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con independencia del tipo de anestesia utilizada&#44; tras un tiempo variable de control y observaci&#243;n&#44; el paciente vuelve a su domicilio el mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n se la conoce como cirug&#237;a de d&#237;a&#44; cirug&#237;a sin ingreso o cirug&#237;a con estancia inferior a 24 h&#46; El desarrollo de la cirug&#237;a de alta o moderada complejidad y los avances en las t&#233;cnicas anest&#233;sicas est&#225;n contribuyendo al r&#225;pido crecimiento de la CMA y&#44; seg&#250;n todas las previsiones&#44; esta tendencia es imparable&#46; El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">Fast Tracking</span> hace referencia a un sistema de alta acelerada respecto a los criterios tradicionales&#44; con una estancia muy corta en las unidades de readaptaci&#243;n al medio&#46; El beneficio para el paciente es claro&#58; puede regresar a su casa el mismo d&#237;a de la operaci&#243;n y su recuperaci&#243;n es m&#225;s r&#225;pida&#46; Junto a esto&#44; la CMA libera recursos sanitarios&#44; que pueden ser utilizados por otros pacientes o para otros procedimientos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha sido objetivo del ministerio de Sanidad la promoci&#243;n e instauraci&#243;n de unidades de CMA&#46; Y dentro de esta definici&#243;n tiene cabida sin duda alguna gran parte de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA en dermatolog&#237;a puede practicarse en diferentes tipos de estructuras hospitalarias &#40;integradas en servicios hospitalarios existentes&#44; estructuras separadas o sat&#233;lites de hospitales convencionales&#44; o en los centros independientes a distancia de toda estructura de cuidados m&#233;dicos con hospitalizaci&#243;n&#44; pero dependiente por convenio de un centro hospitalario existente&#41;&#46; Existe una fuerte evidencia m&#233;dica y nosotros coincidimos en la seguridad de realizar las diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en cualquiera de las estructuras mencionadas anteriormente&#46; A diferencia de otras especialidades m&#233;dico-quir&#250;rgicas&#44; la cirug&#237;a dermatol&#243;gica en un gran porcentaje de casos es realizada en la propia consulta adaptada u <span class="elsevierStyleItalic">office based anesthesia&#46;</span> Se cre&#243; cierta controversia con los trabajos de Vila et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que hallaban un riesgo elevado de efectos adversos y muertes tras cirug&#237;as realizadas en <span class="elsevierStyleItalic">office based</span> en comparaci&#243;n con los centros de CMA&#44; pero los posteriores trabajos de Venkat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> atribuyeron estas diferencias a deficiencias metodol&#243;gicas y sesgos de selecci&#243;n&#46;El objetivo del presente art&#237;culo de opini&#243;n es realizar un an&#225;lisis del tema intentando dar respuesta a las siguientes cuestiones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> estado actual de la CMA en dermatolog&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> futuro de la CMA en dermatolog&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> selecci&#243;n de pacientes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> visita preoperatoria&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> complicaciones de la CMA en dermatolog&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> conclusiones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; cada vez es m&#225;s frecuente la enfermedad tumoral en la consulta de dermatolog&#237;a&#44; alcanzando en algunos estudios desde el 20 al 40&#37; de toda la consulta o incluso m&#225;s si nos centramos en edades m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; El aumento en la incidencia de tumores cut&#225;neos tanto melanoma como no melanoma se ha puesto de manifiesto en diferentes estudios&#44; no solo en Espa&#241;a sino en todo el mundo&#46; Esto se debe principalmente a los h&#225;bitos de exposici&#243;n solar de la poblaci&#243;n y al aumento progresivo de la edad poblacional en los pa&#237;ses desarrollados&#46; El hecho de que muchos de los pacientes que vemos en la consulta con enfermedad susceptible de tratamiento quir&#250;rgico sean de edad cada vez m&#225;s avanzada hace que en muchos casos nos planteemos la posibilidad de otros tratamientos no quir&#250;rgicos&#44; intentando evitar de esta manera posibles complicaciones para estos pacientes&#44; que a menudo presentan otros trastornos concomitantes&#46; Sin embargo&#44; existen estudios que ponen de manifiesto que las complicaciones de la CMA en pacientes dermatol&#243;gicos de edad avanzada dependen m&#225;s del proceso dermatol&#243;gico que el paciente presente y de la complejidad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica que del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA en dermatolog&#237;a supone un tipo de cirug&#237;a adecuada en muchas ocasiones para pacientes de edad avanzada&#44; ya que permite una observaci&#243;n cercana en las horas pre y poscirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la literatura m&#233;dica que existe sobre CMA en dermatolog&#237;a es escasa&#44; a diferencia de otras especialidades como cirug&#237;a general&#44; oftalmolog&#237;a&#44; ginecolog&#237;a&#44; urolog&#237;a&#44; entre otras&#44; en las que es muy abundante&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos hospitales de nuestro territorio&#44; sobre todo en los hospitales comarcales&#44; la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica est&#225; excluida de las unidades de CMA&#44; de manera que en muchas ocasiones el dermat&#243;logo se ve obligado a la derivaci&#243;n de los pacientes que requieran una observaci&#243;n post-operatoria&#44; bien por la complejidad de la cirug&#237;a&#44; bien por la complejidad del propio paciente&#44; a otros servicios exclusivamente quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica en Espa&#241;a es prometedor&#44; y por las caracter&#237;sticas del paciente y de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; la inclusi&#243;n de la dermatolog&#237;a en las unidades de CMA deber&#237;a ser una obligaci&#243;n para los gestores de los hospitales&#44; ya que supondr&#237;a una serie de ventajas en todos los aspectos&#46; En primer lugar para el paciente&#44; que evita el ingreso hospitalario o la derivaci&#243;n a otras especialidades&#59; es el propio dermat&#243;logo el que realiza el diagn&#243;stico de la enfermedad que presente en la primera visita&#44; el que se encarga del tratamiento quir&#250;rgico adecuado y por supuesto del seguimiento del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; la CMA permite al paciente la reincorporaci&#243;n temprana a su actividad laboral o a su vida habitual en personas de edad avanzada&#46; En segundo lugar&#44; para el propio especialista&#44; que es el que lleva a cabo todo el proceso asistencial&#46; Y en tercer lugar&#44; para los gestores de los hospitales&#59; es f&#225;cil entender que la CMA supone un ahorro importante de recursos&#44; que permite un aumento de la actividad quir&#250;rgica&#44; con disminuci&#243;n de las listas de espera&#44; y con la mejora de los indicadores que actualmente se usan para medir la eficiencia de los hospitales &#40;&#237;ndice de estancia media ajustada&#44; estancia media hospitalaria&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a dermatol&#243;gica es una parte fundamental en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del dermat&#243;logo&#44; no solo por ser el tratamiento de primera elecci&#243;n en mucha de la patolog&#237;a que se ve en la consulta&#44; sino tambi&#233;n por el aumento exponencial de la patolog&#237;a tumoral en la poblaci&#243;n&#46; Este &#250;ltimo aspecto comporta que mucha de esta patolog&#237;a est&#233; siendo tratada por otras especialidades como la de medicina familiar y comunitaria&#44; con el riesgo&#44; que todos conocemos&#44; que esto conlleva&#46; En el mismo sentido&#44; el aumento de cosmet&#243;logos y esteticistas podr&#237;a resultar en una mayor incidencia de diversas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; el desarrollo de unidades de CMA en Dermatolog&#237;a debe ser un objetivo primordial en aquellos servicios que no dispongan a&#250;n de este tipo de cirug&#237;a&#46; Para ello&#44; y para un buen funcionamiento de estas unidades&#44; es fundamental el desarrollo de una serie de protocolos que permitan desde una adecuada selecci&#243;n de los pacientes candidatos a ser incluidos hasta un buen seguimiento posquir&#250;rgico&#44; incluso una vez que el paciente est&#233; en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gran resoluci&#243;n que conlleva una alta efectividad quir&#250;rgica debe ser monitorizada por sistemas de informaci&#243;n para poder ser transferida a los gestores hospitalarios y que estos perciban la alta calidad asistencial con una disminuci&#243;n del gasto sanitario&#44; especialmente en estos periodos de crisis econ&#243;mica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la evaluaci&#243;n continua de la actividad realizada en estas unidades ya que esta es la &#250;nica manera de controlar las complicaciones que puedan presentarse&#46; Adem&#225;s&#44; esta evoluci&#243;n continua nos permite conocer aquellos aspectos susceptibles de ser mejorados y obtener la m&#225;xima eficiencia de estas unidades&#44; y la m&#225;xima satisfacci&#243;n por parte de los pacientes y sus familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La creaci&#243;n de unidades de CMA con una alta calidad asistencial y cient&#237;fica es una pieza angular para obtener la consideraci&#243;n por parte de las autoridades sanitarias europeas y espa&#241;olas de la necesidad de potenciar la dermatolog&#237;a como una especialidad indispensable para mejorar la calidad de vida de la sociedad actual&#46; En este sentido se deben proponer mejoras en los sistemas de codificaci&#243;n de los quir&#243;fanos e ingresos mediante los grupos relacionados con el diagn&#243;stico o GRD&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de pacientes candidatos a CMA es de gran importancia para obtener unos &#243;ptimos resultados en estas unidades&#46; En nuestra experiencia&#44; los criterios de inclusi&#243;n son la presencia de tumoraciones cut&#225;neas de gran tama&#241;o o m&#250;ltiples con necesidad de cirug&#237;a compleja de reconstrucci&#243;n&#44; pacientes con una importante enfermedad m&#233;dica de base&#44; posibilidad de complicaciones intraoperatorias o post-operatorias y aquellos casos en que sea necesario alg&#250;n tipo de soporte por parte del servicio de anestesiolog&#237;a &#40;sedaci&#243;n&#44; anestesia troncular&#44; general o neuroaxial&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requisitos b&#225;sicos que una unidad de CMA debe cumplir son unos criterios de seguridad&#44; calidad y eficacia para conseguir que el n&#250;mero de complicaciones anest&#233;sicas y quir&#250;rgicas se reduzca al m&#237;nimo posible&#46; En nuestra experiencia con la CMA dermatol&#243;gica&#44; esta puede ser realizada en pacientes con cualquier riesgo anest&#233;sico&#44; clasificado seg&#250;n la ASA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Society of Anesthesiologist&#41;&#44;</span> estabilizados con un tratamiento adecuado&#46; Los pacientes disminuidos ps&#237;quicos son id&#243;neos para estos procedimientos pues los alejan lo menos posible de su marco de vida&#46; Por el contrario&#44; los alcoh&#243;licos y los drogadictos pudieran no ser buenos candidatos por la posibilidad o el riesgo de presentar un s&#237;ndrome de abstinencia despu&#233;s de la anestesia&#46; Adem&#225;s&#44; sus condiciones de vida a veces precarias o marginales no favorecen un buen seguimiento tras la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro programa de CMA el principal inconveniente para su realizaci&#243;n son los criterios de orden sociocultural &#40;condiciones de vivienda&#44; ascensor&#44; tel&#233;fono&#44; distancia entre el domicilio y el hospital&#44; etc&#46;&#41; que tienen una gran importancia para la aceptaci&#243;n o el rechazo de un procedimiento ambulatorio&#46; Estos criterios son m&#225;s dif&#237;ciles de evaluar que los exclusivamente m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta modalidad quir&#250;rgica la visita preoperatoria posee una importancia capital&#44; pues una correcta selecci&#243;n de los pacientes es un paso clave para el &#233;xito de un programa de CMA&#46; Una anamnesis y exploraci&#243;n cardiopulmonar adecuada es suficiente para una gran parte de las intervenciones menores&#44; y solicitar pruebas complementarias en aquellos casos necesarios por los datos obtenidos en la historia cl&#237;nica&#46; Creemos imprescindibles que las diferentes unidades posean protocolos consensuados por los servicios de anestesiolog&#237;a y dermatolog&#237;a para la pr&#225;ctica de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; y especialmente de la CMA dermatol&#243;gica&#46; No existen estudios que indiquen qu&#233; an&#225;lisis preoperatorios se deben realizar en la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46; En nuestra &#225;rea sanitaria la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax y un electrocardiograma est&#225; reservada para aquellos pacientes mayores de 60 a&#241;os fumadores o con patolog&#237;a cardiaca o respiratoria&#46; En CMA dermatol&#243;gica nosotros indicamos la realizaci&#243;n de un hemograma y un estudio de coagulaci&#243;n de forma rutinaria&#46; La consulta preoperatoria tiene como fin estabilizar la patolog&#237;a de base y minimizar los riesgos perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La contraindicaci&#243;n anest&#233;sica suele ser provisional y normalmente responde a la necesidad de estabilizar una enfermedad evolutiva&#46; En nuestra experiencia&#44; el tipo de anestesia&#44; la edad y el estado basal catalogado por la clasificaci&#243;n ASA no se relacionan con la aparici&#243;n de complicaciones m&#233;dicas mayores&#46; Creemos razonable que pacientes con enfermedad sist&#233;mica grave o descompensada que limita su actividad se deben intervenir bajo supervisi&#243;n del servicio de anestesia&#46; En nuestro medio&#44; la validez del estudio preoperatorio oscila entre 3-12 meses en funci&#243;n de la comorbilidad del paciente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis de la infecci&#243;n quir&#250;rgica es uno de los est&#225;ndares de calidad en CMA&#44; y por tanto en la visita preoperatoria&#44; se debe incidir en el conjunto de actuaciones que conlleven una reducci&#243;n del n&#250;mero de microorganismos contaminantes como es la ducha con jabones germicidas y evitar el rasurado&#46; Probablemente la profilaxis antibi&#243;tica se deba indicar en la CMA sobre las mucosas&#44; la nariz&#44; la zona inguinal y en la cirug&#237;a de Mohs&#46; La profilaxis antibi&#243;tica debe ser con pautas cortas con una dosis &#250;nica preoperatoria&#46; El tratamiento antibi&#243;tico&#44; no la profilaxis&#44; se realizar&#225; en la cirug&#237;a sobre piel inflamada o infectada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas y de sedaci&#243;n ha contribuido de manera notable al desarrollo de la CMA&#46; Aproximadamente del 85-95&#37; de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica es realizada con anestesia local&#44; y en un elevado porcentaje en la propia consulta dermatol&#243;gica&#46; En este sentido&#44; el uso coherente de la anestesia local&#44; el conocimiento de las dosis m&#225;ximas de cada f&#225;rmaco y de los s&#237;ntomas iniciales de sobredosificaci&#243;n farmacol&#243;gica son puntos fundamentales en la formaci&#243;n acad&#233;mica&#46; Creemos que los programas de CMA pueden ser un medio ideal para la formaci&#243;n del dermat&#243;logo quir&#250;rgico&#46; En nuestro medio invitamos a los dermat&#243;logos a ventilar pacientes&#44; a colocar el amb&#250;&#44; a realizar intubaci&#243;n orotraqueal&#44; a canalizar v&#237;as perif&#233;ricas y uso de diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la CMA en Dermatolog&#237;a en diferentes estudios oscilan entre el 5-8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Esquem&#225;ticamente podemos diferenciar 3 tipos de complicaciones&#58; las que se refieren al acto quir&#250;rgico&#44; las que ata&#241;en a las t&#233;cnicas anest&#233;sicas y&#44; por &#250;ltimo&#44; las complicaciones m&#233;dicas relacionadas con la comorbilidad del paciente y su tratamiento&#46; La revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica refleja una escasa morbilidad tras la cirug&#237;a dermatol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Debemos tener presente que&#44; a pesar del cumplimiento de los requisitos &#243;ptimos&#44; existe un porcentaje peque&#241;o de complicaciones que pueden surgir una vez el paciente ha recibido el alta hospitalaria&#46; Estas pueden ser causadas por la propia intervenci&#243;n quir&#250;rgica o por enfermedades preexistentes exacerbadas por el acto anest&#233;sico-quir&#250;rgico&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes seg&#250;n la literatura m&#233;dica son la infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica y la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante facilitar al paciente el acceso al servicio de urgencias o a nuestro propio servicio mediante un n&#250;mero de tel&#233;fono&#44; en el caso de que presentase algunas de las complicaciones mencionadas&#46; En nuestra experiencia cl&#237;nica y en consonancia con el reciente trabajo de Paradela et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; incluso los pacientes con edades extremas&#44; superiores a 85 a&#241;os&#44; presentan una mortalidad nula y un &#237;ndice de complicaciones muy bajo&#46; En nuestra &#225;rea hospitalaria&#44; el n&#250;mero de ingresos no planificados es inferior al 3&#37;&#44; principalmente por complicaciones menores&#44; como la hipertensi&#243;n arterial&#44; los v&#243;mitos&#44; las n&#225;useas o el dolor de la herida quir&#250;rgica&#46; Las complicaciones mayores en nuestra experiencia se correlacionan con intervenciones quir&#250;rgicas prolongadas y no con la comorbilidad del paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA es un excelente modelo organizativo de asistencia quir&#250;rgica multidisciplinario que permite tratar pacientes dermatol&#243;gicos bien seleccionados de una manera efectiva&#44; segura y eficiente&#46; Es este sentido consideramos que la cirug&#237;a ambulatoria tiene una gran importancia en la pr&#225;ctica quir&#250;rgica de los dermat&#243;logos y debemos ser nosotros los que le demos el sitio que le corresponde&#46; La cirug&#237;a menor ambulatoria en dermatolog&#237;a engloba la mayor parte de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46; Sin embargo&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; el aumento de la edad de la poblaci&#243;n y el aumento del c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; tanto melanoma como no melanoma&#44; est&#225; provocando que la actividad quir&#250;rgica del dermat&#243;logo en las unidades de CMA sea cada vez m&#225;s necesaria&#46; Para esto&#44; debemos fomentar este tipo de cirug&#237;a en los servicios de dermatolog&#237;a&#44; convenciendo a nuestros gestores de las ventajas no solo para el paciente y para el especialista&#44; sino tambi&#233;n para la propia administraci&#243;n por el ahorro de recursos hospitalarios que la CMA conlleva&#46;</p></span></span>"
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Artículo de opinión
Programa de cirugía mayor ambulatoria en dermatología
Program for Major Outpatient Surgery in Dermatology
M. Cortiñas-Sáenza,
Autor para correspondencia
stl967523977@wanadoo.es

Autor para correspondencia.
, S. Sáenz-Guiradob, J.D. Martínez-Díazc
a Anestesiología y Reanimación, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
b Dermatología, Hospital Santa Ana, Motril, Granada, España
c Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
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con independencia del tipo de anestesia utilizada&#44; tras un tiempo variable de control y observaci&#243;n&#44; el paciente vuelve a su domicilio el mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n se la conoce como cirug&#237;a de d&#237;a&#44; cirug&#237;a sin ingreso o cirug&#237;a con estancia inferior a 24 h&#46; El desarrollo de la cirug&#237;a de alta o moderada complejidad y los avances en las t&#233;cnicas anest&#233;sicas est&#225;n contribuyendo al r&#225;pido crecimiento de la CMA y&#44; seg&#250;n todas las previsiones&#44; esta tendencia es imparable&#46; El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">Fast Tracking</span> hace referencia a un sistema de alta acelerada respecto a los criterios tradicionales&#44; con una estancia muy corta en las unidades de readaptaci&#243;n al medio&#46; El beneficio para el paciente es claro&#58; puede regresar a su casa el mismo d&#237;a de la operaci&#243;n y su recuperaci&#243;n es m&#225;s r&#225;pida&#46; Junto a esto&#44; la CMA libera recursos sanitarios&#44; que pueden ser utilizados por otros pacientes o para otros procedimientos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; ha sido objetivo del ministerio de Sanidad la promoci&#243;n e instauraci&#243;n de unidades de CMA&#46; Y dentro de esta definici&#243;n tiene cabida sin duda alguna gran parte de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA en dermatolog&#237;a puede practicarse en diferentes tipos de estructuras hospitalarias &#40;integradas en servicios hospitalarios existentes&#44; estructuras separadas o sat&#233;lites de hospitales convencionales&#44; o en los centros independientes a distancia de toda estructura de cuidados m&#233;dicos con hospitalizaci&#243;n&#44; pero dependiente por convenio de un centro hospitalario existente&#41;&#46; Existe una fuerte evidencia m&#233;dica y nosotros coincidimos en la seguridad de realizar las diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en cualquiera de las estructuras mencionadas anteriormente&#46; A diferencia de otras especialidades m&#233;dico-quir&#250;rgicas&#44; la cirug&#237;a dermatol&#243;gica en un gran porcentaje de casos es realizada en la propia consulta adaptada u <span class="elsevierStyleItalic">office based anesthesia&#46;</span> Se cre&#243; cierta controversia con los trabajos de Vila et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> que hallaban un riesgo elevado de efectos adversos y muertes tras cirug&#237;as realizadas en <span class="elsevierStyleItalic">office based</span> en comparaci&#243;n con los centros de CMA&#44; pero los posteriores trabajos de Venkat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> atribuyeron estas diferencias a deficiencias metodol&#243;gicas y sesgos de selecci&#243;n&#46;El objetivo del presente art&#237;culo de opini&#243;n es realizar un an&#225;lisis del tema intentando dar respuesta a las siguientes cuestiones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> estado actual de la CMA en dermatolog&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> futuro de la CMA en dermatolog&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> selecci&#243;n de pacientes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> visita preoperatoria&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> complicaciones de la CMA en dermatolog&#237;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> conclusiones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; cada vez es m&#225;s frecuente la enfermedad tumoral en la consulta de dermatolog&#237;a&#44; alcanzando en algunos estudios desde el 20 al 40&#37; de toda la consulta o incluso m&#225;s si nos centramos en edades m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; El aumento en la incidencia de tumores cut&#225;neos tanto melanoma como no melanoma se ha puesto de manifiesto en diferentes estudios&#44; no solo en Espa&#241;a sino en todo el mundo&#46; Esto se debe principalmente a los h&#225;bitos de exposici&#243;n solar de la poblaci&#243;n y al aumento progresivo de la edad poblacional en los pa&#237;ses desarrollados&#46; El hecho de que muchos de los pacientes que vemos en la consulta con enfermedad susceptible de tratamiento quir&#250;rgico sean de edad cada vez m&#225;s avanzada hace que en muchos casos nos planteemos la posibilidad de otros tratamientos no quir&#250;rgicos&#44; intentando evitar de esta manera posibles complicaciones para estos pacientes&#44; que a menudo presentan otros trastornos concomitantes&#46; Sin embargo&#44; existen estudios que ponen de manifiesto que las complicaciones de la CMA en pacientes dermatol&#243;gicos de edad avanzada dependen m&#225;s del proceso dermatol&#243;gico que el paciente presente y de la complejidad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica que del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA en dermatolog&#237;a supone un tipo de cirug&#237;a adecuada en muchas ocasiones para pacientes de edad avanzada&#44; ya que permite una observaci&#243;n cercana en las horas pre y poscirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la literatura m&#233;dica que existe sobre CMA en dermatolog&#237;a es escasa&#44; a diferencia de otras especialidades como cirug&#237;a general&#44; oftalmolog&#237;a&#44; ginecolog&#237;a&#44; urolog&#237;a&#44; entre otras&#44; en las que es muy abundante&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos hospitales de nuestro territorio&#44; sobre todo en los hospitales comarcales&#44; la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica est&#225; excluida de las unidades de CMA&#44; de manera que en muchas ocasiones el dermat&#243;logo se ve obligado a la derivaci&#243;n de los pacientes que requieran una observaci&#243;n post-operatoria&#44; bien por la complejidad de la cirug&#237;a&#44; bien por la complejidad del propio paciente&#44; a otros servicios exclusivamente quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica en Espa&#241;a es prometedor&#44; y por las caracter&#237;sticas del paciente y de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; la inclusi&#243;n de la dermatolog&#237;a en las unidades de CMA deber&#237;a ser una obligaci&#243;n para los gestores de los hospitales&#44; ya que supondr&#237;a una serie de ventajas en todos los aspectos&#46; En primer lugar para el paciente&#44; que evita el ingreso hospitalario o la derivaci&#243;n a otras especialidades&#59; es el propio dermat&#243;logo el que realiza el diagn&#243;stico de la enfermedad que presente en la primera visita&#44; el que se encarga del tratamiento quir&#250;rgico adecuado y por supuesto del seguimiento del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; la CMA permite al paciente la reincorporaci&#243;n temprana a su actividad laboral o a su vida habitual en personas de edad avanzada&#46; En segundo lugar&#44; para el propio especialista&#44; que es el que lleva a cabo todo el proceso asistencial&#46; Y en tercer lugar&#44; para los gestores de los hospitales&#59; es f&#225;cil entender que la CMA supone un ahorro importante de recursos&#44; que permite un aumento de la actividad quir&#250;rgica&#44; con disminuci&#243;n de las listas de espera&#44; y con la mejora de los indicadores que actualmente se usan para medir la eficiencia de los hospitales &#40;&#237;ndice de estancia media ajustada&#44; estancia media hospitalaria&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a dermatol&#243;gica es una parte fundamental en la pr&#225;ctica cl&#237;nica del dermat&#243;logo&#44; no solo por ser el tratamiento de primera elecci&#243;n en mucha de la patolog&#237;a que se ve en la consulta&#44; sino tambi&#233;n por el aumento exponencial de la patolog&#237;a tumoral en la poblaci&#243;n&#46; Este &#250;ltimo aspecto comporta que mucha de esta patolog&#237;a est&#233; siendo tratada por otras especialidades como la de medicina familiar y comunitaria&#44; con el riesgo&#44; que todos conocemos&#44; que esto conlleva&#46; En el mismo sentido&#44; el aumento de cosmet&#243;logos y esteticistas podr&#237;a resultar en una mayor incidencia de diversas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; el desarrollo de unidades de CMA en Dermatolog&#237;a debe ser un objetivo primordial en aquellos servicios que no dispongan a&#250;n de este tipo de cirug&#237;a&#46; Para ello&#44; y para un buen funcionamiento de estas unidades&#44; es fundamental el desarrollo de una serie de protocolos que permitan desde una adecuada selecci&#243;n de los pacientes candidatos a ser incluidos hasta un buen seguimiento posquir&#250;rgico&#44; incluso una vez que el paciente est&#233; en su domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gran resoluci&#243;n que conlleva una alta efectividad quir&#250;rgica debe ser monitorizada por sistemas de informaci&#243;n para poder ser transferida a los gestores hospitalarios y que estos perciban la alta calidad asistencial con una disminuci&#243;n del gasto sanitario&#44; especialmente en estos periodos de crisis econ&#243;mica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la evaluaci&#243;n continua de la actividad realizada en estas unidades ya que esta es la &#250;nica manera de controlar las complicaciones que puedan presentarse&#46; Adem&#225;s&#44; esta evoluci&#243;n continua nos permite conocer aquellos aspectos susceptibles de ser mejorados y obtener la m&#225;xima eficiencia de estas unidades&#44; y la m&#225;xima satisfacci&#243;n por parte de los pacientes y sus familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La creaci&#243;n de unidades de CMA con una alta calidad asistencial y cient&#237;fica es una pieza angular para obtener la consideraci&#243;n por parte de las autoridades sanitarias europeas y espa&#241;olas de la necesidad de potenciar la dermatolog&#237;a como una especialidad indispensable para mejorar la calidad de vida de la sociedad actual&#46; En este sentido se deben proponer mejoras en los sistemas de codificaci&#243;n de los quir&#243;fanos e ingresos mediante los grupos relacionados con el diagn&#243;stico o GRD&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de pacientes candidatos a CMA es de gran importancia para obtener unos &#243;ptimos resultados en estas unidades&#46; En nuestra experiencia&#44; los criterios de inclusi&#243;n son la presencia de tumoraciones cut&#225;neas de gran tama&#241;o o m&#250;ltiples con necesidad de cirug&#237;a compleja de reconstrucci&#243;n&#44; pacientes con una importante enfermedad m&#233;dica de base&#44; posibilidad de complicaciones intraoperatorias o post-operatorias y aquellos casos en que sea necesario alg&#250;n tipo de soporte por parte del servicio de anestesiolog&#237;a &#40;sedaci&#243;n&#44; anestesia troncular&#44; general o neuroaxial&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requisitos b&#225;sicos que una unidad de CMA debe cumplir son unos criterios de seguridad&#44; calidad y eficacia para conseguir que el n&#250;mero de complicaciones anest&#233;sicas y quir&#250;rgicas se reduzca al m&#237;nimo posible&#46; En nuestra experiencia con la CMA dermatol&#243;gica&#44; esta puede ser realizada en pacientes con cualquier riesgo anest&#233;sico&#44; clasificado seg&#250;n la ASA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Society of Anesthesiologist&#41;&#44;</span> estabilizados con un tratamiento adecuado&#46; Los pacientes disminuidos ps&#237;quicos son id&#243;neos para estos procedimientos pues los alejan lo menos posible de su marco de vida&#46; Por el contrario&#44; los alcoh&#243;licos y los drogadictos pudieran no ser buenos candidatos por la posibilidad o el riesgo de presentar un s&#237;ndrome de abstinencia despu&#233;s de la anestesia&#46; Adem&#225;s&#44; sus condiciones de vida a veces precarias o marginales no favorecen un buen seguimiento tras la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro programa de CMA el principal inconveniente para su realizaci&#243;n son los criterios de orden sociocultural &#40;condiciones de vivienda&#44; ascensor&#44; tel&#233;fono&#44; distancia entre el domicilio y el hospital&#44; etc&#46;&#41; que tienen una gran importancia para la aceptaci&#243;n o el rechazo de un procedimiento ambulatorio&#46; Estos criterios son m&#225;s dif&#237;ciles de evaluar que los exclusivamente m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta modalidad quir&#250;rgica la visita preoperatoria posee una importancia capital&#44; pues una correcta selecci&#243;n de los pacientes es un paso clave para el &#233;xito de un programa de CMA&#46; Una anamnesis y exploraci&#243;n cardiopulmonar adecuada es suficiente para una gran parte de las intervenciones menores&#44; y solicitar pruebas complementarias en aquellos casos necesarios por los datos obtenidos en la historia cl&#237;nica&#46; Creemos imprescindibles que las diferentes unidades posean protocolos consensuados por los servicios de anestesiolog&#237;a y dermatolog&#237;a para la pr&#225;ctica de la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; y especialmente de la CMA dermatol&#243;gica&#46; No existen estudios que indiquen qu&#233; an&#225;lisis preoperatorios se deben realizar en la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46; En nuestra &#225;rea sanitaria la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax y un electrocardiograma est&#225; reservada para aquellos pacientes mayores de 60 a&#241;os fumadores o con patolog&#237;a cardiaca o respiratoria&#46; En CMA dermatol&#243;gica nosotros indicamos la realizaci&#243;n de un hemograma y un estudio de coagulaci&#243;n de forma rutinaria&#46; La consulta preoperatoria tiene como fin estabilizar la patolog&#237;a de base y minimizar los riesgos perioperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La contraindicaci&#243;n anest&#233;sica suele ser provisional y normalmente responde a la necesidad de estabilizar una enfermedad evolutiva&#46; En nuestra experiencia&#44; el tipo de anestesia&#44; la edad y el estado basal catalogado por la clasificaci&#243;n ASA no se relacionan con la aparici&#243;n de complicaciones m&#233;dicas mayores&#46; Creemos razonable que pacientes con enfermedad sist&#233;mica grave o descompensada que limita su actividad se deben intervenir bajo supervisi&#243;n del servicio de anestesia&#46; En nuestro medio&#44; la validez del estudio preoperatorio oscila entre 3-12 meses en funci&#243;n de la comorbilidad del paciente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis de la infecci&#243;n quir&#250;rgica es uno de los est&#225;ndares de calidad en CMA&#44; y por tanto en la visita preoperatoria&#44; se debe incidir en el conjunto de actuaciones que conlleven una reducci&#243;n del n&#250;mero de microorganismos contaminantes como es la ducha con jabones germicidas y evitar el rasurado&#46; Probablemente la profilaxis antibi&#243;tica se deba indicar en la CMA sobre las mucosas&#44; la nariz&#44; la zona inguinal y en la cirug&#237;a de Mohs&#46; La profilaxis antibi&#243;tica debe ser con pautas cortas con una dosis &#250;nica preoperatoria&#46; El tratamiento antibi&#243;tico&#44; no la profilaxis&#44; se realizar&#225; en la cirug&#237;a sobre piel inflamada o infectada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas y de sedaci&#243;n ha contribuido de manera notable al desarrollo de la CMA&#46; Aproximadamente del 85-95&#37; de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica es realizada con anestesia local&#44; y en un elevado porcentaje en la propia consulta dermatol&#243;gica&#46; En este sentido&#44; el uso coherente de la anestesia local&#44; el conocimiento de las dosis m&#225;ximas de cada f&#225;rmaco y de los s&#237;ntomas iniciales de sobredosificaci&#243;n farmacol&#243;gica son puntos fundamentales en la formaci&#243;n acad&#233;mica&#46; Creemos que los programas de CMA pueden ser un medio ideal para la formaci&#243;n del dermat&#243;logo quir&#250;rgico&#46; En nuestro medio invitamos a los dermat&#243;logos a ventilar pacientes&#44; a colocar el amb&#250;&#44; a realizar intubaci&#243;n orotraqueal&#44; a canalizar v&#237;as perif&#233;ricas y uso de diferentes f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la CMA en Dermatolog&#237;a en diferentes estudios oscilan entre el 5-8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Esquem&#225;ticamente podemos diferenciar 3 tipos de complicaciones&#58; las que se refieren al acto quir&#250;rgico&#44; las que ata&#241;en a las t&#233;cnicas anest&#233;sicas y&#44; por &#250;ltimo&#44; las complicaciones m&#233;dicas relacionadas con la comorbilidad del paciente y su tratamiento&#46; La revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica refleja una escasa morbilidad tras la cirug&#237;a dermatol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Debemos tener presente que&#44; a pesar del cumplimiento de los requisitos &#243;ptimos&#44; existe un porcentaje peque&#241;o de complicaciones que pueden surgir una vez el paciente ha recibido el alta hospitalaria&#46; Estas pueden ser causadas por la propia intervenci&#243;n quir&#250;rgica o por enfermedades preexistentes exacerbadas por el acto anest&#233;sico-quir&#250;rgico&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes seg&#250;n la literatura m&#233;dica son la infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica y la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante facilitar al paciente el acceso al servicio de urgencias o a nuestro propio servicio mediante un n&#250;mero de tel&#233;fono&#44; en el caso de que presentase algunas de las complicaciones mencionadas&#46; En nuestra experiencia cl&#237;nica y en consonancia con el reciente trabajo de Paradela et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; incluso los pacientes con edades extremas&#44; superiores a 85 a&#241;os&#44; presentan una mortalidad nula y un &#237;ndice de complicaciones muy bajo&#46; En nuestra &#225;rea hospitalaria&#44; el n&#250;mero de ingresos no planificados es inferior al 3&#37;&#44; principalmente por complicaciones menores&#44; como la hipertensi&#243;n arterial&#44; los v&#243;mitos&#44; las n&#225;useas o el dolor de la herida quir&#250;rgica&#46; Las complicaciones mayores en nuestra experiencia se correlacionan con intervenciones quir&#250;rgicas prolongadas y no con la comorbilidad del paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA es un excelente modelo organizativo de asistencia quir&#250;rgica multidisciplinario que permite tratar pacientes dermatol&#243;gicos bien seleccionados de una manera efectiva&#44; segura y eficiente&#46; Es este sentido consideramos que la cirug&#237;a ambulatoria tiene una gran importancia en la pr&#225;ctica quir&#250;rgica de los dermat&#243;logos y debemos ser nosotros los que le demos el sitio que le corresponde&#46; La cirug&#237;a menor ambulatoria en dermatolog&#237;a engloba la mayor parte de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46; Sin embargo&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; el aumento de la edad de la poblaci&#243;n y el aumento del c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; tanto melanoma como no melanoma&#44; est&#225; provocando que la actividad quir&#250;rgica del dermat&#243;logo en las unidades de CMA sea cada vez m&#225;s necesaria&#46; Para esto&#44; debemos fomentar este tipo de cirug&#237;a en los servicios de dermatolog&#237;a&#44; convenciendo a nuestros gestores de las ventajas no solo para el paciente y para el especialista&#44; sino tambi&#233;n para la propia administraci&#243;n por el ahorro de recursos hospitalarios que la CMA conlleva&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 22 15 37
2024 Octubre 159 55 214
2024 Septiembre 166 53 219
2024 Agosto 140 70 210
2024 Julio 171 65 236
2024 Junio 169 66 235
2024 Mayo 146 44 190
2024 Abril 156 42 198
2024 Marzo 171 53 224
2024 Febrero 161 52 213
2024 Enero 178 53 231
2023 Diciembre 154 34 188
2023 Noviembre 176 47 223
2023 Octubre 152 45 197
2023 Septiembre 153 41 194
2023 Agosto 90 39 129
2023 Julio 147 48 195
2023 Junio 102 34 136
2023 Mayo 46 18 64
2023 Abril 55 31 86
2023 Marzo 122 34 156
2023 Febrero 93 30 123
2023 Enero 76 28 104
2022 Diciembre 99 53 152
2022 Noviembre 114 44 158
2022 Octubre 107 46 153
2022 Septiembre 96 70 166
2022 Agosto 95 80 175
2022 Julio 76 56 132
2022 Junio 75 56 131
2022 Mayo 78 47 125
2022 Abril 65 34 99
2022 Marzo 85 72 157
2022 Febrero 59 45 104
2022 Enero 56 90 146
2021 Diciembre 91 54 145
2021 Noviembre 90 63 153
2021 Octubre 77 63 140
2021 Septiembre 61 46 107
2021 Agosto 60 38 98
2021 Julio 64 43 107
2021 Junio 54 51 105
2021 Mayo 70 51 121
2021 Abril 154 83 237
2021 Marzo 98 54 152
2021 Febrero 91 45 136
2021 Enero 87 39 126
2020 Diciembre 58 23 81
2020 Noviembre 58 33 91
2020 Octubre 44 38 82
2020 Septiembre 48 10 58
2020 Agosto 63 33 96
2020 Julio 50 16 66
2020 Junio 40 49 89
2020 Mayo 48 40 88
2020 Abril 48 14 62
2020 Marzo 37 29 66
2020 Febrero 5 17 22
2020 Enero 1 16 17
2019 Diciembre 4 4 8
2019 Noviembre 3 5 8
2019 Octubre 19 10 29
2019 Septiembre 5 15 20
2019 Agosto 1 7 8
2019 Julio 0 17 17
2019 Junio 2 40 42
2019 Mayo 2 99 101
2019 Abril 1 56 57
2019 Marzo 4 28 32
2019 Febrero 4 20 24
2019 Enero 3 17 20
2018 Diciembre 4 16 20
2018 Noviembre 1 20 21
2018 Octubre 2 3 5
2018 Septiembre 3 8 11
2018 Agosto 1 10 11
2018 Julio 0 8 8
2018 Junio 0 1 1
2018 Mayo 1 14 15
2018 Abril 0 6 6
2018 Marzo 8 10 18
2018 Febrero 67 18 85
2018 Enero 59 8 67
2017 Diciembre 84 13 97
2017 Noviembre 60 8 68
2017 Octubre 73 7 80
2017 Septiembre 70 18 88
2017 Agosto 61 10 71
2017 Julio 57 9 66
2017 Junio 85 21 106
2017 Mayo 66 10 76
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2017 Marzo 62 38 100
2017 Febrero 67 5 72
2017 Enero 62 8 70
2016 Diciembre 89 6 95
2016 Noviembre 116 12 128
2016 Octubre 108 22 130
2016 Septiembre 124 16 140
2016 Agosto 110 18 128
2016 Julio 61 10 71
2016 Junio 12 10 22
2016 Mayo 10 7 17
2016 Abril 6 3 9
2016 Marzo 11 0 11
2016 Febrero 8 5 13
2016 Enero 6 20 26
2015 Diciembre 10 12 22
2015 Noviembre 10 19 29
2015 Octubre 11 15 26
2015 Septiembre 29 9 38
2015 Agosto 25 7 32
2015 Julio 108 2 110
2015 Junio 97 13 110
2015 Mayo 131 14 145
2015 Abril 118 11 129
2015 Marzo 82 16 98
2015 Febrero 71 9 80
2015 Enero 72 29 101
2014 Diciembre 71 13 84
2014 Noviembre 74 16 90
2014 Octubre 95 25 120
2014 Septiembre 80 19 99
2014 Agosto 75 21 96
2014 Julio 89 28 117
2014 Junio 86 23 109
2014 Mayo 122 27 149
2014 Abril 57 18 75
2014 Marzo 37 26 63
2014 Febrero 21 24 45
2014 Enero 25 16 41
2013 Diciembre 36 23 59
2013 Noviembre 32 26 58
2013 Octubre 31 14 45
2013 Septiembre 20 16 36
2013 Agosto 15 22 37
2013 Julio 12 29 41
2013 Junio 17 29 46
2013 Mayo 23 33 56
2013 Abril 23 35 58
2013 Marzo 22 26 48
2013 Febrero 39 9 48
2013 Enero 29 1 30
2012 Diciembre 20 5 25
2012 Noviembre 3 0 3
2012 Octubre 3 2 5
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