Dermatología Práctica
Lesiones cutáneas agudas tras intervenciones quirúrgicas. Aproximación clínica
Acute Skin Lesions After Surgical Procedures: A Clinical Approach
L. Borrego
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Insular, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
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La microscopia confocal demuestra la presencia de células atípicas compatibles con este diagnóstico que se confirma por biopsia. A. Imagen clínica donde se observa una lesión cicatricial hipocroma, posiblemente secundaria a crioterapia, y discreta pigmentación marrón claro inespecífica. Se aprecia el margen positivo por microscopia confocal para orientar el tratamiento. B. Dermatoscopia de la lesión con patrón homogéneo de pigmento sin signos de malignidad. La lesión presenta una cicatriz que distorsiona la estructura de la piel de la zona y borra el patrón típico pseudorreticulado, por lo que no es informativa. C: Microscopia confocal de reflectancia <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> (VivaScope 1500<span class="elsevierStyleSup">®</span>). Mosaico en plano de capa espinosa epidérmica con presencia de panal de abejas típico y abundantes estructuras lineales hiperrefráctiles a pequeño aumento, compatibles con células dendríticas melanocíticas en un lentigo maligno melanoma. D. Imagen de 500 micras x 500 micras al nivel del estrato espinoso, con células dendríticas atípicas hiperrefráctiles. E. Imagen de 500 micras x 500 micras a nivel granuloso con presencia de células dendríticas atípicas compatibles con melanocitos en crecimiento pagetoide (imágenes cedidas por cortesía del Dr. Josep Malvehy del Hospital Clinic de Barcelona).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Samaniego, P. Redondo" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Samaniego" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." 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Este término incluye las solicitudes de consulta realizadas a Dermatología por otras especialidades médicas, así como las realizadas por nosotros al resto de compañeros. Uno de los ámbitos fundamentales del desarrollo de la Dermatología de relación es el ámbito hospitalario, normalmente plasmado en la realización de partes interconsulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En este ámbito uno de los problemas clínicos que se nos puede presentar es la valoración de un paciente con lesiones inflamatorias después de una intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Análisis del problema</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas agudas que se pueden presentar como consecuencia de una intervención quirúrgica pueden estar ocasionadas por causas físicas o químicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Las causas físicas incluyen quemaduras, lesiones por tracción, por fricción y por presión. Las lesiones ocasionadas por el contacto con un producto químico pueden ser originadas por un mecanismo irritativo o un mecanismo alérgico. Finalmente, como en todo paciente hospitalizado, siempre se debe valorar en el diagnóstico diferencial una posible infección o una reacción medicamentosa. Estos 2 últimos cuadros presentan un correlato clínico diferente a las propiamente producidas en las intervenciones quirúrgicas y quedan fuera de ámbito del trabajo presente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoración inicial del enfermo con lesiones cutáneas agudas posquirúrgicas debemos tener en cuenta varios aspectos. El primero es comprobar la secuencia de aparición de las lesiones. No es infrecuente que los enfermos permanezcan en la sala de urgencias, donde se les realizan tracciones de extremidades o permanecen en contacto con antisépticos o desbridantes químicos antes de la intervención quirúrgica. Por otra parte también existe la posibilidad de que las lesiones se hayan producido en la sala de reanimación posquirúrgica, o que las lesiones las padeciera previamente y que el hecho de la intervención induzca al cirujano o enfermera responsable del enfermo a fijarse en ellas. Finalmente, el paciente puede haber sufrido lesiones semejantes en otras intervenciones o en contacto con otros dispositivos médicos, sugiriendo la implicación de un mecanismo alérgico en su producción.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lesiones ocasionadas en la intervención quirúrgica o en el postoperatorio inmediato, los primeros datos que debemos valorar son la localización de las lesiones, la morfología de estas y su presencia, o ausencia, en la cicatriz quirúrgica. La localización en áreas declives y las imágenes en chorreras sugieren la intervención de un líquido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Una morfología anular o cuadrada puede implicar a los terminales de control electrocardiográfico o del bisturí eléctrico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La afectación de la zona de incisión quirúrgica se origina en los antisépticos y apósitos empleados antes, durante o inmediatamente después de la intervención</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros condicionantes que también pueden influir en la aparición de lesiones son el uso de apósitos de plástico oclusivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), la solución antiséptica utilizada en el campo quirúrgico y los cuidados empleados hasta el momento de la consulta. Se debe valorar todo el circuito del enfermo desde que entra en el ámbito quirúrgico hasta que es trasladado a la habitación del hospital. Con respecto a la intervención quirúrgica se tendrán en cuenta las condiciones en las que se realizó esta, incluyendo el tipo y la duración, la posición del enfermo y si esta posición se cambia durante la intervención. Si se sospecha una quemadura se evaluará el uso de bisturí eléctrico y el tipo de frecuencia eléctrica empleado. Excepcionalmente se deben tener en cuenta los antisépticos utilizados en la limpieza de la cama quirúrgica y las sábanas del quirófano. Finalmente, siempre se ha de investigar si el cuadro es esporádico o hay otros pacientes con lesiones semejantes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Lesiones de causa física</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones producidas por calor se relacionan con el uso de sábanas térmicas o lámparas calefactoras. Son excepcionales y se pueden deber a aparatos mal calibrados, rotura de estos o por un uso inapropiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se producen en intervenciones muy prolongadas, ya que la superficie cutánea soporta 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> si no se superan las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los demás tipos de quemaduras se producen en relación con el bisturí eléctrico. Por un lado se pueden producir verdaderas deflagraciones en la mesa quirúrgica cuando chispas eléctricas entran en contacto con gases intestinales o con el vapor de las soluciones alcohólicas usadas como antisépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas 2 situaciones son muy poco frecuentes y claramente determinadas por el cirujano en el momento de producirse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otro tipo de quemadura térmica es la producida en el terminal de toma tierra del bisturí eléctrico empleado en modo de alta frecuencia. Estas lesiones pueden aparecer cuando se impregna el terminal con un líquido (sangre, suero fisiológico empleado para la limpieza o solución antiséptica). Al activar el bisturí eléctrico la solución se vaporiza produciendo la quemadura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. Otra posibilidad de quemadura aparece cuando se altera el circuito eléctrico para producir la hemostasia. Si se trabaja con una alta frecuencia eléctrica y se produce una mala adherencia, o una adherencia parcial del terminal toma de tierra, el cierre del circuito se puede realizar por otro sitio con menor resistencia eléctrica. Si esto ocurre y la piel del paciente está en contacto con un material que ofrezca poca resistencia eléctrica, como zonas húmedas u objetos metálicos, el circuito se cerrará en estos puntos pudiendo aparecer quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Una localización peculiar de estas situaciones son las quemaduras en el sacro, donde se acumula líquido durante las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos riesgos son mayores en intervenciones mínimamente intervencionistas, como laparoscopia o cateterismo endovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Siempre que en el transcurso de una intervención sea necesario aumentar de forma importante la potencia del bisturí eléctrico debe considerarse que el terminal de toma de tierra se ha despegado de la piel y se corre más riesgo de producir una quemadura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones producidas por presión mantenida son muy raras; se pueden producir en pacientes con insuficiencia arterial, semejantes a las lesiones iniciales de úlceras de decúbito. Más frecuentemente se producen lesiones por tracción. Estas aparecen en pacientes intervenidos por Traumatología, en los que se utilizan apósitos pegados directamente a la piel para mantener las extremidades en tracción. En el momento de retirar el vendaje el pegamento arrastra la epidermis produciendo ampollas. Un dato clínico que puede ayudar en el diagnóstico de este tipo de lesión es que la dermatitis puede ser más intensa a nivel folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las dermatitis por fricción, si bien son posibles desde un punto de vista conceptual, más probablemente sean debidas al antiséptico empleado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Lesiones ocasionadas por contacto</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible la aparición de lesiones inflamatorias posquirúrgicas por el empleo de diversos contactantes. El mecanismo de producción de las lesiones es en su mayoría irritativo, pero también puede ser alérgico. Las dermatitis imitativas de contacto son una de las causas más frecuentes de consulta intrahospitalaria al Servicio de Dermatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La preparación del área quirúrgica previa a la intervención puede alterar las características de la capa córnea, facilitando la aparición posterior de una dermatitis. La inmovilidad, oclusión, maceración, el uso de apósitos plásticos, un tiempo quirúrgico prolongado y el empleo generoso de antisépticos pueden facilitar la aparición de dermatitis irritativas agudas durante el momento de la intervención (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el circuito hospitalario establecido en la realización de intervenciones quirúrgicas el paciente puede estar en contacto con 2 grupos de sustancias irritantes. El primero son los jabones y antisépticos empleados en la limpieza de la cama quirúrgica del quirófano y las camillas de transporte, el segundo grupo lo constituyen los antisépticos aplicados para acondicionar la piel del campo quirúrgico. Los antisépticos empleados para la limpieza de muebles y utensilios de quirófano suelen ser amidas cuaternarias, con un gran poder antiséptico, que se dispensan para diluir en agua, pudiendo formar soluciones jabonosas. En la mayor parte de los productos está claramente establecido su poder irritante en contacto con la piel y, en las normas de uso, siempre se indica evitar el contacto directo con esta y realizar el secado después de su uso en el material clínico. Por otra parte suelen ser soluciones muy volátiles, lo cual haría más difícil la aparición de dermatitis. En el circuito hospitalario estas sustancias no pueden estar en el contacto con la piel, y solamente cuando este circuito se altera se pueden ocasionar las dermatitis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado claramente que el empleo de antisépticos para la preparación del campo quirúrgico disminuye la tasa de infecciones intraoperatorias y de la herida quirúrgica. Todas las sustancias empleadas tienen gran poder germicida y un potencial poder irritante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Habitualmente se aplican en el área quirúrgica secándose después al aire o con una gasa. Sin embargo, cuando estas sustancias se emplean de forma generosa, permaneciendo en forma líquida durante mucho tiempo, son capaces de producir lesiones inflamatorias agudas, especialmente en zonas declives o en combinación con el empleo de apósitos plásticos. Si se suman factores que añadan oclusión o se impregnen las gasas o sábanas con las que está en contacto la piel del enfermo se aumenta el riesgo de producir dermatitis irritativa de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las lesiones presentes en estas circunstancias pueden respetar la cicatriz quirúrgica, lo cual puede confundir al clínico que descarta el antiséptico como la causa de la dermatitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cualquier antiséptico puede ocasionar dermatitis irritativa aguda si no se siguen las normas adecuadas de aplicación, en la actualidad la povidona yodada es el antiséptico más frecuentemente referenciado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,16–18</span></a>. La povidona yodada es un ionóforo formado por la povidona, un polímero carbonado de muy larga cadena, a la que se liga el yodo en equilibrio con la concentración de yodo de la solución. Mientras está en fase líquida el yodo libre ejerce su poder germicida y según se consume más yodo es liberado del complejo. El yodo libre es irritante, y si se mantiene en fase líquida un tiempo prolongado en contacto con la piel es capaz de producir lesiones irritativas graves semejantes a quemaduras o necrólisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,16,18–20</span></a>. Dentro de las lesiones que presentan los enfermos se pueden establecer 4 patrones. El primero y más peculiar es un patrón de lesiones lineales paralelas en la zona lumbar, debido a la acumulación del antiséptico en las zonas declives laterales durante intervenciones prolongadas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 5–7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Un segundo patrón se establece cuando la povidona yodada impregna un terminal que se ha de pegar al paciente, como son los electrodos de monitorización del electrocardiograma o el terminal de toma de tierra. En este caso la lesión dibuja el contorno del dispositivo, debiendo establecerse el diagnóstico diferencial con una posible dermatitis alérgica de contacto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Un tercer patrón es cuando la povidona impregna el algodón o la gasa que se utilizan para proteger la piel del enfermo de un mecanismo empleado en la intervención. Un tipo peculiar de estas lesiones es la presentada en los bordes de aplicación de manguitos de hemostasia para intervenciones en extremidades. Habitualmente estos se colocan en la zona proximal evitando el flujo sanguíneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Para la aplicación del manguito la piel se cubre con gasas y algodón, que en caso de impregnarse con povidona pueden ocasionar las lesiones en los bordes del manguito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,11,12,21</span></a>. El cuarto patrón establecido es aleatorio, en las áreas declives de la intervención quirúrgica, con imágenes en chorreras producidas por la caída del líquido o donde este ha impregnado las sábanas quirúrgicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Debido a que la mayor parte de las intervenciones se realizan en decúbito supino, las lesiones suelen predominar en la espalda, especialmente en la zona sacra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Dentro del diagnóstico diferencial de lesiones inflamatorias posquirúrgicas en esta zona se debe considerar tanto la dermatitis irritativa por el antiséptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, como las quemaduras por el uso inadecuado del bisturí eléctrico, que se ha comentado anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de un mecanismo irritativo, el antiséptico empleado para la preparación del campo quirúrgico puede ocasionar dermatitis alérgica de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22–24</span></a>. En este caso siempre estará afectada la zona de la incisión quirúrgica y el enfermo deberá ser evaluado de forma adecuada, con realización de pruebas epicutáneas, para determinar si el alérgeno es la propia molécula del antiséptico, un excipiente u otra sustancia con la que haya podido estar en contacto el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,25–30</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervención quirúrgica la piel entra en contacto con dispositivos y sustancias que pueden ocasionar dermatitis alérgica de contacto en pacientes previamente sensibilizados. Aunque se han descrito dermatitis por contacto con níquel contenido en instrumentos médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31–33</span></a>, las aleaciones empleadas y el corto periodo de contacto durante la intervención quirúrgica hacen poco probable la aparición de lesiones desencadenadas por este hapteno. Como en todos los eccemas, si un enfermo presenta lesiones que delimitan el contacto con un objeto debiera ser evaluado adecuadamente en una unidad de dermatitis de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28,30</span></a>. Las lesiones que dibujan el electrodo del terminal de toma de tierra del bisturí eléctrico o del marcapasos pueden ser producidas tanto por un mecanismo irritativo del pegamento, agravado o no por el antiséptico empleado, como ser ocasionadas por la sensibilización a alguno de los componentes del terminal o de las pastas empleadas para aumentar la conductividad eléctrica de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,34</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque esté poco estudiado, la aparición de complicaciones cutáneas leves tras las intervenciones quirúrgicas puede ser un hecho relativamente frecuente. Habitualmente son lesiones transitorias, que son asumidas como inherentes al procedimiento quirúrgico por el enfermo y por el personal médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque inicialmente banales, es necesario el estudio y diagnóstico de estas lesiones para evitar que en situaciones futuras, con más factores concomitantes, se produzcan daños graves. Sin embargo, el estudio meticuloso de los casos suele ser difícil, ya que implica a personal sanitario que adopta una actitud defensiva ante cualquier tipo de investigación que se requiera. La mayor parte de las lesiones se producen por un uso inadecuado de las sustancias o aparatos empleados, y en muy pocos casos se debe a alergia del enfermo o defectos del material empleado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,16</span></a>. Es nuestra labor como médicos advertir del posible empleo erróneo del material sanitario ayudando a establecer unas normas adecuadas de uso. En este sentido, una norma básica que evitaría muchas complicaciones sería recomendar que las soluciones antisépticas se sequen bien antes de comenzar la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,6,8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesaria colaboración con nuestros compañeros sanitarios no es solamente una oportunidad de mejorar la calidad de la atención prestada a los pacientes, sino que también permite prestigiar nuestra especialidad en el ámbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que ha seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no tiene ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres285043" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec268286" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres285044" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec268285" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción: dermatología de relación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Análisis del problema" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Lesiones de causa física" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Lesiones ocasionadas por contacto" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-12-27" "fechaAceptado" => "2013-04-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec268286" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cirugía" 1 => "Povidona yodada" 2 => "Quemadura química" 3 => "Dermatitis de contacto" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec268285" "palabras" => array:4 [ 0 => "Surgery" 1 => "Povidone iodine" 2 => "Chemical burn" 3 => "Contact dermatitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dentro del ámbito hospitalario no es infrecuente que los dermatólogos debamos valorar lesiones cutáneas inflamatorias que surgen en intervenciones quirúrgicas realizadas por otros servicios. Estas lesiones pueden ser de causa física o química. La povidona yodada es la causa descrita más frecuentemente de aparición de estas lesiones. Este antiséptico, si permanece en solución en contacto con la piel durante un periodo prolongado, puede ocasionar dermatitis irritativas graves en zonas declives u ocluidas. Otras causas menos frecuentes son dermatitis alérgicas de contacto o quemaduras en el terminal de toma de tierra del bisturí eléctrico. Debido a que la mayor parte de estas lesiones se debe a una aplicación incorrecta del antiséptico, deben extremarse sus normas de uso, especialmente dejándolo secar de forma adecuada.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the hospital setting, dermatologists are often required to evaluate inflammatory skin lesions arising during surgical procedures performed in other departments. These lesions can be of physical or chemical origin. Povidone iodine is the most common reported cause of such lesions. If this antiseptic solution remains in contact with the skin in liquid form for a long period of time, it can give rise to serious irritant contact dermatitis in dependent or occluded areas. Less common causes of skin lesions after surgery include allergic contact dermatitis and burns under the dispersive electrode of the electrosurgical device. Most skin lesions that arise during surgical procedures are due to an incorrect application of antiseptic solutions. 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Este fue protegido con venda y algodón, que se impregnó de povidona yodada.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 106123 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones irritativas por povidona yodada en el tórax anterior en un paciente intervenido en decúbito prono de artrodesis lumbar.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contact dermatitis in hospital patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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| 2024 Mayo | 4638 | 77 | 4715 |
| 2024 Abril | 4669 | 94 | 4763 |
| 2024 Marzo | 4620 | 78 | 4698 |
| 2024 Febrero | 5157 | 55 | 5212 |
| 2024 Enero | 4727 | 65 | 4792 |
| 2023 Diciembre | 4217 | 46 | 4263 |
| 2023 Noviembre | 4360 | 66 | 4426 |
| 2023 Octubre | 4281 | 60 | 4341 |
| 2023 Septiembre | 4095 | 65 | 4160 |
| 2023 Agosto | 3615 | 50 | 3665 |
| 2023 Julio | 3299 | 59 | 3358 |
| 2023 Junio | 2729 | 56 | 2785 |
| 2023 Mayo | 2709 | 73 | 2782 |
| 2023 Abril | 2156 | 35 | 2191 |
| 2023 Marzo | 2128 | 38 | 2166 |
| 2023 Febrero | 1995 | 52 | 2047 |
| 2023 Enero | 1522 | 58 | 1580 |
| 2022 Diciembre | 1224 | 50 | 1274 |
| 2022 Noviembre | 2019 | 70 | 2089 |
| 2022 Octubre | 1718 | 91 | 1809 |
| 2022 Septiembre | 1724 | 109 | 1833 |
| 2022 Agosto | 1525 | 74 | 1599 |
| 2022 Julio | 1380 | 72 | 1452 |
| 2022 Junio | 1213 | 58 | 1271 |
| 2022 Mayo | 1218 | 88 | 1306 |
| 2022 Abril | 1228 | 70 | 1298 |
| 2022 Marzo | 1202 | 81 | 1283 |
| 2022 Febrero | 981 | 52 | 1033 |
| 2022 Enero | 871 | 91 | 962 |
| 2021 Diciembre | 835 | 66 | 901 |
| 2021 Noviembre | 899 | 60 | 959 |
| 2021 Octubre | 893 | 95 | 988 |
| 2021 Septiembre | 761 | 72 | 833 |
| 2021 Agosto | 679 | 65 | 744 |
| 2021 Julio | 705 | 55 | 760 |
| 2021 Junio | 800 | 59 | 859 |
| 2021 Mayo | 843 | 88 | 931 |
| 2021 Abril | 1644 | 97 | 1741 |
| 2021 Marzo | 846 | 51 | 897 |
| 2021 Febrero | 595 | 48 | 643 |
| 2021 Enero | 499 | 65 | 564 |
| 2020 Diciembre | 494 | 56 | 550 |
| 2020 Noviembre | 460 | 44 | 504 |
| 2020 Octubre | 321 | 29 | 350 |
| 2020 Septiembre | 674 | 21 | 695 |
| 2020 Agosto | 414 | 34 | 448 |
| 2020 Julio | 419 | 37 | 456 |
| 2020 Junio | 376 | 49 | 425 |
| 2020 Mayo | 385 | 51 | 436 |
| 2020 Abril | 336 | 35 | 371 |
| 2020 Marzo | 318 | 42 | 360 |
| 2020 Febrero | 29 | 16 | 45 |
| 2020 Enero | 4 | 12 | 16 |
| 2019 Diciembre | 11 | 13 | 24 |
| 2019 Noviembre | 7 | 15 | 22 |
| 2019 Octubre | 2 | 9 | 11 |
| 2019 Septiembre | 6 | 19 | 25 |
| 2019 Agosto | 5 | 11 | 16 |
| 2019 Julio | 4 | 58 | 62 |
| 2019 Junio | 5 | 68 | 73 |
| 2019 Mayo | 5 | 61 | 66 |
| 2019 Abril | 2 | 68 | 70 |
| 2019 Marzo | 2 | 14 | 16 |
| 2019 Febrero | 5 | 25 | 30 |
| 2019 Enero | 5 | 26 | 31 |
| 2018 Diciembre | 0 | 19 | 19 |
| 2018 Noviembre | 11 | 28 | 39 |
| 2018 Octubre | 8 | 18 | 26 |
| 2018 Septiembre | 1 | 31 | 32 |
| 2018 Agosto | 0 | 51 | 51 |
| 2018 Julio | 1 | 79 | 80 |
| 2018 Junio | 0 | 53 | 53 |
| 2018 Mayo | 2 | 58 | 60 |
| 2018 Abril | 1 | 65 | 66 |
| 2018 Marzo | 67 | 50 | 117 |
| 2018 Febrero | 350 | 52 | 402 |
| 2018 Enero | 300 | 56 | 356 |
| 2017 Diciembre | 264 | 48 | 312 |
| 2017 Noviembre | 303 | 40 | 343 |
| 2017 Octubre | 220 | 48 | 268 |
| 2017 Septiembre | 216 | 47 | 263 |
| 2017 Agosto | 172 | 37 | 209 |
| 2017 Julio | 148 | 31 | 179 |
| 2017 Junio | 199 | 99 | 298 |
| 2017 Mayo | 135 | 47 | 182 |
| 2017 Abril | 174 | 53 | 227 |
| 2017 Marzo | 216 | 59 | 275 |
| 2017 Febrero | 385 | 61 | 446 |
| 2017 Enero | 238 | 36 | 274 |
| 2016 Diciembre | 222 | 19 | 241 |
| 2016 Noviembre | 352 | 32 | 384 |
| 2016 Octubre | 375 | 49 | 424 |
| 2016 Septiembre | 395 | 35 | 430 |
| 2016 Agosto | 411 | 17 | 428 |
| 2016 Julio | 213 | 12 | 225 |
| 2016 Junio | 6 | 20 | 26 |
| 2016 Mayo | 8 | 11 | 19 |
| 2016 Abril | 3 | 6 | 9 |
| 2016 Marzo | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Febrero | 11 | 3 | 14 |
| 2016 Enero | 9 | 9 | 18 |
| 2015 Diciembre | 11 | 14 | 25 |
| 2015 Noviembre | 8 | 22 | 30 |
| 2015 Octubre | 5 | 11 | 16 |
| 2015 Septiembre | 1 | 7 | 8 |
| 2015 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2015 Julio | 273 | 13 | 286 |
| 2015 Junio | 221 | 6 | 227 |
| 2015 Mayo | 291 | 10 | 301 |
| 2015 Abril | 245 | 5 | 250 |
| 2015 Marzo | 307 | 6 | 313 |
| 2015 Febrero | 225 | 5 | 230 |
| 2015 Enero | 160 | 1 | 161 |
| 2014 Diciembre | 169 | 6 | 175 |
| 2014 Noviembre | 196 | 4 | 200 |
| 2014 Octubre | 201 | 4 | 205 |
| 2014 Septiembre | 182 | 5 | 187 |
| 2014 Agosto | 148 | 3 | 151 |
| 2014 Julio | 150 | 2 | 152 |
| 2014 Junio | 149 | 2 | 151 |
| 2014 Mayo | 160 | 8 | 168 |
| 2014 Abril | 106 | 5 | 111 |
| 2014 Marzo | 169 | 5 | 174 |
| 2014 Febrero | 133 | 2 | 135 |
| 2014 Enero | 95 | 8 | 103 |
| 2013 Diciembre | 80 | 10 | 90 |
| 2013 Noviembre | 47 | 33 | 80 |
| 2013 Octubre | 5 | 6 | 11 |
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