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el hallazgo de esqueletos encontrados en asentamientos neol&#237;ticos con lesiones &#243;seas aparentemente de origen sifil&#237;tico habla en favor de la SC&#46; Sin embargo&#44; en la ciudad romana de Pompeya se han hallado esqueletos con lesiones caracter&#237;sticas de s&#237;filis cong&#233;nita&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Era tan usual presentar s&#237;filis en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xvi</span> que el humanista Erasmo de Rotterdam &#40;1469-1536&#41; dec&#237;a c&#237;nicamente&#58; &#171;Un hombre noble sin s&#237;filis o no era demasiado noble o no era demasiado hombre&#187;&#46; Los Habsburgo&#44; tanto en su rama espa&#241;ola como en su rama austr&#237;aca&#44; fueron una familia real aquejada de s&#237;filis&#46; Fueron sifil&#237;ticos Felipe II y su tercera esposa&#44; Isabel de Valois&#44; as&#237; como su hijo Carlos&#44; que ten&#237;a s&#237;ntomas de s&#237;filis hereditaria&#46; El rey Felipe IV de Espa&#241;a contrajo s&#237;filis e infect&#243; a Mariana de Austria&#44; que a su vez la transmiti&#243; al hijo de ambos&#44; Carlos II&#46; Los Habsburgo de Austria&#44; como Francisco Jos&#233; I&#44; esposo de Sissy &#40;Emperatriz de Austria&#41;&#44; el hijo de ambos&#44; Rodolfo de Habsburgo&#44; su esposa Estefan&#237;a y su amante Mar&#237;a Vetsera padecieron s&#237;filis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SC fue motivo de un buen n&#250;mero de trabajos cient&#237;ficos&#46; El inter&#233;s por este tema proven&#237;a&#44; independientemente de su <span class="elsevierStyleItalic">vergonzosa</span> forma de transmisi&#243;n&#44; de la constante disminuci&#243;n de la poblaci&#243;n&#44; que se observaba desde el &#250;ltimo tercio del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xvii</span> a causa del gran n&#250;mero de abortos sifil&#237;tico&#46; Entre los autores que se ocuparon de ella citaremos a Colles &#40;1773-1843&#41;&#44; Diday &#40;1812-1894&#41; y sobre todo a Jonathan Hutchinson&#44; m&#233;dico ingl&#233;s del <span class="elsevierStyleItalic">London Hospital</span> que&#44; en 1861&#44; describi&#243; la denominada <span class="elsevierStyleItalic">Tr&#237;ada de Hutchinson</span>&#44; consistente en sordera&#44; afecci&#243;n de la visi&#243;n y dientes en forma de muesca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Fue Fournier &#40;1832-1914&#41;&#8211;a quien le preocupaba especialmente la SC&#8211;el que afirm&#243; que &#171;la herencia sifil&#237;tica constituye el mayor problema de toda la s&#237;filis&#187;&#46; Cabe recordar que la hip&#243;tesis de que es la madre quien transmite la infecci&#243;n al feto durante el embarazo fue de implantaci&#243;n tard&#237;a&#44; y no consigui&#243; su plena aceptaci&#243;n hasta los &#250;ltimos a&#241;os del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span>&#46; Kassowitz&#44; en 1876&#44; afirm&#243; que la mortalidad en ni&#241;os de madre sifil&#237;tica disminuye en partos sucesivos&#44; realidad que fue&#44; posteriormente&#44; contrastada y aceptada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue en el a&#241;o 1906&#44; con la aparici&#243;n de las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico serol&#243;gico&#44; cuando se demostr&#243; que para la transmisi&#243;n de la s&#237;filis al feto se requiere la infecci&#243;n previa de la madre&#46; Son hechos incontestables actualmente tanto su verdadadera etiolog&#237;a &#40;desde que se descubri&#243; el agente etiol&#243;gico de la enfermedad y su demostraci&#243;n en tejidos fetales por Levaditti&#41;&#44; como la evidencia de que el tratamiento previo de la madre evita la infecci&#243;n fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de la consideraci&#243;n de que la metodolog&#237;a elegida depende de los postulados que el investigador crea que son validos&#44; y de que la acci&#243;n metodol&#243;gica es la herramienta del investigador para analizar la realidad estudiada&#44; nosotros en este trabajo tratamos de ofrecer una visi&#243;n actual y completa de la SC&#46; Para ello recurrimos a la bibliograf&#237;a espec&#237;fica aportada por la comunidad cient&#237;fica a este respecto&#44; la analizamos y la procesamos con el objetivo de buscar estrategias v&#225;lidas para aumentar el conocimiento cient&#237;fico del lector&#46; Adem&#225;s&#44; aportamos nuestra experiencia&#44; fruto de una dilatada vida laboral con pacientes de muy diferentes lugares&#44; de los que obtuvimos abundante y valiosa informaci&#243;n&#46; Estructuramos este apartado en las siguientes subdivisiones&#58; epidemiolog&#237;a&#44; agente y transmisi&#243;n&#44; cl&#237;nica&#44; prevenci&#243;n&#44; tratamiento y seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de existir medidas profil&#225;cticas&#44; como el uso del preservativo&#44; y opciones terap&#233;uticas eficaces y relativamente baratas&#44; la s&#237;filis sigue constituyendo un problema a escala mundial&#44; con 12 millones de personas infectadas cada a&#241;o&#46; A pesar de todo&#44; por lo general sigue infravalor&#225;ndose la carga que representa la SC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Am&#233;rica Latina y El Caribe&#44; la s&#237;filis afecta a personas sexualmente activas y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables&#46; As&#237;&#44; en Centroam&#233;rica&#44; el estudio Proyecto Acci&#243;n SIDA de Centroam&#233;rica&#44; realizado en 2003&#44; determin&#243; que la prevalencia de s&#237;filis en hombres que tienen sexo con hombres oscilaba entre un 5&#37; en Honduras y un 13&#44;3&#37; en Guatemala&#44; mientras que en trabajadoras comerciales del sexo oscil&#243; entre el 6&#44;8&#37; en Honduras y el 15&#44;3&#37;&#44; en El Salvador&#46; La incidencia de s&#237;filis en embarazadas vari&#243; entre el 0&#44;4&#37; en Panam&#225; y el 6&#44;2&#37; en El Salvador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La incidencia de SC es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#47;1&#46;000 nacidos vivos en Cuba y 4&#47;1&#46;000 nacidos vivos en Brasil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Con respecto a Europa&#44; la incidencia en Reino Unido es 1&#44;9&#47;100&#46;000 nacidos vivos&#44; en Polonia 3&#44;7&#47;100&#46;000 nacidos vivos&#44; en la Rep&#250;blica Checa alcanza 12&#44;1&#47;100&#46;000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a> y en Italia la cifra es de 20&#47;100&#46;000 nacidos vivos&#59; esta cifra es debida a las madres infectadas procedentes de otros pa&#237;ses &#40;76&#37;&#41;&#44; de las cuales un 44&#37; procede de la Europa del este&#44; el 20&#37; de &#193;frica y el 12&#37; de Am&#233;rica del Sur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2004 tuvo lugar una consulta de expertos en Rep&#250;blica Dominicana&#44; con el prop&#243;sito de elaborar el marco de referencia para la &#171;eliminaci&#243;n de la s&#237;filis cong&#233;nita en Am&#233;rica Latina y el Caribe&#187;&#46; Las conclusiones de esta reuni&#243;n fueron la base para la elaboraci&#243;n del documento &#171;Eliminaci&#243;n de la s&#237;filis cong&#233;nita en Am&#233;rica Latina y El Caribe&#46; Marco de referencia para su implementaci&#243;n&#187;&#44; el cual presenta&#44; entre otras aportaciones&#44; recomendaciones para la vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el n&#250;mero de casos de s&#237;filis primaria y secundaria se ha incrementado en los Estados Unidos y en muchos pa&#237;ses europeos&#46; En los pa&#237;ses de altos ingresos&#44; hasta muy recientemente&#44; muy pocos ni&#241;os nacieron con SC&#44; pero ha habido un leve resurgimiento en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; En Reino Unido el n&#250;mero de ni&#241;os con s&#237;filis aument&#243; de 2 en 1996 a 14 en 2005&#44; y los informes anecd&#243;ticos indican que se han visto muchos m&#225;s casos de SC que los cuantificados y que&#44; si las estrategias de control no se mejoran&#44; la s&#237;filis podr&#237;a convertirse en una pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n los datos registrados por el Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; se han registrado casi 100 casos en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; frente a los 34 casos registrados entre l998 y 2002 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Datos muy similares aportan Sendagorta et al&#46; en sus trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Actualmente en Espa&#241;a&#44; la incidencia de la s&#237;filis cong&#233;nita es menor de 1&#47;100&#46;000 nacidos vivos&#46; Los datos acerca de la procedencia geogr&#225;fica de las madres son escasos&#46; Existen solamente cifras parcialmente recogidas por el Servicio Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; ubicado en el Instituto de Salud Carlos III&#46; Estas cifras se refieren al a&#241;o 2009&#44; y se est&#225; intentando completarlas con las referidas al a&#241;o 2010&#46; En ellas se recogen &#250;nicamente 4 procedencias geogr&#225;ficas&#58; 3 de madres rumanas y 1 de madre africana&#46; Tambi&#233;n podemos ver en las &#250;ltimas estad&#237;sticas que las cifras m&#225;s altas de SC se sit&#250;an en las comunidades donde la acogida de inmigrantes es mayor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los Estados Unidos se ha producido una ca&#237;da constante en el n&#250;mero de ni&#241;os nacidos con s&#237;filis&#44; de un m&#225;ximo&#44; en 1991&#44; de 4&#46;410&#44; a 353 en 2004 &#40;una tasa de 8&#44;8&#47;100&#46;000 nacidos vivos&#41;&#46; La SC era muy rara antes de 1990 en Europa del Este y la antigua Uni&#243;n Sovi&#233;tica&#44; pero el n&#250;mero de beb&#233;s que nacen con s&#237;filis en la Federaci&#243;n de Rusia aument&#243; de 29 en 1991 a 743 en 1999&#44; un incremento de 0&#44;9 a 8&#44;5 casos&#47;100&#46;000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#193;frica subsahariana la s&#237;filis es com&#250;n entre las mujeres en edad f&#233;rtil&#44; con tasas que van desde el 3&#44;1&#37; en Uganda al 4&#44;2&#37; en Madagascar&#44; el 6&#44;6&#37; en Ghana y el 8&#44;3&#37; en Zambia&#46; Entre las mujeres embarazadas&#44; la prevalencia alcanza hasta un 17&#37;&#46; La reinfecci&#243;n de la enfermedad durante el embarazo se produce en aproximadamente el 10&#37; de las mujeres infectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS estima entre un 45&#37; y un 75&#37; la probabilidad de transmisi&#243;n vertical&#46; El n&#250;mero de casos de SC var&#237;a entre 700&#46;000 y 1&#44;5 millones cada a&#241;o&#44; con una estimaci&#243;n de 420&#46;000 a 600&#46;000 muertes perinatales&#44; que se distribuye entre un 40&#37; de nacidos muertos y un 20&#37; de neonatos muertos&#46; El 20&#37; restante representa a los ni&#241;os nacidos vivos pero con SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2007&#44; en la Conferencia <span class="elsevierStyleItalic">Women Deliver</span> en Londres&#44; la OMS puso en marcha una nueva iniciativa mundial &#171;para la eliminaci&#243;n de la SC como problema de salud p&#250;blica&#187;&#44; con la adhesi&#243;n de m&#225;s de 60 naciones&#44; organismos internacionales de salud y acad&#233;micas e instituciones de todo el mundo&#46; La iniciativa tiene por objeto considerar la SC en el contexto de la salud p&#250;blica&#46; De acuerdo con esta iniciativa&#44; nuestra pretensi&#243;n es sensibilizar a nuestros compa&#241;eros m&#225;s j&#243;venes acerca del control epidemiol&#243;gico de la SC&#44; los retos en el diagn&#243;stico y tratamiento&#44; y las oportunidades de prevenci&#243;n a gran escala&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agente y transmisi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los treponemas son bacterias macroaerof&#237;licas gramnegativas&#44; con unas dimensiones que oscilan entre los 6-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de largo y los 0&#44;1-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#46; El genoma se secuenci&#243; en 1998&#59; la membrana externa est&#225; en su mayor parte compuesta de l&#237;pidos y contiene pocas prote&#237;nas&#44; lo que dificulta la aparici&#243;n de nuevos tests diagn&#243;sticos&#44; as&#237; como el desarrollo de vacunas efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la s&#237;filis puede ser transmitida de forma excepcional al reci&#233;n nacido <span class="elsevierStyleItalic">intra partum</span>&#44; en la mayor&#237;a de los casos el ni&#241;o contrae la infecci&#243;n en el &#250;tero&#44; de manera que el <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> atravesar&#237;a los tejidos maternos y fetales&#46; Otra posibilidad ser&#237;a que el <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> accediera a la circulaci&#243;n fetal&#44; atravesando primero las membranas fetales y&#44; posteriormente&#44; infectando el l&#237;quido amni&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> en el l&#237;quido amni&#243;tico no solo puede desempe&#241;ar un importante papel en el diagn&#243;stico prenatal de la SC&#44; sino que algunos autores lo relacionan con la severidad de la enfermedad en el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los cambios del c&#233;rvix&#44; tales como hiperemia y friabilidad t&#237;picas durante el embarazo&#44; pueden facilitar la entrada y multiplicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estad&#237;sticas son variables&#58; se estima que el 18-50&#37; de las madres infectadas van a transmitir la infecci&#243;n al ni&#241;o&#44; pero el riesgo de infecci&#243;n y su severidad van disminuyendo en los sucesivos embarazos&#59; asimismo&#44; la cantidad materna de treponemas va descendiendo con el tiempo&#44; y es m&#225;s alto el riesgo de transmisi&#243;n en la infecci&#243;n reciente que en la tard&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no existen datos suficientes acerca de los mecanismos inmunol&#243;gicos que afectan a la unidad materno-fetal y que explicar&#237;an la historia natural de la enfermedad&#44; su progresi&#243;n cl&#237;nica&#44; fase de latencia&#44; reca&#237;das y la correcta evaluaci&#243;n de los resultados terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;34&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n sifil&#237;tica del feto produce&#44; seg&#250;n nuestros datos y dependiendo de su severidad&#58; aborto tard&#237;o espont&#225;neo &#40;20-40&#37;&#41;&#44; mortinato &#40;20-25&#37;&#41;&#44; parto pret&#233;rmino &#40;15-55&#37;&#41; con infecci&#243;n cong&#233;nita o reci&#233;n nacido vivo a t&#233;rmino con infecci&#243;n cong&#233;nita &#40;40-70&#37;&#41;&#46; La infecci&#243;n cong&#233;nita puede manifestarse&#44; seg&#250;n su severidad&#44; como muerte neonatal&#44; como enfermedad neonatal o como infecci&#243;n latente&#44; pudiendo desarrollar secuelas tard&#237;as&#46; La muerte prenatal es el resultado m&#225;s frecuente&#44; pues ocurre entre el 40 y hasta el 70&#37; de las gestaciones de mujeres con s&#237;filis no tratada o tratada inadecuadamente&#59; la mayor&#237;a de los reci&#233;n nacidos vivos son asintom&#225;ticos&#44; pero pueden desarrollar manifestaciones tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas pueden ser tempranas o tard&#237;as y su espectro es muy variado&#46; La SC puede afectar a cualquier &#243;rgano del feto&#44; m&#225;s com&#250;nmente h&#237;gado&#44; ri&#241;ones&#44; m&#233;dula&#44; p&#225;ncreas&#44; bazo&#44; pulmones&#44; coraz&#243;n y cerebro&#46; De forma similar a la s&#237;filis adquirida&#44; la histolog&#237;a m&#225;s caracter&#237;stica de la SC es una endoarteritis obliterante&#44; con infiltrado perivascular de linfocitos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; acompa&#241;ada de hiperplasia de la &#237;ntima de los vasos&#46; Fibrosis y gomas se observan frecuentemente en esta enfermedad&#46; En la placenta existe proliferaci&#243;n focal de las vellosidades con necrosis e infiltraci&#243;n focal de linfocitos maternos y c&#233;lulas plasm&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Dichas vellosidades son inmaduras y est&#225;n aumentadas de tama&#241;o y amontonadas&#46; El cord&#243;n umbilical tambi&#233;n puede estar afectado&#44; con la presencia de cambios inflamatorios y necr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Existen estudios que apoyan la relaci&#243;n con la prematuridad&#44; el bajo peso en el nacimiento y el peque&#241;o tama&#241;o para la edad gestacional&#59; tambi&#233;n con el aborto espont&#225;neo&#44; el cual puede ocurrir durante el segundo y principios del tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SC temprana ocurre hasta los primeros 2 a&#241;os de vida y&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; surge dentro del periodo perinatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Existe un n&#250;mero importante de pacientes con SC que no presentan s&#237;ntomas&#44; por lo que el diagn&#243;stico se demora varias semanas&#46; Estos ni&#241;os pueden comenzar con <span class="elsevierStyleItalic">hidrops</span> fetal no inmunol&#243;gico&#44; fallo en el desarrollo&#44; fallo renal&#44; hipotiroidismo&#44; mixedema&#44; rinitis o neumon&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3&#8211;5</a>&#41;&#46; Cl&#225;sicamente los ni&#241;os tienen mocos con un contenido claro&#44; purulento o sanguinolento&#44; los cuales son un rico foco de treponemas&#59; tambi&#233;n condritis&#44; con la consecuente destrucci&#243;n del cart&#237;lago nasal y afecci&#243;n lar&#237;ngea&#44; que puede dar lugar a un llanto af&#243;nico&#46; Las lesiones cut&#225;neas maculopapulosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0030">figs&#46; 6&#8211;9</a>&#41; aparecen en el 30 al 60&#37; de los casos y son generalmente similares a las de la s&#237;filis secundaria del adulto&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n puede ocurrir un rash vesiculoampolloso de localizaci&#243;n primordial en palmas y en plantas&#44; de diverso tama&#241;o y de contenido seropurulento o hemorr&#225;gico&#46; Posteriormente dar&#225;n lugar a &#250;lceras y costras&#46; Estas lesiones son altamente contagiosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;47</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">figs&#46; 10 y 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la afecci&#243;n del sistema nervioso&#44; las manifestaciones tempranas corresponden a la meningitis y la hidrocefalia&#44; que pueden dejar como secuela retardo mental o psicomotriz&#44; ya sea leve o severo&#46; La afectaci&#243;n pulmonar m&#225;s conocida es la neumon&#237;a con patr&#243;n intersticial proliferativo o neumon&#237;a alba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Hay afecci&#243;n renal y&#44; aun en ausencia de manifestaciones neurol&#243;gicas&#44; pueden existir alteraciones en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#46; La mayor&#237;a de los ni&#241;os con SC aparentemente asintom&#225;ticos pueden manifestar alteraciones radiogr&#225;ficas en forma de osteocondritis o pericondritis&#44; periostitis y osteomielitis diafisaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0060">figs&#46; 12 y 13</a>&#41;&#46; En ocasiones las lesiones &#243;seas pueden ser dolorosas con destrucci&#243;n &#243;sea o tener fracturas superpuestas&#44; dando lugar a seudopar&#225;lisis del miembro afectado&#44; m&#225;s conocido como seudopar&#225;lisis de Parrot<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SC tard&#237;a es similar a la enfermedad del adulto&#44; excepto por la rareza de afecci&#243;n del sistema cardiovascular&#46; Las manifestaciones pueden ocurrir bien a trav&#233;s de malformaciones &#40;estigmas&#41;&#44; las cuales ocurren porque la infecci&#243;n sucede en un estado crucial del desarrollo o crecimiento&#44; bien debidas a la propia actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Dentro de las primeras se incluyen el abultamiento del frontal&#59; la nariz en silla de montar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41;&#44; la tibia en sable&#44; los incisivos escasa o pobremente esmaltados y los molares mal formados&#46; De las lesiones inflamatorias&#44; la queratitis intersticial es la m&#225;s conocida&#46; Est&#225; usualmente presente en el ni&#241;o y se manifiesta con visi&#243;n borrosa&#44; fotofobia y exceso de lagrimeo&#59; cuando esta se cura&#44; puede hacerse expl&#237;cita la retinitis sifil&#237;tica&#46; La sordera por afecci&#243;n del VIII par craneal suele presentarse tard&#237;amente&#44; con afecci&#243;n tanto unilateral como&#44; la m&#225;s frecuente&#44; bilateral&#44; y puede cursar con nistagmo y v&#233;rtigos&#46; Cuando la queratitis intersticial concurre con los dientes de Hutchinson &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41; y la sordera&#44; a esta tr&#237;ada se la conoce como tr&#237;ada de Hutchinson y es muy predictiva de SC&#46; Esto proporciona una facies caracter&#237;stica a la SC&#46; En orificios naturales es posible que aparezcan las r&#225;gades que caracterizan la SC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En el curso de la enfermedad pueden aparecer gomas en iris&#44; cuerpo ciliar y m&#250;sculos extr&#237;nsecos e intr&#237;nsecos del ojo&#46; Igualmente pueden comprometerse otros &#243;rganos como los pulmones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#41;&#46; La afectaci&#243;n osteomuscular en forma de osteoperiostitis o inflamaci&#243;n indolora sim&#233;trica de las rodillas es conocida como articulaciones de Clutton&#46; Los gomas del paladar blando comienzan en la infancia tard&#237;a&#46; Las formas juveniles aparecen en el 1 al 5&#37; de los casos de SC y tienden a ser m&#225;s r&#225;pidamente progresivas que las formas del adulto&#46; Hay una forma caracter&#237;stica de osteomielitis diafisiaria que compromete falanges&#44; metacarpianos y metatarsianos&#46; Estos gomas pueden posteriormente&#44; y seg&#250;n lo exitoso y precoz del tratamiento&#44; generar o no f&#237;stulas&#44; quistes y fracturas patol&#243;gicas con deformidades m&#250;ltiples muy dolorosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>&#41;&#46; Las alteraciones tard&#237;as se evidencian despu&#233;s de la edad preescolar&#44; entre los 5 y los 14 a&#241;os de edad&#46; Generalmente coexisten la periostitis y la osteomielitis diafisiaria que compromete principalmente las tibias&#44; que con el reblandecimiento llevan al arqueamiento&#44; que persistir&#225; cuando se haya llegado a la etapa de condensaci&#243;n y engrosamiento de la enfermedad&#44; dando lugar a la deformidad llamada &#171;tibias en sable&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s caracter&#237;sticos de la SC &#40;se reflejan de forma especial los muco-cut&#225;neos&#41; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleva a cabo intra&#250;tero&#46; El diagn&#243;stico es esencialmente ecogr&#225;fico&#44; con manifestaciones caracter&#237;sticas como hepatoesplenomegalia&#44; hidropes&#237;a fetal con edema del cuero cabelludo&#44; engrosamiento de la placenta y polihidramnios&#46; Est&#225; presente en el 40&#37; de las madres con s&#237;filis latente precoz y en el 10&#37; de las madres con s&#237;filis latente tard&#237;a&#46; Tambi&#233;n se evidencian hepatoesplenomegalia&#44; placentomegalia&#44; obstrucci&#243;n intestinal y dilataci&#243;n del intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;56</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos signos son tambi&#233;n subjetivos de posible fallo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; La ecograf&#237;a fetal debe ser repetida&#44; pues a las 3 semanas de tratamiento estos signos suelen desaparecer&#46; Un estudio del l&#237;quido amni&#243;tico o sangre fetal no estar&#237;a de m&#225;s&#44; ya que&#44; paralelamente&#44; puede detectar una trisom&#237;a 21&#46; Una punci&#243;n en la ascitis fetal puede poner de manifiesto el <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>&#46; Con la punci&#243;n de sangre fetal podemos obtener datos indirectos de fetopat&#237;a&#44; si bien las intervenciones muy invasivas no suelen estar indicadas&#44; ya que una ecograf&#237;a fetal con signos de fetopat&#237;a unida a una serolog&#237;a materna positiva son datos suficientes para diagnosticar una SC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma sistem&#225;tica&#44; y siguiendo las recomendaciones dadas por los Centros para el Control y la Prevenci&#243;n de las Enfermedades &#40;CDC&#41;&#44; los tests serol&#243;gicos com&#250;nmente se usan para el diagn&#243;stico de la s&#237;filis en el embarazo&#44; ya que la mayor&#237;a de las pacientes no tienen s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;59</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; de forma rutinaria en el primer trimestre del embarazo&#44; se solicita serolog&#237;a para l&#250;es&#44; toxoplasma&#44; rubeola&#44; hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46; En el segundo trimestre solo se solicita toxoplasma en caso de que la mujer no sea inmune&#44; es decir&#44; negativo&#46; En el tercer trimestre se repite hepatitis&#44; VIH y toxoplasma&#44; si es negativo&#46; Toda gestante seropositiva debe ser considerada infectada a menos que exista un historial cl&#237;nico documentado con un tratamiento adecuado y los t&#237;tulos serol&#243;gicos hayan declinado&#46; Se deben instaurar protocolos de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes VIH positivas pueden tener serolog&#237;as at&#237;picas con t&#237;tulos inusualmente altos&#44; bajos o fluctuantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben realizarse sistem&#225;ticamente determinaciones en suero y cord&#243;n umbilical del reci&#233;n nacido&#46; Es preferible llevar a cabo pruebas de detecci&#243;n en el suero de la madre&#44; ya que si los t&#237;tulos de esta son demasiado bajos o fue infectada al final de la gestaci&#243;n&#44; no son perceptibles en las muestras del cord&#243;n umbilical<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Durante bastante tiempo se us&#243; el IgM FTA-ABS &#40;prueba con anticuerpos trepon&#233;micos fluorescentes&#41;&#44; pero la experiencia demostr&#243; alternancia en su fiabilidad&#44; debido posiblemente a que un gran porcentaje de la IgM detectada era anti IgG materna o incluso la IgM presente en la inmunofluorescencia estaba bloqueada&#46; Un t&#237;tulo elevado es un signo de infecci&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas de inmunofluorescencia parecen ser bastante precisas para la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> en muestras procedentes de autopsias recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se han desarrollado nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; entre las que incluimos el enzimoinmunoan&#225;lisis&#44; que pueden alcanzar una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 99&#37; cuando se utilizan en gestantes&#46; Mediante t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">immunoblotting</span>&#44; Wendel et al&#46; detectaron anticuerpos IgM contra el <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> en sangre fetal obtenida por cordocentesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La reacci&#243;n en cadena de la polimerasa se usa para la detecci&#243;n de ADN del <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> en diferentes fluidos fetales y del reci&#233;n nacido&#44; y es de gran utilidad en el diagn&#243;stico de la SC&#46; Son pruebas de gran sensibilidad&#44; aunque los resultados deben manejarse con cuidado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; En el reci&#233;n nacido&#44; el diagn&#243;stico inmediato es posible&#44; a veces&#44; mediante el examen de secreciones nasales o lesiones de piel en el microscopio de campo oscuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Los estudios anatomopatol&#243;gicos de productos de la concepci&#243;n anteriormente mencionados tambi&#233;n pueden ser de utilidad en el diagn&#243;stico de la SC&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> puede ser visualizado mediante tinciones de plata y por m&#233;todos inmunohistoqu&#237;micos<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> En ausencia de la demostraci&#243;n directa del <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> en las muestras cl&#237;nicas&#44; el diagn&#243;stico debe basarse en criterios cl&#237;nicos y serol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene destacar como novedad en este apartado la aparici&#243;n de pruebas de diagn&#243;stico de la s&#237;filis m&#225;s f&#225;ciles de utilizar en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#59; as&#237;&#44; aparecieron nuevos reactivos para determinar RPR que son estables a temperatura ambiente&#44; tests trepon&#233;micos que no requieren electricidad u otro equipo y est&#225;n disponibles con sensibilidades&#44; especificidades y costos similares a los de la TPPA&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas de las denominadas r&#225;pidas para la detecci&#243;n de la s&#237;filis ya est&#225;n disponibles&#44; como la tira inmunocromatogr&#225;fica o el formato de flujo lateral&#44; que utilizan el dedo-pinchazo o sangre venosa y que pueden leerse en 10-15 minutos y no necesitan un laboratorio espec&#237;fico&#46; Un ensayo de campo realizado en Mozambique puso de manifiesto los buenos resultados de estas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n&#44; tratamiento y seguimiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las estrategias para la prevenci&#243;n de la SC se clasifican en 3 grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> detecci&#243;n de casos&#58; tratamiento de todos los casos de s&#237;filis primaria y secundaria existentes en la comunidad con seguimiento de los contactos&#44; junto con un nuevo cribado de las mujeres embarazadas con alto riesgo despu&#233;s de haberles realizado una serolog&#237;a inicial &#40;esto reducir&#237;a la incidencia de s&#237;filis temprana en la poblaci&#243;n de pacientes en edad f&#233;rtil&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> seguimiento de las serolog&#237;as positivas mediante investigaci&#243;n de todas aquellas serolog&#237;as positivas procedentes del laboratorio y un cribado selectivo de los grupos con alto riesgo &#40;esto podr&#237;a reducir la prevalencia de s&#237;filis latente&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> examen prenatal habitual &#40;esta estrategia constituye la mejor forma de defensa contra la SC&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; debemos repetir dicho examen para la detecci&#243;n de la posible adquisici&#243;n de la s&#237;filis durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que tienen un alto riesgo de padecer s&#237;filis&#44; que habitan en &#225;reas con un alto &#237;ndice de morbilidad sifil&#237;tica&#44; que carecen de ex&#225;menes previos o que tienen una serolog&#237;a positiva en el primer trimestre deben ser examinados de nuevo a principios del tercer trimestre &#40;28 semanas de gestaci&#243;n&#41; y al nacimiento&#46; Como ya hemos mencionado anteriormente&#44; en pa&#237;ses como la Federaci&#243;n de Rusia se han dictado normas espec&#237;ficas de prevenci&#243;n y extremado las medidas al m&#225;ximo&#46; Algunos pa&#237;ses realizan ex&#225;menes a todas las mujeres en el momento del parto&#46; Los ni&#241;os no deben abandonar el hospital mientras no se haya llevado a cabo una serolog&#237;a lu&#233;tica a la madre&#44; al menos una vez durante el embarazo y&#44; preferiblemente&#44; de nuevo en el momento del parto&#46; A cualquier mujer que d&#233; a luz a un ni&#241;o muerto deber&#237;a realiz&#225;rsele anal&#237;tica espec&#237;fica para la s&#237;filis&#46; A toda gestante con s&#237;filis deber&#237;a hac&#233;rsele tambi&#233;n un test para el VIH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El tratamiento de la s&#237;filis en la gestante consiste en la administraci&#243;n de las dosis apropiadas de penicilina&#44; seg&#250;n su estadio&#46; Algunos autores recomiendan una segunda dosis de penicilina benzatina por v&#237;a intramuscular &#40;i&#46;m&#46;&#41; una semana despu&#233;s de la dosis inicial&#44; en los casos de s&#237;filis adquirida precoz o tempranamente de menos de un a&#241;o de duraci&#243;n&#46; Debemos mencionar la ya conocida reacci&#243;n de Jarisch-Herxheimer&#44; que puede ocurrir en el 45&#37; de las gestantes tratadas&#46; En cuanto a la SC&#44; la penicilina G cristalina acuosa v&#237;a parenteral es la preferida para asegurarnos de que se alcanzan concentraciones adecuadas en LCR&#46; Si la terapia se interrumpe durante m&#225;s de un d&#237;a&#44; esta debe reiniciarse&#46; El tratamiento y las evaluaciones recomendados para los pacientes con SC se recogen&#44; en parte&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; aunque a estos debemos a&#241;adir 2 supuestos a mayores&#58; por una parte&#44; los ni&#241;os con examen f&#237;sico normal y con valores en suero iguales o 4 veces menores que los t&#237;tulos de la madre&#44; y&#44; por otra&#44; las madres bien tratadas y tratadas con posterioridad a las 4 &#250;ltimas semanas previas al parto y sin signos de reinfecci&#243;n o reca&#237;da&#46; En estos casos no es necesario hacerle ninguna evaluaci&#243;n complementaria al ni&#241;o y el tratamiento recomendado es penicilina G benzatina 50&#46;000 UI&#47;kg&#47;i&#46;m&#46; en dosis &#250;nica&#46; Por &#250;ltimo&#44; en ni&#241;os con examen f&#237;sico normal y con valores en suero iguales o 4 veces menores que los t&#237;tulos de la madre&#44; y en madres tratadas adecuadamente con tests serol&#243;gicos estables&#44; tampoco es necesario hacer ninguna evaluaci&#243;n complementaria al ni&#241;o ni administrarle tratamiento&#59; sin embargo&#44; algunos especialistas recomiendan aplicar penicilina G benzatina 50&#46;000 UI&#47;kg en dosis &#250;nica&#44; particularmente si el seguimiento no est&#225; claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los ni&#241;os serorreactivos o ni&#241;os cuyas madres fueron positivas en el momento del nacimiento se les debe realizar un cuidadoso examen cl&#237;nico y tests serol&#243;gicos &#40;p&#46;ej&#46; un test no trepon&#233;mico cada 2-3 meses hasta que los tests se vuelvan negativos o el valor haya decrecido 4 veces&#41;&#46; Los t&#237;tulos de anticuerpos no trepon&#233;micos deber&#237;an decrecer a los 3 meses de edad y deber&#237;an ser no reactivos a los 6 meses&#44; si el ni&#241;o no fue infectado &#40;p&#46;ej&#46; si el test reactivo fue causado por la transferencia pasiva de anticuerpos IgG de la madre&#41; o fue infectado pero adecuadamente tratado&#46; Si los t&#237;tulos serol&#243;gicos permanecen estables o aumentados a los 6-12 meses de edad&#44; el ni&#241;o debe ser evaluado &#40;estudio del LCR&#41; y tratado durante 10 d&#237;as con penicilina G parenteral&#44; seg&#250;n las dosis recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un test trepon&#233;mico no es reactivo a los 18 meses de edad&#44; no ser&#237;an necesarios una evaluaci&#243;n ni un tratamiento posterior&#46; Si los tests trepon&#233;micos son reactivos a esta edad&#44; los ni&#241;os deben ser totalmente reevaluados y tratados de SC&#46; A los ni&#241;os con evaluaciones iniciales anormales en LCR se les ha de realizar punciones lumbares aproximadamente cada 6 meses hasta que los resultados sean normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#237;a tenerse una consideraci&#243;n especial con todos los ni&#241;os que requieran tratamiento para la s&#237;filis&#44; pero que tengan una historia de alergia a la penicilina o desarrollen una reacci&#243;n presumiblemente secundaria a la penicilina&#46; A estos deber&#237;an desensibilizarlos y luego tratarlos con penicilina&#44; seg&#250;n las pautas indicadas&#46; Carecemos de datos suficientes acerca de la eficacia del tratamiento con otros antimicrobianos&#44; como la ceftriaxona&#44; en el tratamiento de la SC&#44; para la que existen pautas de uso ajustadas seg&#250;n la edad y el peso del ni&#241;o&#46; Para los lactantes con edad &#8805; 30 d&#237;as&#44; se recomienda el uso de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg v&#237;a intravenosa &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#47;i&#46;m&#46; al d&#237;a&#44; en una sola dosis al d&#237;a&#44; durante 10-14 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; podr&#237;a ser necesario el ajuste de dosis seg&#250;n el peso real&#46; Para los ni&#241;os mayores&#44; la dosis debe ser de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#44; en una dosis &#250;nica diaria&#46; Para los beb&#233;s prematuros que no tienen otra evidencia cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; puede usarse la ceftriaxona i&#46;v&#46;&#44; cuya dosis se debe ajustar seg&#250;n la edad y el peso al nacer&#46; En todos los casos debe hacerse un riguroso control del LCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos suficientes acerca de si los ni&#241;os que tienen SC y cuyas madres estaban coinfectadas con el VIH necesitan evaluaci&#243;n&#44; terapia y seguimiento para la s&#237;filis diferentes de los recomendados para todos los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;62&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; quisieramos mencionar brevemente la utilidad que supondr&#237;a tener a nuestro alcance una vacuna eficaz&#44; la cual deber&#237;a abarcar la prevenci&#243;n de la s&#237;filis y&#44; de manera general&#44; las complicaciones que esta produce a largo plazo&#44; la reinfecci&#243;n&#44; as&#237; como la transmisi&#243;n&#46; Adicionalmente podr&#237;a reducirse la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la incidencia de la SC es baja&#46; Lo mismo sucede en otros pa&#237;ses europeos&#44; tal y como se refleja en los datos epidemiol&#243;gicos&#44; aunque muy probablemente est&#233; subestimada&#46; En Italia&#44; la elevada tasa de SC existente est&#225; fundamentalmente conformada por madres infectadas procedentes de otros pa&#237;ses&#44; mayoritariamente de la Europa del Este y de &#193;frica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; aunque los datos son muy escasos&#44; se espera una tendencia similar&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con datos recogidos por nosotros de estudios epidemiol&#243;gicos procedentes de Rep&#250;blica Dominicana &#40;Secretaria de Estado de Salud P&#250;blica y Asistencia Social &#91;SESPAS&#93; perteneciente al Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social&#41; y del Brasil a trav&#233;s del <span class="elsevierStyleItalic">Sistema de Informa&#231;&#227;o de Agravos de Notifica&#231;&#227;o</span> &#40;SINAN&#41; organismo dependiente del <span class="elsevierStyleItalic">Minist&#233;rio da Sa&#250;de</span>&#44; y cl&#237;nicos procedentes del hospital Materno-Infantil de Santo Domingo &#40;Rep&#250;blica Dominicana&#41; y de la facultad de Medicina &#40;departamento de Anatom&#237;a Patol&#243;gica de la Universidad Federal Fluminense&#41; de Niter&#243;i &#40;Brasil&#41;&#44; llegamos a la conclusi&#243;n de que los ni&#241;os eran significativamente m&#225;s propensos a tener menos peso al nacer y edad gestacional que otros beb&#233;s nacidos de madres seropositivas recogidos en la literatura&#46; De los datos que nosotros disponemos se extrae que solo el 32&#37; de los reci&#233;n nacidos infectados mostraron signos de SC&#46; Un 16&#37; ten&#237;a una IgM positiva en suero como el &#250;nico signo de la enfermedad&#44; el 12&#37; ten&#237;a LCR VDRL positivo y el 8&#37; un t&#237;tulo serol&#243;gico m&#225;s alto que sus madres&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; extensamente documentada la importancia de detectar la s&#237;filis durante el embarazo&#44; porque la prueba es muy rentable incluso en los pa&#237;ses con baja prevalencia de la enfermedad&#46; En Reino Unido y Estados Unidos la mayor&#237;a de los servicios recomiendan pruebas para la s&#237;filis a todas las mujeres embarazadas al inicio del embarazo&#44; a las 28 semanas y&#44; si el riesgo de padecer s&#237;filis es alto&#44; tambi&#233;n se hace en el momento del nacimiento&#46; En la Federaci&#243;n de Rusia se realiza al inicio del embarazo y a las 21 y 36 semanas de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;19&#44;70</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses como Francia o Italia est&#225; establecido por decreto &#40;Decreto 92-143&#47;2&#47;1992 y Decreto10&#47;09&#47;1998&#41; que las pruebas prenatales para detectar la s&#237;filis sean gratuitas&#44; aunque se realizan solo en el primer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; En Espa&#241;a &#250;nicamente se lleva a cabo de forma sistem&#225;tica la serolog&#237;a para s&#237;filis en el primer trimestre del embarazo&#46; Esta se solicita conjuntamente con la serolog&#237;a para toxoplasma&#44; rub&#233;ola&#44; hepatitis y VIH&#46; En Italia&#44; se realiza de igual forma y actualmente se est&#225; presenciando un incremento por las poblaciones emigrantes procedentes del este de Europa&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos seguir investigando si la seroprevalencia de s&#237;filis en el embarazo sigue aumentando en las madres procedentes de otros pa&#237;ses como est&#225; sucediendo en Italia&#44; aunque el riesgo de tener un beb&#233; infectado deber&#237;a ser el mismo en las mujeres inmigrantes&#44; ya que estas pueden hacer uso de los servicios nacionales de salud en igualdad y equidad&#46; Sin embargo&#44; creemos necesario a&#241;adir a los posibles factores de riesgo de la madre previamente considerados las m&#250;ltiples parejas&#44; la prostituci&#243;n&#44; la drogadicci&#243;n&#44; la infecci&#243;n por el VIH&#44; as&#237; como que esta sea originaria de otros pa&#237;ses y en especial donde la s&#237;filis es una enfermedad end&#233;mica&#46; De esta forma se deber&#237;a de repetir la serolog&#237;a para s&#237;filis en la 28 semana de gestaci&#243;n y al nacimiento&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses en desarrollo es necesario hacer un mejor control de la SC&#44; aumentando la eficacia del cribado prenatal y del tratamiento de los reci&#233;n nacidos infectados&#46; Esto incluir&#237;a la promoci&#243;n de la asistencia temprana en la atenci&#243;n prenatal y la informaci&#243;n a las mujeres &#40;y hombres&#41; de los beneficios del cribado de la s&#237;filis adquirida y su tratamiento precoz&#44; as&#237; como promover la modificaci&#243;n de las conductas sexuales de alto riesgo y el uso preservativos&#46; Ser&#237;a muy conveniente la implementaci&#243;n de la ejecuci&#243;n descentralizada y en el mismo d&#237;a de la detecci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> y la instauraci&#243;n del tratamiento&#44; mediante el manejo de los nuevos tests r&#225;pidos para la detecci&#243;n de la enfermedad que ya anteriormente hemos descrito&#46; Adem&#225;s&#44; debe instaurarse tratamiento para la pareja sexual siempre que sea posible&#46; Ha de llevarse a cabo una segunda prueba al final del embarazo para descartar reinfecciones y&#44; por supuesto&#44; realizar pruebas a todas las embarazadas no controladas durante su embarazo&#46; Tambi&#233;n se debe instaurar el oportuno tratamiento a todos los ni&#241;os probables&#44; sospechosos y confirmados de SC&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento masivo de los adultos de 15 y 49 a&#241;os con azitromicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g fue una estrategia de tratamiento realizado en una zona de Uganda que dio como resultado una reducci&#243;n significativa en la prevalencia de s&#237;filis&#46; Los ensayos realizados en Uganda y Tanzania han mostrado que la azitromicina sola o en combinaci&#243;n con bencilpenicilina benzatina fue al menos tan eficaz como bencilpenicilina benzatina sola en el tratamiento de la s&#237;filis precoz&#46; Esta ofrece las ventajas considerables de adherencia al tratamiento sobre el uso tradicional de la penicilina inyectable&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos informes descritos se encontraron resistencias a la azitromicina&#44; por lo que debemos seguir muy de cerca estos acontecimientos&#44; as&#237; como su posible utilizaci&#243;n en embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuenciaci&#243;n del genoma del <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> en 1998 abri&#243; una puerta a la esperanza de lograr una vacuna profil&#225;ctica para la s&#237;filis&#46; Una reciente revisi&#243;n de la literatura nos informa que una vacuna eficaz ser&#237;a f&#225;cilmente alcanzable durante la pr&#243;xima d&#233;cada&#44; pero falta financiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue existiendo la necesidad de mejores herramientas para simplificar la tarea de diagnosticar la s&#237;filis y&#44; en particular&#44; la SC&#44; por ejemplo&#44; t&#233;cnicas no invasivas de diagn&#243;stico&#44; como pruebas con saliva y una prueba sencilla para identificar a los beb&#233;s al nacer que necesitan un tratamiento posterior y un seguimiento debido a una exposici&#243;n prenatal por haber recibido un tratamiento insuficiente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Asamblea Mundial de la Salud celebrada en mayo de 2006 adopt&#243; una &#171;estrategia global para la prevenci&#243;n y control de las infecciones de transmisi&#243;n sexual&#187;&#44; la cual incluye la eliminaci&#243;n de la SC como una prioridad mundial y destac&#243; la importancia de incorporar esto en iniciativas m&#225;s amplias con que hacer frente a las infecciones de transmisi&#243;n sexual&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto deber&#237;a incluir programas sin&#233;rgicos con el VIH-sida que tengan en cuenta el cribado de la s&#237;filis en los programas de prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n del VIH de madre a hijo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recursos para la eliminaci&#243;n de la SC son inadecuados y hay una necesidad urgente de la creaci&#243;n de un grupo de trabajo de &#225;mbito mundial que sensibilice a los organismos internacionales de salud para hacer frente a esta tr&#225;gica situaci&#243;n&#46; Esto podr&#237;a ser parte de una estrategia a favor de los pobres para cumplir con los objetivos de desarrollo del milenio&#44; donde la diana est&#225; dirigida hacia la salud de la mujer y los ni&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; este trabajo pone de relieve el cuadro cl&#237;nico tan variable que puede presentar la SC y sirve como un ejemplo de lo dif&#237;cil que puede ser llegar a su correcto diagn&#243;stico&#44; sobre todo&#44; si no se est&#225; acostumbrado a manejar esta enfermedad&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones destacamos lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe aplicar el test para la s&#237;filis a todas las mujeres embrazadas al comienzo del embarazo&#44; as&#237; como a las mujeres con alto riesgo de infecci&#243;n o procedentes de pa&#237;ses donde la incidencia es alta tambi&#233;n a las 28 semanas de gestaci&#243;n y en el momento del nacimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres embarazadas no seguidas durante el embrazo deben ser examinadas antes de salir de la unidad de maternidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas las mujeres que han tenido un ni&#241;o nacido muerto despu&#233;s de 20 semanas de gestaci&#243;n se les debe hacer la prueba de la s&#237;filis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de dos tercios de los reci&#233;n nacidos con SC no presentan s&#237;ntomas al nacer&#44; por lo que los pediatras y dermat&#243;logos deben estar atentos a la aparici&#243;n de posibles casos de SC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La penicilina sigue siendo el tratamiento m&#225;s efectivo para la s&#237;filis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los beb&#233;s sospechosos y confirmados de SC deben ser tratados lo antes posible&#44; y deben ser seguidos y comprobar que el tratamiento ha sido efectivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo debe promoverse el cuidado prenatal y los beneficios del cribado de la s&#237;filis y su tratamiento precoz&#44; y modificar los patrones de comportamiento de alto riesgo fomentando el uso del preservativo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que publicaciones de las caracter&#237;sticas de la nuestra tienen una especial relevancia en nuestro pa&#237;s&#44; donde&#44; adem&#225;s&#44; las referencias a esta enfermedad son escasas&#44; si bien se est&#225;n realizando esfuerzos importantes de recopilaci&#243;n de datos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase antenatal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Retraso en el crecimiento intrauterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Hepatoesplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Intestino ecog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Hidrops</span> fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Oclusi&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Muerte fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase precoz</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En neonatos &#40;recuerda a la sepsis neonatal&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Prematuridad&#44; bajo peso al nacer&#44; tama&#241;o mucho m&#225;s peque&#241;o que el que corresponde para la edad gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Rash vesiculoampolloso&#44; ictericia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Hepatomegalia&#44; esplenomegalia&#44; anemia&#44; fiebre y septicemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En ni&#241;os menores de 2 a&#241;os &#40;recuerda a la s&#237;filis secundaria&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Retraso en el crecimiento y desarrollo infantil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Manifestaciones otorrinolaringol&#243;gicas&#58; rinitis&#44; perforaci&#243;n del cart&#237;lago nasal&#44; su extensi&#243;n hacia la garganta da lugar a laringitis y ronquidos o llanto af&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Muco-cut&#225;neo&#58; rash maculopapuloso&#44; erupci&#243;n vesiculoampollosa preferentemente de localizaci&#243;n palmo-plantar &#40;p&#233;nfigo sifil&#237;tico&#41;&#44; condilomas planos&#44; fisuras periorificiales de boca&#44; nariz o ano&#44; petequias&#44; paroniquia&#44; alopecia de las cejas&#44; cabello quebradizo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Ocular&#58; uve&#237;tis&#44; coriorretinitis&#44; glaucoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Hematol&#243;gico&#58; anemia&#44; leucocitosis o leucopenia&#44; trombocitopenia&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Renal&#58; s&#237;ndrome nefr&#243;tico o nefr&#237;tico con edema y ascitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Sistema nervioso central&#58; leptomeningitis con v&#243;mitos&#44; rigidez de nuca&#44; abombamiento craneal con separaci&#243;n de las suturas&#46; Hidrocefalia progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Esqueleto&#58; osteocondritis y epifisitis&#44; periostitis&#44; osteomielitis sifil&#237;tica de las falanges proximales &#40;dactilitis&#41;&#44; seudopar&#225;lisis de Parrot&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Otros&#58; hepatoesplenomegalia&#44; pancreatitis&#44; poliadenopat&#237;as&#44; neumon&#237;a alba&#44; miocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fase tard&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os &#40;recuerda a una s&#237;filis terciaria&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Muco-cut&#225;neos&#58; fisuras periorificiales m&#225;s pronunciadas&#44; gomas&#44; perforaci&#243;n del paladar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Ocular&#58; queratitis intersticial&#44; uve&#237;tis&#44; glaucoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Auditivo&#58; sordera &#40;par&#225;lisis del VIII par&#41;&#44; nistagmo&#44; v&#233;rtigos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Dental&#58; molares en mora o de Moon&#44; dientes de Hutchinson &#40;incisivos centrales superiores en forma de tonel con melladuras en su borde inferior&#41;&#44; distrofia del esmalte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Neurol&#243;gico&#58; neuros&#237;filis asintom&#225;tica &#40;de 1&#47;4 a 1&#47;3 de los pacientes&#41;&#44; o sintom&#225;tica con tabes dorsal &#40;articulaciones de Charcot y mal perforante plantar&#41;&#44; encefalitis &#40;par&#225;lisis general juvenil&#41; que lleva consigo ataxia&#44; alteraciones de la sensibilidad&#44; cambios de humor&#44; convulsiones&#44; alteraciones pupilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Esqueleto&#58; prominencia del frontal&#44; acortamiento del maxilar&#44; arco del paladar alto&#44; mand&#237;bula prominente&#44; nariz en silla de montar&#44; arco del paladar alto&#44; tibia en sable&#44; signo de Clutton &#40;hidrartrosis dolorosa&#41;&#44; esc&#225;pula escafoidea&#44; signo de Higoumenakis &#40;engrosamiento proximal de la clav&#237;cula&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Otras&#58; hemoglobulinuria por fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Test no trepon&#233;micos &#40;VDRL&#44; RPR&#44; EIA&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Test trepon&#233;micos &#40;MHA-TP&#44; FTA-ABS&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interpretaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Madre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No padecen s&#237;filis o periodo de incubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Madre no infectada &#40;test no-trepon&#233;mico con resultado falso positivo con transferencia pasiva de anticuerpos al ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#47;-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;filis materna con posible transmisi&#243;n al ni&#241;o&#59; madre tratada durante el embarazo o madre con s&#237;filis latente y posible transmisi&#243;n al ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;filis reciente o previa en la madre y posible transmisi&#243;n al ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Madre tratada por s&#237;filis antes o al principio del embarazo o madre con enfermedad de Lyme etc&#46; &#40;serolog&#237;a falso-positivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AP&#58; anatom&#237;a patol&#243;gica&#59; EIA&#58; enzimoinmunoan&#225;lisis&#59; FTA-ABS&#58; t&#233;cnica de inmunofluorescencia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">fluorescent treponemal antibody absorbed</span>&#41;&#59; i&#46;m&#46;&#58; v&#237;a intramuscular&#59; i&#46;v&#46;&#58; v&#237;a intravenosa&#59; LCR&#58; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#59; RPR&#58; <span class="elsevierStyleItalic">rapid plasma reagin</span>&#59; Rx&#58; radiograf&#237;a&#59; SC&#58; s&#237;filis cong&#233;nita&#59; VDRL&#58; <span class="elsevierStyleItalic">venereal disease research laboratory</span>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones de las diferentes pruebas complementarias e indicaciones de las mismas atendiendo a los diferentes supuestos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;Ni&#241;os con SC o con alto grado de riesgo de padecerla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46; Ni&#241;os con examen f&#237;sico normal y con valores en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> y madres no tratadas&#44; mal tratadas o que recibieron el tratamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas antes del parto y con alteraciones serol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46; Los ni&#241;os mayores de 1 mes con tests serol&#243;gicos para la s&#237;filis deben tener registros serol&#243;gicos y ser contrastados con los de la madre para diferenciar una SC de una adquirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen auditivo y ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen AP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bacteriol&#243;gico &#40;placenta&#44; cord&#243;n&#44; fluidos corporales&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RPR&#47;VDRL en el suero del ni&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Test 19S-IgM-FTA-ABS&#44; EIA IgM&#44; IgM <span class="elsevierStyleItalic">immunoblot</span> en el suero del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LCR &#40;VDRL&#44; recuento celular y proteico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pruebas hep&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rx de huesos largos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rx de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eco craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina G &#40;acuosa&#41; 100&#46;000-150&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dosis de 50&#46;000 UI&#47;kg&#47;i&#46;v&#46;&#47;12 h los primeros 7 d&#237;as de vida y&#44; posteriormente&#44; cada 8 h hasta un total de 10 d&#237;as&#59; o penicilina G proca&#237;na 50&#46;000 UI&#47;kg&#47;i&#46;m&#46;&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Igual que el caso 1&#44; o penicilina G benzatina 50&#46;000 UI&#47;kg&#47;i&#46;m&#46; en una dosis &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina G &#40;acuosa&#41; 200&#46;000-300&#46;000 UI&#47;kg&#47;d&#237;a i&#46;v&#46;&#44; administradas en dosis de 50&#46;000 UI&#47;kg&#47;4-6 h durante 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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