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de hecho&#44; en un estudio reciente la obesidad no fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a se estima que la psoriasis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria e infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este sentido&#44; se ha comprobado que los pacientes con psoriasis moderada y&#47;o grave tienen un mayor riesgo de desarrollar cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o enfermedad cerebrovascular que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Kimball et al&#46; estudiaron a 1&#46;591 pacientes con psoriasis moderada o grave&#44; y bas&#225;ndose en la tabla de Framingham estimaron el riesgo a 10 a&#241;os de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular en esta poblaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; para pacientes con un PASI de 10 a 20 el riesgo estimado fue de 12&#44;3 y 8&#44;3&#37; respectivamente&#44; y si el PASI era de m&#225;s de 20 el riesgo se cifraba en 12&#44;2 y 8&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; Estos datos representaban cifras similares independientemente del PASI&#44; pero en ambos grupos el riesgo cardiovascular estimado era significativamente mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; siendo un 28&#37; m&#225;s elevado para enfermedad coronaria y un 11&#44;8&#37; para accidente cerebrovascular en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Asimismo&#44; en otro estudio en el que se analiz&#243; el riesgo de accidente cerebrovascular&#44; se observ&#243; que la presencia de psoriasis&#44; incluso en formas leves&#44; pero sobre todo en las graves&#44; es un factor independiente directamente relacionado con el desarrollo de accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la gravedad de la psoriasis en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular viene tambi&#233;n apoyada por la evidencia de una correlaci&#243;n entre los valores de PASI y la secreci&#243;n de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La resistencia insul&#237;nica es un dato caracter&#237;stico del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; En pacientes con psoriasis se ha visto una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los niveles s&#233;ricos de resistina &#40;citocina que est&#225; elevada en situaciones de insulino-resistencia&#41; y el PASI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos datos indican que la severidad de la psoriasis se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y apuntan hacia la importancia patog&#233;nica&#44; en el desarrollo de la enfermedad vascular&#44; de un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica en estos pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis psori&#225;sica &#40;APs&#41; es una enfermedad articular inflamatoria cr&#243;nica asociada a la psoriasis que afecta al 0&#44;3-1&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El cuadro articular en la APs viene precedido en un 85&#37; de los casos por lesiones cut&#225;neas de psoriasis y suele ser generalmente seronegativo para el factor reumatoide&#44; lo cual puede servirnos para distinguir esta artropat&#237;a de la artritis reumatoide&#46; Hoy en d&#237;a la APs se clasifica como una entidad reumatol&#243;gica incluida dentro del grupo de las espondiloartropat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Al igual que en la artritis reumatoide&#44; que constituye el prototipo de enfermedad inflamatoria cr&#243;nica asociada a una aterosclerosis acelerada y a una elevada incidencia de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en la APs se ha observado una mortalidad mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; la cual es debida fundamentalmente a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En un estudio que incluy&#243; a 3&#46;066 pacientes con APs pareados en proporci&#243;n 1&#58;4 con personas sin psoriasis&#44; Han et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> observaron en los pacientes con APs una mayor prevalencia de enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; aterosclerosis&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y enfermedad cerebrovascular&#46; Estos autores tambi&#233;n observaron en los pacientes con APs una mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos como hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus y dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la artritis reumatoide se ha observado que la conjunci&#243;n de los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; con la presencia de un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y determinados factores gen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> es responsable de la elevada mortalidad cardiovascular observada&#46; As&#237;&#44; es posible pensar que los mismos factores pudiesen ser determinantes de la elevada morbimortalidad cardiovascular observada en los pacientes con APs&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha descrito aterosclerosis subcl&#237;nica&#44; basada en el aumento del espesor de la capa &#237;ntima-media de la arteria car&#243;tida com&#250;n en diferentes enfermedades reum&#225;ticas inflamatorias cr&#243;nicas&#46; Este hallazgo se ha observado en pacientes con espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; enfermedad que como la APs se halla incluida dentro del grupo de las espondiloartropat&#237;as&#44; en pacientes con psoriasis sin artropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y en pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; en comparaci&#243;n con controles con edad&#44; sexo y factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos similares&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho puede tener gran importancia en el pron&#243;stico de los pacientes con estas enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; ya que previamente se ha observado&#44; tanto en poblaci&#243;n general como en pacientes con artritis reumatoide&#44; una correlaci&#243;n directa entre los valores del espesor de la capa &#237;ntima-media de la car&#243;tida com&#250;n y el desarrollo de futuras complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se ha descrito una correlaci&#243;n entre el espesor de la capa &#237;ntima-media de la car&#243;tida com&#250;n y la presencia de factores cl&#225;sicos de aterosclerosis en APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Dos estudios realizados en la pasada d&#233;cada en pacientes con APs sin evidencia cl&#237;nica de enfermedad cardiovascular y sin factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos confirmaron una frecuencia aumentada de aterosclerosis subcl&#237;nica en esta poblaci&#243;n&#46; Esta se expres&#243; por la presencia de disfunci&#243;n endotelial&#44; que representa la fase inicial en el desarrollo de la enfermedad ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y por un mayor espesor de la &#237;ntima-media de la car&#243;tida com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha observado una asociaci&#243;n entre la gravedad del patr&#243;n articular de la APs y el desarrollo de aterosclerosis subcl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> o de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este resultado sugiere que&#44; en pacientes con APs&#44; la artropat&#237;a puede ser menos importante que la gravedad de la afecci&#243;n cut&#225;nea para el desarrollo de enfermedad vascular&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concordancia con los estudios que mostraron una correlaci&#243;n entre la severidad de la psoriasis y el desarrollo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; Gladman et al&#46; encontraron que en pacientes con APs&#44; adem&#225;s de los factores tradicionales de aterosclerosis&#44; la gravedad de la afectaci&#243;n cut&#225;nea constitu&#237;a un factor predictivo del desarrollo de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias expuestas anteriormente sugieren que la inflamaci&#243;n cr&#243;nica tendr&#237;a una funci&#243;n primordial en el desarrollo del proceso de aterosclerosis acelerada en pacientes con psoriasis y APs&#46; Aunque la inflamaci&#243;n cr&#243;nica <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> podr&#237;a ser el factor fundamental para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular&#44; no deber&#237;amos olvidar el efecto aditivo de los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos en este proceso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de lo comentado anteriormente&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se deber&#237;a incluir una conducta activa dirigida a reducir el elevado riesgo cardiovascular de los pacientes con psoriasis y APs&#44; y para esto es importante determinar su riesgo cardiovascular&#46; Lamentablemente&#44; todav&#237;a no existen gu&#237;as espec&#237;ficas para el manejo del riesgo cardiovascular con estas enfermedades&#46; Por ello&#44; es aconsejable que pueda plantearse en un futuro el desarrollo de tablas de riesgo cardiovascular adaptadas que englobaran de forma integrada los factores de riesgo cl&#225;sicos&#44; y por otro lado la valoraci&#243;n cl&#237;nica dermatol&#243;gica y el tratamiento espec&#237;fico de la misma a la vista de la estrecha correlaci&#243;n entre la severidad del cuadro cut&#225;neo y el desarrollo de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista dermatol&#243;gico&#44; un tratamiento dirigido a disminuir la gravedad del cuadro cut&#225;neo incidir&#237;a en una menor carga inflamatoria&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario controlar los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos modificables&#44; como la obesidad&#44; la hipertensi&#243;n arterial o la dislipidemia&#44; as&#237; como controlar la glucemia a la vista del mayor riesgo de diabetes mellitus observado en estos pacientes&#46; El control adecuado de estos factores puede ser de mayor importancia en pacientes con larga duraci&#243;n de la enfermedad en los que la inflamaci&#243;n cr&#243;nica mantenida junto al mal control de los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos podr&#237;an dar lugar al desarrollo de una mayor carga aterog&#233;nica&#46; En ese sentido&#44; un estudio reciente ha detectado una correlaci&#243;n directa entre la duraci&#243;n de la APs y el desarrollo de un espesor &#237;ntima-media de la car&#243;tida com&#250;n anormalmente aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si de nuevo miramos como modelo de enfermedad inflamatoria cr&#243;nica la artritis reumatoide podremos comprobar que en el momento actual disponemos de un consenso europeo de expertos que recomienda estratificar el riesgo cardiovascular en esta enfermedad usando las tablas de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">Systematic Coronary Risk Evaluation</span> &#40;SCORE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de las tablas de riesgo cardiovascular &#40;SCORE&#41; adaptadas para cada grupo poblacional junto a la valoraci&#243;n cl&#237;nica de la severidad de la enfermedad son 2 puntos clave sobre la base de la evidencia disponible para el manejo del riesgo cardiovascular en la artritis reumatoide&#44; y se podr&#237;a plantear que tambi&#233;n pudieran ser de utilidad para el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis y APs&#46; Sin embargo&#44; esto no deja de ser especulativo&#44; pues no existe en este momento una recomendaci&#243;n un&#225;nime basada en gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el abordaje de este importante aspecto cl&#237;nico en el manejo de pacientes con psoriasis y APs&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la mayor incidencia de dislipidemia e hipertensi&#243;n arterial en pacientes con psoriasis y APs&#44; deber&#237;amos considerar el inicio del tratamiento con estatinas y&#47;o antihipertensivos&#44; de acuerdo con las gu&#237;as espa&#241;olas de riesgo cardiovascular adaptadas a la poblaci&#243;n del Sur de Europa usando la gu&#237;a SCORE&#46; La tercera <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> conjunta de prevenci&#243;n cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica recomend&#243; el modelo SCORE para la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46; Este modelo estima el riesgo de muerte cardiovascular a 10 a&#241;os seg&#250;n la edad&#44; el sexo&#44; los niveles de presi&#243;n arterial sist&#243;lica y el colesterol total en suero&#44; as&#237; como el tabaquismo actual&#46; Dada la variabilidad geogr&#225;fica del riesgo cardiovascular en Europa&#44; se desarrollaron 2 modelos SCORE para pa&#237;ses de alto o bajo riesgo&#46; La diferencia m&#225;s importante de la funci&#243;n de riesgo SCORE comparada con la de Framingham-DORICA es que estima el riesgo mortal de todas las manifestaciones aterotromb&#243;ticas cardiovasculares&#44; incluidos el ictus&#44; la insuficiencia cardiaca y la enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; y no solo la enfermedad coronaria&#46; Adem&#225;s&#44; diversos estudios en la literatura han sugerido que existe una infraestimaci&#243;n del riesgo cardiovascular al utilizar las tablas Framingham-DORICA en nuestro pa&#237;s&#44; sobre todo en pacientes hipertensos con otros factores de riesgo cardiovascular asociados&#44; por lo que se recomienda la utilizaci&#243;n de la tabla SCORE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la prevalencia de enfermedad cardiovascular en psoriasis y APs es alta&#44; deber&#237;amos establecer el riesgo cardiovascular en estos pacientes identificando factores inherentes a estas enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas que se han visto relacionados con el desarrollo de aterog&#233;nesis acelerada y eventos cardiovasculares&#46; Por ello considerar&#237;amos un factor de alerta la presencia de un PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44; que implicar&#237;a un manejo m&#225;s estricto del cuadro cut&#225;neo por parte del dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cl&#237;nicos que valoran al paciente con psoriasis o APs deber&#237;an tambi&#233;n establecer como primera medida una estrategia de prevenci&#243;n primaria cardiovascular&#44; inicialmente basada en recomendaciones generales de h&#225;bitos de vida como la realizaci&#243;n de actividad f&#237;sica moderada regular&#44; dieta &#171;cardiosaludable&#187;&#44; control del peso y de la presi&#243;n arterial&#44; as&#237; como la supresi&#243;n del tabaco&#46; Adem&#225;s&#44; en funci&#243;n de las gu&#237;as SCORE&#44; se deber&#237;a iniciar un tratamiento con estatinas y&#47;o antihipertensivos en aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular &#40;SCORE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los pacientes con psoriasis y APs tienen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad cardiovascular en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#46; La presencia de psoriasis grave constituye un factor predictivo fundamental del riesgo cardiovascular en estos pacientes&#46; Adem&#225;s del tratamiento espec&#237;fico del cuadro cut&#225;neo en pacientes con psoriasis&#44; y del proceso reumatol&#243;gico en pacientes con APs&#44; es primordial el manejo y control adecuado de los factores de riesgo cl&#225;sicos de aterog&#233;nesis&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Novedades en Dermatología
Psoriasis: una enfermedad cutánea relacionada con riesgo cardiovascular elevado
Psoriasis: a Skin Disease Associated With Increased Cardiovascular Risk
M.A. González-Gaya,
Autor para correspondencia
miguelaggay@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, C. González-Velab, C. González-Juanateyc
a Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IFIMAV, Santander, España
b Sección de Dermatopatología, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IFIMAV, Santander, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
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de hecho&#44; en un estudio reciente la obesidad no fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a se estima que la psoriasis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria e infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este sentido&#44; se ha comprobado que los pacientes con psoriasis moderada y&#47;o grave tienen un mayor riesgo de desarrollar cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o enfermedad cerebrovascular que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Kimball et al&#46; estudiaron a 1&#46;591 pacientes con psoriasis moderada o grave&#44; y bas&#225;ndose en la tabla de Framingham estimaron el riesgo a 10 a&#241;os de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular en esta poblaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; para pacientes con un PASI de 10 a 20 el riesgo estimado fue de 12&#44;3 y 8&#44;3&#37; respectivamente&#44; y si el PASI era de m&#225;s de 20 el riesgo se cifraba en 12&#44;2 y 8&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; Estos datos representaban cifras similares independientemente del PASI&#44; pero en ambos grupos el riesgo cardiovascular estimado era significativamente mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; siendo un 28&#37; m&#225;s elevado para enfermedad coronaria y un 11&#44;8&#37; para accidente cerebrovascular en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Asimismo&#44; en otro estudio en el que se analiz&#243; el riesgo de accidente cerebrovascular&#44; se observ&#243; que la presencia de psoriasis&#44; incluso en formas leves&#44; pero sobre todo en las graves&#44; es un factor independiente directamente relacionado con el desarrollo de accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la gravedad de la psoriasis en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular viene tambi&#233;n apoyada por la evidencia de una correlaci&#243;n entre los valores de PASI y la secreci&#243;n de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La resistencia insul&#237;nica es un dato caracter&#237;stico del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; En pacientes con psoriasis se ha visto una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los niveles s&#233;ricos de resistina &#40;citocina que est&#225; elevada en situaciones de insulino-resistencia&#41; y el PASI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos datos indican que la severidad de la psoriasis se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y apuntan hacia la importancia patog&#233;nica&#44; en el desarrollo de la enfermedad vascular&#44; de un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica en estos pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis psori&#225;sica &#40;APs&#41; es una enfermedad articular inflamatoria cr&#243;nica asociada a la psoriasis que afecta al 0&#44;3-1&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El cuadro articular en la APs viene precedido en un 85&#37; de los casos por lesiones cut&#225;neas de psoriasis y suele ser generalmente seronegativo para el factor reumatoide&#44; lo cual puede servirnos para distinguir esta artropat&#237;a de la artritis reumatoide&#46; Hoy en d&#237;a la APs se clasifica como una entidad reumatol&#243;gica incluida dentro del grupo de las espondiloartropat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Al igual que en la artritis reumatoide&#44; que constituye el prototipo de enfermedad inflamatoria cr&#243;nica asociada a una aterosclerosis acelerada y a una elevada incidencia de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en la APs se ha observado una mortalidad mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; la cual es debida fundamentalmente a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En un estudio que incluy&#243; a 3&#46;066 pacientes con APs pareados en proporci&#243;n 1&#58;4 con personas sin psoriasis&#44; Han et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> observaron en los pacientes con APs una mayor prevalencia de enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; aterosclerosis&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y enfermedad cerebrovascular&#46; Estos autores tambi&#233;n observaron en los pacientes con APs una mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos como hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus y dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la artritis reumatoide se ha observado que la conjunci&#243;n de los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; con la presencia de un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y determinados factores gen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> es responsable de la elevada mortalidad cardiovascular observada&#46; As&#237;&#44; es posible pensar que los mismos factores pudiesen ser determinantes de la elevada morbimortalidad cardiovascular observada en los pacientes con APs&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha descrito aterosclerosis subcl&#237;nica&#44; basada en el aumento del espesor de la capa &#237;ntima-media de la arteria car&#243;tida com&#250;n en diferentes enfermedades reum&#225;ticas inflamatorias cr&#243;nicas&#46; Este hallazgo se ha observado en pacientes con espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; enfermedad que como la APs se halla incluida dentro del grupo de las espondiloartropat&#237;as&#44; en pacientes con psoriasis sin artropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y en pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; en comparaci&#243;n con controles con edad&#44; sexo y factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos similares&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho puede tener gran importancia en el pron&#243;stico de los pacientes con estas enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; ya que previamente se ha observado&#44; tanto en poblaci&#243;n general como en pacientes con artritis reumatoide&#44; una correlaci&#243;n directa entre los valores del espesor de la capa &#237;ntima-media de la car&#243;tida com&#250;n y el desarrollo de futuras complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se ha descrito una correlaci&#243;n entre el espesor de la capa &#237;ntima-media de la car&#243;tida com&#250;n y la presencia de factores cl&#225;sicos de aterosclerosis en APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Dos estudios realizados en la pasada d&#233;cada en pacientes con APs sin evidencia cl&#237;nica de enfermedad cardiovascular y sin factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos confirmaron una frecuencia aumentada de aterosclerosis subcl&#237;nica en esta poblaci&#243;n&#46; Esta se expres&#243; por la presencia de disfunci&#243;n endotelial&#44; que representa la fase inicial en el desarrollo de la enfermedad ateroscler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y por un mayor espesor de la &#237;ntima-media de la car&#243;tida com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha observado una asociaci&#243;n entre la gravedad del patr&#243;n articular de la APs y el desarrollo de aterosclerosis subcl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> o de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este resultado sugiere que&#44; en pacientes con APs&#44; la artropat&#237;a puede ser menos importante que la gravedad de la afecci&#243;n cut&#225;nea para el desarrollo de enfermedad vascular&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concordancia con los estudios que mostraron una correlaci&#243;n entre la severidad de la psoriasis y el desarrollo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; Gladman et al&#46; encontraron que en pacientes con APs&#44; adem&#225;s de los factores tradicionales de aterosclerosis&#44; la gravedad de la afectaci&#243;n cut&#225;nea constitu&#237;a un factor predictivo del desarrollo de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias expuestas anteriormente sugieren que la inflamaci&#243;n cr&#243;nica tendr&#237;a una funci&#243;n primordial en el desarrollo del proceso de aterosclerosis acelerada en pacientes con psoriasis y APs&#46; Aunque la inflamaci&#243;n cr&#243;nica <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> podr&#237;a ser el factor fundamental para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular&#44; no deber&#237;amos olvidar el efecto aditivo de los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos en este proceso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de lo comentado anteriormente&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se deber&#237;a incluir una conducta activa dirigida a reducir el elevado riesgo cardiovascular de los pacientes con psoriasis y APs&#44; y para esto es importante determinar su riesgo cardiovascular&#46; Lamentablemente&#44; todav&#237;a no existen gu&#237;as espec&#237;ficas para el manejo del riesgo cardiovascular con estas enfermedades&#46; Por ello&#44; es aconsejable que pueda plantearse en un futuro el desarrollo de tablas de riesgo cardiovascular adaptadas que englobaran de forma integrada los factores de riesgo cl&#225;sicos&#44; y por otro lado la valoraci&#243;n cl&#237;nica dermatol&#243;gica y el tratamiento espec&#237;fico de la misma a la vista de la estrecha correlaci&#243;n entre la severidad del cuadro cut&#225;neo y el desarrollo de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista dermatol&#243;gico&#44; un tratamiento dirigido a disminuir la gravedad del cuadro cut&#225;neo incidir&#237;a en una menor carga inflamatoria&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario controlar los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos modificables&#44; como la obesidad&#44; la hipertensi&#243;n arterial o la dislipidemia&#44; as&#237; como controlar la glucemia a la vista del mayor riesgo de diabetes mellitus observado en estos pacientes&#46; El control adecuado de estos factores puede ser de mayor importancia en pacientes con larga duraci&#243;n de la enfermedad en los que la inflamaci&#243;n cr&#243;nica mantenida junto al mal control de los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos podr&#237;an dar lugar al desarrollo de una mayor carga aterog&#233;nica&#46; En ese sentido&#44; un estudio reciente ha detectado una correlaci&#243;n directa entre la duraci&#243;n de la APs y el desarrollo de un espesor &#237;ntima-media de la car&#243;tida com&#250;n anormalmente aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si de nuevo miramos como modelo de enfermedad inflamatoria cr&#243;nica la artritis reumatoide podremos comprobar que en el momento actual disponemos de un consenso europeo de expertos que recomienda estratificar el riesgo cardiovascular en esta enfermedad usando las tablas de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">Systematic Coronary Risk Evaluation</span> &#40;SCORE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de las tablas de riesgo cardiovascular &#40;SCORE&#41; adaptadas para cada grupo poblacional junto a la valoraci&#243;n cl&#237;nica de la severidad de la enfermedad son 2 puntos clave sobre la base de la evidencia disponible para el manejo del riesgo cardiovascular en la artritis reumatoide&#44; y se podr&#237;a plantear que tambi&#233;n pudieran ser de utilidad para el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis y APs&#46; Sin embargo&#44; esto no deja de ser especulativo&#44; pues no existe en este momento una recomendaci&#243;n un&#225;nime basada en gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el abordaje de este importante aspecto cl&#237;nico en el manejo de pacientes con psoriasis y APs&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la mayor incidencia de dislipidemia e hipertensi&#243;n arterial en pacientes con psoriasis y APs&#44; deber&#237;amos considerar el inicio del tratamiento con estatinas y&#47;o antihipertensivos&#44; de acuerdo con las gu&#237;as espa&#241;olas de riesgo cardiovascular adaptadas a la poblaci&#243;n del Sur de Europa usando la gu&#237;a SCORE&#46; La tercera <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> conjunta de prevenci&#243;n cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica recomend&#243; el modelo SCORE para la estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46; Este modelo estima el riesgo de muerte cardiovascular a 10 a&#241;os seg&#250;n la edad&#44; el sexo&#44; los niveles de presi&#243;n arterial sist&#243;lica y el colesterol total en suero&#44; as&#237; como el tabaquismo actual&#46; Dada la variabilidad geogr&#225;fica del riesgo cardiovascular en Europa&#44; se desarrollaron 2 modelos SCORE para pa&#237;ses de alto o bajo riesgo&#46; La diferencia m&#225;s importante de la funci&#243;n de riesgo SCORE comparada con la de Framingham-DORICA es que estima el riesgo mortal de todas las manifestaciones aterotromb&#243;ticas cardiovasculares&#44; incluidos el ictus&#44; la insuficiencia cardiaca y la enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; y no solo la enfermedad coronaria&#46; Adem&#225;s&#44; diversos estudios en la literatura han sugerido que existe una infraestimaci&#243;n del riesgo cardiovascular al utilizar las tablas Framingham-DORICA en nuestro pa&#237;s&#44; sobre todo en pacientes hipertensos con otros factores de riesgo cardiovascular asociados&#44; por lo que se recomienda la utilizaci&#243;n de la tabla SCORE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la prevalencia de enfermedad cardiovascular en psoriasis y APs es alta&#44; deber&#237;amos establecer el riesgo cardiovascular en estos pacientes identificando factores inherentes a estas enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas que se han visto relacionados con el desarrollo de aterog&#233;nesis acelerada y eventos cardiovasculares&#46; Por ello considerar&#237;amos un factor de alerta la presencia de un PASI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44; que implicar&#237;a un manejo m&#225;s estricto del cuadro cut&#225;neo por parte del dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cl&#237;nicos que valoran al paciente con psoriasis o APs deber&#237;an tambi&#233;n establecer como primera medida una estrategia de prevenci&#243;n primaria cardiovascular&#44; inicialmente basada en recomendaciones generales de h&#225;bitos de vida como la realizaci&#243;n de actividad f&#237;sica moderada regular&#44; dieta &#171;cardiosaludable&#187;&#44; control del peso y de la presi&#243;n arterial&#44; as&#237; como la supresi&#243;n del tabaco&#46; Adem&#225;s&#44; en funci&#243;n de las gu&#237;as SCORE&#44; se deber&#237;a iniciar un tratamiento con estatinas y&#47;o antihipertensivos en aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular &#40;SCORE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los pacientes con psoriasis y APs tienen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad cardiovascular en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n general&#46; La presencia de psoriasis grave constituye un factor predictivo fundamental del riesgo cardiovascular en estos pacientes&#46; Adem&#225;s del tratamiento espec&#237;fico del cuadro cut&#225;neo en pacientes con psoriasis&#44; y del proceso reumatol&#243;gico en pacientes con APs&#44; es primordial el manejo y control adecuado de los factores de riesgo cl&#225;sicos de aterog&#233;nesis&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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