Caso clínico
Alergia de contacto a benzocaína. Importancia de los resultados positivos concomitantes en las pruebas epicutáneas
Allergic Contact Dermatitis to Benzocaine: The Importance of Concomitant Positive Patch Test Results
A.J. González-Rodríguez
, E.M. Gutiérrez-Paredes, Á. Revert Fernández, E. Jordá-Cuevas
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, España
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En rojo se observa el sustituyente amino en posición «para» en el anillo bencénico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestésicos locales constituyen un grupo de fármacos muy utilizado. Sus efectos adversos son frecuentes y pueden estar causados por reacciones de hipersensibilidad inmediata o retardada. Actualmente, cada vez es más frecuente la aplicación de productos tópicos que contienen anestésicos, lo que puede ocasionar dermatitis de contacto alérgica. En estos casos siempre debe considerarse la realización de pruebas de alergia cutánea. Presentamos un caso de alergia cutánea a benzocaína, detectada de forma incidental mediante pruebas epicutáneas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 53 años, ama de casa, remitida a la Unidad de Alergia Cutánea de nuestro Servicio de Dermatología por presentar una blefaritis de 2 años de evolución, consistente en placas eritemato-descamativas muy pruriginosas localizadas en ambos párpados superiores, que había tratado previamente con corticoides tópicos con buena respuesta. No refiere antecedentes familiares ni personales de atopia, alergia o psoriasis. En el momento de la anamnesis no se apreciaban otras lesiones cutáneas y la paciente no encuentra relación con ningún factor desencadenante.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron pruebas epicutáneas según las recomendaciones del Grupo Español de Investigación en Dermatitis y Alergia de Contacto (GEIDAC) con su batería estándar (TRUE Test<span class="elsevierStyleSup">®</span> suministrado por el laboratorio Martí Tor<span class="elsevierStyleSup">®</span>), la resina de toluensulfonamida formaldehído al 10% en vaselina (alérgeno contenido en la batería de plásticos y colas del laboratorio Martí Tor<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y la crema hidratante facial aportada por la paciente «tal cual» (empleando para su aplicación cámaras Finn Chamber<span class="elsevierStyleSup">®</span>). Los parches se aplicaron en la parte alta de la espalda y las lecturas se realizaron a las 48 y 96 horas, de acuerdo con las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">International Contact Dermatitis Research Group</span> (ICDRG). Según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se obtuvieron resultados positivos para metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm en agua, mezcla de caínas (dibucaína 1%, tetracaína 1% y benzocaína 5% en vaselina), parafenilendiamina 1% en vaselina (PPD) y la crema aportada. Los resultados obtenidos para metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona y la crema hidratante se consideraron con relevancia actual (aunque no pudimos disponer de los componentes individuales de la crema), mientras que, inicialmente, no se encontró relevancia actual para la positividad a la mezcla de caínas ni para la PPD.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, dados estos hallazgos, se amplía el estudio con la batería de anestésicos locales (laboratorio Martí Tor<span class="elsevierStyleSup">®</span>) confirmando resultados positivos para la mezcla de caínas (D2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+/D4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+) y la benzocaína al 5% (D2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+/D4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+). En este momento, se decidió reinterrogar a la paciente, la cual refería un episodio de edema en la hemicara izquierda, con posterior sensación disneica a las 14 horas de una extracción dentaria en la que se aplicó en la mucosa oral una crema anestésica de benzocaína al 20% (Hurricaine<span class="elsevierStyleSup">®</span> gel; Laboratorios Clarben S.A.) previa a la inyección de anestesia local con mepivacaína al 2%. Este episodio requirió la administración de corticosteroides vía parenteral para su resolución.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una interconsulta al Servicio de Alergología para la realización de pruebas cutáneas y de tolerancia-provocación a anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína, mepivacaína) y pruebas cutáneas al látex, siendo todas ellas negativas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones en los párpados mejoraron tras la suspensión de la crema hidratante facial, y con la evitación de productos que contenían metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todos estos hallazgos se estableció el diagnóstico de blefaritis de contacto a cosméticos y sensibilización de contacto a benzocaína.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La benzocaína forma parte del grupo de los anestésicos locales tipo éster. Introducida en 1902, fue el primer agente sintético compuesto por el éster etílico del ácido paraaminobenzoico que se empleó en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Actúa interaccionando con los canales del sodio de las membranas celulares, bloqueando de este modo el impulso nervioso a nivel local. Se absorbe en muy pequeña cantidad a través de dichas membranas y es hidrolizada por las pseudocolinesterasas plasmáticas (en un grado mucho menor por las colinesterasas hepáticas) a metabolitos que contienen ácido paraaminobenzoico, el cual posee un alto poder alergizante, siendo responsable de reacciones anafilácticas. En el caso de alteraciones en la función enzimática, el riesgo de reacciones adversas está incrementado. La excreción se realiza fundamentalmente por vía renal en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la benzocaína está comercializada para su administración tópica. Se emplea en la preparación de diversos productos para reducir el dolor, el prurito o el escozor asociados a abrasiones, quemaduras actínicas, picaduras de insectos, odontalgia y úlceras en los miembros inferiores. También se encuentra en preparados antihemorroidales y algunas suspensiones orales y comprimidos antitusígenos. Existe una forma de administración por vía tópico-bucal empleada en procedimientos odontológicos, previa a la inyección de anestesia local.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la literatura hay pocos casos descritos, las reacciones alérgicas con anestésicos locales son frecuentes, siendo los anestésicos tipo amida mejor tolerados (mepivacaína, bupivacaína, lidocaína, prilocaína) y los tipo éster más sensibilizantes (benzocaína, procaína, tetracaína, cloroprocaína). Dentro de estos últimos la benzocaína es la que da resultados positivos con mayor frecuencia mediante pruebas epicutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por otra parte, los pacientes con alergia a anestésicos tipo éster pueden tolerar los del grupo amida y viceversa, siendo pocos los casos publicados en la literatura con positividad para anestésicos de ambos grupos, considerándose una sensibilización concomitante más que una reacción cruzada entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estimado que el 5% de los pacientes que se aplican preparados tópicos de benzocaína se sensibilizan a la misma y, por lo tanto, el uso prolongado de la benzocaína puede dar lugar a la aparición de reacciones de hipersensibilidad (menos del 1% del total de reacciones adversas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La mayoría son reacciones de hipersensibilidad retardada tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, mediada por células T, consistentes en dermatitis de contacto y confirmadas mediante pruebas epicutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Otras reacciones de hipersensibilidad inmediata (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>), IgE-mediada, como urticaria, angioedema o anafilaxia son extremadamente raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La benzocaína puede presentar reactividad cruzada con muchos otros alérgenos. Se intenta explicar este fenómeno por la presencia de determinantes antigénicos comunes o por la transformación en la piel a metabolitos químicamente relacionados. La benzocaína, los parabenos, la parafenilendiamina (PPD), el 2,5-diaminotoluensulfato, la 2-nitro 4-PPD y los colorantes textiles azoicos pertenecen al grupo para-amino. Tienen en común la presencia de un sustituyente amino en posición «para» en el anillo bencénico. Esta similitud estructural podría justificar la frecuencia de estas reacciones cruzadas, como la observada en nuestra paciente entre la PPD y la benzocaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un caso de alergia cutánea a benzocaína, hallada de forma casual y demostrada por positividad a pruebas epicutáneas en una paciente remitida por una blefaritis de larga evolución que había presentado previamente un episodio de edema hemifacial en relación con el uso de benzocaína tópica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos conveniente el empleo en la serie estándar de la mezcla de caínas en lugar de la benzocaína aislada, ya que con ella se detectan la mayoría de las reacciones a ésta última y, además, permite el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de otros anestésicos frecuentes, como la tetracaína, presente en lubricantes urológicos, de estoma, productos antihemorroidales, etc.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, destacamos la importancia de realizar una anamnesis minuciosa para alcanzar un correcto diagnóstico e interpretación de los resultados de las pruebas epicutáneas, con especial interés de los resultados positivos concomitantes, dada la importante repercusión futura que estos puedan tener.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres95391" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82552" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres95392" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82551" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec82552" "palabras" => array:5 [ 0 => "Dermatitis de contacto alérgica" 1 => "Anestésicos tópicos" 2 => "Benzocaína" 3 => "Pruebas epicutáneas" 4 => "Reacciones cruzadas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec82551" "palabras" => array:5 [ 0 => "Allergic contact dermatitis" 1 => "Topical anesthetics" 2 => "Benzocaine" 3 => "Patch tests" 4 => "Cross-reactions" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los anestésicos locales son fármacos ampliamente utilizados en la práctica clínica. Los efectos adversos asociados a su uso no son infrecuentes, y las reacciones de hipersensibilidad retardada se encuentran entre los más habituales, aunque también están implicadas las reacciones de hipersensibilidad inmediata. En estos casos debe considerarse la realización de pruebas de alergia cutánea. Presentamos un caso de alergia de contacto a la benzocaína detectada de manera incidental mediante pruebas epicutáneas, que ilustra la importancia de realizar una correcta interpretación de los resultados positivos concomitantes en todos los casos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Local anesthetics are widely used in clinical practice, and adverse effects are not uncommon. Delayed hypersensitivity reactions are among the most common effects, but immediate-type reactions may also occur. Patch testing should be considered in patients with hypersensitivity reactions. We present a case of allergic contact dermatitis to benzocaine that was detected incidentally by patch testing and highlight the importance of correctly interpreting patch test results when there are concomitant positive reactions.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 343 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 42113 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Similitudes de la estructura química de la benzocaína y la parafenilendiamina (PPD). 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| 2021 Diciembre | 219 | 56 | 275 |
| 2021 Noviembre | 208 | 50 | 258 |
| 2021 Octubre | 274 | 76 | 350 |
| 2021 Septiembre | 204 | 68 | 272 |
| 2021 Agosto | 249 | 38 | 287 |
| 2021 Julio | 220 | 69 | 289 |
| 2021 Junio | 281 | 71 | 352 |
| 2021 Mayo | 235 | 67 | 302 |
| 2021 Abril | 590 | 145 | 735 |
| 2021 Marzo | 306 | 54 | 360 |
| 2021 Febrero | 268 | 64 | 332 |
| 2021 Enero | 250 | 49 | 299 |
| 2020 Diciembre | 243 | 74 | 317 |
| 2020 Noviembre | 229 | 59 | 288 |
| 2020 Octubre | 210 | 61 | 271 |
| 2020 Septiembre | 191 | 38 | 229 |
| 2020 Agosto | 210 | 67 | 277 |
| 2020 Julio | 212 | 57 | 269 |
| 2020 Junio | 180 | 56 | 236 |
| 2020 Mayo | 188 | 57 | 245 |
| 2020 Abril | 203 | 76 | 279 |
| 2020 Marzo | 203 | 69 | 272 |
| 2020 Febrero | 23 | 65 | 88 |
| 2020 Enero | 2 | 73 | 75 |
| 2019 Diciembre | 8 | 51 | 59 |
| 2019 Noviembre | 2 | 48 | 50 |
| 2019 Octubre | 2 | 62 | 64 |
| 2019 Septiembre | 14 | 55 | 69 |
| 2019 Agosto | 4 | 58 | 62 |
| 2019 Julio | 4 | 89 | 93 |
| 2019 Junio | 5 | 115 | 120 |
| 2019 Mayo | 7 | 240 | 247 |
| 2019 Abril | 2 | 159 | 161 |
| 2019 Marzo | 2 | 110 | 112 |
| 2019 Febrero | 8 | 68 | 76 |
| 2019 Enero | 4 | 72 | 76 |
| 2018 Diciembre | 6 | 55 | 61 |
| 2018 Noviembre | 14 | 30 | 44 |
| 2018 Octubre | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Septiembre | 29 | 21 | 50 |
| 2018 Agosto | 0 | 63 | 63 |
| 2018 Julio | 0 | 50 | 50 |
| 2018 Junio | 1 | 49 | 50 |
| 2018 Mayo | 1 | 53 | 54 |
| 2018 Abril | 0 | 56 | 56 |
| 2018 Marzo | 46 | 43 | 89 |
| 2018 Febrero | 174 | 44 | 218 |
| 2018 Enero | 170 | 41 | 211 |
| 2017 Diciembre | 177 | 54 | 231 |
| 2017 Noviembre | 192 | 50 | 242 |
| 2017 Octubre | 175 | 52 | 227 |
| 2017 Septiembre | 148 | 34 | 182 |
| 2017 Agosto | 155 | 62 | 217 |
| 2017 Julio | 170 | 44 | 214 |
| 2017 Junio | 187 | 88 | 275 |
| 2017 Mayo | 209 | 76 | 285 |
| 2017 Abril | 224 | 81 | 305 |
| 2017 Marzo | 289 | 92 | 381 |
| 2017 Febrero | 432 | 53 | 485 |
| 2017 Enero | 193 | 31 | 224 |
| 2016 Diciembre | 192 | 14 | 206 |
| 2016 Noviembre | 363 | 42 | 405 |
| 2016 Octubre | 288 | 45 | 333 |
| 2016 Septiembre | 324 | 25 | 349 |
| 2016 Agosto | 248 | 10 | 258 |
| 2016 Julio | 113 | 20 | 133 |
| 2016 Junio | 8 | 11 | 19 |
| 2016 Mayo | 6 | 10 | 16 |
| 2016 Abril | 12 | 5 | 17 |
| 2016 Marzo | 9 | 3 | 12 |
| 2016 Febrero | 9 | 4 | 13 |
| 2016 Enero | 8 | 24 | 32 |
| 2015 Diciembre | 7 | 24 | 31 |
| 2015 Noviembre | 8 | 22 | 30 |
| 2015 Octubre | 11 | 12 | 23 |
| 2015 Septiembre | 9 | 13 | 22 |
| 2015 Agosto | 16 | 6 | 22 |
| 2015 Julio | 181 | 2 | 183 |
| 2015 Junio | 204 | 34 | 238 |
| 2015 Mayo | 216 | 48 | 264 |
| 2015 Abril | 181 | 42 | 223 |
| 2015 Marzo | 177 | 30 | 207 |
| 2015 Febrero | 137 | 12 | 149 |
| 2015 Enero | 122 | 6 | 128 |
| 2014 Diciembre | 122 | 6 | 128 |
| 2014 Noviembre | 125 | 7 | 132 |
| 2014 Octubre | 145 | 6 | 151 |
| 2014 Septiembre | 101 | 4 | 105 |
| 2014 Agosto | 108 | 5 | 113 |
| 2014 Julio | 93 | 6 | 99 |
| 2014 Junio | 90 | 6 | 96 |
| 2014 Mayo | 72 | 10 | 82 |
| 2014 Abril | 50 | 4 | 54 |
| 2014 Marzo | 165 | 36 | 201 |
| 2014 Febrero | 149 | 20 | 169 |
| 2014 Enero | 157 | 20 | 177 |
| 2013 Diciembre | 120 | 22 | 142 |
| 2013 Noviembre | 97 | 16 | 113 |
| 2013 Octubre | 100 | 29 | 129 |
| 2013 Septiembre | 57 | 9 | 66 |
| 2013 Agosto | 45 | 46 | 91 |
| 2013 Julio | 79 | 41 | 120 |
| 2013 Junio | 47 | 37 | 84 |
| 2013 Mayo | 48 | 49 | 97 |
| 2013 Abril | 43 | 62 | 105 |
| 2013 Marzo | 26 | 30 | 56 |
| 2013 Febrero | 1 | 2 | 3 |
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