Dermatitis artefacta: revisión | Actas Dermo-Sifiliográficas

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A. Metástasis zosteriforme de un adenocarcinoma ductal de mama. Pápulas infiltradas, agrupadas en racimo y confluentes, algunas ulceradas con distribución metamérica. B. Metástasis umbilical (nódulo de la hermana María José). Múltiples pápulas y nódulos, confluentes, con ulceración en la región umbilical y periumbilical. C. Metástasis alopécica. Placa alopécica en una mujer, correspondiente a una metástasis de adenocarcinoma ductal mamario. D. Metástasis subungueal. Nódulo inflamatorio doloroso, con deformidad en la región de la falange distal, en el segundo dedo de la mano izquierda, correspondiente a una metástasis de carcinoma epidermoide pulmonar." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.C. Fernández-Antón Martínez, V. Parra-Blanco, J.A. Avilés Izquierdo, R.M. Suárez Fernández" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.C." "apellidos" => "Fernández-Antón Martínez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." 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Probablemente la más completa y exhaustiva de las publicadas hasta la fecha es el Plan diagnóstico vienés de los trastornos psicodermatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, aunque resulta poco práctica para los dermatólogos que no trabajan en psicodermatología. Por ello, quizá sea preferible usar la clasificación de Gupta de las psicodermatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), que es más didáctica, ya que se basa en los conceptos psiquiátricos actuales del Manual Estadístico de Enfermedades (DSM-IV.r)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El término DA se ha reservado para un grupo de pacientes cuyos artefactos cutáneos se originan de un modo secreto y misterioso, negando el paciente su responsabilidad en la aparición de los mismos. En la DA el paciente produce las lesiones cutáneas para satisfacer una necesidad psicológica, habitualmente el deseo de ser tratado médicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Los simuladores también niegan su autoría en la producción de su patología, aunque lo hacen con una finalidad que es fácil descubrir, como es una ganancia económica o una demanda judicial. Por otra parte, en el síndrome de Munchausen puede existir afectación cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, habitualmente DA, pero sin embargo esta formaría parte de un espectro amplio de enfermedades en otros órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, unido a múltiples ingresos hospitalarios, que el paciente intenta ocultar, demandando medicamentos y pruebas exploratorias. Este síndrome, al contrario que la DA, es más frecuente en varones. No es raro que la DA acontezca con posterioridad a otro proceso clínico, que haya puesto al paciente en contacto con el medio hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.DefiniciónSe define como DA a todo cuadro de lesiones cutáneas autoprovocadas por el paciente, que niega su responsabilidad en la elaboración de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. Sin embargo, para otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> no debe existir un motivo racional preciso en el origen de una DA, con lo que nosológicamente se excluye la simulación. Otra característica esencial de la DA es el secreto que guarda el paciente a propósito de su propia responsabilidad en la aparición de su enfermedad; este dato diferencia la DA de otras dermatosis autoprovocadas, como las automutilaciones de los pacientes psicóticos, las excoriaciones neuróticas y la tricotilomanía.EpidemiologíaEl diagnóstico de DA es excepcional en la consulta dermatológica habitual, por lo que existen pocas series publicadas de esta patología. La mayoría de los trabajos se limitan a casos clínicos que han despertado el interés de los especialistas, ya sea por la dificultad diagnóstica o por la gran expresividad clínica. Sin embargo, se considera que hasta un 5% de las consultas médicas pueden tener un origen facticio, y estas no solo se refieren a dermatología, sino también a medicina interna, oftalmología, endocrinología, ORL…<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,14</a>. Es el tegumento cutáneo el órgano en el que se expresan más fácilmente los procesos autoprovocados; así pudo comprobarse en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> de 31 pacientes con enfermedades artefactas que fueron atendidos en un hospital general, según el cual las afecciones se distribuyeron en 13 casos de DA, 12 de fiebre simulada, 3 de hemorragias provocadas, uno de síndrome poliuria-polidipsia, uno de hipoglucemia y otro de hipertiroidismo.Pocas series sirven para comparar la incidencia relativa de la DA en relación con otros trastornos psicocutáneos, sirva como ejemplo el estudio iraní<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> realizado durante 3 años, en el que se diagnosticaron 178 pacientes con diversos trastornos psicocutáneos: excoriaciones neuróticas 128 (71,9%), tricotilomanía 22 (12,4%), delusio parasitorum 16 (9%) y DA 12 (6,7%), observándose en todos los diagnósticos una clara predilección por el sexo femenino, a excepción de la delusio parasitorum, que fue más frecuente entre varones. Entre todos puede observarse cómo la DA fue el diagnóstico menos frecuente. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> realizado entre 35 pacientes con dermatosis psiquiátricamente primarias, 8 padecían DA, otros 8 delusio parasitorum y los 19 restantes diversos trastornos dismórficos.Una de las primeras series publicadas de DA fue la de Azúa en 1909<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, que recogía 4 mujeres diagnosticadas de «gangrena histérica», reconociendo que en una de ellas el origen era histérico, mientras que las otras 3 eran autoprovocadas. En un trabajo recopilatorio de 59 artículos sobre DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> se sumaron 130 pacientes (116 mujeres y 14 varones). En un estudio realizado en Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> durante un periodo de 20 años se recogieron 57 pacientes con el diagnóstico de DA. Este grupo estaba compuesto mayoritariamente por mujeres (74%), con una proporción mujeres/varones de 2,8:1; la edad media fue de 39 años (12 a 86 años). En un servicio de dermatología de Francia, y durante un periodo de 15 años, consultaron 31 pacientes con el diagnóstico de DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, 23 de los casos eran mujeres con una edad media de 32,4 años y 8 eran varones con una edad media de 23,7 años. Nuestra serie de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,21</a> diagnosticados entre 1976 y 2006 la componen 201 pacientes, con una clara predilección por el sexo femenino (3,1:1) y una edad media de 31,2 años. Otros datos destacados de nuestra serie fueron la escasa o nula cualificación laboral, rentas bajas, escaso nivel cultural y una mayor proporción de solteros.En la edad pediátrica también es más frecuente la DA en niñas, como se comprueba en una serie de pacientes pediátricos mejicanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> recogidos en un periodo de 20 años, en la que 25 eran niñas y solo 4 varones; y en otra serie australiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> perteneciente a un periodo de 15 años, en la que se contabilizaron 24 niñas y 8 chicos.La DA puede aparecer a cualquier edad, con una mayor incidencia alrededor de los 20 años, y en gran número de ocasiones va precedida por estrés psicosocial, que puede ser fácilmente identificable, como la alteración psíquica que originó un cuadro de acné en una adolescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y que lesionó su piel con una sustancia vesicante. No es rara su conexión con el medio hospitalario, afectándose con mayor frecuencia auxiliares de enfermería, enfermeras o familiares de médicos, así como personas que han padecido enfermedades prolongadas en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> o que han sufrido la muerte de un familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Podemos por tanto decir que la DA es más frecuente en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>, en edades medias y que predomina en personas con escaso nivel sociocultural.ClínicaLa DA puede presentarse con una gran variedad de formas clínicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), que dependen del método empleado para realizar la autolesión y de la creatividad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,25</a>. Las más frecuentes son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Excoriaciones. Son las lesiones artefactas más fácilmente diagnosticables. Su morfología suele ser lineal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y en la mayoría de las ocasiones están realizadas con las uñas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), aunque también pueden usarse distintos objetos cortantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). A veces puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con las excoriaciones neuróticas, pero en estas el paciente reconoce su ejecución. Las excoriaciones se sobreinfectan fácilmente, y un dato llamativo es la ausencia de prurito previo a la aparición del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Es una forma clínica muy frecuente por la facilidad de elaboración, y que en nuestra casuística presentaban 52 de 201 pacientes (25,8%), siendo la más frecuente en mujeres (28,4%), muy por encima del 17,7% de varones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Úlceras. Suelen ser las lesiones que se ven con más frecuencia y las podemos encontrar como forma inicial o en el periodo de resolución de una escara (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La úlcera tiene una morfología que llama la atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, ya sea por la regularidad perfecta de los bordes o, por el contrario, por tener contornos irregulares con segmentos rectilíneos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), ángulos agudos y obtusos, formas triangulares, estrelladas…; también pueden verse lesiones lineales, que parten de la lesión principal (por chorreo). Otras veces se comprueba la coexistencia de lesiones claramente ulceradas y otras peor ejecutadas, bien incompletamente realizadas, bien por salpicaduras del cáustico empleado. Pueden observarse cicatrices de lesiones pasadas o antiguas.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Las ulceraciones antiguas, sometidas a irritación repetida o modificadas por tratamientos múltiples, adoptan aspectos tórpidos (esclerosis, atrofias…) y, a veces, hay osteítis o necrosis subyacente por infecciones secundarias sobreañadidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Además, pueden observarse cicatrices que también tendrán aspecto geométrico, irregular.Las úlceras «inexplicadas»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,27</a> pueden ser exploradas con papel tornasol, lo que nos indicará alcalinidad o acidez, sugestivas del uso de un producto químico como causa probable. Los fallos repetidos de los injertos cutáneos, habitualmente debidos a causa vascular, deben hacer sospechar la interferencia por parte del paciente, especialmente cuando el único organismo encontrado en los cultivos es flora fecal (dato observado en 4 de nuestros casos).En nuestra serie la presentación clínica de «úlcera» se diagnosticó en 52 pacientes, lo que significó un 25,8% del total, y es junto con el grupo de excoriaciones el primer diagnóstico. Porcentualmente es más frecuente en el grupo de varones (31,1%) que en el de mujeres (23,8%). En un trabajo sobre DA en mamas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, excoriaciones y úlceras estaban representadas por igual (33,33%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Ampollas. A veces las lesiones provocadas tienen morfología ampollosa, incluso con aspecto insólito. Los elementos son alargados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>), angulosos, poligonales…, y en ocasiones de gran tamaño, formándose ampollas con varias lobulaciones. En la mayoría de las ocasiones estas ampollas coexisten con otras lesiones como eritema de contornos más o menos geométricos, ulceraciones y escaras.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Los elementos tienen forma irregular, y están distribuidos de un modo singular, a veces con una irregularidad perfecta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,27</a>. Su evolución es siempre benigna, pero su extensión, número y el carácter gangrenoso que a veces presentan pueden producir verdaderas mutilaciones. Las lesiones se deben a quemaduras o cauterizaciones por agentes químicos o medicamentosos.Las ampollas por fricción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> se pueden provocar precozmente en lugares en los que la epidermis es gruesa y está firmemente pegada a los tejidos profundos; tienen una histología característica que las diferencia de las enfermedades ampollosas auténticas.Como mecanismo para producir ampolla por succión se ha usado una tetina de goma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> simulando un penfigoide. Un desodorante en pulverizador fue la causa de una DA ampollosa en una niña de 12 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Este mismo método<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> fue usado por 3 pacientes (un chico de 12 años y 2 mujeres de 21 y 36 años) que se provocaron lesiones ampollosas en la superficie de extensión de las extremidades debidas a quemaduras por frío producidas por el desodorante, y probablemente fue la causa en otra chica de 13 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.En nuestra serie 21 de los 201 pacientes (10,3%) consultaron con diversos cuadros ampollosos, siendo porcentualmente más frecuente en varones (13,3%) que en mujeres (9,2%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Paniculitis. Ackerman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> describió el caso de una adolescente con fiebre, síndrome nodular y paniculitis no supurativa, que recordaba clínica e histológicamente a la enfermedad de Weber-Christian. Casualmente se descubrió que estaba producido por inyecciones de leche, que localmente produjeron nódulos eritematosos con fiebre, sudor, escalofríos y malestar general. Steinman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> presentaron otro caso en una enfermera, localizado en el dorso de la mano izquierda producido también por inyecciones de leche. En un estudio de 5 mujeres con paniculitis facticia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> se pudo constatar que el cuadro estaba producido por traumatismos repetidos, aunque el diagnóstico no se hizo en un primer momento, sino después del estudio histológico, que demostró rasgos inflamatorios y formación de hematomas y tras su curación mediante vendaje oclusivo.Es necesario recordar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> que hay pacientes que desarrollan lesiones induradas en las mamas, que a veces se ulceran, y que al ser enviadas a clínicas quirúrgicas a veces sufren una mastectomía sin biopsia previa. Un reciente trabajo español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> resume los rasgos etiopatogénicos, clínicos, histológicos y de tratamiento de este tipo de paniculitis que están producidas por inyecciones de medicamentos o sustancias químicas o por traumatismos.En 7 (3,4%) de nuestros pacientes se diagnosticó paniculitis facticia (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0040">figs. 8 y 9</a>); una de ellas estaba provocada por la inyección subcutánea de orina.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Costra localizada. Carteaud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> describió un cuadro de queilitis facticia que denominó le tic des levres. Años más tarde Savage<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> insiste en la misma patología a la que denomina costras localizadas, y que consiste en costras queratósicas o hemorrágicas que afectan a los labios sin causa establecida y en la cual se sospecha manipulación deliberada o inconsciente. Este cuadro ha recibido diversas denominaciones como «costra facticia de los labios»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, «queilitis facticia»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38–40</a> o «queilitis exfoliativa y artefacta»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41–43</a>. Se especula que el mecanismo de producción sería debido a la manipulación repetida con dientes, lengua e incluso instrumentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. A veces puede afectarse la pirámide nasal.En nuestra serie se recogen 6 pacientes con esta patología, uno de ellos varón, y en una de las mujeres la costra se localizaba en un dedo de la mano. Una paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>) padecía también anorexia nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,46</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Lesiones eccematosas debidas a la aplicación cutánea de irritantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> o por reexposición a productos alérgicos en casos de dermatitis de contacto. Aunque a veces son difíciles de probar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Edemas. Secretan, en 1911<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>, describió la hinchazón de miembros como una forma de presentación de la enfermedad autoinfligida. Posteriormente Angellini denomina a esta modalidad clínica autoprovocada síndrome de Secretan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> señaló una serie de criterios que hacen sospechar que el linfedema es facticio: linfedema recidivante unilateral, sin aparente obstrucción linfática o venosa, así como todo linfedema que esté bien delimitado por un anillo de distinta coloración. En la literatura se recogen diversos tipos de edema producidos por ligaduras; así, se ha descrito en el pezón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>, la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>, el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> e incluso en el escroto dando lugar a la autocastración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Púrpuras y hematomas. Gardner y Diamond<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> describieron el síndrome de sensibilización autoeritrocitaria, consistente en la aparición de lesiones equimóticas, dolorosas, en zonas accesibles a las manos, y habitualmente en mujeres con trastornos psicológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). La hipersensibilidad a inyecciones de su propia sangre se ha utilizado como criterio diagnóstico. Se han hecho esfuerzos para diferenciar la púrpura facticia del síndrome de hipersensibilidad autoeritrocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>; así, en el síndrome de hipersensibilidad existiría dolor previo y posibilidad de hemorragias en órganos internos, mientras que en la púrpura facticia las lesiones no estarían precedidas de dolor y la provocación con su propia sangre, si se protege con un vendaje, es negativa. Sin embargo, los criterios de diferenciación no son claros. Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> en un estudio de revisión de la literatura se llegan a recoger hasta 162 casos, y aunque no queda suficientemente clara su situación nosológica se propone como tratamiento medicación psiquiátrica y psicoterapia. Actualmente es difícil diferenciar ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>, pero quizás ayude a esclarecer su origen el caso de una paciente que asociaba DA y síndrome de los hematomas dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tres de nuestras pacientes presentaban esta patología y todas eran mujeres de 26, 27 y 36 años.La variedad de presentaciones clínicas de la DA puede ser aún más amplia, ya que depende de la imaginación del paciente para su realización.DiagnósticoEl diagnóstico de DA es difícil de establecer a causa de la gran variedad de diagnósticos dermatológicos posibles; además, hay que tener presente la diversidad de medios empleados por el paciente para autolesionarse y la ingeniosidad para llevarlo a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>Tres hechos sugieren el diagnóstico de artefactos cutáneos: a) la morfología de la lesión; b) la personalidad del paciente, y c) la historia clínica. No obstante no es aconsejable hacer el diagnóstico atendiendo a uno solo de estos criterios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. La DA es la expresión somática de un padecimiento mental extremadamente grave, desconocido por el paciente, que subyace profundamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En la DA están trastocados los roles normales de médico, paciente y enfermedad, estableciéndose un doble desafío, por una parte un desafío psicológico y por otra a las normas en las que se basa la práctica médica.El diagnóstico no debe ser únicamente resultado de un proceso de eliminación, sino que debe establecerse entre otros diagnósticos posibles. El diagnóstico de DA se basa en la conjunción de argumentos dermatológicos y psicológicos positivos y requiere la colaboración del cuadro médico y su aceptación de que la DA es la expresión de un sufrimiento mental importante, del cual el paciente es ignorante.Aunque la sistemática de Stokes y Gardner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a> sea muy antigua, sigue estando vigente para establecer el diagnóstico de lesiones autoprovocadas basándose en varios apartados:Morfología y configuración de las lesionesEl diagnóstico debe determinarse por la morfología de las lesiones y por la exclusión de otras dermatosis con características establecidas. Aunque las lesiones pueden deberse a quemaduras químicas o térmicas, también pueden tener un origen traumático. Los artefactos cutáneos provocados por un instrumento son frecuentemente de forma regular y geométrica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>), hecho poco habitual en una erupción espontánea. Asimismo, las quemaduras químicas tienen un patrón regular, aunque a veces se aprecian digitaciones por goteo, por extensiones lineales del líquido cáustico usado.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>Otras veces las lesiones tienen aspecto «fantástico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0070">figs. 14 y 15</a>), apareciendo de repente, a intervalos irregulares, normalmente una o 2 al mismo tiempo, y adoptando un curso rápido. Cuando el cáustico es aplicado con agujas o pinzas, como es frecuente en áreas gangrenosas, los bordes se presentan dentados o serrados, como consecuencia de los numerosos pinchazos en el borde de avance. Cuando hay escaras son superficiales y separadas de la piel normal por una línea eritematosa intensa.<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia>En algunas ocasiones es posible descubrir que las uñas, los dedos o algún objeto cortante están impregnados con el agente causal.En síntesis, las lesiones tienen, a los ojos del experto, una apariencia rara desde el principio, que permite definirlas como inesperadas y heterodoxas. La primera reacción es una fuerte impresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig. 16</a>), de gran importancia para el diagnóstico, no obstante, la lesión no debe considerarse como autoprovocada sin una crítica y análisis detenido. Por inspección de los elementos se pueden detectar algunos que nos lleven al diagnóstico inconfundible de autolesión. La DA siempre es destructiva (úlceras, enucleaciones, gangrenas…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, aunque este último dato no es suficiente para un diagnóstico de DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia>Existen otros datos no recogidos en la bibliografía y que se observan en nuestra serie; nosotros pudimos comprobar que la localización múltiple era una característica femenina, mientras que la localización única se observaba predominantemente en varones.Distribución de las lesionesAparecen en el radio de acción de las manos, y serán más numerosas en lugares accesibles a la mano derecha en los diestros, y al contrario en los zurdos. Habitualmente la palmas, las plantas, la nariz, la boca, los pabellones auriculares, el cuero cabelludo y los genitales están respetados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. El hecho de que asiente en la zona no accesible a las manos no invalida un diagnóstico de DA, ya que se puede llegar con otros medios. A veces aparecen distribuidas regularmente alrededor de un centro, como puede ser el pezón o el ombligo, y no es raro que se hallen en la proximidad de una lesión previa, en un intento de prolongar el daño original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.En nuestra serie las localizaciones fueron las siguientes: cara 34,5%, miembros inferiores 25%, miembros superiores 16,6% y manos 15,5%. La localización más frecuente en los varones fue en las piernas (51%) y en las mujeres en la cara (40%).Si, como postula Fabisch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>, la localización corporal de la DA tiene un significado psicológico que debe ser tenido en cuenta por el psicoterapeuta, es interesante destacar el gran número de mujeres en nuestra serie que tenían DA en las mamas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig. 17</a>), algunas con formas clínicas muy destructivas.<elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia>Apariencia del pacienteSe da mucha importancia a la apariencia del paciente con DA: inquietud, temblor fino de los músculos faciales, ojos llorosos, o por el contrario, la «cara de jugador de póquer» o la expresión de «Mona Lisa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Otras veces expresa la calma de una persona tensa o una mirada de connotaciones eróticas («mirada dormitorio»). Hay que añadir una observación destacable, la actitud mental de calma y complacencia (la belle indiférence de los franceses) en la cara.A veces, el enfermo, una persona joven, viene acompañado de unos padres dominantes o son padres solícitos que acompañan a un hijo de maliciosa precocidad. El interés del paciente en su lesión, la tendencia a exhibirla y a estar enfadado, pueden levantar sospecha de autolesión.La expresión puede variar desde la de culpable, «furtivo» o «de pocos amigos», hasta la del tipo crudo de simulador. A veces se detecta cierta reserva, incomunicación y signos de un bajo nivel de inteligencia; aunque Lyell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> es de la opinión de que un alto nivel de inteligencia es compatible con el diagnóstico de DA, pero no lo es una personalidad madura. Lógicamente ninguno de estos criterios tiene un valor absoluto.CronologíaLas recidivas que siguen a periodos de estrés, los episodios de sonambulismo, la desaparición después de varias visitas, la aparición en determinadas fechas y el desarrollo durante la noche son sugestivas de autolesiones. También la reaparición de lesiones coincidentes con un nuevo empleo, cambio de domicilio o colegio, la muerte de un familiar o cualquier otra situación que genere estrés psíquico estarán de acuerdo con la edad y las circunstancias del paciente, interpretándose la lesión como un intento de comunicación no verbal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.La incapacidad o falta de interés del paciente para discutir sobre el comienzo de las lesiones impiden al dermatólogo hacerse una idea clara de la situación. Lo que manifiesta el paciente es, a veces, tan inconsciente que Gandy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> lo describe como la historia hueca o falta de contenido (hollow history). Esta incertidumbre es manifestada por el paciente con acritud y hostilidad, y continuarán apareciendo nuevas lesiones siempre que las condiciones le sean favorables, es decir, la intimidad y, a veces, el suministro de materiales.Por otro lado está la «profecía melodramática»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> mediante la cual el paciente predice el lugar y el tiempo de aparición de nuevas lesiones. Muchos de los afectados juegan con el médico asegurándole con 12-24 horas de adelanto en qué zona aparecerán nuevas lesiones, y diciéndole que estarán precedidas de calor, quemazón o alguna otra sensación anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. A veces aparecen en el lugar que el dermatólogo había sugerido que podían aparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.Estudio de signos y síntomas neurológicosSensaciones subjetivas como dolor y quemazón pueden ser exageradas por los pacientes con DA. Debe investigarse la historia psiquiátrica del paciente, si ha tenido algún diagnóstico psiquiátrico anterior o antecedentes familiares de enfermedades mentales.Estudio de los motivosEn los pacientes «histéricos» el motivo para autolesionarse es intentar engañar, pero la causa es solo el deseo de estar enfermo para así poder escapar de las obligaciones y de sus conflictos íntimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>, aunque aparentemente no hay justificación para su conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. Las posibilidades van a ser tan variadas como lo son las personalidades y situaciones de la vida misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. A veces es un simple deseo de suscitar la conmiseración de la familia o amigos, otras un intento de racionalizar los sentimientos de frustración o fallos en la vida, e incluso consecuencia de fricciones ambientales, inseguridad económica, falta de autoestima, expiación de culpas, consecución de venganza, evasión de responsabilidades, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Las acciones de los artefactos cutáneos tienen también la finalidad de llamar la atención del entorno, hacia un conflicto interno que el paciente vive sin solución, con frecuencia de forma inconsciente por parte del afectado.Los simuladores o defraudadores no engañan fácilmente a los médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,69</a>, ya que el simulador puro es un impostor, y debe buscarse un motivo para confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Habitualmente usan las lesiones para una ganancia secundaria: explicar fallos, atraer simpatías, escapar de responsabilidades o simplemente demorar un pago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. También con fines delictivos como fraude o exención de una obligación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, e incluso para obtener privilegios, dinero o narcóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.HistologíaLa histología de la mayoría de los casos de DA es bastante característica, ya que existe predominio de afectación superficial sobre la afectación en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Habitualmente los hallazgos suelen estar restringidos a la epidermis sin acumulación de linfocitos o signos de vasculitis, aunque no es diagnóstica y en la mayoría de los casos dependen del modo de autolesionarse. Se han descrito una gran variedad de hallazgos histológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a> como: erosión, epidermis acantósica, infiltrado crónico perivascular y reacción a cuerpo extraño con material birrefrigente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>.Siempre que sea posible debe realizarse una biopsia para el estudio histológico, ya que en muchas ocasiones han sido fundamentales para el diagnóstico, y sobre todo en aquellos casos en los que procesos cutáneos han sido confundidos con DA; quizás el diagnóstico dermatológico que con más frecuencia se confunde es el pioderma gangrenoso. Existen casos en los que la DA se confunde con pioderma o el pioderma con DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72–74</a>. Afecciones diagnosticadas clínicamente como DA resultaron ser auténticos linfomas de células T tipo paniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a> tras realizar un estudio histológico. Por el contrario, una auténtica DA simuló un linfoma en la cara de una niña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>, mientras en otros casos un liquen erosivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>, una crioglobulinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>, y una hemofilia adquirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a> se confundieron con DA. Por otra parte, un caso de DA se presentó clínicamente como una vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a> o un síndrome trófico del trigémino fue diagnosticado como DA en función de la ausencia de hallazgos histológicos patológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>.A veces es imprescindible el uso de técnicas histológicas más complejas, como el análisis de rayos-X y la espectrofotometría. Con esta última metodología se pudo comprobar que la causa de unos abscesos recidivantes era la celulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>, anteriormente se había usado microanálisis con sonda de electrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a> para determinar la presencia y naturaleza de granulomas de origen facticio. Las ampollas por fricción son descritas en estratos distales al granuloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. La presencia de material refringente y espacios pseudoquísticos que sustituyen a la grasa son importantes para el diagnóstico de las paniculitis facticias.No cabe duda de que las lesiones de la DA pueden simular otros procesos cutáneos. Como afirma McCormac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> está claro que no pueden producirse lesiones que semejen una psoriasis o un liquen plano, pero sí aquellas que tengan un sustrato inflamatorio muy evidente.Diagnóstico diferencialHabitualmente los procesos dermatológicos que más se prestan a problemas diagnósticos con la DA son las excoriaciones neuróticas (EN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a> en las que, aunque también son autoprovocadas, los pacientes no intentan engañar, sino que son víctimas de un irresistible deseo de picar, arañar o de alguna otra manera alterar la piel, uñas o pelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Una diferencia importante entre EN y DA es que mientras los primeros solo usan las uñas, en la DA se emplean múltiples medios.La DA debe diferenciarse de las lesiones cutáneas producidas por los pacientes psicóticos, en las que estos pueden excoriar su piel con las uñas, provocando úlceras que llegan a infectarse, pero el origen no admite dudas, ya que se las provocan delante de otras personas.PsicopatologíaExiste unanimidad en aceptar que la DA es una manifestación cutánea de un trastorno psiquiátrico, de hecho es un epígrafe diagnóstico en el DSM-IV-R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Quizás lo que más preocupa al médico que estudia la DA es encontrar un motivo que justifique la conducta del paciente que se autolesiona, aunque algunos clínicos y dermatólogos han minimizado el papel de la mente en el desarrollo y perpetuación de alguna variedad de enfermedad cutánea, frivolizando con el apellido de «nervioso», sin procurar que el paciente sea asistido psiquiátricamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>. Afortunadamente las aportaciones de English<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>, Cormia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a> y Zaidens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a> han ayudado a comprender y tratar la patología psicosomática.No hay unanimidad en el tipo de personalidad; para unos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,25,67,70,90</a> habría 2 tipos de pacientes, unos serían histéricos y otros simples simuladores; para otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,86</a> serían histéricos y psicóticos; Michelson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> y Susskind<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a> piensan que solo habría histéricos y Koblenzer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a> que serían psicóticos borderline. La enfermedad artefacta aparece como una especie de válvula de inseguridad emocional en pacientes inmaduros emocionalmente que habitualmente presentan rasgos histéricos y masoquistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Las lesiones pueden producirse bajo condiciones de alteración psicogénica o estados crepusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>, o en estados disociativos, por lo que el paciente no es consciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La importancia psíquica de la DA es que mientras el paciente conscientemente se produce las lesiones, no sabe bien las razones que justifican su conducta autodestructiva. El dolor puede exagerarse adoptando la postura de «mártir», como lo demuestra su gran capacidad para tolerarlo con placer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>.Muchos de estos enfermos, aunque no pueden considerarse psicóticos, tienen una estructura de personalidad borderline y una incapacidad para desarrollar relaciones maduras. Aprovechan sus lesiones para mantener contactos con otros y lograr las atenciones que necesitan desesperadamente, llenando así su vacío emocional. Otra posible justificación de las lesiones autoprovocadas sería el cumplimiento de una penitencia por culpas inconscientes o la expresión desplazada de rabia infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>.Musaph<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a> considera que la DA es producida por el paciente de forma inconsciente, y por estudios psiquiátrico-psicológicos se ha revelado que en parte se debe a sentimientos sexuales agresivos, dirigidos contra figuras claves de la infancia del paciente.Quizás quien ha aportado más estudios psicológicos y psiquiátricos sobre la DA es Zaidens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>. Esta autora cree que las dermatitis autoprovocadas representan frustración, resentimiento, reivindicación, angustia, hostilidad e impotencia. La autodestrucción es proporcional a la alteración emocional básica.Los mecanismos autodestructivos ocurren en individuos dependientes y tímidos que no saben expresarse por sí mismos. Estos pacientes han sido concebidos y criados en una atmósfera de barrera emocional, y su crecimiento no ha importado mucho a sus padres, sobre todo a su madre. La mayoría de los pacientes con DA son personas de mediana edad, que no han conseguido sus metas o están por debajo de sus modelos de clase, tanto social como económicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. Psicológicamente utilizan la DA para obtener simpatías, atenciones, piedad o compensaciones; además, como el paciente con DA es incapaz de admitir o afrontar sus problemas, las lesiones sirven para racionalizar sus frustraciones.A veces la DA aparece en el contexto de una folie a deux o demencia compartida. Es una afección psicótica caracterizada por el desarrollo de un patrón alucinatorio entre 2 individuos correlacionados psicológicamente, las personas afectadas tienen una relación íntima de muchos años, por ello no es raro que aparezca en personas mayores de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">95,96</a>, o a veces entre una madre y sus hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>, formando parte del síndrome de maltratos en la infancia.Así mismo puede observarse dermatosis autoprovocadas en pacientes con anorexia nerviosa.El fenómeno de la enfermedad facticia presenta muchas paradojas, siendo la más importante la de que el paciente induce una enfermedad y simultáneamente busca un remedio para ella. La etiología psicodinámica del trastorno facticio puede estar relacionada con la privación emocional temprana, una falta de cuidados, una historia de abusos o abandono en la infancia, factores que resultan típicos en la historia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,98</a>. Otros autores han interpretado el trastorno según la línea de la personalidad límite, en su definición los pacientes actúan como «víctima y castigador», captando la atención de los médicos y simultáneamente devaluándoles y desafiándoles. El beneficio secundario de asumir el rol de enfermo (es decir de obtener atención, apoyo, simpatía y alivio de las responsabilidades) puede también ser prioritario en estos pacientes. Mediante el fingimiento de una enfermedad se puede conseguir huir de responsabilidades y satisfacer las necesidades de dependencia, aunque en la DA se haga de un modo estrafalario y autodestructivo.La DA no es un signo de una organización particular de la personalidad, pero el tipo de personalidad es un factor pronóstico, al igual que la edad de comienzo. En los adolescentes suele ser una llamada de ayuda. La personalidad más frecuente en varones es de tipo paranoide mientras que en las mujeres es de tipo histérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En la actualidad se considera que la DA ocurre en un paciente con un trastorno borderline de la personalidad, aunque también se ha descrito en relación con trastorno de control de los impulsos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a> y trastorno obsesivo compulsivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">100,101</a>.PronósticoPara evaluar el pronóstico de esta afección se han realizado diversos estudios de seguimiento. El primero de ellos lo realizó McCormack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> mediante el envío de un cuestionario a 10 pacientes de los cuales solo le contestaron 5, sugiriendo la rareza de que la enfermedad se presentara por encima de los 25 años. Posteriormente Sneddon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a> estudiaron 43 pacientes, 38 mujeres y 5 hombres, detectando que la DA fue solo un incidente en una larga historia de alteraciones psíquicas; sin embargo, el 30%, (12 mujeres y un varón) continuaban produciéndose lesiones o padecían otras enfermedades psíquicas a los 12 años del comienzo del cuadro. Años mas tarde, Haenel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a> invitaron a un nuevo examen a 59 pacientes (52 mujeres y 7 hombres) que previamente habían sido diagnosticados de DA, acudiendo 36 mujeres y 2 hombres; en 9 de ellos la DA había curado, pero los demás presentaban lesiones recidivantes. De las 36 mujeres, 8 habían tenido uno o más intentos de autolisis. En un estudio de seguimiento realizado en nuestro Servicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,102</a> se citaron para una nueva revisión a 61 pacientes con el diagnóstico previo de DA, acudieron 34 pacientes (24 mujeres y 10 hombres), se pudo constatar que la DA persistía en 9 pacientes (8 mujeres y un varón), de lo que podemos deducir que la DA tiene un carácter crónico e insidioso.Se ha descrito transformación maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>, por persistencia de una DA, en una cicatriz de colecistectomía en una mujer de 40 años, que la paciente persistió dañando. Igualmente se describe un caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a> en un varón de 49 años en una úlcera en la cara que el paciente rascaba de forma compulsiva. En ambos se trataría de las conocidas úlceras de Marjolin, en las que un carcinoma espinocelular aparece en una úlcera crónica. Las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con infecciones.TratamientoLa DA es probablemente uno de los problemas terapéuticos más complejos que existen en dermatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Para Consoli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> el tratamiento se basaría en 3 pilares: a) reestructurar la personalidad del paciente; b) tratamiento farmacológico psiquiátrico; y c) tratamiento médico de sus lesiones cutáneas. Un periodo prolongado en el que se establezca una relación amigable con el paciente puede prevenir la terminación abrupta del tratamiento. Si la confrontación inicial no provoca negativas o huidas posiblemente pueda instituirse un plan de psicoterapia, y si es posible estaría indicado su ingreso hospitalario. Siempre es mejor adoptar una aproximación de apoyo y no de condena. El dermatólogo debe estar preparado para un tratamiento prolongado, aceptando los empeoramientos repetidos, sin mostrar en ningún momento sentimientos hostiles por estos fracasos. Se ha evaluado el coste de un caso de DA en una paciente, después de 5 años de consultas, en 64.500 euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>.La terapéutica de la enfermedad artefacta suele ser poco satisfactoria, ya incumba al dermatólogo, al psiquiatra o a los dos. Quizás sea debido a que los pacientes se esconden, y aunque tienen que consultar por lo obvio de su enfermedad no desean que les curen.Lo ideal es poder derivar al psiquiatra, pero ello no es comprendido por el paciente, ya que él «tiene» una lesión dermatológica y no entiende que no queramos curarle. Como opina Sneddon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, el tratamiento del paciente con DA es difícil, pues aunque necesitan la ayuda del psiquiatra, la rechazan, y cualquier sugerencia de que su enfermedad no es orgánica conduce a una entrevista traumática después de la cual cambian de médico.La terapéutica con psicotrópicos puede ser de gran ayuda en los casos de imposibilidad de que el paciente consulte al psiquiatra; resultan útiles los inhibidores selectivos recaptación de serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> o pimozide (dosis de 0,5 a 1mg/d), aripiprazol (2 a 5mg/d) o risperidona (0,5mg/d)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">106,107</a>. Medidas de relajación, ansiolíticos, antidepresivos y bajas dosis de antipsicóticos de segunda generación son propuestas por otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.Las lesiones cutáneas pueden ser curadas con vendajes oclusivos (cola de cinc, a veces escayola)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. La rápida curación de una úlcera que antes se había mostrado rebelde a todas las terapéuticas tiene gran valor diagnóstico, al igual que lo tiene el que aparezcan lesiones en lugares no vendados y que en la mayoría de los casos no se habían afectado previamente. Como los vendajes oclusivos pueden ser traspasados por objetos punzantes y permiten que se inyecten sustancias a través de ellos, puede interponerse una hoja de papel metálico entre la piel y el vendaje en la quedarían grabadas las posibles manipulaciones.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confindencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres295413" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279277" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres295412" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279278" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Definición" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clínica" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Morfología y configuración de las lesiones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Distribución de las lesiones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Apariencia del paciente" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Cronología" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Estudio de signos y síntomas neurológicos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Estudio de los motivos" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Histología" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Psicopatología" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Pronóstico" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento" ] 14 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Confindencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-23" "fechaAceptado" => "2012-10-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec279277" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dermatitis artefacta" 1 => "Lesiones autoprovocadas" 2 => "Dermatitis facticia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec279278" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dermatitis artefacta" 1 => "Self-inflicted lesions" 2 => "Factitious dermatitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La dermatitis artefacta (DA) es un diagnóstico excepcional, que genera perplejidad y ansiedad al dermatólogo al encontrase ante una patología autoprovocada y de la que el paciente sabe más que el médico en cuanto a su etiología. Al contrario que otras dermatosis en las que existen pruebas histológicas o bioquímicas, en la DA el diagnóstico es de exclusión, lo que exige un gran consumo de recursos y de tiempo. En el presente trabajo repasamos las diversas formas clínicas, criterios diagnósticos y manejo de estos pacientes, y para ello nos basamos en la experiencia del estudio que realizamos de 201 casos de DA diagnosticados entre 1976 y 2006, de los cuales 152 eran mujeres y 49 varones, con una proporción de mujeres/varones de 3,1/1. La edad media fue de 31,2 años y estaba mayoritariamente constituida por personas con escasa o nula cualificación laboral, bajo nivel cultural y mayoritariamente solteros." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Dermatitis artefacta is a rarely diagnosed disorder that is often a source of perplexity and anxiety for dermatologists because they know less about the cause of this self-inflicted condition than the patients themselves. It differs from other skin disorders in that diagnosis is made by exclusion rather than on the basis of histologic and biochemical findings and therefore involves a considerable investment of time and resources. Based on the findings of a study of 201 patients diagnosed with dermatitis artefacta between 1976 and 2006, we review the different clinical presentations of this skin disorder and discuss its diagnosis and treatment. The series analyzed comprised 152 women and 49 men (female to male ratio of 3.1:1) with a mean age of 31.2 years. The patients were mostly single and had a low educational level and few or no job qualifications or skills." ] ] "multimedia" => array:19 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1141 "Ancho" => 2670 "Tamanyo" => 132167 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución por sexos de diversas formas clínicas de dermatitis artefacta." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1171 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 79906 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Excoriaciones lineales en el antebrazo de una niña en forma de estrella." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 987 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 114050 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Excoriaciones lineales realizadas con las uñas." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 776 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 123246 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Excoriaciones realizadas con estropajo abrasivo." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 941 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 171164 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escaras por quemadura con amoniaco." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 308239 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Úlceras con contornos «caprichosos» en el antebrazo de un varón." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1778 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 317993 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ampolla por fricción de aspecto lineal formando una cruz." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 187276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paniculitis en la muñeca y en el dorso de las manos producida por inyecciones de un material de tipo silicona." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 939 "Ancho" => 1501 "Tamanyo" => 285539 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paniculitis en la pierna de una novicia de un convento." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1098 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 146522 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Costras labiales en una paciente con anorexia nerviosa." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 954 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 97475 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hematomas dolorosos en una mujer de 36 años. 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El trastorno no solo aparece en el curso de otro trastorno del eje 1, como la esquizofrenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab430661.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Los criterios del DSM-IV para el trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos (300.19) son" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:108 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dermatitis artefacta. 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Revisión

Dermatitis artefacta: revisión

Dermatitis Artefacta: A Review

A. Rodríguez Pichardo

Autor para correspondencia

arodriguezpi@aedv.es

Autor para correspondencia.

, B. García Bravo

Departamento de Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples clasificaciones de las enfermedades cut&#225;neas que tienen una vinculaci&#243;n psiqui&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a> y en todas ellas est&#225; clara la ubicaci&#243;n nosol&#243;gica de la dermatitis artefacta &#40;DA&#41;&#44; que siempre se considera como una manifestaci&#243;n de un trastorno psiqui&#225;trico primario&#46; Probablemente la m&#225;s completa y exhaustiva de las publicadas hasta la fecha es el Plan diagn&#243;stico vien&#233;s de los trastornos psicodermatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque resulta poco pr&#225;ctica para los dermat&#243;logos que no trabajan en psicodermatolog&#237;a&#46; Por ello&#44; quiz&#225; sea preferible usar la clasificaci&#243;n de Gupta de las psicodermatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; que es m&#225;s did&#225;ctica&#44; ya que se basa en los conceptos psiqui&#225;tricos actuales del Manual Estad&#237;stico de Enfermedades &#40;DSM-IV&#46;r&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino DA se ha reservado para un grupo de pacientes cuyos artefactos cut&#225;neos se originan de un modo secreto y misterioso&#44; negando el paciente su responsabilidad en la aparici&#243;n de los mismos&#46; En la DA el paciente produce las lesiones cut&#225;neas para satisfacer una necesidad psicol&#243;gica&#44; habitualmente el deseo de ser tratado m&#233;dicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los simuladores tambi&#233;n niegan su autor&#237;a en la producci&#243;n de su patolog&#237;a&#44; aunque lo hacen con una finalidad que es f&#225;cil descubrir&#44; como es una ganancia econ&#243;mica o una demanda judicial&#46; Por otra parte&#44; en el s&#237;ndrome de Munchausen puede existir afectaci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; habitualmente DA&#44; pero sin embargo esta formar&#237;a parte de un espectro amplio de enfermedades en otros &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; unido a m&#250;ltiples ingresos hospitalarios&#44; que el paciente intenta ocultar&#44; demandando medicamentos y pruebas exploratorias&#46; Este s&#237;ndrome&#44; al contrario que la DA&#44; es m&#225;s frecuente en varones&#46; No es raro que la DA acontezca con posterioridad a otro proceso cl&#237;nico&#44; que haya puesto al paciente en contacto con el medio hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como DA a todo cuadro de lesiones cut&#225;neas autoprovocadas por el paciente&#44; que niega su responsabilidad en la elaboraci&#243;n de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no debe existir un motivo racional preciso en el origen de una DA&#44; con lo que nosol&#243;gicamente se excluye la simulaci&#243;n&#46; Otra caracter&#237;stica esencial de la DA es el secreto que guarda el paciente a prop&#243;sito de su propia responsabilidad en la aparici&#243;n de su enfermedad&#59; este dato diferencia la DA de otras dermatosis autoprovocadas&#44; como las automutilaciones de los pacientes psic&#243;ticos&#44; las excoriaciones neur&#243;ticas y la tricotiloman&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de DA es excepcional en la consulta dermatol&#243;gica habitual&#44; por lo que existen pocas series publicadas de esta patolog&#237;a&#46; La mayor&#237;a de los trabajos se limitan a casos cl&#237;nicos que han despertado el inter&#233;s de los especialistas&#44; ya sea por la dificultad diagn&#243;stica o por la gran expresividad cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; se considera que hasta un 5&#37; de las consultas m&#233;dicas pueden tener un origen facticio&#44; y estas no solo se refieren a dermatolog&#237;a&#44; sino tambi&#233;n a medicina interna&#44; oftalmolog&#237;a&#44; endocrinolog&#237;a&#44; ORL&#8230;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; Es el tegumento cut&#225;neo el &#243;rgano en el que se expresan m&#225;s f&#225;cilmente los procesos autoprovocados&#59; as&#237; pudo comprobarse en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> de 31 pacientes con enfermedades artefactas que fueron atendidos en un hospital general&#44; seg&#250;n el cual las afecciones se distribuyeron en 13 casos de DA&#44; 12 de fiebre simulada&#44; 3 de hemorragias provocadas&#44; uno de s&#237;ndrome poliuria-polidipsia&#44; uno de hipoglucemia y otro de hipertiroidismo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocas series sirven para comparar la incidencia relativa de la DA en relaci&#243;n con otros trastornos psicocut&#225;neos&#44; sirva como ejemplo el estudio iran&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> realizado durante 3 a&#241;os&#44; en el que se diagnosticaron 178 pacientes con diversos trastornos psicocut&#225;neos&#58; excoriaciones neur&#243;ticas 128 &#40;71&#44;9&#37;&#41;&#44; tricotiloman&#237;a 22 &#40;12&#44;4&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">delusio parasitorum</span> 16 &#40;9&#37;&#41; y DA 12 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#44; observ&#225;ndose en todos los diagn&#243;sticos una clara predilecci&#243;n por el sexo femenino&#44; a excepci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">delusio parasitorum</span>&#44; que fue m&#225;s frecuente entre varones&#46; Entre todos puede observarse c&#243;mo la DA fue el diagn&#243;stico menos frecuente&#46; En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> realizado entre 35 pacientes con dermatosis psiqui&#225;tricamente primarias&#44; 8 padec&#237;an DA&#44; otros 8 <span class="elsevierStyleItalic">delusio parasitorum</span> y los 19 restantes diversos trastornos dism&#243;rficos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las primeras series publicadas de DA fue la de Az&#250;a en 1909<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que recog&#237;a 4 mujeres diagnosticadas de &#171;gangrena hist&#233;rica&#187;&#44; reconociendo que en una de ellas el origen era hist&#233;rico&#44; mientras que las otras 3 eran autoprovocadas&#46; En un trabajo recopilatorio de 59 art&#237;culos sobre DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se sumaron 130 pacientes &#40;116 mujeres y 14 varones&#41;&#46; En un estudio realizado en Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> durante un periodo de 20 a&#241;os se recogieron 57 pacientes con el diagn&#243;stico de DA&#46; Este grupo estaba compuesto mayoritariamente por mujeres &#40;74&#37;&#41;&#44; con una proporci&#243;n mujeres&#47;varones de 2&#44;8&#58;1&#59; la edad media fue de 39 a&#241;os &#40;12 a 86 a&#241;os&#41;&#46; En un servicio de dermatolog&#237;a de Francia&#44; y durante un periodo de 15 a&#241;os&#44; consultaron 31 pacientes con el diagn&#243;stico de DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; 23 de los casos eran mujeres con una edad media de 32&#44;4 a&#241;os y 8 eran varones con una edad media de 23&#44;7 a&#241;os&#46; Nuestra serie de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21</span></a> diagnosticados entre 1976 y 2006 la componen 201 pacientes&#44; con una clara predilecci&#243;n por el sexo femenino &#40;3&#44;1&#58;1&#41; y una edad media de 31&#44;2 a&#241;os&#46; Otros datos destacados de nuestra serie fueron la escasa o nula cualificaci&#243;n laboral&#44; rentas bajas&#44; escaso nivel cultural y una mayor proporci&#243;n de solteros&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la edad pedi&#225;trica tambi&#233;n es m&#225;s frecuente la DA en ni&#241;as&#44; como se comprueba en una serie de pacientes pedi&#225;tricos mejicanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recogidos en un periodo de 20 a&#241;os&#44; en la que 25 eran ni&#241;as y solo 4 varones&#59; y en otra serie australiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> perteneciente a un periodo de 15 a&#241;os&#44; en la que se contabilizaron 24 ni&#241;as y 8 chicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA puede aparecer a cualquier edad&#44; con una mayor incidencia alrededor de los 20 a&#241;os&#44; y en gran n&#250;mero de ocasiones va precedida por estr&#233;s psicosocial&#44; que puede ser f&#225;cilmente identificable&#44; como la alteraci&#243;n ps&#237;quica que origin&#243; un cuadro de acn&#233; en una adolescente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y que lesion&#243; su piel con una sustancia vesicante&#46; No es rara su conexi&#243;n con el medio hospitalario&#44; afect&#225;ndose con mayor frecuencia auxiliares de enfermer&#237;a&#44; enfermeras o familiares de m&#233;dicos&#44; as&#237; como personas que han padecido enfermedades prolongadas en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o que han sufrido la muerte de un familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos por tanto decir que la DA es m&#225;s frecuente en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; en edades medias y que predomina en personas con escaso nivel sociocultural&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA puede presentarse con una gran variedad de formas cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que dependen del m&#233;todo empleado para realizar la autolesi&#243;n y de la creatividad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;25</span></a>&#46; Las m&#225;s frecuentes son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excoriaciones&#46; Son las lesiones artefactas m&#225;s f&#225;cilmente diagnosticables&#46; Su morfolog&#237;a suele ser lineal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; y en la mayor&#237;a de las ocasiones est&#225;n realizadas con las u&#241;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; aunque tambi&#233;n pueden usarse distintos objetos cortantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; A veces puede plantear problemas de diagn&#243;stico diferencial con las excoriaciones neur&#243;ticas&#44; pero en estas el paciente reconoce su ejecuci&#243;n&#46; Las excoriaciones se sobreinfectan f&#225;cilmente&#44; y un dato llamativo es la ausencia de prurito previo a la aparici&#243;n del cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una forma cl&#237;nica muy frecuente por la facilidad de elaboraci&#243;n&#44; y que en nuestra casu&#237;stica presentaban 52 de 201 pacientes &#40;25&#44;8&#37;&#41;&#44; siendo la m&#225;s frecuente en mujeres &#40;28&#44;4&#37;&#41;&#44; muy por encima del 17&#44;7&#37; de varones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;lceras&#46; Suelen ser las lesiones que se ven con m&#225;s frecuencia y las podemos encontrar como forma inicial o en el periodo de resoluci&#243;n de una escara &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La &#250;lcera tiene una morfolog&#237;a que llama la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; ya sea por la regularidad perfecta de los bordes o&#44; por el contrario&#44; por tener contornos irregulares con segmentos rectil&#237;neos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; &#225;ngulos agudos y obtusos&#44; formas triangulares&#44; estrelladas&#8230;&#59; tambi&#233;n pueden verse lesiones lineales&#44; que parten de la lesi&#243;n principal &#40;por chorreo&#41;&#46; Otras veces se comprueba la coexistencia de lesiones claramente ulceradas y otras peor ejecutadas&#44; bien incompletamente realizadas&#44; bien por salpicaduras del c&#225;ustico empleado&#46; Pueden observarse cicatrices de lesiones pasadas o antiguas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ulceraciones antiguas&#44; sometidas a irritaci&#243;n repetida o modificadas por tratamientos m&#250;ltiples&#44; adoptan aspectos t&#243;rpidos &#40;esclerosis&#44; atrofias&#8230;&#41; y&#44; a veces&#44; hay oste&#237;tis o necrosis subyacente por infecciones secundarias sobrea&#241;adidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; pueden observarse cicatrices que tambi&#233;n tendr&#225;n aspecto geom&#233;trico&#44; irregular&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras &#171;inexplicadas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27</span></a> pueden ser exploradas con papel tornasol&#44; lo que nos indicar&#225; alcalinidad o acidez&#44; sugestivas del uso de un producto qu&#237;mico como causa probable&#46; Los fallos repetidos de los injertos cut&#225;neos&#44; habitualmente debidos a causa vascular&#44; deben hacer sospechar la interferencia por parte del paciente&#44; especialmente cuando el &#250;nico organismo encontrado en los cultivos es flora fecal &#40;dato observado en 4 de nuestros casos&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie la presentaci&#243;n cl&#237;nica de &#171;&#250;lcera&#187; se diagnostic&#243; en 52 pacientes&#44; lo que signific&#243; un 25&#44;8&#37; del total&#44; y es junto con el grupo de excoriaciones el primer diagn&#243;stico&#46; Porcentualmente es m&#225;s frecuente en el grupo de varones &#40;31&#44;1&#37;&#41; que en el de mujeres &#40;23&#44;8&#37;&#41;&#46; En un trabajo sobre DA en mamas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; excoriaciones y &#250;lceras estaban representadas por igual &#40;33&#44;33&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampollas&#46; A veces las lesiones provocadas tienen morfolog&#237;a ampollosa&#44; incluso con aspecto ins&#243;lito&#46; Los elementos son alargados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; angulosos&#44; poligonales&#8230;&#44; y en ocasiones de gran tama&#241;o&#44; form&#225;ndose ampollas con varias lobulaciones&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones estas ampollas coexisten con otras lesiones como eritema de contornos m&#225;s o menos geom&#233;tricos&#44; ulceraciones y escaras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos tienen forma irregular&#44; y est&#225;n distribuidos de un modo singular&#44; a veces con una irregularidad perfecta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27</span></a>&#46; Su evoluci&#243;n es siempre benigna&#44; pero su extensi&#243;n&#44; n&#250;mero y el car&#225;cter gangrenoso que a veces presentan pueden producir verdaderas mutilaciones&#46; Las lesiones se deben a quemaduras o cauterizaciones por agentes qu&#237;micos o medicamentosos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ampollas por fricci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> se pueden provocar precozmente en lugares en los que la epidermis es gruesa y est&#225; firmemente pegada a los tejidos profundos&#59; tienen una histolog&#237;a caracter&#237;stica que las diferencia de las enfermedades ampollosas aut&#233;nticas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mecanismo para producir ampolla por succi&#243;n se ha usado una tetina de goma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> simulando un penfigoide&#46; Un desodorante en pulverizador fue la causa de una DA ampollosa en una ni&#241;a de 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Este mismo m&#233;todo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> fue usado por 3 pacientes &#40;un chico de 12 a&#241;os y 2 mujeres de 21 y 36 a&#241;os&#41; que se provocaron lesiones ampollosas en la superficie de extensi&#243;n de las extremidades debidas a quemaduras por fr&#237;o producidas por el desodorante&#44; y probablemente fue la causa en otra chica de 13 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie 21 de los 201 pacientes &#40;10&#44;3&#37;&#41; consultaron con diversos cuadros ampollosos&#44; siendo porcentualmente m&#225;s frecuente en varones &#40;13&#44;3&#37;&#41; que en mujeres &#40;9&#44;2&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paniculitis&#46; Ackerman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> describi&#243; el caso de una adolescente con fiebre&#44; s&#237;ndrome nodular y paniculitis no supurativa&#44; que recordaba cl&#237;nica e histol&#243;gicamente a la enfermedad de Weber-Christian&#46; Casualmente se descubri&#243; que estaba producido por inyecciones de leche&#44; que localmente produjeron n&#243;dulos eritematosos con fiebre&#44; sudor&#44; escalofr&#237;os y malestar general&#46; Steinman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> presentaron otro caso en una enfermera&#44; localizado en el dorso de la mano izquierda producido tambi&#233;n por inyecciones de leche&#46; En un estudio de 5 mujeres con paniculitis facticia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se pudo constatar que el cuadro estaba producido por traumatismos repetidos&#44; aunque el diagn&#243;stico no se hizo en un primer momento&#44; sino despu&#233;s del estudio histol&#243;gico&#44; que demostr&#243; rasgos inflamatorios y formaci&#243;n de hematomas y tras su curaci&#243;n mediante vendaje oclusivo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario recordar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que hay pacientes que desarrollan lesiones induradas en las mamas&#44; que a veces se ulceran&#44; y que al ser enviadas a cl&#237;nicas quir&#250;rgicas a veces sufren una mastectom&#237;a sin biopsia previa&#46; Un reciente trabajo espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> resume los rasgos etiopatog&#233;nicos&#44; cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos y de tratamiento de este tipo de paniculitis que est&#225;n producidas por inyecciones de medicamentos o sustancias qu&#237;micas o por traumatismos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 7 &#40;3&#44;4&#37;&#41; de nuestros pacientes se diagnostic&#243; paniculitis facticia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0040">figs&#46; 8 y 9</a>&#41;&#59; una de ellas estaba provocada por la inyecci&#243;n subcut&#225;nea de orina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Costra localizada&#46; Carteaud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> describi&#243; un cuadro de queilitis facticia que denomin&#243; <span class="elsevierStyleItalic">le tic des levres</span>&#46; A&#241;os m&#225;s tarde Savage<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> insiste en la misma patolog&#237;a a la que denomina costras localizadas&#44; y que consiste en costras querat&#243;sicas o hemorr&#225;gicas que afectan a los labios sin causa establecida y en la cual se sospecha manipulaci&#243;n deliberada o inconsciente&#46; Este cuadro ha recibido diversas denominaciones como &#171;costra facticia de los labios&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; &#171;queilitis facticia&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a> o &#171;queilitis exfoliativa y artefacta&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46; Se especula que el mecanismo de producci&#243;n ser&#237;a debido a la manipulaci&#243;n repetida con dientes&#44; lengua e incluso instrumentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; A veces puede afectarse la pir&#225;mide nasal&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie se recogen 6 pacientes con esta patolog&#237;a&#44; uno de ellos var&#243;n&#44; y en una de las mujeres la costra se localizaba en un dedo de la mano&#46; Una paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41; padec&#237;a tambi&#233;n anorexia nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones eccematosas debidas a la aplicaci&#243;n cut&#225;nea de irritantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> o por reexposici&#243;n a productos al&#233;rgicos en casos de dermatitis de contacto&#46; Aunque a veces son dif&#237;ciles de probar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edemas&#46; Secretan&#44; en 1911<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; describi&#243; la hinchaz&#243;n de miembros como una forma de presentaci&#243;n de la enfermedad autoinfligida&#46; Posteriormente Angellini denomina a esta modalidad cl&#237;nica autoprovocada s&#237;ndrome de Secretan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> se&#241;al&#243; una serie de criterios que hacen sospechar que el linfedema es facticio&#58; linfedema recidivante unilateral&#44; sin aparente obstrucci&#243;n linf&#225;tica o venosa&#44; as&#237; como todo linfedema que est&#233; bien delimitado por un anillo de distinta coloraci&#243;n&#46; En la literatura se recogen diversos tipos de edema producidos por ligaduras&#59; as&#237;&#44; se ha descrito en el pez&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; la lengua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> e incluso en el escroto dando lugar a la autocastraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#250;rpuras y hematomas&#46; Gardner y Diamond<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> describieron el s&#237;ndrome de sensibilizaci&#243;n autoeritrocitaria&#44; consistente en la aparici&#243;n de lesiones equim&#243;ticas&#44; dolorosas&#44; en zonas accesibles a las manos&#44; y habitualmente en mujeres con trastornos psicol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; La hipersensibilidad a inyecciones de su propia sangre se ha utilizado como criterio diagn&#243;stico&#46; Se han hecho esfuerzos para diferenciar la p&#250;rpura facticia del s&#237;ndrome de hipersensibilidad autoeritrocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#59; as&#237;&#44; en el s&#237;ndrome de hipersensibilidad existir&#237;a dolor previo y posibilidad de hemorragias en &#243;rganos internos&#44; mientras que en la p&#250;rpura facticia las lesiones no estar&#237;an precedidas de dolor y la provocaci&#243;n con su propia sangre&#44; si se protege con un vendaje&#44; es negativa&#46; Sin embargo&#44; los criterios de diferenciaci&#243;n no son claros&#46; Recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> en un estudio de revisi&#243;n de la literatura se llegan a recoger hasta 162 casos&#44; y aunque no queda suficientemente clara su situaci&#243;n nosol&#243;gica se propone como tratamiento medicaci&#243;n psiqui&#225;trica y psicoterapia&#46; Actualmente es dif&#237;cil diferenciar ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; pero quiz&#225;s ayude a esclarecer su origen el caso de una paciente que asociaba DA y s&#237;ndrome de los hematomas dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres de nuestras pacientes presentaban esta patolog&#237;a y todas eran mujeres de 26&#44; 27 y 36 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variedad de presentaciones cl&#237;nicas de la DA puede ser a&#250;n m&#225;s amplia&#44; ya que depende de la imaginaci&#243;n del paciente para su realizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de DA es dif&#237;cil de establecer a causa de la gran variedad de diagn&#243;sticos dermatol&#243;gicos posibles&#59; adem&#225;s&#44; hay que tener presente la diversidad de medios empleados por el paciente para autolesionarse y la ingeniosidad para llevarlo a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres hechos sugieren el diagn&#243;stico de artefactos cut&#225;neos&#58; a&#41; la morfolog&#237;a de la lesi&#243;n&#59; b&#41; la personalidad del paciente&#44; y c&#41; la historia cl&#237;nica&#46; No obstante no es aconsejable hacer el diagn&#243;stico atendiendo a uno solo de estos criterios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La DA es la expresi&#243;n som&#225;tica de un padecimiento mental extremadamente grave&#44; desconocido por el paciente&#44; que subyace profundamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En la DA est&#225;n trastocados los roles normales de m&#233;dico&#44; paciente y enfermedad&#44; estableci&#233;ndose un doble desaf&#237;o&#44; por una parte un desaf&#237;o psicol&#243;gico y por otra a las normas en las que se basa la pr&#225;ctica m&#233;dica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico no debe ser &#250;nicamente resultado de un proceso de eliminaci&#243;n&#44; sino que debe establecerse entre otros diagn&#243;sticos posibles&#46; El diagn&#243;stico de DA se basa en la conjunci&#243;n de argumentos dermatol&#243;gicos y psicol&#243;gicos positivos y requiere la colaboraci&#243;n del cuadro m&#233;dico y su aceptaci&#243;n de que la DA es la expresi&#243;n de un sufrimiento mental importante&#44; del cual el paciente es ignorante&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la sistem&#225;tica de Stokes y Gardner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> sea muy antigua&#44; sigue estando vigente para establecer el diagn&#243;stico de lesiones autoprovocadas bas&#225;ndose en varios apartados&#58;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Morfolog&#237;a y configuraci&#243;n de las lesiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico debe determinarse por la morfolog&#237;a de las lesiones y por la exclusi&#243;n de otras dermatosis con caracter&#237;sticas establecidas&#46; Aunque las lesiones pueden deberse a quemaduras qu&#237;micas o t&#233;rmicas&#44; tambi&#233;n pueden tener un origen traum&#225;tico&#46; Los artefactos cut&#225;neos provocados por un instrumento son frecuentemente de forma regular y geom&#233;trica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#44; hecho poco habitual en una erupci&#243;n espont&#225;nea&#46; Asimismo&#44; las quemaduras qu&#237;micas tienen un patr&#243;n regular&#44; aunque a veces se aprecian digitaciones por goteo&#44; por extensiones lineales del l&#237;quido c&#225;ustico usado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras veces las lesiones tienen aspecto &#171;fant&#225;stico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0070">figs&#46; 14 y 15</a>&#41;&#44; apareciendo de repente&#44; a intervalos irregulares&#44; normalmente una o 2 al mismo tiempo&#44; y adoptando un curso r&#225;pido&#46; Cuando el c&#225;ustico es aplicado con agujas o pinzas&#44; como es frecuente en &#225;reas gangrenosas&#44; los bordes se presentan dentados o serrados&#44; como consecuencia de los numerosos pinchazos en el borde de avance&#46; Cuando hay escaras son superficiales y separadas de la piel normal por una l&#237;nea eritematosa intensa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas ocasiones es posible descubrir que las u&#241;as&#44; los dedos o alg&#250;n objeto cortante est&#225;n impregnados con el agente causal&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; las lesiones tienen&#44; a los ojos del experto&#44; una apariencia rara desde el principio&#44; que permite definirlas como inesperadas y heterodoxas&#46; La primera reacci&#243;n es una fuerte impresi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41;&#44; de gran importancia para el diagn&#243;stico&#44; no obstante&#44; la lesi&#243;n no debe considerarse como autoprovocada sin una cr&#237;tica y an&#225;lisis detenido&#46; Por inspecci&#243;n de los elementos se pueden detectar algunos que nos lleven al diagn&#243;stico inconfundible de autolesi&#243;n&#46; La DA siempre es destructiva &#40;&#250;lceras&#44; enucleaciones&#44; gangrenas&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; aunque este &#250;ltimo dato no es suficiente para un diagn&#243;stico de DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros datos no recogidos en la bibliograf&#237;a y que se observan en nuestra serie&#59; nosotros pudimos comprobar que la localizaci&#243;n m&#250;ltiple era una caracter&#237;stica femenina&#44; mientras que la localizaci&#243;n &#250;nica se observaba predominantemente en varones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Distribuci&#243;n de las lesiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecen en el radio de acci&#243;n de las manos&#44; y ser&#225;n m&#225;s numerosas en lugares accesibles a la mano derecha en los diestros&#44; y al contrario en los zurdos&#46; Habitualmente la palmas&#44; las plantas&#44; la nariz&#44; la boca&#44; los pabellones auriculares&#44; el cuero cabelludo y los genitales est&#225;n respetados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El hecho de que asiente en la zona no accesible a las manos no invalida un diagn&#243;stico de DA&#44; ya que se puede llegar con otros medios&#46; A veces aparecen distribuidas regularmente alrededor de un centro&#44; como puede ser el pez&#243;n o el ombligo&#44; y no es raro que se hallen en la proximidad de una lesi&#243;n previa&#44; en un intento de prolongar el da&#241;o original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie las localizaciones fueron las siguientes&#58; cara 34&#44;5&#37;&#44; miembros inferiores 25&#37;&#44; miembros superiores 16&#44;6&#37; y manos 15&#44;5&#37;&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente en los varones fue en las piernas &#40;51&#37;&#41; y en las mujeres en la cara &#40;40&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si&#44; como postula Fabisch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; la localizaci&#243;n corporal de la DA tiene un significado psicol&#243;gico que debe ser tenido en cuenta por el psicoterapeuta&#44; es interesante destacar el gran n&#250;mero de mujeres en nuestra serie que ten&#237;an DA en las mamas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#41;&#44; algunas con formas cl&#237;nicas muy destructivas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Apariencia del paciente</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se da mucha importancia a la apariencia del paciente con DA&#58; inquietud&#44; temblor fino de los m&#250;sculos faciales&#44; ojos llorosos&#44; o por el contrario&#44; la &#171;cara de jugador de p&#243;quer&#187; o la expresi&#243;n de &#171;Mona Lisa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Otras veces expresa la calma de una persona tensa o una mirada de connotaciones er&#243;ticas &#40;&#171;mirada dormitorio&#187;&#41;&#46; Hay que a&#241;adir una observaci&#243;n destacable&#44; la actitud mental de calma y complacencia &#40;la <span class="elsevierStyleItalic">belle indif&#233;rence</span> de los franceses&#41; en la cara&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces&#44; el enfermo&#44; una persona joven&#44; viene acompa&#241;ado de unos padres dominantes o son padres sol&#237;citos que acompa&#241;an a un hijo de maliciosa precocidad&#46; El inter&#233;s del paciente en su lesi&#243;n&#44; la tendencia a exhibirla y a estar enfadado&#44; pueden levantar sospecha de autolesi&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n puede variar desde la de culpable&#44; &#171;furtivo&#187; o &#171;de pocos amigos&#187;&#44; hasta la del tipo crudo de simulador&#46; A veces se detecta cierta reserva&#44; incomunicaci&#243;n y signos de un bajo nivel de inteligencia&#59; aunque Lyell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> es de la opini&#243;n de que un alto nivel de inteligencia es compatible con el diagn&#243;stico de DA&#44; pero no lo es una personalidad madura&#46; L&#243;gicamente ninguno de estos criterios tiene un valor absoluto&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cronolog&#237;a</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas que siguen a periodos de estr&#233;s&#44; los episodios de sonambulismo&#44; la desaparici&#243;n despu&#233;s de varias visitas&#44; la aparici&#243;n en determinadas fechas y el desarrollo durante la noche son sugestivas de autolesiones&#46; Tambi&#233;n la reaparici&#243;n de lesiones coincidentes con un nuevo empleo&#44; cambio de domicilio o colegio&#44; la muerte de un familiar o cualquier otra situaci&#243;n que genere estr&#233;s ps&#237;quico estar&#225;n de acuerdo con la edad y las circunstancias del paciente&#44; interpret&#225;ndose la lesi&#243;n como un intento de comunicaci&#243;n no verbal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incapacidad o falta de inter&#233;s del paciente para discutir sobre el comienzo de las lesiones impiden al dermat&#243;logo hacerse una idea clara de la situaci&#243;n&#46; Lo que manifiesta el paciente es&#44; a veces&#44; tan inconsciente que Gandy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> lo describe como la historia hueca o falta de contenido <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hollow history&#41;</span>&#46; Esta incertidumbre es manifestada por el paciente con acritud y hostilidad&#44; y continuar&#225;n apareciendo nuevas lesiones siempre que las condiciones le sean favorables&#44; es decir&#44; la intimidad y&#44; a veces&#44; el suministro de materiales&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado est&#225; la &#171;profec&#237;a melodram&#225;tica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> mediante la cual el paciente predice el lugar y el tiempo de aparici&#243;n de nuevas lesiones&#46; Muchos de los afectados juegan con el m&#233;dico asegur&#225;ndole con 12-24 horas de adelanto en qu&#233; zona aparecer&#225;n nuevas lesiones&#44; y dici&#233;ndole que estar&#225;n precedidas de calor&#44; quemaz&#243;n o alguna otra sensaci&#243;n anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; A veces aparecen en el lugar que el dermat&#243;logo hab&#237;a sugerido que pod&#237;an aparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sensaciones subjetivas como dolor y quemaz&#243;n pueden ser exageradas por los pacientes con DA&#46; Debe investigarse la historia psiqui&#225;trica del paciente&#44; si ha tenido alg&#250;n diagn&#243;stico psiqui&#225;trico anterior o antecedentes familiares de enfermedades mentales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de los motivos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes &#171;hist&#233;ricos&#187; el motivo para autolesionarse es intentar enga&#241;ar&#44; pero la causa es solo el deseo de estar enfermo para as&#237; poder escapar de las obligaciones y de sus conflictos &#237;ntimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#44; aunque aparentemente no hay justificaci&#243;n para su conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Las posibilidades van a ser tan variadas como lo son las personalidades y situaciones de la vida misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A veces es un simple deseo de suscitar la conmiseraci&#243;n de la familia o amigos&#44; otras un intento de racionalizar los sentimientos de frustraci&#243;n o fallos en la vida&#44; e incluso consecuencia de fricciones ambientales&#44; inseguridad econ&#243;mica&#44; falta de autoestima&#44; expiaci&#243;n de culpas&#44; consecuci&#243;n de venganza&#44; evasi&#243;n de responsabilidades&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Las acciones de los artefactos cut&#225;neos tienen tambi&#233;n la finalidad de llamar la atenci&#243;n del entorno&#44; hacia un conflicto interno que el paciente vive sin soluci&#243;n&#44; con frecuencia de forma inconsciente por parte del afectado&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los simuladores o defraudadores no enga&#241;an f&#225;cilmente a los m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;69</span></a>&#44; ya que el simulador puro es un impostor&#44; y debe buscarse un motivo para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Habitualmente usan las lesiones para una ganancia secundaria&#58; explicar fallos&#44; atraer simpat&#237;as&#44; escapar de responsabilidades o simplemente demorar un pago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Tambi&#233;n con fines delictivos como fraude o exenci&#243;n de una obligaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; e incluso para obtener privilegios&#44; dinero o narc&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histolog&#237;a</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a de la mayor&#237;a de los casos de DA es bastante caracter&#237;stica&#44; ya que existe predominio de afectaci&#243;n superficial sobre la afectaci&#243;n en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Habitualmente los hallazgos suelen estar restringidos a la epidermis sin acumulaci&#243;n de linfocitos o signos de vasculitis&#44; aunque no es diagn&#243;stica y en la mayor&#237;a de los casos dependen del modo de autolesionarse&#46; Se han descrito una gran variedad de hallazgos histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> como&#58; erosi&#243;n&#44; epidermis acant&#243;sica&#44; infiltrado cr&#243;nico perivascular y reacci&#243;n a cuerpo extra&#241;o con material birrefrigente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible debe realizarse una biopsia para el estudio histol&#243;gico&#44; ya que en muchas ocasiones han sido fundamentales para el diagn&#243;stico&#44; y sobre todo en aquellos casos en los que procesos cut&#225;neos han sido confundidos con DA&#59; quiz&#225;s el diagn&#243;stico dermatol&#243;gico que con m&#225;s frecuencia se confunde es el pioderma gangrenoso&#46; Existen casos en los que la DA se confunde con pioderma o el pioderma con DA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a>&#46; Afecciones diagnosticadas cl&#237;nicamente como DA resultaron ser aut&#233;nticos linfomas de c&#233;lulas T tipo paniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> tras realizar un estudio histol&#243;gico&#46; Por el contrario&#44; una aut&#233;ntica DA simul&#243; un linfoma en la cara de una ni&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; mientras en otros casos un liquen erosivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; una crioglobulinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; y una hemofilia adquirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> se confundieron con DA&#46; Por otra parte&#44; un caso de DA se present&#243; cl&#237;nicamente como una vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> o un s&#237;ndrome tr&#243;fico del trig&#233;mino fue diagnosticado como DA en funci&#243;n de la ausencia de hallazgos histol&#243;gicos patol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces es imprescindible el uso de t&#233;cnicas histol&#243;gicas m&#225;s complejas&#44; como el an&#225;lisis de rayos-X y la espectrofotometr&#237;a&#46; Con esta &#250;ltima metodolog&#237;a se pudo comprobar que la causa de unos abscesos recidivantes era la celulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; anteriormente se hab&#237;a usado microan&#225;lisis con sonda de electrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> para determinar la presencia y naturaleza de granulomas de origen facticio&#46; Las ampollas por fricci&#243;n son descritas en estratos distales al granuloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; La presencia de material refringente y espacios pseudoqu&#237;sticos que sustituyen a la grasa son importantes para el diagn&#243;stico de las paniculitis facticias&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que las lesiones de la DA pueden simular otros procesos cut&#225;neos&#46; Como afirma McCormac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> est&#225; claro que no pueden producirse lesiones que semejen una psoriasis o un liquen plano&#44; pero s&#237; aquellas que tengan un sustrato inflamatorio muy evidente&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente los procesos dermatol&#243;gicos que m&#225;s se prestan a problemas diagn&#243;sticos con la DA son las excoriaciones neur&#243;ticas &#40;EN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> en las que&#44; aunque tambi&#233;n son autoprovocadas&#44; los pacientes no intentan enga&#241;ar&#44; sino que son v&#237;ctimas de un irresistible deseo de picar&#44; ara&#241;ar o de alguna otra manera alterar la piel&#44; u&#241;as o pelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Una diferencia importante entre EN y DA es que mientras los primeros solo usan las u&#241;as&#44; en la DA se emplean m&#250;ltiples medios&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA debe diferenciarse de las lesiones cut&#225;neas producidas por los pacientes psic&#243;ticos&#44; en las que estos pueden excoriar su piel con las u&#241;as&#44; provocando &#250;lceras que llegan a infectarse&#44; pero el origen no admite dudas&#44; ya que se las provocan delante de otras personas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psicopatolog&#237;a</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe unanimidad en aceptar que la DA es una manifestaci&#243;n cut&#225;nea de un trastorno psiqui&#225;trico&#44; de hecho es un ep&#237;grafe diagn&#243;stico en el DSM-IV-R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiz&#225;s lo que m&#225;s preocupa al m&#233;dico que estudia la DA es encontrar un motivo que justifique la conducta del paciente que se autolesiona&#44; aunque algunos cl&#237;nicos y dermat&#243;logos han minimizado el papel de la mente en el desarrollo y perpetuaci&#243;n de alguna variedad de enfermedad cut&#225;nea&#44; frivolizando con el apellido de &#171;nervioso&#187;&#44; sin procurar que el paciente sea asistido psiqui&#225;tricamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Afortunadamente las aportaciones de English<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; Cormia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> y Zaidens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> han ayudado a comprender y tratar la patolog&#237;a psicosom&#225;tica&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay unanimidad en el tipo de personalidad&#59; para unos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;67&#44;70&#44;90</span></a> habr&#237;a 2 tipos de pacientes&#44; unos ser&#237;an hist&#233;ricos y otros simples simuladores&#59; para otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;86</span></a> ser&#237;an hist&#233;ricos y psic&#243;ticos&#59; Michelson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y Susskind<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> piensan que solo habr&#237;a hist&#233;ricos y Koblenzer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> que ser&#237;an psic&#243;ticos <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#46; La enfermedad artefacta aparece como una especie de v&#225;lvula de inseguridad emocional en pacientes inmaduros emocionalmente que habitualmente presentan rasgos hist&#233;ricos y masoquistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las lesiones pueden producirse bajo condiciones de alteraci&#243;n psicog&#233;nica o estados crepusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; o en estados disociativos&#44; por lo que el paciente no es consciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La importancia ps&#237;quica de la DA es que mientras el paciente conscientemente se produce las lesiones&#44; no sabe bien las razones que justifican su conducta autodestructiva&#46; El dolor puede exagerarse adoptando la postura de &#171;m&#225;rtir&#187;&#44; como lo demuestra su gran capacidad para tolerarlo con placer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos enfermos&#44; aunque no pueden considerarse psic&#243;ticos&#44; tienen una estructura de personalidad <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> y una incapacidad para desarrollar relaciones maduras&#46; Aprovechan sus lesiones para mantener contactos con otros y lograr las atenciones que necesitan desesperadamente&#44; llenando as&#237; su vac&#237;o emocional&#46; Otra posible justificaci&#243;n de las lesiones autoprovocadas ser&#237;a el cumplimiento de una penitencia por culpas inconscientes o la expresi&#243;n desplazada de rabia infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Musaph<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> considera que la DA es producida por el paciente de forma inconsciente&#44; y por estudios psiqui&#225;trico-psicol&#243;gicos se ha revelado que en parte se debe a sentimientos sexuales agresivos&#44; dirigidos contra figuras claves de la infancia del paciente&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiz&#225;s quien ha aportado m&#225;s estudios psicol&#243;gicos y psiqui&#225;tricos sobre la DA es Zaidens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Esta autora cree que las dermatitis autoprovocadas representan frustraci&#243;n&#44; resentimiento&#44; reivindicaci&#243;n&#44; angustia&#44; hostilidad e impotencia&#46; La autodestrucci&#243;n es proporcional a la alteraci&#243;n emocional b&#225;sica&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos autodestructivos ocurren en individuos dependientes y t&#237;midos que no saben expresarse por s&#237; mismos&#46; Estos pacientes han sido concebidos y criados en una atm&#243;sfera de barrera emocional&#44; y su crecimiento no ha importado mucho a sus padres&#44; sobre todo a su madre&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con DA son personas de mediana edad&#44; que no han conseguido sus metas o est&#225;n por debajo de sus modelos de clase&#44; tanto social como econ&#243;micamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Psicol&#243;gicamente utilizan la DA para obtener simpat&#237;as&#44; atenciones&#44; piedad o compensaciones&#59; adem&#225;s&#44; como el paciente con DA es incapaz de admitir o afrontar sus problemas&#44; las lesiones sirven para racionalizar sus frustraciones&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces la DA aparece en el contexto de una <span class="elsevierStyleItalic">folie a deux</span> o demencia compartida&#46; Es una afecci&#243;n psic&#243;tica caracterizada por el desarrollo de un patr&#243;n alucinatorio entre 2 individuos correlacionados psicol&#243;gicamente&#44; las personas afectadas tienen una relaci&#243;n &#237;ntima de muchos a&#241;os&#44; por ello no es raro que aparezca en personas mayores de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#44; o a veces entre una madre y sus hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#44; formando parte del s&#237;ndrome de maltratos en la infancia&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo puede observarse dermatosis autoprovocadas en pacientes con anorexia nerviosa&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fen&#243;meno de la enfermedad facticia presenta muchas paradojas&#44; siendo la m&#225;s importante la de que el paciente induce una enfermedad y simult&#225;neamente busca un remedio para ella&#46; La etiolog&#237;a psicodin&#225;mica del trastorno facticio puede estar relacionada con la privaci&#243;n emocional temprana&#44; una falta de cuidados&#44; una historia de abusos o abandono en la infancia&#44; factores que resultan t&#237;picos en la historia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;98</span></a>&#46; Otros autores han interpretado el trastorno seg&#250;n la l&#237;nea de la personalidad l&#237;mite&#44; en su definici&#243;n los pacientes act&#250;an como &#171;v&#237;ctima y castigador&#187;&#44; captando la atenci&#243;n de los m&#233;dicos y simult&#225;neamente devalu&#225;ndoles y desafi&#225;ndoles&#46; El beneficio secundario de asumir el rol de enfermo &#40;es decir de obtener atenci&#243;n&#44; apoyo&#44; simpat&#237;a y alivio de las responsabilidades&#41; puede tambi&#233;n ser prioritario en estos pacientes&#46; Mediante el fingimiento de una enfermedad se puede conseguir huir de responsabilidades y satisfacer las necesidades de dependencia&#44; aunque en la DA se haga de un modo estrafalario y autodestructivo&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA no es un signo de una organizaci&#243;n particular de la personalidad&#44; pero el tipo de personalidad es un factor pron&#243;stico&#44; al igual que la edad de comienzo&#46; En los adolescentes suele ser una llamada de ayuda&#46; La personalidad m&#225;s frecuente en varones es de tipo paranoide mientras que en las mujeres es de tipo hist&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se considera que la DA ocurre en un paciente con un trastorno <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> de la personalidad&#44; aunque tambi&#233;n se ha descrito en relaci&#243;n con trastorno de control de los impulsos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> y trastorno obsesivo compulsivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el pron&#243;stico de esta afecci&#243;n se han realizado diversos estudios de seguimiento&#46; El primero de ellos lo realiz&#243; McCormack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> mediante el env&#237;o de un cuestionario a 10 pacientes de los cuales solo le contestaron 5&#44; sugiriendo la rareza de que la enfermedad se presentara por encima de los 25 a&#241;os&#46; Posteriormente Sneddon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> estudiaron 43 pacientes&#44; 38 mujeres y 5 hombres&#44; detectando que la DA fue solo un incidente en una larga historia de alteraciones ps&#237;quicas&#59; sin embargo&#44; el 30&#37;&#44; &#40;12 mujeres y un var&#243;n&#41; continuaban produci&#233;ndose lesiones o padec&#237;an otras enfermedades ps&#237;quicas a los 12 a&#241;os del comienzo del cuadro&#46; A&#241;os mas tarde&#44; Haenel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> invitaron a un nuevo examen a 59 pacientes &#40;52 mujeres y 7 hombres&#41; que previamente hab&#237;an sido diagnosticados de DA&#44; acudiendo 36 mujeres y 2 hombres&#59; en 9 de ellos la DA hab&#237;a curado&#44; pero los dem&#225;s presentaban lesiones recidivantes&#46; De las 36 mujeres&#44; 8 hab&#237;an tenido uno o m&#225;s intentos de autolisis&#46; En un estudio de seguimiento realizado en nuestro Servicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;102</span></a> se citaron para una nueva revisi&#243;n a 61 pacientes con el diagn&#243;stico previo de DA&#44; acudieron 34 pacientes &#40;24 mujeres y 10 hombres&#41;&#44; se pudo constatar que la DA persist&#237;a en 9 pacientes &#40;8 mujeres y un var&#243;n&#41;&#44; de lo que podemos deducir que la DA tiene un car&#225;cter cr&#243;nico e insidioso&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; por persistencia de una DA&#44; en una cicatriz de colecistectom&#237;a en una mujer de 40 a&#241;os&#44; que la paciente persisti&#243; da&#241;ando&#46; Igualmente se describe un caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> en un var&#243;n de 49 a&#241;os en una &#250;lcera en la cara que el paciente rascaba de forma compulsiva&#46; En ambos se tratar&#237;a de las conocidas &#250;lceras de Marjolin&#44; en las que un carcinoma espinocelular aparece en una &#250;lcera cr&#243;nica&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes son las relacionadas con infecciones&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA es probablemente uno de los problemas terap&#233;uticos m&#225;s complejos que existen en dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para Consoli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> el tratamiento se basar&#237;a en 3 pilares&#58; a&#41; reestructurar la personalidad del paciente&#59; b&#41; tratamiento farmacol&#243;gico psiqui&#225;trico&#59; y c&#41; tratamiento m&#233;dico de sus lesiones cut&#225;neas&#46; Un periodo prolongado en el que se establezca una relaci&#243;n amigable con el paciente puede prevenir la terminaci&#243;n abrupta del tratamiento&#46; Si la confrontaci&#243;n inicial no provoca negativas o huidas posiblemente pueda instituirse un plan de psicoterapia&#44; y si es posible estar&#237;a indicado su ingreso hospitalario&#46; Siempre es mejor adoptar una aproximaci&#243;n de apoyo y no de condena&#46; El dermat&#243;logo debe estar preparado para un tratamiento prolongado&#44; aceptando los empeoramientos repetidos&#44; sin mostrar en ning&#250;n momento sentimientos hostiles por estos fracasos&#46; Se ha evaluado el coste de un caso de DA en una paciente&#44; despu&#233;s de 5 a&#241;os de consultas&#44; en 64&#46;500 euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terap&#233;utica de la enfermedad artefacta suele ser poco satisfactoria&#44; ya incumba al dermat&#243;logo&#44; al psiquiatra o a los dos&#46; Quiz&#225;s sea debido a que los pacientes se esconden&#44; y aunque tienen que consultar por lo obvio de su enfermedad no desean que les curen&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo ideal es poder derivar al psiquiatra&#44; pero ello no es comprendido por el paciente&#44; ya que &#233;l &#171;tiene&#187; una lesi&#243;n dermatol&#243;gica y no entiende que no queramos curarle&#46; Como opina Sneddon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; el tratamiento del paciente con DA es dif&#237;cil&#44; pues aunque necesitan la ayuda del psiquiatra&#44; la rechazan&#44; y cualquier sugerencia de que su enfermedad no es org&#225;nica conduce a una entrevista traum&#225;tica despu&#233;s de la cual cambian de m&#233;dico&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terap&#233;utica con psicotr&#243;picos puede ser de gran ayuda en los casos de imposibilidad de que el paciente consulte al psiquiatra&#59; resultan &#250;tiles los inhibidores selectivos recaptaci&#243;n de serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> o pimozide &#40;dosis de 0&#44;5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; aripiprazol &#40;2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; o risperidona &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46; Medidas de relajaci&#243;n&#44; ansiol&#237;ticos&#44; antidepresivos y bajas dosis de antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n son propuestas por otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas pueden ser curadas con vendajes oclusivos &#40;cola de cinc&#44; a veces escayola&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; La r&#225;pida curaci&#243;n de una &#250;lcera que antes se hab&#237;a mostrado rebelde a todas las terap&#233;uticas tiene gran valor diagn&#243;stico&#44; al igual que lo tiene el que aparezcan lesiones en lugares no vendados y que en la mayor&#237;a de los casos no se hab&#237;an afectado previamente&#46; Como los vendajes oclusivos pueden ser traspasados por objetos punzantes y permiten que se inyecten sustancias a trav&#233;s de ellos&#44; puede interponerse una hoja de papel met&#225;lico entre la piel y el vendaje en la quedar&#237;an grabadas las posibles manipulaciones&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confindencialidad de los datos</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46;- S&#237;ntoma psiqui&#225;trico primario que se manifiesta como molestia dermatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;- Trastornos asociados con dermatosis autoprovocadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;- S&#237;ndromes miscel&#225;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; S&#237;ndrome de la p&#250;rpura psic&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A&#46; Producci&#243;n intencionada o fingimiento de s&#237;ntomas f&#237;sicos &#40;pero no psicol&#243;gicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&#46; Necesidad psicol&#243;gica de asumir el papel de enfermo&#44; puesta de manifiesto por la ausencia de incentivos externos para la conducta&#44; por ejemplo ganancia econ&#243;mica&#44; mejores cuidados o bienestar f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; El trastorno no solo aparece en el curso de otro trastorno del eje 1&#44; como la esquizofrenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2012.10.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	626	169	795
2024 Septiembre	571	133	704
2024 Agosto	543	139	682
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2024 Junio	571	117	688
2024 Mayo	593	156	749
2024 Abril	527	147	674
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2023 Abril	445	83	528
2023 Marzo	558	94	652
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2022 Octubre	365	114	479
2022 Septiembre	405	166	571
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2022 Enero	304	140	444
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2021 Julio	234	125	359
2021 Junio	220	135	355
2021 Mayo	273	136	409
2021 Abril	517	342	859
2021 Marzo	253	176	429
2021 Febrero	293	143	436
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2020 Enero	13	49	62
2019 Diciembre	9	42	51
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2018 Noviembre	16	107	123
2018 Octubre	16	5	21
2018 Septiembre	9	35	44
2018 Agosto	0	83	83
2018 Julio	0	70	70
2018 Junio	3	77	80
2018 Mayo	2	84	86
2018 Abril	0	54	54
2018 Marzo	53	77	130
2018 Febrero	220	42	262
2018 Enero	233	42	275
2017 Diciembre	226	40	266
2017 Noviembre	292	47	339
2017 Octubre	287	72	359
2017 Septiembre	256	74	330
2017 Agosto	260	63	323
2017 Julio	215	60	275
2017 Junio	254	83	337
2017 Mayo	199	73	272
2017 Abril	211	91	302
2017 Marzo	196	129	325
2017 Febrero	164	97	261
2017 Enero	174	62	236
2016 Diciembre	204	46	250
2016 Noviembre	341	75	416
2016 Octubre	320	81	401
2016 Septiembre	311	77	388
2016 Agosto	360	67	427
2016 Julio	182	36	218
2016 Junio	6	15	21
2016 Mayo	9	15	24
2016 Abril	4	6	10
2016 Marzo	10	4	14
2016 Febrero	8	2	10
2016 Enero	5	14	19
2015 Diciembre	6	2	8
2015 Noviembre	10	2	12
2015 Octubre	6	1	7
2015 Septiembre	1	1	2
2015 Agosto	6	1	7
2015 Julio	283	18	301
2015 Junio	267	8	275
2015 Mayo	345	21	366
2015 Abril	287	8	295
2015 Marzo	278	3	281
2015 Febrero	242	4	246
2015 Enero	227	4	231
2014 Diciembre	172	5	177
2014 Noviembre	197	4	201
2014 Octubre	193	8	201
2014 Septiembre	154	3	157
2014 Agosto	158	9	167
2014 Julio	130	5	135
2014 Junio	163	8	171
2014 Mayo	139	17	156
2014 Abril	125	8	133
2014 Marzo	155	10	165
2014 Febrero	112	7	119
2014 Enero	105	27	132
2013 Diciembre	62	38	100
2013 Noviembre	2	27	29

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