Carta científico-Clínica
Sífilis maligna en un paciente inmunocompetente
Malignant Syphilis in an Immunocompetent Patient
F.J. García-Martínez
, V. Fernández-Redondo, D. Sánchez-Aguilar, J. Toribio
Autor para correspondencia
Departamento de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, Facultad de Medicina, Santiago de Compostela, España
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Consultaba por unas lesiones de aparición progresiva en el tronco, los genitales y los miembros inferiores, en forma de pápulas no foliculares escoriadas, levemente dolorosas. En el exudado de estas lesiones se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus,</span> por lo que fue tratado con mupirocina tópica y posteriormente con eritromicina por vía oral (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 14 días). Aportaba una serología positiva para lúes (RPR +, TPHA 1/80) relacionada con una úlcera genital tratada con eritromicina oral en atención primaria, un año antes de acudir a nuestra consulta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después, pese al tratamiento recibido, refería intenso empeoramiento. Se constató la presencia de numerosas placas redondeadas, de bordes elevados y descamación en «collarete», intensamente dolorosas. La mayoría presentaban escaras necróticas y escamo-costras centrales, muy adheridas, de entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, localizadas en el cuero cabelludo, el tronco, los genitales y los miembros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el último mes asociaba fiebre vespertina y afectación del estado general.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial clínicamente se planteó con un linfoma cutáneo de células T.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomó una biopsia de una de las lesiones, donde se observó una epidermis acantósica, con zonas de hiperplasia pseudoepiteliomatosa, cubierta por una escamo-costra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). En la dermis destacaba un intenso infiltrado linfohistiocitario y de células plasmáticas, de localización perivascular con endarteritis y oclusión vascular asociada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B y C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de tórax no se evidenció patología pleuro-pulmonar. El hemograma presentaba leve leucocitosis sin desviación izquierda, ni linfocitosis, y las determinaciones del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de virus hepatotropos fueron repetidamente negativas. Se descartó afectación ocular, neurológica y cardiaca, así como otros trastornos de la inmunidad celular. La serología de lúes fue positiva a títulos significativamente altos (VDRL 1/128 y TPHA 1/20.480), confirmando el diagnóstico de sífilis maligna en un paciente negativo para el VIH. Tras obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo sin alteraciones significativas, y descartar alergia a β-lactámicos mediante prick-test, iniciamos pauta de penicilina G benzatina intramuscular con 7,2 millones de unidades repartidas en tres dosis de aplicación semanal. La respuesta clínica fue rápida y sin complicaciones, con involución de todas las lesiones a las tres semanas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron controles a los 3, 6 y 12 meses. Las serologías de VIH fueron reiteradamente negativas, manteniéndose las reagínicas estables, a títulos al menos 4 veces más bajos (VDRL 1/32). Planeamos seguir realizando revisiones semestralmente, incluyendo serologías, hasta completar los dos años de seguimiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lúes maligna es una forma poco frecuente de sífilis secundaria. La mayor parte de los casos publicados en las dos últimas décadas se han descrito en pacientes portadores del VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Este dato orienta a una relación entre alteraciones cualitativas de la inmunidad y un curso más virulento de la infección. Sin embargo, resulta paradójico que la mayoría de estos pacientes presentasen un recuento de linfocitos CD4 mayor de 200<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La relación entre VIH y sífilis está regulada por complejos mecanismos inmunológicos, no bien definidos en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Otros casos descritos en pacientes VIH negativos asociaban algún menoscabo de la inmunidad como son: el alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, las hepatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o la reinfección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías del <span class="elsevierStyleItalic">Center for disease Control</span> (CDC) de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> no establecen ninguna recomendación específica para la lúes maligna, exista o no seropositividad para el VIH, siendo la pauta de la sífilis secundaria latente tardía la más frecuentemente utilizada.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación de estas guías en la lúes secundaria en caso de alergia a penicilina se basa en pautas orales de al menos dos semanas de doxiciclina o una tetraciclina. La experiencia en la literatura, como en nuestro caso, orienta a una mala respuesta con estos fármacos en la sífilis maligna, planteándose como alternativa, la ceftriaxona intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El tratamiento con cefalosporinas resulta desaconsejable sin descartar previamente una reacción adversa «cruzada» entre β-lactámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por lo tanto, consideramos imprescindible confirmar dicha alergia antes de condicionar el tratamiento.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad sobre incidencia en España de sífilis, recogidos en recientes publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, vislumbran un importante aumento de casos en los últimos años, probablemente relacionados con cambios en los hábitos sexuales. Aunque las enfermedades de declaración obligatoria no siempre son comunicadas, observamos cómo en la última década pasamos de 700 notificaciones de sífilis anuales a superar los 2.500 nuevos casos en los años 2008 y 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en estos datos, entendemos la lúes maligna como una forma atípica de una infección de transmisión sexual cada vez más frecuente en nuestro medio. Dicho aumento de incidencia puede acompañarse de manifestaciones clínicas poco comunes de difícil diagnóstico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis maligna no debe considerarse una infección oportunista, ni una manifestación exclusiva de pacientes VIH positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, puesto que ocasionalmente puede presentarse en pacientes inmunocompetentes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1698 "Ancho" => 2127 "Tamanyo" => 599224 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas redondeadas escamo-costrosas localizadas en el tronco y los miembros inferiores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1786 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 712516 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Hiperplasia epidérmica con escamo-costra superficial (hematoxilina-eosina, x100). B. Vasos prominentes con endarteritis y oclusión vascular (H&E, x250). C. Detalle del intenso infiltrado inflamatorio con gran refuerzo de células plasmáticas (H&E, x400).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sífilis maligna en un paciente con infección por el VIH" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "L. Perez-Perez" 1 => "M. Cabanillas" 2 => "M. Ginarte" 3 => "D. Sanchez-Aguilar" 4 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 14 | 22 |
| 2024 Octubre | 98 | 47 | 145 |
| 2024 Septiembre | 77 | 29 | 106 |
| 2024 Agosto | 117 | 73 | 190 |
| 2024 Julio | 106 | 36 | 142 |
| 2024 Junio | 130 | 55 | 185 |
| 2024 Mayo | 96 | 25 | 121 |
| 2024 Abril | 94 | 39 | 133 |
| 2024 Marzo | 97 | 42 | 139 |
| 2024 Febrero | 157 | 28 | 185 |
| 2024 Enero | 199 | 29 | 228 |
| 2023 Diciembre | 271 | 14 | 285 |
| 2023 Noviembre | 297 | 32 | 329 |
| 2023 Octubre | 280 | 25 | 305 |
| 2023 Septiembre | 251 | 29 | 280 |
| 2023 Agosto | 279 | 15 | 294 |
| 2023 Julio | 265 | 33 | 298 |
| 2023 Junio | 178 | 29 | 207 |
| 2023 Mayo | 122 | 19 | 141 |
| 2023 Abril | 123 | 23 | 146 |
| 2023 Marzo | 138 | 31 | 169 |
| 2023 Febrero | 112 | 23 | 135 |
| 2023 Enero | 95 | 37 | 132 |
| 2022 Diciembre | 111 | 48 | 159 |
| 2022 Noviembre | 143 | 44 | 187 |
| 2022 Octubre | 124 | 39 | 163 |
| 2022 Septiembre | 120 | 61 | 181 |
| 2022 Agosto | 84 | 68 | 152 |
| 2022 Julio | 94 | 58 | 152 |
| 2022 Junio | 111 | 43 | 154 |
| 2022 Mayo | 116 | 38 | 154 |
| 2022 Abril | 140 | 39 | 179 |
| 2022 Marzo | 121 | 50 | 171 |
| 2022 Febrero | 92 | 45 | 137 |
| 2022 Enero | 137 | 72 | 209 |
| 2021 Diciembre | 90 | 44 | 134 |
| 2021 Noviembre | 100 | 39 | 139 |
| 2021 Octubre | 148 | 44 | 192 |
| 2021 Septiembre | 86 | 41 | 127 |
| 2021 Agosto | 114 | 37 | 151 |
| 2021 Julio | 103 | 25 | 128 |
| 2021 Junio | 78 | 38 | 116 |
| 2021 Mayo | 72 | 32 | 104 |
| 2021 Abril | 177 | 85 | 262 |
| 2021 Marzo | 174 | 43 | 217 |
| 2021 Febrero | 68 | 37 | 105 |
| 2021 Enero | 54 | 24 | 78 |
| 2020 Diciembre | 47 | 25 | 72 |
| 2020 Noviembre | 38 | 29 | 67 |
| 2020 Octubre | 54 | 25 | 79 |
| 2020 Septiembre | 39 | 24 | 63 |
| 2020 Agosto | 31 | 30 | 61 |
| 2020 Julio | 24 | 22 | 46 |
| 2020 Junio | 43 | 24 | 67 |
| 2020 Mayo | 36 | 23 | 59 |
| 2020 Abril | 43 | 22 | 65 |
| 2020 Marzo | 28 | 16 | 44 |
| 2020 Febrero | 2 | 6 | 8 |
| 2020 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Septiembre | 5 | 3 | 8 |
| 2019 Agosto | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Julio | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Junio | 2 | 42 | 44 |
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| 2019 Febrero | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Enero | 3 | 7 | 10 |
| 2018 Diciembre | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Noviembre | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Octubre | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Septiembre | 72 | 5 | 77 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Mayo | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Abril | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Febrero | 68 | 6 | 74 |
| 2018 Enero | 85 | 11 | 96 |
| 2017 Diciembre | 89 | 7 | 96 |
| 2017 Noviembre | 61 | 11 | 72 |
| 2017 Octubre | 87 | 8 | 95 |
| 2017 Septiembre | 80 | 12 | 92 |
| 2017 Agosto | 76 | 21 | 97 |
| 2017 Julio | 59 | 15 | 74 |
| 2017 Junio | 61 | 36 | 97 |
| 2017 Mayo | 40 | 13 | 53 |
| 2017 Abril | 40 | 33 | 73 |
| 2017 Marzo | 46 | 15 | 61 |
| 2017 Febrero | 69 | 17 | 86 |
| 2017 Enero | 79 | 22 | 101 |
| 2016 Diciembre | 116 | 17 | 133 |
| 2016 Noviembre | 154 | 33 | 187 |
| 2016 Octubre | 200 | 14 | 214 |
| 2016 Septiembre | 215 | 37 | 252 |
| 2016 Agosto | 82 | 30 | 112 |
| 2016 Julio | 57 | 22 | 79 |
| 2016 Junio | 6 | 20 | 26 |
| 2016 Mayo | 4 | 13 | 17 |
| 2016 Abril | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Marzo | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Febrero | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Enero | 7 | 21 | 28 |
| 2015 Diciembre | 5 | 17 | 22 |
| 2015 Noviembre | 9 | 23 | 32 |
| 2015 Octubre | 13 | 20 | 33 |
| 2015 Septiembre | 12 | 8 | 20 |
| 2015 Agosto | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Julio | 130 | 2 | 132 |
| 2015 Junio | 112 | 8 | 120 |
| 2015 Mayo | 130 | 19 | 149 |
| 2015 Abril | 126 | 24 | 150 |
| 2015 Marzo | 94 | 16 | 110 |
| 2015 Febrero | 93 | 14 | 107 |
| 2015 Enero | 123 | 18 | 141 |
| 2014 Diciembre | 198 | 16 | 214 |
| 2014 Noviembre | 265 | 17 | 282 |
| 2014 Octubre | 257 | 25 | 282 |
| 2014 Septiembre | 196 | 21 | 217 |
| 2014 Agosto | 178 | 25 | 203 |
| 2014 Julio | 178 | 32 | 210 |
| 2014 Junio | 178 | 27 | 205 |
| 2014 Mayo | 44 | 9 | 53 |
| 2014 Abril | 34 | 2 | 36 |
| 2014 Marzo | 41 | 11 | 52 |
| 2014 Febrero | 35 | 11 | 46 |
| 2014 Enero | 27 | 19 | 46 |
| 2013 Diciembre | 39 | 15 | 54 |
| 2013 Noviembre | 39 | 13 | 52 |
| 2013 Octubre | 23 | 14 | 37 |
| 2013 Septiembre | 22 | 14 | 36 |
| 2013 Agosto | 13 | 16 | 29 |
| 2013 Julio | 9 | 19 | 28 |
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| 2013 Mayo | 13 | 14 | 27 |
| 2013 Abril | 9 | 10 | 19 |
| 2013 Marzo | 18 | 9 | 27 |
| 2013 Febrero | 47 | 9 | 56 |
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| 2012 Diciembre | 28 | 7 | 35 |
| 2012 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2012 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2012 Septiembre | 2 | 8 | 10 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
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