Carta científico-clínica
Vasculitis leucocitoclástica asociada a consumo de cocaína
Leukocytoclastic Vasculitis Related to Cocaine Use
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A la exploración física presentaba múltiples úlceras de morfología y tamaño variado con exudado purulento fétido y algunas cubiertas con escaras necróticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la orientación clínica de vasculitis sistémica se llevaron a cabo diversas exploraciones complementarias de las que destacaban una leucocitosis de 12.500 cél/μl, Hb 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/ dl, trombocitosis reactiva de 658.000/μl, hipoalbuminemia de 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, GPT 68 UI/l, GOT 62 UI/l, GGT 181 UI/l, fosfatasa alcalina 326 UI/l; depuración de creatinina en 88,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/ min con 86,6% de función, proteína C reactiva 1:40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, VDRL negativo, factor reumatoide negativo, anticuerpos c-ANCA 1:40, p-ANCA 1:2.560 U/ml, p-ANCA anti-lactoferrina 48,2 U/ml, cultivo de exudado de piel: <span class="elsevierStyleItalic">E. coli,</span> perfil viral de hepatitis: anticuerpos anti-VHA total positivo, anti-VHB y VHC negativos, VIH (ELISA) negativo y el resultado de la biopsia de piel mostró vasculitis leucocitoclástica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Servicio de Otorrinolaringología informó de la presencia de una perforación de la porción cartilaginosa del septum nasal, corroborado por tomografía axial computarizada, y se realizó una biopsia de la mucosa nasal donde se observó únicamente inflamación crónica. La paciente fue diagnosticada de un trastorno de personalidad mixto por parte del Servicio de Psiquiatría, por lo que se inició tratamiento con amitriptilina, perfenazina y diazepam. Se procedió a la realización de una limpieza quirúrgica de las úlceras y escarectomía por parte del Servicio de Cirugía general. La paciente recibió tratamiento con antibiótico (trimetroprim/ sulfametoxazol 160/800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía endovenosa cada 12 horas durante 14 días), analgésicos y talidomida a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, y una vez controlado el proceso infeccioso se añadió prednisona a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. La evolución fue satisfactoria procediendo al alta de la paciente a los 37 días con las exulceraciones en proceso de reepitelización y tejido de granulación. El diagnóstico al alta fue de vasculitis asociada al uso de cocaína en función del estudio clínico, histopatológico y la positividad para ambos marcadores (pANCA y lactoferrina), el antecedente de consumo crónico de dicha droga y una vez descartadas otras causas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento se comprobó la reepitelización de la mayor parte de las lesiones, que evolucionaron hacia cicatrices hipertróficas y queloides retráctiles, pendientes de tratamiento quirúrgico por el Servicio de Cirugía plástica en el momento actual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de cocaína está aumentando en todo el mundo, lo que conlleva un incremento en las enfermedades asociadas. El espectro de lesiones cutáneas causadas por la cocaína es amplio, y se ha asociado a vasoespasmo digital, enfermedades ampollosas, vasculitis de pequeño y mediano vaso que se manifestan como púrpura, vasculitis necrotizante, vasculitis urticarial, úlceras, <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span>, enfermedad de Buerger, pioderma gangrenoso y gangrena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Algunos autores responsabilizan al levamisol, un adulterante presente en el producto final, como el responsable del daño en los casos que cursan con trombosis microvascular y neutropenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se han publicado casos de coexistencia de consumo de cocaína y de granulomatosis de Wegener (GW)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y dado que ambas pueden causar lesiones destructivas de la línea media facial puede resultar difícil distinguirlas. En la paciente que presentamos la ausencia de vasculitis granulomatosa del tracto respiratorio, de afección renal y de títulos elevados de c-ANCA permitieron descartar esta posibilidad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de estudio de una vasculitis inducida por cocaína es idéntico al de las vasculitis inducidas por fármacos, incluye un hemograma, velocidad de sedimentación globular, bioquímica general, radiografía de tórax, análisis de orina, pruebas de función hepática y sangre oculta en heces. Posteriormente se deben considerar otros estudios más específicos, como el estudio histopatológico con o sin inmunufluorescencia directa; anticuerpos anticardiolipina, niveles de homocisteína, proteína C y S y crioglobulinas. También se deben determinar niveles séricos de ANCA, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide, complemento, anticuerpos de hepatitis B y C y estudio de VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado fue el de una paciente farmacodependiente, con lesiones clínicas compatibles con vasculitis necrotizante, confirmado con el estudio histopatológico y diagnosticada de una vasculitis cutánea ANCA-positiva (p-ANCA 1:2.560 U/ ml, anticuerpos anti-lactoferrina 48,2 U/ ml), por lo que se realizó el diagnóstico diferencial con otras vasculitis de pequeño vaso asociadas a ANCA. El papel de los ANCA en la patogénesis de la enfermedad permanece sin esclarecerse. Una hipótesis sugiere que los ANCA estimulan la degranulación de los neutrófilos, su activación y apoptosis, causando un daño endotelial directo e indirecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los ANCA inducidos por drogas muestran un patrón de fluorescencia perinuclear (pANCA) y positividad a varios antígenos (MPO, catepsina G, PR3, azuricidina, proteína BPI, lactoferrina y HNE). En la literatura se ha informado de que estos dos últimos apoyan el diagnóstico de un síndrome relacionado con el consumo de cocaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso para el manejo de estos pacientes, habiéndose publicado buenos resultados con el uso de esteroides sistémicos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, dapsona, pentoxifilina e inmunoglobulina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Nuestra paciente, además de la suspensión de la droga causal, recibió tratamiento con talidomida y esteroides sistémicos con excelentes resultados que no evitaron, sin embargo, las importantes secuelas cicatriciales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1534 "Ancho" => 952 "Tamanyo" => 237200 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fotografía inicial. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 54 | 9 | 63 |
| 2024 Octubre | 414 | 78 | 492 |
| 2024 Septiembre | 299 | 54 | 353 |
| 2024 Agosto | 367 | 111 | 478 |
| 2024 Julio | 344 | 77 | 421 |
| 2024 Junio | 437 | 83 | 520 |
| 2024 Mayo | 342 | 93 | 435 |
| 2024 Abril | 354 | 78 | 432 |
| 2024 Marzo | 325 | 66 | 391 |
| 2024 Febrero | 376 | 63 | 439 |
| 2024 Enero | 356 | 68 | 424 |
| 2023 Diciembre | 367 | 56 | 423 |
| 2023 Noviembre | 421 | 75 | 496 |
| 2023 Octubre | 378 | 76 | 454 |
| 2023 Septiembre | 328 | 80 | 408 |
| 2023 Agosto | 337 | 66 | 403 |
| 2023 Julio | 327 | 111 | 438 |
| 2023 Junio | 256 | 80 | 336 |
| 2023 Mayo | 151 | 49 | 200 |
| 2023 Abril | 278 | 56 | 334 |
| 2023 Marzo | 291 | 72 | 363 |
| 2023 Febrero | 320 | 49 | 369 |
| 2023 Enero | 304 | 62 | 366 |
| 2022 Diciembre | 235 | 59 | 294 |
| 2022 Noviembre | 299 | 68 | 367 |
| 2022 Octubre | 226 | 61 | 287 |
| 2022 Septiembre | 269 | 93 | 362 |
| 2022 Agosto | 233 | 85 | 318 |
| 2022 Julio | 215 | 71 | 286 |
| 2022 Junio | 205 | 46 | 251 |
| 2022 Mayo | 245 | 80 | 325 |
| 2022 Abril | 205 | 83 | 288 |
| 2022 Marzo | 199 | 90 | 289 |
| 2022 Febrero | 148 | 66 | 214 |
| 2022 Enero | 200 | 86 | 286 |
| 2021 Diciembre | 129 | 87 | 216 |
| 2021 Noviembre | 137 | 70 | 207 |
| 2021 Octubre | 204 | 83 | 287 |
| 2021 Septiembre | 125 | 79 | 204 |
| 2021 Agosto | 110 | 47 | 157 |
| 2021 Julio | 95 | 41 | 136 |
| 2021 Junio | 157 | 54 | 211 |
| 2021 Mayo | 169 | 72 | 241 |
| 2021 Abril | 373 | 105 | 478 |
| 2021 Marzo | 201 | 64 | 265 |
| 2021 Febrero | 158 | 40 | 198 |
| 2021 Enero | 89 | 43 | 132 |
| 2020 Diciembre | 80 | 45 | 125 |
| 2020 Noviembre | 62 | 31 | 93 |
| 2020 Octubre | 87 | 28 | 115 |
| 2020 Septiembre | 72 | 15 | 87 |
| 2020 Agosto | 48 | 33 | 81 |
| 2020 Julio | 61 | 26 | 87 |
| 2020 Junio | 79 | 39 | 118 |
| 2020 Mayo | 49 | 55 | 104 |
| 2020 Abril | 39 | 23 | 62 |
| 2020 Marzo | 55 | 24 | 79 |
| 2020 Febrero | 10 | 12 | 22 |
| 2020 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Diciembre | 4 | 23 | 27 |
| 2019 Noviembre | 1 | 12 | 13 |
| 2019 Octubre | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Septiembre | 6 | 20 | 26 |
| 2019 Agosto | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Julio | 0 | 27 | 27 |
| 2019 Junio | 10 | 53 | 63 |
| 2019 Mayo | 2 | 124 | 126 |
| 2019 Abril | 2 | 70 | 72 |
| 2019 Marzo | 1 | 21 | 22 |
| 2019 Febrero | 2 | 29 | 31 |
| 2019 Enero | 2 | 18 | 20 |
| 2018 Diciembre | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Noviembre | 4 | 42 | 46 |
| 2018 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Septiembre | 7 | 9 | 16 |
| 2018 Agosto | 0 | 15 | 15 |
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| 2018 Marzo | 32 | 20 | 52 |
| 2018 Febrero | 150 | 19 | 169 |
| 2018 Enero | 209 | 22 | 231 |
| 2017 Diciembre | 183 | 15 | 198 |
| 2017 Noviembre | 167 | 24 | 191 |
| 2017 Octubre | 170 | 28 | 198 |
| 2017 Septiembre | 173 | 35 | 208 |
| 2017 Agosto | 142 | 24 | 166 |
| 2017 Julio | 229 | 22 | 251 |
| 2017 Junio | 174 | 46 | 220 |
| 2017 Mayo | 176 | 24 | 200 |
| 2017 Abril | 177 | 49 | 226 |
| 2017 Marzo | 289 | 47 | 336 |
| 2017 Febrero | 535 | 36 | 571 |
| 2017 Enero | 224 | 34 | 258 |
| 2016 Diciembre | 175 | 18 | 193 |
| 2016 Noviembre | 234 | 24 | 258 |
| 2016 Octubre | 339 | 34 | 373 |
| 2016 Septiembre | 308 | 29 | 337 |
| 2016 Agosto | 210 | 48 | 258 |
| 2016 Julio | 111 | 17 | 128 |
| 2016 Junio | 14 | 9 | 23 |
| 2016 Mayo | 18 | 13 | 31 |
| 2016 Abril | 12 | 3 | 15 |
| 2016 Marzo | 11 | 3 | 14 |
| 2016 Febrero | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Enero | 6 | 21 | 27 |
| 2015 Diciembre | 13 | 21 | 34 |
| 2015 Noviembre | 42 | 30 | 72 |
| 2015 Octubre | 57 | 20 | 77 |
| 2015 Septiembre | 60 | 12 | 72 |
| 2015 Agosto | 43 | 13 | 56 |
| 2015 Julio | 194 | 3 | 197 |
| 2015 Junio | 148 | 22 | 170 |
| 2015 Mayo | 188 | 20 | 208 |
| 2015 Abril | 173 | 37 | 210 |
| 2015 Marzo | 141 | 26 | 167 |
| 2015 Febrero | 164 | 22 | 186 |
| 2015 Enero | 130 | 25 | 155 |
| 2014 Diciembre | 130 | 20 | 150 |
| 2014 Noviembre | 143 | 16 | 159 |
| 2014 Octubre | 162 | 19 | 181 |
| 2014 Septiembre | 124 | 16 | 140 |
| 2014 Agosto | 175 | 28 | 203 |
| 2014 Julio | 205 | 33 | 238 |
| 2014 Junio | 199 | 16 | 215 |
| 2014 Mayo | 246 | 29 | 275 |
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| 2014 Marzo | 244 | 50 | 294 |
| 2014 Febrero | 201 | 34 | 235 |
| 2014 Enero | 175 | 30 | 205 |
| 2013 Diciembre | 177 | 33 | 210 |
| 2013 Noviembre | 121 | 25 | 146 |
| 2013 Octubre | 134 | 21 | 155 |
| 2013 Septiembre | 69 | 14 | 83 |
| 2013 Agosto | 23 | 34 | 57 |
| 2013 Julio | 36 | 13 | 49 |
| 2013 Junio | 36 | 26 | 62 |
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| 2013 Abril | 44 | 14 | 58 |
| 2013 Marzo | 42 | 18 | 60 |
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| 2013 Enero | 216 | 4 | 220 |
| 2012 Diciembre | 51 | 6 | 57 |
| 2012 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
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