Revisión
Conectivopatías y psoriasis
Connective Tissue Diseases and Psoriasis
L. Cuesta-Montero
, I. Belinchón
Autor para correspondencia
Sección de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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En la diferenciación del linfocito Th17 intervienen varias citocinas; el TGF-α y la IL-6 son los principales encargados de la diferenciación a Th17, mientras que la IL-23 lo es de la supervivencia y proliferación del linfocito. Entre las múltiples citocinas secretadas por el linfocito Th17 la IL-21 ejerce un papel de retroalimentación positiva.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades del tejido conectivo y la psoriasis son entidades habituales en nuestra consulta, sin embargo son pocos los pacientes en los que coexisten ambas entidades, y en estos casos las manifestaciones son diferentes a las del paciente con psoriasis o con una enfermedad del tejido conectivo aisladas. Además, en la literatura la mayoría de los datos se refieren a casos únicos o series cortas de pacientes, y no existen estudios controlados ni artículos de revisión. Por todo ello creemos que es de gran interés la revisión de estas asociaciones desde el punto de vista de su patogenia común, sus características clínicas y, por último, su manejo terapéutico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades del tejido conectivo constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades, algunas hereditarias y otras adquiridas, que se caracterizan por la anormal función o estructura de uno o varios elementos del tejido conectivo, como el colágeno, la elastina, los mucopolisacáridos, etc. Constituyen una de las 10 categorías en las que se agrupan las enfermedades reumatológicas según el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), e incluyen diversas entidades como lupus eritematoso, artritis reumatoide y síndrome de Felty, artritis crónica juvenil y enfermedad de Still del adulto, esclerodermia, fascitis, polimiositis, vasculitis, síndrome de Sjögren y polimialgia reumática, entre las más importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En esta revisión abordaremos la coexistencia de psoriasis con el lupus eritematoso sistémico (LES), la dermatomiositis, la esclerodermia, así como con la artritis reumatoide (AR).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria frecuente, cuya prevalencia media mundial se estima alrededor del 2%, si bien en España, según el estudio Epiderma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, es ligeramente inferior (1,4%). Pese a su prevalencia en la población general son pocos los casos publicados en los que coexisten psoriasis y enfermedades del tejido conectivo. Aunque la patogenia de la psoriasis no está claramente establecida, al igual que la de la mayoría de las conectivopatías se cree que en los pacientes que presentan ambas entidades podría existir una base autoinmune compartida, que comentaremos posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de las enfermedades reumáticas es muy alta en España, del 23% según el estudio EPISER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; sin embargo, la de la AR o el LES es mucho menor. En este estudio se estima que en España la prevalencia de AR es de 500 casos por cada 100.000 habitantes, mientras que a nivel mundial es de 300-1.200 casos por cada 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la prevalencia de LES de 9 casos por cada 100.000 habitantes. Lo cierto es que los datos epidemiológicos relacionados con las enfermedades del tejido conectivo son más bien escasos; no obstante, a continuación señalamos los datos obtenidos de diversos estudios epidemiológicos españoles. En un estudio realizado por López et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, publicado en 2003, se encontró una prevalencia de lupus eritematoso sistémico de 34,1 casos por 100.000 habitantes, y una incidencia de 2,2 casos por 100.000 habitantes. En relación con la dermatomiositis, en un estudio publicado en 2007 por Vargas-Leguás<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> et al se observó una incidencia de 4,9 casos por millón de habitantes al año en la población española. Aunque existen pocos datos sobre la prevalencia de esclerodermia en nuestro medio, en el estudio publicado por Villaverde-Hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> et al en 2007 se encontró una prevalencia de 0,23-2,58 casos por cada 10.000 habitantes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo esto podemos decir que las enfermedades del tejido conectivo son poco prevalentes en la población general. Como consecuencia de ello en la literatura hay pocas series publicadas, y la mayoría de los datos hacen referencia a casos únicos. A continuación describiremos cada una de estas 4 entidades por separado, realizando primero un abordaje etiopatogénico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunopatogenia de la psoriasis y enfermedades autoinmunes del tejido conectivo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de la psoriasis no está todavía claramente establecida, si bien se considera que existe una predisposición genética poligénica asociada con diversos factores desencadenantes ambientales, como estrés, traumatismos, infecciones, drogas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El modelo de herencia de la psoriasis es bastante complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, aunque se sabe que existe un componente genético, ya que los estudios en gemelos monocigóticos muestran un riesgo dos o tres veces mayor de psoriasis que en gemelos dicigóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Recientemente se han identificado diversos genes asociados a esta enfermedad, uno de los más importantes es el complejo de genes de susceptibilidad a psoriasis, conocido como PSORS (1 a 9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El principal determinante genético es el PSORS1, que se localiza en el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) del cromosoma 6p, y sería responsable de hasta el 50% de la transmisión genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Las diferentes formas clínicas de psoriasis tienen distinta expresión genética, al menos en cuanto al gen PSORS1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Así mismo, se han identificado alteraciones en la interleucina-12B, y en el receptor de la interleucina-23 que parecen constituir indicadores de riesgo de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Destacan además otros genes como el CDKAL1, localizado en el cromosoma 6p, que también se halla implicado en la enfermedad de Crohn y en la diabetes mellitus tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, o como la proteína zinc-finger 313 (ZNF313) o el gen PTPN22, presente en la diabetes mellitus tipo 1, la artritis juvenil idiopática, el LES o la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,19</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho es que la psoriasis no sólo comparte factores genéticos con otras enfermedades autoinmunes, como las conectivopatías AR o LES, sino también inmunológicos. Se pensaba que las células más importantes en la patogenia de estas enfermedades eran los linfocitos CD4 Th1, si bien en estos momentos se concede mayor importancia al papel que desempeña el linfocito Th17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, un nuevo tipo de linfocito CD4 colaborador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> muy importante en muchas enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace unos años sólo se conocían dos tipos de linfocitos T colaboradores (Th), Th1 y Th2, pero en estos momentos hay un tercer tipo, el Th17. Las células Th1 actúan en el desarrollo de los linfocitos CD8, las células Th2 son responsables de la respuesta inmune mediada por anticuerpos, mientras que las células Th17 están implicadas en la respuesta inflamatoria de tipo autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La diferenciación del linfocito T colaborador <span class="elsevierStyleItalic">naïve</span> a uno u otro tipo depende del estímulo que reciba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La diferenciación a Th17 está principalmente mediada por el factor de crecimiento transformante beta (TGF-(), mientras que la IL-23 contribuye a su supervivencia y proliferación. En las lesiones de psoriasis la IL-23 se halla elevada y disminuye cuando responden al tratamiento, por lo tanto existe una correlación directa entre la superproducción de IL-23 y la psoriasis activa. Se plantea que el eje IL-23/Th17 contibuiría de forma fundamental en la patogenia de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales citocinas secretadas por esta célula son la Il-6, IL-17, IL-21 y la IL-22, siendo estas dos últimas las que facilitarían la hiperproliferación del queratinocito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,25</span></a>. Además, la IL-21 actuaría retroalimentando la producción de linfocitos Th17. Las teorías más recientes proponen que un bloqueo únicamente de la IL-23 sería suficiente para mejorar la psoriasis. Otros autores sugieren que la neutralización de la IL-21 <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> mediante receptores solubles o anticuerpos monoclonales también podría ser una herramienta para el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, en el momento actual se postula que en la etiopatogenia de la psoriasis sería necesario que, en un individuo predispuesto genéticamente, un estímulo de naturaleza desconocida actuara sobre los queratinocitos de la epidermis, que producirían una serie de mediadores químicos como factor de necroris tumoral alfa (TNF-α), interferón gamma (IFNϒ) o interferón alfa (IFNα) (principales citocinas en la psoriasis), que activarían las células plasmocitoides dendríticas y a su vez las células dentríticas mieloides. Estas células, ya activadas, inducirían la diferenciación de linfocito T <span class="elsevierStyleItalic">naïve</span> a linfocito Th1 y Th17. A su vez, estas células migrarían a la piel, actuando como células presentadoras de antígeno y liberando citocinas como TNF-α, IFNϒ, IL-23, IL-22, o IL-17, que inducirían la proliferación y la alteración de la maduración de los queratinocitos, lo que se traduciría en una hiperproliferación epidérmica, acontecimiento que, junto con el infiltrado inflamatorio de linfocitos T, constituye la base fundamental de las lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complejidad etiopatogénica no es exclusiva de la psoriasis y, de hecho, parece que el linfocito Th17, así como las IL-17 y la IL-23, también están implicados en el LES, aunque se conoce poco sobre el papel de estas citocinas en humanos, ya que la mayoría de los estudios se han realizado en ratones. De hecho se ha observado un aumento de linfocitos Th17 en el suero de algunos pacientes con LES, habiéndose detectado también IL-17 e IL-23 en los riñones de pacientes con nefritis lúpica, que podrían contribuir al daño renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La disminución de la producción de IL-17 en ratones se ha correlacionado con una mejora de la enfermedad, por lo que se ha propuesto que la terapia anti-IL-17 podría ser una buena herramienta en aquellos pacientes en los que se demuestre un aumento de IL-17 en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por otro lado, la IL-21 también está aumentada en el suero de estos pacientes, aunque parece no correlacionarse con la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Recientemente se han identificado una serie de polimorfismos en el cromosoma 4q27, que contiene la IL-2 y la IL-21, asociados a LES, AR, psoriasis, colitis ulcerosa, diabetes y asma, lo que sugiere un factor genético común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28–32</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También en la AR el linfocito Th17 parece desempeñar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Se ha observado, tanto en ratones como en humanos con AR, un nivel aumentado de IL-17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> e IL-21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en suero y en líquido sinovial que se correlaciona con el daño articular. De hecho, los ratones con déficit de IL-17 no desarrollan AR. Al igual que en la psoriasis se ha identificado como principal punto de bloqueo la IL-23, y además en la AR se ha propuesto el bloqueo de la IL-21 como opción para mejorarla, lo que se ha podido constatar en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo cierto es que la respuesta inmune en estas entidades es muy compleja, con multitud de mecanismos de regulación, entre los que destaca el papel fundamental de los linfocitos Th1 y sus citocinas, IFNγ e IFNα, que actúan inhibiendo o contrarregulando la expresión de IL-17 y la diferenciación del linfocito Th17, tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. El conocimiento de estos mecanismos permite comprender de una manera más detallada la complejidad de estas enfermedades, así como la relación existente entre todas ellas. Además, como hemos comentado brevemente, el futuro terapéutico de muchas de estas entidades, aisladas o cuando se presentan juntas, se basa en el control de estos mecanismo de regulación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lupus eritematoso sistémico y psoriasis</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES es una enfermedad reumática autoinmune, de etiología desconocida, que se caracteriza por un conjunto de manifestaciones clínicas asociadas a la presencia de autoanticuerpos. Aunque su patogenia es desconocida se han identificado varios factores contribuyentes, entre los que destaca la producción de autoanticuerpos. Se cree que estos pueden ser la clave fundamental en la patogénesis del LES, ya que pueden interferir directamente en la función celular, o actuar a través de inmunocomplejos. Se producen por dos vías, por activación policlonal de linfocitos B o por estimulación inmune dirigida por autoantígenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. También se han descrito factores genéticos, ambientales y hormonales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de LES se realiza a través de criterios clínicos y analíticos. Estos criterios fueron descritos por primera vez en 1982 por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatologist</span> y posteriormente revisados en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES se asocia con diversas enfermedades autoinmunes, como la AR, la enfermedad de Sjögren, la enfermedad de Hodking o la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,38</span></a>; sin embargo, la coexistencia de LES y psoriasis es muy rara. No se conocen claramente los mecanismos por los cuales se produce esta asociación, aunque se cree que debe existir una base inmunológica común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la patogenia de la psoriasis, como hemos comentado anteriormente, están implicados principalmente los linfocitos T, mientras que en el LES las células principales son los linfocitos B, por lo que se pensaba que el mediador común podrían ser los superantígenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39–41</span></a>; si bien actualmente se sabe que alteraciones de la vía del linfocito Th17 pueden presentarse en ambas entidades.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1927 O¿Leary<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> publicó uno de los primeros casos de psoriasis junto a LES. Desde entonces, la mayoría de las publicaciones han sido casos aislados o series cortas de casos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,43–45</span></a>. La serie más larga publicada es la de Zalla y Muller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, de 1996, en la que estudiaron 9.420 pacientes con psoriasis. En este estudio determinaron que la asociación entre LES y psoriasis ocurría en el 0,69% de los pacientes con psoriasis y en el 1,1% de los pacientes con LES. Estos datos contrastan ligeramente con los publicados por Dubois<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, en los que en una serie de 520 pacientes con LES discoide, encontró una frecuencia de psoriasis de 0,6%. Cuando coexisten ambas entidades no hay un patrón establecido, ya que en algunos pacientes se manifiesta inicialmente la psoriasis y en otros el LE, o incluso lo hacen de forma concomitante, lo cual es menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,46</span></a>. Como se podría esperar, dada la mayor incidencia de LE en mujeres, la presencia de psoriasis y LE es más común en el sexo femenino; cabe señalar que la asociación de lupus inducido por drogas y psoriasis afecta por igual a ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,46</span></a>. Según Zalla y Muller, las características de la psoriasis en pacientes con LE eran similares a las de los pacientes sin LE, siendo la forma en placas y la afectación de extremidades las formas clínicas más frecuentes; sin embargo, observaron que el primer grupo de pacientes presentaba un mayor riesgo de eritrodermia. Se ha publicado un caso de psoriasis lineal, que es poco frecuente, en una paciente con LES tras un episodio de afectación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Así mismo, la distribución de las diversas formas clínicas de lupus eritematoso en estos pacientes es en primer lugar LES, seguido de LE discoide y finalmente lupus inducido por drogas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,46</span></a>. Estos autores también observaron que las manifestaciones de LE ocurrían de forma más tardía en los pacientes con psoriasis y que la fotosensibilidad era más frecuente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos discutidos en la asociación LES-psoriasis ha sido la presencia o no de marcadores analíticos específicos. En 1983 Kulick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> describió 4 pacientes con LES y psoriasis que presentaban el anticuerpo anti-Ro, junto a una serie de 24 pacientes con psoriasis sin LE, ninguno de los cuales presentaba este anticuerpo. Además describió la potencial gravedad de la fotosensibilidad en pacientes con esta asociación, probablemente ligada al anticuerpo anti-Ro. Por ello, sugería que el anticuerpo anti-Ro podría ser un marcador de la asociación entre psoriasis y LE. Posteriormente, Hays<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> publica 4 pacientes en los que no encuentra esta asociación. Actualmente no se considera que exista ningún marcador serológico específico en la asociación LES-psoriasis. La mayoría de los autores recomienda una anamnesis detallada, investigando historia de fotosensibilidad, que aparece en casi el 50% de los pacientes, y análisis complementarios solicitando anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-ADN de doble cadena y anticuerpos frente a antígenos nucleares extraíbles (ENA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,50</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus formas típicas la psoriasis y el LES son fácilmente diferenciables. Sin embargo, en ocasiones, el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades no resulta tan fácil, ya que su espectro clínico, principalmente del LES, es muy amplio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,51</span></a>. Las lesiones de LE que más frecuentemente se confunden con lesiones de psoriasis son las de lupus subagudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,50–52</span></a>, en el que se han descrito lesiones psoriasiformes en el 15 a 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Queremos mencionar que, recientemente, se han descrito casos de coexistencia de LES con artritis psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, no sólo con lesiones de psoriasis cutánea clásica, con implicaciones en el diagnóstico diferencial, el tratamiento y el pronóstico.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema más importante en los pacientes con LES y psoriasis se plantea a la hora de elegir el tratamiento. Como es sabido, la radiación ultravioleta, uno de los principales tratamientos de la psoriasis, puede desencadenar y empeorar el LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55,56</span></a>. Aunque en la mayoría de los casos tiene una evolución favorable, se ha comunicado un caso de necrólisis epidérmica tóxica en una paciente con psoriasis tratada con UVB, entre cuyos antecedentes destacaba un LES que olvidó mencionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipalúdicos (hidroxicloroquina, cloroquina) constituyen uno de los fármacos más habituales en el manejo del LE, tanto en las manifestaciones cutáneas como sistémicas. Es bien conocido el efecto desencadenante o agravante que tienen estos fármacos sobre la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Se ha demostrado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que la hidroxicloroquina produce una hiperproliferación y una queratinización irregular en la piel de pacientes psoriásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. A pesar de esto, se han comunicado casos de pacientes con LES y psoriasis en los que se ha empleado hidroxicloroquina sin alterar el curso de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51,59</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los problemas del tratamiento es el riesgo de desencadenar una psoriasis grave tras el uso de corticoides sistémicos empleados en el manejo del LES. En teoría el uso de estos fármacos de forma sistémica en pacientes con psoriasis estaría contraindicado, debido a la posibilidad de eritrodermia psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, los fármacos contra el TNF( (anti-TNF() constituyen uno de los tratamientos principales de la psoriasis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. En ocasiones se han empleado en casos de LES con cierta eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>; sin embargo, existen comunicaciones de empeoramiento de LES preexistente tras su administración, siendo los más frecuentes con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51,61</span></a> y etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a>, por lo que se plantea la cuestión de si el LES es una contraindicación o no para el empleo de fármacos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Además se ha descrito el desarrollo de lupus inducido por fármacos (LID), entre los cuales se encuentran los anti-TNF(; si bien, algunos autores opinan que estos fármacos pueden producir un cuadro clínico específico, conocido como lupus inducido por anti-TNF( (ATIL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65,66</span></a>, mucho menos frecuente, cuyas características serían diferentes. En el ATIL la incidencia de anticuerpos anti-ADN y de hipocomplementemia sería mayor que en el LID, mientras que en este último la frecuencia de anticuerpos antihistona sería más elevada. Así mismo, la afectación renal y neurológica es más frecuente en el ATIL que en el LID. El ATIL es un cuadro autolimitado, que desaparece tras la suspensión del fármaco anti-TNF(, pero en ocasiones puede requerir corticoides o inmunosupresores.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato se emplea con éxito en el tratamiento de pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y también con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>, por lo que se perfila como una de las mejores opciones terapéuticas en estos pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatomiositis y psoriasis</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatomiositis (DM) es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo con una afectación cutánea característica y una inflamación muscular típica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. La DM se incluye dentro del grupo de miopatías inflamatorias idiopáticas, junto con la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión. El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica, la elevación de las enzimas musculares (creatín-cinasa) y las alteraciones electromiográficas, aunque el diagnóstico de confirmación viene dado por la biopsia muscular. En los casos en los que el diagnóstico no es tan claro se han propuesto diversos criterios diagnósticos para clasificarlo como probable o posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura son pocos los casos publicados de dermatomiositis y psoriasis en un mismo paciente. En algunos el cuadro de dermatomiositis aparece tras años de evolución de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>, o puede ocurrir la situación inversa, apareciendo la psoriasis en un paciente con DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. En los casos publicados el curso de ambas enfermedades es independiente.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM puede cursar sin afectación muscular, y en estos casos hablamos de dermatomiositis amiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. En estos pacientes las manifestaciones cutáneas pueden ser el único criterio diagnóstico al inicio, por lo que es importante saber que, en muchas ocasiones, la clínica no es la típica, pudiendo simular otras dermatosis como la psoriasis. Una de las manifestaciones atípicas de la DM es la afectación del cuero cabelludo, que se presenta como eritema, descamación y atrofia, y que puede ser confundida, en ausencia de otros síntomas, con una psoriasis del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Se han descrito casos de afectación cutánea en las superficies extensoras de las manos (pápulas de Gottron), así como erupciones cutáneas, diagnosticadas erróneamente de psoriasis en estadios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante señalar las dificultades terapéuticas que pueden existir en el manejo de pacientes con ambas patologías. Aunque la hidroxiurea es poco empleada en el tratamiento de la psoriasis, ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Entre sus efectos secundarios se han descrito cuadros similares a dermatomiositis en pacientes con psoriasis en tratamiento prolongado con este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. El tratamiento con radiación ultravioleta A con psoralenos (PUVA), al contrario que la hidroxiurea, es muy empleado en la psoriasis y se ha comunicado algún caso de DM durante este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la DM el pronóstico viene determinado por las manifestaciones sistémicas, principalmente musculares, pulmonares y cardiacas. Tanto el daño muscular como la enfermedad pulmonar intersticial requieren el empleo de corticoides orales a altas dosis. Debido a la contraindicación de estos últimos en pacientes con psoriasis se puede emplear para su tratamiento otros fármacos inmunomoduladores e inmunosupresores como metotrexato o azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. En la enfermedad pulmonar intersticial tacrolimus o mofetil micofenolato también han demostrado su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77,78</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito algunos casos de pacientes con DM y polimiositis (PM) tratados con anti TNF( tras la escasa respuesta a otros fármacos clásicos como metotrexato, en los que se ha conseguido una mejoría tanto en las manifestaciones cutáneas como en las musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>, lo cual tendría gran interés cuando se diera la coexistencia con psoriasis.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, conviene destacar que la ciclosporina A, fármaco ampliamente usado en pacientes con psoriasis, se ha empleado con éxito en algunos casos de DM/PM refractaria al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Si bien, algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>, basándose en el hecho de que la ciclosporina puede provocar miólisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82,83</span></a>, recomiendan considerar individualmente la prescripción de este fármaco en estos pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esclerodermia sistémica y psoriasis</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esclerodermia sistémica (ES) es una enfermedad multisistémica del tejido conectivo, de base autoinmune y etiología desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,37</span></a>. Se caracteriza por una afectación vascular generalizada, que produce isquemia y fibrosis secundaria. Se distinguen dos tipos, la forma cutánea limitada y la forma cutánea difusa. Al igual que en otras enfermedades reumatológicas, el diagnóstico se basa en criterios clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Aunque la característica clínica principal es la afectación cutánea, el pronóstico depende de las manifestaciones sistémicas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muy pocos los casos publicados de coexistencia de esclerodermia sistémica y psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84–88</span></a>, siendo las series más amplias de tres casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87,88</span></a>. Cabe resaltar el estudio de Harrison et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>, en el que se halló una prevalencia de psoriasis entre pacientes con ES del 5,3%. Algunos autores han sugerido una base genética e inmunológica común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87,88</span></a>, y aunque se ha asociado el HLA DR W52 tanto con ES como con psoriasis los estudios no han conseguido tipificar un HLA común en los pacientes en los que coexisten ambas entidades. Se ha sugerido también que los cambios cutáneos producidos en la psoriasis podrían actuar como factor desencadenante de la ES, ya que en algunos de los pacientes el desarrollo de la psoriasis fue seguido del inicio de la ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos publicados son pacientes que presentan un cuadro de psoriasis de años de evolución previo al desarrollo de la esclerodermia. El tipo más frecuente de esclerodermia desarrollada es la sistémica difusa. Varios autores señalan que el cuadro de ES podría ser más agresivo en estos pacientes, en comparación con el cuadro de psoriasis moderada que padecen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87,88</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la clínica no suele existir confusión entre la clínica típica de ES y la de psoriasis, y aunque la ES es poco frecuente que se acompañe de manifestaciones articulares, también se han descrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89,90</span></a>. En ocasiones pueden llegar a confundirse o a enmascarar un cuadro de psoriasis con afectación articular y mínima afectación cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo del paciente son varios los puntos a destacar. El fenómeno de Raynaud, que se caracteriza por un vasoespasmo de la vasculatura distal y de pequeño tamaño, normalmente en respuesta al frío, y se manifiesta como palidez, cianosis e hiperemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, es una de las manifestaciones más frecuentes de la ES. En su tratamiento se emplean diversos fármacos, los más frecuentes son los antagonistas del calcio, como nifedipino, aunque también losartán (antagonista del receptor de la angiotensina II) se ha empleado con éxito. Ambos fármacos mejoran la gravedad de los síntomas, pero sólo losartán reduce la frecuencia de los episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>. A pesar de que no existe una fuerte asociación entre antagonistas del calcio y psoriasis, sí se han comunicado casos de desarrollo de psoriasis tras el empleo de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93,94</span></a>. También se ha relacionado el desarrollo de psoriasis con los inhibidores de la angiotensina II; en la mayoría de los casos publicados el cuadro de psoriasis se resuelve en los meses posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95,96</span></a>. Bosentán, antagonista del receptor de la endotelina, ha demostrado su eficacia en la prevención de las úlceras secundarias a Raynaud, pero no en la resolución de las lesiones preexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. No hemos encontrado datos en la literatura que relacionen este fármaco con el desarrollo de psoriasis.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las manifestaciones sistémicas la afectación renal (crisis renal) era la primera causa de muerte de estos pacientes hasta la introducción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,98</span></a>. Como es bien conocido, estos fármacos están claramente implicados en el desencadenamiento de brotes de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94,95,99,100</span></a>. En estos casos, debido a la gravedad de las manifestaciones renales, se deberían emplear los IECA aun a riesgo de empeorar la psoriasis.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la principal causa de muerte de estos pacientes es la hipertensión pulmonar. Existen diversas opciones terapéuticas como ciclofosfamida, bosentán, sildenafilo, derivados de las prostaciclinas y corticoides orales. No hemos encontrado en la literatura datos que relacionen estos fármacos con la inducción o el agravamiento de psoriasis, excepto con los corticoides orales, aunque existen algunos casos publicados en los que no se ha objetivado empeoramiento de la psoriasis tras su empleo en pacientes con ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reumatoide y psoriasis</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR es una enfermedad autoinmune, de etiología desconocida, que se caracteriza por una poliartritis simétrica, crónica y debilitante, acompañada de manifestaciones sistémicas, en ocasiones con compromiso vital. Su etiología exacta es desconocida. El diagnóstico de AR, al igual que en las entidades anteriores, se lleva a cabo según criterios diagnósticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque por separado no son enfermedades muy raras, la coexistencia de psoriasis y AR sí lo es. En 1992 Mazzucchelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> estimaron una prevalencia de 0,03/10.000-0,15/10.000. Datos más recientes, obtenidos de la base de datos de enfermedades reumatológicas alemana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>, indican que un 0,2% de los pacientes con AR y un 0,3% de los pacientes con AR seropositiva padecen psoriasis de forma simultánea.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las manifestaciones extraarticulares de la AR hemos de señalar las manifestaciones dermatológicas asociadas, como son los nódulos reumatoideos (criterio diagnóstico), la vasculitis reumatoidea, el pioderma gangrenoso y la dermatosis reumatoidea neutrofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. También se ha descrito algún caso de pustulosis palmoplantar, asociado a dermatosis neutrofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen dificultades a la hora de diagnosticar ambas entidades por separado, los problemas se nos plantean cuando aparece una artritis inflamatoria en un paciente con psoriasis. Generalmente en estos casos el cuadro es de por sí sugestivo de artritis psoriásica (APs), si bien hay que tener en cuenta la posibilidad de otras artritis inflamatorias, como la AR.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La APs se manifiesta como una oligoartritis, generalmente asimétrica, que afecta principalmente las articulaciones interfalángicas distales, y que suele acompañarse de espondiloartropatía, dactilitis y distrofia ungueal. En la radiografía es característica la neoformación de hueso yuxtaarticular. Por el contrario, la AR afecta principalmente las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, lo que en general permite distinguirlas clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; en la radiografía se observa erosión o descalcificación ósea en las regiones adyacentes a las articulaciones afectadas clínicamente.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones es difícil diferenciar ambas entidades, principalmente cuando la APs se manifiesta con un patrón poliarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. Existen marcadores serológicos como el factor reumatoide (FR) y el anticuerpo antipéptido citrulinado cíclico que pueden resultar de ayuda en el diagnóstico; sin embargo, deben ser interpretados cautelosamente. El FR se considera un criterio diagnóstico de AR, aparece en el 85% de los pacientes, pero también puede aparecer en otras entidades, así como en población sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Pese a que clásicamente se considera que el FR es indicativo de AR, se ha observado que también resulta positivo en el 2-10% de los pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>. Como se ha señalado, otro de los marcadores serológicos utilizados es el anticuerpo contra el péptido citrulinado cíclico (anti-CCP), altamente específico de AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> que se ha empleado para distinguirla de otras entidades. Sin embargo, entre un 8 y un 16% de los pacientes con APs muestran positividad para este anticuerpo (más frecuentemente aquellos con enfermedad poliarticular y erosiva), incluso puede aparecer en pacientes con psoriasis sin manifestaciones articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>. Por tanto, la presencia de anti-CCP y/o FR no excluye el diagnóstico de APs.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado anteriormente, el diagnóstico de APs es difícil, ya que no existen criterios aceptados internacionalmente, y se basa en hallazgos clínicos, radiológicos e inmunológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>. Recientemente Taylor et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> sugirieron una serie de criterios, denominados CASPAR <span class="elsevierStyleItalic">(Classification criteria of Psoriatic Arthritis)</span>, cuya sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de APs es del 91,4 y 98,7%, respectivamente. El diagnóstico de enfermedad articular inflamatoria requiere al menos tres puntos de los siguientes: psoriasis activa (2 puntos), historia de psoriasis (1 punto), historia familiar de psoriasis (1 punto; excepto si existe alguna de las dos anteriores), dactilitis (1 punto), neoformación de hueso yuxtaarticular (1 punto), factor reumatoide negativo (1 punto) y distrofia ungueal (1 punto).</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo de estas entidades hay que señalar que en el caso de la AR ha experimentado un gran cambio con la introducción de los fármacos biológicos. El empleo de fármacos anti-TNF( (etanercept, infliximab y adalimumab) está ampliamente extendido entre estos pacientes. Como sabemos se usan también en pacientes con psoriasis grave y/o artritis psoriásica; a pesar de ello se conoce que estos fármacos pueden desencadenar un brote de psoriasis o dermatitis psoriasiforme como efecto paradójico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>. Se estima que la incidencia de psoriasis inducida por anti-TNF( es de un 2,3 a un 5% en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, determinar la coexistencia de psoriasis y AR constituye un verdadero reto diagnóstico tanto para el dermatólogo como para el reumatólogo con implicaciones terapéuticas y de pronóstico.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones queremos señalar que, pese a que la psoriasis es una enfermedad relativamente común en la población general, su coexistencia con enfermedades del tejido conectivo o enfermedades reumatológicas es muy poco frecuente, pero cuando se produce conlleva importantes implicaciones. En los últimos años se ha comprendido mejor la etiopatogenia de cada una de ellas, lo que ha permitido la detección de vías patogénicas comunes, que contribuirían a configurar las características clínicas propias de estas asociaciones, así como al abordaje terapéutico adecuado. Debido a las peculiaridades clínicas y, principalmente, de manejo terapéutico que pueden plantearse en estos pacientes, resulta esencial la valoración individual del paciente, que en muchas ocasiones incluye la colaboración entre el reumatólogo y el dermatólogo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96357" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83515" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96356" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83514" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Inmunopatogenia de la psoriasis y enfermedades autoinmunes del tejido conectivo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Lupus eritematoso sistémico y psoriasis" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Dermatomiositis y psoriasis" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Esclerodermia sistémica y psoriasis" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Artritis reumatoide y psoriasis" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-12-11" "fechaAceptado" => "2011-03-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec83515" "palabras" => array:5 [ 0 => "Psoriasis" 1 => "Dermatomiositis" 2 => "Artritis reumatoide" 3 => "Lupus eritematoso sistémico" 4 => "Esclerodermia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec83514" "palabras" => array:5 [ 0 => "Psoriasis" 1 => "Dermatomyositis" 2 => "Rheumatoid arthritis" 3 => "Systemic lupus erythematosus" 4 => "Scleroderma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica de etiología autoinmune muy frecuente en nuestro medio. Las enfermedades del tejido conectivo constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la anormal función o estructura de uno o varios elementos del tejido conectivo, de origen autoinmune. Pese a la alta frecuencia de la psoriasis en la población general, son pocos los casos publicados en los que coexistan psoriasis y enfermedades del tejido conectivo, como lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, esclerodermia o artritis reumatoide. Sin embargo, dadas las implicaciones clínicas y, principalmente, terapéuticas que presentan estos pacientes, resulta importante conocer estas asociaciones. La más frecuentemente descrita es la de psoriasis y lupus eritematoso sistémico, aunque son pocos los estudios publicados y la mayoría se basan en casos únicos. También trataremos las características específicas de los pacientes con dermatomiositis y psoriasis, principalmente de tipo clínico. Abordaremos de forma más breve la coexistencia de esclerosis sistémica y psoriasis, y de artritis reumatoide y psoriasis. Se pretende, por tanto, realizar una revisión de la literatura sobre psoriasis y su coexistencia con enfermedades reumatológicas, que comprende aspectos etiopatogénicos, clínicos y terapéuticos. Además queremos resaltar el manejo multidisciplinar que requieren estos pacientes, generalmente entre el reumatólogo y el dermatólogo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Psoriasis is an autoimmune chronic inflammatory skin disease that is common in Spain. Connective tissue diseases are a heterogeneous group of conditions characterized by the abnormal function or structure of one or more of the elements that make up connective tissue. These diseases are also autoimmune in origin. In spite of the high prevalence of psoriasis in the general population, its association with a connective tissue disease such as systemic lupus erythematosus, dermatomyositis, scleroderma, or rheumatoid arthritis has only occasionally been reported. It is nevertheless important to have an understanding of such associations, given their significant clinical and therapeutic implications. The association between psoriasis and systemic lupus erythematosus is the one most often described, although the few reports available in the literature have mostly involved single cases. This review will also look at the characteristics of patients with psoriasis and dermatomyositis, mainly focusing on clinical features. The associations between psoriasis and either rheumatoid arthritis or systemic sclerosis will be examined more briefly. The review therefore aims to reflect the literature on psoriasis in association with rheumatic diseases, including coverage of etiologic, pathogenic, clinical, and therapeutic aspects. We emphasize that such cases should be managed by a multidisciplinary team in which care will usually be shared by a rheumatologist and a dermatologist.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1736 "Ancho" => 2403 "Tamanyo" => 188868 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La diferenciación del linfocito T colaborador (Th) puede realizarse en tres líneas diferentes (Th1, Th2, Th17) según las diferentes citocinas que lo estimulen. En la diferenciación del linfocito Th17 intervienen varias citocinas; el TGF-α y la IL-6 son los principales encargados de la diferenciación a Th17, mientras que la IL-23 lo es de la supervivencia y proliferación del linfocito. Entre las múltiples citocinas secretadas por el linfocito Th17 la IL-21 ejerce un papel de retroalimentación positiva.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades difusas del tejido conectivo (conectivopatías) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis asociada a espondilitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades metabólicas/endocrinas asociadas a reumatismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos neurovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades óseas y cartilaginosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos articulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo heterogéneo de entidades con manifestaciones articulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182403.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las enfermedades reumatológicas, según el <span class="elsevierStyleItalic">American College or Rheumatology</span>, 1983, adaptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se requieren al menos 4 criterios para realizar el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rash malar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rash discoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fotosensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlceras orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serositis: pleuritis o pericarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación renal: proteinuria mayor de 0,5 g/día o cilindros celulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación neurológica: convulsiones o psicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación hematológica: anemia hemolítica o leucopenia o linfopenia o trombopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación inmunológica: anti-ADN o anti-Sm o anticuerpos antifosfolípido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticuerpos antinucleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182406.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios revisados del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> para la clasificación de lupus eritematoso sistémico, 1982<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Tomada del Manual SER de las enfermedades reumáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Debilidad simétrica de musculatura de cinturas y/o flexora cervical de semanas o meses de evolución</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histología: necrosis de ambos tipos de fibras musculares, fagocitosis, regeneración y atrofia perifascicular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Elevación sérica de enzimas musculares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia electromiográfica de unidades motoras miopáticas, fibrilación, ondas positivas e irritabilidad de inserción</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rash heliotropo, rash eritematoso en la cara, el tórax, las zonas extensoras de las extremidades y pápulas de Gottron</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Polimiositis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Definida: 4 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probable: 3 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posible: 2 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatomiositis (el criterio 5 siempre está presente)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Definida: 3 de los 4 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probable: 2 de los 4 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posible: 1 de los 4 criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182407.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de dermatomiositis-polimiositis</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Tomada del Manual SER de las enfermedades reumáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para realizar el diagnóstico de esclerodemia sistémica se precisa de un criterio mayor o dos menores.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio mayor</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerodermia proximal a las articulaciones metacarpofalángicas en las manos o metatarsofalángicas en los pies \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios menores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerodactilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cicatrices digitales puntiformes o afilamiento de pulpejos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrosis pulmonar basal bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182405.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de esclerodermia sistémica según el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> 1980</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Wolf K, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Para realizar el diagnóstico de artritis reumatoide deben estar presentes 4 de los 7 criterios. Los 4 primeros criterios deben estar presentes desde al menos 6 semanas.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez matinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez matinal en y alrededor de las articulaciones, que tarda al menos una hora en remitir completamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis en tres o más regiones articulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso de por lo menos 3 áreas articulares de forma simultánea con hinchazón de los tejidos blandos o acumulación de fluido articular objetivado por un médico. Las regiones incluidas son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalángicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis de las articulaciones de las manos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos una región en la articulación de la muñeca, metacarpofalángica o interfalángica proximal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis simétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso simultáneo de la misma región articular en ambos lados del cuerpo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos reumatoideos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas o superficies extensoras o en regiones próximas a las articulaciones, objetivados por un médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor reumatoide sérico positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones radiográficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Erosión o descalcificación ósea franca localizada en las regiones adyacentes a las articulaciones comprometidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182404.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios revisados propuestos por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> para la clasificación de la artritis reumatoide en 1987</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:110 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed. Madrid: Médica Panamericana; 2004." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of psoriasis in Spain (Epiderma Project: Phase I)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol" "fecha" => "2001" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "20" "paginaFinal" => "23" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Coexistence of five autoimmune diseases: diagnostic and therapeutic difficulties" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00296-008-0544-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rheumatol Int" "fecha" => "2008" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "919" "paginaFinal" => "923" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Coexistence of subacute cutaneous lupus erythematosus and psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2004.00916.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol" "fecha" => "2004" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "390" "paginaFinal" => "391" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPISER: Prevalencia de las enfermedades reumáticas en la población española. España: Merck, Sharp & Dohme; 2001." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of systemic lupus erythematosus in a northern Spanish population: gender and age influence on immunological features" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lupus" "fecha" => "2003" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "860" "paginaFinal" => "865" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polymyositis-Dermatomyositis: incidence in Spain (1997-2004)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2007" "volumen" => "129" "paginaInicial" => "721" "paginaFinal" => "724" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of scleroderma in Spain: an approach for estimating rare disease prevalence using a disease model" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/pds.1660" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Pharmacoepidemiol Drug Saf" "fecha" => "2008" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "1100" "paginaFinal" => "1107" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Etiopatogenia, clínica y diagnóstico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Manual de Dermatología" "paginaInicial" => "171" "paginaFinal" => "184" "serieFecha" => "2010" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. 7.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009." ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "496" "paginaFinal" => "509" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The natural history of psoriasis in 5,600 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatologica" "fecha" => "1974" "volumen" => "148" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "18" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" 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| 2024 Octubre | 226 | 79 | 305 |
| 2024 Septiembre | 162 | 45 | 207 |
| 2024 Agosto | 207 | 118 | 325 |
| 2024 Julio | 195 | 63 | 258 |
| 2024 Junio | 210 | 72 | 282 |
| 2024 Mayo | 232 | 67 | 299 |
| 2024 Abril | 178 | 77 | 255 |
| 2024 Marzo | 258 | 50 | 308 |
| 2024 Febrero | 243 | 81 | 324 |
| 2024 Enero | 279 | 49 | 328 |
| 2023 Diciembre | 203 | 35 | 238 |
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| 2023 Octubre | 217 | 66 | 283 |
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| 2023 Julio | 184 | 48 | 232 |
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| 2023 Abril | 191 | 25 | 216 |
| 2023 Marzo | 221 | 57 | 278 |
| 2023 Febrero | 191 | 33 | 224 |
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| 2022 Mayo | 206 | 57 | 263 |
| 2022 Abril | 138 | 52 | 190 |
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| 2022 Febrero | 100 | 82 | 182 |
| 2022 Enero | 136 | 122 | 258 |
| 2021 Diciembre | 137 | 65 | 202 |
| 2021 Noviembre | 145 | 72 | 217 |
| 2021 Octubre | 136 | 74 | 210 |
| 2021 Septiembre | 132 | 73 | 205 |
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| 2021 Julio | 121 | 58 | 179 |
| 2021 Junio | 152 | 92 | 244 |
| 2021 Mayo | 129 | 63 | 192 |
| 2021 Abril | 292 | 82 | 374 |
| 2021 Marzo | 188 | 59 | 247 |
| 2021 Febrero | 147 | 40 | 187 |
| 2021 Enero | 113 | 42 | 155 |
| 2020 Diciembre | 105 | 20 | 125 |
| 2020 Noviembre | 84 | 29 | 113 |
| 2020 Octubre | 84 | 18 | 102 |
| 2020 Septiembre | 120 | 21 | 141 |
| 2020 Agosto | 102 | 32 | 134 |
| 2020 Julio | 95 | 21 | 116 |
| 2020 Junio | 108 | 35 | 143 |
| 2020 Mayo | 94 | 21 | 115 |
| 2020 Abril | 85 | 37 | 122 |
| 2020 Marzo | 105 | 19 | 124 |
| 2020 Febrero | 15 | 17 | 32 |
| 2020 Enero | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Diciembre | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Octubre | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
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| 2019 Mayo | 1 | 126 | 127 |
| 2019 Abril | 71 | 157 | 228 |
| 2019 Marzo | 0 | 59 | 59 |
| 2019 Febrero | 1 | 49 | 50 |
| 2019 Enero | 0 | 30 | 30 |
| 2018 Diciembre | 1 | 12 | 13 |
| 2018 Noviembre | 4 | 18 | 22 |
| 2018 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Septiembre | 2 | 13 | 15 |
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| 2018 Abril | 0 | 17 | 17 |
| 2018 Marzo | 4 | 22 | 26 |
| 2018 Febrero | 98 | 22 | 120 |
| 2018 Enero | 107 | 24 | 131 |
| 2017 Diciembre | 124 | 25 | 149 |
| 2017 Noviembre | 127 | 31 | 158 |
| 2017 Octubre | 125 | 16 | 141 |
| 2017 Septiembre | 121 | 45 | 166 |
| 2017 Agosto | 100 | 51 | 151 |
| 2017 Julio | 121 | 41 | 162 |
| 2017 Junio | 123 | 65 | 188 |
| 2017 Mayo | 88 | 61 | 149 |
| 2017 Abril | 97 | 77 | 174 |
| 2017 Marzo | 106 | 61 | 167 |
| 2017 Febrero | 317 | 87 | 404 |
| 2017 Enero | 110 | 75 | 185 |
| 2016 Diciembre | 114 | 34 | 148 |
| 2016 Noviembre | 165 | 31 | 196 |
| 2016 Octubre | 159 | 57 | 216 |
| 2016 Septiembre | 152 | 89 | 241 |
| 2016 Agosto | 144 | 75 | 219 |
| 2016 Julio | 73 | 33 | 106 |
| 2016 Junio | 13 | 19 | 32 |
| 2016 Mayo | 9 | 12 | 21 |
| 2016 Abril | 5 | 5 | 10 |
| 2016 Marzo | 9 | 20 | 29 |
| 2016 Febrero | 6 | 18 | 24 |
| 2016 Enero | 19 | 17 | 36 |
| 2015 Diciembre | 18 | 17 | 35 |
| 2015 Noviembre | 17 | 20 | 37 |
| 2015 Octubre | 10 | 12 | 22 |
| 2015 Septiembre | 19 | 17 | 36 |
| 2015 Agosto | 23 | 8 | 31 |
| 2015 Julio | 220 | 1 | 221 |
| 2015 Junio | 150 | 34 | 184 |
| 2015 Mayo | 278 | 39 | 317 |
| 2015 Abril | 143 | 16 | 159 |
| 2015 Marzo | 184 | 10 | 194 |
| 2015 Febrero | 121 | 11 | 132 |
| 2015 Enero | 140 | 21 | 161 |
| 2014 Diciembre | 125 | 14 | 139 |
| 2014 Noviembre | 107 | 15 | 122 |
| 2014 Octubre | 141 | 14 | 155 |
| 2014 Septiembre | 93 | 15 | 108 |
| 2014 Agosto | 119 | 23 | 142 |
| 2014 Julio | 123 | 20 | 143 |
| 2014 Junio | 151 | 11 | 162 |
| 2014 Mayo | 146 | 32 | 178 |
| 2014 Abril | 126 | 17 | 143 |
| 2014 Marzo | 137 | 57 | 194 |
| 2014 Febrero | 106 | 46 | 152 |
| 2014 Enero | 95 | 30 | 125 |
| 2013 Diciembre | 113 | 30 | 143 |
| 2013 Noviembre | 82 | 37 | 119 |
| 2013 Octubre | 108 | 43 | 151 |
| 2013 Septiembre | 71 | 27 | 98 |
| 2013 Agosto | 14 | 51 | 65 |
| 2013 Julio | 8 | 37 | 45 |
| 2013 Junio | 15 | 19 | 34 |
| 2013 Mayo | 26 | 39 | 65 |
| 2013 Abril | 16 | 29 | 45 |
| 2013 Marzo | 26 | 19 | 45 |
| 2013 Febrero | 45 | 9 | 54 |
| 2013 Enero | 67 | 9 | 76 |
| 2012 Diciembre | 32 | 5 | 37 |
| 2012 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2012 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2012 Septiembre | 2 | 4 | 6 |
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