Caso clínico
Reacción granulomatosa a cuerpo extraño a sílice, silicona y ácido hialurónico, en paciente con sarcoidosis inducida por interferón
Foreign Body Granulomatous Reaction to Silica, Silicone, and Hyaluronic Acid in a Patient With Interferon-Induced Sarcoidosis
a Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Digestivo, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Se describe el caso de una paciente afecta de hepatitis crónica C, que desarrolló sarcoidosis en el curso del tratamiento con interferón α pegilado asociado a ribavirina. Los granulomas sarcoideos se localizaron en la piel, en asociación a 2 cuerpos extraños diferentes: sílice y ácido hialurónico y en un ganglio linfático en relación a la silicona.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 54 años remitida al servicio de dermatología en septiembre de 2009 por presentar nódulos eritematovioláceos en la cara.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus antecedentes destacaba que se había realizado implantes de gel de silicona en ambas mamas hacía 19 años, las cuales no se habían sustituido y una hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) genotipo 1b que se había detectado 11 años antes y había desarrollado una fibrosis hepática severa. En septiembre de 2008 inició tratamiento con interferón α 2a, 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg semanales subcutáneos junto a ribavirina oral 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d presentando una respuesta virológica precoz parcial. En la cuarta semana se añadió eritropoyetina 40.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI semanales debido a la anemia secundaria al tratamiento antiviral.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración se observaron nódulos eritematovioláceos en los pliegues interciliares y pliegues nasolabiales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). La paciente refería que se le había inyectado ácido hialurónico en dichas áreas un año antes. La paciente había recibido tratamiento con corticoides intralesionales sin mostrar mejoría. Además, presentaba nódulos cubiertos de piel de aspecto normal en ambos lados de la frente, en áreas donde la paciente negaba que se hubiese inyectado ácido hialurónico. También presentaba pápulas parduzcas distribuidas linealmente en el hombro izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), los codos y las rodillas, coincidiendo con cicatrices antiguas y se palpaban adenopatías axilares bilaterales, así como tos seca y fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C en el último mes. En la analítica realizada destacó hemoglobina 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, leucocitos 2.330<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, y la enzima convertidora de angiotensina (ECA) de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (VN: 20-60). El resto de la analítica incluyendo las pruebas de función hepática y renal, los niveles de calcio y de fosfato en sangre y en orina se hallaban dentro de la normalidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC toracoabdominal mostró alteración de las prótesis mamarias con una morfología nodular y adenopatías axilares bilaterales, así como un nódulo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> del hígado, junto con 2 lesiones de menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que eran sugestivas de quistes. La resonancia magnética de las mamas mostró una rotura intracapsular de la prótesis mamaria izquierda.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de una pápula del hombro izquierdo mostró granulomas epitelioides en la dermis papilar y reticular alta, con escasa corona de linfocitos y sin necrosis central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). En el citoplasma de algunos histiocitos y de algunas células gigantes multinucleadas se observaban partículas brillantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B), que eran birrefringentes con luz polarizada y que se interpretaron como sílice.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico de una adenopatía axilar reveló numerosos granulomas epitelioides no necrotizantes de tipo sarcoideo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Además, en el centro del ganglio se observaron vacuolas claras extracelulares de diferentes tamaños y abundantes células gigantes multinucleadas con vacuolas citoplásmicas. En el interior de algunas vacuolas se objetivó un material refráctil no birrefringente, que siendo la paciente portadora de prótesis mamaria de silicona, era compatible con dicha sustancia exógena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B), por lo que se orientó como una linfadenopatía por silicona.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estos hallazgos se diagnosticó de sarcoidosis, y ante la ausencia de afectación visceral se decidió continuar con el mismo tratamiento antiviral. Sin embargo, en noviembre de 2009 se detectó colestasis hepática (fosfatasas alcalinas 245<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (VN: 35-110) y GGT: 469<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (VN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43), junto a un incremento de la ECA: 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l (VN: 20-60), por lo que se decidió suspender la terapia con interferón α 2a pegilado y ribavirina. Tras suspender el tratamiento se normalizaron las pruebas analíticas, disminuyeron progresivamente de tamaño las lesiones cutáneas y desaparecieron la tos y la fiebre. Por otra parte, se observó una respuesta virológica mantenida un año después de completar un total de 60 semanas del tratamiento antiviral.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida, que en ocasiones aparece en relación con el tratamiento con interferón por diferentes enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los enfermos infectados por el VHC, la sarcoidosis se ha observado con una frecuencia superior a la de la población general. Faurie et al. hallaron una prevalencia del 0,12% en una serie de pacientes infectados por el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, mientras que en la población general se ha estimado una prevalencia de 1-40 por cada 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el año 2005, Ramos et al. publicaron una revisión de 68 casos de sarcoidosis asociada a infección crónica por VHC, y compararon sus hallazgos con un grupo de enfermos con sarcoidosis sin infección por el VHC que tomaron como control. Estos autores hallaron que la afectación cutánea por sarcoidosis era más frecuente en el grupo de enfermos con sarcoidosis infectados por el VHC (56%) respecto al grupo de enfermos con sarcoidosis sin infección por el VHC (22%). En 4 casos los granulomas aparecieron adyacentes a cicatrices viejas y tatuajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En una revisión global de los casos, en 2009, Faurie et al. consideraron que en la mayoría de los enfermos, la sarcoidosis había sido desencadenada por el tratamiento antiviral (79,4%). El posible papel del interferón puede ser debido a la inducción de una respuesta inmunológica Th1 que se considera que juega un papel en la formación de granulomas en la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Tanto el interferón α pegilado como no pegilado, administrado solo o asociado a ribavirina ha sido incriminado como desencadenante de la sarcoidosis. En estos enfermos, el pronóstico generalmente es bueno y la sarcoidosis puede involucionar espontáneamente en el 85% de los casos si se suspende el tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestra paciente se mantuvo el tratamiento antiviral hasta que aparecieron las manifestaciones sistémicas. En este momento, a pesar de que no se habían cumplido las 72 semanas programadas de tratamiento se decidió suspender la terapia antiviral.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que en la paciente presentada la sarcoidosis probablemente fue inducida por interferón y ribavirina por 2 razones: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> Las lesiones aparecieron 11 meses después de iniciar este tratamiento, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> Las lesiones cutáneas, así como las pruebas hepáticas, los niveles de ECA y las alteraciones de las prótesis mamarias se normalizaron después de suspender el tratamiento con interferón.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que este caso es singular puesto que la localización de granulomas sarcoideos se relacionó con la presencia de 3 cuerpos extraños (sílice, ácido hialurónico y silicona). La aparición simultánea de granulomas sarcoideos cutáneos asociados a 2 cuerpos extraños distintos (sílice y silicona) había sido previamente descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es importante tener en cuenta, que la presencia de cuerpos extraños en lesiones granulomatosas cutáneas ha sido demostrada en el 22% de 65 enfermos con sarcoidosis sistémica y afectación cutánea; se ha sugerido que estos cuerpos extraños pueden inducir a la formación de granulomas en los enfermos de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de sarcoidosis sistémica asociada a tatuajes cosméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y a sustancias de relleno, tanto permanentes como reabsorbibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. En 2 enfermas los granulomas sarcoideos se desarrollaron en relación a la inyección previa de ácido hialurónico (en un caso afecto de hepatitis por VHC tratado con interferón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el otro sin hepatitis C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado ningún caso previamente descrito de granulomas sarcoideos en linfadenopatías por silicona (LS). Este es una complicación de los implantes mamarios, debido a la migración de la silicona a los ganglios linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La sarcoidosis ha sido descrita previamente en pacientes con implantes mamarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. En un caso mejoró espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y en la otra paciente se observó una mejoría dramática después de retirar las prótesis mamarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la sarcoidosis asociada a infección por el VHC tiene un interés especial para el dermatólogo debido a que en este contexto la afectación cutánea es frecuente (56%). Además, procedimientos cosméticos como los tatuajes o el uso de sustancias de relleno podrían promover la localización de los granulomas sarcoideos si el paciente desarrollara sarcoidosis. Se ha sugerido que en el consentimiento informado previo a la realización de microimplantes con finalidad estética se debería incluir el riesgo de la interacción severa de las sustancias inyectadas con el interferón u otros fármacos inmunoestimuladores, si el paciente los requiriera en un futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esta alerta quizás se debería realizar incluso antes de inyectar sustancias reabsorbibles.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de cualquier cambio en áreas donde se hubiera inyectado previamente sustancias cosméticas, debe alertar al dermatólogo y al cosmetólogo de un posible diagnóstico de sarcoidosis, especialmente en pacientes con infección por VHC. Además, los pacientes deberían ser advertidos del riesgo de desarrollar o reactivar sarcoidosis en un futuro, antes de inyectar cualquier tipo de sustancia cosmética.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres295404" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279269" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres295405" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279270" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec279269" "palabras" => array:8 [ 0 => "Sarcoidosis" 1 => "Hepatitis C" 2 => "Granulomas a cuerpo extraño" 3 => "Sílice" 4 => "Silicona" 5 => "Ácido hialurónico" 6 => "Interferón" 7 => "Linfadenopatía por silicona" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec279270" "palabras" => array:8 [ 0 => "Sarcoidosis" 1 => "Hepatitis C" 2 => "Foreign-body granulomas" 3 => "Silica" 4 => "Silicone" 5 => "Hyaluronic acid" 6 => "Interferon" 7 => "Silicone lymphadenopathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describe el caso de una paciente que desarrolló granulomas sarcoideos 11 meses después de haber iniciado interferón α pegilado y ribavirina, como tratamiento de la hepatitis crónica C. Las lesiones se localizaban en relación a 3 cuerpos extraños diferentes: sílice en cicatrices cutáneas antiguas, ácido hialurónico que se había inyectado previamente en la cara, y silicona que se detectó en una adenopatía axilar donde había drenado de un implante mamario previo. La paciente también aquejaba tos seca, fiebre y en la analítica se detectó un incremento de la enzima convertidora de angiotensina y de las enzimas hepáticas. A partir de estos hallazgos se diagnosticó de sarcoidosis sistémica y se suspendió el tratamiento antiviral con posterior normalización de las pruebas hepáticas, desaparición de las lesiones cutáneas y de las adenopatías.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los dermatólogos y cosmetólogos deben ser conscientes del riesgo de aparición de manifestaciones sarcoideas en las áreas donde se han realizado implantes estéticos, en los sujetos que en un futuro requieran tratamiento con interferón.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a patient who developed sarcoid granulomas 11 months after starting treatment with pegylated interferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C. The sites of the lesions were related to 3 different foreign bodies: silica in old scars on the skin, hyaluronic acid that had been injected into facial tissues, and silicone in an axillary lymph node draining the area of a breast implant. Systemic sarcoidosis was diagnosed on the basis of a history of dry cough and fever and blood tests that revealed elevated angiotensin converting enzyme and liver enzymes. Interruption of the antiviral therapy led to normalization of liver function tests and disappearance of the skin lesions and lymphadenopathies. Dermatologists and cosmetic surgeons should be aware of the risk of sarcoid lesions related to cosmetic implants in patients who may require treatment with interferon in the future.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 653 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 122095 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Aspecto clínico de los nódulos en un pliegue nasolabial. B) Aspecto clínico de las pápulas lineales en una cicatriz antigua.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 648 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 308499 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen histopatológica de la biopsia de una pápula del hombro mostrando granulomas sarcoideos en la dermis reticular (HE×200). B) Detalle de las partículas brillantes en el citoplasma de las células gigantes multinucleadas (HE×400).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 645 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 325508 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) El estudio histopatológico del ganglio axilar izquierdo mostraba granulomas sarcoideos de forma difusa (HE×200). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 11 | 26 |
| 2024 Octubre | 126 | 55 | 181 |
| 2024 Septiembre | 131 | 29 | 160 |
| 2024 Agosto | 150 | 55 | 205 |
| 2024 Julio | 135 | 40 | 175 |
| 2024 Junio | 167 | 64 | 231 |
| 2024 Mayo | 165 | 42 | 207 |
| 2024 Abril | 111 | 35 | 146 |
| 2024 Marzo | 107 | 29 | 136 |
| 2024 Febrero | 136 | 43 | 179 |
| 2024 Enero | 112 | 25 | 137 |
| 2023 Diciembre | 102 | 19 | 121 |
| 2023 Noviembre | 105 | 29 | 134 |
| 2023 Octubre | 124 | 32 | 156 |
| 2023 Septiembre | 124 | 37 | 161 |
| 2023 Agosto | 122 | 36 | 158 |
| 2023 Julio | 110 | 46 | 156 |
| 2023 Junio | 102 | 32 | 134 |
| 2023 Mayo | 177 | 41 | 218 |
| 2023 Abril | 149 | 33 | 182 |
| 2023 Marzo | 188 | 40 | 228 |
| 2023 Febrero | 156 | 24 | 180 |
| 2023 Enero | 148 | 45 | 193 |
| 2022 Diciembre | 120 | 34 | 154 |
| 2022 Noviembre | 149 | 53 | 202 |
| 2022 Octubre | 174 | 51 | 225 |
| 2022 Septiembre | 162 | 85 | 247 |
| 2022 Agosto | 158 | 75 | 233 |
| 2022 Julio | 155 | 57 | 212 |
| 2022 Junio | 174 | 35 | 209 |
| 2022 Mayo | 195 | 66 | 261 |
| 2022 Abril | 158 | 40 | 198 |
| 2022 Marzo | 133 | 65 | 198 |
| 2022 Febrero | 154 | 42 | 196 |
| 2022 Enero | 168 | 50 | 218 |
| 2021 Diciembre | 132 | 52 | 184 |
| 2021 Noviembre | 127 | 47 | 174 |
| 2021 Octubre | 148 | 64 | 212 |
| 2021 Septiembre | 134 | 64 | 198 |
| 2021 Agosto | 123 | 31 | 154 |
| 2021 Julio | 105 | 55 | 160 |
| 2021 Junio | 116 | 44 | 160 |
| 2021 Mayo | 117 | 50 | 167 |
| 2021 Abril | 356 | 150 | 506 |
| 2021 Marzo | 230 | 47 | 277 |
| 2021 Febrero | 156 | 57 | 213 |
| 2021 Enero | 103 | 36 | 139 |
| 2020 Diciembre | 138 | 37 | 175 |
| 2020 Noviembre | 125 | 43 | 168 |
| 2020 Octubre | 115 | 36 | 151 |
| 2020 Septiembre | 103 | 26 | 129 |
| 2020 Agosto | 88 | 38 | 126 |
| 2020 Julio | 127 | 33 | 160 |
| 2020 Junio | 98 | 37 | 135 |
| 2020 Mayo | 116 | 61 | 177 |
| 2020 Abril | 71 | 35 | 106 |
| 2020 Marzo | 58 | 34 | 92 |
| 2020 Febrero | 8 | 23 | 31 |
| 2020 Enero | 5 | 15 | 20 |
| 2019 Diciembre | 9 | 12 | 21 |
| 2019 Noviembre | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Octubre | 1 | 17 | 18 |
| 2019 Septiembre | 16 | 24 | 40 |
| 2019 Agosto | 7 | 20 | 27 |
| 2019 Julio | 5 | 25 | 30 |
| 2019 Junio | 12 | 37 | 49 |
| 2019 Mayo | 16 | 77 | 93 |
| 2019 Abril | 24 | 68 | 92 |
| 2019 Marzo | 2 | 24 | 26 |
| 2019 Febrero | 29 | 21 | 50 |
| 2019 Enero | 9 | 9 | 18 |
| 2018 Diciembre | 12 | 4 | 16 |
| 2018 Noviembre | 19 | 9 | 28 |
| 2018 Octubre | 16 | 2 | 18 |
| 2018 Septiembre | 22 | 6 | 28 |
| 2018 Agosto | 0 | 35 | 35 |
| 2018 Julio | 0 | 28 | 28 |
| 2018 Junio | 1 | 18 | 19 |
| 2018 Mayo | 0 | 23 | 23 |
| 2018 Abril | 2 | 15 | 17 |
| 2018 Marzo | 4 | 17 | 21 |
| 2018 Febrero | 217 | 16 | 233 |
| 2018 Enero | 131 | 22 | 153 |
| 2017 Diciembre | 232 | 8 | 240 |
| 2017 Noviembre | 99 | 20 | 119 |
| 2017 Octubre | 94 | 15 | 109 |
| 2017 Septiembre | 78 | 20 | 98 |
| 2017 Agosto | 72 | 11 | 83 |
| 2017 Julio | 63 | 13 | 76 |
| 2017 Junio | 71 | 23 | 94 |
| 2017 Mayo | 90 | 25 | 115 |
| 2017 Abril | 76 | 16 | 92 |
| 2017 Marzo | 74 | 31 | 105 |
| 2017 Febrero | 148 | 34 | 182 |
| 2017 Enero | 57 | 20 | 77 |
| 2016 Diciembre | 73 | 41 | 114 |
| 2016 Noviembre | 81 | 20 | 101 |
| 2016 Octubre | 108 | 29 | 137 |
| 2016 Septiembre | 197 | 33 | 230 |
| 2016 Agosto | 107 | 26 | 133 |
| 2016 Julio | 49 | 14 | 63 |
| 2016 Junio | 6 | 17 | 23 |
| 2016 Mayo | 4 | 11 | 15 |
| 2016 Abril | 4 | 5 | 9 |
| 2016 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Enero | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Diciembre | 7 | 6 | 13 |
| 2015 Noviembre | 6 | 8 | 14 |
| 2015 Octubre | 3 | 13 | 16 |
| 2015 Septiembre | 1 | 3 | 4 |
| 2015 Agosto | 5 | 5 | 10 |
| 2015 Julio | 103 | 10 | 113 |
| 2015 Junio | 62 | 8 | 70 |
| 2015 Mayo | 68 | 7 | 75 |
| 2015 Abril | 53 | 9 | 62 |
| 2015 Marzo | 48 | 5 | 53 |
| 2015 Febrero | 49 | 6 | 55 |
| 2015 Enero | 55 | 5 | 60 |
| 2014 Diciembre | 50 | 2 | 52 |
| 2014 Noviembre | 39 | 3 | 42 |
| 2014 Octubre | 74 | 5 | 79 |
| 2014 Septiembre | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Agosto | 35 | 5 | 40 |
| 2014 Julio | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Junio | 52 | 2 | 54 |
| 2014 Mayo | 52 | 11 | 63 |
| 2014 Abril | 58 | 3 | 61 |
| 2014 Marzo | 69 | 3 | 72 |
| 2014 Febrero | 49 | 5 | 54 |
| 2014 Enero | 44 | 10 | 54 |
| 2013 Diciembre | 50 | 21 | 71 |
| 2013 Noviembre | 2 | 9 | 11 |
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