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Esta forma de actuar sobre los ganglios&#44; basada en el estado del GC&#44; se conoce como linfadenectom&#237;a selectiva &#40;LS&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; actualmente&#44; se est&#225; introduciendo en el manejo de otros tumores cut&#225;neos&#44; como el carcinoma escamoso de alto riesgo o el tumor de Merkel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad sigue existiendo controversia sobre la utilidad terap&#233;utica de la LS en el melanoma&#46; La influencia de esta t&#233;cnica en la supervivencia de los pacientes con melanoma fue estudiada en un ensayo prospectivo&#44; aleatorizado y multic&#233;ntrico publicado en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Dado que tanto los defensores de la LS como los cr&#237;ticos de esta t&#233;cnica se refieren frecuentemente al dise&#241;o&#44; resultados e interpretaci&#243;n de este estudio&#44; consideramos relevante prestar atenci&#243;n a sus puntos fundamentales&#46; En un art&#237;culo publicado en 2007 en la secci&#243;n de Medicina Basada en la Evidencia de <span class="elsevierStyleItalic">Archives of Dermatology</span>&#44; Urb&#224; Gonz&#225;lez consideraba que el trabajo de Morton et al era un ejemplo de c&#243;mo la opini&#243;n de unos investigadores sobre la ventaja de una intervenci&#243;n sobre otra pod&#237;a influenciar la manera en que se comunicaban unos resultados realizando un an&#225;lisis de subgrupos inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos ten&#237;an melanomas localizados con un espesor de Breslow entre 1&#44;2 y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y se les asign&#243; de forma aleatoria a dos grupos&#58; GC y linfadenectom&#237;a en el caso de que se hallaran met&#225;stasis microsc&#243;picas en los ganglios&#44; o seguimiento y linfadenectom&#237;a terap&#233;utica en el caso de que se detectasen met&#225;stasis ganglionares&#46; Los resultados del estudio&#44; a partir de 1&#46;269 pacientes&#44; mostraron que la presencia de met&#225;stasis en el GC fue el principal factor pron&#243;stico del grupo tratado con GC&#46; La supervivencia global a los 5 a&#241;os relacionada con el melanoma no difiri&#243; entre los dos grupos &#40;87&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#37; en el grupo tratado con ganglio centinela frente a 86&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&#37; en el grupo de observaci&#243;n&#41;&#46; Sin embargo&#44; se encontr&#243; una diferencia peque&#241;a&#44; pero estad&#237;sticamente significativa&#44; en la supervivencia libre de enfermedad a favor del grupo tratado con GC &#40;78&#44;3&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&#37; vs 73&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46; La incidencia de micromet&#225;stasis fue del 16&#37; en el grupo del GC&#44; mientras que la tasa de recurrencia en los ganglios linf&#225;ticos en el grupo de observaci&#243;n fue del 15&#44;6&#37;&#46; La media de ganglios afectados al realizar la linfadenectom&#237;a en los pacientes con GC positivo fue de 1&#44;4&#44; mientras que en el grupo seguido con observaci&#243;n que desarroll&#243; met&#225;stasis ganglionares se encontr&#243; una media de 3&#44;3 ganglios afectos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los autores compararon la supervivencia de los pacientes de ambos grupos con ganglios metast&#225;ticos&#46; Aquellos pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas halladas al realizar el GC tuvieron una ventaja en la supervivencia a los 5 a&#241;os comparados con los pacientes que desarrollaron met&#225;stasis tras un periodo de observaci&#243;n &#40;72&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6&#37; vs 52&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; En las conclusiones de este trabajo Morton et al manifestaban que la t&#233;cnica del GC mejoraba la supervivencia libre de enfermedad y permit&#237;a un mejor control local de la enfermedad&#44; ya que los ganglios metast&#225;sicos se detectaban m&#225;s temprano y necesitaba extirparse un n&#250;mero menor de ellos&#44; lo que supon&#237;a una menor morbilidad para el paciente&#46; La ventaja en la supervivencia de los pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas&#44; frente a los pacientes con met&#225;stasis evidenciadas durante la evoluci&#243;n suger&#237;a que la ausencia de una ventaja en la supervivencia global entre los dos grandes grupos &#40;centinela vs observaci&#243;n&#41; se deb&#237;a s&#243;lo a que el grupo que se beneficiaba de este tratamiento era un porcentaje peque&#241;o &#40;16&#37; en este estudio&#41; del total de pacientes&#44; y su ventaja estad&#237;stica se dilu&#237;a en el conjunto global de los pacientes del estudio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; este estudio ha recibido diversas cr&#237;ticas tanto por los criterios de inclusi&#243;n utilizados como por sus conclusiones&#46; Algunas de estas consideraciones nos parecieron especialmente relevantes y siguen siendo pertinentes en la actualidad&#46; En primer lugar&#44; se incluyeron pacientes con un espesor de Breslow entre 1&#44;2 y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Este intervalo no se ajusta con los par&#225;metros utilizados en el a&#241;o 2006 &#40;1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; ni en la actualidad &#40;&#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; por la mayor&#237;a de centros para seleccionar a los candidatos para la LS&#46; Ambos puntos de corte parecen artificiales y no quedan claras las razones en las que se basaron los autores para modificar el l&#237;mite de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm establecido inicialmente y fijarlo en 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; cuando la mayor&#237;a de gu&#237;as y centros especializados en el tratamiento del melanoma incluyen tumores a partir de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tomando como base los puntos de corte de las &#250;ltimas clasificaciones de la AJCC&#46; Dado que no existen escalones en el comportamiento del melanoma a partir de un determinado espesor&#44; es dif&#237;cil justificar unos l&#237;mites establecidos para incluir a los pacientes que no se ajustan a ninguna clasificaci&#243;n del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y parece m&#225;s bien una forma de forzar los resultados para incluir s&#243;lo a los pacientes con un probable beneficio de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la comparaci&#243;n realizada en este trabajo sobre la supervivencia de los pacientes con met&#225;stasis ganglionares macrosc&#243;picas&#44; detectadas cl&#237;nicamente&#44; y aquellos con met&#225;stasis microsc&#243;picas&#44; detectadas al realizar la LS&#44; no parece correcta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Las cr&#237;ticas a este aspecto se basan en que es altamente probable que un porcentaje de dep&#243;sitos metast&#225;ticos microsc&#243;picos desaparezcan por la respuesta inmune del paciente o&#44; al menos&#44; permanezcan quiescentes durante muchos a&#241;os o durante toda la vida del paciente&#46; De hecho&#44; si consideramos los pacientes en los que el GC fue negativo y que posteriormente desarrollaron met&#225;stasis ganglionares en la misma zona de drenaje linf&#225;tico &#40;26 pacientes&#44; falsos negativos&#58; 3&#44;4&#37;&#41; la cifra de pacientes con met&#225;stasis ganglionares en el grupo del GC &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;4&#37;&#41; excede a la del grupo tratado con linfadenectom&#237;a terap&#233;utica durante la observaci&#243;n &#40;15&#44;6&#37;&#41;&#46; Dado que ambos grupos tienen factores de riesgo equiparables y que el porcentaje de met&#225;stasis ganglionares se espera que sea muy similar&#44; la discordancia entre ambas cifras &#40;19&#44;4 vs 15&#44;6&#37;&#41; s&#243;lo se explicar&#237;a si un porcentaje de pacientes &#40;24&#37;&#41; con GC positivo finalmente no desarrollaran&#44; o al menos lo hicieran mucho tiempo despu&#233;s&#44; met&#225;stasis palpables&#46; Sin embargo&#44; ante estas cr&#237;ticas realizadas en varias cartas en la misma revista en la que se public&#243; el articulo original&#44; los autores del trabajo desvelaron que al ampliar el periodo de seguimiento desde los 5 a&#241;os del art&#237;culo original a 10 a&#241;os&#44; la incidencia de met&#225;stasis ganglionares en el grupo de observaci&#243;n hab&#237;a aumentado hasta igualar a la detectada en el grupo del GC &#40;suma de las met&#225;stasis microsc&#243;picas y los falsos negativos del GC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por tanto&#44; este era un argumento en contra de la existencia de dep&#243;sitos metast&#225;ticos que no desarrollasen met&#225;stasis cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; debe considerarse que el estudio parte de dos grupos que han sido aleatorizados antes de someterlos al tratamiento&#58; GC vs observaci&#243;n&#46; La comparaci&#243;n posterior de dos subgrupos no aleatorizados&#44; como son el de pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas en el GC y el de pacientes con met&#225;stasis palpables en el grupo observaci&#243;n no es correcta&#44; pues existe la posibilidad de que el tratamiento realizado a uno solo de los grupos &#40;ex&#233;resis del ganglio centinela&#41; influya en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De todas formas&#44; no existen datos objetivos para fundamentar que ambos grupos sean equiparables&#59; &#191;por qu&#233; no se incluye en la comparaci&#243;n a los 26 pacientes tratados con GC con resultado falso negativo&#63; De no hacerlo as&#237;&#44; estamos comparando a los pacientes del grupo observaci&#243;n que han desarrollado met&#225;stasis cl&#237;nicamente evidentes al final del periodo de seguimiento con los pacientes del grupo GC que ten&#237;an micromet&#225;stasis&#44; sin tener en cuenta el hecho de que&#44; como acabamos de explicar&#44; el 24&#37; de este &#250;ltimo grupo de pacientes desarrollar&#237;a met&#225;stasis m&#225;s tarde&#44; o incluso es probable que hubiera un subgrupo que nunca las desarrollara&#46; Es decir&#44; que aun asumiendo que todos los pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas acabaran generando met&#225;stasis cl&#237;nicamente detectables&#44; y que ambos grupos tuvieran finalmente el mismo porcentaje de pacientes con met&#225;stasis ganglionares&#44; la comparaci&#243;n realizada de esta forma incluye a los pacientes del grupo observaci&#243;n en los que las met&#225;stasis ganglionares se desarrollaron de forma m&#225;s temprana&#44; y que probablemente ten&#237;an un melanoma m&#225;s agresivo y de peor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; los datos actuales arrojan ciertas dudas sobre la utilidad terap&#233;utica de la LS&#44; al menos por lo que se refiere a la supervivencia global&#46; Sin embargo&#44; tanto los autores de este trabajo como la mayor&#237;a de la comunidad cient&#237;fica apoyan la realizaci&#243;n de este procedimiento bas&#225;ndose en la ventaja que proporciona en el control local de la enfermedad y en su utilidad para establecer correctamente el estadio de la enfermedad y determinar el pron&#243;stico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Recientemente se han publicado las recomendaciones de un comit&#233; de conocidos expertos mundiales en melanoma&#44; en las que se establec&#237;a que el GC debe considerarse como el tratamiento est&#225;ndar en melanomas que cumplan una serie de criterios de inclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto actual controvertido es el de la selecci&#243;n de los pacientes que deben someterse a la LS&#46; Inicialmente se consider&#243; que los pacientes que m&#225;s se pod&#237;an beneficiar de esta t&#233;cnica eran aquellos que ten&#237;an un melanoma entre 1&#44;01 y 4&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; as&#237; como aquellos con melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero con caracter&#237;sticas que aumentaban la probabilidad de que el GC fuera positivo&#44; como la ulceraci&#243;n o un nivel de Clark IV&#47;V<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Progresivamente la indicaci&#243;n se ha extendido a los pacientes con melanomas mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dada la elevada frecuencia con la que los pacientes de este grupo presentan met&#225;stasis a distancia&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas individuales se tienen especialmente en cuenta&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la actualidad tres &#225;reas importantes de incertidumbre relativas a la indicaci&#243;n del ganglio centinela&#46; La m&#225;s importante se refiere al cambio que supone la consideraci&#243;n del n&#250;mero de mitosis en el melanoma primario como un factor pron&#243;stico relevante&#44; hasta el punto que permite separar a los melanomas delgados &#8804;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en dos grupos seg&#250;n la clasificaci&#243;n m&#225;s reciente establecida por la AJCC en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Seg&#250;n esto&#44; el estadio Ia recoge aquellos melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin ulceraci&#243;n y sin mitosis&#44; mientras que el estadio Ib se refiere a aquellos melanomas &#8804;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los que exista ulceraci&#243;n o en los que se aprecien una o m&#225;s mitosis por mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta modificaci&#243;n de la clasificaci&#243;n previa se basa un an&#225;lisis multifactorial de 10&#46;233 pacientes con melanoma localizado&#44; en el cual las mitosis aparec&#237;an como el segundo factor predictivo de la supervivencia tras el espesor de Breslow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la discusi&#243;n del art&#237;culo del <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Clinical Oncology</span>&#44; en el que se publica la nueva clasificaci&#243;n de la AJCC&#44; se menciona la conveniencia de extender la indicaci&#243;n de la LS a aquellos pacientes cuyos melanomas tengan un Breslow entre 0&#44;75 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y &#8805; 1 mitosis&#47;mil&#237;metro cuadrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta sugerencia se basa en datos preliminares de estudios con un n&#250;mero elevado de pacientes en melanomas T1 con Breslow &#8805; 0&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y mitosis &#8805; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> que hallaron una tasa de met&#225;stasis en el GC del 10&#37; &#40;Gershenwald J&#46; Comunicaci&#243;n personal&#59; 2009&#41;&#46; Los melanomas &#8804; 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y con alguna mitosis quedan por tanto como un grupo sobre el que no existen datos en la actualidad que aconsejen el proceder m&#225;s adecuado en cuanto a la realizaci&#243;n de la LS&#46; En 2005 Kesmodel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> publicaron un estudio sobre 181 pacientes con melanomas &#8804; 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a los que hab&#237;an realizado LS bas&#225;ndose en los resultados obtenidos previamente que indicaban un mayor riesgo de met&#225;stasis en MM delgados en fase de crecimiento vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se detectaron met&#225;stasis en 9 de 181 pacientes &#40;5&#37;&#41;&#46; A pesar del escaso n&#250;mero de pacientes con met&#225;stasis los autores identificaron tres grupos de riesgo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes en cuyos melanomas no se identificaron mitosis d&#233;rmicas&#58; 0&#37; met&#225;stasis en los GC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> pacientes con alguna mitosis d&#233;rmica y Breslow &#60; 0&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; 2&#44;6&#37; met&#225;stasis en los GC&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> pacientes con alguna mitosis d&#233;rmica y Breslow &#8805; 0&#44;76&#58; 12&#44;3&#37; de met&#225;stasis en los GC&#46; La frecuencia con la que se encuentran mitosis en los pacientes con melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se encuentra alrededor del 5&#37; en varias series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Un panel de especialistas mundiales en melanoma y GC mencionan un riesgo de met&#225;stasis en el GC &#8805; 10&#37; como una cifra aceptable para justificar la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Incluso rebajando el dintel a un 5&#37;&#44; no existen estudios en la actualidad que justifiquen realizar LS a todos los pacientes con un melanoma &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y al menos una mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A la vista de los datos expuestos nuestra recomendaci&#243;n es indicar la realizaci&#243;n de la LS en melanomas con un Breslow entre 0&#44;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y &#8805; 1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En melanomas con un espesor inferior las decisiones deben ser tomadas individualmente en cada caso&#44; en el contexto de un comit&#233; y de forma consensuada con el paciente&#46; Sin embargo&#44; a partir de la publicaci&#243;n de la &#250;ltima clasificaci&#243;n de la AJCC en 2009&#44; muchos centros est&#225;n realizando LS a todos los melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que tienen alguna mitosis&#44; por lo que en un futuro pr&#243;ximo dispondremos de datos relevantes que orienten las acciones en este grupo&#46; La importancia que adquiere la presencia de una sola mitosis en el tratamiento del melanoma sit&#250;a al pat&#243;logo en una posici&#243;n determinante&#46; Las mitosis que deben referirse en el informe histopatol&#243;gico son aquellas localizadas en la dermis&#44; y debe seguirse al m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">hot-spot</span> para su valoraci&#243;n &#40;buscar la zona con m&#225;s mitosis y a partir de esta completar un &#225;rea de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que viene a equivaler a 4 campos de alto aumento&#44; 400x&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Considerando los melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm incluidos en la base de datos de nuestro hospital en el periodo 2006-2010&#44; el informe histol&#243;gico de un 43&#44;7&#37; de ellos reflejaba la presencia de una o m&#225;s mitosis&#44; y si restringimos el criterio a los melanomas menores de 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el 34&#44;5&#37; tiene una o m&#225;s mitosis&#46; Por tanto&#44; la realizaci&#243;n de LS en todos los melanomas menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y con alguna mitosis es una decisi&#243;n relevante&#44; dado que los melanomas T1 &#40;&#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; adem&#225;s de ser un grupo proporcionalmente importante &#40;60-70&#37; de los nuevos melanomas diagnosticados en grandes centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#41; son los que est&#225;n aumentando m&#225;s r&#225;pidamente en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo punto de controversia lo constituyen los melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los que existan evidencias histol&#243;gicas de regresi&#243;n&#46; Un gran n&#250;mero de autores consideran la regresi&#243;n como un signo de mal pron&#243;stico&#44; tanto en relaci&#243;n con la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;31</span></a> como en cuanto a una mayor probabilidad de met&#225;stasis en el GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por ello&#44; en numerosos centros se aconseja la realizaci&#243;n de GC en melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el caso de que existan signos histol&#243;gicos de regresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios no han encontrado una asociaci&#243;n entre la presencia de regresi&#243;n en el melanoma y met&#225;stasis en el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; En un estudio publicado en 2008 se analiz&#243; la correlaci&#243;n entre la presencia de regresi&#243;n en el melanoma primario y la situaci&#243;n del GC en 931 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Estos autores hallaron que la regresi&#243;n era un factor de buen pron&#243;stico&#44; en el sentido de que se asociaba con una mayor probabilidad de que el GC se encontrase libre de met&#225;stasis&#46; En un estudio propio establecimos unos criterios histol&#243;gicos estrictos para la regresi&#243;n&#44; dividi&#233;ndola adem&#225;s en temprana o tard&#237;a&#44; parcial o extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Posteriormente revisamos la histolog&#237;a de 103 melanomas a los que se hab&#237;a realizado LS&#44; aplicando nuestros criterios de regresi&#243;n y evaluando independientemente cada caso por dos dermatopat&#243;logos&#46; Nuestros resultados mostraron que la regresi&#243;n no se correlacionaba en ning&#250;n sentido con el estado del GC &#40;Botella-Estrada R&#44; comunicaci&#243;n personal XXXV Reuni&#243;n del Grupo Espa&#241;ol de Dermatopatolog&#237;a&#46; Pamplona&#44; 2009&#41;&#46; Por ello&#44; bas&#225;ndonos tanto en los datos de Morris et al como en los nuestros&#44; no encontramos razones para aconsejar la realizaci&#243;n de LS en melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con regresi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; y aunque esto supone un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes&#44; ciertos casos en los que el melanoma recurre en la propia cicatriz&#44; o en los que se desarrolla una &#250;nica satelitosis o met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#44; pueden generar controversia&#46; Las recurrencias locales pueden deberse a una met&#225;stasis local o a una persistencia del melanoma debido a una extirpaci&#243;n inadecuada&#46; El estudio histol&#243;gico permite en la mayor&#237;a de casos determinar el mecanismo por el que se ha producido la recurrencia&#44; lo cual tiene importancia pron&#243;stica&#44; dado que en los casos de persistencia el pron&#243;stico es el mismo que el del tumor original y el resto se debe a un mecanismo de diseminaci&#243;n linf&#225;tica regional&#44; lo que los coloca en el mismo grupo de riesgo de las satelitosis y las met&#225;stasis en tr&#225;nsito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Te&#243;ricamente&#44; en estas situaciones debe existir una nueva v&#237;a de drenaje linf&#225;tico y&#44; por tanto&#44; un nuevo GC&#44; cuya extirpaci&#243;n nos informar&#237;a del estado de diseminaci&#243;n linf&#225;tica regional de la zona en la que se encuentra la recurrencia local o regional del melanoma&#46; Aunque los criterios de inclusi&#243;n de los candidatos para la realizaci&#243;n de la LS no recogen esta situaci&#243;n&#44; existen argumentaciones en el sentido de que tampoco los criterios de exclusi&#243;n la mencionan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;38</span></a> y&#44; por otra parte&#44; la diferencia entre tener sat&#233;lites&#47;met&#225;stasis en tr&#225;nsito sin ganglios metast&#225;ticos o con ganglios metast&#225;ticos supone encuadrar al paciente en la clasificaci&#243;n TNM en la categor&#237;a N2c &#243; N3 respectivamente&#44; y esto a su vez un cambio de estadio del IIIB a IIIC en el caso de que el tumor primario sea un T1-4a &#40;ya que los T1-4b N2c y T1-4b N3 se clasifican ambos en el estadio IIIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este cambio de grupo es relevante&#44; ya que supone un considerable peor pron&#243;stico para el paciente&#46; La mayor&#237;a de centros y autores s&#243;lo recomiendan la realizaci&#243;n de GC en el caso de persistencias tumorales en la cicatriz de ex&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Existen publicaciones muy aisladas que describen la realizaci&#243;n de GC en pacientes con recurrencias locales de melanoma o met&#225;stasis en tr&#225;nsito &#250;nicas&#46; En 2003 el grupo de Morton public&#243; sus resultados a partir de un grupo de 30 pacientes con estas caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El GC fue positivo en el 47&#37; de los casos y la mediana de la supervivencia libre de enfermedad fue de 16 meses en los pacientes con GC positivo&#44; frente a 36 meses en los pacientes con GC negativo&#46; Los autores conclu&#237;an que la identificaci&#243;n del GC y la LS eran t&#233;cnicas &#250;tiles en el manejo de este grupo de pacientes&#46; De todas formas&#44; nuestro criterio es que la presencia de evidencias de diseminaci&#243;n linf&#225;tica&#44; como ocurre en estas situaciones&#44; aunque no contraindica&#44; s&#237; que supone una situaci&#243;n en la que la realizaci&#243;n de GC debe valorarse cuidadosamente en un comit&#233; de tumores tomando en consideraci&#243;n las caracter&#237;sticas individuales de cada paciente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el trabajo de Morton s&#243;lo demostr&#243; una mejor&#237;a en la supervivencia libre de enfermedad y en el control local de los melanomas con un espesor entre 1&#44;2-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la mayor&#237;a de hospitales y centros han extendido la indicaci&#243;n de la LS a todos los melanomas con un Breslow &#8805; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La inclusi&#243;n de aquellos melanomas menores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero con una o m&#225;s mitosis o con regresi&#243;n&#44; as&#237; como los casos en los que existen recurrencias locales o en tr&#225;nsito &#250;nicas&#44; nos lleva a algunos dermat&#243;logos a plantearnos si este no es el camino que nos conducir&#225; en un futuro pr&#243;ximo a realizar esta t&#233;cnica en todos los melanomas invasivos&#44; con la posible excepci&#243;n de aquellos que se encuentran en fase de crecimiento radial&#46; No parece que en estos momentos exista un consenso en cuanto a un nivel de probabilidad de met&#225;stasis en el GC por debajo del cual deba desaconsejarse la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; la opini&#243;n personal de estos autores es que en la actualidad no existen datos suficientes para aconsejar de forma sistem&#225;tica la realizaci&#243;n de la LS en estos tres grupos de pacientes&#44; con la posible excepci&#243;n de los melanomas que tienen un Breslow entre 0&#44;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una o m&#225;s mitosis&#44; as&#237; como en las persistencias tumorales en la cicatriz&#46; S&#243;lo la realizaci&#243;n de estudios futuros en pacientes para los que no existen unos criterios claramente establecidos aportar&#225; datos que permitir&#225;n corroborar o modificar los criterios enunciados&#46;</p></span>"
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Artículo de Opinión
Estado actual del ganglio centinela en el melanoma
Sentinel Node Biopsy in Melanoma: An Update
R. Botella-Estrada
Autor para correspondencia
rbotellaes@gmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Nagore
Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
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Esta forma de actuar sobre los ganglios&#44; basada en el estado del GC&#44; se conoce como linfadenectom&#237;a selectiva &#40;LS&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; actualmente&#44; se est&#225; introduciendo en el manejo de otros tumores cut&#225;neos&#44; como el carcinoma escamoso de alto riesgo o el tumor de Merkel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad sigue existiendo controversia sobre la utilidad terap&#233;utica de la LS en el melanoma&#46; La influencia de esta t&#233;cnica en la supervivencia de los pacientes con melanoma fue estudiada en un ensayo prospectivo&#44; aleatorizado y multic&#233;ntrico publicado en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Dado que tanto los defensores de la LS como los cr&#237;ticos de esta t&#233;cnica se refieren frecuentemente al dise&#241;o&#44; resultados e interpretaci&#243;n de este estudio&#44; consideramos relevante prestar atenci&#243;n a sus puntos fundamentales&#46; En un art&#237;culo publicado en 2007 en la secci&#243;n de Medicina Basada en la Evidencia de <span class="elsevierStyleItalic">Archives of Dermatology</span>&#44; Urb&#224; Gonz&#225;lez consideraba que el trabajo de Morton et al era un ejemplo de c&#243;mo la opini&#243;n de unos investigadores sobre la ventaja de una intervenci&#243;n sobre otra pod&#237;a influenciar la manera en que se comunicaban unos resultados realizando un an&#225;lisis de subgrupos inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos ten&#237;an melanomas localizados con un espesor de Breslow entre 1&#44;2 y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y se les asign&#243; de forma aleatoria a dos grupos&#58; GC y linfadenectom&#237;a en el caso de que se hallaran met&#225;stasis microsc&#243;picas en los ganglios&#44; o seguimiento y linfadenectom&#237;a terap&#233;utica en el caso de que se detectasen met&#225;stasis ganglionares&#46; Los resultados del estudio&#44; a partir de 1&#46;269 pacientes&#44; mostraron que la presencia de met&#225;stasis en el GC fue el principal factor pron&#243;stico del grupo tratado con GC&#46; La supervivencia global a los 5 a&#241;os relacionada con el melanoma no difiri&#243; entre los dos grupos &#40;87&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#37; en el grupo tratado con ganglio centinela frente a 86&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&#37; en el grupo de observaci&#243;n&#41;&#46; Sin embargo&#44; se encontr&#243; una diferencia peque&#241;a&#44; pero estad&#237;sticamente significativa&#44; en la supervivencia libre de enfermedad a favor del grupo tratado con GC &#40;78&#44;3&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&#37; vs 73&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46; La incidencia de micromet&#225;stasis fue del 16&#37; en el grupo del GC&#44; mientras que la tasa de recurrencia en los ganglios linf&#225;ticos en el grupo de observaci&#243;n fue del 15&#44;6&#37;&#46; La media de ganglios afectados al realizar la linfadenectom&#237;a en los pacientes con GC positivo fue de 1&#44;4&#44; mientras que en el grupo seguido con observaci&#243;n que desarroll&#243; met&#225;stasis ganglionares se encontr&#243; una media de 3&#44;3 ganglios afectos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los autores compararon la supervivencia de los pacientes de ambos grupos con ganglios metast&#225;ticos&#46; Aquellos pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas halladas al realizar el GC tuvieron una ventaja en la supervivencia a los 5 a&#241;os comparados con los pacientes que desarrollaron met&#225;stasis tras un periodo de observaci&#243;n &#40;72&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6&#37; vs 52&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; En las conclusiones de este trabajo Morton et al manifestaban que la t&#233;cnica del GC mejoraba la supervivencia libre de enfermedad y permit&#237;a un mejor control local de la enfermedad&#44; ya que los ganglios metast&#225;sicos se detectaban m&#225;s temprano y necesitaba extirparse un n&#250;mero menor de ellos&#44; lo que supon&#237;a una menor morbilidad para el paciente&#46; La ventaja en la supervivencia de los pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas&#44; frente a los pacientes con met&#225;stasis evidenciadas durante la evoluci&#243;n suger&#237;a que la ausencia de una ventaja en la supervivencia global entre los dos grandes grupos &#40;centinela vs observaci&#243;n&#41; se deb&#237;a s&#243;lo a que el grupo que se beneficiaba de este tratamiento era un porcentaje peque&#241;o &#40;16&#37; en este estudio&#41; del total de pacientes&#44; y su ventaja estad&#237;stica se dilu&#237;a en el conjunto global de los pacientes del estudio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; este estudio ha recibido diversas cr&#237;ticas tanto por los criterios de inclusi&#243;n utilizados como por sus conclusiones&#46; Algunas de estas consideraciones nos parecieron especialmente relevantes y siguen siendo pertinentes en la actualidad&#46; En primer lugar&#44; se incluyeron pacientes con un espesor de Breslow entre 1&#44;2 y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Este intervalo no se ajusta con los par&#225;metros utilizados en el a&#241;o 2006 &#40;1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; ni en la actualidad &#40;&#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; por la mayor&#237;a de centros para seleccionar a los candidatos para la LS&#46; Ambos puntos de corte parecen artificiales y no quedan claras las razones en las que se basaron los autores para modificar el l&#237;mite de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm establecido inicialmente y fijarlo en 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; cuando la mayor&#237;a de gu&#237;as y centros especializados en el tratamiento del melanoma incluyen tumores a partir de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tomando como base los puntos de corte de las &#250;ltimas clasificaciones de la AJCC&#46; Dado que no existen escalones en el comportamiento del melanoma a partir de un determinado espesor&#44; es dif&#237;cil justificar unos l&#237;mites establecidos para incluir a los pacientes que no se ajustan a ninguna clasificaci&#243;n del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y parece m&#225;s bien una forma de forzar los resultados para incluir s&#243;lo a los pacientes con un probable beneficio de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la comparaci&#243;n realizada en este trabajo sobre la supervivencia de los pacientes con met&#225;stasis ganglionares macrosc&#243;picas&#44; detectadas cl&#237;nicamente&#44; y aquellos con met&#225;stasis microsc&#243;picas&#44; detectadas al realizar la LS&#44; no parece correcta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Las cr&#237;ticas a este aspecto se basan en que es altamente probable que un porcentaje de dep&#243;sitos metast&#225;ticos microsc&#243;picos desaparezcan por la respuesta inmune del paciente o&#44; al menos&#44; permanezcan quiescentes durante muchos a&#241;os o durante toda la vida del paciente&#46; De hecho&#44; si consideramos los pacientes en los que el GC fue negativo y que posteriormente desarrollaron met&#225;stasis ganglionares en la misma zona de drenaje linf&#225;tico &#40;26 pacientes&#44; falsos negativos&#58; 3&#44;4&#37;&#41; la cifra de pacientes con met&#225;stasis ganglionares en el grupo del GC &#40;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;4&#37;&#41; excede a la del grupo tratado con linfadenectom&#237;a terap&#233;utica durante la observaci&#243;n &#40;15&#44;6&#37;&#41;&#46; Dado que ambos grupos tienen factores de riesgo equiparables y que el porcentaje de met&#225;stasis ganglionares se espera que sea muy similar&#44; la discordancia entre ambas cifras &#40;19&#44;4 vs 15&#44;6&#37;&#41; s&#243;lo se explicar&#237;a si un porcentaje de pacientes &#40;24&#37;&#41; con GC positivo finalmente no desarrollaran&#44; o al menos lo hicieran mucho tiempo despu&#233;s&#44; met&#225;stasis palpables&#46; Sin embargo&#44; ante estas cr&#237;ticas realizadas en varias cartas en la misma revista en la que se public&#243; el articulo original&#44; los autores del trabajo desvelaron que al ampliar el periodo de seguimiento desde los 5 a&#241;os del art&#237;culo original a 10 a&#241;os&#44; la incidencia de met&#225;stasis ganglionares en el grupo de observaci&#243;n hab&#237;a aumentado hasta igualar a la detectada en el grupo del GC &#40;suma de las met&#225;stasis microsc&#243;picas y los falsos negativos del GC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por tanto&#44; este era un argumento en contra de la existencia de dep&#243;sitos metast&#225;ticos que no desarrollasen met&#225;stasis cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; debe considerarse que el estudio parte de dos grupos que han sido aleatorizados antes de someterlos al tratamiento&#58; GC vs observaci&#243;n&#46; La comparaci&#243;n posterior de dos subgrupos no aleatorizados&#44; como son el de pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas en el GC y el de pacientes con met&#225;stasis palpables en el grupo observaci&#243;n no es correcta&#44; pues existe la posibilidad de que el tratamiento realizado a uno solo de los grupos &#40;ex&#233;resis del ganglio centinela&#41; influya en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De todas formas&#44; no existen datos objetivos para fundamentar que ambos grupos sean equiparables&#59; &#191;por qu&#233; no se incluye en la comparaci&#243;n a los 26 pacientes tratados con GC con resultado falso negativo&#63; De no hacerlo as&#237;&#44; estamos comparando a los pacientes del grupo observaci&#243;n que han desarrollado met&#225;stasis cl&#237;nicamente evidentes al final del periodo de seguimiento con los pacientes del grupo GC que ten&#237;an micromet&#225;stasis&#44; sin tener en cuenta el hecho de que&#44; como acabamos de explicar&#44; el 24&#37; de este &#250;ltimo grupo de pacientes desarrollar&#237;a met&#225;stasis m&#225;s tarde&#44; o incluso es probable que hubiera un subgrupo que nunca las desarrollara&#46; Es decir&#44; que aun asumiendo que todos los pacientes con met&#225;stasis microsc&#243;picas acabaran generando met&#225;stasis cl&#237;nicamente detectables&#44; y que ambos grupos tuvieran finalmente el mismo porcentaje de pacientes con met&#225;stasis ganglionares&#44; la comparaci&#243;n realizada de esta forma incluye a los pacientes del grupo observaci&#243;n en los que las met&#225;stasis ganglionares se desarrollaron de forma m&#225;s temprana&#44; y que probablemente ten&#237;an un melanoma m&#225;s agresivo y de peor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; los datos actuales arrojan ciertas dudas sobre la utilidad terap&#233;utica de la LS&#44; al menos por lo que se refiere a la supervivencia global&#46; Sin embargo&#44; tanto los autores de este trabajo como la mayor&#237;a de la comunidad cient&#237;fica apoyan la realizaci&#243;n de este procedimiento bas&#225;ndose en la ventaja que proporciona en el control local de la enfermedad y en su utilidad para establecer correctamente el estadio de la enfermedad y determinar el pron&#243;stico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Recientemente se han publicado las recomendaciones de un comit&#233; de conocidos expertos mundiales en melanoma&#44; en las que se establec&#237;a que el GC debe considerarse como el tratamiento est&#225;ndar en melanomas que cumplan una serie de criterios de inclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto actual controvertido es el de la selecci&#243;n de los pacientes que deben someterse a la LS&#46; Inicialmente se consider&#243; que los pacientes que m&#225;s se pod&#237;an beneficiar de esta t&#233;cnica eran aquellos que ten&#237;an un melanoma entre 1&#44;01 y 4&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; as&#237; como aquellos con melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero con caracter&#237;sticas que aumentaban la probabilidad de que el GC fuera positivo&#44; como la ulceraci&#243;n o un nivel de Clark IV&#47;V<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Progresivamente la indicaci&#243;n se ha extendido a los pacientes con melanomas mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dada la elevada frecuencia con la que los pacientes de este grupo presentan met&#225;stasis a distancia&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas individuales se tienen especialmente en cuenta&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la actualidad tres &#225;reas importantes de incertidumbre relativas a la indicaci&#243;n del ganglio centinela&#46; La m&#225;s importante se refiere al cambio que supone la consideraci&#243;n del n&#250;mero de mitosis en el melanoma primario como un factor pron&#243;stico relevante&#44; hasta el punto que permite separar a los melanomas delgados &#8804;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en dos grupos seg&#250;n la clasificaci&#243;n m&#225;s reciente establecida por la AJCC en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Seg&#250;n esto&#44; el estadio Ia recoge aquellos melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin ulceraci&#243;n y sin mitosis&#44; mientras que el estadio Ib se refiere a aquellos melanomas &#8804;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los que exista ulceraci&#243;n o en los que se aprecien una o m&#225;s mitosis por mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta modificaci&#243;n de la clasificaci&#243;n previa se basa un an&#225;lisis multifactorial de 10&#46;233 pacientes con melanoma localizado&#44; en el cual las mitosis aparec&#237;an como el segundo factor predictivo de la supervivencia tras el espesor de Breslow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la discusi&#243;n del art&#237;culo del <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Clinical Oncology</span>&#44; en el que se publica la nueva clasificaci&#243;n de la AJCC&#44; se menciona la conveniencia de extender la indicaci&#243;n de la LS a aquellos pacientes cuyos melanomas tengan un Breslow entre 0&#44;75 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y &#8805; 1 mitosis&#47;mil&#237;metro cuadrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta sugerencia se basa en datos preliminares de estudios con un n&#250;mero elevado de pacientes en melanomas T1 con Breslow &#8805; 0&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y mitosis &#8805; 1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> que hallaron una tasa de met&#225;stasis en el GC del 10&#37; &#40;Gershenwald J&#46; Comunicaci&#243;n personal&#59; 2009&#41;&#46; Los melanomas &#8804; 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y con alguna mitosis quedan por tanto como un grupo sobre el que no existen datos en la actualidad que aconsejen el proceder m&#225;s adecuado en cuanto a la realizaci&#243;n de la LS&#46; En 2005 Kesmodel et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> publicaron un estudio sobre 181 pacientes con melanomas &#8804; 1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a los que hab&#237;an realizado LS bas&#225;ndose en los resultados obtenidos previamente que indicaban un mayor riesgo de met&#225;stasis en MM delgados en fase de crecimiento vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se detectaron met&#225;stasis en 9 de 181 pacientes &#40;5&#37;&#41;&#46; A pesar del escaso n&#250;mero de pacientes con met&#225;stasis los autores identificaron tres grupos de riesgo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes en cuyos melanomas no se identificaron mitosis d&#233;rmicas&#58; 0&#37; met&#225;stasis en los GC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> pacientes con alguna mitosis d&#233;rmica y Breslow &#60; 0&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#58; 2&#44;6&#37; met&#225;stasis en los GC&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> pacientes con alguna mitosis d&#233;rmica y Breslow &#8805; 0&#44;76&#58; 12&#44;3&#37; de met&#225;stasis en los GC&#46; La frecuencia con la que se encuentran mitosis en los pacientes con melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se encuentra alrededor del 5&#37; en varias series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Un panel de especialistas mundiales en melanoma y GC mencionan un riesgo de met&#225;stasis en el GC &#8805; 10&#37; como una cifra aceptable para justificar la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Incluso rebajando el dintel a un 5&#37;&#44; no existen estudios en la actualidad que justifiquen realizar LS a todos los pacientes con un melanoma &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y al menos una mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A la vista de los datos expuestos nuestra recomendaci&#243;n es indicar la realizaci&#243;n de la LS en melanomas con un Breslow entre 0&#44;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y &#8805; 1 mitosis&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En melanomas con un espesor inferior las decisiones deben ser tomadas individualmente en cada caso&#44; en el contexto de un comit&#233; y de forma consensuada con el paciente&#46; Sin embargo&#44; a partir de la publicaci&#243;n de la &#250;ltima clasificaci&#243;n de la AJCC en 2009&#44; muchos centros est&#225;n realizando LS a todos los melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que tienen alguna mitosis&#44; por lo que en un futuro pr&#243;ximo dispondremos de datos relevantes que orienten las acciones en este grupo&#46; La importancia que adquiere la presencia de una sola mitosis en el tratamiento del melanoma sit&#250;a al pat&#243;logo en una posici&#243;n determinante&#46; Las mitosis que deben referirse en el informe histopatol&#243;gico son aquellas localizadas en la dermis&#44; y debe seguirse al m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">hot-spot</span> para su valoraci&#243;n &#40;buscar la zona con m&#225;s mitosis y a partir de esta completar un &#225;rea de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que viene a equivaler a 4 campos de alto aumento&#44; 400x&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Considerando los melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm incluidos en la base de datos de nuestro hospital en el periodo 2006-2010&#44; el informe histol&#243;gico de un 43&#44;7&#37; de ellos reflejaba la presencia de una o m&#225;s mitosis&#44; y si restringimos el criterio a los melanomas menores de 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el 34&#44;5&#37; tiene una o m&#225;s mitosis&#46; Por tanto&#44; la realizaci&#243;n de LS en todos los melanomas menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y con alguna mitosis es una decisi&#243;n relevante&#44; dado que los melanomas T1 &#40;&#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; adem&#225;s de ser un grupo proporcionalmente importante &#40;60-70&#37; de los nuevos melanomas diagnosticados en grandes centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#41; son los que est&#225;n aumentando m&#225;s r&#225;pidamente en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo punto de controversia lo constituyen los melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los que existan evidencias histol&#243;gicas de regresi&#243;n&#46; Un gran n&#250;mero de autores consideran la regresi&#243;n como un signo de mal pron&#243;stico&#44; tanto en relaci&#243;n con la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;31</span></a> como en cuanto a una mayor probabilidad de met&#225;stasis en el GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por ello&#44; en numerosos centros se aconseja la realizaci&#243;n de GC en melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el caso de que existan signos histol&#243;gicos de regresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios no han encontrado una asociaci&#243;n entre la presencia de regresi&#243;n en el melanoma y met&#225;stasis en el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; En un estudio publicado en 2008 se analiz&#243; la correlaci&#243;n entre la presencia de regresi&#243;n en el melanoma primario y la situaci&#243;n del GC en 931 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Estos autores hallaron que la regresi&#243;n era un factor de buen pron&#243;stico&#44; en el sentido de que se asociaba con una mayor probabilidad de que el GC se encontrase libre de met&#225;stasis&#46; En un estudio propio establecimos unos criterios histol&#243;gicos estrictos para la regresi&#243;n&#44; dividi&#233;ndola adem&#225;s en temprana o tard&#237;a&#44; parcial o extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Posteriormente revisamos la histolog&#237;a de 103 melanomas a los que se hab&#237;a realizado LS&#44; aplicando nuestros criterios de regresi&#243;n y evaluando independientemente cada caso por dos dermatopat&#243;logos&#46; Nuestros resultados mostraron que la regresi&#243;n no se correlacionaba en ning&#250;n sentido con el estado del GC &#40;Botella-Estrada R&#44; comunicaci&#243;n personal XXXV Reuni&#243;n del Grupo Espa&#241;ol de Dermatopatolog&#237;a&#46; Pamplona&#44; 2009&#41;&#46; Por ello&#44; bas&#225;ndonos tanto en los datos de Morris et al como en los nuestros&#44; no encontramos razones para aconsejar la realizaci&#243;n de LS en melanomas &#8804; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con regresi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; y aunque esto supone un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes&#44; ciertos casos en los que el melanoma recurre en la propia cicatriz&#44; o en los que se desarrolla una &#250;nica satelitosis o met&#225;stasis en tr&#225;nsito&#44; pueden generar controversia&#46; Las recurrencias locales pueden deberse a una met&#225;stasis local o a una persistencia del melanoma debido a una extirpaci&#243;n inadecuada&#46; El estudio histol&#243;gico permite en la mayor&#237;a de casos determinar el mecanismo por el que se ha producido la recurrencia&#44; lo cual tiene importancia pron&#243;stica&#44; dado que en los casos de persistencia el pron&#243;stico es el mismo que el del tumor original y el resto se debe a un mecanismo de diseminaci&#243;n linf&#225;tica regional&#44; lo que los coloca en el mismo grupo de riesgo de las satelitosis y las met&#225;stasis en tr&#225;nsito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Te&#243;ricamente&#44; en estas situaciones debe existir una nueva v&#237;a de drenaje linf&#225;tico y&#44; por tanto&#44; un nuevo GC&#44; cuya extirpaci&#243;n nos informar&#237;a del estado de diseminaci&#243;n linf&#225;tica regional de la zona en la que se encuentra la recurrencia local o regional del melanoma&#46; Aunque los criterios de inclusi&#243;n de los candidatos para la realizaci&#243;n de la LS no recogen esta situaci&#243;n&#44; existen argumentaciones en el sentido de que tampoco los criterios de exclusi&#243;n la mencionan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;38</span></a> y&#44; por otra parte&#44; la diferencia entre tener sat&#233;lites&#47;met&#225;stasis en tr&#225;nsito sin ganglios metast&#225;ticos o con ganglios metast&#225;ticos supone encuadrar al paciente en la clasificaci&#243;n TNM en la categor&#237;a N2c &#243; N3 respectivamente&#44; y esto a su vez un cambio de estadio del IIIB a IIIC en el caso de que el tumor primario sea un T1-4a &#40;ya que los T1-4b N2c y T1-4b N3 se clasifican ambos en el estadio IIIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este cambio de grupo es relevante&#44; ya que supone un considerable peor pron&#243;stico para el paciente&#46; La mayor&#237;a de centros y autores s&#243;lo recomiendan la realizaci&#243;n de GC en el caso de persistencias tumorales en la cicatriz de ex&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Existen publicaciones muy aisladas que describen la realizaci&#243;n de GC en pacientes con recurrencias locales de melanoma o met&#225;stasis en tr&#225;nsito &#250;nicas&#46; En 2003 el grupo de Morton public&#243; sus resultados a partir de un grupo de 30 pacientes con estas caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El GC fue positivo en el 47&#37; de los casos y la mediana de la supervivencia libre de enfermedad fue de 16 meses en los pacientes con GC positivo&#44; frente a 36 meses en los pacientes con GC negativo&#46; Los autores conclu&#237;an que la identificaci&#243;n del GC y la LS eran t&#233;cnicas &#250;tiles en el manejo de este grupo de pacientes&#46; De todas formas&#44; nuestro criterio es que la presencia de evidencias de diseminaci&#243;n linf&#225;tica&#44; como ocurre en estas situaciones&#44; aunque no contraindica&#44; s&#237; que supone una situaci&#243;n en la que la realizaci&#243;n de GC debe valorarse cuidadosamente en un comit&#233; de tumores tomando en consideraci&#243;n las caracter&#237;sticas individuales de cada paciente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el trabajo de Morton s&#243;lo demostr&#243; una mejor&#237;a en la supervivencia libre de enfermedad y en el control local de los melanomas con un espesor entre 1&#44;2-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la mayor&#237;a de hospitales y centros han extendido la indicaci&#243;n de la LS a todos los melanomas con un Breslow &#8805; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La inclusi&#243;n de aquellos melanomas menores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; pero con una o m&#225;s mitosis o con regresi&#243;n&#44; as&#237; como los casos en los que existen recurrencias locales o en tr&#225;nsito &#250;nicas&#44; nos lleva a algunos dermat&#243;logos a plantearnos si este no es el camino que nos conducir&#225; en un futuro pr&#243;ximo a realizar esta t&#233;cnica en todos los melanomas invasivos&#44; con la posible excepci&#243;n de aquellos que se encuentran en fase de crecimiento radial&#46; No parece que en estos momentos exista un consenso en cuanto a un nivel de probabilidad de met&#225;stasis en el GC por debajo del cual deba desaconsejarse la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; la opini&#243;n personal de estos autores es que en la actualidad no existen datos suficientes para aconsejar de forma sistem&#225;tica la realizaci&#243;n de la LS en estos tres grupos de pacientes&#44; con la posible excepci&#243;n de los melanomas que tienen un Breslow entre 0&#44;75-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una o m&#225;s mitosis&#44; as&#237; como en las persistencias tumorales en la cicatriz&#46; S&#243;lo la realizaci&#243;n de estudios futuros en pacientes para los que no existen unos criterios claramente establecidos aportar&#225; datos que permitir&#225;n corroborar o modificar los criterios enunciados&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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