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Aunque desde un punto de vista epidemiol&#243;gico la eficacia y la eficiencia de la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas de contacto est&#225;n claramente demostradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; el dermat&#243;logo cl&#237;nico se encuentra con pacientes que presentan lesiones eccematosas sobre las cuales surge la duda de si merece la pena la realizaci&#243;n de estas pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sabiendo que las dermatitis de contacto suponen un 4-7&#37; de los pacientes tratados por los dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> el presente trabajo marca las pautas necesarias para poder actuar de forma id&#243;nea en determinadas situaciones&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterio de inter&#233;s y criterio de beneficio</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas de contacto&#44; o la derivaci&#243;n de un paciente a otro colega para realizar este estudio&#44; es un acto m&#233;dico y como tal debe guiarse por el criterio de beneficio para el enfermo&#46; Beneficiar&#44; significa seg&#250;n el Diccionario de la Real Academia Espa&#241;ola &#171;hacer bien&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; lo cual no siempre coincide con el inter&#233;s del enfermo&#44; del m&#233;dico o de los gestores sanitarios&#46; Si bien lo habitual es que los intereses de estas tres partes coincidan&#44; esto&#44; especialmente en el ambiente laboral&#44; no siempre es as&#237;&#46; Existen pacientes que obtienen ganancia de su proceso a trav&#233;s de bajas m&#233;dicas o&#44; que por el contrario&#44; insisten en permanecer en su &#225;mbito laboral hasta alcanzar una determinada antig&#252;edad que les garantice una pensi&#243;n adecuada al retirarse&#46; Puede haber intereses empresariales o de mutuas laborales&#44; y puede haber inter&#233;s m&#233;dico en engrosar la demanda de una Unidad de Dermatitis de Contacto&#44; o en minimizar la necesidad de esta&#44; eludiendo estudios complementarios en los pacientes diagnosticados de eccema&#46; Ante todas estas situaciones debe primar el criterio de beneficio para el enfermo&#44; y no el de inter&#233;s de los gestores&#44; m&#233;dicos ni del propio enfermo&#46; Para clarificar el criterio de beneficio pongamos un ejemplo&#46; Por anamnesis sospechamos que una paciente puede estar sensibilizada al n&#237;quel u otros metales &#191;deber&#237;amos remitirla para estudio a la consulta de alergia cut&#225;nea&#63; Debemos aplicar el criterio de beneficio para la enferma&#46; En un extremo estar&#237;a la paciente que consulta por otro motivo y que en sus antecedentes personales se encuentra la intolerancia a la bisuter&#237;a&#46; &#191;La paciente obtendr&#225; un beneficio relevante si se le realizan pruebas epicut&#225;neas&#63; El otro caso extremo es el de la paciente con intolerancia a bisuter&#237;a a la que le van a colocar una pr&#243;tesis met&#225;lica de rodilla&#46; Aunque sea muy improbable que la paciente reaccione con los metales de la aleaci&#243;n de la pr&#243;tesis&#44; en caso de estar sensibilizada el perjuicio ser&#237;a tan grande que merece la pena objetivar a qu&#233; metales es al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La legislaci&#243;n espa&#241;ola divide las enfermedades en comunes y profesionales&#44; determinando claramente en el Bolet&#237;n Oficial del Estado que &#171;&#40;&#8230;&#41; la entidad gestora o colaboradora que asuma la protecci&#243;n de las contingencias profesionales elaborar&#225; y tramitar&#225; el parte de enfermedad profesional correspondiente &#40;&#8230;&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Seg&#250;n lo anterior el beneficio que obtiene el paciente&#44; en t&#233;rminos de optimizaci&#243;n del puesto de trabajo y posibles futuras compensaciones&#44; se ajustar&#225; m&#225;s a la legalidad actual si ya desde el principio es seguido por el dermat&#243;logo de la mutua laboral&#44; que debiera remitir al trabajador a la Unidad de Alergia Cut&#225;nea seg&#250;n los criterios cl&#237;nicos discutidos en este trabajo&#46; Existen situaciones &#40;trabajadores en paro y reg&#237;menes especiales&#41; en los cuales el trabajador no se encuentra cubierto por una mutua laboral&#44; siendo en estos casos estudiado por las Unidades de Alergia Cut&#225;nea del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una estructura m&#237;nima&#44; la realizaci&#243;n t&#233;cnica de pruebas epicut&#225;neas es relativamente sencilla&#44; y se corre el riesgo de focalizar la dermatitis de contacto en la realizaci&#243;n de las pruebas y no en resolver el problema al enfermo&#46; Resultar&#237;a absurdo que el &#171;beneficio&#187; que obtuviese un paciente&#44; despu&#233;s de haber soportado dos d&#237;as unos parches&#44; sin lavarse la espalda durante cinco&#44; fuera solamente obtener unas hojas informativas gen&#233;ricas que proh&#237;ben el contacto con determinadas sustancias que&#44; en muchas ocasiones&#44; son incomprensibles para el paciente&#46; Siguiendo con el criterio de beneficio&#44; al final del estudio de la posible dermatitis de contacto el paciente debiera obtener un informe cl&#237;nico en el que se establezca un diagn&#243;stico &#40;eccema al&#233;rgico de contacto&#44; dermatitis irritativa&#44; eccema dishidr&#243;tico&#44; etc&#46;&#41;&#44; se describan las pruebas complementarias realizadas y se estime la relevancia de las pruebas positivas que presenta el paciente&#46; Asimismo debemos tener en cuenta que la parte de la informaci&#243;n que m&#225;s perdurar&#225; en el paciente es la que se le otorga de forma verbal durante la entrevista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Para determinar la relevancia de las pruebas positivas &#40;presente&#44; pasada o desconocida&#41; puede ser necesaria una labor detectivesca&#44; que exige un entrenamiento y una actualizaci&#243;n del dermat&#243;logo que la realiza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; En el &#225;mbito de la sanidad p&#250;blica espa&#241;ola es mejor remitir a los pacientes a Servicios de Dermatolog&#237;a con Unidades de Alergia Cut&#225;nea con responsables puestos al d&#237;a&#44; un personal entrenado&#44; material adecuado con las bater&#237;as de haptenos necesarias y posibilidad de realizaci&#243;n de pruebas fotoal&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6&#44;15</span></a>&#46; Adem&#225;s de la labor puramente asistencial&#44; estas unidades pueden realizar estudios epidemiol&#243;gicos y cient&#237;ficos que permitan el avance en esta disciplina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n el Libro Blanco de la Dermatolog&#237;a espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> solamente el 50&#37; de los hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles disponen de una Unidad de Dermatitis de Contacto&#44; con lo que es de suponer que existen enfermos que&#44; bien por el tipo de asistencia prestada&#44; bien por criterios administrativos&#44; no pueden acceder a estas unidades&#46; En estos casos se debe considerar adecuado realizar las pruebas epicut&#225;neas con la bater&#237;a recomendada por el Grupo Espa&#241;ol de Investigaci&#243;n en Dermatitis de Contacto y Alergia Cut&#225;nea o con el TRUE test &#40;Thin-Layer Rapid Used Epicutaneous Test&#41;&#46; Sin embargo&#44; debemos saber que&#44; seg&#250;n Saripalli et al s&#243;lo en un 25&#37; de los pacientes el estudio va a ser completo al emplear la bater&#237;a de TRUE Test de 23 al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Siempre que nos veamos limitados para realizar las pruebas con todas las bater&#237;as pertinentes deber&#237;amos proceder con mentalidad abierta&#44; intentando completar el estudio con pruebas de uso o exposici&#243;n&#44; sin cerrar el caso tras la &#250;ltima lectura de las pruebas epicut&#225;neas&#46; En caso de no seguir este planteamiento podemos ofrecer una falsa confianza que ser&#225; perjudicial para nuestros enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del motivo de derivaci&#243;n del paciente a una Unidad de Alergia Cut&#225;nea&#44; el beneficio que se intenta lograr puede ser fundamentalmente por indicaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; terap&#233;utica o legal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de derivaci&#243;n m&#225;s frecuente en las unidades de Dermatitis de Contacto hospitalarias es alcanzar un diagn&#243;stico etiol&#243;gico del cuadro que presenta el paciente&#59; es decir&#44; determinar si el paciente presenta una dermatitis de contacto irritativa o al&#233;rgica y&#44; en este &#250;ltimo caso&#44; determinar los contactantes para los que se encuentra sensibilizado y la relaci&#243;n que tienen esas sensibilizaciones con el motivo de consulta del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Expres&#225;ndolo en t&#233;rminos m&#233;dicos&#44; determinar relevancias presentes en los procesos cut&#225;neos&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n tenemos que tener en cuenta la posibilidad de que&#44; tras realizar pruebas epicut&#225;neas y resultar negativas&#44; mejore la calidad de vida de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; Finalmente se&#241;alar que la edad no es un factor limitante para la indicaci&#243;n de estudio mediante pruebas de contacto&#46; Son solamente factores log&#237;sticos &#40;espacio corporal en ni&#241;os y discapacidad en ancianos&#41; los que impiden realizar pruebas epicut&#225;neas con las bater&#237;as completas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica por la morfolog&#237;a de las lesiones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como su nombre indica las dermatitis de contacto est&#225;n producidas por causas externas en relaci&#243;n directa con la piel&#46; Ello origina que en muchas ocasiones el proceso inflamatorio dibuje con gran fidelidad en la superficie del enfermo el &#225;rea de contacto con la sustancia causante de la dermatitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s de los eccemas de contacto&#44; tanto al&#233;rgicos como irritativos&#44; las urticarias de contacto&#44; algunas reacciones granulomatosas&#44; p&#250;rpuras de contacto y algunas lesiones liquenoides &#40;especialmente las localizadas en mucosas&#41; dibujan sobre la piel del enfermo la superficie de contacto&#44; y deben ser valoradas adecuadamente en una unidad de referencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica por la intensidad de las lesiones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente sensibilizado a una sustancia presenta una reacci&#243;n eccematosa grave tras el contacto con dicha sustancia y se vuelve a exponer&#44; la nueva exposici&#243;n normalmente ocasionar&#225; cuadros m&#225;s intensos&#46; Por tanto&#44; en beneficio del paciente&#44; ante cualquier cuadro eccematoso agudo muy intenso debiera explorarse con detalle la posibilidad que el cuadro sea originado por un contactante espec&#237;fico para evitar la reexposici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En cuadros de eccema subagudo repetidos en &#225;reas localizadas&#44; que tienden a persistir&#44; especialmente los localizados de forma asim&#233;trica en el cuerpo&#44; siempre debiera tenerse en cuenta una posible sensibilizaci&#243;n y ser estudiados de forma adecuada&#46; Este aspecto tiene especial relevancia&#44; ya que la cl&#237;nica puede ser id&#233;ntica a la fase inicial de una micosis fungoide&#44; debiendo realizarse entonces un estudio histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica por la localizaci&#243;n de las lesiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de dermatitis de contacto al&#233;rgica se pueden localizar en toda la superficie cut&#225;nea&#59; sin embargo&#44; los p&#225;rpados son una localizaci&#243;n diana para las dermatitis de contacto al&#233;rgicas debido al m&#237;nimo espesor de la capa c&#243;rnea&#46; El hapteno llega hasta los p&#225;rpados por estar disperso en aerosol o por transporte mediado por la mano del enfermo&#46; Por ello los pacientes con lesiones eccematosas de cualquier localizaci&#243;n asociadas a lesiones de p&#225;rpados debieran sugerirnos una dermatitis al&#233;rgica de contacto&#46; Una situaci&#243;n semejante&#44; pero menos frecuente&#44; es la localizaci&#243;n del eccema en genitales asociada a lesiones a distancia&#46; La eccematizaci&#243;n de las &#250;lceras varicosas tambi&#233;n debe conducir al cl&#237;nico sobre la sospecha de una sensibilizaci&#243;n a los tratamientos t&#243;picos empleados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatitis cr&#243;nica de las manos precisa una menci&#243;n especial&#46; Primeramente debe catalogarse el cuadro cl&#237;nico y pautar el tratamiento espec&#237;fico&#46; En el diagn&#243;stico diferencial siempre deber&#225; excluirse una ti&#241;a de manos&#44; bien sea por la cl&#237;nica&#44; bien por el estudio micol&#243;gico&#46; Habitualmente el origen es plurifactorial&#44; siendo el componente irritativo predominante&#46; Una vez se ha estudiado al paciente en profundidad merece la pena recordar que la indicaci&#243;n de un estudio con pruebas epicut&#225;neas debiera realizarse despu&#233;s de 3 a 6 meses de tratamiento adecuado&#44; insistiendo especialmente en las medidas de protecci&#243;n e hidrataci&#243;n de manos&#46; Una vez trascurrido este tiempo&#44; y si no mejorara el eccema&#44; debiera plantearse una posible sensibilizaci&#243;n que cause o agrave la dermatitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica en eccemas end&#243;genos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En eccemas inicialmente catalogados como end&#243;genos&#44; que cursan de forma cr&#243;nica&#44; se debe descartar dermatitis de contacto en aquellos que presentan un patr&#243;n de distribuci&#243;n at&#237;pico&#44; como los pacientes con dermatitis at&#243;pica con lesiones muy intensas en p&#225;rpados en los que se tendr&#225; que descartar sensibilizaci&#243;n a los componentes de las cremas empleadas&#44; o aquellos individuos at&#243;picos con lesiones mucho m&#225;s activas en las axilas que en la flexura de los codos&#44; en los que habr&#225; que descartar sensibilizaci&#243;n a componentes textiles&#46; Los pacientes diagnosticados de eccema dishidr&#243;tico que presenten lesiones fuera de las palmas o plantas tambi&#233;n debieran ser valorados&#46; El empeoramiento agudo de las lesiones&#44; o la falta de respuesta a un tratamiento adecuado&#44; nos debe plantear el diagn&#243;stico de sensibilizaci&#243;n a los componentes de los tratamientos t&#243;picos empleados e indicar el estudio correspondiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n terap&#233;utica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio diagn&#243;stico implica el beneficio terap&#233;utico&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n existen situaciones en las que la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas facilita el manejo del cuadro cl&#237;nico&#46; En situaciones especiales las pruebas epicut&#225;neas constituyen una herramienta de refuerzo del manejo del enfermo&#44; y aunque la determinaci&#243;n de sensibilizaciones en pruebas epicut&#225;neas sin una anamnesis que oriente a una posible dermatitis de contacto es muy pobre&#44; ocasionalmente pueden ser convenientes&#46; La realizaci&#243;n de las pruebas&#44; en las que el paciente desempe&#241;a un papel activo&#44; puede emplearse como refuerzo para aumentar la adherencia de los pacientes a la terapia propuesta por el facultativo&#46; Woo et al han demostrado la mejor&#237;a en la calidad de vida en enfermos con pruebas epicut&#225;neas negativas tras la realizaci&#243;n de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto relevante de la realizaci&#243;n de pruebas de contacto ocurre en aquellos pacientes tratados por una dermatosis cr&#243;nica en los que se presenta una agudizaci&#243;n de sus lesiones&#46; La aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n puede deberse a sobreinfecci&#243;n bacteriana o a sensibilizaci&#243;n a los productos t&#243;picos empleados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En estos individuos debe considerarse siempre la posible sensibilizaci&#243;n a corticoides t&#243;picos&#44; que debido a su poder antiinflamatorio pueden ocasionar cuadros larvados de dermatitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n legal o social</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas epicut&#225;neas de contacto son una prueba objetiva de sensibilizaci&#243;n&#44; en la que tanto su positividad o negatividad puede tener importancia fuera del &#225;mbito sanitario&#46; Este hecho es de especial trascendencia en el &#225;mbito laboral&#44; donde la presencia de una dermatitis al&#233;rgica o irritativa tiene distinta repercusi&#243;n retributiva y laboral&#46; En estos casos&#44; y aplicando el criterio de beneficio para el enfermo&#44; los enfermos deben ser estudiados adecuadamente&#44; aunque inicialmente se sospeche que los resultados de las pruebas epicut&#225;neas ser&#225;n negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un hecho completamente distinto es la realizaci&#243;n de pruebas de contacto &#171;prof&#233;ticas&#187; o &#171;preventivas&#187; en personal sano &#40;como las que se podr&#237;an hacer a futuros empleados&#41;&#44; que dado el riesgo de sensibilizaci&#243;n deben ser evitadas y consideradas no &#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque sean casos excepcionales&#44; la sensibilizaci&#243;n a componentes met&#225;licos puede originar el rechazo de una pr&#243;tesis colocada dentro del cuerpo humano y la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas preventivas en este caso debe regirse por el criterio de beneficio para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La derivaci&#243;n de un paciente afecto de eccema de contacto a una Unidad de Alergia Cut&#225;nea de referencia&#44; para realizar un estudio en profundidad de su cuadro de dermatitis&#44; debiera ser un hecho habitual entre los dermat&#243;logos espa&#241;oles&#46; Los dermat&#243;logos deben aplicar el criterio de m&#225;ximo beneficio buscando los datos cl&#237;nicos que establecen la indicaci&#243;n de esta derivaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Eccemas cr&#243;nicos que no respondan de forma adecuada al tratamiento pautado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis &#171;irritatitiva&#187; de manos que no mejora en 3&#47; 6 meses de tratamiento adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccematizaci&#243;n de &#250;lceras venosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes at&#243;picos con lesiones eccematosas m&#225;s graves en otras localizaciones que las presentadas en la flexura de codos y rodillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccema &#171;dishidr&#243;tico&#187; asociado a lesiones localizadas fuera de manos y pies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccematizaci&#243;n despu&#233;s de tratar cualquier lesi&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de inflamaci&#243;n en una lesi&#243;n cut&#225;nea tratada con corticoide t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Refuerzo cl&#237;nico en el manejo del enfermo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Motivo laboral o legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Justificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatitis at&#243;pica asociada a lesiones eccematosas asim&#233;tricas &#40;un ojo o solo dorso de una mano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n concomitante en un paciente con dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis at&#243;pica sin lesiones en la flexura de codos o rodillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a textiles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatosis resistente a tratamiento asociada a eccema de p&#225;rpados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a tratamientos empleados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones de eccema cr&#243;nico que se hacen m&#225;s intensas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a tratamientos empleados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccema dishidr&#243;tico asociado a lesiones de eccema no palmo-plantares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a un hapteno que se transporta con la mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccema facial asociado a eccema genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a tratamientos t&#243;picos o a cosm&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Liquenificaci&#243;n perianal persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a productos de higiene y tratamientos t&#243;picos &#40;anest&#233;sicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones liquenificadas en palmas y exudativas en dorso de manos con zonas laterales de dedos sanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis irritativa de manos con sensibilizaci&#243;n a tratamientos t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis irritativa de manos sin afectaci&#243;n de los pliegues interdigitales ni de las caras laterales del cuarto o quinto dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar la manipulaci&#243;n que realiza el paciente con los objetos con los que est&#225; en contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulpitis que respeta el cuarto y quinto dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valorar la manipulaci&#243;n que realiza el paciente con los objetos con los que est&#225; en contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exudaci&#243;n en eccema cr&#243;nico de piernas o ulceras venosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a tratamientos empleados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Dermatología práctica
Indicaciones de derivación a una Unidad de Alergia Cutánea
Indications for Referral to a Skin Allergy Unit
L. Borrego
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Insular, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
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Aunque desde un punto de vista epidemiol&#243;gico la eficacia y la eficiencia de la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas de contacto est&#225;n claramente demostradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; el dermat&#243;logo cl&#237;nico se encuentra con pacientes que presentan lesiones eccematosas sobre las cuales surge la duda de si merece la pena la realizaci&#243;n de estas pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sabiendo que las dermatitis de contacto suponen un 4-7&#37; de los pacientes tratados por los dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> el presente trabajo marca las pautas necesarias para poder actuar de forma id&#243;nea en determinadas situaciones&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterio de inter&#233;s y criterio de beneficio</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas de contacto&#44; o la derivaci&#243;n de un paciente a otro colega para realizar este estudio&#44; es un acto m&#233;dico y como tal debe guiarse por el criterio de beneficio para el enfermo&#46; Beneficiar&#44; significa seg&#250;n el Diccionario de la Real Academia Espa&#241;ola &#171;hacer bien&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; lo cual no siempre coincide con el inter&#233;s del enfermo&#44; del m&#233;dico o de los gestores sanitarios&#46; Si bien lo habitual es que los intereses de estas tres partes coincidan&#44; esto&#44; especialmente en el ambiente laboral&#44; no siempre es as&#237;&#46; Existen pacientes que obtienen ganancia de su proceso a trav&#233;s de bajas m&#233;dicas o&#44; que por el contrario&#44; insisten en permanecer en su &#225;mbito laboral hasta alcanzar una determinada antig&#252;edad que les garantice una pensi&#243;n adecuada al retirarse&#46; Puede haber intereses empresariales o de mutuas laborales&#44; y puede haber inter&#233;s m&#233;dico en engrosar la demanda de una Unidad de Dermatitis de Contacto&#44; o en minimizar la necesidad de esta&#44; eludiendo estudios complementarios en los pacientes diagnosticados de eccema&#46; Ante todas estas situaciones debe primar el criterio de beneficio para el enfermo&#44; y no el de inter&#233;s de los gestores&#44; m&#233;dicos ni del propio enfermo&#46; Para clarificar el criterio de beneficio pongamos un ejemplo&#46; Por anamnesis sospechamos que una paciente puede estar sensibilizada al n&#237;quel u otros metales &#191;deber&#237;amos remitirla para estudio a la consulta de alergia cut&#225;nea&#63; Debemos aplicar el criterio de beneficio para la enferma&#46; En un extremo estar&#237;a la paciente que consulta por otro motivo y que en sus antecedentes personales se encuentra la intolerancia a la bisuter&#237;a&#46; &#191;La paciente obtendr&#225; un beneficio relevante si se le realizan pruebas epicut&#225;neas&#63; El otro caso extremo es el de la paciente con intolerancia a bisuter&#237;a a la que le van a colocar una pr&#243;tesis met&#225;lica de rodilla&#46; Aunque sea muy improbable que la paciente reaccione con los metales de la aleaci&#243;n de la pr&#243;tesis&#44; en caso de estar sensibilizada el perjuicio ser&#237;a tan grande que merece la pena objetivar a qu&#233; metales es al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La legislaci&#243;n espa&#241;ola divide las enfermedades en comunes y profesionales&#44; determinando claramente en el Bolet&#237;n Oficial del Estado que &#171;&#40;&#8230;&#41; la entidad gestora o colaboradora que asuma la protecci&#243;n de las contingencias profesionales elaborar&#225; y tramitar&#225; el parte de enfermedad profesional correspondiente &#40;&#8230;&#41;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Seg&#250;n lo anterior el beneficio que obtiene el paciente&#44; en t&#233;rminos de optimizaci&#243;n del puesto de trabajo y posibles futuras compensaciones&#44; se ajustar&#225; m&#225;s a la legalidad actual si ya desde el principio es seguido por el dermat&#243;logo de la mutua laboral&#44; que debiera remitir al trabajador a la Unidad de Alergia Cut&#225;nea seg&#250;n los criterios cl&#237;nicos discutidos en este trabajo&#46; Existen situaciones &#40;trabajadores en paro y reg&#237;menes especiales&#41; en los cuales el trabajador no se encuentra cubierto por una mutua laboral&#44; siendo en estos casos estudiado por las Unidades de Alergia Cut&#225;nea del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una estructura m&#237;nima&#44; la realizaci&#243;n t&#233;cnica de pruebas epicut&#225;neas es relativamente sencilla&#44; y se corre el riesgo de focalizar la dermatitis de contacto en la realizaci&#243;n de las pruebas y no en resolver el problema al enfermo&#46; Resultar&#237;a absurdo que el &#171;beneficio&#187; que obtuviese un paciente&#44; despu&#233;s de haber soportado dos d&#237;as unos parches&#44; sin lavarse la espalda durante cinco&#44; fuera solamente obtener unas hojas informativas gen&#233;ricas que proh&#237;ben el contacto con determinadas sustancias que&#44; en muchas ocasiones&#44; son incomprensibles para el paciente&#46; Siguiendo con el criterio de beneficio&#44; al final del estudio de la posible dermatitis de contacto el paciente debiera obtener un informe cl&#237;nico en el que se establezca un diagn&#243;stico &#40;eccema al&#233;rgico de contacto&#44; dermatitis irritativa&#44; eccema dishidr&#243;tico&#44; etc&#46;&#41;&#44; se describan las pruebas complementarias realizadas y se estime la relevancia de las pruebas positivas que presenta el paciente&#46; Asimismo debemos tener en cuenta que la parte de la informaci&#243;n que m&#225;s perdurar&#225; en el paciente es la que se le otorga de forma verbal durante la entrevista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Para determinar la relevancia de las pruebas positivas &#40;presente&#44; pasada o desconocida&#41; puede ser necesaria una labor detectivesca&#44; que exige un entrenamiento y una actualizaci&#243;n del dermat&#243;logo que la realiza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; En el &#225;mbito de la sanidad p&#250;blica espa&#241;ola es mejor remitir a los pacientes a Servicios de Dermatolog&#237;a con Unidades de Alergia Cut&#225;nea con responsables puestos al d&#237;a&#44; un personal entrenado&#44; material adecuado con las bater&#237;as de haptenos necesarias y posibilidad de realizaci&#243;n de pruebas fotoal&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6&#44;15</span></a>&#46; Adem&#225;s de la labor puramente asistencial&#44; estas unidades pueden realizar estudios epidemiol&#243;gicos y cient&#237;ficos que permitan el avance en esta disciplina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n el Libro Blanco de la Dermatolog&#237;a espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> solamente el 50&#37; de los hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles disponen de una Unidad de Dermatitis de Contacto&#44; con lo que es de suponer que existen enfermos que&#44; bien por el tipo de asistencia prestada&#44; bien por criterios administrativos&#44; no pueden acceder a estas unidades&#46; En estos casos se debe considerar adecuado realizar las pruebas epicut&#225;neas con la bater&#237;a recomendada por el Grupo Espa&#241;ol de Investigaci&#243;n en Dermatitis de Contacto y Alergia Cut&#225;nea o con el TRUE test &#40;Thin-Layer Rapid Used Epicutaneous Test&#41;&#46; Sin embargo&#44; debemos saber que&#44; seg&#250;n Saripalli et al s&#243;lo en un 25&#37; de los pacientes el estudio va a ser completo al emplear la bater&#237;a de TRUE Test de 23 al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Siempre que nos veamos limitados para realizar las pruebas con todas las bater&#237;as pertinentes deber&#237;amos proceder con mentalidad abierta&#44; intentando completar el estudio con pruebas de uso o exposici&#243;n&#44; sin cerrar el caso tras la &#250;ltima lectura de las pruebas epicut&#225;neas&#46; En caso de no seguir este planteamiento podemos ofrecer una falsa confianza que ser&#225; perjudicial para nuestros enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del motivo de derivaci&#243;n del paciente a una Unidad de Alergia Cut&#225;nea&#44; el beneficio que se intenta lograr puede ser fundamentalmente por indicaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; terap&#233;utica o legal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo de derivaci&#243;n m&#225;s frecuente en las unidades de Dermatitis de Contacto hospitalarias es alcanzar un diagn&#243;stico etiol&#243;gico del cuadro que presenta el paciente&#59; es decir&#44; determinar si el paciente presenta una dermatitis de contacto irritativa o al&#233;rgica y&#44; en este &#250;ltimo caso&#44; determinar los contactantes para los que se encuentra sensibilizado y la relaci&#243;n que tienen esas sensibilizaciones con el motivo de consulta del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Expres&#225;ndolo en t&#233;rminos m&#233;dicos&#44; determinar relevancias presentes en los procesos cut&#225;neos&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n tenemos que tener en cuenta la posibilidad de que&#44; tras realizar pruebas epicut&#225;neas y resultar negativas&#44; mejore la calidad de vida de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; Finalmente se&#241;alar que la edad no es un factor limitante para la indicaci&#243;n de estudio mediante pruebas de contacto&#46; Son solamente factores log&#237;sticos &#40;espacio corporal en ni&#241;os y discapacidad en ancianos&#41; los que impiden realizar pruebas epicut&#225;neas con las bater&#237;as completas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica por la morfolog&#237;a de las lesiones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como su nombre indica las dermatitis de contacto est&#225;n producidas por causas externas en relaci&#243;n directa con la piel&#46; Ello origina que en muchas ocasiones el proceso inflamatorio dibuje con gran fidelidad en la superficie del enfermo el &#225;rea de contacto con la sustancia causante de la dermatitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s de los eccemas de contacto&#44; tanto al&#233;rgicos como irritativos&#44; las urticarias de contacto&#44; algunas reacciones granulomatosas&#44; p&#250;rpuras de contacto y algunas lesiones liquenoides &#40;especialmente las localizadas en mucosas&#41; dibujan sobre la piel del enfermo la superficie de contacto&#44; y deben ser valoradas adecuadamente en una unidad de referencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica por la intensidad de las lesiones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente sensibilizado a una sustancia presenta una reacci&#243;n eccematosa grave tras el contacto con dicha sustancia y se vuelve a exponer&#44; la nueva exposici&#243;n normalmente ocasionar&#225; cuadros m&#225;s intensos&#46; Por tanto&#44; en beneficio del paciente&#44; ante cualquier cuadro eccematoso agudo muy intenso debiera explorarse con detalle la posibilidad que el cuadro sea originado por un contactante espec&#237;fico para evitar la reexposici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En cuadros de eccema subagudo repetidos en &#225;reas localizadas&#44; que tienden a persistir&#44; especialmente los localizados de forma asim&#233;trica en el cuerpo&#44; siempre debiera tenerse en cuenta una posible sensibilizaci&#243;n y ser estudiados de forma adecuada&#46; Este aspecto tiene especial relevancia&#44; ya que la cl&#237;nica puede ser id&#233;ntica a la fase inicial de una micosis fungoide&#44; debiendo realizarse entonces un estudio histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica por la localizaci&#243;n de las lesiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de dermatitis de contacto al&#233;rgica se pueden localizar en toda la superficie cut&#225;nea&#59; sin embargo&#44; los p&#225;rpados son una localizaci&#243;n diana para las dermatitis de contacto al&#233;rgicas debido al m&#237;nimo espesor de la capa c&#243;rnea&#46; El hapteno llega hasta los p&#225;rpados por estar disperso en aerosol o por transporte mediado por la mano del enfermo&#46; Por ello los pacientes con lesiones eccematosas de cualquier localizaci&#243;n asociadas a lesiones de p&#225;rpados debieran sugerirnos una dermatitis al&#233;rgica de contacto&#46; Una situaci&#243;n semejante&#44; pero menos frecuente&#44; es la localizaci&#243;n del eccema en genitales asociada a lesiones a distancia&#46; La eccematizaci&#243;n de las &#250;lceras varicosas tambi&#233;n debe conducir al cl&#237;nico sobre la sospecha de una sensibilizaci&#243;n a los tratamientos t&#243;picos empleados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatitis cr&#243;nica de las manos precisa una menci&#243;n especial&#46; Primeramente debe catalogarse el cuadro cl&#237;nico y pautar el tratamiento espec&#237;fico&#46; En el diagn&#243;stico diferencial siempre deber&#225; excluirse una ti&#241;a de manos&#44; bien sea por la cl&#237;nica&#44; bien por el estudio micol&#243;gico&#46; Habitualmente el origen es plurifactorial&#44; siendo el componente irritativo predominante&#46; Una vez se ha estudiado al paciente en profundidad merece la pena recordar que la indicaci&#243;n de un estudio con pruebas epicut&#225;neas debiera realizarse despu&#233;s de 3 a 6 meses de tratamiento adecuado&#44; insistiendo especialmente en las medidas de protecci&#243;n e hidrataci&#243;n de manos&#46; Una vez trascurrido este tiempo&#44; y si no mejorara el eccema&#44; debiera plantearse una posible sensibilizaci&#243;n que cause o agrave la dermatitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n diagn&#243;stica en eccemas end&#243;genos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En eccemas inicialmente catalogados como end&#243;genos&#44; que cursan de forma cr&#243;nica&#44; se debe descartar dermatitis de contacto en aquellos que presentan un patr&#243;n de distribuci&#243;n at&#237;pico&#44; como los pacientes con dermatitis at&#243;pica con lesiones muy intensas en p&#225;rpados en los que se tendr&#225; que descartar sensibilizaci&#243;n a los componentes de las cremas empleadas&#44; o aquellos individuos at&#243;picos con lesiones mucho m&#225;s activas en las axilas que en la flexura de los codos&#44; en los que habr&#225; que descartar sensibilizaci&#243;n a componentes textiles&#46; Los pacientes diagnosticados de eccema dishidr&#243;tico que presenten lesiones fuera de las palmas o plantas tambi&#233;n debieran ser valorados&#46; El empeoramiento agudo de las lesiones&#44; o la falta de respuesta a un tratamiento adecuado&#44; nos debe plantear el diagn&#243;stico de sensibilizaci&#243;n a los componentes de los tratamientos t&#243;picos empleados e indicar el estudio correspondiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n terap&#233;utica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio diagn&#243;stico implica el beneficio terap&#233;utico&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n existen situaciones en las que la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas facilita el manejo del cuadro cl&#237;nico&#46; En situaciones especiales las pruebas epicut&#225;neas constituyen una herramienta de refuerzo del manejo del enfermo&#44; y aunque la determinaci&#243;n de sensibilizaciones en pruebas epicut&#225;neas sin una anamnesis que oriente a una posible dermatitis de contacto es muy pobre&#44; ocasionalmente pueden ser convenientes&#46; La realizaci&#243;n de las pruebas&#44; en las que el paciente desempe&#241;a un papel activo&#44; puede emplearse como refuerzo para aumentar la adherencia de los pacientes a la terapia propuesta por el facultativo&#46; Woo et al han demostrado la mejor&#237;a en la calidad de vida en enfermos con pruebas epicut&#225;neas negativas tras la realizaci&#243;n de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto relevante de la realizaci&#243;n de pruebas de contacto ocurre en aquellos pacientes tratados por una dermatosis cr&#243;nica en los que se presenta una agudizaci&#243;n de sus lesiones&#46; La aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n puede deberse a sobreinfecci&#243;n bacteriana o a sensibilizaci&#243;n a los productos t&#243;picos empleados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En estos individuos debe considerarse siempre la posible sensibilizaci&#243;n a corticoides t&#243;picos&#44; que debido a su poder antiinflamatorio pueden ocasionar cuadros larvados de dermatitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n legal o social</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas epicut&#225;neas de contacto son una prueba objetiva de sensibilizaci&#243;n&#44; en la que tanto su positividad o negatividad puede tener importancia fuera del &#225;mbito sanitario&#46; Este hecho es de especial trascendencia en el &#225;mbito laboral&#44; donde la presencia de una dermatitis al&#233;rgica o irritativa tiene distinta repercusi&#243;n retributiva y laboral&#46; En estos casos&#44; y aplicando el criterio de beneficio para el enfermo&#44; los enfermos deben ser estudiados adecuadamente&#44; aunque inicialmente se sospeche que los resultados de las pruebas epicut&#225;neas ser&#225;n negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un hecho completamente distinto es la realizaci&#243;n de pruebas de contacto &#171;prof&#233;ticas&#187; o &#171;preventivas&#187; en personal sano &#40;como las que se podr&#237;an hacer a futuros empleados&#41;&#44; que dado el riesgo de sensibilizaci&#243;n deben ser evitadas y consideradas no &#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque sean casos excepcionales&#44; la sensibilizaci&#243;n a componentes met&#225;licos puede originar el rechazo de una pr&#243;tesis colocada dentro del cuerpo humano y la realizaci&#243;n de pruebas epicut&#225;neas preventivas en este caso debe regirse por el criterio de beneficio para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La derivaci&#243;n de un paciente afecto de eccema de contacto a una Unidad de Alergia Cut&#225;nea de referencia&#44; para realizar un estudio en profundidad de su cuadro de dermatitis&#44; debiera ser un hecho habitual entre los dermat&#243;logos espa&#241;oles&#46; Los dermat&#243;logos deben aplicar el criterio de m&#225;ximo beneficio buscando los datos cl&#237;nicos que establecen la indicaci&#243;n de esta derivaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Procesos inflamatorios cut&#225;neos que delimitan la zona de contacto o aplicaci&#243;n de un elemento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccemas subagudos repetitivos en id&#233;ntica localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eccemas cr&#243;nicos que no respondan de forma adecuada al tratamiento pautado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis &#171;irritatitiva&#187; de manos que no mejora en 3&#47; 6 meses de tratamiento adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccematizaci&#243;n de &#250;lceras venosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes at&#243;picos con lesiones eccematosas m&#225;s graves en otras localizaciones que las presentadas en la flexura de codos y rodillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccema &#171;dishidr&#243;tico&#187; asociado a lesiones localizadas fuera de manos y pies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccematizaci&#243;n despu&#233;s de tratar cualquier lesi&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de inflamaci&#243;n en una lesi&#243;n cut&#225;nea tratada con corticoide t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Refuerzo cl&#237;nico en el manejo del enfermo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Motivo laboral o legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Justificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatitis at&#243;pica asociada a lesiones eccematosas asim&#233;tricas &#40;un ojo o solo dorso de una mano&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n concomitante en un paciente con dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis at&#243;pica sin lesiones en la flexura de codos o rodillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a textiles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatosis resistente a tratamiento asociada a eccema de p&#225;rpados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a tratamientos empleados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones de eccema cr&#243;nico que se hacen m&#225;s intensas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a tratamientos empleados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccema dishidr&#243;tico asociado a lesiones de eccema no palmo-plantares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a un hapteno que se transporta con la mano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eccema facial asociado a eccema genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a tratamientos t&#243;picos o a cosm&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Liquenificaci&#243;n perianal persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a productos de higiene y tratamientos t&#243;picos &#40;anest&#233;sicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones liquenificadas en palmas y exudativas en dorso de manos con zonas laterales de dedos sanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis irritativa de manos con sensibilizaci&#243;n a tratamientos t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis irritativa de manos sin afectaci&#243;n de los pliegues interdigitales ni de las caras laterales del cuarto o quinto dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valorar la manipulaci&#243;n que realiza el paciente con los objetos con los que est&#225; en contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulpitis que respeta el cuarto y quinto dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valorar la manipulaci&#243;n que realiza el paciente con los objetos con los que est&#225; en contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exudaci&#243;n en eccema cr&#243;nico de piernas o ulceras venosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilizaci&#243;n a tratamientos empleados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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