 206389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alopecia telogénica: más del 20% de los cabellos en fase de telogén. 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Dermatología Práctica

Evaluación del pelo y cuero cabelludo: tricograma

Hair and Scalp Evaluation: The Trichogram

C. Serrano-Falcóna,

Autor para correspondencia

serranofalcon@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M.A. Fernández-Pugnaireb, S. Serrano-Ortegac

a Servicio de Dermatología, Hospital de Guadix, EPHPO, Granada, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario San Cecilio, Granada, España

c Cátedra de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España

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como en la cartera de servicios de la especialidad&#44; est&#225; contemplada la tricolog&#237;a como una parte de la Dermatolog&#237;a y&#44; por tanto&#44; tenemos la obligaci&#243;n de conocerla&#46; En este art&#237;culo desarrollamos de forma pr&#225;ctica propuestas para abordar un problema de pelo en la consulta del dermat&#243;logo&#46; Presentamos nuestra actividad habitual con referencias y experiencia reflejada en la literatura&#44; cuando esto es posible&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de exploraci&#243;n en tricolog&#237;a se pueden clasificar en 3 categor&#237;as&#58; m&#233;todos no invasivos &#40;historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n general&#44; inspecci&#243;n y palpaci&#243;n del cabello y cuero cabelludo&#44; fotograf&#237;a&#44; dermoscopia&#44; etc&#46;&#41;&#44; m&#233;todos semi-invasivos &#40;tricograma&#41; e invasivos &#40;biopsia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica debe empezar con las cl&#225;sicas preguntas hipocr&#225;ticas&#58; &#171;&#191;Qu&#233; le pasa&#63;&#44; &#191;desde cu&#225;ndo&#63;&#44; y &#191;a qu&#233; lo atribuye&#63;&#187;&#46; En la primera pregunta &#171;&#191;qu&#233; le pasa&#63;&#187; conoceremos si el problema de pelo es por exceso &#40;hipertricosis o hirsutismo&#41; o por defecto &#40;alopecias&#44; hipotriquia o atriquia&#41;&#44;o por alteraci&#243;n en su forma o crecimiento &#40;distrofias pilosas&#41;&#46; Con la segunda pregunta &#171;&#191;desde cu&#225;ndo&#63;&#187; podemos clasificar la afecci&#243;n en cong&#233;nita&#44; debida a factores intr&#237;nsecos&#44; si estuvo presente al nacer o apareci&#243; m&#225;s tarde&#44; o adquirida&#44; en relaci&#243;n con factores externos&#46; La pregunta &#171;&#191;a qu&#233; lo atribuye&#63;&#187;&#44; &#171;&#191;con qu&#233; lo relaciona&#63;&#187; nos puede orientar a descubrir la causa en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos interesa conocer la historia natural de la enfermedad&#44; c&#243;mo empez&#243; y c&#243;mo ha evolucionado&#44; si ha hecho tratamientos previos o no y por qui&#233;n han sido indicados&#46; En un estudio reciente de Moreno et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se public&#243; que un 9&#37; de los pacientes con alopecia pregunta al peluquero y solo un 3&#37; lo hace al dermat&#243;logo&#46; Con estas preguntas conocemos el nivel de conocimientos que tiene el paciente&#44; su grado de preocupaci&#243;n y la adherencia a los tratamientos&#46; Preguntaremos sobre los cuidados cosm&#233;ticos del cabello que realiza y por qui&#233;n se realizan&#46; El problema en la mayor&#237;a de alopecias radica en un fallo del ciclo piloso y no en el tallo&#44; que es lo que resulta beneficiado o perjudicado con la cosm&#233;tica capilar&#46; Sin embargo&#44; una cosm&#233;tica inadecuada&#44; agresiva o insuficiente&#44; puede alterar la calidad e imagen del cabello dando lugar a distrofias pilosas adquiridas&#44; como ocurre con los cabellos burbuja&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntaremos sobre los antecedentes familiares&#44; de utilidad en las alopecias androgen&#233;ticas &#40;AGA&#41; en las que est&#225; demostrada la herencia polig&#233;nica en su patogenia&#44; y si se sospecha alguna distrofia pilosa con patrones de herencia&#44; tanto dominante como recesiva&#46; Los antecededentes personales de enfermedad sist&#233;mica&#44; enfermedad general asociada o consumo de medicamentos son una causa frecuente de efluvios&#46; Se deben descartar las alteraciones en el metabolismo del hierro&#44; sobre todo en mujeres en edad fertil&#44; las alteraciones tiroideas&#44; las dietas hipocal&#243;ricas e hipoproteicas&#44; el embarazo&#44; los trastornos menstruales&#44; las enfermedades neopl&#225;sicas y los tratamientos quimioter&#225;picos principalmente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Exploraci&#243;n general</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si sospechamos un efluvio hay que buscar signos de enfermedades sist&#233;micas&#44; de anemia o enfermedades tiroideas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si sospechamos una alopecia androgen&#233;tica en una mujer se debe orientar la exploraci&#243;n a la b&#250;squeda de signos dependientes de andr&#243;genos&#46; De manera did&#225;ctica&#44; a nivel sist&#233;mico son signos de androgenizaci&#243;n los que quedan englobados en la &#171;triple M&#187;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menstruaciones irregulares&#44; con ciclos menores de 21 d&#237;as o m&#225;s de 35 d&#237;as&#44; o periodos de amenorrea durante m&#225;s de 3 meses en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de masa corporal aumentado&#44; mayor de 25&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos de masculinizaci&#243;n con aumento de masa muscular&#44; genitales&#44; cambio en el tono de voz&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la unidad piloseb&#225;cea los signos dependientes de andr&#243;genos se incluyen en el llamado s&#237;ndrome SAHA&#44; acr&#243;nimo de seborrea&#44; acn&#233;&#44; hirsutismo&#44; alopecia androgen&#233;tica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Exploraci&#243;n del cabello</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la exploraci&#243;n del cabello seguiremos el siguiente orden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">T&#233;cnicas no invasivas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inspecci&#243;n&#46; Color del cabello&#44; modelo de alopecia&#44; densidad del cabello&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palpaci&#243;n&#46; Signo de Jaquet&#44; signo de Sabouraud&#44; signo del arrancamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n instrumental&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la ca&#237;da&#58; contado de cabellos &#40;test de Rebora&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar el crecimiento&#58; ventana capilar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la evoluci&#243;n&#58; fotograf&#237;a digital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la secreci&#243;n seb&#225;cea&#58; Sebummeter&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tricoscopia&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnicas microsc&#243;picas semi invasivas&#58; tricograma</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnicas microsc&#243;picas invasivas&#58; biopsia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tricolog&#237;a el estudio anatomopatol&#243;gico queda reservado a casos muy concretos&#44; en investigaci&#243;n&#44; o a las alopecias cicatriciales&#46;</p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Signos obtenidos por la inspecci&#243;n del cabello</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Color del cabello</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El color del cabello no tiene ninguna funci&#243;n especial&#46; Cuanto m&#225;s oscuro es&#44; m&#225;s gr&#225;nulos de eumelanina tiene en la corteza&#44; y si el color predominante es el rojizo m&#225;s gr&#225;nulos de feomelanina&#46; Nos ofrece informaci&#243;n sobre el fototipo del paciente&#46; Los cambios adquiridos en el color pueden deberse a procesos inflamatorios del fol&#237;culo&#44; como ocurre en la alopecia areata&#44; en donde es frecuente la repoblaci&#243;n de la placa con un pelo m&#225;s fino y blanco&#46; Otras posibles causas son los tratamientos f&#237;sicos &#40;radiaciones ionizantes&#44; radioterapia&#41;&#44; debido a cosm&#233;ticos o a choques emocionales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Modelo de alopecia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifican en alopecias difusas&#44; circunscritas o localizadas seg&#250;n su forma de presentaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Alopecias difusas y progresivas&#58; alopecia androgen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el patr&#243;n masculino&#44; m&#225;s frecuente en el var&#243;n pero que puede presentarse en la mujer&#44; la p&#233;rdida de cabello se inicia con un retroceso de la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal y a nivel del v&#233;rtex&#44; y va progresando hasta que ambas zonas se unen&#46; Se sigue la clasificaci&#243;n de Hamilton-Norwood en 7 estadios&#44; o la de Ebling en 5 estadios&#46; En el patr&#243;n femenino&#44; que tambi&#233;n puede presentarse en ambos sexos&#44; se produce una p&#233;rdida difusa y progresiva de la zona central&#44; conservando la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal&#44; que se refleja en la clasificaci&#243;n de Ludwing &#40;3 puntos&#41; y la de Sinclair &#40;5 puntos&#41;&#46; Otra posibilidad es la p&#233;rdida difusa en la zona central con p&#233;rdida m&#225;s acentuada en la zona interparietal de forma triangular&#44; descrita por Olsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Alopecias difusas y bruscas&#58; efluvios</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de veces corresponden a una causa sist&#233;mica&#46; En los efluvios en anag&#233;n la ca&#237;da es inmediata al factor externo que la desencadena&#44; mientras que en los telog&#233;nicos la ca&#237;da ocurre a los 2&#44;5 a 4 meses despu&#233;s de actuar la noxa&#46; En ambos casos existe un retroceso a nivel parietal y temporal m&#225;s o menos marcado&#46; La recuperaci&#243;n es la regla y ocurre cuando desaparece la causa&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alopecias en &#225;reas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe establecer el diagn&#243;stico diferencial con la alopecia areata&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">tinea capitis</span>&#44; la tricotiloman&#237;a o la alopecia cicatricial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la alopecia areata la placa alop&#233;cica suele presentar puntos negros&#44; cabellos rotos y cabellos pel&#225;dicos que indican actividad y progresi&#243;n de la placa&#44; o cabellos finos en el interior que indican repoblaci&#243;n&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">tinea capitis</span> es frecuente encontrar escamas en la superficie y cabellos enroscados&#44; con un crecimiento exc&#233;ntrico y progresivo de la placa&#46; En la tricotiloman&#237;a la placa suele tener pelos cortados y&#47;o arrancados con diferentes longitudes y&#44; a pesar de su extensi&#243;n&#44; el paciente se muestra indiferente&#46; En la alopecia cicatricial la placa es completamente alop&#233;cica&#44; lisa y brillante con ausencia de fol&#237;culos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Alopecias marginales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial se establece con la alopecia por tracci&#243;n&#44; la alopecia triangular cong&#233;nita&#44; la alopecia areata ofi&#225;sica y sisaifo&#44; el liquen plano y la alopecia frontal fibrosante&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia por tracci&#243;n es adquirida y afecta a la zona parietal con m&#225;s frecuencia&#44; lo que la diferencia de la alopecia triangular cong&#233;nita&#46; La alopecia areata ofi&#225;sica comprende la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontal&#44; parietal y temporal y la sisaifo todo lo contrario&#46; Tanto el liquen plano como la alopecia frontal fibrosante son alopecias cicatriciales&#46; En la frontal fibrosante&#44; aunque inicialmente se describi&#243; en mujeres posmenop&#225;usicas con afectaci&#243;n de la l&#237;nea de implantaci&#243;n frontoparietal&#44; se han descrito casos en los que se extiende a la regi&#243;n temporal y occipital&#44; y casos en mujeres premenop&#225;usicas y en varones&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Densidad del cabello</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La densidad depende del di&#225;metro de cada pelo y de la cantidad de pelos de cada persona&#46; El di&#225;metro oscila entre 57 a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m en europeos&#44; y en la raza asi&#225;tica puede llegar a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; La cantidad de pelo va a variar seg&#250;n la edad&#44; en ni&#241;os es de 1&#46;100 fol&#237;culos&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; de 600 fol&#237;culos&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> a los 25 a&#241;os y entre los 30 y 50 a&#241;os desciende a 300 fol&#237;culos&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por tanto&#44; existe una p&#233;rdida de pelo de forma fisiol&#243;gica&#44; y con ello menos densidad de pelo conforme se cumplen a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Presencia de otros signos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de otros signos como el eritema o escamas sugiere una enfermedad inflamatoria del cuero cabelludo&#44; como la psoriasis o la dermatitis seborreica&#46; En el cuero cabelludo tambi&#233;n podemos encontrar cicatrices de cirug&#237;a o radioterapia previa&#44; tumores&#44; etc&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Signos obtenidos por la palpaci&#243;n del cabello</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Signo del pliegue o signo de Jaquet</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en plisar entre los 2 pulgares una zona del cuero cabelludo&#46; Es positivo si se plisa con facilidad obteniendo varios pliegues&#44; e indica que algunos&#44; muchos o todos los fol&#237;culos no tienen pelo o el pelo est&#225; miniaturizado &#40;alopecias androgen&#233;ticas&#41; o que no hay fol&#237;culos &#40;alopecia cicatricial&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Signo de Saboureaud</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una vez sacado el pelo con la pinza de Kocher con las ramas protegidas con un tubo de goma para hacer el tricograma&#59; con el cabello colocado a&#250;n en la pinza se tracciona con fuerza progresiva&#46; Tambi&#233;n se puede hacer sujetando un mech&#243;n de pelo de forma firme con los dedos de una mano y con la otra ejercer la fuerza progresiva&#46; Sirve para comprobar la resistencia del pelo a la tracci&#243;n&#46; Es positivo si se rompe con facilidad&#46; Se ver&#225; alterado en distrofias pilosas y por agresi&#243;n externa principalmente&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Signo del arrancamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza tirando de forma moderada de un mech&#243;n de 20 a 50 cabellos&#46; Es positiva cuando se desprende un n&#250;mero elevado de cabellos&#46; Tiene poco valor si el paciente se ha lavado el cabello antes de la exploraci&#243;n&#44; ya que todos aquellos cabellos que estaban por caerse se cayeron con el lavado&#46; Ser&#225; positivo en los efluvios en anag&#233;n y telog&#233;n&#46; La observaci&#243;n microsc&#243;pica de las ra&#237;ces de los bulbos dar&#225; el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Signos obtenidos por instrumentos</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Ventana capilar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la zona del v&#233;rtex se rasura 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la ayuda de una regla perforada y utilizando una tijera fina o rasuradora para hacer el corte lo m&#225;s a ras posible del cuero cabelludo&#46; Pasada una semana se mide la longitud del pelo&#44; siendo el crecimiento normal a la semana de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;al mes el crecimiento normal es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; Sirve para valorar el crecimiento del cabello y&#44; lo m&#225;s importante&#44; para convencer al paciente de que su cabello est&#225; creciendo bien&#46; Esta exploraci&#243;n se puede evitar si el paciente emplea de manera habitual tintes capilares&#44; observando la distancia que hay entre el nacimiento del pelo y el l&#237;mite de cambio de color&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Test del lavado o test de Rebora</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lava el pelo despu&#233;s de 5 d&#237;as sin lavarlo y se recoge el pelo en un tul colocado en el lavabo&#46; El paciente traer&#225; el cabello recogido a la consulta&#46; Clasificamos el pelo seg&#250;n su longitud en cabellos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s&#44; de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menos&#46; Posteriormente se preparan para su observaci&#243;n al microscopio &#243;ptico&#44; colocando los cabellos largos en portas largos y los peque&#241;os en portas normales&#46; Interesa conocer el estado de la ra&#237;z y observar los di&#225;metros de los cabellos&#46; La interpretaci&#243;n de este test se basa en que el crecimiento del pelo normal al mes es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si predominan los cabellos con menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; y existen m&#225;s de 200 cabellos consideramos el diagn&#243;stico de efluvio telog&#233;nico cr&#243;nico&#46; En este caso la duraci&#243;n del anag&#233;n es menor y el pelo se cae en telog&#233;n&#46; Si entre los cabellos de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm m&#225;s del 10&#37; est&#225;n miniaturizados se tratar&#237;a de una alopecia androgen&#233;tica&#44; ya que en la AGA ocurre una miniaturizaci&#243;n progresiva del cabellos&#44; con una disminuci&#243;n progresiva de la duraci&#243;n del anag&#233;n de los cabellos afectados&#44; por lo que el pelo ser&#225; cada vez m&#225;s corto y m&#225;s fino&#46; Cuando en el recuento de cabellos predominan los de una longitud mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm debemos pensar en un efluvio telog&#233;nico&#46; En los efluvios telog&#233;nicos el pelo est&#225; creciendo bien y por cualquier motivo entran en fase de ca&#237;da&#44; con una longitud por lo general mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Fotograf&#237;a digital</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tricolog&#237;a se deben aplicar las mismas normas que se emplean en la fotograf&#237;a dermatol&#243;gica&#46; La iluminaci&#243;n en estos casos es muy importante&#44; ya que una misma imagen tomada con mucha luz puede aparentar menos pelo&#44; y una imagen m&#225;s oscura simula mayor densidad de cabello&#46; Adem&#225;s son im&#225;genes&#44; la mayor&#237;a de veces&#44; realizadas para controlar la evoluci&#243;n y la respuesta a un tratamiento&#44; por lo que la imagen debe tomarse siempre con las mismas condiciones de iluminaci&#243;n y distancia&#44; as&#237; como con la misma postura y longitud del cabello&#46; El uso de la c&#225;mara fotogr&#225;fica tambi&#233;n se emplea asociado a la tricoscopia &#40;dermatoscopia aplicada al cuero cabelludo&#41; y al tricograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Medici&#243;n de la producci&#243;n de grasa&#58; Sebummeter</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra de sebo se recoge en una cinta especial cuya transparencia cambia en funci&#243;n de la cantidad de sebo recogida&#44; y se analiza fotom&#233;tricamente&#46; Nos ofrece un n&#250;mero del uno al 100 que se relaciona con la cantidad de grasa&#44; siendo una medida objetiva tanto en la primera visita como para el control del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tricoscopia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tricoscopia es un m&#233;todo complementario en la exploraci&#243;n cl&#237;nica del pelo basado en el empleo de la dermoscopia&#46; Consiste en la observaci&#243;n con un dermatoscopio de la superficie del cuero cabelludo y del tallo del pelo para identificar signos en relaci&#243;n con enfermedades que pueden afectar al cuero cabelludo y distintos tipos de alopecias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Los principales datos se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">T&#233;cnicas microsc&#243;picas semi-invasivas&#58; tricograma</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras referencias bibliogr&#225;ficas datan del a&#241;o 1964<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tricograma es una t&#233;cnica de exploraci&#243;n m&#237;nimamente invasiva&#44; sencilla&#44; econ&#243;mica y r&#225;pida que se hace para conocer la actividad del fol&#237;culo piloso&#46; Consiste en la observaci&#243;n al microscopio &#243;ptico de pelos obtenidos por tracci&#243;n de una zona pilosa y ofrece informaci&#243;n sobre el estado del extremo proximal o ra&#237;z&#44; del tallo y del extremo distal o punta&#46; Es &#250;til para completar el estudio del paciente&#44; para establecer el diagn&#243;stico y para valorar la respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que se&#241;alar que el tricograma es solo una instant&#225;nea de la situaci&#243;n en que se encuentra el fol&#237;culo en el momento de la exploraci&#243;n&#44; y que puede variar de un momento a otro en el mismo paciente en funci&#243;n de la zona que se realice&#44; si se ha lavado el cabello o se ha cepillado antes de tomar la muestra y&#44; adem&#225;s&#44; hay variaciones estacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Toma de muestra y preparaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar la toma de muestra de forma correcta&#44; as&#237; como la forma de prepararla&#46; Depende de lo que queramos observar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la observaci&#243;n del extremo proximal lo primero es la elecci&#243;n del &#225;rea que se quiere estudiar&#46; En la alopecia androgen&#233;tica del var&#243;n se elige la zona interparietal central&#44; y si se toma una segunda muestra se hace de la zona temporal u occipital&#46; En la mujer se hace de la zona central y del v&#233;rtex&#46; En las alopecias telog&#233;nicas se hace de la zona interparietal central y en las alopecias cicatriciales de la zona de progresi&#243;n de la alopecia&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una pinza de Kocher protegida se toma un mech&#243;n de 15-20 cabellos&#46; Colocamos la pinza a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del cuero cabelludo y se tracciona de forma r&#225;pida y brusca en la direcci&#243;n de crecimiento del pelo&#46; Si la tracci&#243;n no es brusca podemos encontrar im&#225;genes de ra&#237;ces desflecadas&#44; cortadas o pelos pseudodistr&#243;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si son cabellos cortos se debe emplear una pinza de depilar protegida y hacer una tracci&#243;n suave para no modificar con la presi&#243;n las caracter&#237;sticas del tallo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la protecci&#243;n de las pinzas utilizamos la goma de una sonda urol&#243;gica de un tama&#241;o adecuado para que se adapte bien a cada valva&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenidos los pelos se preparan para su observaci&#243;n al microscopio &#243;ptico&#46; Se colocan de forma ordenada&#44; con las ra&#237;ces alineadas a la misma altura e intentando que no se entrecrucen los cabellos&#44; los colocamos sobre el portaobjetos y cubrimos con papel adhesivo trasparente&#46; Esta es la forma m&#225;s sencilla de realizar&#44; sin embargo la imagen que se obtiene est&#225; artefactada por burbujas y puntos negros debido a la cinta adhesiva&#46; Para evitar estos artefactos preferimos&#44; una vez colocado el cabello sobre el portaobjetos&#44; cubrirlo con unas gotas de b&#225;lsamo de montaje de los empleados en histopatolog&#237;a&#44; y una vez colocado el cubreobjetos obtenemos una imagen m&#225;s n&#237;tida y m&#225;s limpia&#46; Con luz polarizada las im&#225;genes obtenidas son de mayor calidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la observaci&#243;n del tallo lo m&#225;s frecuente es realizar lo anterior y observar al tiempo el extremo proximal y el tallo&#46; En caso de distrofias pilosas&#44; donde interesa ver el tallo de forma m&#225;s detallada&#44; se puede cortar con unas tijeras al nivel de la salida del pelo sin traccionar&#44; y colocar el tallo en un porta largo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para observar el extremo distal&#44; si son cabellos largos&#44; se puede hacer cortando el pelo cerca del extremo distal y coloc&#225;ndolo sobre el porta de la misma forma que ya hemos explicado&#46; Si son cabellos cortos con la pinza de depilar&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Observaci&#243;n de la muestra</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra se analiza con el objetivo 4x&#44; y si se requiere un mayor detalle se pasa al objetivo de 10x o 40x&#46; La calidad de la imagen mejora si se a&#241;ade al microscopio &#243;ptico un sistema de luz polarizada que consta de 2 polarizadores&#44; uno colocado entre el condensador y la muestra y el otro entre la muestra y el observador&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tricograma se deben analizar las diferentes partes del pelo&#58;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Observaci&#243;n del extremo proximal</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos interesa diferenciar los cabellos en fase de anag&#233;n&#44; catag&#233;n o telog&#233;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; y diferenciar si se trata de un cabello normal o distr&#243;fico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase de anag&#233;n los tallos tienen una mayor longitud&#44; un di&#225;metro uniforme&#44; con forma rectangular&#44; y una angulaci&#243;n distal leve&#46; La pigmentaci&#243;n es muy densa en la zona del bulbo y hay vainas y membranas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase de telog&#233;n los tallos son m&#225;s cortos&#44; en el tricograma aparecen m&#225;s altos&#44; por encima de las ra&#237;ces de los pelos en anag&#233;n&#44; la ra&#237;z est&#225; engrosada con forma de porra o basto y no presenta angulaciones distales&#46; El pigmento es claro o no existe&#44; y la vaina est&#225; limitada a la zona m&#225;s distal o est&#225; ausente&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es poco frecuente observar cabellos en fase de catag&#233;n&#44; ya que suponen un porcentaje muy escaso del total&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n anag&#233;n&#47;telog&#233;n var&#237;a de unos individuos a otros en funci&#243;n de la edad y el sexo principalmente&#46; Los ni&#241;os tienen el mayor porcentaje de cabellos en anag&#233;n &#40;95&#37; anag&#233;n-5&#37; telog&#233;n&#41; y va descendiendo con la edad&#44; las mujeres un 86&#37; &#40;11&#37; en telog&#233;n&#41;&#44; y los hombres un 83&#37; &#40;15&#37; telog&#233;n&#41;&#46; En un tricograma normal la media de cabellos en anag&#233;n ser&#237;a del 89&#37;&#44; de cabellos en catag&#233;n del 1&#37;&#44; y en fase de telog&#233;n del 10&#37;&#46; Cuando hay m&#225;s del 20&#37; de cabellos en telog&#233;n se habla de un efluvio telog&#233;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cabellos distr&#243;ficos son los que tienen un di&#225;metro decreciente en sentido proximal&#44; deformidad en el contorno&#44; ausencia de vainas epiteliales y una angulaci&#243;n de m&#225;s de 20 grados&#46; Estos cabellos los vamos a encontrar con frecuencia en las alopecias androgen&#233;ticas&#44; o como resultado de una mala toma de muestra&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se puede observar material querat&#243;sico en la porci&#243;n proximal del pelo que ocurre en casos de dermatitis seborreica&#44; psoriasis o foliculitis&#46; Otro hallazgo frecuente en casos de demodiciosis es la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">demodex folliculorum</span> en contacto con la ra&#237;z del pelo&#44; aunque la mayor&#237;a de veces se diagnostican en mayor n&#250;mero en la biopsia cut&#225;nea superficial&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Observaci&#243;n del tallo</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observan 3 aspectos&#58;</p><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Uniformidad</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pelo normal debe tener un aspecto y estructura uniforme en toda su longitud y entre los diferentes pelos de la muestra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uniformidad en el mismo tallo&#46; Las displasias pilosas se definen como malformaciones del tallo piloso&#46; Aunque es de elecci&#243;n la microscopia electr&#243;nica de barrido para su diagn&#243;stico&#44; con el tricograma se pueden obtener algunos signos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Monilethrix</span> &#40;&#171;cabellos arrosariados&#187;&#41;&#58; alternancia peri&#243;dica de estrecheces y nudosidades&#44; dando un aspecto arrosariado caracter&#237;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonilethrix</span>&#58; cabellos redondeados que presentan de forma irregular y espor&#225;dica im&#225;genes de nudosidades redondeadas&#46; No se observan estrecheces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pili torti</span>&#58; cabellos de conformaci&#243;n trenzada con angulaciones peri&#243;dicas ergulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tricorrexis invaginata</span> &#40;&#171;cabellos en ca&#241;a de bamb&#250;&#187;&#41;&#58; deformidad baloniforme sobre una base proximal caliciforme&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabello tricotiodistr&#243;fico&#58; como parte de la tricotiodistrofia se presenta un cabello aplanado&#44; acintado&#44; con t&#237;picas fracturas en tricosquisis &#40;transversales y netas&#41; de superficie irregular y aspecto atigrado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triconodosis&#58; se aprecia un nudo en el tallo que puede ser simple&#44; doble&#44; de corbata&#44; o m&#225;s complejo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tricorrexis nodosa&#58; cabello con &#171;bolillas&#187;&#46; Se observa n&#243;dulos de fractura con astillado abierto del c&#243;rtex en las 2 caras del nodulo&#46; Si finalmente se rompe quedan los 2 extremos en forma de cepillo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabellos burbuja&#58; cabellos cortos&#44; rotos&#44; de superficie abollonada con burbujas en su interior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabello an&#225;geno suelto&#58; cabellos de ra&#237;ces anag&#233;nicas torsionadas con presencia de deflecado cuticular proximal&#46; En el tallo es frecuente los canales longitudinales tipo <span class="elsevierStyleItalic">pili canaliculi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabello anillado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pili annulati&#41;</span>&#58; alternancia regular de bandas claras y oscuras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabello lanoso difuso <span class="elsevierStyleItalic">&#40;wooly hair&#41;</span>&#58; cabellos rizados y delgados formando peque&#241;os ovillos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabello impeinable <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pili canaliculi&#41;</span>&#58; formaci&#243;n canalicular a lo largo del tallo&#46; Es dif&#237;cil de ver con microscopia &#243;ptica&#44; y si se sospecha se puede buscar moviendo el microm&#233;trico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la alopecia areata&#44; como resultado de la agresi&#243;n inmunol&#243;gica&#44; se produce un freno en la fase de anag&#233;n del cabello que luego vuelve a su crecimiento normal&#46; Este hecho se traduce en unos estrechamientos en el tallo que alternan con el di&#225;metro normal del pelo&#44; a veces tan evidentes que provocan la fractura trasversal del tallo&#46; En algunos pelos en la alopecia areta se observar&#225; un <span class="elsevierStyleItalic">pseudomonilethrix</span> y&#47;o tricosquisis&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uniformidad entre los tallos&#46; En condiciones normales todos los cabellos de la muestra deben tener un di&#225;metro similar&#46; Cuando hay cabellos de diferente di&#225;metro debemos sospechar el diagn&#243;stico de alopecia androgen&#233;tica&#46; En la alopecia androgen&#233;tica ocurre que de forma progresiva y continuada la fase de anag&#233;n cada vez es m&#225;s corta&#44; por lo que el cabello entrar&#225; en fase de telog&#233;n m&#225;s veces a lo largo de su vida&#44; se caer&#225; m&#225;s y cada vez ser&#225; m&#225;s corto&#46; Adem&#225;s de la longitud&#44; va variando su di&#225;metro siendo cada vez m&#225;s fino&#46; Se ha demostrado en mujeres que esta variabilidad en los di&#225;metros de los tallos es mayor seg&#250;n va avanzando la alopecia en los estadios de Ludwing&#44; as&#237; las diferencias ser&#225;n m&#237;nimas en estadios iniciales &#40;Ludwing <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;&#44; y m&#225;ximas en el estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Ludwing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Fen&#243;menos de agresi&#243;n externa</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden encontrar defectos a nivel cuticular&#44; lo m&#225;s frecuente es que sean debidos a maniobras cosm&#233;ticas o a una exposici&#243;n solar intensa&#46; Es de elecci&#243;n la microscopia electr&#243;nica de barrido para su diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Dep&#243;sitos de sustancias</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente encontrar adherido al tallo caspa seca&#44; escamas en el contexto de una dermatitis seborreica o psoriasis&#44; restos de cosm&#233;ticos&#44; etc&#46;&#44; con aspecto de una funda que abraza el tallo &#40;&#171;cabellos enfundados o vainas peripilares&#187;&#41;&#46; En pacientes que usan como tratamiento local el minoxidil formulado es posible que debido a una mala gal&#233;nica quede en suspensi&#243;n dejando part&#237;culas en el tallo y cuero cabelludo&#46; Adem&#225;s&#44; se pueden observar liendres o piojos en una pediculosis capitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Observaci&#243;n del extremo distal</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la observaci&#243;n del extremo distal es preferible obtener la muestra cortando el cabello con tijeras&#59; si se hace con pinza de depilar estas deben estar protegidas y se debe aplicar una tracci&#243;n m&#237;nima para no modificar la imagen&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 posibilidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extremo en punta de lanza&#58; un pelo que est&#225; creciendo bien y nunca se ha cortado siempre acaba en un extremo afilado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pincel&#58; corresponde a focos de fractura del tallo &#40;tricosquisis&#41; &#40;fig&#46; 8A&#41; que puede ocurrir en displasias pilosas como el <span class="elsevierStyleItalic">monilethrix</span>&#44; en la alopecia areata&#44; o como resultado de fragilidad capilar inducida por cosm&#233;ticos&#46; Se observa el extremo distal desflecado&#44; deshilachado&#44; en pincel&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En corte limpio&#58; el extremo distal ha sido cortado y termina en una l&#237;nea recta perfecta&#46; Ocurre en los cabellos cortados como procedimiento cosm&#233;tico y en casos de tricotiloman&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>B&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Modelos de alopecia en el tricograma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Alopecia androgen&#233;tica</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por un aumento de los cabellos en fase de telog&#233;n&#44; algunos cabellos distr&#243;ficos&#44; y la falta de uniformidad entre los tallos de la muestra con diversidad en el di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a> a y b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Alopecia areata</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de los cabellos pel&#225;dicos &#40;se toma la muestra con una pinza de depilar protegida con una tracci&#243;n suave&#41; muestra un tallo con estrechamientos que alternan con su di&#225;metro normal&#44; y un extremo distal terminado en pincel&#44; desflecado&#44; resultado de su fractura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>A&#41;&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Efluvio telog&#233;nico</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un porcentaje aumentado de cabellos en fase de telog&#233;n &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41;&#46; Son cabellos m&#225;s cortos de lo normal&#44; con un tallo de di&#225;metro uniforme y el extremo proximal redondeado&#44; sin pigmento y sin membranas&#44; en forma de &#171;porra o basto&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Efluvio anag&#233;nico</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ca&#237;da es alarmante&#44; con un signo del arrancamiento muy positivo&#44; y en el tricograma se observan cabellos normales&#44; con un crecimiento normal en fase anag&#233;n&#46; Son cabellos de m&#225;s longitud que los cabellos en telog&#233;n&#44; pigmentados&#44; que conservan sus vainas y membranas&#44; con un extremo distal que termina angulado a modo de &#171;palo de golf&#187;&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Tricotiloman&#237;a</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se sospecha una tricotiloman&#237;a por la historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n&#44; se toman varios pelos para estudio de la zona afectada y de la zona respetada&#46; En la zona sana se ver&#225;n pelos de crecimiento normal&#44; y en la zona afectada pelos con un extremo proximal en anag&#233;n o telog&#233;n normal&#44; un tallo alterado seg&#250;n la manipulaci&#243;n y un extremo distal terminado en corte limpio&#44; cortado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Conflicto de intereses</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cabello distr&#243;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s longitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menos longitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro uniformeForma rectangular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ra&#237;z engrosada&#58; forma de basto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro decreciente&#58; &#171;signo admiraci&#243;n&#187;Contorno deformado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pigmentaci&#243;n densa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pigmento claro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de vainas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vaina limitada a la ra&#237;z o ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de vainas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angulaci&#243;n distal leve &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No angulaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angulaci&#243;n distal &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Exploraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tricograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia androgen&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pliegue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;Menos densidad de cabello&#40;Ludwing&#47;Ebling&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento cabellos en telog&#233;nDiversidad en di&#225;metrosAlgunos cabellos distr&#243;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia areata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arrancamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>si actividadPliegue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;Cabellos pel&#225;dicosPuntos negros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tallos con estrechecesFocos de fracturaExtremo distal en pincel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efluvio anag&#233;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arrancamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43;&#43;Causa inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Predominio de cabellos en anag&#233;n &#40;extremo proximal en &#171;palo de golf&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efluvio telog&#233;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arrancamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43;Causa 3-4 meses antes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; cabellos en telog&#233;n &#40;extremo distal en forma de basto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tricotiloman&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muchas dudas en la historia y exploraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cabellos cortados &#40;extremo distal termina en corte limpio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Displasias con fragilidad capilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tallo alteradoTracci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n en el tallo &#40;mejor observar con ME&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2013.03.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	572	65	637
2024 Octubre	5269	620	5889
2024 Septiembre	4592	550	5142
2024 Agosto	4896	619	5515
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2023 Noviembre	6224	845	7069
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2022 Noviembre	4210	765	4975
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2022 Mayo	3045	676	3721
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2022 Marzo	3150	694	3844
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2021 Noviembre	2568	630	3198
2021 Octubre	2652	536	3188
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2021 Agosto	1758	417	2175
2021 Julio	1789	495	2284
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2019 Mayo	8	335	343
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2015 Junio	379	34	413
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2015 Abril	478	19	497
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2015 Enero	227	8	235
2014 Diciembre	201	5	206
2014 Noviembre	269	10	279
2014 Octubre	245	4	249
2014 Septiembre	227	3	230
2014 Agosto	178	13	191
2014 Julio	144	7	151
2014 Junio	156	12	168
2014 Mayo	171	13	184
2014 Abril	147	9	156
2014 Marzo	146	14	160
2014 Febrero	132	8	140
2014 Enero	100	28	128
2013 Diciembre	82	37	119
2013 Noviembre	4	31	35

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