Carta científico-clínica
Fibromixoma acral superficial, un tumor periungueal CD34 positivo
Superficial Acral Fibromyxoma: A CD34+ Periungual Tumor
F. Messeguer
, E. Nagore, A. Agustí-Mejias, V. Traves
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
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También se observan numerosos mastocitos de núcleo redondo y citoplasma más amplio (hematoxilina-eosina X100). <span class="elsevierStyleBold">D)</span> Positividad citoplasmática difusa para CD34 en las células neoplásicas (X200).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 40 años, sin antecedentes personales de interés, que consultó por un tumor periungueal en el segundo dedo de la mano izquierda. La lesión tenía un curso asintomático de dos años de evolución y un crecimiento lento y progresivo. La exploración mostraba un tumor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, de bordes mal definidos y no adherido a planos profundos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). A la palpación la lesión era dura y levemente dolorosa. El paciente había presentado 4 años antes una lesión en la misma localización, de similares características clínicas, que fue extirpada con el diagnóstico de fibroma periungueal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico de la lesión, después de realizar su exéresis simple con curetaje del fondo quirúrgico, mostraba una epidermis con hiperqueratosis ortoqueratósica leve y una neoplasia dérmica mal delimitada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), formada por una población de células fusiformes inmersas en un estroma laxo constituido por áreas mixoides y fibromixoides, de igual densidad celular, dispuestas de forma alternante sin un patrón arquitectural definido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). También existían numerosos mastocitos (positivos para CD117). La tinción con azul alcián puso de manifiesto la presencia de mucopolisacáridos ácidos que predominaban en las áreas menos fibrosas. El componente celular no mostraba atipia nuclear ni mitosis. Las células neoplásicas presentaban, de forma difusa en todo el espesor de la tumoración, positividad intensa para CD34 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D) y CD99, con un índice Ki-67 bajo (< 5%). Las tinciones para antígeno de membrana epitelial (EMA) y proteína S100 fueron negativas. Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de fibromixoma acral superficial (FAS). Los márgenes laterales y profundos de la pieza resecada estaban afectados por lo que se consideró inicialmente la ampliación quirúrgica. Sin embargo, el paciente rechazó la reintervención. Ha recibido revisiones periódicas y permanece asintomático después de 6 meses. El estudio mediante resonancia magnética (RM) realizado a los 4 meses de seguimiento no mostró signos de persistencia tumoral.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FAS es una neoplasia descrita en 2001 por Fetsch et al., quienes presentaron una serie de 37 casos después de realizar una revisión sistemática de 280 tumores acrales fibrohistiocitarios diagnosticados durante tres décadas como fibroma, mixoma, fibromixoma, mixolipoma, dermatofibroma, histiocitomas fibroso o angiofibroma, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Posteriormente han sido publicadas varias series de FAS y algunos casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. Se trata de una lesión benigna, sin casos conocidos de malignización y/o metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Hay pocos casos descritos de recidiva y siempre asociados a una extirpación incompleta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Existen alrededor de 100 casos en la literatura y algunos autores consideran que es un tumor infradiagnosticado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente muestra preferencia por el sexo masculino (2:1) y se ha observado en pacientes con edades comprendidas entre los 14 y los 75 años, con una mediana de 46 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Suele presentarse como un nódulo de consistencia sólida, con un crecimiento lento e indoloro, lo que motiva un retraso en la consulta. Por orden de frecuencia sus principales localizaciones son los dedos de los pies, principalmente el primer dedo, los dedos de las manos y, más raramente, las palmas y las plantas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. La uña está afectada en un 50% de casos con hiperqueratosis u onicolisis que se acompaña a veces de dolor a la compresión. Es rara la erosión del hueso subyacente aunque sí está descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, a diferencia de lo observado en nuestro caso, se trata de una tumoración dérmica o subcutánea bien delimitada, no encapsulada, que presenta un aumento en su vascularización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. También ha sido descrito en algunos casos de FAS la presencia de células multinucleadas estromales, áreas de necrosis, áreas lipomatosas y signos epidérmicos de infección viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5,8</span></a>. Este último hallazgo ha llevado a sugerir la implicación del virus del papiloma humano en la etiopatogenia del FAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el estudio inmunohistoquímico es característica la expresión de CD34, aunque existen casos negativos para este marcador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También es habitual la expresión de CD10, CD99, EMA y nestina. Dada la positividad para estos marcadores, algunos autores postulan que este tumor tiene su origen en células madre mesenquimales residentes en zonas acras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8,10</span></a>. Son negativas, de forma casi constante, las inmunotinciones para S100, actina, desmina, citoqueratina, apolipoproteína D y HMB45<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunorreactividad para CD34 obliga descartar otras entidades CD34 positivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), sobre todo el dermatofibrosarcoma protuberans mixoide (DFSPM). Clásicamente se consideraba que el DFSPM era más frecuente en zonas acras que otras formas de dermatofibrosarcoma protuberans. Sin embargo, esta diferencia en el patrón de distribución podría deberse a que muchos de los casos descritos de DFSPM correspondían en realidad a FAS. El DFSPM expresa apolipoproteína D y muestra áreas con patrón estoriforme e infiltración subcutánea característica. La presencia de la traslocación (17;22) permite confirmar el diagnóstico. También deberán considerarse en el diagnóstico diferencial lesiones mixoides de células fusiformes, tanto benignas (neurofibroma mixoide, angiomixoma superficial, quiste mucoide) como malignas (DFSPM, sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio acral, sarcoma fibromixoide de bajo grado, mixofibrosarcoma) y otras neoplasias acrales como el perineuroma esclerosante, el fibroma periungueal, el fibroqueratoma digital y el fibroma digital celular. Esta última entidad está constituida por células fusiformes CD34 positivas y se diferencia del FAS por ser menos mixoide y más celular, aunque algunos autores postulan que se trata de la misma entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del FAS consiste en la resección quirúrgica con márgenes libres de tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Dada la capacidad de recidiva, se recomienda realizar un seguimiento estrecho a estos pacientes tras la extirpación, sobre todo en casos como el nuestro con márgenes de resección afectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, dermatólogos y dermatopatólogos deben considerar esta entidad en el diagnóstico diferencial de los tumores fibrohistiocitarios acrales. Un diagnóstico precoz y una resección completa son fundamentales para evitar posteriores recidivas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1122 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 665221 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A)</span> Nódulo subcutáneo en el segundo dedo de la mano izquierda, que deforma parcialmente la matriz ungueal. <span class="elsevierStyleBold">B)</span> Tumoración dérmica constituida por áreas fibromixoides y mixoides dispuestas de forma alternante. <span class="elsevierStyleBold">C</span>) Células fusiformes incluidas en un estroma mixoide. También se observan numerosos mastocitos de núcleo redondo y citoplasma más amplio (hematoxilina-eosina X100). <span class="elsevierStyleBold">D)</span> Positividad citoplasmática difusa para CD34 en las células neoplásicas (X200).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad (frecuencia CD34+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos característicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunohistoquímica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muy frecuente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatofibrosarcoma protuberans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traslocación (17;22)Patrón estoriforme e infiltración subcutánea digitiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apo D, actina y vimentina positivasS-100, HMB-45, citoqueratinas y factor XIIIa negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor fibroso solitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor benigno muy infrecuente en la piel, donde suele localizarse en cabeza y cuello. Gran variabilidad histológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD 99 y vimentina positivosS-100 y marcadores musculares negativos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibroma esclerótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar al tumor fibroso solitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores de la vaina nerviosa (neurofibroma, neuroma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Núcleos ondulados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S-100 positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lipoma de células fusiformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S-100 positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibromixoma acral superficial (FAS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fibromixoides, aumento en la vascularización y presencia de mastocitos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EMA, CD99, CD10 y nestina positivos.S-100, Apo D, citoqueratina, vimentina, y desmina negativas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibroma digital celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar al FASMenos mixoide y más celular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Similar al FAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Variable/ocasional</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoma epitelioide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos o grupos de células epitelioides rodeando una zona necrótica central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoqueratinas, EMA y vimentina positivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio acral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patrón de crecimiento infiltrativo, importante componente inflamatorio, estroma mixoide o hialino con tres poblaciones de células tumorales (multinucleadas a tipo Reed-Sternberg, epitelioideas y fusiformes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vimentina positiva, positividad ocasional para CD34 y CD68Negatividad para EMA y S-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixofibrosarcoma de bajo grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gran pleomorfismo celular, numerosas mitosis atípicas, vasos capilares curvilíneos prominentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vimentina y actina positivas,CD34 ocasionalmente positivoDesmina y EMA negativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angiosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de luces vasculares con un patrón infiltrativo, extravasación hemática y depósitos de hemosiderina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positividad para marcadores vasculares sanguíneos y linfáticos (F-VIII-RA, D2-40, CD31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatofibroma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CD34 excepcionalmente positivoFactor XIIIa positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182529.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumores fusocelulares con expresión de CD34</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Superficial acral fibromyxoma: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 37 cases of a distinctive soft tissue 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 20 | 14 | 34 |
| 2024 Octubre | 325 | 61 | 386 |
| 2024 Septiembre | 229 | 50 | 279 |
| 2024 Agosto | 230 | 80 | 310 |
| 2024 Julio | 216 | 57 | 273 |
| 2024 Junio | 236 | 67 | 303 |
| 2024 Mayo | 182 | 72 | 254 |
| 2024 Abril | 220 | 62 | 282 |
| 2024 Marzo | 145 | 53 | 198 |
| 2024 Febrero | 170 | 41 | 211 |
| 2024 Enero | 202 | 44 | 246 |
| 2023 Diciembre | 193 | 28 | 221 |
| 2023 Noviembre | 188 | 54 | 242 |
| 2023 Octubre | 255 | 37 | 292 |
| 2023 Septiembre | 196 | 63 | 259 |
| 2023 Agosto | 225 | 33 | 258 |
| 2023 Julio | 218 | 56 | 274 |
| 2023 Junio | 231 | 50 | 281 |
| 2023 Mayo | 152 | 21 | 173 |
| 2023 Abril | 115 | 23 | 138 |
| 2023 Marzo | 196 | 64 | 260 |
| 2023 Febrero | 163 | 33 | 196 |
| 2023 Enero | 154 | 40 | 194 |
| 2022 Diciembre | 122 | 47 | 169 |
| 2022 Noviembre | 255 | 49 | 304 |
| 2022 Octubre | 198 | 52 | 250 |
| 2022 Septiembre | 253 | 85 | 338 |
| 2022 Agosto | 187 | 116 | 303 |
| 2022 Julio | 207 | 109 | 316 |
| 2022 Junio | 158 | 66 | 224 |
| 2022 Mayo | 224 | 57 | 281 |
| 2022 Abril | 204 | 52 | 256 |
| 2022 Marzo | 186 | 58 | 244 |
| 2022 Febrero | 208 | 47 | 255 |
| 2022 Enero | 198 | 87 | 285 |
| 2021 Diciembre | 175 | 70 | 245 |
| 2021 Noviembre | 151 | 65 | 216 |
| 2021 Octubre | 143 | 82 | 225 |
| 2021 Septiembre | 144 | 74 | 218 |
| 2021 Agosto | 193 | 68 | 261 |
| 2021 Julio | 156 | 47 | 203 |
| 2021 Junio | 151 | 64 | 215 |
| 2021 Mayo | 120 | 74 | 194 |
| 2021 Abril | 282 | 100 | 382 |
| 2021 Marzo | 175 | 68 | 243 |
| 2021 Febrero | 157 | 59 | 216 |
| 2021 Enero | 120 | 51 | 171 |
| 2020 Diciembre | 107 | 42 | 149 |
| 2020 Noviembre | 95 | 72 | 167 |
| 2020 Octubre | 97 | 63 | 160 |
| 2020 Septiembre | 89 | 38 | 127 |
| 2020 Agosto | 64 | 40 | 104 |
| 2020 Julio | 75 | 39 | 114 |
| 2020 Junio | 84 | 39 | 123 |
| 2020 Mayo | 79 | 67 | 146 |
| 2020 Abril | 54 | 62 | 116 |
| 2020 Marzo | 66 | 53 | 119 |
| 2020 Febrero | 5 | 53 | 58 |
| 2020 Enero | 1 | 37 | 38 |
| 2019 Diciembre | 0 | 29 | 29 |
| 2019 Noviembre | 0 | 54 | 54 |
| 2019 Octubre | 12 | 46 | 58 |
| 2019 Septiembre | 0 | 65 | 65 |
| 2019 Agosto | 1 | 24 | 25 |
| 2019 Julio | 2 | 65 | 67 |
| 2019 Junio | 1 | 96 | 97 |
| 2019 Mayo | 6 | 271 | 277 |
| 2019 Abril | 3 | 168 | 171 |
| 2019 Marzo | 2 | 88 | 90 |
| 2019 Febrero | 3 | 65 | 68 |
| 2019 Enero | 10 | 42 | 52 |
| 2018 Diciembre | 18 | 33 | 51 |
| 2018 Noviembre | 6 | 20 | 26 |
| 2018 Octubre | 17 | 20 | 37 |
| 2018 Septiembre | 50 | 11 | 61 |
| 2018 Agosto | 0 | 18 | 18 |
| 2018 Julio | 2 | 21 | 23 |
| 2018 Junio | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Mayo | 0 | 26 | 26 |
| 2018 Abril | 1 | 16 | 17 |
| 2018 Marzo | 6 | 16 | 22 |
| 2018 Febrero | 119 | 16 | 135 |
| 2018 Enero | 122 | 14 | 136 |
| 2017 Diciembre | 124 | 22 | 146 |
| 2017 Noviembre | 122 | 26 | 148 |
| 2017 Octubre | 133 | 42 | 175 |
| 2017 Septiembre | 133 | 15 | 148 |
| 2017 Agosto | 88 | 21 | 109 |
| 2017 Julio | 182 | 26 | 208 |
| 2017 Junio | 145 | 41 | 186 |
| 2017 Mayo | 149 | 31 | 180 |
| 2017 Abril | 143 | 49 | 192 |
| 2017 Marzo | 232 | 70 | 302 |
| 2017 Febrero | 332 | 41 | 373 |
| 2017 Enero | 212 | 33 | 245 |
| 2016 Diciembre | 179 | 22 | 201 |
| 2016 Noviembre | 253 | 38 | 291 |
| 2016 Octubre | 242 | 53 | 295 |
| 2016 Septiembre | 302 | 88 | 390 |
| 2016 Agosto | 225 | 64 | 289 |
| 2016 Julio | 118 | 28 | 146 |
| 2016 Junio | 13 | 20 | 33 |
| 2016 Mayo | 14 | 25 | 39 |
| 2016 Abril | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Marzo | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Febrero | 7 | 7 | 14 |
| 2016 Enero | 8 | 46 | 54 |
| 2015 Diciembre | 12 | 26 | 38 |
| 2015 Noviembre | 24 | 28 | 52 |
| 2015 Octubre | 21 | 16 | 37 |
| 2015 Septiembre | 30 | 17 | 47 |
| 2015 Agosto | 25 | 15 | 40 |
| 2015 Julio | 141 | 2 | 143 |
| 2015 Junio | 152 | 35 | 187 |
| 2015 Mayo | 202 | 34 | 236 |
| 2015 Abril | 127 | 52 | 179 |
| 2015 Marzo | 164 | 40 | 204 |
| 2015 Febrero | 159 | 34 | 193 |
| 2015 Enero | 138 | 40 | 178 |
| 2014 Diciembre | 140 | 13 | 153 |
| 2014 Noviembre | 114 | 18 | 132 |
| 2014 Octubre | 158 | 25 | 183 |
| 2014 Septiembre | 118 | 19 | 137 |
| 2014 Agosto | 115 | 18 | 133 |
| 2014 Julio | 130 | 21 | 151 |
| 2014 Junio | 145 | 29 | 174 |
| 2014 Mayo | 164 | 17 | 181 |
| 2014 Abril | 92 | 15 | 107 |
| 2014 Marzo | 108 | 38 | 146 |
| 2014 Febrero | 80 | 37 | 117 |
| 2014 Enero | 130 | 38 | 168 |
| 2013 Diciembre | 58 | 28 | 86 |
| 2013 Noviembre | 50 | 31 | 81 |
| 2013 Octubre | 32 | 44 | 76 |
| 2013 Septiembre | 18 | 22 | 40 |
| 2013 Agosto | 11 | 44 | 55 |
| 2013 Julio | 20 | 66 | 86 |
| 2013 Junio | 18 | 26 | 44 |
| 2013 Mayo | 19 | 30 | 49 |
| 2013 Abril | 21 | 26 | 47 |
| 2013 Marzo | 18 | 25 | 43 |
| 2013 Febrero | 60 | 12 | 72 |
| 2013 Enero | 69 | 9 | 78 |
| 2012 Diciembre | 20 | 9 | 29 |
| 2012 Octubre | 0 | 3 | 3 |
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