Artículo de Opinión
Detección precoz de la neoplasia intraepitelial anal en pacientes de alto riesgo
Early Detection of Anal Intraepithelial Neoplasia in High-Risk Patients
C. Ferrándiz-Pulido
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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Los programas de cribado son especialmente eficaces en relación con tipos de cáncer frecuentes para los cuales existe una prueba de detección con una buena relación coste/eficacia, asequible, aceptable y accesible a la mayoría de la población en riesgo, como ocurre en el cáncer cervicouterino o de mama en las mujeres. Este número de la revista <span class="elsevierStyleSmallCaps">Actas Dermo-Sifiliográficas</span> contiene un artículo que revisa la necesidad de realizar una detección precoz de la neoplasia intraepitelial anal (NIA) en pacientes de alto riesgo, un tema que ha cobrado gran interés en la literatura especializada durante los últimos años, debido fundamentalmente al incesante incremento de su incidencia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer anal no se consideraba hasta la década de los años 1990 como una neoplasia «preocupante» para la salud pública, por su escasa frecuencia y por afectar, fundamentalmente, a gente de edad avanzada, siendo más frecuente en mujeres y constituyendo el 5% de las neoplasias gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, a partir de los años 1990 se empezó a detectar en Europa y Norteamérica un aumento de la incidencia de este cáncer detectándose, curiosamente, una mayor prevalencia en varones jóvenes. Pronto se vio que la mayoría de estos pacientes pertenecían a un colectivo homosexual infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), grupo en el cual la incidencia era mucho mayor de la esperada. En la actualidad, el cáncer anal supone la neoplasia no definitoria de sida más frecuente en pacientes infectados por el VIH, a pesar de la introducción de la terapia antirretroviral de gran eficacia y es en este grupo poblacional donde más ha aumentado la incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender la fisiopatogenia del cáncer anal y su similitud con el cáncer de cérvix es fundamental conocer la anatomía de la zona. El canal anal anatómico se extiende desde la línea dentada hasta el margen anal. La línea dentada es el lugar de unión del epitelio escamoso anal con el epitelio columnar glandular del recto y es el punto de referencia macroscópico más importante de la mucosa anal al marcar el distinto drenaje de los tumores localizados por encima y por debajo de ella. Así, mientras los primeros drenan a los ganglios perirrectales y paravertebrales, los situados por debajo lo hacen a los ganglios femorales e inguinales. Por otra parte, el área perianal comprende desde el borde anal hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por fuera de este. Así, dado que los tumores se originan en el epitelio escamoso del área perianal o del canal anal, más del 80% de los cánceres anales son de tipo epidermoide.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma análoga a lo que ocurre en el cáncer de cérvix, pene o vulva, la displasia escamosa del epitelio del canal anal es considerada un carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y recibe el nombre de NIA. Al igual que ocurre en las neoplasias mencionadas se clasifica en 3 categorías según el grado de displasia, definida por la intensidad de la atipia citológica y el nivel de afectación en el espesor del epitelio. Así, NIA I representa una lesión escamosa de bajo grado, mientras que NIA II y III representan lesiones escamosas de alto grado o auténticos carcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas lesiones aparecen habitualmente en el epitelio de transición o escamoso por debajo de la línea dentada y su diagnóstico requiere siempre la práctica de una biopsia y estudio anatomopatológico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También la patogenia y el curso evolutivo del cáncer anal presentan grandes similitudes con el cáncer de cérvix. Ambas mucosas poseen una zona de transición entre los epitelios columnar y escamoso. En ambas neoplasias la aparición de un carcinoma invasivo iría siempre precedida de una neoplasia intraepitelial, pudiendo ser muy largo el periodo de transición entre la neoplasia intraepitelial y el carcinoma invasor. Y, al igual que ocurre en el cáncer de cérvix, hay estudios que demuestran que más del 90% de los cánceres de ano se relacionan con la infección por tipos de virus del papiloma humano (VPH) de alto poder oncogénico, siendo los genotipos involucrados con más frecuencia el 16 y el 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, sabemos que la NIA progresa mucho más lentamente y con menos frecuencia hacia cáncer invasivo anal de lo que lo hace la neoplasia intraepitelial de cérvix (NIC) lo que sugiere la participación de otros factores además del VPH.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en la incidencia del cáncer de ano ha condicionado la necesidad de establecer protocolos de diagnóstico precoz para esta neoplasia. La demostración de que el cribado sistemático del cáncer de cérvix disminuye el riesgo de cáncer de cérvix invasivo obliga a pensar que si mejoramos el diagnóstico y tratamiento precoz de la NIA disminuirá también el cáncer de ano. Sin embargo, antes de instaurar un protocolo de diagnóstico precoz es preciso dar respuestas a preguntas importantes como son la definición de la población seleccionada que debe someterse a este cribado, con qué frecuencia debe realizarse el mismo, cuáles son las tasas de recidiva a largo plazo y si disponemos de tratamientos eficaces que mejoren el pronóstico evolutivo de este tipo de neoplasias. Dado el desconocimiento sobre muchos aspectos patogénicos y la historia natural del cáncer de ano no resulta fácil responder a estas preguntas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general los programas de cribado de NIA aportan incidencias mayores a las observadas en el cribado del cáncer de cérvix. En principio el grupo de pacientes a los que deberá aplicarse el programa de cribado de NIA serán los grupos de riesgo para esta neoplasia. En este sentido estos programas han puesto de manifiesto que además del grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) infectados por el VIH, en los pacientes infectados por el VIH no homosexuales y en los HSH no infectados por el VIH la incidencia de NIA estaba aumentada, incrementando de esta manera la población candidata a ser seleccionada para los programas de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aún más, en la actualidad el abanico de pacientes de riesgo se ha ampliado a pacientes inmunodeprimidos por fármacos como son los pacientes receptores de trasplante de órgano sólido, las mujeres infectadas por el VIH y mujeres no infectadas por el VIH con antecedentes de cáncer genital. Respecto a este último grupo, en un estudio en el que se practicó un cribado del canal anal a mujeres con infección conocida por el VPH en la zona genital encontraron un 12% de biopsias con NIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El denominador común de estos grupos es la práctica de relaciones sexuales anorreceptivas o la extensión de la infección por VPH desde la zona genital hasta el canal anal bien por un déficit en la inmunidad o por una alta carga viral. A pesar de todo ello, siguen siendo los HSH infectados por el VIH los que presentan de forma muy clara una mayor incidencia de NIA y los que por tanto deben constituir el núcleo principal de los programas de cribado de NIA.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del cribado es detectar la displasia anal precoz y erradicar la NIA y, de esta forma, prevenir la progresión hacia lesiones invasivas como el carcinoma escamoso. Afortunadamente cada vez disponemos de más y mejores técnicas que permiten diagnosticar y tratar la displasia anal y el cáncer anal, lo que llevará indudablemente a la disminución de la morbimortalidad por esta enfermedad. La citología del canal anal se ha propuesto como método de cribado de la NIA en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es primordial que ésta sea realizada por un experto, de tal forma que se garantice la obtención de un número adecuado de células representativas de todo el canal anal evitando al máximo contaminantes como pueden ser los restos fecales. No es necesario preparar el colon, pero sí que hay que vaciar la ampolla rectal antes de obtener la muestra. Como explican los autores en el artículo de este mismo número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Actas</span>, hay que introducir el cepillo de citología 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm dentro del ano y extraerlo con un movimiento de rotación que permita obtener células representativas de todo el canal anal, fijando inmediatamente la muestra en la consulta. Diversos estudios han demostrado una buena relación coste/eficacia en pacientes infectados por el VIH una vez al año y en HSH no infectados por el VIH cada 2 o 3 años, pero no hay un consenso claro internacional de guías oficiales que recomiende de forma sistemática la realización de citologías anales en pacientes HSH infectados por el VIH para el cribado de NIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, esta técnica no acaba de ser óptima dado que tiene falsos positivos y falsos negativos, por eso se están probando técnicas moleculares que permitan mejorar la sensibilidad y especificidad del cribado de NIA. Otro de los problemas de la citología es que no siempre muestra la gravedad de las lesiones por lo que en aquellos pacientes en los que la citología diera un resultado anólamo, debería realizarse una anoscopia guiada de alta resolución para identificar las lesiones displásicas y realizar una biopsia de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. A pesar de la similitud con la colposcopia, una anoscopia es una técnica diferente que requiere un entreno previo aun siendo experto en colposcopia. En el momento actual, la falta de expertos en esta técnica intervencionista de seguimiento de citología anómala anal es el factor limitante para establecer nuevos programas de cribado. En nuestro hospital se creó hace poco más de un año una unidad de cribado de displasia anal que atendió durante un año aproximadamente 200 pacientes HSH e infectados por el VIH. Durante este periodo se detectaron 58 pacientes con condilomas y 11 NIA II/III que fueron tratadas de forma satisfactoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo que sí disponemos hoy en día es de una prevención primaria de la infección del VPH excelente. Actualmente ya se están vacunando a todas las niñas antes de tener sus primeras relaciones sexuales y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) de Estados Unidos ha aprobado también el uso de la vacuna tetravalente en varones entre 9 y 26 años con objeto de disminuir la incidencia de condilomas acuminados asociados a estos genotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, no queda claro cuál debería ser el subgrupo que se debe vacunar, puesto que es idóneo hacerlo antes de las primeras relaciones sexuales, y tampoco disponemos hoy en día de estudios que demuestren que su uso disminuye la incidencia de cáncer anal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma anal es una neoplasia frecuente en poblaciones seleccionadas con un periodo premaligno que somos capaces de detectar mediante una simple citología. El citodiagnóstico tiene una sensibilidad razonable y una especificidad alta, y la confirmación histológica mediante anoscopia guiada de alta resolución se obtiene con facilidad si se dispone de personal entrenado. Disponemos además de un arsenal terapéutico amplio para tratar estas lesiones intraepiteliales, desde tratamientos tópicos como el imiquimod o el 5-fluorouracilo al coagulador infrarrojo, el láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o la cirugía. Sin embargo, no existe el tratamiento óptimo para la NIA sino que hay que seleccionar el mismo según las características de la lesión, el paciente y la disponibilidad y experiencia del centro. El hecho de que dispongamos de un arsenal terapéutico tan amplio suele significar que no existe ninguno realmente óptimo, siendo efectivo y con mínimos efectos adversos. En mi opinión, el cribado de cáncer anal debería ser equiparable al cáncer de cérvix en poblaciones seleccionadas como los pacientes HSH infectados por el VIH. Sin embargo, todavía son necesarios muchos estudios que resuelvan una serie de dudas. ¿Reduce el cribado de la NIA la incidencia y mortalidad por cáncer anal? ¿En qué grupos de pacientes debería realizarse el cribado y con qué frecuencia? ¿Hay que someter a una anoscopia de alta resolución a todas aquellas pacientes con diagnósticos de carcinoma de cérvix, vulva o vagina? ¿Y a los pacientes trasplantados con lesiones genitales producidas por la infección por VPH? ¿Y los HSH no infectados por el VIH? En cualquier caso, creo que los dermatólogos debemos formar parte de los equipos de trabajo multidisciplinarios especializados en el manejo y diagnóstico precoz de estos pacientes dando nuestro opinión como expertos en oncología cutánea y venereología.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cancer, nota descriptiva n° 297." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 10 | 21 |
| 2024 Octubre | 123 | 43 | 166 |
| 2024 Septiembre | 104 | 21 | 125 |
| 2024 Agosto | 115 | 55 | 170 |
| 2024 Julio | 161 | 40 | 201 |
| 2024 Junio | 146 | 36 | 182 |
| 2024 Mayo | 143 | 30 | 173 |
| 2024 Abril | 131 | 34 | 165 |
| 2024 Marzo | 121 | 41 | 162 |
| 2024 Febrero | 139 | 30 | 169 |
| 2024 Enero | 107 | 26 | 133 |
| 2023 Diciembre | 128 | 14 | 142 |
| 2023 Noviembre | 156 | 29 | 185 |
| 2023 Octubre | 115 | 17 | 132 |
| 2023 Septiembre | 102 | 29 | 131 |
| 2023 Agosto | 84 | 14 | 98 |
| 2023 Julio | 84 | 36 | 120 |
| 2023 Junio | 53 | 25 | 78 |
| 2023 Mayo | 51 | 17 | 68 |
| 2023 Abril | 43 | 19 | 62 |
| 2023 Marzo | 61 | 26 | 87 |
| 2023 Febrero | 65 | 29 | 94 |
| 2023 Enero | 54 | 26 | 80 |
| 2022 Diciembre | 61 | 38 | 99 |
| 2022 Noviembre | 84 | 51 | 135 |
| 2022 Octubre | 80 | 45 | 125 |
| 2022 Septiembre | 61 | 55 | 116 |
| 2022 Agosto | 69 | 50 | 119 |
| 2022 Julio | 57 | 60 | 117 |
| 2022 Junio | 64 | 45 | 109 |
| 2022 Mayo | 62 | 44 | 106 |
| 2022 Abril | 63 | 31 | 94 |
| 2022 Marzo | 60 | 59 | 119 |
| 2022 Febrero | 41 | 34 | 75 |
| 2022 Enero | 62 | 43 | 105 |
| 2021 Diciembre | 52 | 49 | 101 |
| 2021 Noviembre | 40 | 40 | 80 |
| 2021 Octubre | 67 | 72 | 139 |
| 2021 Septiembre | 42 | 50 | 92 |
| 2021 Agosto | 50 | 33 | 83 |
| 2021 Julio | 58 | 35 | 93 |
| 2021 Junio | 60 | 45 | 105 |
| 2021 Mayo | 52 | 35 | 87 |
| 2021 Abril | 60 | 67 | 127 |
| 2021 Marzo | 58 | 66 | 124 |
| 2021 Febrero | 45 | 27 | 72 |
| 2021 Enero | 33 | 46 | 79 |
| 2020 Diciembre | 36 | 18 | 54 |
| 2020 Noviembre | 27 | 32 | 59 |
| 2020 Octubre | 52 | 20 | 72 |
| 2020 Septiembre | 39 | 19 | 58 |
| 2020 Agosto | 21 | 19 | 40 |
| 2020 Julio | 35 | 15 | 50 |
| 2020 Junio | 39 | 26 | 65 |
| 2020 Mayo | 27 | 24 | 51 |
| 2020 Abril | 31 | 20 | 51 |
| 2020 Marzo | 28 | 17 | 45 |
| 2020 Febrero | 4 | 9 | 13 |
| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Octubre | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Septiembre | 6 | 5 | 11 |
| 2019 Agosto | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Julio | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Junio | 0 | 30 | 30 |
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| 2019 Febrero | 2 | 13 | 15 |
| 2019 Enero | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Diciembre | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Noviembre | 6 | 23 | 29 |
| 2018 Octubre | 2 | 12 | 14 |
| 2018 Septiembre | 2 | 5 | 7 |
| 2018 Agosto | 1 | 12 | 13 |
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| 2018 Junio | 1 | 19 | 20 |
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| 2018 Marzo | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Febrero | 100 | 8 | 108 |
| 2018 Enero | 55 | 12 | 67 |
| 2017 Diciembre | 111 | 9 | 120 |
| 2017 Noviembre | 49 | 15 | 64 |
| 2017 Octubre | 58 | 12 | 70 |
| 2017 Septiembre | 31 | 17 | 48 |
| 2017 Agosto | 34 | 14 | 48 |
| 2017 Julio | 25 | 6 | 31 |
| 2017 Junio | 56 | 26 | 82 |
| 2017 Mayo | 50 | 13 | 63 |
| 2017 Abril | 41 | 12 | 53 |
| 2017 Marzo | 52 | 15 | 67 |
| 2017 Febrero | 60 | 19 | 79 |
| 2017 Enero | 33 | 15 | 48 |
| 2016 Diciembre | 58 | 15 | 73 |
| 2016 Noviembre | 50 | 16 | 66 |
| 2016 Octubre | 86 | 25 | 111 |
| 2016 Septiembre | 97 | 44 | 141 |
| 2016 Agosto | 58 | 17 | 75 |
| 2016 Julio | 43 | 21 | 64 |
| 2016 Junio | 29 | 15 | 44 |
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| 2016 Abril | 18 | 4 | 22 |
| 2016 Marzo | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Febrero | 13 | 5 | 18 |
| 2016 Enero | 21 | 16 | 37 |
| 2015 Diciembre | 19 | 13 | 32 |
| 2015 Noviembre | 18 | 21 | 39 |
| 2015 Octubre | 21 | 18 | 39 |
| 2015 Septiembre | 11 | 19 | 30 |
| 2015 Agosto | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Julio | 395 | 3 | 398 |
| 2015 Junio | 277 | 33 | 310 |
| 2015 Mayo | 378 | 54 | 432 |
| 2015 Abril | 320 | 51 | 371 |
| 2015 Marzo | 350 | 35 | 385 |
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| 2015 Enero | 284 | 47 | 331 |
| 2014 Diciembre | 236 | 28 | 264 |
| 2014 Noviembre | 303 | 44 | 347 |
| 2014 Octubre | 293 | 47 | 340 |
| 2014 Septiembre | 205 | 39 | 244 |
| 2014 Agosto | 225 | 43 | 268 |
| 2014 Julio | 229 | 52 | 281 |
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| 2014 Mayo | 290 | 48 | 338 |
| 2014 Abril | 250 | 38 | 288 |
| 2014 Marzo | 253 | 95 | 348 |
| 2014 Febrero | 211 | 95 | 306 |
| 2014 Enero | 212 | 115 | 327 |
| 2013 Diciembre | 228 | 75 | 303 |
| 2013 Noviembre | 65 | 71 | 136 |
| 2013 Octubre | 61 | 67 | 128 |
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| 2013 Agosto | 51 | 109 | 160 |
| 2013 Julio | 65 | 187 | 252 |
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| 2012 Diciembre | 56 | 18 | 74 |
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| 2012 Octubre | 6 | 1 | 7 |
| 2012 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
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