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Carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo
High-Risk Cutaneous Squamous Cell Carcinoma
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Muchos melanomas poseen una activación constitutiva de receptores de factores de crecimiento con actividad tirosin-cinasa (RTK) (pe, c-Kit, PDGFR-α y/o EGFR), ya sea por amplificaciones o mutaciones de los genes que los codifican. Asímismo, presentan activación de la vía de señalización de las MAP-cinasas (proteín cinasas activadas por mitógenos) (RAS/RAF/MEK/ERK), debida fundamentalmente a mutaciones de NRAS o de BRAF. Con frecuencia, poseen además activada la vía de las fosfatidil-inositol 3 cinasas (PI3K) (PI3K/AKT), de forma secundaria a las mutaciones de NRAS, por amplificación de AKT y, especialmente favorecida por la pérdida del papel inhibidor de PTEN, resultado de mutaciones, deleciones o silenciamientos del gen supresor tumoral PTEN. Por otro lado, en la activación del ciclo celular, contribuyen las deleciones, silenciamientos y mutaciones de CDKN2A, que repercuten en defectos de las 2 proteinas codificadas por este gen (p16 y p14), así como las amplificaciones de CDK4 y CCND1 (ciclina D1). Todo ello influye en el deterioro de la actividad de la proteína propapoptótica p53 (que también puede estar mutada en algunos casos) y la sobreexpresión de proteínas antiapoptóticas de la familia de Bcl-2.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R.M. Martí, A. Sorolla, A. Yeramian" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R.M." "apellidos" => "Martí" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Sorolla" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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CEC en el que microscópicamente se aprecian varios factores de alto riesgo como son una moderada-pobre diferenciación histológica, una invasión en profundidad o Clark IV e invasión perineural de una vaina nerviosa por el CEC.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) es la segunda neoplasia cutánea más frecuente después del carcinoma basocelular y su incidencia ha aumentado de forma considerable durante los últimos 20 años. Estudios epidemiológicos predicen un mayor incremento en la próxima década<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. En España se estima una tasa anual de entre 72 por 100.000 habitantes para las mujeres y 100,8 por 100.000 habitantes para los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mayoría de los CEC están localizados y se resuelven habitualmente mediante la extirpación quirúrgica u otros procedimientos locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. No obstante, existe un subgrupo de CEC con un comportamiento biológico más agresivo, que muestran gran tendencia a la recidiva local, a la diseminación linfática y en ocasiones, a la invasión de órganos distantes. El porcentaje de CEC primarios que metastatizarán es variable según las distintas series, habitualmente inferior al 5%. Éste será mayor en los CEC de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que según los autores puede oscilar entre el 15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y el 38%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Debido al aumento de la incidencia de este tipo de cáncer y el mal pronóstico en un subgrupo de pacientes, es importante el conocimiento de los factores de riesgo de los CEC para el desarrollo de recidivas locales y metástasis.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como CEC de alto riesgo aquellos CEC que tienen un riesgo de recidiva, metástasis ganglionares y/o a distancia mayor del 5%, en base a las características del tumor y factores del propio paciente<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Recientemente se ha publicado la séptima edición de la clasificación TNM de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committe on Cancer</span> (AJCC) de los carcinomas cutáneos no melanomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. Las clasificaciones previas no eran adecuadas para estadificar a los pacientes con CEC. Actualmente, además del tamaño tumoral (mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) se consideran otros datos importantes como la profundidad de invasión (superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), el nivel de Clark (IV o superior), la localización (pabellón auricular, mucosa labial) o el grado de diferenciación (tumores pobremente diferenciados)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. Si un tumor cumple dos o más de los criterios de «alto riesgo» pasaría a formar parte de una T superior del que le correspondería por el tamaño y como consecuencia tendría peor pronóstico (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). Otras modificaciones importantes de esta edición es que separa el CEC del resto de carcinomas cutáneos no melanoma, ya que el comportamiento de este tipo de tumor es distinto del carcinoma basocelular o del tumor de Merkel; lo que se pretende con esta separación es proporcionar una mejor aproximación pronóstica y por lo tanto, terapéutica. También se excluyen ciertas localizaciones específicas como los CEC de párpado, pene y vulva. Los autores argumentan que la mayoría de los CEC aparecen en la cabeza y el cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El de párpado se engloba dentro de los tumores oftalmológicos y el de pene y vulva se separa de la clasificación por su íntima asociación con el virus del papiloma humano (VPH) y distinto comportamiento biológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con la séptima edición TNM de la AJCC se logra una mejor predicción del pronóstico del CEC, sin embargo, hay otros factores de alto riesgo no incluidos en esta clasificación y que conllevan una mayor tasa de recidiva y metástasis. El objetivo de este trabajo es revisar los factores relacionados con el CEC de alto riesgo y cuál es la influencia en el pronóstico y en el manejo terapéutico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores pronósticos del carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tamaño</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente el tamaño del tumor, entendido como diámetro horizontal mayor, se ha correlacionado con mayor tasa de recurrencias locales, de metástasis regionales y con una menor superviviencia. De hecho, era la única variable que se tenía en cuenta para determinar la T hasta la última clasificación de la AJCC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta importancia del tamaño tumoral se confirma tanto en estudios con análisis univariantes como multivariantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El límite del tamaño tumoral a partir del cual los tumores tienen mayor tendencia a metastatizar se ha establecido en varios trabajos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Así, tumores mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm tienen el doble de probabilidad de recurrir y tres veces más de metastatizar que aquellos menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6,10–13</span></a>. No obstante, no debemos ignorar la posibilidad de que tumores menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm puedan metastatizar, como se ha observado en un estudio prospectivo con 266 pacientes con CEC de cabeza y cuello metastásico donde la mayoría de los pacientes tenían tumores con tamaño inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por ello es necesario valorar otros factores para determinar el riesgo de metastatizar del CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profundidad</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profundidad o el grosor tumoral se define como la zona de mayor invasión por el tumor medida en milímetros y sería el equivalente al Breslow en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Un aspecto importante es cómo se mide la profundidad del CEC, que no es tarea sencilla, debido a que en muchas ocasiones se presenta como una lesión ulcerada en el centro o de aspecto crateriforme. Además, los criterios entre patólogos pueden ser variables. En 2008 Branscht et al. estudiaron en 615 pacientes con CEC una serie de variables, entre ellas la profundidad del tumor, y el riesgo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Concluyeron que los CEC menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm presentaban un riesgo de recidiva o metástasis prácticamente nulo. En los tumores de entre 2,1 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm el riesgo aumentaba hasta el 4%, y si el tumor era mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad hasta un 16% presentaban metástasis. Veness et al. no observaron metástasis en los CEC menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Sin embargo, el 17% de los tumores de entre 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y el 83% de los tumores mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm desarrollaron metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la invasión de estructuras en profundidad o el nivel de Clark es importante en aquellas localizaciones donde la dermis y el tejido celular es más fino. Por ejemplo, un CEC en el pabellón auricular con el mismo grosor que uno en la espalda será más agresivo. Clayman et al. observaron que los CEC con nivel de Clark superior a IV tenían peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor del tumor y el nivel de invasión en profundidad son factores pronósticos importantes del CEC. Ambas variables han sido incluidas en la última edición de la AJCC como factores de alto riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1.1</a>). En la última clasificación de la AJCC también se ha incluido la infiltración ósea del maxilar, mandíbula, órbita o hueso temporal, como T3 y la invasión de la base del cráneo como T4 (ésta última tiene peor pronóstico pues implica invasión ósea y perineural)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Invasión perineural</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como la situación en la que las células del tumor se disponen alrededor de una vaina nerviosa y se diseminan a través del nervio, ya sea hacia la zona superficial o profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se produce en el 5-10% de los CEC. La invasión perineural del tumor puede ser clínica o anatomopatológica y se ha asociado a una mayor tasa de recidivas y/o de invasión de ganglios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> incluso a una disminución de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Cuando la invasión es clínica los síntomas pueden ser paresias, parestesias, dolor o disestesias; la invasión histológica se aprecia en el estudio de la muestra una vez extirpada; ambos factores se asocian a una peor evolución. La explicación a este fenómeno es la diseminación del tumor a través de los nervios que se observa de forma parcheada. La invasión perineural se ha relacionado con una menor diferenciación del CEC, mayores tamaños tumorales y mayores tasas de recurrencia. Todos los estudios coinciden en que la invasión perineural es un factor de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>: los CEC con invasión perineural tienen un riesgo significativo superior de recidiva local, metástasis a distancia y muerte específica asociada a la enfermedad que los CEC sin invasión perineural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Recientemente, Ross et al. han demostrado que la invasión perineural de nervios con un diámetro mayor de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se asociaba a metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por ello, la invasión perineural de nervios con un diámetro menor de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no lo considerarían factor de riesgo, aunque se precisan más estudios sobre este aspecto.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Invasión linfovascular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEC con invasión linfovascular tienen un mayor riesgo de metástasis regionales. En un estudio se observó que el 40% de los pacientes con metástasis linfáticas tenían invasión linfovascular frente al 8% de los pacientes sin enfermedad metastásica y que además era un factor predictivo de metástasis en el análisis multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La invasión vascular produce una diseminación a través de la vía hematógena. Las zonas de metástasis más frecuentes son los pulmones, el hígado, el hueso, el cerebro o la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, a diferencia de la invasión perineural, la invasión linfovascular no se considera en la mayoría de los trabajos, y por ello no se incluye en la última clasificación de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo histológico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos tipos histológicos del CEC y no todos presentan el mismo comportamiento. Cassarino et al. realizaron una revisión de los distintos tipos histológicos y la mayor o menor tendencia a metastatizar de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Consideran de mayor agresividad el desmoplásico, el adenoescamoso, la enfermedad de Bowen invasiva y el que denominan <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>, que es el que aparece sin lesión precursora previa tipo queratosis actínica, sino sobre una cicatriz o inflamación crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente Yanofsky et al. realizan una nueva revisión de los tipos histológicos y coinciden en considerar el CEC <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y el desmoplásico como lesiones tumorales de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. También mencionan el CEC de células claras. Esta variante histológica es poco frecuente, por lo que resulta difícil determinar estadísticamente su potencial metastásico. Sin embargo, estos autores observan que tiende a presentar invasión perineural y perivascular; y definen aquellos CEC que presentan «células tumorales aisladas infiltrando» como tumores con comportamiento más agresivo. Otros tipos de CEC, sobre todo el más frecuente, que es el que aparece sobre queratosis actínica (97%), tienen un comportamiento más benigno. Dentro de éstos, dividen los que se originan de una queratosis actínica hipertrófica o proliferativa que son los que pueden presentar un comportamiento más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar, que sea del tipo histológico que sea el CEC, se debe también determinar el grado de diferenciación del tumor. Según la clasificación de Broders, los CEC se pueden dividir en grado I cuando el tumor tiene más del 75% de sus células diferenciadas; grado II sería cuando éstas comprenden entre el 50 y 75% del tumor, grado III cuando las células diferenciadas están entre el 25 y 50% y grado IV cuando son menos del 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En la práctica habitual dividimos los CEC en bien diferenciados, moderadamente diferenciados o pobremente diferenciados. Lógicamente, son estos últimos los que presentan un comportamiento más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6,10,22</span></a>. Según la AJCC se considera un CEC pobremente diferenciado cuando presenta necrosis, invasión profunda, alta actividad mitótica y pobre diferenciación con células de morfología espiculada. Son varios los estudios que han probado una mayor tendencia a metastatizar de los CEC pobremente diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Por lo tanto, se debe realizar una adecuada clasificación histológica del tumor para determinar el riesgo asociado al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La séptima clasificación de la AJCC incluye el que el tumor sea pobremente diferenciado como un factor de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunosupresión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes inmunosuprimidos, especialmente los receptores de trasplante de órgano sólido como riñón o corazón presentan con mayor frecuencia CEC y además con un comportamiento mucho más agresivo que el de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,17</span></a>. Farasat et al., en la última clasificación de la AJCC recomiendan tener en cuenta esta variable, aunque no se haya incluido, pudiendo expresarse como una «I» al lado del estadiaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Si la proporción de carcinomas basocelulares frente a CEC en la población general es de 4:1 esta tendencia se invierte en los pacientes trasplantados de órgano sólido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo de 1:1,8 a 1:15, según las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,17</span></a>. El hecho de que presenten menos carcinomas basocelulares puede estar explicado porque los pacientes que presentan CEC y basocelulares se ha demostrado que presentan una menor probabilidad de desarrollar carcinomas basocelulares. Aunque este hecho ocurre cuando se comparan pacientes con CEC y carcinoma basocelular con pacientes que presentan solo carcinomas basocelulares, sin considerarse la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de desarrollar un CEC depende también del tipo de trasplante. Los trasplantados de corazón tienen mayor probabilidad de presentar CEC que los de riñón y éstos, más que los de hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Parece que esta tendencia está en relación con la mayor inmunosupresión que se utiliza en los trasplantados de corazón, con respecto a los de riñón y por último, los menos inmunosuprimidos serían los trasplantados de hígado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>. Posiblemente el estado de inmunosupresión permite un mayor avance del tumor. Sin embargo, recientemente se ha postulado que el VPH pueda jugar un papel en la oncogénesis de los CEC en estos pacientes, precipitando su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero los pacientes inmunosuprimidos no solo van a presentar una mayor tasa de CEC, sino que estos van a ser más agresivos y con tendencia a metastatizar. Se han descrito porcentajes de metástasis de aproximadamente un 12,9% en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunosupresión asociada a la infección por el VIH no se relaciona con el desarrollo de CEC de alto riesgo, a excepción del CEC perianal, donde la infección por VPH juega un papel oncogénico crucial. Los pacientes con leucemia linfática crónica desarrollan CEC más agresivos y recurrentes. Generalmente tienen factores de alto riesgo como diámetros mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, invasión perineural o tumores pobremente diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infección por el VPH</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia que en el CEC de mucosas, en el que el VPH ha demostrado una relación causal clara, dicha relación no se ha probado claramente en el CEC. Hay diversos tipos de VPH, el alfa es el que se encuentra en mucosas y el que se relaciona con el carcinoma de cérvix, entre otros. El betaVPH es el relacionado con el CEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,29</span></a>. Se ha observado en diversos estudios que los pacientes inmunosuprimidos presentan más genotipos de VPH que los pacientes inmunocompetentes, aunque la incidencia es alta también en estos últimos. Se estima que el 90% de los CEC de inmunosuprimidos y el 50% de los pacientes inmunocompetentes están infectados por betaVPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,29</span></a>. En pacientes ancianos también se ha observado infección por un mayor número de serotipos de VPH, probablemente por la inmunosupresión relativa asociada a la edad o la llamada inmunosenescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Según las series de pacientes, el serotipo más frecuente fue el 23, en otras series el 8 y el 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, aunque se pueden asociar otros serotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Dependiendo de la zona geográfica los serotipos pueden variar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La relación del VPH y la mayor agresividad del CEC no ha sido probada. Las mutaciones en el gen EVER1 y EVER2 se asocian con mayor riesgo de presentar VPH y más probabilidad de desarrollar CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Zonas de alto riesgo y zonas de drenaje</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, en la séptima clasificación de la AJCC se han especificado dos localizaciones anatómicas de alto riesgo: el labio y el pabellón auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Si la proporción de CEC que metastatizan suele ser del 2-6% en estas localizaciones aumenta hasta el 14-16%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, por lo que empeora el estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Clásicamente se atribuía a que son zonas ricamente inervadas y vascularizadas, con poco tejido subcutáneo, lo que facilitaría la invasión de estructuras profundas y la rápida diseminación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Sin embargo, en un estudio prospectivo Branscht et al. no observaron mayor porcentaje de metástasis ni recidivas de CEC en labio respecto de otras localizaciones, lo que sí acontecía con el CEC en el pabellón auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Otros autores añaden el cuero cabelludo, sobre todo en los pacientes con alopecia androgenética, como una zona de alto riesgo por tratarse de una localización con daño actínico crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Los CEC que asientan sobre procesos inflamatorios crónicos, lo que algunos autores denominan CEC <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tienen un comportamiento más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se han definido sobre multitud de procesos crónicos: cicatrices de quemaduras, úlceras crónicas, lupus eritematoso, fístulas de osteomielitis crónica, lepra, hidradenitis supurativa, granulomas inguinales, eritema <span class="elsevierStyleItalic">ab igne</span>, poiquilodermia congénita, epidermólisis ampollosa distrófica, poroqueratosis de Mibelli, necrobiosis lipoidica, liquen escleroatrófico, lupus vulgar incluso sobre quistes epidérmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,34</span></a>. La tasa de metástasis de estos CEC es de hasta el 38% según algunos autores, y además, en muchas ocasiones se retrasa el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los CEC de zonas que drenan a la parótida, que por orden de frecuencia son: mejilla, pabellón auricular, sien, frente y cuero cabelludo, son de peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Diversos autores han demostrado que las metástasis parotídeas se relacionan con un peor control de la afección y que la presencia de adenopatías metastásicas cervicales empeora el pronóstico más que las adenopatías parotídeas aisladas. Por ello, propusieron una clasificación que diferenciase entre metástasis parotídeas (P) y metástasis cervicales (N)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,36</span></a>. Las metástasis parotídeas son predictores de una mala evolución, pero si también hay afectación cervical, el pronóstico empeora. En la práctica habitual esta clasificación no se utiliza y no ha sido incluida en la última actualización de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones inadecuadamente extirpadas o con tendencia a la recurrencia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEC que han sido inadecuadamente extirpados, con márgenes histológicos afectados por el tumor o muy ajustados; o aquellos que pese a tener márgenes libres en el estudio histológico tienden a recidivar, se asocian a un peor control de la patología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,17</span></a>. Un tumor con márgenes afectos puede recidivar en un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y por lo tanto, también metastatizar. Los márgenes predeterminados de extirpación del CEC no están bien establecidos. Al menos deben ser de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y mayor en tumores más profundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Oddonne et al. reportaron que un 57% de los pacientes con metástasis ganglionares de su estudio tenían CEC con márgenes afectados por el tumor o muy ajustados (menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En otro estudio, el 51% de los pacientes que desarrollaban metástasis ganglionares tenían una lesión primaria recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por lo tanto, un tumor inadecuadamente extirpado, ya sea con márgenes afectos o muy próximos al borde debe considerarse como un tumor con elevado riesgo de recidiva.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Expresión de genes tumorales y marcadores genéticos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos marcadores histológicos y genéticos se asocian con un comportamiento más agresivo del CEC. El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), supone un factor de mal pronóstico, y los tumores que lo expresan son más agresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,37</span></a>; sin embargo, representa una posible diana terapéutica, ya que el bloqueo de esta vía ha demostrado aumentar la supervivencia. Existen otras proteínas que, expresadas en el CEC se asocian a mal pronóstico: el STAT 3 se ha asociado a una pobre diferenciación; la E-caderina, a metástasis linfática, el CD44 se asocia con el CEC recurrente y el Ets-1 parece que está implicado en la patogenia del CEC invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo del carcinoma epidermoide de alto riesgo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso en el tratamiento de los CEC de alto riesgo es identificarlos empleando los factores descritos previamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Sin embargo, no existe ningún modelo pronóstico para el CEC en el que podamos determinar el riesgo individual de metástasis y muerte con seguridad y confianza, lo que complica las decisiones a tomar y justifica la falta de uniformidad en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de factores que determinan si un CEC es de alto riesgo es motivo de debate. Para la mayoría de los autores, la presencia de uno solo de todos ellos ya es suficiente. Sin embargo, hay autores que abogan por dos o más factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Aun así, la mayor parte de los pacientes se presentan con CEC que tienen varios factores de alto riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las metástasis de CEC aparecen entre el primer y segundo año del diagnóstico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, algunos estudios describen presentación de las metástasis más tardía (hasta en los primeros 5-10 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,12</span></a>. Habitualmente se detectan las metástasis linfáticas regionales después de haber recibido tratamiento para el tumor primario y no de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La diseminación a ganglios linfáticos locorregionales constituye el 80% de las metástasis. La diseminación a órganos sólidos a distancia se realiza de forma preferente a pulmón, hígado, cerebro, piel o hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEC son más frecuentes en cabeza y cuello, por lo que habitualmente las metástasis regionales se desarrollarán en la parótida y/o ganglios cervicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,32</span></a>. La distribución de las adenopatías en tumores en otras localizaciones dependerá de la localización del tumor; así, en extremidades superiores e inferiores se localizarán en axilas e ingles, respectivamente; y en los localizados en el tronco es variable.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección de los CEC con factores de alto riesgo es la cirugía micrográfica de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> o la cirugía estándar con márgenes suficientes para que los bordes quirúrgicos estén libres de infiltración neoplásica. Una vez intervenido, el paciente debe seguir revisiones periódicas para descartar recurrencias locales o a distancia. Se ha propuesto realizar técnicas de imagen periódicas y revisiones clínicas cada 4-6 meses a los pacientes con CEC de alto riesgo. No existe consenso ni estudios suficientes que confirmen la necesidad de realizar radioterapia adyuvante, biopsia del ganglio centinela o linfadenectomía profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,39,40</span></a>.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadiaje del tumor</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de realizar cualquier tratamiento, debe hacerse un examen riguroso para descartar adenopatías regionales. En caso de existir, hay que confirmar que se trata de metástasis mediante una punción aspiración con aguja fina o biopsia excisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la detección de la extensión tumoral subclínica los estudios de imagen radiológicos constituyen el método de elección; sin embargo, no se ha establecido cuál es la prueba de imagen más adecuada ni qué subgrupo de pacientes requerirían dichos estudios. La ecografía de los ganglios cervicales es una técnica barata y de alta sensibilidad, recomendada por diversos autores para el seguimiento de los CEC, sobre todo los de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,41</span></a>. Además, puede ser una herramienta útil en el despistaje y seguimiento de los pacientes con CEC de alto riesgo de cabeza y cuello ya que los ganglios son habitualmente superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En general, la tomografía axial computarizadaes más útil para detectar la existencia de necrosis ganglionar central, extensión extracapsular, invasión de la base del cráneo o afectación del cartílago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Por el contrario, la resonancia magnética es más sensible en los tumores neurotrópicos, definición de planos tisulares y en la diferenciación de tejidos conectivos densos del músculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La tomografía por emisión de positrones es recomendable emplearla en la detección de metástasis en áreas necrosadas, fibrosas o postradioterapia por lo que se emplea después de la cirugía o la radioterapia, para determinar enfermedad persistente o recurrente y el grado de ésta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración del estado inmune</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante a tener en cuenta es la evaluación del estado inmune del paciente, especialmente en receptores de trasplantes de órganos sólidos que tienen un elevado riesgo de desarrollar CEC recurrentes y metastáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,13,15,45</span></a>. La disminución de la inmunosupresión se ha asociado con un descenso en la formación de nuevos CEC y mejoría de la evolución del CEC agresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por ello, en pacientes inmunosuprimidos que presenten CEC, se recomienda valorar disminuir la inmunosupresión; esto debe llevarse a cabo de forma multidisciplinar, entre el equipo de trasplante u oncológico y el dermatólogo. Hay que tener en cuenta, que la inmunosupresión en monoterapia conlleva menor riesgo que los pacientes multitratados. Por otra parte, los nuevos agentes inmunosupresores, como el sirolimus, se asocian con menor incidencia de desarrollo de CEC cuando se compara con los inhibidores de la calcineurina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor claramente relacionado es la exposición solar, ya que estos pacientes poseen menos mecanismos reparadores ante un daño actínico tanto agudo como crónico, por lo que la alta fotoprotección debe ser una medida obligada en estos pacientes. Incluso una revisión dermatológica periódica dada la mayor tendencia a desarrollar tumores cutáneos y el diagnóstico precoz son la herramienta más eficaz para tratarles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía estándar y cirugía micrográfica de Mohs</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existen diversas opciones terapéuticas de los CEC de alto riesgo, la extirpación quirúrgica completa, con márgenes histológicos libres de neoplasia, continúa siendo el mejor tratamiento. Otras alternativas como la crioterapia, electrocoagulación, tratamientos tópicos (imiquimod, 5-fluoruracilo, retinoides tópicos) o terapia fotodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,46</span></a> no se recomiendan para el CEC que tenga factores de alto riesgo.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos realizar una adecuada extirpación quirúrgica de la lesión tumoral, con márgenes, entre 4 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, dependiendo del tamaño del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a>. En lesiones tumorales menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, el 95% se resuelven con un margen de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; sin embargo, los tumores mayores requieren al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o más de margen para alcanzar bordes libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, en estos casos es preferible realizar cirugía micrográfica de Mohs.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía micrográfica de Mohs es el tratamiento de elección de los CEC de alto riesgo. Aunque las tasas de curación son más altas que con la cirugía estándar, éstas decrecen en los tumores mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en diámetro, pobremente diferenciados o recurrentes. No existen estudios comparativos entre la cirugía de Mohs y la cirugía estándar en el tratamiento de los CEC de alto riesgo. Otra indicación de esta cirugía sería los CEC con infiltración perineural. En los CEC con invasión ósea, afectación por contigüidad de la glándula parótida, metástasis en tránsito o extensión a lo largo de ramas nerviosas mayores, la cirugía de Mohs no es útil para obtener una extirpación completa del tumor y se requiere un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia del ganglio centinela</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BGC) a los pacientes con CEC de alto riesgo. Con esta técnica podemos evitar linfadenectomías profilácticas innecesarias y detectar micrometástasis, con lo que el paciente se beneficiaría de un tratamiento precoz, es decir, de una linfadenectomía cuando clínica o radiológicamente todavía no se habría detectado enfermedad metastásica ganglionar. La BGC presenta mucha menor morbilidad que la linfadenectomía, sin embargo hasta la fecha no existen estudios prospectivos comparativos entre la realización de BGC y linfadenectomía profiláctica, que serían necesarios para determinar si esta nueva técnica aumenta la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Diversos autores recomiendan realizar este procedimiento a pacientes con CEC pobremente diferenciados, mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, recurrentes, CEC sobre lesiones inflamatorias crónicas o cicatrices, originados en el labio o pabellón auricular y en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Pero otros autores lo amplían a cualquier paciente con CEC que presente factores de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Linfadenectomía profiláctica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectomía profiláctica consiste en extirpar las adenopatías cervicales ipsilaterales cuando el tumor es N0, definido clínicamente o por técnicas de imagen. Algunos autores la recomiendan en presencia de factores de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En un estudio realizado por Veness se observó que hasta en un 24% de pacientes sin evidencia de adenopatías clínicamente en los que se realizó linfadenectomía profiláctica presentaban metástasis locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Pero determinar cuándo realizar la intervención únicamente por presentar factores de alto riesgo es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> ya que es una intervención quirúrgica agresiva, con una importante morbilidad asociada y los pacientes que presentan CEC de alto riesgo suelen tener una edad avanzada y comorbilidades, lo que limita aún más su indicación.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia es una opción de tratamiento para el CEC de alto riesgo. En estos tumores los resultados suelen ser inferiores a la cirugía y su empleo se limita por la imposibilidad de confirmar los márgenes, especialmente en tumores de gran tamaño o que invaden en profundidad. Se reserva para pacientes de edad avanzada con tumores inoperables. Sin embargo, en algunas localizaciones, como el labio inferior, la respuesta es similar al tratamiento quirúrgico y los resultados funcionales y cosméticos pueden ser superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia adyuvante</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adyuvante con radioterapia se ha empleado en algunos pacientes con carcinomas epidermoides de alto riesgo, especialmente en aquellos con invasión perineural, márgenes quirúrgicos positivos (o no determinados) o metástasis en tránsito. No existen estudios randomizados comparando el beneficio de la adyuvancia de la radioterapia a la cirugía frente al tratamiento quirúrgico en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, por lo que es controvertido el beneficio de esta técnica aunque son diversos autores los que la recomiendan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18,35</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEC con invasión perineural significativa (diámetro de los nervios superiores a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) tienen unos porcentajes más altos de recurrencia, incluso cuando han sido extirpados con márgenes quirúrgicos libres. En estos casos la radioterapia adyuvante estaría indicada, aunque su utilidad no ha sido claramente establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En aquellos casos con invasión perineural cuya resección quirúrgica completa no sea posible se deberá tratar con radioterapia aunque el pronóstico es desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. También se ha empleado radioterapia adyuvante en CEC con márgenes quirúrgicos afectos o no determinados, pero el riesgo de recurrencia local, regional o a distancia es superior que cuando los márgenes están libres de infiltración neoplásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día disponemos de quimioterápicos que han demostrado un aumento de la supervivencia en pacientes con CEC de alto riesgo o localmente avanzados. En pacientes inmunosuprimidos los retinoides orales disminuyen el número de CEC y recidivas, por lo que su uso en pequeñas dosis está indicado en aquellos pacientes que presenten varios CEC de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>. La capecitabina oral, o su forma activa, el 5 fluoruracilo oral, han demostrado ser efectivos para el tratamiento del CEC localmente avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; la asociación de este fármaco con interferón alfa subcutáneo durante 2-3 semanas se ha utilizado también con buenos resultados; incluso la combinación de retinoides orales con interferón alfa subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,46</span></a>. Otros fármacos que presentan buenos datos preliminares son los que actúan por la vía del bloqueo del EGFR, un receptor expresado en los CEC más agresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> como gefitinib, que se ha utilizado en algunos ensayos, demostrando una mayor supervivencia en CEC. Dichos fármacos se utilizan en otros carcinomas como el de pulmón o el colorrectal demostrando aumentar la supervivencia. Cetuximab, actúa también por esta vía y se han observado resultados positivos con su utilización solo o en asociación a 5 fluoruracilo y cisplatino, y ha demostrado mejorar el pronóstico en pacientes con CEC localmente avanzado, asociado o no a radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46,48–50</span></a>.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de CEC de alto riesgo no está bien establecida. Se define como CEC que tiene un riesgo de recidiva, metástasis ganglionares y/o a distancia mayor del 5%. Esto va a estar determinado por la presencia de unos factores denominados de alto riesgo. Recientemente se ha modificado la séptima y última clasificación para el CEC de la AJCC, se han añadido factores que influyen en una peor evolución con lo que se logra un mejor estadiaje y pronóstico de los pacientes. Pero existen otras variables que han demostrado estar asociados a peor evolución y que no se han incluido. Hemos resumido los factores asociados al CEC de alto riesgo, que son tamaño tumoral (mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), profundidad de invasión (superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), nivel de Clark (IV o superior), invasión perineural, invasión linfovascular, el grado de diferenciación (tumores pobremente diferenciados), tipo histológico (desmoplásico, adenoescamoso, enfermedad de Bowen invasiva o el CEC que aparece sobre un proceso inflamatorio crónico), inmunosupresión, infección por VPH, localización en zonas de alto riesgo (pabellón auricular, mucosa labial), expresión de ciertos genes tumorales, o una inadecuada resección del tumor.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al manejo terapéutico del CEC de alto riesgo debemos detectar los factores asociados, realizar un adecuado estadiaje y valorar el grado de inmunosupresión. Tratar quirúrgicamente el tumor, ya sea con márgenes suficientes o preferiblemente con cirugía de Mohs. Se debe considerar la realización de biopsia de ganglio centinela o linfadenectomía en determinados casos, aunque no existe consenso sobre si la realización de biopsia de ganglio centinela aumenta la supervivencia. Diversos autores recomiendan realizar este procedimiento a pacientes con CEC pobremente diferenciados, mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, recurrentes, CEC sobre lesiones inflamatorias crónicas o cicatrices, originados en el labio o pabellón auricular y en pacientes inmunodeprimidos, pero otros autores lo amplían a cualquier paciente con CEC que presente factores de alto riesgo. La radioterapia o radioterapia adyuvante también puede ser útil en determinadas ocasiones y la quimioterapia, que se utiliza en algunos casos de CEC con diseminación a distancia presenta buenos resultados.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, es muy importante identificar a los pacientes que presenten CEC de alto riesgo para realizar un seguimiento más estrecho, una detección precoz de recidivas y metástasis y un tratamiento más agresivo para disminuir la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96831" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83989" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96830" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83990" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Factores pronósticos del carcinoma epidermoide cutáneo de alto riesgo" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tamaño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Profundidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Invasión perineural" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Invasión linfovascular" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tipo histológico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Inmunosupresión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Infección por el VPH" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Zonas de alto riesgo y zonas de drenaje" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Lesiones inadecuadamente extirpadas o con tendencia a la recurrencia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Expresión de genes tumorales y marcadores genéticos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Manejo del carcinoma epidermoide de alto riesgo" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estadiaje del tumor" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Valoración del estado inmune" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Cirugía estándar y cirugía micrográfica de Mohs" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Biopsia del ganglio centinela" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Linfadenectomía profiláctica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Radioterapia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Radioterapia adyuvante" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Quimioterapia" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-25" "fechaAceptado" => "2011-09-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec83989" "palabras" => array:4 [ 0 => "Carcinoma epidermoide cutáneo" 1 => "Factores de alto riesgo" 2 => "Metástasis" 3 => "Recidiva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec83990" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cutaneous squamous cell carcinoma" 1 => "High-risk factors" 2 => "Metastases" 3 => "Recurrence" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) es la segunda neoplasia cutánea más frecuente y su incidencia está aumentando en las últimas décadas. La mayoría de los tumores se van a resolver con cirugía, pero alrededor de un 5% van a presentar metástasis locales y a distancia; esta proporción será mayor en algunos CEC que presenten determinados factores denominados de alto riesgo: tamaño tumoral (mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), profundidad de invasión (superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), nivel de Clark (IV o superior), invasión perineural, invasión linfovascular, el grado de diferenciación (tumores pobremente diferenciados), tipo histológico (desmoplásico, adenoescamoso, enfermedad de Bowen invasiva o el CEC que aparece sobre un proceso inflamatorio crónico), inmunosupresión, infección por el virus del papiloma humano (VPH), localización en zonas de alto riesgo (pabellón auricular, mucosa labial), expresión de ciertos genes tumorales, o una inadecuada resección del tumor. La séptima y última clasificación TNM de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committe on Cancer</span> (AJCC) ha incluido algunos de estos factores de riesgo obteniendo de esta forma un mejor estadiaje. Realizamos una revisión de todos los factores de mal pronóstico del CEC y analizamos la nueva clasificación de la AJCC, así como las opciones terapéuticas del CEC de alto riesgo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC) is the second most common form of skin cancer and its incidence has increased in recent decades. Most cSCCs are successfully treated by surgery, but local and distant metastases develop in approximately 5% of cases; this proportion is higher in certain forms of cSCC with high-risk factors, namely: tumor size >2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, depth >2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, Clark level ≥IV, perineural invasion, lymphovascular invasion, poor differentiation, certain histologic subtypes (desmoplastic or adenosquamous carcinoma, invasive Bowen disease, or a cSCC arising in areas of chronic inflammation), immunosuppression, human papillomavirus infection, high-risk anatomic location (pinna of the ear, labial mucosa), expression of certain tumor genes, and inadequate tumor resection. The latest TNM (tumor, lymph node, metastasis) classification of cSCC published by the American Joint Committee on Cancer (AJCC) in the seventh edition of its Cancer Staging Manual now incorporates several of these risk factors to improve disease staging. We review all the factors currently considered to be markers of poor prognosis in cSCC and analyze the new AJCC classification and the different treatment options for high-risk cSCC.</p>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 394370 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina eosina 10×. 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Carcinoma epidermoide cutáneo alrededor de una vaina nerviosa. En este tumor se aprecia claramente la invasión perineural.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3465 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 714938 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) de gran diámetro en la zona frontoparietal izquierda de un paciente, este CEC tiene varios factores de alto riesgo como son el tamaño, la profundidad, un nivel Clark V (invade periostio) y pobre diferenciación. B) Imagen del mismo paciente con metástasis parotídeas de CEC visualizables en la tomografía axial computarizada. C) Imagen del mismo paciente intervenido del CEC, con metástasis parotídea ipsilateral y con parálisis facial asociada, debido a la invasión del VII par craneal por el CEC.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 660176 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina eosina 40×. Carcinoma epidermoide cutáneo pobremente diferenciado. 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Se aprecia la cicatriz de extirpación del tumor y macroscópicamente una adenopatía en la zona de drenaje del CEC, con metástasis parotídea asociada, lo que empeora el pronóstico del paciente. CEC: carcinoma epidermoide cutáneo.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1267 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 711819 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina eosina 20×. CEC en el que microscópicamente se aprecian varios factores de alto riesgo como son una moderada-pobre diferenciación histológica, una invasión en profundidad o Clark IV e invasión perineural de una vaina nerviosa por el CEC.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1.1 Tamaño del tumor</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tumor primario no se puede localizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existe evidencia del tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma in situ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su diámetro mayor de extensión con menos de dos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su diámetro mayor o tumor de cualquier tamaño con más de dos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión tumoral del maxilar, mandíbula, órbita o hueso temporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión tumoral ósea o extensión perineural en la base craneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1.2 N: afectación de ganglios linfáticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existen metástasis en los ganglios linfáticos regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en un único ganglio linfático ipsilateral al tumor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menos en su mayor dimensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en un ganglio linfático ipsilateral al tumor, mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su diámetro mayor pero menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. o múltiples ganglios ipsilaterales que no excedan los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o múltiples ganglios bilaterales o contralaterales no mayores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en un ganglio linfático ipsilateral al tumor, mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su diámetro mayor, pero menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples ganglios ipsilaterales que no excedan los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N2c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples ganglios bilaterales o contralaterales no mayores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su diámetro mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1.3 M: metástasis a distancia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182708.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Factores de alto riesgo para el tumor primario: profundidad/invasión de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor; nivel de Clark mayor de IV; invasión perineural; localización anatómica (pabellón auricular o labios); grado de diferenciación histológica (pobremente diferenciado o no diferenciado).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación actual del TNM según la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> (AJCC), de la séptima edición</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182710.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estadiaje del carcinoma epidermoide cutáneo</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" 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\t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Invasión perineural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Invasión linfovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tipo histológico (desmoplásico, adenoescamoso, enfermedad de Bowen invasiva o el CEC que aparece sobre un proceso inflamatorio crónico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Grado de diferenciación (tumores pobremente diferenciados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inmunosupresión del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Infección por VPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Zonas de alto riesgo (pabellón auricular, mucosa labial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Zonas de drenaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Lesiones inadecuadamente extirpadas o con tendencia a la recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Expresión de genes tumorales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182709.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los factores de alto riesgo asociados al carcinoma epidermoide cutáneo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous squamous cell carcinoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 185 | 8 | 193 |
| 2024 Octubre | 1840 | 120 | 1960 |
| 2024 Septiembre | 1774 | 70 | 1844 |
| 2024 Agosto | 1722 | 137 | 1859 |
| 2024 Julio | 1415 | 88 | 1503 |
| 2024 Junio | 1783 | 95 | 1878 |
| 2024 Mayo | 1679 | 101 | 1780 |
| 2024 Abril | 1629 | 128 | 1757 |
| 2024 Marzo | 1627 | 80 | 1707 |
| 2024 Febrero | 2680 | 98 | 2778 |
| 2024 Enero | 3162 | 124 | 3286 |
| 2023 Diciembre | 1903 | 82 | 1985 |
| 2023 Noviembre | 2620 | 134 | 2754 |
| 2023 Octubre | 2853 | 119 | 2972 |
| 2023 Septiembre | 2568 | 106 | 2674 |
| 2023 Agosto | 2292 | 98 | 2390 |
| 2023 Julio | 2642 | 96 | 2738 |
| 2023 Junio | 1683 | 73 | 1756 |
| 2023 Mayo | 126 | 23 | 149 |
| 2023 Abril | 884 | 55 | 939 |
| 2023 Marzo | 1362 | 101 | 1463 |
| 2023 Febrero | 1333 | 100 | 1433 |
| 2023 Enero | 1177 | 84 | 1261 |
| 2022 Diciembre | 935 | 97 | 1032 |
| 2022 Noviembre | 1733 | 154 | 1887 |
| 2022 Octubre | 1449 | 114 | 1563 |
| 2022 Septiembre | 1223 | 140 | 1363 |
| 2022 Agosto | 1197 | 133 | 1330 |
| 2022 Julio | 1067 | 106 | 1173 |
| 2022 Junio | 1415 | 102 | 1517 |
| 2022 Mayo | 1329 | 139 | 1468 |
| 2022 Abril | 1085 | 120 | 1205 |
| 2022 Marzo | 1224 | 125 | 1349 |
| 2022 Febrero | 972 | 99 | 1071 |
| 2022 Enero | 1070 | 126 | 1196 |
| 2021 Diciembre | 893 | 92 | 985 |
| 2021 Noviembre | 1010 | 121 | 1131 |
| 2021 Octubre | 845 | 155 | 1000 |
| 2021 Septiembre | 749 | 107 | 856 |
| 2021 Agosto | 811 | 100 | 911 |
| 2021 Julio | 755 | 172 | 927 |
| 2021 Junio | 829 | 97 | 926 |
| 2021 Mayo | 839 | 92 | 931 |
| 2021 Abril | 1458 | 201 | 1659 |
| 2021 Marzo | 805 | 112 | 917 |
| 2021 Febrero | 655 | 116 | 771 |
| 2021 Enero | 658 | 102 | 760 |
| 2020 Diciembre | 590 | 60 | 650 |
| 2020 Noviembre | 510 | 71 | 581 |
| 2020 Octubre | 378 | 67 | 445 |
| 2020 Septiembre | 490 | 79 | 569 |
| 2020 Agosto | 489 | 89 | 578 |
| 2020 Julio | 475 | 61 | 536 |
| 2020 Junio | 1388 | 68 | 1456 |
| 2020 Mayo | 958 | 77 | 1035 |
| 2020 Abril | 327 | 39 | 366 |
| 2020 Marzo | 327 | 50 | 377 |
| 2020 Febrero | 72 | 27 | 99 |
| 2020 Enero | 7 | 20 | 27 |
| 2019 Diciembre | 35 | 27 | 62 |
| 2019 Noviembre | 15 | 19 | 34 |
| 2019 Octubre | 42 | 14 | 56 |
| 2019 Septiembre | 21 | 31 | 52 |
| 2019 Agosto | 8 | 26 | 34 |
| 2019 Julio | 27 | 28 | 55 |
| 2019 Junio | 9 | 71 | 80 |
| 2019 Mayo | 6 | 216 | 222 |
| 2019 Abril | 26 | 186 | 212 |
| 2019 Marzo | 33 | 100 | 133 |
| 2019 Febrero | 32 | 91 | 123 |
| 2019 Enero | 24 | 110 | 134 |
| 2018 Diciembre | 17 | 76 | 93 |
| 2018 Noviembre | 15 | 70 | 85 |
| 2018 Octubre | 26 | 48 | 74 |
| 2018 Septiembre | 9 | 85 | 94 |
| 2018 Agosto | 8 | 272 | 280 |
| 2018 Julio | 1 | 120 | 121 |
| 2018 Junio | 10 | 268 | 278 |
| 2018 Mayo | 7 | 351 | 358 |
| 2018 Abril | 3 | 293 | 296 |
| 2018 Marzo | 260 | 206 | 466 |
| 2018 Febrero | 1411 | 289 | 1700 |
| 2018 Enero | 1436 | 234 | 1670 |
| 2017 Diciembre | 1274 | 215 | 1489 |
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| 2017 Marzo | 1844 | 412 | 2256 |
| 2017 Febrero | 1541 | 298 | 1839 |
| 2017 Enero | 1776 | 200 | 1976 |
| 2016 Diciembre | 1915 | 53 | 1968 |
| 2016 Noviembre | 2714 | 315 | 3029 |
| 2016 Octubre | 2679 | 434 | 3113 |
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| 2016 Marzo | 14 | 9 | 23 |
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| 2016 Enero | 11 | 65 | 76 |
| 2015 Diciembre | 12 | 43 | 55 |
| 2015 Noviembre | 8 | 63 | 71 |
| 2015 Octubre | 11 | 74 | 85 |
| 2015 Septiembre | 19 | 45 | 64 |
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| 2014 Diciembre | 1214 | 24 | 1238 |
| 2014 Noviembre | 1318 | 27 | 1345 |
| 2014 Octubre | 1161 | 39 | 1200 |
| 2014 Septiembre | 468 | 36 | 504 |
| 2014 Agosto | 342 | 7 | 349 |
| 2014 Julio | 233 | 9 | 242 |
| 2014 Junio | 237 | 9 | 246 |
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| 2014 Abril | 133 | 9 | 142 |
| 2014 Marzo | 139 | 106 | 245 |
| 2014 Febrero | 101 | 105 | 206 |
| 2014 Enero | 93 | 94 | 187 |
| 2013 Diciembre | 98 | 54 | 152 |
| 2013 Noviembre | 108 | 71 | 179 |
| 2013 Octubre | 91 | 66 | 157 |
| 2013 Septiembre | 40 | 48 | 88 |
| 2013 Agosto | 30 | 93 | 123 |
| 2013 Julio | 38 | 86 | 124 |
| 2013 Junio | 24 | 107 | 131 |
| 2013 Mayo | 40 | 80 | 120 |
| 2013 Abril | 52 | 66 | 118 |
| 2013 Marzo | 43 | 33 | 76 |
| 2013 Febrero | 64 | 17 | 81 |
| 2013 Enero | 170 | 21 | 191 |
| 2012 Diciembre | 94 | 13 | 107 |
| 2012 Noviembre | 21 | 17 | 38 |
| 2012 Octubre | 13 | 15 | 28 |
| 2012 Septiembre | 27 | 54 | 81 |
| 2012 Agosto | 8 | 7 | 15 |
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