Brote de leishmaniasis cutánea en el municipio de Fuenlabrada

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A. Presentaba lesiones en la región axilar.B. Lesiones en la región submamaria. C. Lesiones en la superficie posterior del tronco. D, E y F. Imagen de las lesiones 9 meses después de realizar el tratamiento. Nótese la gran mejoría de las lesiones y las zonas de hipo/hiperpigmentación residual que ha dejado la abrasión. A pesar de los cambios de coloración, la paciente decidió realizar una nueva sesión de tratamiento en otras localizaciones." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Pretel-Irazabal, J.M. Lera-Imbuluzqueta, A. España-Alonso" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Pretel-Irazabal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Lera-Imbuluzqueta" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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La transmisión se produce por la picadura de un díptero hematófago hembra del género Phlebotomus (Viejo Mundo) y Lutzomya (Nuevo Mundo). El reservorio y fuente de infección suelen ser animales domésticos y salvajes (zoonosis), pero también se describe la transmisión de humano a humano (antroponótica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Es una enfermedad endémica en más de 80 países de Latinoamérica, Asia, África y el Sur de Europa. En España la mayor parte de los casos, tanto de leishmaniasis cutánea (LC) como visceral (LV), están producidos por L. infantum y se distribuyen por la costa mediterránea, Aragón y centro de la Península. Es una enfermedad de declaración obligatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> que, sin embargo, probablemente esté infradeclarada.La presentación clínica típica de la LC aguda en España es conocida como botón de Oriente. Consiste en una pápula asintomática, o discretamente pruriginosa, localizada en áreas expuestas que evoluciona hacia una placa infiltrada o una lesión nodular eritematosa que se ulcera en el centro en la mitad de los casos y se cubre con una costra seropurulenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Los hallazgos del estudio histológico de la LC dependen del momento evolutivo de la lesión: en fases iniciales se suele observar un infiltrado inflamatorio denso y difuso en la dermis compuesto por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. Estos últimos contienen amastigotes en su interior. Conforme evoluciona la lesión se forma un infiltrado inflamatorio granulomatoso y se produce una disminución en el número de amastigotes, dificultando su identificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Durante los años 2010 y 2011 se detectó un aumento en el número de casos de LC y LV en la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La mayoría de estos pertenecían a los municipios de Leganés y Fuenlabrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Así, entre julio de 2009 y diciembre de 2011 el número de casos de LV en Fuenlabrada fue de 67 (tasa de incidencia acumulada anual de 12,05) y de LC de 108 (tasa de incidencia acumulada anual de 19,43) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La mayoría de ellos vivía o había frecuentado la zona noroeste del centro urbano de Fuenlabrada, limítrofe con el término municipal de Leganés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La hipótesis inicial para explicar el aumento de casos de leishmaniasis en estos municipios es la existencia de una o varias zonas de riesgo para picaduras de Phlebotomus infectados, sobre todo durante los últimos meses de verano del año 2010, y como consecuencia de ello se produce una agrupación temporoespacial de personas enfermas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los reservorios que se han investigado son perros, gatos, ratas negras, liebres y conejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Dado que se obtuvo un resultado positivo para la enfermedad en un 7% de los perros investigados, se concluyó que estos no permitían por sí mismos explicar el incremento de casos en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Por ello, se decidió estudiar otras fuentes de alimentación de los vectores como las liebres, conejos, gatos y ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los resultados publicados de los que disponemos hasta ahora indican que un 30% de las liebres estudiadas están parasitadas por Leishmania, quedando por analizar algunas muestras y pendiente de asignación definitiva de subtipo de L. infantum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Presentamos 149 casos de LC diagnosticados en el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid).Material y métodoSe recogieron los casos de LC (con o sin afectación visceral y/o ganglionar) diagnosticados en el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Fuenlabrada en un periodo de 17 meses (octubre de 2010-febrero de 2012). La población de referencia fue de 222.500 habitantes aproximadamente, incluyendo los municipios de Fuenlabrada, Moraleja del Enmedio y Humanes de Madrid. El diagnóstico se realizó por visualización directa del parásito en biopsia cutánea o PCR de Leishmania positiva en muestra de piel en fresco o en parafina. En cada caso se recogieron los siguientes parámetros: edad, sexo, lugar de residencia, animales de compañía en el domicilio, antecedentes de inmunosupresión, tratamientos previos realizados, tiempo de evolución de las lesiones desde su aparición hasta el momento de la consulta, presentación clínica (morfología de las lesiones, número, localización, tamaño), síntomas asociados, hallazgos en el estudio histológico cutáneo, resultado de la PCR para Leishmania realizada sobre muestra de piel, otras pruebas complementarias realizadas (analítica, radiografía de tórax, cultivos microbiológicos, etc.), afectación sistémica (adenopatías, fiebre, sudoración, pérdida de peso, hepato o esplenomegalia...), tratamiento efectuado y respuesta al mismo.ResultadosDe los 149 pacientes estudiados 78 eran varones (52%) y 71 mujeres (48%). La edad oscilaba entre 6 meses y 81 años, con una media de 49,2. Se encontró un pico de máxima frecuencia (71 casos) en el grupo de 46-60 años. Doce pacientes eran menores de 14 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El lugar de residencia habitual de 71 pacientes (48%) se situaba en el norte de Fuenlabrada, limítrofe con el municipio de Leganés. Más de la mitad de la población estudiada frecuentaba zonas verdes recreativas (parque de la Paz, parque de Polvoranca, Bosque Sur) y estaciones de transporte público (tren de cercanías) que se localizan en esta área. Diez pacientes tenían un perro en su domicilio.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Encontramos antecedentes personales que podían suponer una situación de inmunosupresión en 29 pacientes (19%). La distribución según el tipo de afección se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, siendo la más frecuente la diabetes mellitus tipo 2 en 17 casos. Además, había 3 pacientes en tratamiento con fármacos biológicos: una mujer de 62 años con artritis reumatoide tratada con adalimumab, un varón de 31 años con psoriasis que recibía metotrexato e infliximab y otra mujer de 60 años con psoriasis en tratamiento con metotrexato y adalimumab. Habían realizado tratamiento previo de las lesiones 46 pacientes (31%); en 26 de los casos fue con corticoide de alta potencia y/o antibiótico tópico. El tiempo transcurrido desde que apareció la lesión hasta que se realizó la consulta médica osciló entre medio mes y 42 meses. Hubo un pico de máxima frecuencia entre los 2 y los 6 meses (85 pacientes, 57%). De acuerdo a su morfología, clasificamos las lesiones en pápulas o placas eritematosas de superficie lisa o descamativa sin formación de costra, lesiones papulonodulares eritematosas con costra en superficie (botón de Oriente), lesiones eritematoanaranjadas (lupoides), lesiones psoriasiformes y un grupo aislado de casos (9%) con varias presentaciones clínicas o que no se podían encuadrar en los grupos anteriores y que recogemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Hubo 78 pacientes (52%) con pápulas o placas eritematosas de superficie lisa o descamativa sin formación de costra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), 50 (33%) con lesiones tipo botón de Oriente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), 7 (5%) con lesiones lupoides y uno (1%) con lesiones psoriasiformes. En 64 pacientes (43%) la lesión era única y en 85 (57%) se identificaron lesiones múltiples (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). Dentro de este último grupo lo más frecuente (43 casos) fue encontrar 2 o 3 lesiones por cada paciente, pero hubo 2 con hasta 15 lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El tamaño de las lesiones en el momento de la consulta oscilaba entre 2 y 80mm. En 49 pacientes (33%) el diámetro lesional fue de 2-5mm. Las lesiones se localizaron preferentemente en las extremidades: en 51 individuos (34%) en las superiores y en 34 (23%) en las inferiores. En 27 (18%) se situaron en la cabeza y en 13 (9%) en el tronco. En 24 de los casos estudiados (16%) con lesiones múltiples estas se encontraron en más de una región anatómica que, además, estaban alejadas unas de otras (por ejemplo en extremidades inferiores y cara o en extremidades superiores e inferiores). En 115 pacientes (77%) las lesiones eran asintomáticas mientras que 34 de ellos (23%) tenían algún síntoma: 30 pacientes con prurito, 3 con dolor local y uno con sangrado. En el estudio histopatológico de las lesiones cutáneas en 100 de los casos (67%) se evidenció en la dermis superficial y profunda un infiltrado inflamatorio linfohistiocítico difuso, acompañado de células plasmáticas. Los histiocitos tenían morfología epitelioide y se disponían formando granulomas no necrotizantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Con tinciones de Ziehl-Neelsen, Giemsa y PAS no se identificaron micobacterias, leishmanias ni hongos. Estos hallazgos correspondían a una dermatitis granulomatosa no necrotizante (DGNN). En 46 pacientes (31%) la biopsia cutánea mostró un denso infiltrado inflamatorio en la dermis superficial y profunda, constituido por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y algunas células gigantes multinucleadas. El citoplasma de algunos histiocitos contenía leishmanias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). El resultado del estudio histológico de un paciente fue compatible con úlcera inespecífica, en otro con una dermatitis crónica linfohistocitaria y en otro con una dermatitis granulomatosa de tipo sarcoideo. Solicitamos la PCR para Leishmania sobre muestras cutáneas frescas o incluidas en parafina en 133 pacientes (89%). De ellos, en 131 (98%) el resultado fue positivo, identificándose L. infantum como la especie responsable de las lesiones. Los 2 casos (2%) en los que la PCR fue negativa tenían una biopsia previa en que se habían identificado cuerpos de Leishmania en el interior de los histiocitos, por lo que el resultado de la PCR lo interpretamos como un falso negativo. No se realizó la PCR en 16 sujetos (11%) debido a que el estudio histológico había sido diagnóstico al visualizar leishmanias en el interior de los histiocitos. En 20 casos se solicitó cultivo de muestras cutáneas. En 11 de estos se aisló L. infantum. El resto de muestras no se cultivaron, puesto que la realización de la PCR nos permitió llegar al diagnóstico de una forma más rápida.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En pacientes con antecedentes personales de inmunosupresión y/o manifestaciones sistémicas se completó el estudio. Así, en 39 casos se realizó una analítica que incluía hemograma, bioquímica y autoinmunidad. No se encontraron alteraciones relevantes, salvo en una mujer con artritis reumatoide con anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti ADN positivos, un varón infectado por el VIH con neutropenia y una mujer con antecedentes personales de neutropenia idiopática, donde se evidenciaron neutropenia, anti Ro 60 y ANA positivos. Se realizó una radiografía de tórax a 16 pacientes. En una mujer de 43 años se identificó un granuloma pulmonar. En otro varón de 48 años sin antecedentes personales de interés, con una intradermorreacción de Mantoux mayor de 10mm a las 72 horas, no se visualizaron alteraciones en la prueba de imagen. Encontramos manifestaciones sistémicas en 6 sujetos: un varón de 47 años con pérdida de peso que no se consideró secundaria a la infección por Leishmania, puesto que no tenía otras alteraciones en la exploración física (no se objetivaron adenopatías ni organomegalias abdominales), ni en las pruebas complementarias y 5 pacientes (4 varones y una mujer) con adenopatías de localización en la cabeza y el cuello. De ellos solo se encontraron antecedentes personales de inmunosupresión en un varón con enfermedad renal crónica grado 3B. La morfología de las lesiones cutáneas de los pacientes con adenopatías fue en 3 de tipo papulonodular eritematosa con costra en superficie y en los otros 2 se objetivaron pápulas eritematosas sin costra. Uno con este segundo tipo de lesiones presentó hasta 11, el resto tenían lesiones únicas. En 4 de los casos, los grupos ganglionares afectados correspondían a territorios de drenaje de la zona donde se situaban las lesiones cutáneas de leishmaniasis. En la analítica y en la ecografía abdominal no se encontraron alteraciones. El estudio patológico ganglionar realizado mediante punción aspiración con aguja fina (4 pacientes) o mediante análisis de una adenopatía resecada (un paciente), no evidenció alteraciones en un caso, en otro fue compatible con una linfadenitis reactiva inespecífica y en los otros 3 mostró hallazgos compatibles con una linfadenitis por Leishmania. Recibieron tratamiento específico de las lesiones 103 pacientes (69%). En 78 de estos se empleó el antimoniato de meglumina intralesional (il). El número de infiltraciones realizadas por lesión y sujeto osciló entre una y 8, con un intervalo de una semana entre dosis. La cantidad de fármaco empleado en cada sesión fue de entre 0,5 y 1 cc/lesión. Se logró la curación de 62 pacientes (79%) y los 16 restantes están pendientes de completar tratamiento, pero presentan buena evolución de las lesiones. Destacamos la aparición de reacción inflamatoria perilesional secundaria al tratamiento en 9 casos (6%). Catorce pacientes realizaron pautas de tratamiento combinado con antimoniato de meglumina il y otras terapias. Las formas detalladas de tratamiento empleadas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. Se obtuvo la resolución de las lesiones en todos los casos. La crioterapia se usó con éxito en monoterapia en 9 pacientes. El número de sesiones aplicadas sobre cada lesión osciló entre una y 3. Dos de los pacientes con linfadenitis por Leishmania recibieron anfotericina B liposomal intravenosa (3mg/kg/día, 5 dosis), con curación de las lesiones. La otra paciente con linfadenitis por Leishmania curó de forma espontánea, tanto de las lesiones cutáneas como de las adenopatías; el paciente con linfadenitis reactiva recibió 3 infiltraciones de antimoniato de meglumina il con resolución de las lesiones, y el que presentaba adenopatías laterocervicales con estudio citológico normal, curó después de cuatro infiltraciones de antimoniato de meglumina il. Hubo 32 individuos (21%) que no recibieron tratamiento específico. De ellos 9 se perdieron en el seguimiento y dejaron de acudir a consultas, 15 presentaron resolución espontánea y en 8 la biopsia cutánea resultó diagnóstica y terapéutica.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Por último, hay 14 pacientes (10%) que están pendientes de iniciar tratamiento de las lesiones.DiscusiónLa serie de casos que presentamos destaca por el elevado número de pacientes con LC para un tiempo de 17 meses y un lugar determinado. En series publicadas previamente en España el número de casos es menor y los periodos de seguimiento mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–9</a>. En otros trabajos hubo un discreto predominio en la población femenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, que difiere con la ligera mayor incidencia, no significativa, en varones que hubo en nuestra serie. Además, destaca la baja incidencia de LC en edad pediátrica (8% en menores de 14 años), a diferencia de series previas en que encontramos cifras de 56% de los casos en menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, 38% en menores de 12 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> o 30% en menores de 14 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Los autores explican la mayor incidencia en la infancia por una inmadurez del sistema inmune, mayor penetrabilidad de la piel y más prolongada exposición al vector.Los casos mostraron una marcada agrupación geográfica en torno a la zona norte del municipio de Fuenlabrada. En este lugar ha habido cambios medioambientales recientes importantes, que probablemente hayan contribuido a la proliferación de los vectores originando focos de leishmaniasis, como la creación de un espacio protegido que alberga una superpoblación de lepóridos o la existencia de parques o áreas recreativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. El hecho de que se hayan detectado liebres infectadas en zonas colindantes a la población afectada, y que no se haya encontrado un aumento proporcional de la prevalencia de enfermedad o infección en el perro, hace que en este brote se puedan considerar a las liebres como reservorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. De este modo, existiría un ciclo de transmisión silvestre, no descrito hasta ahora en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y que condicionaría cambios en las medidas de control epidemiológico a adoptar.El tiempo de evolución de las lesiones cuando los pacientes consultaron fue discretamente inferior (2-6 meses) a lo observado en otros trabajos (media de entre 6-8 meses)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>. El tamaño de las lesiones más frecuente en nuestra serie (2-5mm) fue ligeramente menor a lo encontrado en estudios previos, en los que la media de las lesiones tenía en torno a 1cm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>. La forma de presentación clínica de la LC más frecuente en nuestro trabajo fue la de pápulas o placas eritematosas de superficie lisa o descamativa, sin formación de costra y con lesiones múltiples. Este hallazgo difiere con el de otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–9</a> en que la morfología de las lesiones más habitual fue la de lesión única papulonodular con costra (botón de Oriente). En los últimos años se observan con mayor frecuencia en la práctica clínica diaria formas atípicas de LC. Una de ellas es la que se presenta con lesiones múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Se caracteriza por la presencia de varias pápulas o nódulos eritematosos asintomáticos, muy similares entre sí salvo por el tamaño. Las lesiones se pueden localizar próximas o alejadas unas de otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. El desarrollo de estos cuadros puede explicarse por la interacción de varios factores: unos dependientes de Leishmania (especie, tropismo, capacidad infectiva, patogenicidad y virulencia), otros dependientes del vector (número de picaduras del mosquito, especie y composición de la saliva) y otros dependientes del huésped (situación inmunitaria y susceptibilidad genética)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. A diferencia de otras revisiones publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>, en nuestra serie la localización más frecuente de las lesiones fueron las extremidades. Esto se podría explicar porque, probablemente, la mayor parte de las picaduras se produjesen en los meses de verano, cuando por el tipo de vestimenta las extremidades están descubiertas. En aproximadamente dos terceras partes de la muestra estudiada el estudio histológico de las lesiones cutáneas fue compatible con una DGNN y, por tanto, no resultó concluyente por sí mismo. En estos casos la realización de PCR para Leishmania a partir de biopsias cutáneas fue decisiva para llegar al diagnóstico definitivo de LC. La PCR es un método diagnóstico de alta sensibilidad (75-77% a 100%) y especificidad (100%) para la detección del ADN del parásito en frotis de exudados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> o en tejidos biopsiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La PCR sobre muestras de exudados ha demostrado ser una herramienta diagnóstica útil que evitaría otros procedimientos cruentos como la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. De acuerdo con la literatura revisada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–17</a> resulta útil en lesiones con escaso o nulo número de parásitos y hallazgos compatibles con dermatitis granulomatosa en la microscopia convencional. La técnica puede realizarse tanto en tejidos frescos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13,17</a> como en tejidos incluidos en parafina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–16</a>. Además, permite la identificación de la especie de Leishmania utilizando cebadores específicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,17</a>. Los autores proponen que la realización de la PCR para Leishmania debería incluirse de forma rutinaria en el estudio de dermatitis granulomatosas inespecíficas, aunque el paciente presente lesiones clínicas atípicas o poco sospechosas de LC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–16</a>. Tres pacientes desarrollaron linfadenitis por Leishmania. En esta se produce la inflamación de un territorio ganglionar, asociada o no a lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–20</a>. No implica la afectación sistémica. Su patogenia no está bien explicada, pero se propone que podría ocurrir por diseminación de macrófagos con amastigotes a los ganglios linfáticos o por el transporte de antígenos de Leishmania por células de Langerhans de la piel a los ganglios linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–20</a>. En ocasiones se desarrolla después de realizar tratamiento de las lesiones cutáneas de forma intralesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–20</a>. Los objetivos del tratamiento de la LC son: acelerar el proceso de curación, minimizar el riesgo de cicatriz residual antiestética y prevenir la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>. Se han empleado múltiples modalidades terapéuticas, incluyendo fármacos tópicos, intralesionales, sistémicos y métodos físicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,9,21,22</a>. Sin embargo, no hay ensayos clínicos bien diseñados para cada uno de ellos, por lo que el nivel de evidencia no está bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>. En España se utiliza el antimoniato de meglumina il como fármaco de primera elección en el tratamiento de LC con lesiones únicas y de pequeño tamaño (menores de 4cm), aunque también hay casos descritos en la literatura con lesiones múltiples o de mayor tamaño en que se ha utilizado este fármaco con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La forma de administración es la inyección desde la periferia de la lesión hasta su completo blanqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Las dosis y pautas empleadas son variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En nuestro estudio el tratamiento de elección en 78 pacientes fue el antimoniato de meglumina il, logrando la resolución de las lesiones en el 79% de los casos, con resultados estéticos aceptables y escasa toxicidad sistémica. En las series previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a> también se utilizó este fármaco en la mayoría de los pacientes, logrando la curación de los mismos. La crioterapia con nitrógeno líquido se emplea fundamentalmente en niños y es, en general, eficaz y carente de riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,9,21</a>. En pieles de tonalidad oscura puede dejar hipopigmentación residual. De manera similar a lo empleado en nuestros pacientes, se puede utilizar de forma aislada o en combinación con otros tratamientos como el antimoniato de meglumina il<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La terapia fotodinámica se emplea cada vez con más frecuencia para la LC, con resultados cosméticos excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Las dosis requeridas no están bien definidas, pero en algunos de los artículos revisados se describe una sesión semanal durante un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Su mecanismo de acción parece derivar de la destrucción tisular y de los macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Además, se puede combinar con otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En uno de nuestros pacientes, que presentaba una placa eritematosa con costra en la pierna derecha, empleamos la terapia fotodinámica como tratamiento después de haber fracasado el antimoniato de meglumina il que inyectamos en 9 ocasiones. Dado que después de 2 sesiones no observamos mejoría, decidimos iniciar itraconazol oral (100mg/24 horas durante 10 días), obteniéndose la curación. En lesiones aisladas y de pequeño tamaño se ha empleado la exéresis quirúrgica como alternativa terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,8,9</a>. Así, en 8 de nuestros pacientes se empleó la biopsia-extirpación como técnica diagnóstica y, a la vez, terapéutica.El imiquimod tópico al 5% se ha empleado, con resultados variables, en los últimos años en combinación con el antimoniato de meglumina en casos de LC que no responden a solo este último fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. También encontramos casos de LC tratadas con éxito con imiquimod tópico después del fracaso de anfotericina B liposomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Aunque son necesarios más estudios, parece que este agente actuaría estimulando la respuesta inmune local e induciría la activación de macrófagos, que conllevaría el control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En la literatura revisada algunos de los criterios para iniciar tratamiento sistémico en la LC son los que aparecen recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>. Durante años los fármacos de elección dentro de esta modalidad terapéutica han sido los antimoniales pentavalentes. Sin embargo, debido a su importante toxicidad renal y cardiaca y a sus efectos adversos (artralgias, mialgias, fiebre, vómitos, elevación de enzimas hepáticas), en los últimos años se está sustituyendo por la anfotericina B liposomal con menor número de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22,26,27</a>. Esta se emplea a dosis de 1-1,5mg/kg/día iv durante 21 días o 3mg/kg/día durante 10 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22,26,27</a>. En los 2 pacientes de nuestra serie en los que usamos este fármaco no se produjeron efectos adversos y se logró la curación. Los azoles (ketoconazol e itraconazol) actúan inhibiendo la síntesis de ergosterol en la membrana del parásito. Las dosis a las que se han empleado son variables y los resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,9</a>. En algunas ocasiones la LC del Viejo Mundo es autorresolutiva en un periodo de meses, como ocurrió en 15 de nuestros pacientes. Sin embargo, en general, se debe tratar porque afecta a áreas expuestas cosméticamente importantes, por el riesgo de envolver a mucosas y por el riesgo de diseminación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,9</a>. Para concluir, queremos destacar que en la serie de pacientes con LC que presentamos, tanto el ciclo de transmisión silvestre (liebres como reservorio) como la forma clínica de las lesiones (múltiples pápulas eritematosas sin costra) no son los habituales en los casos de LC en España. Además, de acuerdo a nuestra experiencia, creemos que la determinación de la PCR de Leishmania se debería incluir en el estudio de pacientes con DGNN sin otros hallazgos en áreas endémicas.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animalesConfidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado verbal para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de la correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96662" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivos" 3 => "Material y métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83820" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96663" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objectives" 3 => "Material and methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83819" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-05-06" "fechaAceptado" => "2012-11-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec83820" "palabras" => array:4 [ 0 => "Leishmaniasis cutánea" 1 => "Brote epidémico" 2 => "Liebre" 3 => "Reacción en cadena de la polimerasa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec83819" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cutaneous leishmaniasis" 1 => "Epidemic outbreak" 2 => "Hare" 3 => "Polimerase chain reaction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa leishmaniasis, infección endémica en España, está causada por protozoos del género Leishmania. Durante los años 2010-2012 hubo un brote de leishmaniasis cutánea y visceral en Fuenlabrada, Madrid. ObjetivosDescribir los casos de leishmaniasis cutánea (LC) diagnosticados durante 17 meses en el Servicio de Dermatología del Hospital de Fuenlabrada. Material y métodosEstudiamos variables epidemiológicas, clínicas, histológicas, microbiológicas y terapéuticas de cada caso. ResultadosSe recogieron 149 pacientes. Encontramos una incidencia similar en varones que en mujeres, la edad más frecuente fue entre 46-60 años. El tiempo de evolución presentaba un pico de máxima frecuencia entre los 2 y 6 meses. La forma clínica más habitual fue la de pápulas y placas eritematosas sin costra (52%). En el 57% de los casos las lesiones eran múltiples. La localización más común fue en áreas fotoexpuestas. El estudio histológico mostró en el 67% de los pacientes una dermatitis granulomatosa no necrotizante sin parásitos con tinciones habituales. 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ObjectivesTo describe the cases of cutaneous leishmaniasis diagnosed over a 17-month period at the dermatology department of Hospital de Fuenlabrada. Material and methodsWe analyzed the epidemiological, clinical, histological, and microbiological features of each case and also evaluated the treatments administered and outcomes. ResultsWe studied 149 cases. The incidence of cutaneous leishmaniasis showed a peak in the age range between 46 and 60 years and was similar in men and women. At the time of consultation, the lesions had been present for between 2 and 6 months in the majority of patients. The most common clinical presentation was with erythematous plaques and papules without crusts (52% of cases). Lesions were most often located in sun-exposed areas and were multiple in 57% of patients. In 67% of cases, the histological study showed non-necrotizing granulomatous dermatitis with no evidence of parasites using conventional staining methods. Diagnosis was confirmed by polymerase chain reaction (PCR) in 98% of patients. In the remaining cases, the histological study revealed Leishman-Donovan bodies in the skin. Intralesional pentavalent antimonials were the most commonly used drugs (76% of cases) and produced satisfactory results. ConclusionsWe have presented a large series of cases of cutaneous leishmaniasis diagnosed in the context of an outbreak. Multiple papules were the most common clinical presentation, with histology that showed non-necrotizing granulomatous dermatitis with no evidence of parasites. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leishmaniasis visceral</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leishmaniasis cutánea</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuenlabrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">175 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leganés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Getafe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">116 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">209 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182644.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Notificaciones de leishmaniasis entre julio de 2009 y diciembre de 2011 en los municipios de Fuenlabrada, Leganés y Getafe" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AR: artritis reumatoide; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; M: mujer; V: varón; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (en años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situación inmunosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de lesiones por paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2, neutropenia idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM tipo 2, EPOC, ERC, carcinoma renal, colon y próstata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ERC grado 3B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR en tratamiento con adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR en tratamiento con metotrexato y prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis en tratamiento con adalimumab y metotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis en tratamiento con metotrexato e infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn en tratamiento con mesalazina y prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHC, cirrosis alcohólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIH C2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182647.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "El paciente presentó una linfadenitis por Leishmania. Recibió tratamiento con anfotericina B liposomal con curación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes con antecedentes de inmunosupresión" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Morfología de las lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas o placas eritematosas erosivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varias placas eritematosas con y sin costra en la superficie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas eritematomarronáceas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas de color piel normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápula eritematosa con erosión central y pápula eritematosa sin costra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182646.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones cutáneas no clasificables" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => 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\t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución con biopsia de una lesión e infiltración con antimoniato de meglumina il en el resto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina il×2+crioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina il×3+crioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina il×4+extirpación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina il×9+2 sesiones de terapia fotodinámica+itraconazol 100mg cada 24 h oral por 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol 100mg/12h oral, crioterapia×1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL×5 abdomen,×6 piernas, anfotericina B liposomal (3mg/kg/día iv total de 10 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182645.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Varón de 31 años con psoriasis en tratamiento con metotrexato e infliximab." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pacientes que recibieron tratamiento combinado" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Cardot-Leccia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>; Ameen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones de gran tamaño (>4 cm)Múltiples lesiones (>5)Falta de respuesta a tratamiento tópicoDatos de diseminación locorregionalPacientes inmunodeprimidos (VIH)Lesiones en cara, orejasLesiones en manos y piesLesiones localizadas en zonas que puedan originar déficit funcionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182648.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de tratamiento sistémico en la leishmaniasis cutánea" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lesihmaniasis cutánea" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. García-Almagro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2005" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "24" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476327" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Brote comunitario de leishmaniasis en los municipios de Fuenlabrada, Leganés y Getafe (2009-2011). Área IX. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; marzo 2012." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Informe seguimiento leishmaniasis A9-13.04.2011. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; abril 2011." ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Informe seguimiento leishmaniasis A9-30.09.2011. Madrid: Servicio Madrileño de Salud; septiembre 2011." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Martín Martín P, Alemany López A. Informe al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad sobre la evolución de la Leishmania en la Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid: Consejería de Sanidad; 2012." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leishmaniasis cutánea. Alcoy, zona endémica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. Albero Blanes" 1 => "C. Martínez Sánchez" 2 => "P. Román Macia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "1979" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "457" "paginaFinal" => "484" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leishmaniasis cutáneas en Granada: características clínicas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Alcalde Alonso" 1 => "V. Delgado Florencio" 2 => "R. Naranjo Sintes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "1989" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "267" "paginaFinal" => "272" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leishmaniasis cutánea en el foco endémico de Madrid. Estudio de 31 casos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E. Daudén" 1 => "C. García" 2 => "C. Zarco" 3 => "S. López" 4 => "L. 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Original

Brote de leishmaniasis cutánea en el municipio de Fuenlabrada

Outbreak of Cutaneous Leishmaniasis in Fuenlabrada, Madrid

M. Aguadoa,

Autor para correspondencia

martaaguadolobo@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, P. Espinosaa, A. Romero-Matéa, J.C. Tardíob, S. Córdobaa, J. Borbujoa

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España

b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España

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Asia&#44; &#193;frica y el Sur de Europa&#46; En Espa&#241;a la mayor parte de los casos&#44; tanto de leishmaniasis cut&#225;nea &#40;LC&#41; como visceral &#40;LV&#41;&#44; est&#225;n producidos por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> y se distribuyen por la costa mediterr&#225;nea&#44; Arag&#243;n y centro de la Pen&#237;nsula&#46; Es una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> que&#44; sin embargo&#44; probablemente est&#233; infradeclarada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica t&#237;pica de la LC aguda en Espa&#241;a es conocida como bot&#243;n de Oriente&#46; Consiste en una p&#225;pula asintom&#225;tica&#44; o discretamente pruriginosa&#44; localizada en &#225;reas expuestas que evoluciona hacia una placa infiltrada o una lesi&#243;n nodular eritematosa que se ulcera en el centro en la mitad de los casos y se cubre con una costra seropurulenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos del estudio histol&#243;gico de la LC dependen del momento evolutivo de la lesi&#243;n&#58; en fases iniciales se suele observar un infiltrado inflamatorio denso y difuso en la dermis compuesto por linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas e histiocitos&#46; Estos &#250;ltimos contienen amastigotes en su interior&#46; Conforme evoluciona la lesi&#243;n se forma un infiltrado inflamatorio granulomatoso y se produce una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de amastigotes&#44; dificultando su identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Durante los a&#241;os 2010 y 2011 se detect&#243; un aumento en el n&#250;mero de casos de LC y LV en la Comunidad de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estos pertenec&#237;an a los municipios de Legan&#233;s y Fuenlabrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237;&#44; entre julio de 2009 y diciembre de 2011 el n&#250;mero de casos de LV en Fuenlabrada fue de 67 &#40;tasa de incidencia acumulada anual de 12&#44;05&#41; y de LC de 108 &#40;tasa de incidencia acumulada anual de 19&#44;43&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mayor&#237;a de ellos viv&#237;a o hab&#237;a frecuentado la zona noroeste del centro urbano de Fuenlabrada&#44; lim&#237;trofe con el t&#233;rmino municipal de Legan&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis inicial para explicar el aumento de casos de leishmaniasis en estos municipios es la existencia de una o varias zonas de riesgo para picaduras de <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> infectados&#44; sobre todo durante los &#250;ltimos meses de verano del a&#241;o 2010&#44; y como consecuencia de ello se produce una agrupaci&#243;n temporoespacial de personas enfermas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los reservorios que se han investigado son perros&#44; gatos&#44; ratas negras&#44; liebres y conejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dado que se obtuvo un resultado positivo para la enfermedad en un 7&#37; de los perros investigados&#44; se concluy&#243; que estos no permit&#237;an por s&#237; mismos explicar el incremento de casos en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por ello&#44; se decidi&#243; estudiar otras fuentes de alimentaci&#243;n de los vectores como las liebres&#44; conejos&#44; gatos y ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los resultados publicados de los que disponemos hasta ahora indican que un 30&#37; de las liebres estudiadas est&#225;n parasitadas por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; quedando por analizar algunas muestras y pendiente de asignaci&#243;n definitiva de subtipo de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 149 casos de LC diagnosticados en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Universitario de Fuenlabrada &#40;Madrid&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los casos de LC &#40;con o sin afectaci&#243;n visceral y&#47;o ganglionar&#41; diagnosticados en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Universitario de Fuenlabrada en un periodo de 17 meses &#40;octubre de 2010-febrero de 2012&#41;&#46; La poblaci&#243;n de referencia fue de 222&#46;500 habitantes aproximadamente&#44; incluyendo los municipios de Fuenlabrada&#44; Moraleja del Enmedio y Humanes de Madrid&#46; El diagn&#243;stico se realiz&#243; por visualizaci&#243;n directa del par&#225;sito en biopsia cut&#225;nea o PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> positiva en muestra de piel en fresco o en parafina&#46; En cada caso se recogieron los siguientes par&#225;metros&#58; edad&#44; sexo&#44; lugar de residencia&#44; animales de compa&#241;&#237;a en el domicilio&#44; antecedentes de inmunosupresi&#243;n&#44; tratamientos previos realizados&#44; tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones desde su aparici&#243;n hasta el momento de la consulta&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;morfolog&#237;a de las lesiones&#44; n&#250;mero&#44; localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o&#41;&#44; s&#237;ntomas asociados&#44; hallazgos en el estudio histol&#243;gico cut&#225;neo&#44; resultado de la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> realizada sobre muestra de piel&#44; otras pruebas complementarias realizadas &#40;anal&#237;tica&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; cultivos microbiol&#243;gicos&#44; etc&#46;&#41;&#44; afectaci&#243;n sist&#233;mica &#40;adenopat&#237;as&#44; fiebre&#44; sudoraci&#243;n&#44; p&#233;rdida de peso&#44; hepato o esplenomegalia&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; tratamiento efectuado y respuesta al mismo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 149 pacientes estudiados 78 eran varones &#40;52&#37;&#41; y 71 mujeres &#40;48&#37;&#41;&#46; La edad oscilaba entre 6 meses y 81 a&#241;os&#44; con una media de 49&#44;2&#46; Se encontr&#243; un pico de m&#225;xima frecuencia &#40;71 casos&#41; en el grupo de 46-60 a&#241;os&#46; Doce pacientes eran menores de 14 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El lugar de residencia habitual de 71 pacientes &#40;48&#37;&#41; se situaba en el norte de Fuenlabrada&#44; lim&#237;trofe con el municipio de Legan&#233;s&#46; M&#225;s de la mitad de la poblaci&#243;n estudiada frecuentaba zonas verdes recreativas &#40;parque de la Paz&#44; parque de Polvoranca&#44; Bosque Sur&#41; y estaciones de transporte p&#250;blico &#40;tren de cercan&#237;as&#41; que se localizan en esta &#225;rea&#46; Diez pacientes ten&#237;an un perro en su domicilio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos antecedentes personales que pod&#237;an suponer una situaci&#243;n de inmunosupresi&#243;n en 29 pacientes &#40;19&#37;&#41;&#46; La distribuci&#243;n seg&#250;n el tipo de afecci&#243;n se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; siendo la m&#225;s frecuente la diabetes mellitus tipo 2 en 17 casos&#46; Adem&#225;s&#44; hab&#237;a 3 pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#58; una mujer de 62 a&#241;os con artritis reumatoide tratada con adalimumab&#44; un var&#243;n de 31 a&#241;os con psoriasis que recib&#237;a metotrexato e infliximab y otra mujer de 60 a&#241;os con psoriasis en tratamiento con metotrexato y adalimumab&#46; Hab&#237;an realizado tratamiento previo de las lesiones 46 pacientes &#40;31&#37;&#41;&#59; en 26 de los casos fue con corticoide de alta potencia y&#47;o antibi&#243;tico t&#243;pico&#46; El tiempo transcurrido desde que apareci&#243; la lesi&#243;n hasta que se realiz&#243; la consulta m&#233;dica oscil&#243; entre medio mes y 42 meses&#46; Hubo un pico de m&#225;xima frecuencia entre los 2 y los 6 meses &#40;85 pacientes&#44; 57&#37;&#41;&#46; De acuerdo a su morfolog&#237;a&#44; clasificamos las lesiones en p&#225;pulas o placas eritematosas de superficie lisa o descamativa sin formaci&#243;n de costra&#44; lesiones papulonodulares eritematosas con costra en superficie &#40;bot&#243;n de Oriente&#41;&#44; lesiones eritematoanaranjadas &#40;lupoides&#41;&#44; lesiones psoriasiformes y un grupo aislado de casos &#40;9&#37;&#41; con varias presentaciones cl&#237;nicas o que no se pod&#237;an encuadrar en los grupos anteriores y que recogemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Hubo 78 pacientes &#40;52&#37;&#41; con p&#225;pulas o placas eritematosas de superficie lisa o descamativa sin formaci&#243;n de costra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#44; 50 &#40;33&#37;&#41; con lesiones tipo bot&#243;n de Oriente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; 7 &#40;5&#37;&#41; con lesiones lupoides y uno &#40;1&#37;&#41; con lesiones psoriasiformes&#46; En 64 pacientes &#40;43&#37;&#41; la lesi&#243;n era &#250;nica y en 85 &#40;57&#37;&#41; se identificaron lesiones m&#250;ltiples &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; Dentro de este &#250;ltimo grupo lo m&#225;s frecuente &#40;43 casos&#41; fue encontrar 2 o 3 lesiones por cada paciente&#44; pero hubo 2 con hasta 15 lesiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El tama&#241;o de las lesiones en el momento de la consulta oscilaba entre 2 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En 49 pacientes &#40;33&#37;&#41; el di&#225;metro lesional fue de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Las lesiones se localizaron preferentemente en las extremidades&#58; en 51 individuos &#40;34&#37;&#41; en las superiores y en 34 &#40;23&#37;&#41; en las inferiores&#46; En 27 &#40;18&#37;&#41; se situaron en la cabeza y en 13 &#40;9&#37;&#41; en el tronco&#46; En 24 de los casos estudiados &#40;16&#37;&#41; con lesiones m&#250;ltiples estas se encontraron en m&#225;s de una regi&#243;n anat&#243;mica que&#44; adem&#225;s&#44; estaban alejadas unas de otras &#40;por ejemplo en extremidades inferiores y cara o en extremidades superiores e inferiores&#41;&#46; En 115 pacientes &#40;77&#37;&#41; las lesiones eran asintom&#225;ticas mientras que 34 de ellos &#40;23&#37;&#41; ten&#237;an alg&#250;n s&#237;ntoma&#58; 30 pacientes con prurito&#44; 3 con dolor local y uno con sangrado&#46; En el estudio histopatol&#243;gico de las lesiones cut&#225;neas en 100 de los casos &#40;67&#37;&#41; se evidenci&#243; en la dermis superficial y profunda un infiltrado inflamatorio linfohistioc&#237;tico difuso&#44; acompa&#241;ado de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Los histiocitos ten&#237;an morfolog&#237;a epitelioide y se dispon&#237;an formando granulomas no necrotizantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Con tinciones de Ziehl-Neelsen&#44; Giemsa y PAS no se identificaron micobacterias&#44; leishmanias ni hongos&#46; Estos hallazgos correspond&#237;an a una dermatitis granulomatosa no necrotizante &#40;DGNN&#41;&#46; En 46 pacientes &#40;31&#37;&#41; la biopsia cut&#225;nea mostr&#243; un denso infiltrado inflamatorio en la dermis superficial y profunda&#44; constituido por linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; histiocitos y algunas c&#233;lulas gigantes multinucleadas&#46; El citoplasma de algunos histiocitos conten&#237;a leishmanias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; El resultado del estudio histol&#243;gico de un paciente fue compatible con &#250;lcera inespec&#237;fica&#44; en otro con una dermatitis cr&#243;nica linfohistocitaria y en otro con una dermatitis granulomatosa de tipo sarcoideo&#46; Solicitamos la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> sobre muestras cut&#225;neas frescas o incluidas en parafina en 133 pacientes &#40;89&#37;&#41;&#46; De ellos&#44; en 131 &#40;98&#37;&#41; el resultado fue positivo&#44; identific&#225;ndose <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span> como la especie responsable de las lesiones&#46; Los 2 casos &#40;2&#37;&#41; en los que la PCR fue negativa ten&#237;an una biopsia previa en que se hab&#237;an identificado cuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en el interior de los histiocitos&#44; por lo que el resultado de la PCR lo interpretamos como un falso negativo&#46; No se realiz&#243; la PCR en 16 sujetos &#40;11&#37;&#41; debido a que el estudio histol&#243;gico hab&#237;a sido diagn&#243;stico al visualizar leishmanias en el interior de los histiocitos&#46; En 20 casos se solicit&#243; cultivo de muestras cut&#225;neas&#46; En 11 de estos se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; infantum</span>&#46; El resto de muestras no se cultivaron&#44; puesto que la realizaci&#243;n de la PCR nos permiti&#243; llegar al diagn&#243;stico de una forma m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con antecedentes personales de inmunosupresi&#243;n y&#47;o manifestaciones sist&#233;micas se complet&#243; el estudio&#46; As&#237;&#44; en 39 casos se realiz&#243; una anal&#237;tica que inclu&#237;a hemograma&#44; bioqu&#237;mica y autoinmunidad&#46; No se encontraron alteraciones relevantes&#44; salvo en una mujer con artritis reumatoide con anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; y anticuerpos anti ADN positivos&#44; un var&#243;n infectado por el VIH con neutropenia y una mujer con antecedentes personales de neutropenia idiop&#225;tica&#44; donde se evidenciaron neutropenia&#44; anti Ro 60 y ANA positivos&#46; Se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax a 16 pacientes&#46; En una mujer de 43 a&#241;os se identific&#243; un granuloma pulmonar&#46; En otro var&#243;n de 48 a&#241;os sin antecedentes personales de inter&#233;s&#44; con una intradermorreacci&#243;n de Mantoux mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a las 72 horas&#44; no se visualizaron alteraciones en la prueba de imagen&#46; Encontramos manifestaciones sist&#233;micas en 6 sujetos&#58; un var&#243;n de 47 a&#241;os con p&#233;rdida de peso que no se consider&#243; secundaria a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; puesto que no ten&#237;a otras alteraciones en la exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;no se objetivaron adenopat&#237;as ni organomegalias abdominales&#41;&#44; ni en las pruebas complementarias y 5 pacientes &#40;4 varones y una mujer&#41; con adenopat&#237;as de localizaci&#243;n en la cabeza y el cuello&#46; De ellos solo se encontraron antecedentes personales de inmunosupresi&#243;n en un var&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica grado 3B&#46; La morfolog&#237;a de las lesiones cut&#225;neas de los pacientes con adenopat&#237;as fue en 3 de tipo papulonodular eritematosa con costra en superficie y en los otros 2 se objetivaron p&#225;pulas eritematosas sin costra&#46; Uno con este segundo tipo de lesiones present&#243; hasta 11&#44; el resto ten&#237;an lesiones &#250;nicas&#46; En 4 de los casos&#44; los grupos ganglionares afectados correspond&#237;an a territorios de drenaje de la zona donde se situaban las lesiones cut&#225;neas de leishmaniasis&#46; En la anal&#237;tica y en la ecograf&#237;a abdominal no se encontraron alteraciones&#46; El estudio patol&#243;gico ganglionar realizado mediante punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;4 pacientes&#41; o mediante an&#225;lisis de una adenopat&#237;a resecada &#40;un paciente&#41;&#44; no evidenci&#243; alteraciones en un caso&#44; en otro fue compatible con una linfadenitis reactiva inespec&#237;fica y en los otros 3 mostr&#243; hallazgos compatibles con una linfadenitis por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania&#46;</span> Recibieron tratamiento espec&#237;fico de las lesiones 103 pacientes &#40;69&#37;&#41;&#46; En 78 de estos se emple&#243; el antimoniato de meglumina intralesional &#40;il&#41;&#46; El n&#250;mero de infiltraciones realizadas por lesi&#243;n y sujeto oscil&#243; entre una y 8&#44; con un intervalo de una semana entre dosis&#46; La cantidad de f&#225;rmaco empleado en cada sesi&#243;n fue de entre 0&#44;5 y 1 cc&#47;lesi&#243;n&#46; Se logr&#243; la curaci&#243;n de 62 pacientes &#40;79&#37;&#41; y los 16 restantes est&#225;n pendientes de completar tratamiento&#44; pero presentan buena evoluci&#243;n de las lesiones&#46; Destacamos la aparici&#243;n de reacci&#243;n inflamatoria perilesional secundaria al tratamiento en 9 casos &#40;6&#37;&#41;&#46; Catorce pacientes realizaron pautas de tratamiento combinado con antimoniato de meglumina il y otras terapias&#46; Las formas detalladas de tratamiento empleadas se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; Se obtuvo la resoluci&#243;n de las lesiones en todos los casos&#46; La crioterapia se us&#243; con &#233;xito en monoterapia en 9 pacientes&#46; El n&#250;mero de sesiones aplicadas sobre cada lesi&#243;n oscil&#243; entre una y 3&#46; Dos de los pacientes con linfadenitis por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> recibieron anfotericina B liposomal intravenosa &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; 5 dosis&#41;&#44; con curaci&#243;n de las lesiones&#46; La otra paciente con linfadenitis por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> cur&#243; de forma espont&#225;nea&#44; tanto de las lesiones cut&#225;neas como de las adenopat&#237;as&#59; el paciente con linfadenitis reactiva recibi&#243; 3 infiltraciones de antimoniato de meglumina il con resoluci&#243;n de las lesiones&#44; y el que presentaba adenopat&#237;as laterocervicales con estudio citol&#243;gico normal&#44; cur&#243; despu&#233;s de cuatro infiltraciones de antimoniato de meglumina il&#46; Hubo 32 individuos &#40;21&#37;&#41; que no recibieron tratamiento espec&#237;fico&#46; De ellos 9 se perdieron en el seguimiento y dejaron de acudir a consultas&#44; 15 presentaron resoluci&#243;n espont&#225;nea y en 8 la biopsia cut&#225;nea result&#243; diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay 14 pacientes &#40;10&#37;&#41; que est&#225;n pendientes de iniciar tratamiento de las lesiones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie de casos que presentamos destaca por el elevado n&#250;mero de pacientes con LC para un tiempo de 17 meses y un lugar determinado&#46; En series publicadas previamente en Espa&#241;a el n&#250;mero de casos es menor y los periodos de seguimiento mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; En otros trabajos hubo un discreto predominio en la poblaci&#243;n femenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; que difiere con la ligera mayor incidencia&#44; no significativa&#44; en varones que hubo en nuestra serie&#46; Adem&#225;s&#44; destaca la baja incidencia de LC en edad pedi&#225;trica &#40;8&#37; en menores de 14 a&#241;os&#41;&#44; a diferencia de series previas en que encontramos cifras de 56&#37; de los casos en menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; 38&#37; en menores de 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o 30&#37; en menores de 14 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los autores explican la mayor incidencia en la infancia por una inmadurez del sistema inmune&#44; mayor penetrabilidad de la piel y m&#225;s prolongada exposici&#243;n al vector&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos mostraron una marcada agrupaci&#243;n geogr&#225;fica en torno a la zona norte del municipio de Fuenlabrada&#46; En este lugar ha habido cambios medioambientales recientes importantes&#44; que probablemente hayan contribuido a la proliferaci&#243;n de los vectores originando focos de leishmaniasis&#44; como la creaci&#243;n de un espacio protegido que alberga una superpoblaci&#243;n de lep&#243;ridos o la existencia de parques o &#225;reas recreativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El hecho de que se hayan detectado liebres infectadas en zonas colindantes a la poblaci&#243;n afectada&#44; y que no se haya encontrado un aumento proporcional de la prevalencia de enfermedad o infecci&#243;n en el perro&#44; hace que en este brote se puedan considerar a las liebres como reservorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; De este modo&#44; existir&#237;a un ciclo de transmisi&#243;n silvestre&#44; no descrito hasta ahora en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y que condicionar&#237;a cambios en las medidas de control epidemiol&#243;gico a adoptar&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de evoluci&#243;n de las lesiones cuando los pacientes consultaron fue discretamente inferior &#40;2-6 meses&#41; a lo observado en otros trabajos &#40;media de entre 6-8 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; El tama&#241;o de las lesiones m&#225;s frecuente en nuestra serie &#40;2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; fue ligeramente menor a lo encontrado en estudios previos&#44; en los que la media de las lesiones ten&#237;a en torno a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la LC m&#225;s frecuente en nuestro trabajo fue la de p&#225;pulas o placas eritematosas de superficie lisa o descamativa&#44; sin formaci&#243;n de costra y con lesiones m&#250;ltiples&#46; Este hallazgo difiere con el de otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a> en que la morfolog&#237;a de las lesiones m&#225;s habitual fue la de lesi&#243;n &#250;nica papulonodular con costra &#40;bot&#243;n de Oriente&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se observan con mayor frecuencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria formas at&#237;picas de LC&#46; Una de ellas es la que se presenta con lesiones m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se caracteriza por la presencia de varias p&#225;pulas o n&#243;dulos eritematosos asintom&#225;ticos&#44; muy similares entre s&#237; salvo por el tama&#241;o&#46; Las lesiones se pueden localizar pr&#243;ximas o alejadas unas de otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El desarrollo de estos cuadros puede explicarse por la interacci&#243;n de varios factores&#58; unos dependientes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> &#40;especie&#44; tropismo&#44; capacidad infectiva&#44; patogenicidad y virulencia&#41;&#44; otros dependientes del vector &#40;n&#250;mero de picaduras del mosquito&#44; especie y composici&#243;n de la saliva&#41; y otros dependientes del hu&#233;sped &#40;situaci&#243;n inmunitaria y susceptibilidad gen&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A diferencia de otras revisiones publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#44; en nuestra serie la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de las lesiones fueron las extremidades&#46; Esto se podr&#237;a explicar porque&#44; probablemente&#44; la mayor parte de las picaduras se produjesen en los meses de verano&#44; cuando por el tipo de vestimenta las extremidades est&#225;n descubiertas&#46; En aproximadamente dos terceras partes de la muestra estudiada el estudio histol&#243;gico de las lesiones cut&#225;neas fue compatible con una DGNN y&#44; por tanto&#44; no result&#243; concluyente por s&#237; mismo&#46; En estos casos la realizaci&#243;n de PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> a partir de biopsias cut&#225;neas fue decisiva para llegar al diagn&#243;stico definitivo de LC&#46; La PCR es un m&#233;todo diagn&#243;stico de alta sensibilidad &#40;75-77&#37; a 100&#37;&#41; y especificidad &#40;100&#37;&#41; para la detecci&#243;n del ADN del par&#225;sito en frotis de exudados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o en tejidos biopsiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La PCR sobre muestras de exudados ha demostrado ser una herramienta diagn&#243;stica &#250;til que evitar&#237;a otros procedimientos cruentos como la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De acuerdo con la literatura revisada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;17</span></a> resulta &#250;til en lesiones con escaso o nulo n&#250;mero de par&#225;sitos y hallazgos compatibles con dermatitis granulomatosa en la microscopia convencional&#46; La t&#233;cnica puede realizarse tanto en tejidos frescos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;17</span></a> como en tejidos incluidos en parafina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permite la identificaci&#243;n de la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> utilizando cebadores espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; Los autores proponen que la realizaci&#243;n de la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> deber&#237;a incluirse de forma rutinaria en el estudio de dermatitis granulomatosas inespec&#237;ficas&#44; aunque el paciente presente lesiones cl&#237;nicas at&#237;picas o poco sospechosas de LC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Tres pacientes desarrollaron linfadenitis por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#46; En esta se produce la inflamaci&#243;n de un territorio ganglionar&#44; asociada o no a lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; No implica la afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Su patogenia no est&#225; bien explicada&#44; pero se propone que podr&#237;a ocurrir por diseminaci&#243;n de macr&#243;fagos con amastigotes a los ganglios linf&#225;ticos o por el transporte de ant&#237;genos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> por c&#233;lulas de Langerhans de la piel a los ganglios linf&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; En ocasiones se desarrolla despu&#233;s de realizar tratamiento de las lesiones cut&#225;neas de forma intralesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; Los objetivos del tratamiento de la LC son&#58; acelerar el proceso de curaci&#243;n&#44; minimizar el riesgo de cicatriz residual antiest&#233;tica y prevenir la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Se han empleado m&#250;ltiples modalidades terap&#233;uticas&#44; incluyendo f&#225;rmacos t&#243;picos&#44; intralesionales&#44; sist&#233;micos y m&#233;todos f&#237;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados para cada uno de ellos&#44; por lo que el nivel de evidencia no est&#225; bien establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En Espa&#241;a se utiliza el antimoniato de meglumina il como f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en el tratamiento de LC con lesiones &#250;nicas y de peque&#241;o tama&#241;o &#40;menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; aunque tambi&#233;n hay casos descritos en la literatura con lesiones m&#250;ltiples o de mayor tama&#241;o en que se ha utilizado este f&#225;rmaco con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La forma de administraci&#243;n es la inyecci&#243;n desde la periferia de la lesi&#243;n hasta su completo blanqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las dosis y pautas empleadas son variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestro estudio el tratamiento de elecci&#243;n en 78 pacientes fue el antimoniato de meglumina il&#44; logrando la resoluci&#243;n de las lesiones en el 79&#37; de los casos&#44; con resultados est&#233;ticos aceptables y escasa toxicidad sist&#233;mica&#46; En las series previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> tambi&#233;n se utiliz&#243; este f&#225;rmaco en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; logrando la curaci&#243;n de los mismos&#46; La crioterapia con nitr&#243;geno l&#237;quido se emplea fundamentalmente en ni&#241;os y es&#44; en general&#44; eficaz y carente de riesgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;21</span></a>&#46; En pieles de tonalidad oscura puede dejar hipopigmentaci&#243;n residual&#46; De manera similar a lo empleado en nuestros pacientes&#44; se puede utilizar de forma aislada o en combinaci&#243;n con otros tratamientos como el antimoniato de meglumina il<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La terapia fotodin&#225;mica se emplea cada vez con m&#225;s frecuencia para la LC&#44; con resultados cosm&#233;ticos excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las dosis requeridas no est&#225;n bien definidas&#44; pero en algunos de los art&#237;culos revisados se describe una sesi&#243;n semanal durante un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su mecanismo de acci&#243;n parece derivar de la destrucci&#243;n tisular y de los macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se puede combinar con otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En uno de nuestros pacientes&#44; que presentaba una placa eritematosa con costra en la pierna derecha&#44; empleamos la terapia fotodin&#225;mica como tratamiento despu&#233;s de haber fracasado el antimoniato de meglumina il que inyectamos en 9 ocasiones&#46; Dado que despu&#233;s de 2 sesiones no observamos mejor&#237;a&#44; decidimos iniciar itraconazol oral &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 horas durante 10 d&#237;as&#41;&#44; obteni&#233;ndose la curaci&#243;n&#46; En lesiones aisladas y de peque&#241;o tama&#241;o se ha empleado la ex&#233;resis quir&#250;rgica como alternativa terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;9</span></a>&#46; As&#237;&#44; en 8 de nuestros pacientes se emple&#243; la biopsia-extirpaci&#243;n como t&#233;cnica diagn&#243;stica y&#44; a la vez&#44; terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El imiquimod t&#243;pico al 5&#37; se ha empleado&#44; con resultados variables&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os en combinaci&#243;n con el antimoniato de meglumina en casos de LC que no responden a solo este &#250;ltimo f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n encontramos casos de LC tratadas con &#233;xito con imiquimod t&#243;pico despu&#233;s del fracaso de anfotericina B liposomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aunque son necesarios m&#225;s estudios&#44; parece que este agente actuar&#237;a estimulando la respuesta inmune local e inducir&#237;a la activaci&#243;n de macr&#243;fagos&#44; que conllevar&#237;a el control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En la literatura revisada algunos de los criterios para iniciar tratamiento sist&#233;mico en la LC son los que aparecen recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Durante a&#241;os los f&#225;rmacos de elecci&#243;n dentro de esta modalidad terap&#233;utica han sido los antimoniales pentavalentes&#46; Sin embargo&#44; debido a su importante toxicidad renal y cardiaca y a sus efectos adversos &#40;artralgias&#44; mialgias&#44; fiebre&#44; v&#243;mitos&#44; elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas&#41;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; sustituyendo por la anfotericina B liposomal con menor n&#250;mero de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;26&#44;27</span></a>&#46; Esta se emplea a dosis de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv durante 21 d&#237;as o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;26&#44;27</span></a>&#46; En los 2 pacientes de nuestra serie en los que usamos este f&#225;rmaco no se produjeron efectos adversos y se logr&#243; la curaci&#243;n&#46; Los azoles &#40;ketoconazol e itraconazol&#41; act&#250;an inhibiendo la s&#237;ntesis de ergosterol en la membrana del par&#225;sito&#46; Las dosis a las que se han empleado son variables y los resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; En algunas ocasiones la LC del Viejo Mundo es autorresolutiva en un periodo de meses&#44; como ocurri&#243; en 15 de nuestros pacientes&#46; Sin embargo&#44; en general&#44; se debe tratar porque afecta a &#225;reas expuestas cosm&#233;ticamente importantes&#44; por el riesgo de envolver a mucosas y por el riesgo de diseminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; Para concluir&#44; queremos destacar que en la serie de pacientes con LC que presentamos&#44; tanto el ciclo de transmisi&#243;n silvestre &#40;liebres como reservorio&#41; como la forma cl&#237;nica de las lesiones &#40;m&#250;ltiples p&#225;pulas eritematosas sin costra&#41; no son los habituales en los casos de LC en Espa&#241;a&#46; Adem&#225;s&#44; de acuerdo a nuestra experiencia&#44; creemos que la determinaci&#243;n de la PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se deber&#237;a incluir en el estudio de pacientes con DGNN sin otros hallazgos en &#225;reas end&#233;micas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado verbal para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de la correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leishmaniasis visceral</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leishmaniasis cut&#225;nea</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuenlabrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">175&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Legan&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Getafe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">209&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;en a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de lesiones por paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&#44; neutropenia idiop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DM tipo 2&#44; EPOC&#44; ERC&#44; carcinoma renal&#44; colon y pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ERC grado 3B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR en tratamiento con adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AR en tratamiento con metotrexato y prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis en tratamiento con adalimumab y metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis en tratamiento con metotrexato e infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn en tratamiento con mesalazina y prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHC&#44; cirrosis alcoh&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VIH C2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Morfolog&#237;a de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas o placas eritematosas erosivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varias placas eritematosas con y sin costra en la superficie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas eritematomarron&#225;ceas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas de color piel normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pula eritematosa con erosi&#243;n central y p&#225;pula eritematosa sin costra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crioterapia en una lesi&#243;n y resoluci&#243;n espont&#225;nea del resto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resoluci&#243;n con biopsia de una lesi&#243;n e infiltraci&#243;n con antimoniato de meglumina il en el resto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina il<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina il<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina il<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>extirpaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antimoniato de meglumina il<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 sesiones de terapia fotodin&#225;mica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>itraconazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 h oral por 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Itraconazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h oral&#44; crioterapia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones de gran tama&#241;o &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 cm&#41;M&#250;ltiples lesiones &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;Falta de respuesta a tratamiento t&#243;picoDatos de diseminaci&#243;n locorregionalPacientes inmunodeprimidos &#40;VIH&#41;Lesiones en cara&#44; orejasLesiones en manos y piesLesiones localizadas en zonas que puedan originar d&#233;ficit funcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2012.11.005

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2024 Octubre	137	46	183
2024 Septiembre	108	21	129
2024 Agosto	106	54	160
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2023 Agosto	70	17	87
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