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y aun as&#237; no se consigui&#243; extenderlo hasta que en el a&#241;o 1982 se introdujo la combinaci&#243;n de medicamentos a dosis fijas&#44; con una menor duraci&#243;n &#40;en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">multi-drug therapy</span> o MDT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con la generalizaci&#243;n del MDT y el diagn&#243;stico precoz de la lepra se ha observado no solo una disminuci&#243;n de la prevalencia en el mundo&#44; sino tambi&#233;n de la morbimortalidad y de los da&#241;os funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> afecta principalmente a los nervios y a la piel&#44; y como consecuencia del da&#241;o a estos niveles se produce la afectaci&#243;n de otros &#243;rganos y aparatos como los ojos&#44; la boca y las articulaciones&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este da&#241;o puede causar limitaci&#243;n funcional&#44; discapacidad o invalidez&#44; lo que en muchas ocasiones puede mermar de manera muy importante la calidad de vida del paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de nuevos casos de lepra declarada por los diferentes pa&#237;ses a la OMS ha pasado de los 620&#46;000 en el a&#241;o 2002 a los 250&#46;000 en el a&#241;o 2009&#46; La mayor&#237;a de los casos se presentan en India&#44; Indonesia&#44; Brasil&#44; Nepal&#44; Bangladesh y pa&#237;ses de &#193;frica como Nigeria&#44; Angola o Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; en Espa&#241;a los casos aut&#243;ctonos de lepra han disminuido&#59; sin embargo debido a la globalizaci&#243;n cada vez son m&#225;s los que se diagnostican en poblaci&#243;n inmigrante procedente de zonas en las que esta enfermedad es m&#225;s prevalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Adem&#225;s no pocos m&#233;dicos espa&#241;oles&#44; generalmente j&#243;venes&#44; viajan a pa&#237;ses de renta baja por motivos de cooperaci&#243;n y all&#237; se encuentran con pacientes con lepra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En la literatura nacional se pueden encontrar algunas revisiones sobre lepra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#44; sin embargo hasta donde sabemos no hay ninguna sobre la afectaci&#243;n que esta enfermedad puede causar en las u&#241;as&#46; Por ello&#44; y como consecuencia de nuestra propia experiencia en un hospital de Etiop&#237;a que atiende enfermos de lepra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; nos hemos propuesto revisar la patolog&#237;a que produce en las u&#241;as y as&#237; mostrarla a los m&#233;dicos interesados en este tema&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las u&#241;as&#46; Origen y anatom&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las u&#241;as son anejos cut&#225;neos que constituyen una cubierta protectora para la punta de los dedos&#44; a&#241;aden precisi&#243;n y delicadeza&#44; mejoran la capacidad para coger peque&#241;os objetos y facilitan otras funciones sutiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Tienen su origen embrionario en la epidermis primitiva&#44; por lo que guardan similitud con el pelo y el estrato c&#243;rneo de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La unidad ungueal se compone de l&#225;mina&#44; matriz&#44; lecho y pliegues periungueales&#46; Las dos capas de la u&#241;a son la superior&#44; formada por la propia l&#225;mina ungueal&#44; y la inferior&#44; por la matriz y el lecho ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La matriz ungueal se divide en tres partes&#58; dorsal&#44; intermedia y ventral&#46; La porci&#243;n dorsal forma las capas m&#225;s externas de la l&#225;mina ungueal&#44; la parte intermedia las m&#225;s profundas y la ventral contribuye a la formaci&#243;n del lecho ungueal&#46; El pliegue proximal de la u&#241;a es la continuaci&#243;n de la piel del dedo que se pliega sobre s&#237; misma en la parte superior de la matriz&#46; El hiponiquio&#44; situado debajo del borde libre de la l&#225;mina ungueal&#44; representa la transici&#243;n del epitelio del lecho ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Causas de da&#241;o ungueal en la lepra</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las u&#241;as pueden alterarse por patolog&#237;as espec&#237;ficas propias o formando parte de un cuadro general de enfermedad cut&#225;nea&#46; Adem&#225;s diferentes enfermedades sist&#233;micas pueden cursar con alteraciones ungueales&#44; siendo en la mayor&#237;a de los casos de car&#225;cter inespec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la exploraci&#243;n de las u&#241;as representa una extraordinaria ayuda para el diagn&#243;stico cl&#237;nico de ciertas enfermedades sist&#233;micas como la dermatomiositis&#46; En la lepra las alteraciones que se producen en las u&#241;as&#44; tanto en estadios precoces como en su fase m&#225;s avanzada y mutilante&#44; pueden afectar a la l&#225;mina&#44; la matriz&#44; el lecho y los pliegues ungueales&#44; y la exploraci&#243;n de estos cambios ayuda tanto al diagn&#243;stico como a la evaluaci&#243;n de la repercusi&#243;n e implicaci&#243;n de la lepra en el bienestar f&#237;sico&#44; ps&#237;quico y social del paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la lepra las u&#241;as pueden afectarse hasta en tres de cada cuatro pacientes que presentan la enfermedad&#46; Los factores asociados son m&#250;ltiples&#44; y de ellos destacan los traumatismos repetidos&#44; la neuropat&#237;a&#44; la insuficiencia vascular&#44; las infecciones o los f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#8211;23</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se pueden ver las causas implicadas en el da&#241;o ungueal en la lepra&#46; El principal factor es la neuropat&#237;a&#44; que adem&#225;s facilitar&#237;a la acci&#243;n negativa de todos los dem&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; En este contexto cabr&#237;a suponer que&#44; puesto que una de las principales causas es la neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; estas alteraciones ser&#237;an similares a las que se aprecian en los pacientes diab&#233;ticos con neuropat&#237;a&#44; pero esto no es as&#237; y se ha visto que la patolog&#237;a de las u&#241;as es m&#225;s frecuente y m&#225;s florida en los pacientes con lepra que en los diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia del da&#241;o neurol&#243;gico aparece una p&#233;rdida de la sensibilidad&#44; una deformidad de los dedos de las manos y los pies y una neuropat&#237;a auton&#243;mica con anhidrosis&#44; sequedad y fisuras de la piel&#44; en particular de las manos y los pies&#46; Debido a la anestesia de las zonas distales de los dedos&#44; as&#237; como a la deformidad de los mismos&#44; cualquier peque&#241;o traumatismo t&#233;rmico o mec&#225;nico&#44; especialmente si es recurrente&#44; predispone a la aparici&#243;n de heridas o quemaduras&#44; con infecciones repetidas de la zona&#44; que conducen a osteolisis de la falange y por &#250;ltimo al afilamiento y la p&#233;rdida de las puntas de los dedos de las manos y de los pies&#44; y por tanto de las u&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;24</span></a>&#46; Estos cambios ungueales apoyan la hip&#243;tesis de Baran y Juhlin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; en la que indican que la evoluci&#243;n de la u&#241;a depende del hueso subyacente&#59; as&#237; la anoniquia y la hiponiquia ocurren cuando el hueso est&#225; hipopl&#225;sico o ausente&#46; De hecho&#44; en la lepra los cambios de las u&#241;as generalmente aparecen secundariamente a la reabsorci&#243;n distal de las falanges<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra circunstancia que tiene consecuencias sobre las u&#241;as es la presencia de vasculitis que se produce durante la leprorreaccci&#243;n tipo 2 &#40;eritema nodoso leproso&#41;&#46; En esta leprorreacci&#243;n est&#225; implicada la inmunidad humoral con la consiguiente producci&#243;n de inmunocomplejos circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Cursa con n&#243;dulos subcut&#225;neos eritematosos&#44; da&#241;o neuronal y afectaci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; En el proceso puede aparecer iridociclitis&#44; orquiepididimitis y otras manifestaciones sist&#233;micas como fiebre&#44; artritis&#44; linfadenitis&#44; neuritis o nefritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En esta leprorreacci&#243;n se afecta la vascularizaci&#243;n perif&#233;rica&#44; lo que precipita la p&#233;rdida de tejido distal&#44; en el que se hallan incluidas las u&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La leprorreacci&#243;n tipo 2 puede aparecer antes del diagn&#243;stico de la lepra durante el tratamiento o al finalizar el mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medicamentos empleados en el tratamiento de la lepra&#44; como la clofacimina o la dapsona tambi&#233;n se han implicado en diferentes alteraciones ungueales como las l&#237;neas de Beau&#44; la hiperqueratosis subungueal y la onicolisis&#44; como se detalla m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las u&#241;as seg&#250;n el tipo de lepra</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n cl&#225;sica de la lepra de Ridley y Jopling<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> de 1962 puede agruparse en 5 tipos&#58; tuberculoide&#44; <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> tuberculoide&#44; <span class="elsevierStyleItalic">borderline-borderline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> lepromatosa y lepromatosa&#46; Los cambios en las u&#241;as son m&#225;s frecuentes en la lepra lepromatosa &#40;LL&#41; que en la lepra tuberculoide &#40;LT&#41;&#46; Tambi&#233;n lo son en los pacientes con m&#225;s a&#241;os de evoluci&#243;n tras el diagn&#243;stico y en aquellos que tienen cambios tr&#243;ficos neurop&#225;ticos en las manos y los pies&#46; Los factores etiol&#243;gicos del da&#241;o ungueal en la LL y en la LT son similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la LL las alteraciones de las u&#241;as pueden asociarse a una invasi&#243;n de la falange distal por granulomas lepromatosos&#44; as&#237; como a la endarteritis que se produce en la leprorreaci&#243;n tipo 2 y que conduce a la alteraci&#243;n de la vascularizaci&#243;n distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia m&#225;s destacada entre los dos tipos principales de lepra se aprecia en el inicio de las lesiones y en la asimetr&#237;a de las mismas&#46; As&#237;&#44; en los pacientes con LL los cambios de las u&#241;as aparecen tard&#237;amente en el curso de la enfermedad y se afectan de forma bilateral y sim&#233;trica&#46; En cambio&#44; en los pacientes con LT los cambios aparecen en las primeras fases de la enfermedad&#44; y generalmente son unilaterales y asim&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la atenci&#243;n pr&#225;ctica de los pacientes se suele emplear la clasificaci&#243;n operacional de la lepra de la organizaci&#243;n mundial de la salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; en la que se divide en lepra paucibacilar &#40;PB&#41; &#40;hasta 5 lesiones cut&#225;neas&#44; no m&#225;s de un tronco nervioso comprometido y baciloscopia negativa&#41; y lepra multibacilar &#40;MB&#41; &#40;m&#225;s de 5 lesiones cut&#225;neas o m&#225;s de un tronco nervioso comprometido o baciloscopia positiva&#41;&#46; Atendiendo a esta clasificaci&#243;n los cambios ungueales son m&#225;s frecuentes en la lepra MB que en la lepra PB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esto se debe a que en la lepra MB hay una mayor presencia de neuropat&#237;a&#44; traumatismos&#44; infecciones y vasculopat&#237;a mediada por inmunocomplejos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia de los cambios ungueales en la lepra</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios que hayan analizado la prevalencia de los cambios ungueales en los pacientes con lepra&#46; En el primer estudio realizado en 1991 en la India Patki y Baran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> encuentran una prevalencia de alteraciones en las u&#241;as del 64&#37; entre los 357 pacientes estudiados&#46; A&#241;os m&#225;s tarde Kaur et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en un estudio realizado en 2003 con 300 pacientes de la India con lepra&#44; encuentran una prevalencia del 77&#44;3&#37; en el global de pacientes&#44; del 56&#37; en los de lepra PB&#44; del 87&#44;3&#37; en los de lepra MB y alcanzaba el 96&#37; en antiguos leprosos residentes en una aldea de leprosos&#46; M&#225;s recientemente en el estudio de El Darouti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; realizado en 115 pacientes leprosos en Turqu&#237;a&#44; la prevalencia de los cambios ungueales encontrados fue del 86&#37; tanto en la lepra MB como PB&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios de las u&#241;as en la lepra</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios ungueales&#44; pese a ser muy caracter&#237;sticos&#44; no son espec&#237;ficos de la lepra&#44; y por tanto pueden aparecer en otras enfermedades que tambi&#233;n cursan con neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; por ejemplo la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; como ya hemos indicado previamente&#46; En la lepra se pueden afectar tanto la l&#225;mina&#44; la matriz&#44; el lecho as&#237; como los pliegues periungueales&#46; Las alteraciones pueden ser muy variadas y afectar a la forma&#44; el tama&#241;o&#44; el grosor&#44; la superficie&#44; la consistencia&#44; el color de la relaci&#243;n l&#225;mina-lecho y el tejido ungueal en general&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se puede ver la clasificaci&#243;n de los cambios ungueales en los pacientes leprosos propuesta por Patki y Baran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios ungueales relacionados con traumatismos y neuropat&#237;a</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traumatismos que el paciente no percibe&#44; o cuando son repetidos&#44; llegan a da&#241;ar la u&#241;a&#44; a veces de forma muy importante&#46; Los cambios ungueales propiciados por los traumatismos y la neuropat&#237;a m&#225;s destacados son los que se describen a continuaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta que tambi&#233;n pueden deberse a otras causas&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hematoma subungueal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparece un hematoma subungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; se ve como una zona azul-gris e incluso negra a trav&#233;s de la u&#241;a&#46; Es debido a los traumatismos que pueden recibir los pacientes con lepra y que en general no son percibidos por ellos&#46; Puede ser un cambio precoz y se suele seguir&#44; tras su reabsorci&#243;n&#44; de despegamiento de una parte o de toda la u&#241;a&#44; llegando incluso a la p&#233;rdida de la l&#225;mina&#46; Es interesante diferenciarlo de otras patolog&#237;as de aspecto similar&#44; como pueden ser los nevus o el melanoma subungueal&#44; y que hay que tener presentes ya que tambi&#233;n pueden presentarse en los pacientes con lepra&#46; Si es preciso podemos ayudarnos de la dermatoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Onicolisis</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La onicolisis es la separaci&#243;n de la l&#225;mina respecto al lecho de la u&#241;a y da lugar a un espacio subungueal donde se acumula desde queratina hasta suciedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Suele aparecer como consecuencia de traumatismos repetidos y no es infrecuente que sea una puerta de entrada para infecciones de la u&#241;a&#44; tanto bacterianas como mic&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Es una alteraci&#243;n frecuente en los pacientes con lepra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente destacar la denominada u&#241;a verde&#44; en la que aparece una coloraci&#243;n verde de la u&#241;a debida al pigmento de piocianina y pioverdina que produce la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y que suele presentarse cuando hay onicolisis y humedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Onicauxis</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La onicauxis es el aumento de grosor de las u&#241;as y conlleva un cambio de la coloraci&#243;n de las mismas&#44; generalmente marr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y que forma parte con frecuencia de la distrofia de las u&#241;as presente en los pacientes con lepra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Onicogrifosis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La onicogrifosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; consiste en la presencia de una gran hipertrofia de la l&#225;mina ungueal que llega a adquirir la forma de un cuerno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Suele aparecer como consecuencia de peque&#241;os traumatismos repetidos sobre las u&#241;as&#44; como sucede en la onicauxis&#46; Es m&#225;s com&#250;n en las u&#241;as de los pies que en las de las manos&#44; y aparece por un crecimiento m&#225;s r&#225;pido de la matriz de la u&#241;a de un lado respecto del otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 20 pacientes recuperados de la lepra en Jap&#243;n fue la alteraci&#243;n ungueal m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En los pacientes con lepra en tratamiento se especula acerca de la posible implicaci&#243;n de la clofazimina en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pterigium unguis dorsal</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> ungueal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pterigium unguis</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; consiste en la invasi&#243;n gradual del lecho de la u&#241;a por el pliegue proximal y la cut&#237;cula&#44; lo que lleva a la fusi&#243;n entre la cut&#237;cula&#44; la l&#225;mina y el lecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En la lepra est&#225; relacionado con los traumatismos y&#47;o la isquemia vascular de la matriz de la u&#241;a que ocurre en la ange&#237;tis obliterante y en la endarteritis de la leprorreacci&#243;n tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; No es una entidad frecuente&#44; pero s&#237; es una alteraci&#243;n muy caracter&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">U&#241;a ect&#243;pica u onicoheterotopia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La u&#241;a ect&#243;pica u onicoheterotopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; aparece por traumatismos que llevan a la separaci&#243;n de una peque&#241;a porci&#243;n de la matriz ungueal&#46; La destrucci&#243;n subtotal de la matriz ungueal puede provocar peque&#241;as esp&#237;culas por persistencia de su correspondiente matriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Es una entidad muy rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; si bien en los pacientes con lepra&#44; y como consecuencia de los continuos traumatismos&#44; se puede ver con cierta frecuencia&#44; en especial en pacientes con da&#241;o neurop&#225;tico de larga evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La acrosteolisis y las lesiones ungueales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino acrosteolisis hace referencia a la reabsorci&#243;n distal de la falange&#46; Es com&#250;n en la lepra en estadios avanzados y aparece como consecuencia del da&#241;o neurop&#225;tico&#44; que conlleva engrosamiento de los nervios y trastornos motores&#44; sensitivos y vasomotores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; La acrosteolisis tambi&#233;n se favorece por los traumatismos repetidos&#44; la isquemia que se produce en la endarteritis de la leprorreacci&#243;n tipo 2&#44; la osteoporosis difusa asociada a la atrofia testicular presente en la lepra&#44; la infecci&#243;n secundaria que ocasiona osteomielitis&#44; as&#237; como por el da&#241;o &#243;seo directo debido a los granulomas leprosos espec&#237;ficos de la LL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Los cambios iniciales en la radiograf&#237;a de los dedos son unas bandas l&#237;ticas transversales en la falange distal&#44; y cuando el da&#241;o evoluciona esta reabsorci&#243;n puede llegar a deformar progresivamente la falange distal&#44; ocasionando la disfrofia ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Braquioniquia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La braquioniquia o microniquia consiste en la disminuci&#243;n de la longitud de la u&#241;a y aparece como consecuencia de la acrosteolisis y la subsiguiente acronecrosis de los tejidos del pulpejo de los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudoclubbing</span> o u&#241;a en raqueta</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La u&#241;a en raqueta o <span class="elsevierStyleItalic">pseudoclubbing</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; aparece debido a la progresi&#243;n de la regresi&#243;n del pulpejo de los dedos o braquitelefalange&#44; y consiste en el acortamiento y aumento de anchura de la u&#241;a&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">pseudoclubbing</span> y la braquioniquia son comunes en las braquidactilias y apoyan la hip&#243;tesis de Baran y Juhlin&#44; en la que indican que la evoluci&#243;n de la u&#241;a depende del hueso subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anoniquia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de u&#241;a o anoniquia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; generalmente es consecuencia de la progresi&#243;n de la enfermedad y puede asociarse a la p&#233;rdida total de la falange distal&#46; Durante este proceso las u&#241;as se secan&#44; se deslustran y se arrugan progresivamente antes de desparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La anoniquia suele afectar a todas las u&#241;as&#46; En esta fase de mutilaci&#243;n la forma de las manos con anoniquia y ausencia de falanges se asemeja a la de las aletas de los peces &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mal perforante</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mal perforante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41; es una ulceraci&#243;n indolora con tendencia a progresar en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se asocia al da&#241;o neurop&#225;tico con p&#233;rdida de sensibilidad que aparece en los pacientes con lepra&#44; y en los casos en los que la ulceraci&#243;n se presenta en la punta de los dedos la u&#241;a se ve afectada indirectamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios en las u&#241;as secundarios a infecciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes leprosos son frecuentes las infecciones de las zonas distales de las extremidades tras inocentes traumatismos&#44; que en muchas ocasiones el paciente no es capaz de percibir&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paroniquia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paroniquia es la inflamaci&#243;n aguda de los pliegues periungueales que aparece con frecuencia como consecuencia directa o indirecta de traumatismos en la zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se a&#241;ade una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#46; Estas infecciones bacterianas repetidas causan destrucci&#243;n de la matriz de la u&#241;a&#44; p&#233;rdida de la l&#225;mina y posteriormente cicatriz del lecho ungueal&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Onicomicosis</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La onicomicosis es la infecci&#243;n ungueal por hongos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Se ha observado en el 20-30&#37; de los pacientes con lepra&#44; seg&#250;n recoge Pardo-Castello y Pardo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en series m&#225;s recientes la prevalencia es inferior al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Si se realizara una b&#250;squeda m&#225;s exhaustiva y protocolizada en los leprosos probablemente se diagnosticar&#237;a un mayor n&#250;mero de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n general la onicomicosis tiene una prevalencia de aproximadamente un 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; lo que significa que es m&#225;s com&#250;n en los pacientes con lepra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La u&#241;a puede afectarse en el contexto de una <span class="elsevierStyleItalic">tinea corporis</span> y da lugar a la <span class="elsevierStyleItalic">tinea unguium</span> causada por dermatofitos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Trichopyton rubrum&#44; Trichopyton mentagrophytes Trichopyton tonsurans</span>&#44; etc&#46;&#41; y en otras ocasiones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> &#40;candidiasis ungueal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48&#44;49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras alteraciones de las u&#241;as</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estr&#237;as longitudinales y melanoniquia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La melanoniquia longitudinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41; es una banda pigmentada que se extiende longitudinalmente desde la l&#250;nula al borde libre del lecho ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Para Baran estas l&#237;neas melan&#243;ticas aparecen como consecuencia de la activaci&#243;n de los melanocitos de la matriz de la u&#241;a tras traumatismos repetidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La etiolog&#237;a es m&#250;ltiple&#44; y en nuestro entorno en lugar de pensar en lepra&#44; generalmente habr&#225; que relacionarlas con el consumo de f&#225;rmacos como hidroxiurea&#44; doxorrubicina o zidovudina&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La melanoniquia longitudinal es la manifestaci&#243;n ungueal m&#225;s frecuente en el trabajo de Kaur et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; seguida de las estr&#237;as longitudinales&#44; que tambi&#233;n ocupan el segundo lugar en la serie de El Darouti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Pits</span> o depresiones cupuliformes</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">pits</span> son defectos en forma de piqueteado de la superficie de la l&#225;mina ungueal&#44; que aparecen debido a la presencia de paraqueratosis en la matriz proximal&#46; Pueden tener una distribuci&#243;n uniforme e irregular en la u&#241;a&#46; Tambi&#233;n se pueden presentar en la psoriasis&#44; la alopecia areata y el liquen plano&#44; entre otras entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la lepra pueden aparecer hasta en el 4&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Signo de la bandera</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo de la bandera es una alteraci&#243;n del color de las u&#241;as&#44; que forma bandas horizontales de coloraci&#243;n blanquecina y rosada&#46; Aparece como consecuencia de la vasculopat&#237;a presente en estos pacientes&#44; y ha sido descrito recientemente en el trabajo de El Darouti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en el 15&#37; de los pacientes con lepra y en el 5&#37; de los pacientes diab&#233;ticos estudiados&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pseudomacrol&#250;nula o l&#250;nula difusa</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una alteraci&#243;n precoz y caracter&#237;stica de la lepra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En ella se produce un avance distal de la l&#250;nula&#44; dando un aspecto blanco a la u&#241;a&#44; por lo que tambi&#233;n se la conoce como leuconiquia aparente&#46; El color blanco desparece con la presi&#243;n y no se desplaza con el crecimiento de la u&#241;a&#46; En estos casos se mantiene la trasparencia de la l&#225;mina&#44; siendo la matriz y la l&#225;mina normales&#46; Esta alteraci&#243;n fue la que con m&#225;s frecuencia encontraron El Darouti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en su serie de 118 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">U&#241;as de Terry</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las u&#241;as de Terry constituyen un tipo especial de macrol&#250;nula&#44; dando un aspecto blanco y opaco que llega hasta 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del borde distal&#44; siendo la zona distal rosa o marr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Descrita por Terry en 1954 en un paciente con cirrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; se present&#243; relacionada con la lepra en el a&#241;o 1987 por Singh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> en un paciente de la India&#46; En el trabajo de El Darouti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> hasta el 17&#37; de los pacientes ten&#237;an esta alteraci&#243;n ungueal&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Leuconiquia verdadera</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leuconiquia verdadera consiste en la coloraci&#243;n blanca de la u&#241;a por la p&#233;rdida de la transparencia de la l&#225;mina&#44; debido a la existencia de c&#233;lulas paraquerat&#243;sicas en su porci&#243;n ventral&#46; Estas alteraciones de la queratinizaci&#243;n de la matriz ungueal distal son de origen traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hapaloniquia y onicorrexis</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hapaloniquia &#40;u&#241;as blandas y fr&#225;giles&#41; y la onicorrexis &#40;u&#241;as fr&#225;giles que se rompen con facilidad&#41; pueden llevar a curvar las u&#241;as sobre el pulpejo de los dedos&#46; Sucede en antiguos leprosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; es m&#225;s frecuente en fases avanzadas y no son raras en la denominada mano de cangrejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;53&#44;54</span></a>&#46;</p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">L&#237;neas de Beau o l&#237;neas transversales</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las l&#237;neas de Beau son depresiones lineales&#44; transversales y solitarias que crecen hacia fuera de la u&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Se presentan debido a un par&#243;n temporal en el crecimiento de la u&#241;a&#46; Pueden aparecer despu&#233;s de una enfermedad o una lesi&#243;n de la u&#241;a&#44; asociadas a enfermedades graves&#44; a alteraciones nutricionales&#44; sobre todo de minerales como zinc y hierro&#44; a medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y tambi&#233;n en los pacientes con lepra&#44; debidas a la gravedad de los episodios de leprorreacci&#243;n o al efecto del tratamiento con dapsona y&#47;o clofacimina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Palidez de la u&#241;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La palidez de la u&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#44; que puede aparecer en estos pacientes&#44; es consecuencia de la anemia de la enfermedad cr&#243;nica o por la hem&#243;lisis causada por la dapsona &#40;metahemoglobinopat&#237;a&#41; o por la insuficiencia vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n podemos decir que los cambios de las u&#241;as en los pacientes con lepra son muy variados y de origen muy diverso&#59; de hecho son el reflejo de la extensa morbilidad que causa la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span>&#46; Pensamos que es de gran inter&#233;s conocerlos&#44; ya que como se ha ido viendo a lo largo de esta revisi&#243;n estos cambios no solo tienen consecuencias en la forma y aspecto de las manos y los pies&#44; sino que pueden afectar de manera determinante su funcionalidad y&#44; en ocasiones&#44; dar lugar a complicaciones importantes que pueden conducir a graves mutilaciones&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos pensar que quiz&#225;s no vayamos a enfrentarnos nunca o casi nunca a este tipo de patolog&#237;a&#44; pero tanto si voluntariamente nos acercamos a estos enfermos como cooperantes como si ella se acerca a nosotros con las personas inmigrantes&#44; ser&#225; muy bueno para todos los m&#233;dicos interesados conocer la patolog&#237;a ungueal&#44; que en la mayor&#237;a de los textos y revisiones se trata&#44; pero muy de soslayo&#46; Esperamos que esta revisi&#243;n sirva para comprender y ayudar a mejorar la calidad de vida de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Neuropat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensitiva &#40;hipoestesia t&#233;rmica&#44; vibratoria&#44; t&#225;ctil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Auton&#243;mica &#40;anhidrosis&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Traumatismos repetidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mec&#225;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Vasculopat&#237;a perif&#233;rica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#250;ngicas &#40;onicomicosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dapsona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Vasculitis en la leprorreaci&#243;n tipo 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Neuropat&#237;a y traumatismos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematoma subungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Onicolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Onicauxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Onicogrifosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#241;as en raqueta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pterigyum unguis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#241;a ect&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anoniquia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#233;ficit vascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento de la u&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estrias longitudinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Onicauxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pterigium unguis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atrofia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Miscel&#225;nea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pseudomacrol&#250;nula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leuconiquia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hapaloniquia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Palidez ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#241;as de Terry&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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