Artículo de Opinión
Melanoma y embarazo
Melanoma and pregnancy
S. Serrano-Ortega
, A. Buendía-Eisman
Autor para correspondencia
Cátedra de Dermatología, Universidad de Granada, Granada, España
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Hemos leído artículos que defienden un mal pronóstico y otros que demuestran todo lo contrario, motivo por el que creemos es imprescindible disponer de datos suficientes para tomar la postura más correcta en cada caso.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos afirmar que, por una parte, la incidencia de melanomas aumenta de forma desordenada en la mayoría de los países civilizados, a la vez que disminuyen los nacimientos. En España la mayor incidencia de MC, en varones, la encontramos en el registro de Zaragoza con 11,9 casos por 100.000 habitantes y en mujeres en el registro de Tarragona con 8,7 casos × 100.000 habitantes. El registro con menor incidencia es el de Cuenca con 3,3 y 2 casos por 100.000 habitantes en hombres y mujeres respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El número de nacimientos en el año 2009 en España osciló entre los 18,07 por 1.000 habitantes de Melilla y los 7,76 de Asturias, con una media de 10,75 por 1.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de melanomas durante el embarazo oscila entre el 2,8 y 8,5 por 100.000 mujeres embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> y se estima una incidencia de cáncer durante el embarazo de un caso por cada 1.000 gestaciones, siendo los cánceres más frecuentes los de cérvix, mama, melanoma, linfomas y leucemias agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Cualquier cáncer en la mujer embarazada nos plantea posibles cambios en el pronóstico, en el tratamiento y la ocasional afectación del feto, tanto por la enfermedad como por el tratamiento que realicemos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La controversia sobre las posibles relaciones perjudiciales del embarazo en mujeres con MC se inició en 1951, cuando Pack y Scharnagel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaron en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Cancer</span> una serie de 10 mujeres embarazadas con melanoma de las que la mitad murieron en un plazo entre 2 y 30 meses. En los años siguientes otros trabajos lo confirmaron explicando este mal pronóstico por las posibles influencias hormonales. De todas formas el rigor científico de estos trabajos es bastante bajo ya que no tienen en cuenta otros los factores pronósticos ni se compara con un grupo control. Fue a partir de la década de los años 1980 cuando aparecieron los primeros estudios de casos y controles que demuestran una supervivencia similar entre embarazadas y no embarazadas de la misma edad con melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>, por lo que hoy podemos afirmar, dentro de la prudencia, que el embarazo no modifica el pronóstico de la enfermedad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Actas Dermosifiliográficas</span>, Borges, Puig y Malvehy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> hacen una excelente revisión de las distintas posibilidades que pueden plantearse en una mujer embarazada con lesiones pigmentadas: Cambios en los nevus, MC diagnosticado durante, antes o después del embarazo, así como el empleo de anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva en estas mujeres. La atenta lectura de este magnífico trabajo nos anima a realizar algunos comentarios.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios en los nevus.</span> Durante el embarazo aparecen, cambian o empeoran las pigmentaciones de la piel, incluidos los nevus. Esta afirmación puede ser peligrosa si se generaliza y difunde a la población porque si un nevus sufre cambios durante el embarazo o aparece alguno de novo se puede interpretar como una situación «normal» del embarazo, cuando en realidad sea el inicio de un MC que se va a diagnosticar más tarde, con más espesor y, por tanto, con peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Creemos que las mujeres con muchos nevus y/o con nevus displásicos deben vigilarse durante el embarazo y ante cualquier cambio sospechoso hay que biopsiar, igual que hacemos en las mujeres no embarazadas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Influencia del embarazo en el melanoma cutáneo.</span> No existen diferencias en el pronóstico de una mujer diagnosticada de MC según esté o no embarazada cuando se ajusta por el espesor y el estadio evolutivo del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible influencia del embarazo e<span class="elsevierStyleSup">n</span> la <span class="elsevierStyleItalic">hist</span>oria natural del MC se puede explicar de 2 formas: bien por el aumento global de la incidencia y/o por la influencia que pudieran ejercer las hormonas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudi<span class="elsevierStyleSup">o</span> reciente se comprueba un aumento de la incidencia de MC del 2,7% anual en mujeres con edades comprendidas entre 15 y 39 años, aunque parece que la causa principal de estos cambios es la exposición a radiación UV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Se ha demostrado que por cada 10 años que se cumplen se duplica la incidencia de melanoma, la cual entre los 20 y 30 años es del 5%, porcentaje que pasa al 11% entre los 30 y 39 años y al 19% entre los 40 y 49 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, periodos que corresponden a la edad fértil de la mujer. En la actualidad es muy frecuente que la mujer posponga la maternidad, bien por su trabajo o porque, como sucede con frecuencia, algunas mujeres se plantean una nueva familia después de los 35-40 años. En España, de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2009 se produjeron un total de 486.127 partos que se distribuyen, de acuerdo con la edad de la mujer, en un 4,1% entre los 15 y 20 años, porcentaje que aumenta progresivamente a un 11% entre 21 y 25 años, un 25,85% entre 26 y 30 años, un 37,8% entre 31 y 35 años y un 24% entre 36 y 40 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo de cohortes se estudian las posibles influencias de la historia ginecológica de la mujer en el MC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. No encuentran diferencias en el riesgo del mismo entre mujeres nulíparas y las que han parido una o más veces. No existe asociación entre la edad del primero ni del último embarazo y el riesgo de MC. Por el contrario, sí encuentran un riesgo menor en las mujeres que tuvieron la menarquia después de los 15 años (RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,67, IC 95%: 0,46-0,49) y en aquellas mujeres con ciclos menstruales irregulares. No hay diferencias cuando se compara el riesgo con la edad de la menopausia.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen pruebas suficientes para afirmar que un embarazo no modifica el pronóstico de un melanoma, tanto si el MC se presentó antes, durante o después del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. De todas formas, como las recidivas, cuando se producen, son más frecuentes en los 3 primeros años, independientemente del embarazo, es preferible, en aquellas pacientes de alto riesgo, después de explicar la situación, aconsejar una espera de 3 años para quedarse embarazada después de la cirugía.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento del melanoma durante el embarazo.</span> El objetivo principal es evitar las complicaciones para el feto y para la madre. En principio no hay ninguna contraindicación para el tratamiento quirúrgico. Una vez establecido el diagnóstico se extirpa el tumor con el margen correspondiente y se cierra el defecto de acuerdo con los principios generales de la dermatología quirúrgica. Nosotros procedemos de la siguiente forma: lo primero es comprobar que el feto está vivo antes de la intervención (si es posible mediante revisión ginecológica el mismo día). Siempre ponemos anestesia local (lidocaína o mepivacaína sin adrenalina). Si el tumor es pequeño y es posible reconstruir por aproximación de bordes o un pequeño colgajo local, suele ser suficiente con anestesia local. Si se precisa mayor cirugía empleamos anestesia general, aunque también infiltramos la zona del primario con lidocaína/mepivacaína sin adrenalina lo cual nos permite disminuir la analgesia post-operatoria. Después del primer trimestre los medicamentos empleados actualmente en la anestesia no plantean ningún problema.</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando este indicada la biopsia selectiv<span class="elsevierStyleItalic">a</span> del ganglio centinela (BSGC) puede realizarse. El IRCP (Comité Internacional de Protección Radiológica) considera un riesgo insignificante cuando la dosis del radiotrazador es menor de 1 mSv y la dosis a la que normalmente se expone un paciente durante la intervención de la BSGC es de alrededor de 0,4 mSv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. De todas formas debe reducirse al máximo el tiempo entre la inyección del radiocoloide y la intervención quirúrgica. Nosotros inyectamos el radiocoloide, hacemos la linfogammagrafía e inmediatamente pasa la paciente a quirófano. Normalmente invertimos, como máximo, una hora.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que sea precisa la linfadenectomía, con las modernas técnicas de anestesia, puede realizarse la intervención sin ningún problema para la madre ni para el feto.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen podemos concluir que, de acuerdo con los conocimientos actuales, el embarazo no modifica nuestra actitud terapéutica frente al melanoma cutáneo, y un melanoma no contraindica un embarazo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "IARC. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 35 | 13 | 48 |
| 2024 Octubre | 173 | 50 | 223 |
| 2024 Septiembre | 155 | 27 | 182 |
| 2024 Agosto | 209 | 56 | 265 |
| 2024 Julio | 223 | 44 | 267 |
| 2024 Junio | 206 | 41 | 247 |
| 2024 Mayo | 233 | 38 | 271 |
| 2024 Abril | 156 | 37 | 193 |
| 2024 Marzo | 149 | 29 | 178 |
| 2024 Febrero | 203 | 35 | 238 |
| 2024 Enero | 161 | 26 | 187 |
| 2023 Diciembre | 162 | 14 | 176 |
| 2023 Noviembre | 173 | 23 | 196 |
| 2023 Octubre | 162 | 21 | 183 |
| 2023 Septiembre | 147 | 16 | 163 |
| 2023 Agosto | 205 | 23 | 228 |
| 2023 Julio | 177 | 43 | 220 |
| 2023 Junio | 28 | 27 | 55 |
| 2023 Mayo | 28 | 13 | 41 |
| 2023 Abril | 79 | 19 | 98 |
| 2023 Marzo | 132 | 22 | 154 |
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| 2023 Enero | 102 | 22 | 124 |
| 2022 Diciembre | 109 | 30 | 139 |
| 2022 Noviembre | 171 | 30 | 201 |
| 2022 Octubre | 176 | 51 | 227 |
| 2022 Septiembre | 151 | 50 | 201 |
| 2022 Agosto | 150 | 52 | 202 |
| 2022 Julio | 108 | 48 | 156 |
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| 2022 Mayo | 166 | 40 | 206 |
| 2022 Abril | 128 | 39 | 167 |
| 2022 Marzo | 84 | 49 | 133 |
| 2022 Febrero | 104 | 18 | 122 |
| 2022 Enero | 119 | 45 | 164 |
| 2021 Diciembre | 89 | 43 | 132 |
| 2021 Noviembre | 109 | 45 | 154 |
| 2021 Octubre | 95 | 50 | 145 |
| 2021 Septiembre | 88 | 42 | 130 |
| 2021 Agosto | 101 | 31 | 132 |
| 2021 Julio | 94 | 46 | 140 |
| 2021 Junio | 119 | 70 | 189 |
| 2021 Mayo | 108 | 42 | 150 |
| 2021 Abril | 218 | 106 | 324 |
| 2021 Marzo | 189 | 36 | 225 |
| 2021 Febrero | 97 | 27 | 124 |
| 2021 Enero | 92 | 27 | 119 |
| 2020 Diciembre | 87 | 25 | 112 |
| 2020 Noviembre | 67 | 26 | 93 |
| 2020 Octubre | 68 | 27 | 95 |
| 2020 Septiembre | 94 | 24 | 118 |
| 2020 Agosto | 63 | 12 | 75 |
| 2020 Julio | 66 | 18 | 84 |
| 2020 Junio | 63 | 24 | 87 |
| 2020 Mayo | 71 | 32 | 103 |
| 2020 Abril | 39 | 27 | 66 |
| 2020 Marzo | 36 | 20 | 56 |
| 2020 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2020 Enero | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Diciembre | 4 | 14 | 18 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2019 Julio | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Junio | 2 | 44 | 46 |
| 2019 Mayo | 1 | 156 | 157 |
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| 2019 Enero | 3 | 11 | 14 |
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| 2018 Noviembre | 9 | 28 | 37 |
| 2018 Octubre | 5 | 7 | 12 |
| 2018 Septiembre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Agosto | 0 | 30 | 30 |
| 2018 Julio | 0 | 19 | 19 |
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| 2018 Mayo | 0 | 24 | 24 |
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| 2018 Marzo | 7 | 27 | 34 |
| 2018 Febrero | 158 | 12 | 170 |
| 2018 Enero | 138 | 21 | 159 |
| 2017 Diciembre | 171 | 15 | 186 |
| 2017 Noviembre | 148 | 19 | 167 |
| 2017 Octubre | 45 | 18 | 63 |
| 2017 Septiembre | 59 | 25 | 84 |
| 2017 Agosto | 68 | 27 | 95 |
| 2017 Julio | 145 | 23 | 168 |
| 2017 Junio | 144 | 54 | 198 |
| 2017 Mayo | 177 | 26 | 203 |
| 2017 Abril | 160 | 26 | 186 |
| 2017 Marzo | 156 | 29 | 185 |
| 2017 Febrero | 175 | 55 | 230 |
| 2017 Enero | 146 | 21 | 167 |
| 2016 Diciembre | 191 | 27 | 218 |
| 2016 Noviembre | 194 | 37 | 231 |
| 2016 Octubre | 256 | 31 | 287 |
| 2016 Septiembre | 284 | 53 | 337 |
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| 2016 Junio | 11 | 16 | 27 |
| 2016 Mayo | 12 | 9 | 21 |
| 2016 Abril | 6 | 6 | 12 |
| 2016 Marzo | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Febrero | 11 | 4 | 15 |
| 2016 Enero | 9 | 10 | 19 |
| 2015 Diciembre | 11 | 19 | 30 |
| 2015 Noviembre | 11 | 22 | 33 |
| 2015 Octubre | 11 | 19 | 30 |
| 2015 Septiembre | 31 | 9 | 40 |
| 2015 Agosto | 19 | 11 | 30 |
| 2015 Julio | 70 | 3 | 73 |
| 2015 Junio | 75 | 16 | 91 |
| 2015 Mayo | 134 | 21 | 155 |
| 2015 Abril | 75 | 19 | 94 |
| 2015 Marzo | 61 | 16 | 77 |
| 2015 Febrero | 57 | 24 | 81 |
| 2015 Enero | 70 | 33 | 103 |
| 2014 Diciembre | 82 | 32 | 114 |
| 2014 Noviembre | 59 | 25 | 84 |
| 2014 Octubre | 69 | 31 | 100 |
| 2014 Septiembre | 63 | 32 | 95 |
| 2014 Agosto | 84 | 20 | 104 |
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| 2014 Mayo | 128 | 26 | 154 |
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| 2013 Noviembre | 71 | 41 | 112 |
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| 2013 Junio | 23 | 28 | 51 |
| 2013 Mayo | 32 | 26 | 58 |
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| 2013 Enero | 34 | 5 | 39 |
| 2012 Diciembre | 28 | 12 | 40 |
| 2012 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2012 Octubre | 3 | 3 | 6 |
| 2012 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Julio | 0 | 2 | 2 |
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