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Adem&#225;s&#44; por esa caracter&#237;stica de accesibilidad&#44; en la mayor&#237;a de los casos los pacientes conf&#237;an en que el especialista tendr&#225; una actitud r&#225;pida y resolutiva&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tener un mayor conocimiento de este tipo de consultas no regladas en el &#225;mbito hospitalario hemos realizado este estudio&#44; cuyo objetivo es la descripci&#243;n de los pacientes demandantes&#44; los motivos de consulta&#44; la gravedad de la patolog&#237;a consultada y la actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica y asistencial de los profesionales demandados&#46; Para ello hemos registrado un total 270 consultas&#44; durante el periodo comprendido entre octubre de 2008 y julio de 2009&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del estudio fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n pacientes demandantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motivos de consulta m&#225;s frecuentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gravedad de la patolog&#237;a consultada seg&#250;n el especialista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n por parte del especialista de su atenci&#243;n prestada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos han sido recogidos por los dermat&#243;logos residentes en formaci&#243;n y por los facultativos especialistas en Dermatolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico San Cecilio de Granada&#44; seg&#250;n criterio propio basado en la experiencia&#44; debido a la falta de estudios previos similares&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tener cita reglada el d&#237;a de la consulta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tener entrada en el Servicio de Urgencias el d&#237;a de la consulta por ese u otro motivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta realizada en el &#225;mbito hospitalario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta dermatol&#243;gica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de recogida de datos estaba comprendido entre octubre 2008 y julio 2009&#46; El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; con el programa de SPSS 17&#46;0&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la descripci&#243;n de los pacientes se recogieron datos sobre su edad y sexo&#44; y se dividieron en 5 categor&#237;as&#58; acompa&#241;antes de pacientes&#44; m&#233;dicos de otras especialidades&#44; trabajadores del hospital &#40;no m&#233;dicos&#41;&#44; familiares o amigos del m&#233;dico especialista en Dermatolog&#237;a y visitadores m&#233;dicos&#46; Los trabajadores del hospital &#40;no m&#233;dicos&#41; se subdividieron en los siguientes grupos&#58; administrativos&#44; auxiliares de enfermer&#237;a&#44; celadores&#44; cocineros&#44; enfermeros&#44; limpiadores&#44; t&#233;cnicos&#44; seguridad y no identificados&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; informaci&#243;n sobre si era la primera vez que consultaban por ese motivo&#44; si hab&#237;an consultado previamente por otro motivo y si el paciente demandante de la asistencia era el propio consultor o si hac&#237;a de intermediario para otra persona&#59; a este &#250;ltimo fen&#243;meno lo denominamos &#171;gancho&#187;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos de consulta m&#225;s frecuentes se clasificaron en 13 grandes grupos de diagn&#243;stico&#58; dermatitis&#44; eczemas&#44; consultas est&#233;ticas&#44; infecciones&#44; l&#237;quenes&#44; onicopat&#237;as&#44; psoriasis&#44; quemaduras&#44; tumores benignos&#44; tumores malignos&#44; trastornos de la pigmentaci&#243;n&#44; patolog&#237;as quir&#250;rgicas &#40;secundarias a cirug&#237;a o heridas&#41; y sin diagn&#243;stico inicial&#46; Posteriormente se subclasificaron seg&#250;n el diagn&#243;stico definitivo&#44; excepto el grupo de &#171;sin diagn&#243;stico inicial&#187;&#44; ya que necesitaron pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica se clasific&#243; en las siguientes categor&#237;as&#58; tratamiento m&#233;dico emp&#237;rico&#44; biopsia para el estudio histol&#243;gico&#44; derivaci&#243;n al m&#233;dico de familia o a la consulta&#44; tranquilizar e informar al paciente&#44; estudio microbiol&#243;gico o anal&#237;tico&#44; tratamiento quir&#250;rgico y otros&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la patolog&#237;a consultada fue valorada por el especialista en una escala num&#233;rica de 1 a 9&#44; siendo 1 patolog&#237;a leve y 9 patolog&#237;a vital o con necesidad de asistencia urgente&#46; Igualmente&#44; se dividieron los pacientes en aquellos que podr&#237;an o no esperar a una cita en consulta&#44; suponiendo un tiempo de espera medio de un mes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n por parte del especialista de la asistencia prestada&#44; en comparaci&#243;n a un paciente de consulta reglada&#44; se realiz&#243; en tres categor&#237;as&#58; menor&#44; si el profesional consideraba que no hab&#237;a tratado al consultor con la atenci&#243;n que prestar&#237;a a un paciente que acude a consulta normal&#59; normal&#44; si el profesional consideraba que hab&#237;a tenido una actitud similar a un paciente citado en una consulta normal&#59; o mayor&#44; si el profesional hab&#237;a tenido una actitud que &#233;l considerara que exced&#237;a a su actividad e inter&#233;s mostrado con un paciente de consulta normal &#40;por ejemplo&#44; que hubiera realizado alguna actividad de enfermer&#237;a&#44; administrativa&#44; consulta con otros profesionales personalmente sin seguir los protocolos normales&#44; etc&#46; que no realice de forma rutinaria&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripci&#243;n de los pacientes demandantes</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron un total de 270 casos&#46; La mayor&#237;a de las consultas las realizaron mujeres&#44; el 63&#37; frente al 37&#37; de varones&#44; siendo la media de edad de 40&#44;13 a&#241;os&#44; con valores de edad entre 1 y 92 a&#241;os&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los consultores eran trabajadores del hospital &#40;no m&#233;dicos&#41; en un 50&#37; de los casos&#44; seguidos de m&#233;dicos de otras especialidades con un 21&#44;9&#37;&#44; familiares o amigos del dermat&#243;logo con un 18&#44;5&#37;&#44; acompa&#241;antes de pacientes con un 7&#44;8&#37; y finalmente visitadores m&#233;dicos con un 1&#44;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo con mayor n&#250;mero de consultores se subdividi&#243; en los siguientes subtipos que exponemos a continuaci&#243;n con sus frecuencias respectivas en orden decreciente&#58; enfermeros 40&#44;7&#37;&#44; auxiliares de enfermer&#237;a 27&#44;4&#37;&#44; limpiadores 9&#44;6&#37;&#44; administrativos 5&#44;9&#37;&#44; celadores 5&#44;9&#37;&#44; no identificados 3&#44;7&#37;&#44; t&#233;cnicos 3&#44;0&#37;&#44; seguridad 2&#44;2&#37; y cocineros 1&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Separados por sexos la mayor&#237;a de mujeres consultoras eran enfermeras&#44; seguidas de auxiliares de enfermer&#237;a&#44; mientras que en el caso de los varones eran m&#233;dicos de otras especialidades seguidos de familiares o amigos del dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 74&#44;4&#37; de los casos era la primera consulta que realizaban por ese motivo&#44; frente al 25&#44;6&#37; de los mismos&#44; que volv&#237;an a consultar por falta de respuesta terap&#233;utica&#44; revisi&#243;n&#44; resultados pruebas diagn&#243;sticas&#44; etc&#46; El 39&#44;3&#37; de los casos ya hab&#237;an consultado en otra ocasi&#243;n al especialista en Dermatolog&#237;a por otro motivo&#44; frente al 60&#44;7&#37; que era la primera vez que realizaba una consulta dermatol&#243;gica en general&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato interesante es si estos consultores hac&#237;an de &#171;gancho&#187; para otra persona&#46; Este fen&#243;meno se observ&#243; en todos los grupos de pacientes menos en el de acompa&#241;antes de pacientes&#46; Si tenemos en cuenta s&#243;lo los grupos en los que se daba este fen&#243;meno&#44; en el 36&#44;1&#37; de los casos se daba el fen&#243;meno del &#171;gancho&#187;&#44; frente al 63&#44;9&#37; en los que el paciente y el consultor eran la misma persona&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Motivos de consulta m&#225;s frecuentes</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de patolog&#237;as con mayor n&#250;mero de consultas fue el de tumores benignos&#44; con un 40&#44;4&#37; de los casos&#44; siendo los nevus melanoc&#237;ticos adquiridos el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente con un 10&#44;7&#37; del total&#44; seguidos de las queratosis seborreicas y verrugas v&#237;ricas &#40;6&#44;7&#37;&#41; y los fibromas &#40;3&#44;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo grupo de mayor frecuencia fue el de dermatitis con un 17&#37;&#44; con la dermatitis at&#243;pica a la cabeza con un total del 3&#44;7&#37; de las consultas&#46; La dermatitis seborreica sum&#243; hasta un 2&#44;6&#37; de las consultas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer grupo fue el formado por consultas est&#233;ticas con un 8&#44;9&#37;&#44; en el que destacan los diagn&#243;sticos de alopecia con un 3&#44;8&#37; del total&#44; si sumamos los subtipos de alopecias diagnosticados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de grupos en orden decreciente fueron las infecciones 8&#44;5&#37;&#44; eczemas 5&#44;6&#37;&#44; tumores malignos 4&#44;4&#37;&#44; trastornos de la pigmentaci&#243;n 4&#44;1&#37;&#44; onicopat&#237;as 4&#44;1&#37;&#44; psoriasis 3&#44;3&#37; y patolog&#237;as quir&#250;rgicas 1&#44;9&#37;&#44; quedando los l&#237;quenes&#44; las quemaduras y los casos sin diagn&#243;stico con menos del 1&#37; en cada uno&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los 6 diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes ordenados de mayor a menor fueron&#58; nevus melanoc&#237;ticos adquiridos &#40;10&#44;7&#37;&#41;&#44; queratosis seborreicas y verrugas v&#237;ricas &#40;6&#44;7&#37; ambas&#41;&#44; dermatitis at&#243;pica &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#44; fibromas y psoriasis &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud terap&#233;utica m&#225;s frecuente por parte de los especialistas fue el instaurar un tratamiento emp&#237;rico en un 54&#44;1&#37; de los casos&#46; Tranquilizar e informar a los pacientes fue la segunda actitud tomada con mayor frecuencia en un 22&#44;6&#37; de los casos&#44; y en un 13&#37; se opt&#243; por un tratamiento quir&#250;rgico&#46; En otro 6&#37; se solicit&#243; estudio anal&#237;tico&#44; en un 2&#44;6&#37; se deriv&#243; a su m&#233;dico de familia o&#44; con el mismo porcentaje&#44; se opt&#243; por realizar estudio histol&#243;gico para confirmaci&#243;n diagn&#243;stica &#40;biopsia&#41;&#46; En menos del 2&#37; se opt&#243; por estudio microbiol&#243;gico o por otro tipo de actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica &#40;derivaci&#243;n a otros especialistas&#44; estudio de imagen&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gravedad de la patolog&#237;a consultada seg&#250;n el especialista</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especialistas valoraron la gravedad de cada consulta en una escala del 1 al 9&#44; seg&#250;n fuera de menor o mayor importancia&#46; Los resultados siguen una curva descendente&#46; El 61&#44;1&#37; se catalogaron con el 1&#44; el 18&#44;5&#37; con el 2&#44; el 10&#44;7&#37; con el 3&#44; el 3&#44;7&#37; con el 4&#44; el 2&#44;6&#37; con el 5&#44; el 1&#44;1&#37; con el 6&#44; el 0&#44;7&#37; con el 7&#44; el 1&#44;1&#37; con el 8 y el 0&#44;4&#37; con el 9&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; se clasificaron los pacientes en aquellos que podr&#237;an esperar a una cita en consulta&#44; suponiendo un mes de espera&#44; que fueron un 87&#37; de los mismos&#44; mientras que el 13&#37; se consider&#243; que necesitaba una asistencia m&#225;s urgente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por parte del especialista de su atenci&#243;n prestada</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 75&#44;9&#37; de los casos los especialistas valoraron que el trato y atenci&#243;n prestada al paciente era similar al que prestan a un paciente citado en consulta&#46; En el 15&#44;6&#37; los especialistas consideran que mostraron m&#225;s inter&#233;s en el paciente que el prestado a un paciente de consulta&#44; realizando actividades que no suelen llevar a cabo en su actividad laboral rutinaria&#46; Finalmente&#44; en el 8&#44;5&#37; la atenci&#243;n al paciente fue considerada como menor en comparaci&#243;n a un paciente normal citado en consulta&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica diaria el especialista en Dermatolog&#237;a se enfrenta en multitud de ocasiones a consultas r&#225;pidas en pasillos&#44; consultas&#44; despachos&#44; etc&#46; en su centro de trabajo&#46; Esta actividad&#44; condicionada por la accesibilidad del &#243;rgano objeto de estudio de los dermat&#243;logos&#44; la piel&#44; no est&#225; regulada&#44; registrada ni organizada y supone un gran gasto de tiempo y&#44; en ocasiones&#44; de recursos&#46; Aunque este estudio est&#225; situado en el &#225;mbito hospitalario&#44; no hay que despreciar las consultas a las que se ve sometido el especialista m&#233;dico&#44; en este caso el dermat&#243;logo&#44; fuera de su lugar de trabajo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entorno de trabajo del dermat&#243;logo va a condicionar las caracter&#237;sticas del paciente demandante&#46; En este estudio&#44; en nuestro &#225;mbito hospitalario&#44; el prototipo de consultor es una mujer&#44; enfermera de mediana edad&#46; Creemos que estas tres caracter&#237;sticas vienen definidas por el centro&#44; ya que es mayor el n&#250;mero de mujeres enfermeras que de hombres enfermeros&#44; y la edad media coincide con la edad media hospitalaria&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos visto&#44; la patolog&#237;a consultada era principalmente banal seg&#250;n el especialista&#44; y los motivos de consulta m&#225;s frecuentes eran los tumores benignos&#44; con los nevus melanoc&#237;ticos a la cabeza &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; seguidos de las queratosis seborreicas &#40;6&#44;3&#37;&#41; y verrugas de origen viral &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#46; Estos datos se parecen en parte al estudio llevado a cabo por Tejera-Vaquerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el que recogen los motivos de consulta adicionales &#40;no incluidos en la hoja de derivaci&#243;n de Atenci&#243;n Primaria&#41; de los pacientes dermatol&#243;gicos&#46; Para ellos los motivos de consulta m&#225;s frecuentes eran los nevus melanoc&#237;ticos con un 18&#37; &#40;nevus intrad&#233;rmicos 11&#44;5&#37; m&#225;s nevus melanoc&#237;ticos comunes 6&#44;5&#37;&#41;&#44; pero eran seguidos por eccemas &#40;11&#37;&#41;&#44; acn&#233; y verrugas virales &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#44; y despu&#233;s aparec&#237;an las queratosis seborreicas y los quistes &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#46; Creemos que las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes condicionan los motivos de consulta&#46; Por ejemplo&#44; si comparamos el estudio de Tejera-Vaquerizo con el nuestro la media de edad era menor&#44; ya que la mitad de los pacientes se encontraba entre los 10 y 40 a&#241;os&#44; y el acn&#233; se posiciona entre los motivos de consulta m&#225;s frecuentes &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; en nuestro estudio la media de edad est&#225; por encima de 40 a&#241;os y el acn&#233; est&#225; fuera de los 5 diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes con un 3&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta actividad asistencial no regulada supone un ahorro al Sistema P&#250;blico de Salud &#40;SPS&#41; que no es despreciable&#46; Los 270 casos analizados supondr&#237;an&#44; si atendemos al precio de una primera consulta de dermatolog&#237;a &#40;Programa de Control de Gesti&#243;n de Hospitales Andaluces COAN hyd y M&#243;dulo de Costes Totales del COAN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y teniendo en cuenta que el 74&#44;4&#37; de los casos era la primera vez que consultaban por ese motivo&#44; un gasto aproximado de m&#225;s de 26&#46;000 euros ahorrados al SPS solo en primeras consultas&#44; y m&#225;s de 2&#46;000 euros adicionales si tenemos en cuenta el 25&#44;6&#37; de consultas de revisi&#243;n&#46; S&#237; es cierto que un 20&#37; de esas consultas s&#237; conlleva un consumo de recursos hospitalarios&#44; a pesar de no estar regladas &#40;tratamientos quir&#250;rgicos&#44; estudios histol&#243;gicos o anal&#237;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero m&#225;s de la mitad de los pacientes reciben un diagn&#243;stico y un tratamiento emp&#237;rico que&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; no consume recursos hospitalarios&#46; Tambi&#233;n tenemos que tener en cuenta que un 2&#44;6&#37; de los pacientes son derivados a su m&#233;dico de familia&#44; por lo que se inicia el circuito normal de consulta&#44; y por lo tanto consumir&#225;n recursos sanitarios que deber&#237;amos restar tambi&#233;n al ahorro mencionado&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta actividad no regulada&#44; adem&#225;s&#44; supone una carga asistencial para los dermat&#243;logos que se suma a los motivos de consulta adicionales de los pacientes citados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y supone tambi&#233;n gran parte de la actividad asistencial que realizan los residentes de Dermatolog&#237;a en sus guardias correspondientes&#46; Evidentemente&#44; algunos profesionales se niegan a la realizaci&#243;n de esta actividad o han conseguido regularla en sus agendas diarias&#44; siendo en estos casos inexistente la sobrecarga asistencial&#46; Pensamos que estas consultas &#40;no reguladas y consultas adicionales&#41;&#44; por consenso entre los profesionales participantes del estudio&#44; podr&#237;an suponer un aumento&#44; incluso de una cuarta parte&#44; en la carga asistencial de los especialistas en Dermatolog&#237;a &#40;sumando actividad diaria por citaci&#243;n y actividad dermatol&#243;gica en horario de guardias de residentes&#41;&#44; sobre todo si a&#241;adimos el proceso del fen&#243;meno de &#171;gancho&#187; en el que muchas veces asocia un primer encuentro con la persona que act&#250;a de gancho para solicitar permiso&#44; ya que en estos encuentros se suele describir la cl&#237;nica que presenta el paciente real&#44; con el consumo de tiempo que conlleva&#44; y en la mayor&#237;a de los casos&#44; posteriormente&#44; el especialista acaba necesitando verlo para realizar su actividad profesional&#46; Esta afirmaci&#243;n&#44; obtenida por consenso&#44; se basa en que no es raro que entre 4 y 6 personas diarias sean vistas de esta manera&#44; entre los 20-25 pacientes que son vistos seg&#250;n la agenda&#44; teniendo en cuenta el absentismo de pacientes &#40;que seg&#250;n Tejera-Vaquerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> puede ser del 18&#37;&#41;&#46; Y a esto tenemos que sumar que esta actividad se dispara durante las guardias dermatol&#243;gicas que llevan a cabo los residentes participantes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las circunstancias que rodean estas consultas podr&#237;an hacer pensar que conllevan una peor praxis m&#233;dica debido a&#44; por ejemplo&#44; una escasa atenci&#243;n por parte del especialista&#46; Sin embargo&#44; en este estudio se pone de manifiesto que en el 75&#44;9&#37; de los casos el especialista prest&#243; una asistencia similar a un paciente citado&#44; y en un 15&#44;6&#37; superior&#46; Por tanto&#44; las ventajas de este tipo de consultas no oficiales son claras&#58; rapidez&#44; sin esperas&#44; sin gastos&#8230;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> pero las desventajas no est&#225;n tan claras a la luz de estos resultados&#44; ya que la atenci&#243;n prestada es de una calidad similar a la de las consultas regladas&#46; En esta l&#237;nea ser&#237;a interesante analizar las condiciones ambientales en las que se realizan estas consultas &#40;iluminaci&#243;n&#44; privacidad&#44; higiene&#44; etc&#46;&#41;&#44; ya que muchas de ellas se realizan en pasillos&#44; despachos&#44; salas de juntas&#44; etc&#46; que no re&#250;nen las condiciones &#243;ptimas que se necesitan en una consulta de Dermatolog&#237;a&#46; El conjunto de caracter&#237;sticas que rodea esta actividad asistencial&#58; tipos de pacientes&#44; lugar de consulta&#44; motivos de consulta&#44; etc&#46; hacen que para Guberman et al estos pacientes no deban llamarse as&#237;&#44; y recomiendan el t&#233;rmino &#171;solicitante&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este sentido de mala praxis&#44; tambi&#233;n pod&#237;amos incluir en muchos de estos casos&#44; sobre todo en el fen&#243;meno del &#171;gancho&#187;&#44; el llamado &#171;s&#237;ndrome del recomendado&#187; de los Dres&#46; Sanz Rubiales et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos autores afirman que se comenten muchos errores m&#233;dicos al intentar realizar una asistencia m&#225;s esmerada en algunos pacientes&#46; Los errores m&#225;s importantes son debidos a la actitud del propio paciente&#44; el empleo ineficiente de los recursos sanitarios&#44; la ausencia de un registro adecuado de datos en la historia cli¿nica y el cambio en la conducta habitual en la indicacio¿n y la interpretacio¿n de los estudios diagno¿sticos y en el tratamiento de estos enfermos&#46; Manteniendo una conducta habitual con estos enfermos se consigue corregir la mayor&#237;a de estos errores&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; hemos querido analizar esta realidad a la que se enfrenta el especialista de Dermatolog&#237;a d&#237;a a d&#237;a en su centro de trabajo&#44; y de la que no existen estudios similares al respecto&#46; El paciente o &#171;solicitante&#187; modelo ser&#237;a una mujer enfermera de mediana edad que consulta por primera vez por una lesi&#243;n tumoral mel&#225;nica benigna&#46; En general&#44; el dermat&#243;logo tomar&#225; una actitud terap&#233;utica emp&#237;rica o informadora y considera que la atenci&#243;n prestada es similar a un paciente con cita reglada&#46; Esta actividad complementaria no reconocida supone una carga adicional a los especialistas y&#44; en el caso de los residentes se suma a su formaci&#243;n y es un gran peso en sus inicios asistenciales&#44; sobre todo en patolog&#237;a banal&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Original
Estudio de las consultas extraoficiales en un hospital de tercer nivel
Analysis of Unofficial Consultations in a Tertiary-Level Hospital
F.M. Almazán-Fernández
Autor para correspondencia
almazanweb@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, A. Clemente-Ruiz De Almirón, S. Arias-Santiago, H.H. El-Ahmed, J.C. Ruiz-Carrascosa, R. Naranjo-Sintes
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico San Cecilio, Granada, España
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Adem&#225;s&#44; por esa caracter&#237;stica de accesibilidad&#44; en la mayor&#237;a de los casos los pacientes conf&#237;an en que el especialista tendr&#225; una actitud r&#225;pida y resolutiva&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tener un mayor conocimiento de este tipo de consultas no regladas en el &#225;mbito hospitalario hemos realizado este estudio&#44; cuyo objetivo es la descripci&#243;n de los pacientes demandantes&#44; los motivos de consulta&#44; la gravedad de la patolog&#237;a consultada y la actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica y asistencial de los profesionales demandados&#46; Para ello hemos registrado un total 270 consultas&#44; durante el periodo comprendido entre octubre de 2008 y julio de 2009&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del estudio fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n pacientes demandantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motivos de consulta m&#225;s frecuentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gravedad de la patolog&#237;a consultada seg&#250;n el especialista&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n por parte del especialista de su atenci&#243;n prestada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos han sido recogidos por los dermat&#243;logos residentes en formaci&#243;n y por los facultativos especialistas en Dermatolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico San Cecilio de Granada&#44; seg&#250;n criterio propio basado en la experiencia&#44; debido a la falta de estudios previos similares&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tener cita reglada el d&#237;a de la consulta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tener entrada en el Servicio de Urgencias el d&#237;a de la consulta por ese u otro motivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta realizada en el &#225;mbito hospitalario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta dermatol&#243;gica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de recogida de datos estaba comprendido entre octubre 2008 y julio 2009&#46; El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; con el programa de SPSS 17&#46;0&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la descripci&#243;n de los pacientes se recogieron datos sobre su edad y sexo&#44; y se dividieron en 5 categor&#237;as&#58; acompa&#241;antes de pacientes&#44; m&#233;dicos de otras especialidades&#44; trabajadores del hospital &#40;no m&#233;dicos&#41;&#44; familiares o amigos del m&#233;dico especialista en Dermatolog&#237;a y visitadores m&#233;dicos&#46; Los trabajadores del hospital &#40;no m&#233;dicos&#41; se subdividieron en los siguientes grupos&#58; administrativos&#44; auxiliares de enfermer&#237;a&#44; celadores&#44; cocineros&#44; enfermeros&#44; limpiadores&#44; t&#233;cnicos&#44; seguridad y no identificados&#46; Tambi&#233;n se recogi&#243; informaci&#243;n sobre si era la primera vez que consultaban por ese motivo&#44; si hab&#237;an consultado previamente por otro motivo y si el paciente demandante de la asistencia era el propio consultor o si hac&#237;a de intermediario para otra persona&#59; a este &#250;ltimo fen&#243;meno lo denominamos &#171;gancho&#187;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos de consulta m&#225;s frecuentes se clasificaron en 13 grandes grupos de diagn&#243;stico&#58; dermatitis&#44; eczemas&#44; consultas est&#233;ticas&#44; infecciones&#44; l&#237;quenes&#44; onicopat&#237;as&#44; psoriasis&#44; quemaduras&#44; tumores benignos&#44; tumores malignos&#44; trastornos de la pigmentaci&#243;n&#44; patolog&#237;as quir&#250;rgicas &#40;secundarias a cirug&#237;a o heridas&#41; y sin diagn&#243;stico inicial&#46; Posteriormente se subclasificaron seg&#250;n el diagn&#243;stico definitivo&#44; excepto el grupo de &#171;sin diagn&#243;stico inicial&#187;&#44; ya que necesitaron pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica se clasific&#243; en las siguientes categor&#237;as&#58; tratamiento m&#233;dico emp&#237;rico&#44; biopsia para el estudio histol&#243;gico&#44; derivaci&#243;n al m&#233;dico de familia o a la consulta&#44; tranquilizar e informar al paciente&#44; estudio microbiol&#243;gico o anal&#237;tico&#44; tratamiento quir&#250;rgico y otros&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la patolog&#237;a consultada fue valorada por el especialista en una escala num&#233;rica de 1 a 9&#44; siendo 1 patolog&#237;a leve y 9 patolog&#237;a vital o con necesidad de asistencia urgente&#46; Igualmente&#44; se dividieron los pacientes en aquellos que podr&#237;an o no esperar a una cita en consulta&#44; suponiendo un tiempo de espera medio de un mes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n por parte del especialista de la asistencia prestada&#44; en comparaci&#243;n a un paciente de consulta reglada&#44; se realiz&#243; en tres categor&#237;as&#58; menor&#44; si el profesional consideraba que no hab&#237;a tratado al consultor con la atenci&#243;n que prestar&#237;a a un paciente que acude a consulta normal&#59; normal&#44; si el profesional consideraba que hab&#237;a tenido una actitud similar a un paciente citado en una consulta normal&#59; o mayor&#44; si el profesional hab&#237;a tenido una actitud que &#233;l considerara que exced&#237;a a su actividad e inter&#233;s mostrado con un paciente de consulta normal &#40;por ejemplo&#44; que hubiera realizado alguna actividad de enfermer&#237;a&#44; administrativa&#44; consulta con otros profesionales personalmente sin seguir los protocolos normales&#44; etc&#46; que no realice de forma rutinaria&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripci&#243;n de los pacientes demandantes</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron un total de 270 casos&#46; La mayor&#237;a de las consultas las realizaron mujeres&#44; el 63&#37; frente al 37&#37; de varones&#44; siendo la media de edad de 40&#44;13 a&#241;os&#44; con valores de edad entre 1 y 92 a&#241;os&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los consultores eran trabajadores del hospital &#40;no m&#233;dicos&#41; en un 50&#37; de los casos&#44; seguidos de m&#233;dicos de otras especialidades con un 21&#44;9&#37;&#44; familiares o amigos del dermat&#243;logo con un 18&#44;5&#37;&#44; acompa&#241;antes de pacientes con un 7&#44;8&#37; y finalmente visitadores m&#233;dicos con un 1&#44;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo con mayor n&#250;mero de consultores se subdividi&#243; en los siguientes subtipos que exponemos a continuaci&#243;n con sus frecuencias respectivas en orden decreciente&#58; enfermeros 40&#44;7&#37;&#44; auxiliares de enfermer&#237;a 27&#44;4&#37;&#44; limpiadores 9&#44;6&#37;&#44; administrativos 5&#44;9&#37;&#44; celadores 5&#44;9&#37;&#44; no identificados 3&#44;7&#37;&#44; t&#233;cnicos 3&#44;0&#37;&#44; seguridad 2&#44;2&#37; y cocineros 1&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Separados por sexos la mayor&#237;a de mujeres consultoras eran enfermeras&#44; seguidas de auxiliares de enfermer&#237;a&#44; mientras que en el caso de los varones eran m&#233;dicos de otras especialidades seguidos de familiares o amigos del dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 74&#44;4&#37; de los casos era la primera consulta que realizaban por ese motivo&#44; frente al 25&#44;6&#37; de los mismos&#44; que volv&#237;an a consultar por falta de respuesta terap&#233;utica&#44; revisi&#243;n&#44; resultados pruebas diagn&#243;sticas&#44; etc&#46; El 39&#44;3&#37; de los casos ya hab&#237;an consultado en otra ocasi&#243;n al especialista en Dermatolog&#237;a por otro motivo&#44; frente al 60&#44;7&#37; que era la primera vez que realizaba una consulta dermatol&#243;gica en general&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato interesante es si estos consultores hac&#237;an de &#171;gancho&#187; para otra persona&#46; Este fen&#243;meno se observ&#243; en todos los grupos de pacientes menos en el de acompa&#241;antes de pacientes&#46; Si tenemos en cuenta s&#243;lo los grupos en los que se daba este fen&#243;meno&#44; en el 36&#44;1&#37; de los casos se daba el fen&#243;meno del &#171;gancho&#187;&#44; frente al 63&#44;9&#37; en los que el paciente y el consultor eran la misma persona&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Motivos de consulta m&#225;s frecuentes</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de patolog&#237;as con mayor n&#250;mero de consultas fue el de tumores benignos&#44; con un 40&#44;4&#37; de los casos&#44; siendo los nevus melanoc&#237;ticos adquiridos el diagn&#243;stico m&#225;s frecuente con un 10&#44;7&#37; del total&#44; seguidos de las queratosis seborreicas y verrugas v&#237;ricas &#40;6&#44;7&#37;&#41; y los fibromas &#40;3&#44;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo grupo de mayor frecuencia fue el de dermatitis con un 17&#37;&#44; con la dermatitis at&#243;pica a la cabeza con un total del 3&#44;7&#37; de las consultas&#46; La dermatitis seborreica sum&#243; hasta un 2&#44;6&#37; de las consultas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer grupo fue el formado por consultas est&#233;ticas con un 8&#44;9&#37;&#44; en el que destacan los diagn&#243;sticos de alopecia con un 3&#44;8&#37; del total&#44; si sumamos los subtipos de alopecias diagnosticados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de grupos en orden decreciente fueron las infecciones 8&#44;5&#37;&#44; eczemas 5&#44;6&#37;&#44; tumores malignos 4&#44;4&#37;&#44; trastornos de la pigmentaci&#243;n 4&#44;1&#37;&#44; onicopat&#237;as 4&#44;1&#37;&#44; psoriasis 3&#44;3&#37; y patolog&#237;as quir&#250;rgicas 1&#44;9&#37;&#44; quedando los l&#237;quenes&#44; las quemaduras y los casos sin diagn&#243;stico con menos del 1&#37; en cada uno&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los 6 diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes ordenados de mayor a menor fueron&#58; nevus melanoc&#237;ticos adquiridos &#40;10&#44;7&#37;&#41;&#44; queratosis seborreicas y verrugas v&#237;ricas &#40;6&#44;7&#37; ambas&#41;&#44; dermatitis at&#243;pica &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#44; fibromas y psoriasis &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud terap&#233;utica m&#225;s frecuente por parte de los especialistas fue el instaurar un tratamiento emp&#237;rico en un 54&#44;1&#37; de los casos&#46; Tranquilizar e informar a los pacientes fue la segunda actitud tomada con mayor frecuencia en un 22&#44;6&#37; de los casos&#44; y en un 13&#37; se opt&#243; por un tratamiento quir&#250;rgico&#46; En otro 6&#37; se solicit&#243; estudio anal&#237;tico&#44; en un 2&#44;6&#37; se deriv&#243; a su m&#233;dico de familia o&#44; con el mismo porcentaje&#44; se opt&#243; por realizar estudio histol&#243;gico para confirmaci&#243;n diagn&#243;stica &#40;biopsia&#41;&#46; En menos del 2&#37; se opt&#243; por estudio microbiol&#243;gico o por otro tipo de actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica &#40;derivaci&#243;n a otros especialistas&#44; estudio de imagen&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gravedad de la patolog&#237;a consultada seg&#250;n el especialista</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especialistas valoraron la gravedad de cada consulta en una escala del 1 al 9&#44; seg&#250;n fuera de menor o mayor importancia&#46; Los resultados siguen una curva descendente&#46; El 61&#44;1&#37; se catalogaron con el 1&#44; el 18&#44;5&#37; con el 2&#44; el 10&#44;7&#37; con el 3&#44; el 3&#44;7&#37; con el 4&#44; el 2&#44;6&#37; con el 5&#44; el 1&#44;1&#37; con el 6&#44; el 0&#44;7&#37; con el 7&#44; el 1&#44;1&#37; con el 8 y el 0&#44;4&#37; con el 9&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; se clasificaron los pacientes en aquellos que podr&#237;an esperar a una cita en consulta&#44; suponiendo un mes de espera&#44; que fueron un 87&#37; de los mismos&#44; mientras que el 13&#37; se consider&#243; que necesitaba una asistencia m&#225;s urgente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por parte del especialista de su atenci&#243;n prestada</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 75&#44;9&#37; de los casos los especialistas valoraron que el trato y atenci&#243;n prestada al paciente era similar al que prestan a un paciente citado en consulta&#46; En el 15&#44;6&#37; los especialistas consideran que mostraron m&#225;s inter&#233;s en el paciente que el prestado a un paciente de consulta&#44; realizando actividades que no suelen llevar a cabo en su actividad laboral rutinaria&#46; Finalmente&#44; en el 8&#44;5&#37; la atenci&#243;n al paciente fue considerada como menor en comparaci&#243;n a un paciente normal citado en consulta&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica diaria el especialista en Dermatolog&#237;a se enfrenta en multitud de ocasiones a consultas r&#225;pidas en pasillos&#44; consultas&#44; despachos&#44; etc&#46; en su centro de trabajo&#46; Esta actividad&#44; condicionada por la accesibilidad del &#243;rgano objeto de estudio de los dermat&#243;logos&#44; la piel&#44; no est&#225; regulada&#44; registrada ni organizada y supone un gran gasto de tiempo y&#44; en ocasiones&#44; de recursos&#46; Aunque este estudio est&#225; situado en el &#225;mbito hospitalario&#44; no hay que despreciar las consultas a las que se ve sometido el especialista m&#233;dico&#44; en este caso el dermat&#243;logo&#44; fuera de su lugar de trabajo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entorno de trabajo del dermat&#243;logo va a condicionar las caracter&#237;sticas del paciente demandante&#46; En este estudio&#44; en nuestro &#225;mbito hospitalario&#44; el prototipo de consultor es una mujer&#44; enfermera de mediana edad&#46; Creemos que estas tres caracter&#237;sticas vienen definidas por el centro&#44; ya que es mayor el n&#250;mero de mujeres enfermeras que de hombres enfermeros&#44; y la edad media coincide con la edad media hospitalaria&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos visto&#44; la patolog&#237;a consultada era principalmente banal seg&#250;n el especialista&#44; y los motivos de consulta m&#225;s frecuentes eran los tumores benignos&#44; con los nevus melanoc&#237;ticos a la cabeza &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; seguidos de las queratosis seborreicas &#40;6&#44;3&#37;&#41; y verrugas de origen viral &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#46; Estos datos se parecen en parte al estudio llevado a cabo por Tejera-Vaquerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el que recogen los motivos de consulta adicionales &#40;no incluidos en la hoja de derivaci&#243;n de Atenci&#243;n Primaria&#41; de los pacientes dermatol&#243;gicos&#46; Para ellos los motivos de consulta m&#225;s frecuentes eran los nevus melanoc&#237;ticos con un 18&#37; &#40;nevus intrad&#233;rmicos 11&#44;5&#37; m&#225;s nevus melanoc&#237;ticos comunes 6&#44;5&#37;&#41;&#44; pero eran seguidos por eccemas &#40;11&#37;&#41;&#44; acn&#233; y verrugas virales &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#44; y despu&#233;s aparec&#237;an las queratosis seborreicas y los quistes &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#46; Creemos que las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes condicionan los motivos de consulta&#46; Por ejemplo&#44; si comparamos el estudio de Tejera-Vaquerizo con el nuestro la media de edad era menor&#44; ya que la mitad de los pacientes se encontraba entre los 10 y 40 a&#241;os&#44; y el acn&#233; se posiciona entre los motivos de consulta m&#225;s frecuentes &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; en nuestro estudio la media de edad est&#225; por encima de 40 a&#241;os y el acn&#233; est&#225; fuera de los 5 diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes con un 3&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta actividad asistencial no regulada supone un ahorro al Sistema P&#250;blico de Salud &#40;SPS&#41; que no es despreciable&#46; Los 270 casos analizados supondr&#237;an&#44; si atendemos al precio de una primera consulta de dermatolog&#237;a &#40;Programa de Control de Gesti&#243;n de Hospitales Andaluces COAN hyd y M&#243;dulo de Costes Totales del COAN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y teniendo en cuenta que el 74&#44;4&#37; de los casos era la primera vez que consultaban por ese motivo&#44; un gasto aproximado de m&#225;s de 26&#46;000 euros ahorrados al SPS solo en primeras consultas&#44; y m&#225;s de 2&#46;000 euros adicionales si tenemos en cuenta el 25&#44;6&#37; de consultas de revisi&#243;n&#46; S&#237; es cierto que un 20&#37; de esas consultas s&#237; conlleva un consumo de recursos hospitalarios&#44; a pesar de no estar regladas &#40;tratamientos quir&#250;rgicos&#44; estudios histol&#243;gicos o anal&#237;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero m&#225;s de la mitad de los pacientes reciben un diagn&#243;stico y un tratamiento emp&#237;rico que&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; no consume recursos hospitalarios&#46; Tambi&#233;n tenemos que tener en cuenta que un 2&#44;6&#37; de los pacientes son derivados a su m&#233;dico de familia&#44; por lo que se inicia el circuito normal de consulta&#44; y por lo tanto consumir&#225;n recursos sanitarios que deber&#237;amos restar tambi&#233;n al ahorro mencionado&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta actividad no regulada&#44; adem&#225;s&#44; supone una carga asistencial para los dermat&#243;logos que se suma a los motivos de consulta adicionales de los pacientes citados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y supone tambi&#233;n gran parte de la actividad asistencial que realizan los residentes de Dermatolog&#237;a en sus guardias correspondientes&#46; Evidentemente&#44; algunos profesionales se niegan a la realizaci&#243;n de esta actividad o han conseguido regularla en sus agendas diarias&#44; siendo en estos casos inexistente la sobrecarga asistencial&#46; Pensamos que estas consultas &#40;no reguladas y consultas adicionales&#41;&#44; por consenso entre los profesionales participantes del estudio&#44; podr&#237;an suponer un aumento&#44; incluso de una cuarta parte&#44; en la carga asistencial de los especialistas en Dermatolog&#237;a &#40;sumando actividad diaria por citaci&#243;n y actividad dermatol&#243;gica en horario de guardias de residentes&#41;&#44; sobre todo si a&#241;adimos el proceso del fen&#243;meno de &#171;gancho&#187; en el que muchas veces asocia un primer encuentro con la persona que act&#250;a de gancho para solicitar permiso&#44; ya que en estos encuentros se suele describir la cl&#237;nica que presenta el paciente real&#44; con el consumo de tiempo que conlleva&#44; y en la mayor&#237;a de los casos&#44; posteriormente&#44; el especialista acaba necesitando verlo para realizar su actividad profesional&#46; Esta afirmaci&#243;n&#44; obtenida por consenso&#44; se basa en que no es raro que entre 4 y 6 personas diarias sean vistas de esta manera&#44; entre los 20-25 pacientes que son vistos seg&#250;n la agenda&#44; teniendo en cuenta el absentismo de pacientes &#40;que seg&#250;n Tejera-Vaquerizo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> puede ser del 18&#37;&#41;&#46; Y a esto tenemos que sumar que esta actividad se dispara durante las guardias dermatol&#243;gicas que llevan a cabo los residentes participantes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las circunstancias que rodean estas consultas podr&#237;an hacer pensar que conllevan una peor praxis m&#233;dica debido a&#44; por ejemplo&#44; una escasa atenci&#243;n por parte del especialista&#46; Sin embargo&#44; en este estudio se pone de manifiesto que en el 75&#44;9&#37; de los casos el especialista prest&#243; una asistencia similar a un paciente citado&#44; y en un 15&#44;6&#37; superior&#46; Por tanto&#44; las ventajas de este tipo de consultas no oficiales son claras&#58; rapidez&#44; sin esperas&#44; sin gastos&#8230;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> pero las desventajas no est&#225;n tan claras a la luz de estos resultados&#44; ya que la atenci&#243;n prestada es de una calidad similar a la de las consultas regladas&#46; En esta l&#237;nea ser&#237;a interesante analizar las condiciones ambientales en las que se realizan estas consultas &#40;iluminaci&#243;n&#44; privacidad&#44; higiene&#44; etc&#46;&#41;&#44; ya que muchas de ellas se realizan en pasillos&#44; despachos&#44; salas de juntas&#44; etc&#46; que no re&#250;nen las condiciones &#243;ptimas que se necesitan en una consulta de Dermatolog&#237;a&#46; El conjunto de caracter&#237;sticas que rodea esta actividad asistencial&#58; tipos de pacientes&#44; lugar de consulta&#44; motivos de consulta&#44; etc&#46; hacen que para Guberman et al estos pacientes no deban llamarse as&#237;&#44; y recomiendan el t&#233;rmino &#171;solicitante&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En este sentido de mala praxis&#44; tambi&#233;n pod&#237;amos incluir en muchos de estos casos&#44; sobre todo en el fen&#243;meno del &#171;gancho&#187;&#44; el llamado &#171;s&#237;ndrome del recomendado&#187; de los Dres&#46; Sanz Rubiales et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos autores afirman que se comenten muchos errores m&#233;dicos al intentar realizar una asistencia m&#225;s esmerada en algunos pacientes&#46; Los errores m&#225;s importantes son debidos a la actitud del propio paciente&#44; el empleo ineficiente de los recursos sanitarios&#44; la ausencia de un registro adecuado de datos en la historia cli¿nica y el cambio en la conducta habitual en la indicacio¿n y la interpretacio¿n de los estudios diagno¿sticos y en el tratamiento de estos enfermos&#46; Manteniendo una conducta habitual con estos enfermos se consigue corregir la mayor&#237;a de estos errores&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; hemos querido analizar esta realidad a la que se enfrenta el especialista de Dermatolog&#237;a d&#237;a a d&#237;a en su centro de trabajo&#44; y de la que no existen estudios similares al respecto&#46; El paciente o &#171;solicitante&#187; modelo ser&#237;a una mujer enfermera de mediana edad que consulta por primera vez por una lesi&#243;n tumoral mel&#225;nica benigna&#46; En general&#44; el dermat&#243;logo tomar&#225; una actitud terap&#233;utica emp&#237;rica o informadora y considera que la atenci&#243;n prestada es similar a un paciente con cita reglada&#46; Esta actividad complementaria no reconocida supone una carga adicional a los especialistas y&#44; en el caso de los residentes se suma a su formaci&#243;n y es un gran peso en sus inicios asistenciales&#44; sobre todo en patolog&#237;a banal&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 63 42 105
2024 Septiembre 42 29 71
2024 Agosto 74 62 136
2024 Julio 58 25 83
2024 Junio 77 38 115
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2021 Septiembre 43 46 89
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2014 Abril 85 16 101
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