Micosis sistémicas en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana/sida

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Nótese la intensa afectación cutánea con lesiones pápulo-escamosas psoriasiformes en el tórax y en la región facial. (A) Gran afectación de los brazos y los antebrazos (B) con zonas poiquilodérmicas. Grandes placas eritemato-descamativas que comprenden toda la superficie de la espalda (C) y gran parte del abdomen. (D) Ha sido imposible retirar el fármaco debido al mal control de las crisis epilépticas con otros fármacos." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Pretel, L. Marquès, A. España" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Pretel" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Marquès" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Introducción del concepto fallo primario y secundario según la inmunogenicidad." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Rivera, P. Herranz, F. Vanaclocha" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Rivera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Herranz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." 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Cada uno de esos hongos es un microorganismo térmicamente dimorfo, que existe en 2 fases, de manera que el paso de la fase natural a la hística se relaciona normalmente con un cambio de temperatura de 25 a 37°C. Con excepción del Coccidioides immitis, que forma esférulas con endosporas, la fase natural de cada uno de esos hongos es un moho, y la hística una levadura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>.Todos estos hongos son principalmente microorganismos patógenos pulmonares. La inhalación de conidios hacia el aparato respiratorio es la vía de entrada más probable. Las manifestaciones cutáneas por lo general dependen de la infección diseminada, aunque en algunas ocasiones puede deberse a la implantación traumática de materia contaminada por el hongo. La mayoría de las micosis profundas son características de ciertas regiones de Norteamérica, Sudamérica, Centroamérica y África, aunque actualmente, con el crecimiento de las poblaciones con alteraciones inmunitarias graves —entre las que incluimos el sida—, se han convertido en las infecciones oportunistas más frecuentes en estos pacientes, con sus correspondientes manifestaciones cutáneas. Estas últimas son importantes por 2 razones; por un lado, pueden preceder a otras manifestaciones clínicas, como la pulmonar o la neurológica, lo que ayudaría a una precocidad en la instauración del tratamiento, y por otro, es muy fácil realizar una biopsia cutánea —procedimiento mínimamente invasivo y con gran rentabilidad diagnóstica que permite obtener muestras para el cultivo microbiológico y para el estudio histopatológico—, que es necesaria y en ocasiones imprescindible para llegar a un diagnóstico correcto. Por todo ello, consideramos que este trabajo será de ayuda para nuestros dermatólogos más jóvenes y para todos aquellos interesados en el estudio de las micosis. Nos hemos centrado en 3 patologías: histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococosis porque son las más prevalentes y sobre las que tenemos más información y experiencia.Hemos realizado una revisión exhaustiva de la bibliografía existente acerca de los datos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las micosis sistémicas endémicas, histoplasmosis, coccidioidomicosis y criptococosis en pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida, desde la aparición de los primeros casos hasta finales del año 2011. También hemos incluido datos e imágenes procedentes de nuestra propia experiencia.HistoplasmosisEtiologíaLa histoplasmosis es causada por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum, que tiene 2 variedades patógenas para el hombre: var. duboisii, que predomina en África, y var. capsulatum, que se presenta en América, con 2 focos principales, en Norteamérica y Sudamérica. Sin embargo, la enfermedad tiene una distribución mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El hongo se encuentra en el excremento de murciélagos y de otras aves, y puede persistir en el ambiente por un tiempo prolongado.Mecanismo de transmisiónLa enfermedad se adquiere por inhalación de la forma micelial y es primariamente pulmonar. En el 95% de los pacientes se resuelve espontáneamente y deja memoria inmunológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En la patogénesis posterior a la inhalación de los conidios se produce una neumonitis localizada, seguida de diseminación hematógena a las 2 semanas, y una respuesta inmunitaria celular a las 3 semanas. En los pacientes con sida, al disminuir los niveles de CD4 puede progresar o reactivarse la afección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.EpidemiologíaDesde 1987 la histoplasmosis fue aceptada como una enfermedad definitoria de sida. Sin embargo, a partir de la introducción de la terapia antirretroviral (TARV), se ha observado un control superior y una disminución en la incidencia de las infecciones fúngicas en general, que en la actualidad representa un 20-25% de lo comunicado en la década de los noventa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–11</a>.Sintomatología generalLa sintomatología de la histoplasmosis pulmonar aguda incluye fiebre, afectación del estado general, pérdida de peso, tos y dolor torácico. Puede seguir un curso rápido con afección del sistema reticuloendotelial, casi siempre fatal. La afección del sistema nervioso central (SNC) puede ser primaria o acompañar al 5-10% de los casos diseminados, manifestándose como meningitis, encefalitis o síndromes vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,12</a>. El 50% de los pacientes con formas diseminadas tienen compromiso adrenal, pero solo en el 7% se llega a presentar insuficiencia suprarrenal. Puede haber daño ocular, como panoftalmitis y uveítis. Se ha descrito el síndrome de histoplasmosis ocular posterior a uveítis o coroiditis, que en la mayoría de los casos (90%) es unilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Manifestaciones cutáneasLas lesiones cutáneas primarias son infrecuentes. En el 70-80% de los casos la afección de la piel se presenta en el contexto de histoplasmosis diseminada (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1–3</a>). Se observan sobre todo en adultos y con más frecuencia en Sudamérica; se cree que allí las cepas son más virulentas. No hay lesiones específicas que afecten a la piel. En 2/3 de los pacientes se observa la afectación de las mucosas, sobre todo en el área de la orofaringe (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). De manera reactiva la histoplasmosis pulmonar puede acompañarse de eritema nudoso o de un eritema polimorfo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Diagnóstico de laboratorio y pruebas de imagenLos estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico de histoplasmosis incluyen la presencia de anemia, leucopenia, trombocitopenia, alteración de las pruebas de función hepática y elevación de LDH y ferritina.A partir de las lesiones, de muestras de médula ósea o de material obtenido por expectoración o broncoscopia, se puede realizar un frotis con tinción de May-Grünwald-Giemsa o PAS, lo que facilita la visualización de las levaduras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En los pacientes con sida la intradermorreacción no es de mucha utilidad. Aunque el estudio histopatológico con tinciones de PAS, Giemsa o Gomori-Grocott es de gran ayuda, el cultivo continúa siendo la prueba de oro para el diagnóstico.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>En la actualidad existen diferentes técnicas de laboratorio que permiten la identificación de anticuerpos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), inmunodifusión o fijación de complemento. Estas llegan a ser positivas en el 90% de los pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda sin inmunosupresión, aunque comúnmente son negativas en los pacientes con sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Finalmente, conviene recordar que la determinación de un antígeno polisacárido en el suero y la orina es una prueba más sensible y rápida, aunque puede tener falsos positivos en pacientes con otras enfermedades micóticas, especialmente blastomicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>.Las pruebas de imagen pueden no ser positivas en los pacientes con histoplasmosis diseminada. Sin embargo, es importante señalar que H. capsulatum se ha aislado de los pulmones de pacientes con sida, por lo que su negatividad no excluye la enfermedad. Se utilizan fundamentalmente para determinar el grado de extensión de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial incluye la sífilis secundaria y el Molluscum contagiosum, entre otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tratamiento y evoluciónLas guías internacionales del tratamiento de la histoplasmosis en casos de sujetos con sida han cambiado a partir de la introducción de la TARV. De hecho, se considera parte fundamental de la prevención y control de las micosis oportunistas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).CoccidioidomicosisEtiologíaCoccidioides spp. es un hongo dimorfo imperfecto; en su modalidad parasitaria constituye una esférula con endosporas y en la forma saprofita es un moho de micelio tabicado que produce conidios tálicos que alternan con células disyuntoras, degeneradas y vacías. La coccidioidomicosis es una micosis sistémica causada por el género Coccidioides, que tiene 2 especies, C. immitis y C. posadasii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Mecanismo de transmisiónSe adquiere por inhalación de las artrosporas, que se encuentran en el suelo o en cultivos de laboratorio. Una vez inhaladas se alojan en los alveolos pulmonares y activan la primera línea de defensa, a cargo de polimorfonucleares y macrófagos. Asimismo, se activa el sistema del complemento. Los macrófagos fagocitan los conidios, pero no pueden lisarlos hasta que son activados por los linfocitos Th1. También se activan eosinófilos y mastocitos, que liberan grandes cantidades de inmunoglobulina E. El hongo, además de poseer un elevado potencial biótico (cada esférula puede producir hasta 800 endosporas), cuenta con mecanismos de defensa que lo protegen de la respuesta inmunitaria del huésped, como una metaloproteinasa (MPE1) que degrada una glucoproteína de pared (SOWgp) en la superficie de las endosporas, que interactúa con los anticuerpos y lleva a la opsonización del parásito. De este modo, evita el reconocimiento de esta molécula por el sistema inmunitario, lo que contribuye a la persistencia del microorganismo patógeno en el huésped. C. posadasii produce amoníaco, que favorece la infección, dado que ese metabolito alcaliniza el pH de los tejidos; en experimentos in vivo se ha comprobado que sintetiza melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.No se transmite de una persona a otra porque no se adquiere de las esporas presentes en la expectoración o los exudados, pero existe transmisión perinatal. La infección del aparato genitourinario de la madre provoca afección de la placenta y endometriosis coccidioidal, con aspiración del líquido amniótico infectado y transmisión intraútero o perinatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–22</a>.EpidemiologíaLa coccidioidomicosis es la micosis respiratoria más frecuente y grave. Se calcula que se producen de 45.000 a 100.000 casos por año; el 50% de ellos proviene del sur de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,23</a>. En las últimas 2 décadas se han encontrado varias zonas endémicas: el noroeste de Brasil, México, Guatemala, Honduras, Venezuela y Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Sintomatología generalLos primeros informes de coccidioidomicosis asociados a sida aparecieron unos años después de los casos iniciales del síndrome. La afección es progresiva y puede cursar con insuficiencia respiratoria grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a>.La coccidioidomicosis se ha encontrado en casi todos los órganos: ojos, laringe, tiroides, peritoneo, próstata, riñones y útero, así como prótesis y derivaciones peritoneales. La afección ósea es poco frecuente. Los discos vertebrales se afectan rara vez, pero son comunes las masas paraespinales con fístulas. Otros huesos que se afectan son el cráneo, las costillas, la tibia, el fémur, los metacarpianos y los metatarsianos.La diseminación al SNC es la forma más grave de la infección. Suele presentarse como una meningitis crónica granulomatosa, involucra a las meninges basilares y puede cursar con hidrocefalia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>.Manifestaciones cutáneasLa piel es el sitio más común de enfermedad diseminada. Las manifestaciones son variadas y suelen confluir en placas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs. 7 y 8</a>). Las lesiones granulomatosas presentan mínima inflamación. Ante una lesión ulcerada debe considerarse la posibilidad de una fístula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Datos de laboratorio y pruebas de imagenPara el diagnóstico se usan intradermorreacciones —se emplea coccidioidina, o esferulina, que es más sensible—, que se hacen positivas desde los 2 días a las 3 semanas de la infección y persisten durante años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En pacientes con sida son negativas hasta en el 98% de los casos en las primeras 48-72 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Las pruebas serológicas son menos fiables en pacientes con infección por el VIH, aunque son positivas en el 68-74% de los casos. Sin embargo, las pruebas de ELISA y de fijación del complemento tienen una sensibilidad elevada. Las pruebas de precipitación en tubo son muy específicas. La aglutinación de partículas de látex es positiva en el 70% de los casos.Se pueden emplear, también, técnicas de anticuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclonales, enzimoinmunoanálisis, PCR e hibridación in situ.En laboratorios de alta seguridad se pueden obtener cultivos. En el análisis microscópico se observan hifas delgadas y tabicadas, con artrosporas rectangulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La biopsia de las lesiones de piel y de otros tejidos teñidas con hematoxilina y eosina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>) con frecuencia demuestran esférulas, que miden de 10 a 80 mμ, con pared retráctil doble y endosporas de 2 a 5 mμ, pero se visualizan mejor con tinciones de PAS y Gomori-Grocott (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>). En la histopatología se identifica una reacción granulomatosa alrededor de las esférulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>En el líquido cefalorraquídeo (LCR) el hongo se aísla solo en la mitad de los casos: el diagnóstico se confirma con un resultado positivo de una prueba con anticuerpos IgG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Los estudios radiográficos no son específicos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial debe hacerse, en primer lugar, con la tuberculosis en sus diferentes manifestaciones clínicas y, en segundo lugar, con la esporotricosis, entre otros diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.TratamientoEl tratamiento de las diferentes formas de coccidioidomicosis está en debate. Dada la profunda variabilidad de los resultados y la escasez de estudios controlados, es difícil proponer recomendaciones universales para el tratamiento de cada manifestación clínica en pacientes con VIH, sobre todo respecto a la duración de este (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se ha publicado el uso exitoso de interferón gamma en un caso de coccidioidomicosis diseminada, a una dosis de 50μg/m2, 3 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Los pacientes con pruebas serológicas que son inicialmente negativas pueden tener un retraso en la mejoría y los análisis no se correlacionan forzosamente con la evolución de la enfermedad. La duración de la terapia no se ha definido. Sin embargo, se recomienda que los pacientes sean tratados por lo menos durante un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>.CriptococosisEtiologíaEl género Cryptococcus species complex está compuesto por muchas especies. De ellas, solo C. neoformans (var. neoformans y var. grubii) y C. gattii, que conforman los 5 serotipos identificados —A, B, C, D y AD— afectan al ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Tienen una pared firme, esférica o elíptica y, de manera característica, presentan una cápsula gruesa que es visible con tinta china en preparaciones en fresco. La cápsula se compone de polisacáridos, principalmente glucoronoxilomanana (90-95%), galactoxilomanana (5-8%) y manoproteínas (<1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Mecanismo de transmisiónC. neoformans es ubicuo en el medio ambiente cosmopolita y se relaciona con los excrementos de palomas y, en menor medida, el guano de murciélagos, mientras que la especie C. gattii está relacionada con algunos árboles y restringida a zonas tropicales y subtropicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–38</a>. La penetración se realiza fundamentalmente por la vía respiratoria y más raramente por el aparato gastrointestinal y la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Una vez dentro del huésped la levadura puede variar la composición y el tamaño de la cápsula para aumentar sus posibilidades de resistir o evadir los mecanismos de defensa del huésped, ya que conforman el principal factor de virulencia. Esta le confiere capacidad para evadir la fagocitosis, modificar su fenotipo y, en algunos casos, permite la producción de melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.EpidemiologíaLa criptococosis es una infección oportunista común en pacientes con VIH/sida; de hecho, es la infección fúngica diseminada más frecuente en estos casos. Se ha identificado que el principal factor de riesgo es la disfunción inmunitaria celular, por lo que este grupo de pacientes es muy susceptible, a pesar del tratamiento con TARV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Cryptococcus neoformans var. neoformans (serotipo D) y especialmente la var. grubii (serotipo A) son las especies involucradas en la infección de pacientes inmunocomprometidos, incluidos los sujetos con infección por el VIH, cáncer o receptores de trasplantes de órganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Por estos motivos, recientemente se ha considerado C. gattii una especie emergente en el noroeste de Norteamérica, que infecta principalmente a pacientes inmunocompetentes.En Europa C. neoformans es causante del 20% de las infecciones en los pacientes con VIH/sida. En África es la infección inicial en el 20-30% de los pacientes y causa el 20-40% de la mortalidad atribuible al sida. Incluso la criptococosis extrapulmonar se considera una infección que define el sida. Se detecta aproximadamente en el 4,3% de los casos y se presenta con mayor frecuencia en la piel, la próstata y los ojos. La meningitis por criptococo es más habitual en pacientes con recuento CD4<100 células/μl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Sintomatología generalLa criptococosis es causa de neumonía en la mayoría de los casos, pero también se informan criptococomas pulmonares y puede diseminarse por vía hematógena (10%) a otros órganos, principalmente al SNC. Es frecuente que cuando se diagnostica ya se encuentre diseminada y además se presenten datos de meningitis hasta en el 60-70% de los pacientes. La meningitis se inicia insidiosamente; hay disminución de la audición, alteración de las funciones mentales superiores, cefalea, fatiga, mareo, irritabilidad y/o alteraciones en la coordinación de movimientos. Otros órganos que pueden estar implicados son el riñón, el hígado y el tracto genitourinario. También puede haber afectación del sistema óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Manifestaciones cutáneasLas lesiones cutáneas se presentan en el 10-15% de los pacientes; pueden ser únicas o múltiples y predominan en el tronco y la cara (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0055">figs. 11 y 12</a>). Las formas de presentación clínica son extremadamente variables. Las lesiones cutáneas resultan de la diseminación del C. immitis, desde lesiones pulmonares quiescentes, antiguas, que se reactivan al disminuir la eficacia de los mecanismos de inmunidad específicos, hasta por la propagación a partir de lesiones ganglionares, óseas o articulares subyacentes. Suelen ser múltiples; las primeras se sitúan en la cara y el cuello (cerca de orificios naturales); posteriormente, confluyen en placas y se hacen verrugosas. Los granulomas cutáneos aparecen en la vecindad de los trayectos fistulosos, que tienden a cicatrizar, mientras la lesión progresa por los bordes. Otras veces las lesiones óseas crónicas inducen la afectación secundaria de partes blandas. Las más características se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>Datos de laboratorio y pruebas de imagenEl criptococo se puede identificar en pruebas sanguíneas, médula ósea, LCR, ojo, tracto respiratorio, piel y mucosas, orina y otros tejidos. Ante cualquier paciente con detección positiva de antígeno de criptococo o hallazgo de levaduras encapsuladas en examen directo, histología o aislamiento de C. neoformans de cualquier sitio corporal, se recomienda que, de manera inmediata, se tomen muestras para examen directo y cultivo de LCR, sangre, orina y títulos séricos para evaluar la gravedad de la infección y optimizar la inducción del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,45</a>.La prueba de tinta china se puede realizar en cualquier fluido corporal. Se observan levaduras de 2-15 mμ, rodeadas cada una por una cápsula mucoide que no se tiñe (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig. 13</a>). Esta prueba es rápida —se realiza en menos de un minuto— y es muy específica, pero es poco sensible, ya que solo en el 50% de los casos es positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>En cortes histológicos se puede teñir la muestra para facilitar la observación del hongo. Las tinciones más útiles son las de PAS, Grocott, Papanicolaou y Gram. También para el diagnóstico de muestras clínicas se puede observar el hongo con un microscopio de fluorescencia y blanco de calcoflúor o microscopia de contraste de fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Por último, debe indicarse que el cultivo puede hacerse de cualquier tejido o fluido corporal. Crecen a una temperatura de 25-37°C y se ven colonias levaduriformes, blancas, amarillentas o café claro. La identificación definitiva de la especie del Cryptococcus se hace con la prueba de utilización de carbohidratos y la producción de pigmento en agar de alpiste negro (Gyzotia abissinica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial debe incluir el Molluscum contagiosum, el virus del herpes simple (VHS), el rinofima, el sarcoma de Kaposi y la celulitis bacteriana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40–42</a>.Tratamiento y seguimientoEl tratamiento de elección frente a la infección diseminada es la combinación de anfotericina B y flucitosina por vía intravenosa, lo que permite que se reduzcan las dosis de ambos fármacos, disminuyendo la toxicidad y, por lo tanto, los efectos colaterales. Es importante recordar que la flucitosina aumenta la toxicidad hematológica en pacientes en tratamiento con zidovudina, por lo que se debe controlar la función renal y los niveles de flucitosina de forma constante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se han postulado 2 factores predictores de mortalidad: el recuento de CD4<50 células/μl y el antecedente de candidiasis oral antes de iniciar las TARV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a>.Manifestaciones cutáneas del síndrome de reconstitución inmunológicaCon la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha disminuido la incidencia de muchas infecciones oportunistas en pacientes infectados por el VIH, pero se han introducido nuevos problemas, como el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI). Esta es una consecuencia clínica adversa de la restauración de la respuesta inmunológica antígeno-específica inducida por la TARGA, que se traduce en el comienzo clínico de las infecciones subclínicas preexistentes o la manifestación exuberante de enfermedades autoinmunitarias y de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48–50</a>.Así, se han publicado casos aislados con manifestaciones cutáneas de histoplasmosis. La mayoría de ellos presentaron lesiones papulosas o costrosas generalizadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig. 14</a>) y uno en concreto una lesión nodular en la cara, que se acompañó de fiebre y linfadenitis. La histología de la piel y los nódulos linfáticos mostraron granulomas de células gigantes con necrosis y levaduras. En los cultivos en sangre creció H. capsulatum, que también se aisló de la piel y el pulmón. El tratamiento suele ser la misma terapia antifúngica que para los casos descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>La incidencia exacta de SIRI asociado a C. neoformans no se conoce, a pesar de que siempre se encuentra bien en las cohortes de SIRI y como casos aislados. La mayoría de ellos se deben a la reactivación de casos previamente tratados, lo que sugiere que es una respuesta inmunológica a la enfermedad tratada de forma incompleta o una reacción inflamatoria a ciertos antígenos residuales. La mayoría de los casos asociados a SIRI son meningitis, aunque se han comunicado linfadenitis y mediastinitis.Las manifestaciones cutáneas, aunque poco frecuentes, son morfológicamente grandes masas únicas o múltiples, o úlceras de gran tamaño. En algún caso se requirió la cirugía para extirpar lesiones nodulares y la continuación del TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.No se han publicado casos con síndrome de reactivación inmunitaria en pacientes con VIH/sida y coccidioidomicosis.Consecuencias prácticas en nuestro ámbitoLos dermatólogos debemos estar preparados para detectar enfermedades infrecuentes y presentaciones atípicas de las afecciones más comunes, en particular, infecciones de la piel en pacientes con el sistema inmunitario deteriorado, entre los que incluimos los sujetos con VIH/sida. Con la disminución y la disregulación de la inmunidad mediada por células infectadas por el VIH, las personas son susceptibles a innumerables infecciones de la piel. Las lesiones pueden estar menos inflamadas de lo normal o más generalizadas, desfiguradas y destruidas. Las infecciones producidas por más de un organismo también pueden causar lesiones atípicas en pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.La histoplasmosis es una infección oportunista frecuente en pacientes infectados por el VIH que viven en zonas endémicas y tiene una tasa de letalidad de hasta el 80% en algunos informes. En general, en Europa es infrecuente, sobre todo en España, pero no está ausente debido, en gran medida, al número cada vez mayor de emigrantes y visitantes procedentes de países endémicos, como son el este de EE. UU., América Latina, África Subsahariana, Asia Oriental y Oceanía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Cuando los sujetos con VIH acuden a consulta, en el 95% de ellos la histoplasmosis se presenta en su forma diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Las lesiones cutáneas surgen por diseminación hematógena y se manifiestan, generalmente, después de que el recuento de células CD4 cae por debajo de 150 células/μl.Existen diferentes cepas de H. capsulatum, que varían dependiendo de si el paciente presenta o no sida. Reyes-Montes et al. realizaron un estudio en pacientes mexicanos con sida y aislaron los siguientes tipos de cadenas de H. capsulatum: EH-316, EH-317, EH-318, EH-319, EH-323 y EH-325, mientras que EH-46 y EH-53 se aislaron de pacientes que no lo tenían<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.No existe acuerdo en cuanto al sexo. Mientras que algunos autores encuentran que la histoplasmosis afecta a varones y mujeres por igual, en otros estudios se encontró un predominio del sexo masculino. Existe poca información sobre la incidencia de la histoplasmosis entre los diversos grupos y las diferencias relacionadas con la raza. Sin embargo, muchos autores parecen estar de acuerdo en que las características cutáneas de las lesiones pueden diferir entre las razas y la endemia de las diferentes zonas.Los primeros casos de histoplasmosis diseminada con repercusión cutánea fueron descritos por Bayes et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56–59</a>. Posteriormente, otros investigadores añadieron nuevas aportaciones a la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,61</a>. Revisando la bibliografía hemos visto que los lugares de localización más frecuentes de las lesiones, por orden decreciente, fueron la cara y el cuero cabelludo, las extremidades inferiores, los hombros y la espalda, el tronco, el cuello y el abdomen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17,9,57–62</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig. 15</a>). Sin embargo, Bonifaz y Chang encontraron lesiones fundamentalmente en la cara y el tronco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Las lesiones cutáneas aparecen entre el 38-85% de los casos, según sean pacientes de América del Sur o procedentes de África, lo que sugiere diferencias genéticas en las 2 variedades. Se ha indicado que las cepas dermotrópicas de H. capsulatum pueden ser causantes de la alta frecuencia de lesiones cutáneas en los pacientes con sida. H. capsulatum se ha observado en los macrófagos endoneurales y en las células de Schwann en los nervios cutáneos. Se ha considerado que un gran número de estos microorganismos invade la dermis y afecta secundariamente al nervio. Sin embargo, los nervios involucrados no muestran necrosis ni proliferación celular. La presencia de elementos de hongos en los nervios cutáneos puede ser el indicio principal en la enfermedad de recurrencia o diseminación. Las lesiones mucosas pueden ocurrir en el tracto gastrointestinal e incluyen pápulas, nódulos y úlceras.<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia>Bonifaz y Chang encontraron pápulas, nódulos y placas hiperqueratósicas, algunas úlceras y lesiones purpúricas en todos sus pacientes. Esta imagen clínica es común y se ha informado anteriormente en las poblaciones de América Latina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,64</a>. Las muestras tomadas por raspado de estas lesiones permiten confirmar el diagnóstico micológico en casi el 100% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.Cabe destacar que la profilaxis primaria (itraconazol, 200mg por día) se administra a pacientes positivos para el VIH con un recuento de CD4<150 células/μl. En pacientes con enfermedad diseminada, a pesar del tratamiento, se ha comunicado una tasa de mortalidad del 43,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, mientras que en la revisión europea previamente citada esta es del 15% en la fase inicial del tratamiento y del 57% en la fase de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.La coccidioidomicosis es una micosis sistémica propia del continente americano, tal y como se describe en la epidemiología de esta micosis. La forma diseminada es la más frecuente en los pacientes con sida, en las razas de piel oscura y en los varones. Puede adoptar 3 formas evolutivas: aguda, subaguda o crónica. En estas últimas predominan los síntomas de la enfermedad localizada en la piel, el tejido celular subcutáneo, el sistema osteoarticular, los ganglios linfáticos y el SNC.La forma primaria pulmonar se manifiesta por neumonía (44%) y puede presentarse afección miliar (19%). Puede cursar con cavitación o coccidioidomas (19%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22,66</a>. En aproximadamente el 0,2% de los pacientes con coccidioidomicosis pulmonar primaria las lesiones se difunden de forma predominante a la piel, el SNC y el sistema osteoarticular. La forma diseminada generalmente progresa de una manera aguda, llegando a diversos órganos o sistemas, lo que lleva rápidamente a la muerte cuando el diagnóstico y el tratamiento no son oportunos. En 1972 se describió el primer caso de cocciodioidomicosis diseminada asociado a VIH en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. Aproximadamente del 10 al 20% de los pacientes positivos para el VIH con enfermedad sistémica tienen lesiones cutáneas. Usualmente es una característica definitoria de sida y un signo de mal pronóstico. La detección temprana de estas puede ayudar a iniciar el TAR y mejora el pronóstico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.La gran cantidad de formas clínicas y las posibles complicaciones hacen que sea difícil indicar regímenes de tratamiento específicos para cada situación. Recientemente, se ha demostrado que el voriconazol y el posaconazol pueden usarse en casos refractarios al tratamiento debido a su amplio espectro de acción, pero los resultados no han sido muy satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.Aunque se ha estudiado durante años, no existe una vacuna eficaz contra la coccidioidomicosis. Las vacunas basadas en el ARN total extraído de esférulas han demostrado ser ineficaces. Sin embargo, en estudios recientes la investigación de antígenos recombinantes ha demostrado prometedores resultados experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,42</a>.El tratamiento quirúrgico con resección de la lesión está indicado en casos de nódulos en el pulmón o en otros sitios cuando los pacientes no responden a la terapia antifúngica. La detección de una masa cerebral o un absceso requiere drenaje o resección quirúrgica. El desbridamiento de las lesiones cutáneas, con la eliminación de material necrótico, es una medida auxiliar importante. Los pacientes deben permanecer en tratamiento ambulatorio, con visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses, y luego anualmente, hasta los 12 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.La virulencia del género Cryptococcus se asocia a la producción de proteasas y oxidasas, así como a las propiedades antifagocíticas del polisacárido capsular. La explicación más plausible de la infección se basa en el diámetro de las basidiosporas (1,2-1,8μm), el cual les permite acumularse en los alveolos, y en que a una temperatura de 37°C se produce el cambio en las levaduras capsuladas. En la mayoría de los casos la inhalación de Cryptococcus spp. causa una infección pulmonar asintomática y autolimitada, y las levaduras pueden permanecer latentes dentro de este complejo, morir o, en caso de inmunosupresión posterior, reactivarse y causar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. En varios estudios se demostró que el C. neoformans VNI predominó en los pacientes positivos para el VIH, mientras que C. gattii VGII predominó en los pacientes negativos para el VIH (p<0,001). Solo 3 (8,1%) de los 37 casos positivos para el VIH fueron causados por C. gattii VGII, mientras que 5 (23,8%) de los 21 casos negativos para el VIH fueron causados por C. neoformans VNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70–72</a>.Antes del inicio de la terapia antirretroviral, la criptococosis se convirtió en la gran infección oportunista y la principal causa de fallecimiento en los pacientes infectados por el VIH con CD4<100 células/μl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,43</a>. En nuestro medio, hasta el año 2006, la infección fúngica más frecuente en estos pacientes era la criptococosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.La afectación cutánea en la criptococosis ocurre en un 10-20% de los casos, casi siempre de forma secundaria a una infección sistémica, por lo que se considera como un «signo centinela» de enfermedad diseminada. Excepcionalmente, se han descrito infecciones necrotizantes en tejidos blandos (celulitis y fascitis necrotizante) y lesiones que semejan un pioderma gangrenoso y cicatrices queloideas. Cursan con alta mortalidad (80%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,75</a>.La criptococosis cutánea primaria es una entidad muy infrecuente, que se ha definido en la literatura científica como la identificación de C. neoformans en la biopsia o el cultivo de piel en ausencia de enfermedad diseminada. El patrón esporotricoide es una presentación extremadamente infrecuente. Los casos revisados corresponden a pacientes inmunodeprimidos, pero en ausencia de infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.El uso de profilaxis primaria es controvertido. En un metaanálisis la profilaxis primaria con fluconazol o itraconazol en pacientes positivos para el VIH y con CD4<300 células/μl disminuyó la incidencia de criptococosis, pero varió la mortalidad. En los pacientes que se reconstituyen inmunológicamente durante la terapia TARGA el fluconazol o el itraconazol pueden interrumpirse siempre que los linfocitos CD4 permanezcan estables por encima de 100 células/μl durante los últimos 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77,78</a>.ConclusionesLas micosis sistémicas son principalmente enfermedades pulmonares causadas por hongos patógenos dimórficos. Si el inóculo es grande o el individuo tiene alteraciones inmunológicas es posible la infección primaria, que puede ser aguda, autolimitada o subclínica. La mayoría de las manifestaciones cutáneas representan enfermedad diseminada, y por ello requieren de tratamiento sistémico. Debido a la coincidencia de otras lesiones cutáneas en el curso de estas patologías, en estos pacientes se recomienda realizar una historia clínica exhaustiva y pruebas complementarias de imagen, acompañadas de un estudio histopatológico y cultivo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En pacientes inmunocomprometidos se produce una progresión de la enfermedad pulmonar y la diseminación en la piel y las meninges. Las manifestaciones clínicas aparecen cuando los niveles de linfocitos CD4 son menores a 150 células/μl.La coccidioidomicosis es una micosis sistémica causada por Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. Se presenta como una forma pulmonar difusa o diseminada, con manifestaciones en el sistema nervioso central, los huesos y la piel, fundamentalmente.La criptococosis está causada por diferentes especies de Cryptococcus species complex, Cryptococcus neoformans (var. neoformans y var. grubii) y Cryptococcus gattii, que conforman los 5 serotipos identificados: A, B, C, D y AD. Es una infección oportunista común en pacientes con VIH/sida, incluso si están en tratamiento con antirretrovirales.El estudio histopatológico y el cultivo de cualquier lesión sospechosa son fundamentales para un correcto diagnóstico de estas micosis sistémicas en pacientes infectados por el VIH/sida." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Histoplasmosis is a systemic infection caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum. In immunocompromised patients, primary pulmonary infection can spread to the skin and meninges. Clinical manifestations appear in patients with a CD4+ lymphocyte count of less than 150 cells/μL.Coccidioidomycosis is a systemic mycosis caused by Coccidioides immitis and Coccidioides posadasii. It can present as diffuse pulmonary disease or as a disseminated form primarily affecting the central nervous system, the bones, and the skin.Cryptococcosis is caused by Cryptococcus neoformans (var. neoformans and var. grubii) and Cryptococcus gattii, which are members of the Cryptococcus species complex and have 5 serotypes: A, B, C, D, and AD. It is a common opportunistic infection in patients with human immunodeficiency virus (HIV)/AIDS, even those receiving antiretroviral therapy.Histopathologic examination and culture of samples from any suspicious lesions are essential for the correct diagnosis of systemic fungal infections in patients with HIV/AIDS." ] ] "multimedia" => array:16 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 668 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 67108 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones papulosas eritemato-violáceas en las extremidades inferiores en un paciente con histoplasmosis diseminada y CD4<150 células/μl." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 663 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 107560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones descamativas, de predominio facial, con una zona ulcerada en el surco medio labial, en un paciente con histoplasmosis diseminada como primera manifestación de sida." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 642 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 80996 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones diseminadas máculo-papulosas violáceas y no pruriginosas en un paciente con histoplasmosis diseminada." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 692 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 115152 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Histoplasmosis diseminada con microulceraciones características en el paladar." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 548 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 114013 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Histopatología de la histoplasmosis que muestra numerosos macrófagos con levaduras de Histoplasma capsulatum (PAS positivos) en su interior (PAS×100)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 642 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 97674 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografías de tórax que muestran micronódulos en el intersticio de ambos pulmones en un paciente positivo frente al virus de inmunodeficiencia humana con histoplasmosis diseminada." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 593 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 92786 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pústulas, placas y nódulos ulcerativos de coloración eritemato-violácea, surcados por un halo pigmentado, característicos de la coccidioidomicosis diseminada." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 670 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 89789 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Coccidiomicosis cutánea por diseminación pulmonar. 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está indicado el tratamiento discontinuo después de 12 meses en pacientes con restauración inmunológica con TARGA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol (200 mg/día) en pacientes que viven en zonas endémicas y que presentan CD4<150 células/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coccidioidomicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas, lesiones verrugosas y/o granulomatosas, abscesos y pústulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TBC, esporotricosis, Molluscum contagiosum, VHS, rinofima, sarcoma de Kaposi y celulitis bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad diseminada: anfotericina B (0,5-0,7 mg/kg/día), la duración no está definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluconazol (400 mg/día) o itraconazol (200 mg/2 veces/día), la duración no está definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No está recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criptococosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas, pústulas, vesículas y/o úlceras, placas verrugosas o necróticas, herpetiformes, acneiformes, varioliformes o incluso similares a sarcoma de Kaposi y al Molluscum contagiosum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Molluscum contagiosum, herpes simple, rinofima, sarcoma de Kaposi y celulitis bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad diseminada: anfotericina B (0,7-1 mg/kg/7 días) + flucitosina (100 mg/kg/7 días) durante 2 semanas seguido de fluconazol (400 mg/día) durante 10 semanasLesiones cutáneas aisladas: fluconazol 200-400 mg/día o itraconazol (400 mg/día) durante 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluconazol (200-400 mg/día) o itraconazol (400 mg/día), discontinua una vez que la inmuno-restauración alcance CD4 >10-150 células/μl durante ≥6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es controvertida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab452175.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento y profilaxis de las infecciones fúngicas endémicas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:78 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The morphology of the parasite (histoplasma capsulatum) and the lesions of histoplasmosis, a fatal disease of tropical America" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.T. 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Revisión

Micosis sistémicas en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana/sida

Systemic Fungal Infections in Patients with human inmunodeficiency virus

C. Rodríguez-Cerdeiraa,

Autor para correspondencia

carmen.rodriguez.cerdeira@sergas.es

Autor para correspondencia.

, R. Arenasb, G. Moreno-Coutiñob, E. Vásquezb, R. Fernándezb, P. Changc

a Servicio de Dermatología, CHUVI y Universidad de Vigo, Vigo, España

b Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México DF, México

c Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Ciudad de Guatemala, Guatemala

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las micosis sist&#233;micas pueden dividirse en las causadas por hongos pat&#243;genos sist&#233;micos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Blastomyces dermatitidis&#44; Coccidioides immitis&#44; Histoplasma capsulatum</span> &#91;var&#46; <span class="elsevierStyleItalic">capsulati y duboisii</span>&#93; y <span class="elsevierStyleItalic">Paracoccidioides brasiliensis</span>&#41; y las originadas por un n&#250;mero cada vez mayor de hongos oportunistas&#44; normalmente relacionados con el ambiente&#46; Cada uno de esos hongos es un microorganismo t&#233;rmicamente dimorfo&#44; que existe en 2 fases&#44; de manera que el paso de la fase natural a la h&#237;stica se relaciona normalmente con un cambio de temperatura de 25 a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Con excepci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides immitis</span>&#44; que forma esf&#233;rulas con endosporas&#44; la fase natural de cada uno de esos hongos es un moho&#44; y la h&#237;stica una levadura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hongos son principalmente microorganismos pat&#243;genos pulmonares&#46; La inhalaci&#243;n de conidios hacia el aparato respiratorio es la v&#237;a de entrada m&#225;s probable&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas por lo general dependen de la infecci&#243;n diseminada&#44; aunque en algunas ocasiones puede deberse a la implantaci&#243;n traum&#225;tica de materia contaminada por el hongo&#46; La mayor&#237;a de las micosis profundas son caracter&#237;sticas de ciertas regiones de Norteam&#233;rica&#44; Sudam&#233;rica&#44; Centroam&#233;rica y &#193;frica&#44; aunque actualmente&#44; con el crecimiento de las poblaciones con alteraciones inmunitarias graves &#8212;entre las que incluimos el sida&#8212;&#44; se han convertido en las infecciones oportunistas m&#225;s frecuentes en estos pacientes&#44; con sus correspondientes manifestaciones cut&#225;neas&#46; Estas &#250;ltimas son importantes por 2 razones&#59; por un lado&#44; pueden preceder a otras manifestaciones cl&#237;nicas&#44; como la pulmonar o la neurol&#243;gica&#44; lo que ayudar&#237;a a una precocidad en la instauraci&#243;n del tratamiento&#44; y por otro&#44; es muy f&#225;cil realizar una biopsia cut&#225;nea &#8212;procedimiento m&#237;nimamente invasivo y con gran rentabilidad diagn&#243;stica que permite obtener muestras para el cultivo microbiol&#243;gico y para el estudio histopatol&#243;gico&#8212;&#44; que es necesaria y en ocasiones imprescindible para llegar a un diagn&#243;stico correcto&#46; Por todo ello&#44; consideramos que este trabajo ser&#225; de ayuda para nuestros dermat&#243;logos m&#225;s j&#243;venes y para todos aquellos interesados en el estudio de las micosis&#46; Nos hemos centrado en 3 patolog&#237;as&#58; histoplasmosis&#44; coccidioidomicosis y criptococosis porque son las m&#225;s prevalentes y sobre las que tenemos m&#225;s informaci&#243;n y experiencia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado una revisi&#243;n exhaustiva de la bibliograf&#237;a existente acerca de los datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de las micosis sist&#233;micas end&#233;micas&#44; histoplasmosis&#44; coccidioidomicosis y criptococosis en pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#47;sida&#44; desde la aparici&#243;n de los primeros casos hasta finales del a&#241;o 2011&#46; Tambi&#233;n hemos incluido datos e im&#225;genes procedentes de nuestra propia experiencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histoplasmosis</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis es causada por el hongo dimorfo <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span>&#44; que tiene 2 variedades pat&#243;genas para el hombre&#58; var&#46; <span class="elsevierStyleItalic">duboisii</span>&#44; que predomina en &#193;frica&#44; y var<span class="elsevierStyleItalic">&#46; capsulatum</span>&#44; que se presenta en Am&#233;rica&#44; con 2 focos principales&#44; en Norteam&#233;rica y Sudam&#233;rica&#46; Sin embargo&#44; la enfermedad tiene una distribuci&#243;n mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El hongo se encuentra en el excremento de murci&#233;lagos y de otras aves&#44; y puede persistir en el ambiente por un tiempo prolongado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de transmisi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad se adquiere por inhalaci&#243;n de la forma micelial y es primariamente pulmonar&#46; En el 95&#37; de los pacientes se resuelve espont&#225;neamente y deja memoria inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la patog&#233;nesis posterior a la inhalaci&#243;n de los conidios se produce una neumonitis localizada&#44; seguida de diseminaci&#243;n hemat&#243;gena a las 2 semanas&#44; y una respuesta inmunitaria celular a las 3 semanas&#46; En los pacientes con sida&#44; al disminuir los niveles de CD4 puede progresar o reactivarse la afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1987 la histoplasmosis fue aceptada como una enfermedad definitoria de sida&#46; Sin embargo&#44; a partir de la introducci&#243;n de la terapia antirretroviral &#40;TARV&#41;&#44; se ha observado un control superior y una disminuci&#243;n en la incidencia de las infecciones f&#250;ngicas en general&#44; que en la actualidad representa un 20-25&#37; de lo comunicado en la d&#233;cada de los noventa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sintomatolog&#237;a general</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a de la histoplasmosis pulmonar aguda incluye fiebre&#44; afectaci&#243;n del estado general&#44; p&#233;rdida de peso&#44; tos y dolor tor&#225;cico&#46; Puede seguir un curso r&#225;pido con afecci&#243;n del sistema reticuloendotelial&#44; casi siempre fatal&#46; La afecci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; puede ser primaria o acompa&#241;ar al 5-10&#37; de los casos diseminados&#44; manifest&#225;ndose como meningitis&#44; encefalitis o s&#237;ndromes vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46; El 50&#37; de los pacientes con formas diseminadas tienen compromiso adrenal&#44; pero solo en el 7&#37; se llega a presentar insuficiencia suprarrenal&#46; Puede haber da&#241;o ocular&#44; como panoftalmitis y uve&#237;tis&#46; Se ha descrito el s&#237;ndrome de histoplasmosis ocular posterior a uve&#237;tis o coroiditis&#44; que en la mayor&#237;a de los casos &#40;90&#37;&#41; es unilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cut&#225;neas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas primarias son infrecuentes&#46; En el 70-80&#37; de los casos la afecci&#243;n de la piel se presenta en el contexto de histoplasmosis diseminada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8211;3</a>&#41;&#46; Se observan sobre todo en adultos y con m&#225;s frecuencia en Sudam&#233;rica&#59; se cree que all&#237; las cepas son m&#225;s virulentas&#46; No hay lesiones espec&#237;ficas que afecten a la piel&#46; En 2&#47;3 de los pacientes se observa la afectaci&#243;n de las mucosas&#44; sobre todo en el &#225;rea de la orofaringe &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; De manera reactiva la histoplasmosis pulmonar puede acompa&#241;arse de eritema nudoso o de un eritema polimorfo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de laboratorio y pruebas de imagen</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de laboratorio que apoyan el diagn&#243;stico de histoplasmosis incluyen la presencia de anemia&#44; leucopenia&#44; trombocitopenia&#44; alteraci&#243;n de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica y elevaci&#243;n de LDH y ferritina&#46;A partir de las lesiones&#44; de muestras de m&#233;dula &#243;sea o de material obtenido por expectoraci&#243;n o broncoscopia&#44; se puede realizar un frotis con tinci&#243;n de May-Gr&#252;nwald-Giemsa o PAS&#44; lo que facilita la visualizaci&#243;n de las levaduras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En los pacientes con sida la intradermorreacci&#243;n no es de mucha utilidad&#46; Aunque el estudio histopatol&#243;gico con tinciones de PAS&#44; Giemsa o Gomori-Grocott es de gran ayuda&#44; el cultivo contin&#250;a siendo la prueba de oro para el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen diferentes t&#233;cnicas de laboratorio que permiten la identificaci&#243;n de anticuerpos por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; inmunodifusi&#243;n o fijaci&#243;n de complemento&#46; Estas llegan a ser positivas en el 90&#37; de los pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda sin inmunosupresi&#243;n&#44; aunque com&#250;nmente son negativas en los pacientes con sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; conviene recordar que la determinaci&#243;n de un ant&#237;geno polisac&#225;rido en el suero y la orina es una prueba m&#225;s sensible y r&#225;pida&#44; aunque puede tener falsos positivos en pacientes con otras enfermedades mic&#243;ticas&#44; especialmente blastomicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen pueden no ser positivas en los pacientes con histoplasmosis diseminada&#46; Sin embargo&#44; es importante se&#241;alar que <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> se ha aislado de los pulmones de pacientes con sida&#44; por lo que su negatividad no excluye la enfermedad&#46; Se utilizan fundamentalmente para determinar el grado de extensi&#243;n de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial incluye la s&#237;filis secundaria y el <span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum</span>&#44; entre otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento y evoluci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as internacionales del tratamiento de la histoplasmosis en casos de sujetos con sida han cambiado a partir de la introducci&#243;n de la TARV&#46; De hecho&#44; se considera parte fundamental de la prevenci&#243;n y control de las micosis oportunistas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coccidioidomicosis</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span> spp&#46; es un hongo dimorfo imperfecto&#59; en su modalidad parasitaria constituye una esf&#233;rula con endosporas y en la forma saprofita es un moho de micelio tabicado que produce conidios t&#225;licos que alternan con c&#233;lulas disyuntoras&#44; degeneradas y vac&#237;as&#46; La coccidioidomicosis es una micosis sist&#233;mica causada por el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Coccidioides</span>&#44; que tiene 2 especies&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; immitis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; posadasii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de transmisi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se adquiere por inhalaci&#243;n de las artrosporas&#44; que se encuentran en el suelo o en cultivos de laboratorio&#46; Una vez inhaladas se alojan en los alveolos pulmonares y activan la primera l&#237;nea de defensa&#44; a cargo de polimorfonucleares y macr&#243;fagos&#46; Asimismo&#44; se activa el sistema del complemento&#46; Los macr&#243;fagos fagocitan los conidios&#44; pero no pueden lisarlos hasta que son activados por los linfocitos Th1&#46; Tambi&#233;n se activan eosin&#243;filos y mastocitos&#44; que liberan grandes cantidades de inmunoglobulina E&#46; El hongo&#44; adem&#225;s de poseer un elevado potencial bi&#243;tico &#40;cada esf&#233;rula puede producir hasta 800 endosporas&#41;&#44; cuenta con mecanismos de defensa que lo protegen de la respuesta inmunitaria del hu&#233;sped&#44; como una metaloproteinasa &#40;MPE1&#41; que degrada una glucoprote&#237;na de pared &#40;SOWgp&#41; en la superficie de las endosporas&#44; que interact&#250;a con los anticuerpos y lleva a la opsonizaci&#243;n del par&#225;sito&#46; De este modo&#44; evita el reconocimiento de esta mol&#233;cula por el sistema inmunitario&#44; lo que contribuye a la persistencia del microorganismo pat&#243;geno en el hu&#233;sped&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; posadasii</span> produce amon&#237;aco&#44; que favorece la infecci&#243;n&#44; dado que ese metabolito alcaliniza el pH de los tejidos&#59; en experimentos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> se ha comprobado que sintetiza melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se transmite de una persona a otra porque no se adquiere de las esporas presentes en la expectoraci&#243;n o los exudados&#44; pero existe transmisi&#243;n perinatal&#46; La infecci&#243;n del aparato genitourinario de la madre provoca afecci&#243;n de la placenta y endometriosis coccidioidal&#44; con aspiraci&#243;n del l&#237;quido amni&#243;tico infectado y transmisi&#243;n intra&#250;tero o perinatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coccidioidomicosis es la micosis respiratoria m&#225;s frecuente y grave&#46; Se calcula que se producen de 45&#46;000 a 100&#46;000 casos por a&#241;o&#59; el 50&#37; de ellos proviene del sur de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span></a>&#46; En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas se han encontrado varias zonas end&#233;micas&#58; el noroeste de Brasil&#44; M&#233;xico&#44; Guatemala&#44; Honduras&#44; Venezuela y Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sintomatolog&#237;a general</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros informes de coccidioidomicosis asociados a sida aparecieron unos a&#241;os despu&#233;s de los casos iniciales del s&#237;ndrome&#46; La afecci&#243;n es progresiva y puede cursar con insuficiencia respiratoria grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coccidioidomicosis se ha encontrado en casi todos los &#243;rganos&#58; ojos&#44; laringe&#44; tiroides&#44; peritoneo&#44; pr&#243;stata&#44; ri&#241;ones y &#250;tero&#44; as&#237; como pr&#243;tesis y derivaciones peritoneales&#46; La afecci&#243;n &#243;sea es poco frecuente&#46; Los discos vertebrales se afectan rara vez&#44; pero son comunes las masas paraespinales con f&#237;stulas&#46; Otros huesos que se afectan son el cr&#225;neo&#44; las costillas&#44; la tibia&#44; el f&#233;mur&#44; los metacarpianos y los metatarsianos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminaci&#243;n al SNC es la forma m&#225;s grave de la infecci&#243;n&#46; Suele presentarse como una meningitis cr&#243;nica granulomatosa&#44; involucra a las meninges basilares y puede cursar con hidrocefalia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cut&#225;neas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel es el sitio m&#225;s com&#250;n de enfermedad diseminada&#46; Las manifestaciones son variadas y suelen confluir en placas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0035">figs&#46; 7 y 8</a>&#41;&#46; Las lesiones granulomatosas presentan m&#237;nima inflamaci&#243;n&#46; Ante una lesi&#243;n ulcerada debe considerarse la posibilidad de una f&#237;stula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos de laboratorio y pruebas de imagen</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico se usan intradermorreacciones &#8212;se emplea coccidioidina&#44; o esferulina&#44; que es m&#225;s sensible&#8212;&#44; que se hacen positivas desde los 2 d&#237;as a las 3 semanas de la infecci&#243;n y persisten durante a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En pacientes con sida son negativas hasta en el 98&#37; de los casos en las primeras 48-72 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas serol&#243;gicas son menos fiables en pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; aunque son positivas en el 68-74&#37; de los casos&#46; Sin embargo&#44; las pruebas de ELISA y de fijaci&#243;n del complemento tienen una sensibilidad elevada&#46; Las pruebas de precipitaci&#243;n en tubo son muy espec&#237;ficas&#46; La aglutinaci&#243;n de part&#237;culas de l&#225;tex es positiva en el 70&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden emplear&#44; tambi&#233;n&#44; t&#233;cnicas de anticuerpos fluorescentes&#44; anticuerpos monoclonales&#44; enzimoinmunoan&#225;lisis&#44; PCR e hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En laboratorios de alta seguridad se pueden obtener cultivos&#46; En el an&#225;lisis microsc&#243;pico se observan hifas delgadas y tabicadas&#44; con artrosporas rectangulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de las lesiones de piel y de otros tejidos te&#241;idas con hematoxilina y eosina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41; con frecuencia demuestran esf&#233;rulas&#44; que miden de 10 a 80 m&#956;&#44; con pared retr&#225;ctil doble y endosporas de 2 a 5 m&#956;&#44; pero se visualizan mejor con tinciones de PAS y Gomori-Grocott &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; En la histopatolog&#237;a se identifica una reacci&#243;n granulomatosa alrededor de las esf&#233;rulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; el hongo se a&#237;sla solo en la mitad de los casos&#58; el diagn&#243;stico se confirma con un resultado positivo de una prueba con anticuerpos IgG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los estudios radiogr&#225;ficos no son espec&#237;ficos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe hacerse&#44; en primer lugar&#44; con la tuberculosis en sus diferentes manifestaciones cl&#237;nicas y&#44; en segundo lugar&#44; con la esporotricosis&#44; entre otros diagn&#243;sticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las diferentes formas de coccidioidomicosis est&#225; en debate&#46; Dada la profunda variabilidad de los resultados y la escasez de estudios controlados&#44; es dif&#237;cil proponer recomendaciones universales para el tratamiento de cada manifestaci&#243;n cl&#237;nica en pacientes con VIH&#44; sobre todo respecto a la duraci&#243;n de este &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se ha publicado el uso exitoso de interfer&#243;n gamma en un caso de coccidioidomicosis diseminada&#44; a una dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 3 veces por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los pacientes con pruebas serol&#243;gicas que son inicialmente negativas pueden tener un retraso en la mejor&#237;a y los an&#225;lisis no se correlacionan forzosamente con la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; La duraci&#243;n de la terapia no se ha definido&#46; Sin embargo&#44; se recomienda que los pacientes sean tratados por lo menos durante un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criptococosis</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus species complex</span> est&#225; compuesto por muchas especies&#46; De ellas&#44; solo <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> &#40;var&#46; <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> y var&#46; <span class="elsevierStyleItalic">grubii</span>&#41; y C&#46; <span class="elsevierStyleItalic">gattii</span>&#44; que conforman los 5 serotipos identificados &#8212;A&#44; B&#44; C&#44; D y AD&#8212; afectan al ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tienen una pared firme&#44; esf&#233;rica o el&#237;ptica y&#44; de manera caracter&#237;stica&#44; presentan una c&#225;psula gruesa que es visible con tinta china en preparaciones en fresco&#46; La c&#225;psula se compone de polisac&#225;ridos&#44; principalmente glucoronoxilomanana &#40;90-95&#37;&#41;&#44; galactoxilomanana &#40;5-8&#37;&#41; y manoprote&#237;nas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de transmisi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> es ubicuo en el medio ambiente cosmopolita y se relaciona con los excrementos de palomas y&#44; en menor medida&#44; el guano de murci&#233;lagos&#44; mientras que la especie <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gattii</span> est&#225; relacionada con algunos &#225;rboles y restringida a zonas tropicales y subtropicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;38</span></a>&#46; La penetraci&#243;n se realiza fundamentalmente por la v&#237;a respiratoria y m&#225;s raramente por el aparato gastrointestinal y la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Una vez dentro del hu&#233;sped la levadura puede variar la composici&#243;n y el tama&#241;o de la c&#225;psula para aumentar sus posibilidades de resistir o evadir los mecanismos de defensa del hu&#233;sped&#44; ya que conforman el principal factor de virulencia&#46; Esta le confiere capacidad para evadir la fagocitosis&#44; modificar su fenotipo y&#44; en algunos casos&#44; permite la producci&#243;n de melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis es una infecci&#243;n oportunista com&#250;n en pacientes con VIH&#47;sida&#59; de hecho&#44; es la infecci&#243;n f&#250;ngica diseminada m&#225;s frecuente en estos casos&#46; Se ha identificado que el principal factor de riesgo es la disfunci&#243;n inmunitaria celular&#44; por lo que este grupo de pacientes es muy susceptible&#44; a pesar del tratamiento con TARV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> var&#46; <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> &#40;serotipo D&#41; y especialmente la var&#46; <span class="elsevierStyleItalic">grubii</span> &#40;serotipo A&#41; son las especies involucradas en la infecci&#243;n de pacientes inmunocomprometidos&#44; incluidos los sujetos con infecci&#243;n por el VIH&#44; c&#225;ncer o receptores de trasplantes de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por estos motivos&#44; recientemente se ha considerado <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gattii</span> una especie emergente en el noroeste de Norteam&#233;rica&#44; que infecta principalmente a pacientes inmunocompetentes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> es causante del 20&#37; de las infecciones en los pacientes con VIH&#47;sida&#46; En &#193;frica es la infecci&#243;n inicial en el 20-30&#37; de los pacientes y causa el 20-40&#37; de la mortalidad atribuible al sida&#46; Incluso la criptococosis extrapulmonar se considera una infecci&#243;n que define el sida&#46; Se detecta aproximadamente en el 4&#44;3&#37; de los casos y se presenta con mayor frecuencia en la piel&#44; la pr&#243;stata y los ojos&#46; La meningitis por criptococo es m&#225;s habitual en pacientes con recuento CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 c&#233;lulas&#47;&#956;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sintomatolog&#237;a general</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis es causa de neumon&#237;a en la mayor&#237;a de los casos&#44; pero tambi&#233;n se informan criptococomas pulmonares y puede diseminarse por v&#237;a hemat&#243;gena &#40;10&#37;&#41; a otros &#243;rganos&#44; principalmente al SNC&#46; Es frecuente que cuando se diagnostica ya se encuentre diseminada y adem&#225;s se presenten datos de meningitis hasta en el 60-70&#37; de los pacientes&#46; La meningitis se inicia insidiosamente&#59; hay disminuci&#243;n de la audici&#243;n&#44; alteraci&#243;n de las funciones mentales superiores&#44; cefalea&#44; fatiga&#44; mareo&#44; irritabilidad y&#47;o alteraciones en la coordinaci&#243;n de movimientos&#46; Otros &#243;rganos que pueden estar implicados son el ri&#241;&#243;n&#44; el h&#237;gado y el tracto genitourinario&#46; Tambi&#233;n puede haber afectaci&#243;n del sistema &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cut&#225;neas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas se presentan en el 10-15&#37; de los pacientes&#59; pueden ser &#250;nicas o m&#250;ltiples y predominan en el tronco y la cara &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0055">figs&#46; 11 y 12</a>&#41;&#46; Las formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica son extremadamente variables&#46; Las lesiones cut&#225;neas resultan de la diseminaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; immitis</span>&#44; desde lesiones pulmonares quiescentes&#44; antiguas&#44; que se reactivan al disminuir la eficacia de los mecanismos de inmunidad espec&#237;ficos&#44; hasta por la propagaci&#243;n a partir de lesiones ganglionares&#44; &#243;seas o articulares subyacentes&#46; Suelen ser m&#250;ltiples&#59; las primeras se sit&#250;an en la cara y el cuello &#40;cerca de orificios naturales&#41;&#59; posteriormente&#44; confluyen en placas y se hacen verrugosas&#46; Los granulomas cut&#225;neos aparecen en la vecindad de los trayectos fistulosos&#44; que tienden a cicatrizar&#44; mientras la lesi&#243;n progresa por los bordes&#46; Otras veces las lesiones &#243;seas cr&#243;nicas inducen la afectaci&#243;n secundaria de partes blandas&#46; Las m&#225;s caracter&#237;sticas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos de laboratorio y pruebas de imagen</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criptococo se puede identificar en pruebas sangu&#237;neas&#44; m&#233;dula &#243;sea&#44; LCR&#44; ojo&#44; tracto respiratorio&#44; piel y mucosas&#44; orina y otros tejidos&#46; Ante cualquier paciente con detecci&#243;n positiva de ant&#237;geno de criptococo o hallazgo de levaduras encapsuladas en examen directo&#44; histolog&#237;a o aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> de cualquier sitio corporal&#44; se recomienda que&#44; de manera inmediata&#44; se tomen muestras para examen directo y cultivo de LCR&#44; sangre&#44; orina y t&#237;tulos s&#233;ricos para evaluar la gravedad de la infecci&#243;n y optimizar la inducci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de tinta china se puede realizar en cualquier fluido corporal&#46; Se observan levaduras de 2-15 m&#956;&#44; rodeadas cada una por una c&#225;psula mucoide que no se ti&#241;e &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; Esta prueba es r&#225;pida &#8212;se realiza en menos de un minuto&#8212; y es muy espec&#237;fica&#44; pero es poco sensible&#44; ya que solo en el 50&#37; de los casos es positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cortes histol&#243;gicos se puede te&#241;ir la muestra para facilitar la observaci&#243;n del hongo&#46; Las tinciones m&#225;s &#250;tiles son las de PAS&#44; Grocott&#44; Papanicolaou y Gram&#46; Tambi&#233;n para el diagn&#243;stico de muestras cl&#237;nicas se puede observar el hongo con un microscopio de fluorescencia y blanco de calcofl&#250;or o microscopia de contraste de fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; debe indicarse que el cultivo puede hacerse de cualquier tejido o fluido corporal&#46; Crecen a una temperatura de 25-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y se ven colonias levaduriformes&#44; blancas&#44; amarillentas o caf&#233; claro&#46; La identificaci&#243;n definitiva de la especie del <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> se hace con la prueba de utilizaci&#243;n de carbohidratos y la producci&#243;n de pigmento en agar de alpiste negro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Gyzotia abissinica</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial debe incluir el <span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum</span>&#44; el virus del herpes simple &#40;VHS&#41;&#44; el rinofima&#44; el sarcoma de Kaposi y la celulitis bacteriana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento y seguimiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n frente a la infecci&#243;n diseminada es la combinaci&#243;n de anfotericina B y flucitosina por v&#237;a intravenosa&#44; lo que permite que se reduzcan las dosis de ambos f&#225;rmacos&#44; disminuyendo la toxicidad y&#44; por lo tanto&#44; los efectos colaterales&#46; Es importante recordar que la flucitosina aumenta la toxicidad hematol&#243;gica en pacientes en tratamiento con zidovudina&#44; por lo que se debe controlar la funci&#243;n renal y los niveles de flucitosina de forma constante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se han postulado 2 factores predictores de mortalidad&#58; el recuento de CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 c&#233;lulas&#47;&#956;l y el antecedente de candidiasis oral antes de iniciar las TARV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cut&#225;neas del s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la introducci&#243;n de la terapia antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41; ha disminuido la incidencia de muchas infecciones oportunistas en pacientes infectados por el VIH&#44; pero se han introducido nuevos problemas&#44; como el s&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n inmunitaria &#40;SIRI&#41;&#46; Esta es una consecuencia cl&#237;nica adversa de la restauraci&#243;n de la respuesta inmunol&#243;gica ant&#237;geno-espec&#237;fica inducida por la TARGA&#44; que se traduce en el comienzo cl&#237;nico de las infecciones subcl&#237;nicas preexistentes o la manifestaci&#243;n exuberante de enfermedades autoinmunitarias y de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; se han publicado casos aislados con manifestaciones cut&#225;neas de histoplasmosis&#46; La mayor&#237;a de ellos presentaron lesiones papulosas o costrosas generalizadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41; y uno en concreto una lesi&#243;n nodular en la cara&#44; que se acompa&#241;&#243; de fiebre y linfadenitis&#46; La histolog&#237;a de la piel y los n&#243;dulos linf&#225;ticos mostraron granulomas de c&#233;lulas gigantes con necrosis y levaduras&#46; En los cultivos en sangre creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span>&#44; que tambi&#233;n se aisl&#243; de la piel y el pulm&#243;n&#46; El tratamiento suele ser la misma terapia antif&#250;ngica que para los casos descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia exacta de SIRI asociado a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> no se conoce&#44; a pesar de que siempre se encuentra bien en las cohortes de SIRI y como casos aislados&#46; La mayor&#237;a de ellos se deben a la reactivaci&#243;n de casos previamente tratados&#44; lo que sugiere que es una respuesta inmunol&#243;gica a la enfermedad tratada de forma incompleta o una reacci&#243;n inflamatoria a ciertos ant&#237;genos residuales&#46; La mayor&#237;a de los casos asociados a SIRI son meningitis&#44; aunque se han comunicado linfadenitis y mediastinitis&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas&#44; aunque poco frecuentes&#44; son morfol&#243;gicamente grandes masas &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; o &#250;lceras de gran tama&#241;o&#46; En alg&#250;n caso se requiri&#243; la cirug&#237;a para extirpar lesiones nodulares y la continuaci&#243;n del TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han publicado casos con s&#237;ndrome de reactivaci&#243;n inmunitaria en pacientes con VIH&#47;sida y coccidioidomicosis&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consecuencias pr&#225;cticas en nuestro &#225;mbito</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dermat&#243;logos debemos estar preparados para detectar enfermedades infrecuentes y presentaciones at&#237;picas de las afecciones m&#225;s comunes&#44; en particular&#44; infecciones de la piel en pacientes con el sistema inmunitario deteriorado&#44; entre los que incluimos los sujetos con VIH&#47;sida&#46; Con la disminuci&#243;n y la disregulaci&#243;n de la inmunidad mediada por c&#233;lulas infectadas por el VIH&#44; las personas son susceptibles a innumerables infecciones de la piel&#46; Las lesiones pueden estar menos inflamadas de lo normal o m&#225;s generalizadas&#44; desfiguradas y destruidas&#46; Las infecciones producidas por m&#225;s de un organismo tambi&#233;n pueden causar lesiones at&#237;picas en pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis es una infecci&#243;n oportunista frecuente en pacientes infectados por el VIH que viven en zonas end&#233;micas y tiene una tasa de letalidad de hasta el 80&#37; en algunos informes&#46; En general&#44; en Europa es infrecuente&#44; sobre todo en Espa&#241;a&#44; pero no est&#225; ausente debido&#44; en gran medida&#44; al n&#250;mero cada vez mayor de emigrantes y visitantes procedentes de pa&#237;ses end&#233;micos&#44; como son el este de EE&#46; UU&#46;&#44; Am&#233;rica Latina&#44; &#193;frica Subsahariana&#44; Asia Oriental y Ocean&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Cuando los sujetos con VIH acuden a consulta&#44; en el 95&#37; de ellos la histoplasmosis se presenta en su forma diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Las lesiones cut&#225;neas surgen por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena y se manifiestan&#44; generalmente&#44; despu&#233;s de que el recuento de c&#233;lulas CD4 cae por debajo de 150 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span>&#44; que var&#237;an dependiendo de si el paciente presenta o no sida&#46; Reyes-Montes et al&#46; realizaron un estudio en pacientes mexicanos con sida y aislaron los siguientes tipos de cadenas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span>&#58; EH-316&#44; EH-317&#44; EH-318&#44; EH-319&#44; EH-323 y EH-325&#44; mientras que EH-46 y EH-53 se aislaron de pacientes que no lo ten&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe acuerdo en cuanto al sexo&#46; Mientras que algunos autores encuentran que la histoplasmosis afecta a varones y mujeres por igual&#44; en otros estudios se encontr&#243; un predominio del sexo masculino&#46; Existe poca informaci&#243;n sobre la incidencia de la histoplasmosis entre los diversos grupos y las diferencias relacionadas con la raza&#46; Sin embargo&#44; muchos autores parecen estar de acuerdo en que las caracter&#237;sticas cut&#225;neas de las lesiones pueden diferir entre las razas y la endemia de las diferentes zonas&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros casos de histoplasmosis diseminada con repercusi&#243;n cut&#225;nea fueron descritos por Bayes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;59</span></a>&#46; Posteriormente&#44; otros investigadores a&#241;adieron nuevas aportaciones a la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; Revisando la bibliograf&#237;a hemos visto que los lugares de localizaci&#243;n m&#225;s frecuentes de las lesiones&#44; por orden decreciente&#44; fueron la cara y el cuero cabelludo&#44; las extremidades inferiores&#44; los hombros y la espalda&#44; el tronco&#44; el cuello y el abdomen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;9&#44;57&#8211;62</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; Bonifaz y Chang encontraron lesiones fundamentalmente en la cara y el tronco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Las lesiones cut&#225;neas aparecen entre el 38-85&#37; de los casos&#44; seg&#250;n sean pacientes de Am&#233;rica del Sur o procedentes de &#193;frica&#44; lo que sugiere diferencias gen&#233;ticas en las 2 variedades&#46; Se ha indicado que las cepas dermotr&#243;picas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> pueden ser causantes de la alta frecuencia de lesiones cut&#225;neas en los pacientes con sida&#46; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> se ha observado en los macr&#243;fagos endoneurales y en las c&#233;lulas de Schwann en los nervios cut&#225;neos&#46; Se ha considerado que un gran n&#250;mero de estos microorganismos invade la dermis y afecta secundariamente al nervio&#46; Sin embargo&#44; los nervios involucrados no muestran necrosis ni proliferaci&#243;n celular&#46; La presencia de elementos de hongos en los nervios cut&#225;neos puede ser el indicio principal en la enfermedad de recurrencia o diseminaci&#243;n&#46; Las lesiones mucosas pueden ocurrir en el tracto gastrointestinal e incluyen p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos y &#250;lceras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bonifaz y Chang encontraron p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos y placas hiperquerat&#243;sicas&#44; algunas &#250;lceras y lesiones purp&#250;ricas en todos sus pacientes&#46; Esta imagen cl&#237;nica es com&#250;n y se ha informado anteriormente en las poblaciones de Am&#233;rica Latina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;64</span></a>&#46; Las muestras tomadas por raspado de estas lesiones permiten confirmar el diagn&#243;stico micol&#243;gico en casi el 100&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que la profilaxis primaria &#40;itraconazol&#44; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por d&#237;a&#41; se administra a pacientes positivos para el VIH con un recuento de CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#46; En pacientes con enfermedad diseminada&#44; a pesar del tratamiento&#44; se ha comunicado una tasa de mortalidad del 43&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; mientras que en la revisi&#243;n europea previamente citada esta es del 15&#37; en la fase inicial del tratamiento y del 57&#37; en la fase de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coccidioidomicosis es una micosis sist&#233;mica propia del continente americano&#44; tal y como se describe en la epidemiolog&#237;a de esta micosis&#46; La forma diseminada es la m&#225;s frecuente en los pacientes con sida&#44; en las razas de piel oscura y en los varones&#46; Puede adoptar 3 formas evolutivas&#58; aguda&#44; subaguda o cr&#243;nica&#46; En estas &#250;ltimas predominan los s&#237;ntomas de la enfermedad localizada en la piel&#44; el tejido celular subcut&#225;neo&#44; el sistema osteoarticular&#44; los ganglios linf&#225;ticos y el SNC&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma primaria pulmonar se manifiesta por neumon&#237;a &#40;44&#37;&#41; y puede presentarse afecci&#243;n miliar &#40;19&#37;&#41;&#46; Puede cursar con cavitaci&#243;n o coccidioidomas &#40;19&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;66</span></a>&#46; En aproximadamente el 0&#44;2&#37; de los pacientes con coccidioidomicosis pulmonar primaria las lesiones se difunden de forma predominante a la piel&#44; el SNC y el sistema osteoarticular&#46; La forma diseminada generalmente progresa de una manera aguda&#44; llegando a diversos &#243;rganos o sistemas&#44; lo que lleva r&#225;pidamente a la muerte cuando el diagn&#243;stico y el tratamiento no son oportunos&#46; En 1972 se describi&#243; el primer caso de cocciodioidomicosis diseminada asociado a VIH en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Aproximadamente del 10 al 20&#37; de los pacientes positivos para el VIH con enfermedad sist&#233;mica tienen lesiones cut&#225;neas&#46; Usualmente es una caracter&#237;stica definitoria de sida y un signo de mal pron&#243;stico&#46; La detecci&#243;n temprana de estas puede ayudar a iniciar el TAR y mejora el pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran cantidad de formas cl&#237;nicas y las posibles complicaciones hacen que sea dif&#237;cil indicar reg&#237;menes de tratamiento espec&#237;ficos para cada situaci&#243;n&#46; Recientemente&#44; se ha demostrado que el voriconazol y el posaconazol pueden usarse en casos refractarios al tratamiento debido a su amplio espectro de acci&#243;n&#44; pero los resultados no han sido muy satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha estudiado durante a&#241;os&#44; no existe una vacuna eficaz contra la coccidioidomicosis&#46; Las vacunas basadas en el ARN total extra&#237;do de esf&#233;rulas han demostrado ser ineficaces&#46; Sin embargo&#44; en estudios recientes la investigaci&#243;n de ant&#237;genos recombinantes ha demostrado prometedores resultados experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico con resecci&#243;n de la lesi&#243;n est&#225; indicado en casos de n&#243;dulos en el pulm&#243;n o en otros sitios cuando los pacientes no responden a la terapia antif&#250;ngica&#46; La detecci&#243;n de una masa cerebral o un absceso requiere drenaje o resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El desbridamiento de las lesiones cut&#225;neas&#44; con la eliminaci&#243;n de material necr&#243;tico&#44; es una medida auxiliar importante&#46; Los pacientes deben permanecer en tratamiento ambulatorio&#44; con visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses&#44; y luego anualmente&#44; hasta los 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La virulencia del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> se asocia a la producci&#243;n de proteasas y oxidasas&#44; as&#237; como a las propiedades antifagoc&#237;ticas del polisac&#225;rido capsular&#46; La explicaci&#243;n m&#225;s plausible de la infecci&#243;n se basa en el di&#225;metro de las basidiosporas &#40;1&#44;2-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; el cual les permite acumularse en los alveolos&#44; y en que a una temperatura de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se produce el cambio en las levaduras capsuladas&#46; En la mayor&#237;a de los casos la inhalaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> spp&#46; causa una infecci&#243;n pulmonar asintom&#225;tica y autolimitada&#44; y las levaduras pueden permanecer latentes dentro de este complejo&#44; morir o&#44; en caso de inmunosupresi&#243;n posterior&#44; reactivarse y causar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En varios estudios se demostr&#243; que el <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> VNI predomin&#243; en los pacientes positivos para el VIH&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gattii</span> VGII predomin&#243; en los pacientes negativos para el VIH &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Solo 3 &#40;8&#44;1&#37;&#41; de los 37 casos positivos para el VIH fueron causados por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; gattii</span> VGII&#44; mientras que 5 &#40;23&#44;8&#37;&#41; de los 21 casos negativos para el VIH fueron causados por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> VNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;72</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del inicio de la terapia antirretroviral&#44; la criptococosis se convirti&#243; en la gran infecci&#243;n oportunista y la principal causa de fallecimiento en los pacientes infectados por el VIH con CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 c&#233;lulas&#47;&#956;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;43</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; hasta el a&#241;o 2006&#44; la infecci&#243;n f&#250;ngica m&#225;s frecuente en estos pacientes era la criptococosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n cut&#225;nea en la criptococosis ocurre en un 10-20&#37; de los casos&#44; casi siempre de forma secundaria a una infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; por lo que se considera como un &#171;signo centinela&#187; de enfermedad diseminada&#46; Excepcionalmente&#44; se han descrito infecciones necrotizantes en tejidos blandos &#40;celulitis y fascitis necrotizante&#41; y lesiones que semejan un pioderma gangrenoso y cicatrices queloideas&#46; Cursan con alta mortalidad &#40;80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis cut&#225;nea primaria es una entidad muy infrecuente&#44; que se ha definido en la literatura cient&#237;fica como la identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> en la biopsia o el cultivo de piel en ausencia de enfermedad diseminada&#46; El patr&#243;n esporotricoide es una presentaci&#243;n extremadamente infrecuente&#46; Los casos revisados corresponden a pacientes inmunodeprimidos&#44; pero en ausencia de infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de profilaxis primaria es controvertido&#46; En un metaan&#225;lisis la profilaxis primaria con fluconazol o itraconazol en pacientes positivos para el VIH y con CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 c&#233;lulas&#47;&#956;l disminuy&#243; la incidencia de criptococosis&#44; pero vari&#243; la mortalidad&#46; En los pacientes que se reconstituyen inmunol&#243;gicamente durante la terapia TARGA el fluconazol o el itraconazol pueden interrumpirse siempre que los linfocitos CD4 permanezcan estables por encima de 100 c&#233;lulas&#47;&#956;l durante los &#250;ltimos 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las micosis sist&#233;micas son principalmente enfermedades pulmonares causadas por hongos pat&#243;genos dim&#243;rficos&#46; Si el in&#243;culo es grande o el individuo tiene alteraciones inmunol&#243;gicas es posible la infecci&#243;n primaria&#44; que puede ser aguda&#44; autolimitada o subcl&#237;nica&#46; La mayor&#237;a de las manifestaciones cut&#225;neas representan enfermedad diseminada&#44; y por ello requieren de tratamiento sist&#233;mico&#46; Debido a la coincidencia de otras lesiones cut&#225;neas en el curso de estas patolog&#237;as&#44; en estos pacientes se recomienda realizar una historia cl&#237;nica exhaustiva y pruebas complementarias de imagen&#44; acompa&#241;adas de un estudio histopatol&#243;gico y cultivo&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cut&#225;neo-mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico diferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histoplasmosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piel&#58; p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas&#44; n&#243;dulos&#44; &#250;lceras y lesiones moluscoidesMucosas&#58; orofaringe &#40;lesiones vegetantes&#44; n&#243;dulos y &#250;lceras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;filis secundaria&#44; pr&#250;rigo&#44; criptococosis&#44; candidiasis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum</span> y peniciliosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad diseminada&#58; anfotericina B &#40;3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; durante 2 semanas seguido por itraconazol &#40;200 mg&#47;2 veces&#47;d&#237;a&#41; durante 10 semanasLesiones cut&#225;neas aisladas&#58; itraconazol &#40;300 mg&#47;2 veces&#47;d&#237;a&#41; durante 3 d&#237;as seguido de 200 mg&#47;2 veces&#47;d&#237;a de itraconazol durante 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Itraconazol 200 mg&#47;2 veces&#47;d&#237;a o 400 &#40;mg&#47;d&#237;a&#41; o anfotericina B &#40;50 mg&#47;semanal&#41;&#59; est&#225; indicado el tratamiento discontinuo despu&#233;s de 12 meses en pacientes con restauraci&#243;n inmunol&#243;gica con TARGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol &#40;200 mg&#47;d&#237;a&#41; en pacientes que viven en zonas end&#233;micas y que presentan CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 c&#233;lulas&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coccidioidomicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas&#44; lesiones verrugosas y&#47;o granulomatosas&#44; abscesos y p&#250;stulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TBC&#44; esporotricosis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum</span>&#44; VHS&#44; rinofima&#44; sarcoma de Kaposi y celulitis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad diseminada&#58; anfotericina B &#40;0&#44;5-0&#44;7 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; la duraci&#243;n no est&#225; definida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41; o itraconazol &#40;200 mg&#47;2 veces&#47;d&#237;a&#41;&#44; la duraci&#243;n no est&#225; definida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No est&#225; recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criptococosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas&#44; p&#250;stulas&#44; ves&#237;culas y&#47;o &#250;lceras&#44; placas verrugosas o necr&#243;ticas&#44; herpetiformes&#44; acneiformes&#44; varioliformes o incluso similares a sarcoma de Kaposi y al <span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Molluscum contagiosum</span>&#44; herpes simple&#44; rinofima&#44; sarcoma de Kaposi y celulitis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad diseminada&#58; anfotericina B &#40;0&#44;7-1 mg&#47;kg&#47;7 d&#237;as&#41; &#43; flucitosina &#40;100 mg&#47;kg&#47;7 d&#237;as&#41; durante 2 semanas seguido de fluconazol &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41; durante 10 semanasLesiones cut&#225;neas aisladas&#58; fluconazol 200-400 mg&#47;d&#237;a o itraconazol &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41; durante 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fluconazol &#40;200-400 mg&#47;d&#237;a&#41; o itraconazol &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; discontinua una vez que la inmuno-restauraci&#243;n alcance CD4 &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-150 c&#233;lulas&#47;&#956;l durante &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Es controvertida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2012.06.017

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	560	246	806
2024 Septiembre	564	207	771
2024 Agosto	442	129	571
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2024 Junio	562	140	702
2024 Mayo	542	335	877
2024 Abril	380	143	523
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2023 Julio	375	123	498
2023 Junio	418	78	496
2023 Mayo	466	149	615
2023 Abril	366	93	459
2023 Marzo	543	91	634
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2023 Enero	302	87	389
2022 Diciembre	384	96	480
2022 Noviembre	499	99	598
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2022 Septiembre	480	98	578
2022 Agosto	427	105	532
2022 Julio	319	119	438
2022 Junio	355	67	422
2022 Mayo	468	95	563
2022 Abril	362	83	445
2022 Marzo	362	80	442
2022 Febrero	331	53	384
2022 Enero	582	111	693
2021 Diciembre	476	85	561
2021 Noviembre	562	92	654
2021 Octubre	558	105	663
2021 Septiembre	586	82	668
2021 Agosto	598	46	644
2021 Julio	577	43	620
2021 Junio	848	58	906
2021 Mayo	724	76	800
2021 Abril	1090	130	1220
2021 Marzo	684	58	742
2021 Febrero	449	47	496
2021 Enero	375	41	416
2020 Diciembre	508	32	540
2020 Noviembre	533	27	560
2020 Octubre	478	51	529
2020 Septiembre	504	40	544
2020 Agosto	417	34	451
2020 Julio	423	45	468
2020 Junio	404	51	455
2020 Mayo	431	83	514
2020 Abril	456	42	498
2020 Marzo	340	32	372
2020 Febrero	16	6	22
2020 Enero	4	5	9
2019 Diciembre	13	7	20
2019 Noviembre	4	4	8
2019 Octubre	2	15	17
2019 Septiembre	4	6	10
2019 Agosto	4	3	7
2019 Julio	6	8	14
2019 Junio	7	14	21
2019 Mayo	5	30	35
2019 Abril	3	12	15
2019 Marzo	6	9	15
2019 Febrero	3	2	5
2019 Enero	8	0	8
2018 Diciembre	5	1	6
2018 Noviembre	5	6	11
2018 Octubre	7	2	9
2018 Septiembre	11	0	11
2018 Agosto	1	1	2
2018 Julio	0	1	1
2018 Junio	0	1	1
2018 Mayo	0	3	3
2018 Abril	0	53	53
2018 Marzo	144	20	164
2018 Febrero	568	30	598
2018 Enero	530	12	542
2017 Diciembre	551	30	581
2017 Noviembre	681	29	710
2017 Octubre	466	31	497
2017 Septiembre	391	19	410
2017 Agosto	343	27	370
2017 Julio	248	18	266
2017 Junio	290	39	329
2017 Mayo	322	30	352
2017 Abril	276	33	309
2017 Marzo	357	44	401
2017 Febrero	508	33	541
2017 Enero	252	23	275
2016 Diciembre	263	22	285
2016 Noviembre	545	51	596
2016 Octubre	456	70	526
2016 Septiembre	437	67	504
2016 Agosto	375	54	429
2016 Julio	202	38	240
2016 Junio	8	25	33
2016 Mayo	23	30	53
2016 Abril	14	2	16
2016 Marzo	3	2	5
2016 Febrero	5	29	34
2016 Enero	11	15	26
2015 Diciembre	5	12	17
2015 Noviembre	7	23	30
2015 Octubre	7	15	22
2015 Septiembre	5	14	19
2015 Agosto	7	11	18
2015 Julio	239	12	251
2015 Junio	244	11	255
2015 Mayo	318	24	342
2015 Abril	266	15	281
2015 Marzo	318	5	323
2015 Febrero	249	4	253
2015 Enero	184	11	195
2014 Diciembre	184	7	191
2014 Noviembre	222	7	229
2014 Octubre	214	2	216
2014 Septiembre	167	9	176
2014 Agosto	120	11	131
2014 Julio	97	9	106
2014 Junio	140	10	150
2014 Mayo	149	23	172
2014 Abril	101	14	115
2014 Marzo	95	9	104
2014 Febrero	33	57	90
2014 Enero	4	7	11

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