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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace a&#241;os existe controversia respecto a la relaci&#243;n del impacto del embarazo sobre los nevus melanoc&#237;ticos y el melanoma maligno &#40;MM&#41;&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica no es infrecuente examinar mujeres embarazadas alarmadas por cambios morfol&#243;gicos de uno o m&#225;s nevus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que las mujeres han retrasado la maternidad hasta la tercera&#44; cuarta e incluso la quinta d&#233;cadas de la vida y que la incidencia de MM edad-espec&#237;fica aumenta en estas d&#233;cadas&#44; la probabilidad de un diagn&#243;stico de MM durante el embarazo ha aumentado&#44; as&#237; como el n&#250;mero de mujeres que desean quedarse embarazadas o que desean usar contraceptivos orales para evitar un embarazo tras el diagn&#243;stico de un MM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de MM en la mujer es rara antes de la pubertad&#44; aumenta durante los a&#241;os reproductivos hasta los 50&#44; y disminuye tras la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Algunos cambios en la pigmentaci&#243;n&#44; como el melasma&#44; est&#225;n asociados con el embarazo&#44; con el uso de contraceptivos orales y con terapia hormonal sustitutiva&#46; M&#225;s recientemente se ha identificado un nuevo receptor estrog&#233;nico &#40;RE &#946;&#41;&#44; presente en nevus benignos&#44; nevus displ&#225;sicos&#44; lentigos malignos y MM de diverso grosor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46; Estas observaciones han llevado a la especulaci&#243;n sobre la relaci&#243;n entre hormonas&#44; nevus y MM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nevus melanoc&#237;ticos y embarazo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios en los que se hayan investigado objetivamente los cambios reales en los nevus melanoc&#237;ticos &#40;NM&#41; durante el embarazo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios como el aumento u oscurecimiento de las lesiones cut&#225;neas pigmentadas &#40;LCP&#41; han sido descritos con frecuencia a partir de observaciones subjetivas percibidas por las pacientes&#46; De este modo&#44; se han descrito cambios cl&#237;nicos subjetivos de LCP en el 10&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en el 32&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> de las mujeres embarazadas&#46; Estos cambios incluyeron LCP localizadas en las mamas y el abdomen &#40;&#225;reas sujetas a una expansi&#243;n fisiol&#243;gica durante el embarazo&#41; y lesiones cut&#225;neas no melanoc&#237;ticas&#44; como dermatofibromas o acrocordones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos primeros estudios prospectivos en los que se describ&#237;an alteraciones en los NM durante el embarazo se publicaron en los a&#241;os 90&#46; En 1991 Ellis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> describi&#243; cambios objetivos en nevus durante el embarazo observados en 17 pacientes con s&#237;ndrome del nevus displ&#225;sico &#40;SND&#41; durante 22 embarazos&#46; Las pacientes presentaban nevus melanoc&#237;ticos con una morfolog&#237;a at&#237;pica &#40;tama&#241;o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; discrom&#237;a&#44; bordes irregulares e imprecisos&#41; y una histolog&#237;a con atipias celulares y arquitecturales&#46; Los cambios se documentaron mediante fotograf&#237;as&#46; Los autores concluyeron que la tasa de cambio cl&#237;nico de los nevus era 3&#44;9 veces m&#225;s elevada durante el embarazo comparada con mujeres no embarazadas&#46; Este resultado es consistente con la naturaleza del SND&#44; en el que los nevus at&#237;picos son m&#225;s susceptibles a cambios y estos pacientes presentan un riesgo m&#225;s elevado de desarrollar melanoma&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1997 Pennoyer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> evaluaron los cambios en el tama&#241;o de los nevus en 22 mujeres cauc&#225;sicas embarazadas&#44; con un total de 129 nevus&#46; Se tomaron fotograf&#237;as&#44; en el primer y tercer trimestre&#44; de todos los nevus localizados en la espalda con tama&#241;o igual o superior de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Se eligi&#243; la espalda como sitio anat&#243;mico del estudio&#44; dado que otras &#225;reas del cuerpo presentan un estiramiento de la piel durante el embarazo &#40;abdomen&#44; mamas&#41; que pueden causar cambios en los nevus&#46; De los 129 NM solamente 8 &#40;6&#44;2&#37;&#41; cambiaron su di&#225;metro&#58; 4 aumentaron de di&#225;metro en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 4 disminuyeron de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Aunque la muestra era peque&#241;a&#44; a partir de estos hallazgos los autores sugirieron que el embarazo no se asociaba a cambios significativos en el tama&#241;o de los nevus de la espalda&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios prospectivos de nevus melanoc&#237;ticos durante el embarazo utilizando la dermatoscopia fueron publicados a partir del a&#241;o 2002 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zampino et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> realizaron un estudio prospectivo&#44; evaluando los cambios dermatosc&#243;picos en los NM durante y despu&#233;s del embarazo&#46; En este trabajo analizaron 86 nevus localizados en la espalda de 47 mujeres embarazadas utilizando un aparato de dermatoscopia digital&#46; Se realizaron 3 controles&#58; en el primer trimestre&#44; en el tercero y a los 6 meses posparto&#46; Las alteraciones dermatosc&#243;picas evidenciadas se clasificaron como&#58; a&#41; ausencia de alteraciones significativas en las dimensiones de los nevus &#40;pod&#237;a haber un peque&#241;o aumento durante el embarazo en &#225;reas de mayor estiramiento de la piel y retorno a la normalidad en el per&#237;odo postparto&#41;&#59; b&#41; disminuci&#243;n de la pigmentaci&#243;n global y presencia de una red de pigmento menos prominente durante el embarazo y especialmente en el per&#237;odo posparto&#44; que pod&#237;a ser atribuible a la menor exposici&#243;n solar durante este per&#237;odo&#44; relatada por las participantes del estudio&#59; c&#41; aumento en n&#250;mero de las estructuras vasculares &#40;vasos puntiformes y&#44; en menor grado&#44; vasos en coma&#41; durante el embarazo y regresi&#243;n en el postparto&#44; consideradas alteraciones vasculares fisiol&#243;gicas del embarazo&#44; por la influencia hormonal&#59; d&#41; aumento en el &#237;ndice dermatosc&#243;pico total &#40;IDT&#41;&#44; seg&#250;n la regla ABCD de Stolz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El aumento en el IDT y los cambios en la simetr&#237;a durante el embarazo indican una influencia hormonal intr&#237;nseca sobre la actividad melanoc&#237;tica&#44; conllevando temporalmente a un aspecto dermatosc&#243;pico ligeramente m&#225;s irregular y retorno a la normalidad despu&#233;s del parto&#46; Estos datos est&#225;n de acuerdo con las observaciones de G&#252;nd&#252;z et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Strumia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> evaluaron las caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas de 56 nevus mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en 12 mujeres embarazadas&#44; examinadas en el segundo y tercer trimestre&#46; En las &#225;reas influenciadas por el estiramiento t&#237;pico del embarazo&#44; como las mamas y el abdomen&#44; las LCP con patr&#243;n reticular mostraron un aumento sin cambio en la forma&#44; mientras que las lesiones con patr&#243;n globular tambi&#233;n presentaron un aumento perif&#233;rico en el n&#250;mero de gl&#243;bulos marrones&#46; Los nevus localizados en otras &#225;reas&#44; poco modificables por el embarazo&#44; como la espalda&#44; no presentaron cambios significativos en la forma o color&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Akt&#252;rk et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> evaluaron dermatosc&#243;picamente 97 nevus en 56 mujeres embarazadas en el primer y tercer trimestre&#46; Encontraron un aumento estad&#237;sticamente significativo en el tama&#241;o y en el IDT entre el primer y tercer trimestre&#44; siendo el aumento de tama&#241;o de los nevus observado principalmente en la superficie anterior del tronco&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una nueva formaci&#243;n de puntos en 6 nevus&#44; y aparici&#243;n de nuevas lesiones n&#233;vicas en 3 mujeres embarazadas en el tercer trimestre&#46; Los resultados fueron compatibles con los estudios de Strumia y G&#252;nd&#252;z<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Rubegni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se evaluaron 35 mujeres embarazadas y 35 controles con an&#225;lisis dermatosc&#243;pico digital&#46; Fueron incluidos todos los nevus de m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; anteriores al embarazo&#44; y se excluyeron las LCP en regiones acrales&#44; abdomen y mamas&#44; ef&#233;lides y lesiones con atipia cl&#237;nica&#47; dermatosc&#243;pica&#46; Fueron estudiados un total de 206 nevus&#44; entre las semanas 5-8 y 39-41 del embarazo y 12 meses posparto con los siguientes resultados&#58; ret&#237;culo pigmentado m&#225;s grueso y evidente&#44; oscurecimiento de los gl&#243;bulos &#40;lesiones con patr&#243;n globular&#41; y desorden arquitectural&#46; Las dos primeras alteraciones regresaban a la condici&#243;n original un a&#241;o despu&#233;s del parto&#44; pero la &#250;ltima persist&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente en el estudio de Wyon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se evaluaron los cambios en los NM durante el embarazo con el an&#225;lisis espectrofotom&#233;trico intracut&#225;neo&#46; Esta metodolog&#237;a emplea una fuente de luz en la regi&#243;n del visible hasta el infrarrojo cercano&#44; permitiendo una penetraci&#243;n m&#225;s profunda en la piel y posterior an&#225;lisis computarizado de las im&#225;genes&#46; Este estudio compar&#243; im&#225;genes de 384 NM en 34 mujeres&#44; durante el primer y tercer trimestre&#46; Se incluy&#243; un grupo control de 163 NM en mujeres no embarazadas&#46; Como conclusiones&#44; los autores se&#241;alaron la ausencia de diferencias significativas en los NM durante el embarazo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; durante el embarazo los nevus melanociticos pueden presentar cambios reversibles&#44; incluyendo oscurecimiento&#44; progresiva reducci&#243;n del espesor y patr&#243;n reticulado prominente&#44; nueva aparici&#243;n de puntos o gl&#243;bulos&#44; incremento de vascularizaci&#243;n y aumento de tama&#241;o &#40;sobre todo en &#225;reas sujetas a un mayor estiramiento de la piel&#44; como la superficie anterior del tronco&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;19&#44;20&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cualquier lesi&#243;n con cambios sospechosos de trasformaci&#243;n a MM &#40;como ret&#237;culo pigmentado at&#237;pico&#44; velo azul-blanquecino&#44; patr&#243;n vascular at&#237;pico&#44; etc&#46;&#41; deber&#237;a ser biopsiada inmediatamente&#44; al igual que en una paciente no embarazada&#46; Las pacientes con SND deber&#237;an tener un control dermatosc&#243;pico digital al principio del embarazo y controles cada trimestre&#44; favoreciendo la detecci&#243;n de cualquier cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma y factores hormonales y reproductivos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma maligno diagnosticado durante el embarazo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque durante muchos a&#241;os los estudios realizados sugirieron que el embarazo pod&#237;a aumentar el riesgo de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a>&#44; las evidencias cl&#237;nicas actuales no respaldan esta afirmaci&#243;n&#46; Numerosos trabajos de investigaci&#243;n&#44; como el de Daryanani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; aportaron evidencias importantes de que el curso cl&#237;nico&#44; el pron&#243;stico y la supervivencia global de mujeres embarazadas con MM localizado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span>-AJCC&#44; estadio I-II&#41; es similar al encontrado en las mujeres no embarazadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El pron&#243;stico de la mujer embarazada con MM depende primariamente del grosor del tumor y de la presencia o ausencia de ulceraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis combinado de Karagas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> revis&#243; un conjunto de 10 estudios con casos-controles &#40;total de 5&#46;590 mujeres&#44; 2&#46;391 casos y 3&#46;199 controles&#41; y evalu&#243; los efectos del embarazo sobre el riesgo de desarrollar MM&#44; sin encontrar asociaci&#243;n entre el riesgo de MM y el embarazo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros dos estudios &#40;Reintgen y Slinguff&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> el intervalo libre de enfermedad estaba significativamente reducido en las pacientes embarazadas comparado con el grupo control de mujeres no embarazadas&#44; con el ganglio linf&#225;tico como sitio m&#225;s frecuente de reca&#237;da&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a> mostraron un aumento del espesor del tumor en las embarazadas comparado con las no embarazadas&#44; probablemente como resultado de un diagn&#243;stico m&#225;s tard&#237;o&#46; Un diagn&#243;stico precoz es muy importante y las lesiones sospechosas deben ser biopsiadas inmediatamente&#44; sin esperar el t&#233;rmino del embarazo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ensayos recientes bien controlados&#44; y estudios con gran n&#250;mero de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30&#44;32&#44;34</span></a>&#44; no se mostraron diferencias en cuanto al sitio anat&#243;mico de la lesi&#243;n primaria o el tipo histopatol&#243;gico de los MM diagnosticados durante el embarazo cuando se comparan con el grupo control&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n y tratamiento de un melanoma maligno diagnosticado durante el embarazo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la evaluaci&#243;n de la paciente embarazada con MM es similar a la de la paciente no embarazada&#44; y el tratamiento depende del estadio de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; hay algunos cuidados a seguir para proteger el bienestar del feto&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticado el MM localizado est&#225; indicada la extirpaci&#243;n local amplia con los m&#225;rgenes recomendados&#44; bajo anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35</span></a>&#46; La lidoca&#237;na se considera segura para la anestesia local durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; pero el uso de anestesia general deber&#237;a evitarse&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el tumor est&#225; asociado a un alto riesgo de reca&#237;da la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> puede ser considerada para el estadiaje&#46; Existe controversia en cuanto a la seguridad de esta t&#233;cnica en la mujer embarazada&#46; Antes de realizar la BSGC en la embarazada debe obtenerse un consentimiento informado en el que est&#233;n reflejados los riesgos&#44; beneficios y limitaciones de la t&#233;cnica&#46; Se debe informar a la paciente de que este procedimiento no ha demostrado aumentar la supervivencia global&#44; y por tanto puede no realizarse en caso de no desear un tratamiento futuro&#46; No est&#225; claro cu&#225;l es el modo m&#225;s seguro de realizar esta t&#233;cnica en embarazadas&#44; y cada cirujano y&#47;o centro m&#233;dico puede realizarlo indistintamente&#44; utilizando un radiocoloide &#40;como el sulfuro coloidal marcado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#44; un colorante azul o ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Aunque el riesgo para la madre y el feto sea relativamente peque&#241;o&#44; esta t&#233;cnica tiene riesgos potenciales como reacciones al&#233;rgicas al colorante azul y exposici&#243;n fetal a la radiaci&#243;n&#46; Algunos m&#233;dicos prefieren evitar el uso del radiocoloide durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; pero otros afirman que la dosis de radiaci&#243;n a la que est&#225; expuesto el feto est&#225; por debajo del &#237;ndice teratog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;36</span></a>&#46; Schwartz&#44; Mozurkewich y Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> demostraron un riesgo de 0&#44;7 a 1&#44;1&#37; de anafilaxia en respuesta al colorante&#46; Para evitar este riesgo es posible usar solamente el radiocoloide&#46; La BSGC expone el feto a dosis de radiaci&#243;n inferiores a 5 mGy &#40;la Sociedad de Medicina Nuclear recomienda un test del embarazo cuando la paciente tiene que realizar cualquier procedimiento que exponga el feto a dosis de radiaci&#243;n mayores de 50 mGy&#41;&#46; Alternativamente&#44; para mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo y a las que se extirpe MM con m&#225;rgenes histol&#243;gicos suficientes es razonable esperar el postparto para realizar la BSGC&#44; con un seguimiento peri&#243;dico durante el embarazo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la investigaci&#243;n de met&#225;stasis a distancia sea necesaria&#44; la seguridad de las t&#233;cnicas de imagen en embarazadas tambi&#233;n es motivo de pol&#233;mica&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax con protecci&#243;n puede realizarse con seguridad&#44; as&#237; como la ecograf&#237;a abdominal &#40;Shapiro et al&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con contraste endovenoso y la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; generalmente est&#225;n contraindicadas&#44; dado que emiten unas dosis de radiaci&#243;n elevadas que ser&#225;n absorbidas por el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> es m&#225;s segura que la TC&#44; pero no es recomendable durante el primer trimestre debido al calentamiento de los tejidos que causa la radiofrecuencia usada en esta t&#233;cnica y la exposici&#243;n a ruidos excesivos&#44; que puede causar p&#233;rdidas auditivas de alta frecuencia en los reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia es muy limitada en mujeres embarazadas con enfermedad metast&#225;sica avanzada tratadas con quimioterapia o interfer&#243;n&#44; debido a su eficacia limitada y a los potenciales efectos adversos para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Hemos encontrado 36 casos publicados en la literatura de tratamiento con dacarbazina durante el embarazo&#44; 8 durante el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;47</span></a> y 28 durante el segundo y tercer trimestres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;52</span></a>&#46; En dos casos se observaron anormalidades cong&#233;nitas durante el primer trimestre &#40;microftalmia e hipermetrop&#237;a severa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Un feto falleci&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y se observ&#243; un caso de sindactilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> durante el segundo y tercer trimestre&#46; En todos estos casos dacarbazina fue administrada con otros f&#225;rmacos citot&#243;xicos&#46; Sin embargo&#44; el periodo de seguimiento de los ni&#241;os expuestos a la quimioterapia <span class="elsevierStyleItalic">in utero</span> fue muy corto &#40;14 meses en media&#41; y el riesgo de malignidad secundaria puede estar infraestimado&#46; Existe una publicaci&#243;n de Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> que describe una mujer con MM estadio III durante el segundo trimestre de embarazo tratada con quimioterapia DAV-fer&#243;n &#40;dacarbazina&#44; nimustina&#44; vincristina e interfer&#243;n beta&#41;&#46; El parto fue a las 35 semanas de gestaci&#243;n&#44; sin signos de afectaci&#243;n placentaria y un beb&#233; sano&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia durante el embarazo puede causar malformaciones&#44; retraso mental y muerte fetal y su eficacia es pobre en el MM&#46; Existe una publicaci&#243;n refiriendo su utilizaci&#243;n durante el embarazo en dos pacientes con MM y met&#225;stasis cerebrales sintom&#225;ticas&#44; sin afectaci&#243;n del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo para el feto</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada del MM complicando el embarazo var&#237;a de 0&#44;1 a 2&#44;8 por 1&#46;000 embarazos&#46; Seg&#250;n una revisi&#243;n de la literatura&#44; llevada a cabo por Alexander et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; la aparici&#243;n de met&#225;stasis en la placenta o en el feto de cualquier tipo de c&#225;ncer es un evento muy raro &#40;solamente 87 casos relatados en los &#250;ltimos 140 a&#241;os&#41;&#46; Aunque el MM no sea el tumor m&#225;s frecuente durante el embarazo&#44; probablemente sea el que m&#225;s pueda dar met&#225;stasis en la placenta y en el feto&#44; siendo responsable del 31&#37; &#40;27&#47;87&#41; de los casos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico para el feto en una mujer embarazada con MM depende del estadio de la enfermedad materna&#46; En general&#44; el pron&#243;stico para el feto es excelente&#44; a menos que la madre tenga una enfermedad diseminada&#46; Las met&#225;stasis transplacentarias del MM materno en el feto ocurren raramente&#44; y s&#243;lo se han descrito en mujeres con met&#225;stasis a distancia&#46; Cuando hay afectaci&#243;n de la placenta esto no implica siempre met&#225;stasis en el feto&#44; estim&#225;ndose que solo el 25&#37; de los fetos est&#225;n afectados cuando la placenta lo est&#225;&#46; La prematuridad es una complicaci&#243;n com&#250;n en ni&#241;os nacidos de madres con enfermedad placentaria&#44; con una edad gestacional media de 34 semanas&#44; pero la tasa de mortalidad secundaria a la prematuridad fue baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparecen met&#225;stasis del MM en el feto los sitios m&#225;s frecuentes son la piel y el h&#237;gado&#44; causando mortalidad fetal intrauterina o posparto en m&#225;s de un 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con enfermedad avanzada se recomienda un examen minucioso &#40;macrosc&#243;pico e histol&#243;gico&#41; de la placenta&#44; buscando met&#225;stasis de MM&#44; incluyendo t&#233;cnicas inmuno-histoqu&#237;micas &#40;S-100&#44; HMB-45&#44; Melan-A&#44; MART-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Si se confirma la afectaci&#243;n placentaria y el neonato no presenta met&#225;stasis al nacimiento se recomienda un seguimiento peri&#243;dico hasta los 24 meses posparto como m&#237;nimo&#46; La evaluaci&#243;n debe incluir una radiograf&#237;a de t&#243;rax basal&#44; pruebas de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; LDH y exploraci&#243;n cut&#225;nea minuciosa&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la rareza del MM cong&#233;nito o infantil&#44; no existen gu&#237;as cl&#237;nicas para el tratamiento del MM en reci&#233;n nacidos de madres con met&#225;stasis placentarias&#46; No hay publicaciones sobre el tratamiento adyuvante con dosis altas de interfer&#243;n alfa en estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma maligno diagnosticado antes del embarazo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios realizados en un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a> concluyen que el embarazo tras un diagn&#243;stico de MM localizado no altera el pron&#243;stico de la mujer&#46; El consejo en cuanto a futuros embarazos cambia seg&#250;n los facultativos&#44; y algunos no recomiendan el embarazo&#46; Una proporci&#243;n significativa de pacientes con MM localizado &#40;AJCC estadios I-II&#41; pueden eventualmente presentar reca&#237;das&#46; Aunque aproximadamente el 50&#37; de las reca&#237;das en pacientes con lesiones gruesas se presenten en el per&#237;odo de tres a&#241;os&#44; pueden tambi&#233;n ocurrir reca&#237;das tard&#237;as en algunos pacientes&#44; incluso con lesiones delgadas&#44; 10 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n sobre cu&#225;nto tiempo se debe esperar para un embarazo despu&#233;s de haber tenido un MM debe de ser individualizada para cada caso&#44; y depende primariamente del riesgo de reca&#237;da del tumor &#40;espesor y ulceraci&#243;n&#41;&#44; edad de la paciente y deseo de quedarse embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este tiempo varia de 0 a 5 a&#241;os&#46; Por ejemplo&#44; una mujer de 40 a&#241;os con un MM de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor tiene un riesgo aproximado de 1-3&#37; de reca&#237;da en 5 a&#241;os&#44; y no se le aconsejar&#237;a esperar si ella desea un embarazo y considera el riesgo aceptable&#46; Por otro lado&#44; a una mujer de 21 a&#241;os con un MM de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor se le deber&#237;a aconsejar esperar 3-5 a&#241;os &#40;per&#237;odo de mayor probabilidad de reca&#237;da&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada paciente debe ser abordada individualmente&#44; siendo informada de todos los riesgos para poder tomar una decisi&#243;n consciente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma maligno diagnosticado despu&#233;s del embarazo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los embarazos previos no parecen influir en la supervivencia de mujeres diagnosticadas de MM localizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los pocos estudios disponibles en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a> describen la posibilidad de que m&#250;ltiples embarazos &#40;5 o m&#225;s&#41; previos al diagn&#243;stico de MM tengan alguna ventaja en la supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso de contraceptivos orales o terapia de sustituci&#243;n hormonal y riesgo de desarrollar melanoma maligno</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre el uso de contraceptivos orales &#40;CO&#41; y riesgo de desarrollar MM ha sido discutida en varios estudios con hallazgos inconsistentes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un variado n&#250;mero de estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;60&#8211;81</span></a> se ha demostrado que el uso de CO no aumenta el riesgo de una mujer para desarrollar MM&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis combinado de Karagas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> revis&#243; un conjunto de 10 estudios &#40;total de 5&#46;590 mujeres&#41; y no ha demostrado un riesgo de MM entre usuarias de CO&#46; Entretanto&#44; no hay informaci&#243;n espec&#237;fica de si el uso de CO ha aumentado el riesgo de reca&#237;da en una mujer con un diagn&#243;stico establecido de MM&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existan pocos estudios que traten la asociaci&#243;n entre la terapia de sustituci&#243;n hormonal &#40;TSH&#41; y el MM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;62&#44;65&#44;68&#44;69&#44;72&#44;77&#44;82</span></a> no hay evidencias epidemiol&#243;gicas hasta el momento que demuestren un riesgo aumentado de MM en mujeres con TSH&#46; Para una paciente con un MM delgado&#44; con poca probabilidad de reca&#237;da&#44; el uso de CO o TSH no est&#225; contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;83&#44;84</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las evidencias cl&#237;nicas y experimentales&#44; no hay una relaci&#243;n claramente definida entre hormonas&#44; nevus y MM&#46; La mayor&#237;a de las evidencias cl&#237;nicas est&#225;n en contra&#58; falta de evidencia firme de cambios fisiol&#243;gicos significativos en los nevus durante el embarazo&#44; estudios controlados que demuestren que el embarazo no afecta el pron&#243;stico del MM&#44; y estudios epidemiol&#243;gicos que no muestran efecto de hormonas ex&#243;genas &#40;CO y TSH&#41; sobre el riesgo de MM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;88&#44;89</span></a>&#46; Resulta interesante la identificaci&#243;n del receptor estrog&#233;nico beta como el receptor estrog&#233;nico predominante en las lesiones melanoc&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#44; con gran expresi&#243;n en nevus severamente displ&#225;sicos y lentigos malignos&#44; comparados con MM gruesos&#46; Se necesitan&#44; sin embargo&#44; m&#225;s trabajos de investigaci&#243;n en este tema para determinar la importancia de este hallazgo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque durante el embarazo pueden ocurrir cambios leves en el di&#225;metro y estructuras dermatosc&#243;picas de los nevus &#40;sobre todo en &#225;reas sujetas a un mayor estiramiento de la piel&#44; como la superficie anterior del tronco&#41;&#44; con retorno a la normalidad en el per&#237;odo posparto&#44; cualquier alteraci&#243;n sospechosa de trasformaci&#243;n a MM &#40;como ret&#237;culo pigmentado at&#237;pico&#44; velo azul-blanquecino&#44; patr&#243;n vascular at&#237;pico&#44; etc&#46;&#41; debe ser biopsiada inmediatamente&#44; al igual que en una paciente no embarazada&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con SND tienen un &#237;ndice cl&#237;nico m&#225;s elevado de cambios de los nevus durante el embarazo comparado con mujeres con SND no embarazadas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios prospectivos adicionales sobre los cambios de los nevus durante el embarazo&#44; preferiblemente con examen cl&#237;nico&#44; fotograf&#237;as e im&#225;genes de dermatoscopia digital&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en un n&#250;mero limitado de estudios bien controlados publicados sobre el tema&#44; el pron&#243;stico de un MM diagnosticado antes&#44; durante o despu&#233;s del embarazo no se modifica&#46; No se ha demostrado una diferencia significativa en las tasas de supervivencia a los 5 a&#241;os entre pacientes embarazadas y no embarazadas&#44; y por ello no est&#225; indicado el aborto terap&#233;utico para aumentar la supervivencia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico para el feto en una mujer embarazada con MM depende del estadio de la enfermedad materna&#46; Las met&#225;stasis en el feto son raras&#44; y pueden ocurrir solamente en mujeres con enfermedad ampliamente diseminada&#46; Cuando hay afectaci&#243;n de la placenta esto no siempre implica met&#225;stasis en el feto&#44; estim&#225;ndose que s&#243;lo el 25&#37; de los fetos est&#225;n afectados cuando la placenta lo est&#225;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de una mujer embarazada con MM &#8220;delgado&#8221; es igual al de la paciente no embarazada&#44; y consiste en extirpaci&#243;n amplia con anestesia local y seguimiento cl&#237;nico estricto&#46; Sin embargo&#44; si la paciente embarazada es candidata a BSGC y&#47;o t&#233;cnicas de imagen para estadiar la enfermedad y para la b&#250;squeda de met&#225;stasis a distancia&#44; la conducta var&#237;a enormemente de un centro m&#233;dico a otro y las decisiones deben tomarse de modo individualizado&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n sobre cu&#225;nto tiempo hay que esperar para un embarazo despu&#233;s de un MM debe ser individualizada en cada caso&#44; y depende primariamente del riesgo de reca&#237;da del tumor &#40;espesor&#44; ulceraci&#243;n&#44; afectaci&#243;n del ganglio centinela&#41;&#44; edad de la paciente y deseo de quedarse embarazada&#46; No hay respuesta &#250;nica y las pacientes deben ser bien orientadas sobre los riesgos de su enfermedad para tomar decisiones conscientes&#46; En mujeres diagnosticadas con MM de alto riesgo&#44; con mayor probabilidad de reca&#237;da&#44; es aconsejable esperar como m&#237;nimo 3-5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de CO no aumenta el riesgo de una mujer para desarrollar MM&#46; No hay informaci&#243;n espec&#237;fica de si el uso de CO aumenta el riesgo de reca&#237;da en una mujer con un diagn&#243;stico establecido de MM&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existan pocos estudios que traten el tema&#44; la TSH no parece aumentar el riesgo de una paciente de desarrollar un MM&#44; pero no se sabe si hay alg&#250;n efecto sobre el riesgo de reca&#237;da de un MM ya diagnosticado&#46; Para una paciente con un MM delgado&#44; con poca probabilidad de reca&#237;da&#44; el uso de CO o TSH no est&#225; contraindicado si no existen alternativas razonables&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El melanoma maligno &#40;MM&#41; es uno de los tumores malignos que m&#225;s ha aumentado su incidencia en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Durante muchos a&#241;os hubo controversia en la comunidad m&#233;dica en relaci&#243;n con el efecto potencialmente adverso de las hormonas femeninas &#40;ex&#243;genas o end&#243;genas asociadas al embarazo&#41; sobre los nevus melanoc&#237;ticos y el MM&#46; Considerando que las mujeres han retrasado la maternidad hasta la tercera y cuarta d&#233;cadas de la vida&#44; y que la incidencia de MM aumenta en estas d&#233;cadas&#44; la probabilidad de aparici&#243;n de un MM durante el embarazo es mayor&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evidencias cl&#237;nicas y experimentales recientes permiten sugerir que el embarazo no influye en el pron&#243;stico del MM&#44; y que no parece causar cambios significativos en los nevus&#46; La finalidad de este art&#237;culo es revisar la asociaci&#243;n entre MM&#44; nevus y factores hormonales y reproductivos&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda de art&#237;culos utilizando la base bibliogr&#225;fica Medline y los buscadores &#8220;Pubmed&#8221; y &#8220;Ovid&#8221;&#44; en ingl&#233;s y espa&#241;ol&#44; en el periodo de 1966 a marzo del 2010&#46; Los art&#237;culos fueron revisados y se consiguieron referencias adicionales de las bibliograf&#237;as&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Malignant melanoma is among the malignant tumors whose incidence has risen markedly in recent decades&#46; For many years the medical community debated the potential adverse effects of female hormones &#40;whether of exogenous or pregnancy-related endogenous origin&#41;&#44; on melanocytic nevi and malignant melanoma&#46; Given that women have been delaying pregnancy until their thirties or forties and that the incidence of malignant melanoma increases in those decades&#44; the likelihood of this tumor developing during pregnancy has increased&#46; Recent clinical and experimental evidence has suggested that pregnancy does not affect prognosis in malignant melanoma and that it does not seem to lead to significant changes in nevi&#46; This review examines the relationship between malignant melanoma and hormonal and reproductive factors&#46; Evidence was located by MEDLINE search &#40;in PubMed and Ovid&#41; for articles in English and Spanish for the period from 1966 to March 2010&#59; additional sources were found through the reference lists of the identified articles&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EstudioM&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; PacientesN&#176; NM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principales observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Strumia&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espalda&#44; mama&#44; abdomen&#44; antebrazo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#176; y 3&#176; trimestres</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de tama&#241;o &#40;en &#225;reas de estiramiento&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DMT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G&#252;nd&#252;z&#44; 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espalda&#44; cara&#44; cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#176; y 3&#176; trimestres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#37;&#58; aumento del IDT en el 3&#176; trimestre&#59; disminuci&#243;n del IDT 6 meses posparto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DMT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zampino&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espalda</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#176; y 3&#176; trimestres y posparto</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin alteraciones de tama&#241;o&#59; aumento del IDT y estructuras vasculares en el 3&#176; trimestre&#44; con regresi&#243;n en el posparto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DMT digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Akt&#252;rk&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco anterior&#44; cara y extremidades inferiores</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#176; y 3&#176; trimestres</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de tama&#241;o e IDT entre el 1&#176; y 3&#176; trimestre &#40;&#225;reas de estiramiento&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DMT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wyon&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 embarazadas &#40;381&#41; vs 21 controles &#40;163&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espalda y piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#176; y 3&#176; trimestres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin alteraciones significativas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis espectrofotom&#233;trico intracut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rubegni&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35 embarazadas &#40;206&#41; vs 35 controles</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excluidas regi&#243;n acral&#44; abdomen y mamas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#170;-8&#170; semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RP m&#225;s evidente&#44; oscurecimiento de los gl&#243;bulos y desorden arquitectural &#40;las 2 primeras alteraciones regresaron a la normalidad 12 meses posparto&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DMT digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39-41 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses posparto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes N&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto del embarazo en la supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reintgen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> 1985&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 a&#241;os &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">McManamny et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> 1989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 meses-20 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> 1989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No relatado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Slingluff et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> 1990&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 a&#241;os &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MacKie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> 1991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No relatado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Daryanani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">O&#8217;Meara et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No relatado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisión
Nevus, melanoma y embarazo
Melanocytic Nevi, Melanoma, and Pregnancy
V. Borgesa,
Autor para correspondencia
valborges@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, S. Puiga,b, J. Malvehya,b
a Unidad de Melanoma, Servicio de Dermatología, Hospital Clínic, Barcelona, España
b CIBER de Enfermedades Raras, Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España
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as&#237; como el n&#250;mero de mujeres que desean quedarse embarazadas o que desean usar contraceptivos orales para evitar un embarazo tras el diagn&#243;stico de un MM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de MM en la mujer es rara antes de la pubertad&#44; aumenta durante los a&#241;os reproductivos hasta los 50&#44; y disminuye tras la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Algunos cambios en la pigmentaci&#243;n&#44; como el melasma&#44; est&#225;n asociados con el embarazo&#44; con el uso de contraceptivos orales y con terapia hormonal sustitutiva&#46; M&#225;s recientemente se ha identificado un nuevo receptor estrog&#233;nico &#40;RE &#946;&#41;&#44; presente en nevus benignos&#44; nevus displ&#225;sicos&#44; lentigos malignos y MM de diverso grosor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46; Estas observaciones han llevado a la especulaci&#243;n sobre la relaci&#243;n entre hormonas&#44; nevus y MM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nevus melanoc&#237;ticos y embarazo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios en los que se hayan investigado objetivamente los cambios reales en los nevus melanoc&#237;ticos &#40;NM&#41; durante el embarazo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios como el aumento u oscurecimiento de las lesiones cut&#225;neas pigmentadas &#40;LCP&#41; han sido descritos con frecuencia a partir de observaciones subjetivas percibidas por las pacientes&#46; De este modo&#44; se han descrito cambios cl&#237;nicos subjetivos de LCP en el 10&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en el 32&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> de las mujeres embarazadas&#46; Estos cambios incluyeron LCP localizadas en las mamas y el abdomen &#40;&#225;reas sujetas a una expansi&#243;n fisiol&#243;gica durante el embarazo&#41; y lesiones cut&#225;neas no melanoc&#237;ticas&#44; como dermatofibromas o acrocordones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos primeros estudios prospectivos en los que se describ&#237;an alteraciones en los NM durante el embarazo se publicaron en los a&#241;os 90&#46; En 1991 Ellis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> describi&#243; cambios objetivos en nevus durante el embarazo observados en 17 pacientes con s&#237;ndrome del nevus displ&#225;sico &#40;SND&#41; durante 22 embarazos&#46; Las pacientes presentaban nevus melanoc&#237;ticos con una morfolog&#237;a at&#237;pica &#40;tama&#241;o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; discrom&#237;a&#44; bordes irregulares e imprecisos&#41; y una histolog&#237;a con atipias celulares y arquitecturales&#46; Los cambios se documentaron mediante fotograf&#237;as&#46; Los autores concluyeron que la tasa de cambio cl&#237;nico de los nevus era 3&#44;9 veces m&#225;s elevada durante el embarazo comparada con mujeres no embarazadas&#46; Este resultado es consistente con la naturaleza del SND&#44; en el que los nevus at&#237;picos son m&#225;s susceptibles a cambios y estos pacientes presentan un riesgo m&#225;s elevado de desarrollar melanoma&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1997 Pennoyer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> evaluaron los cambios en el tama&#241;o de los nevus en 22 mujeres cauc&#225;sicas embarazadas&#44; con un total de 129 nevus&#46; Se tomaron fotograf&#237;as&#44; en el primer y tercer trimestre&#44; de todos los nevus localizados en la espalda con tama&#241;o igual o superior de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Se eligi&#243; la espalda como sitio anat&#243;mico del estudio&#44; dado que otras &#225;reas del cuerpo presentan un estiramiento de la piel durante el embarazo &#40;abdomen&#44; mamas&#41; que pueden causar cambios en los nevus&#46; De los 129 NM solamente 8 &#40;6&#44;2&#37;&#41; cambiaron su di&#225;metro&#58; 4 aumentaron de di&#225;metro en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 4 disminuyeron de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Aunque la muestra era peque&#241;a&#44; a partir de estos hallazgos los autores sugirieron que el embarazo no se asociaba a cambios significativos en el tama&#241;o de los nevus de la espalda&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros estudios prospectivos de nevus melanoc&#237;ticos durante el embarazo utilizando la dermatoscopia fueron publicados a partir del a&#241;o 2002 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zampino et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> realizaron un estudio prospectivo&#44; evaluando los cambios dermatosc&#243;picos en los NM durante y despu&#233;s del embarazo&#46; En este trabajo analizaron 86 nevus localizados en la espalda de 47 mujeres embarazadas utilizando un aparato de dermatoscopia digital&#46; Se realizaron 3 controles&#58; en el primer trimestre&#44; en el tercero y a los 6 meses posparto&#46; Las alteraciones dermatosc&#243;picas evidenciadas se clasificaron como&#58; a&#41; ausencia de alteraciones significativas en las dimensiones de los nevus &#40;pod&#237;a haber un peque&#241;o aumento durante el embarazo en &#225;reas de mayor estiramiento de la piel y retorno a la normalidad en el per&#237;odo postparto&#41;&#59; b&#41; disminuci&#243;n de la pigmentaci&#243;n global y presencia de una red de pigmento menos prominente durante el embarazo y especialmente en el per&#237;odo posparto&#44; que pod&#237;a ser atribuible a la menor exposici&#243;n solar durante este per&#237;odo&#44; relatada por las participantes del estudio&#59; c&#41; aumento en n&#250;mero de las estructuras vasculares &#40;vasos puntiformes y&#44; en menor grado&#44; vasos en coma&#41; durante el embarazo y regresi&#243;n en el postparto&#44; consideradas alteraciones vasculares fisiol&#243;gicas del embarazo&#44; por la influencia hormonal&#59; d&#41; aumento en el &#237;ndice dermatosc&#243;pico total &#40;IDT&#41;&#44; seg&#250;n la regla ABCD de Stolz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El aumento en el IDT y los cambios en la simetr&#237;a durante el embarazo indican una influencia hormonal intr&#237;nseca sobre la actividad melanoc&#237;tica&#44; conllevando temporalmente a un aspecto dermatosc&#243;pico ligeramente m&#225;s irregular y retorno a la normalidad despu&#233;s del parto&#46; Estos datos est&#225;n de acuerdo con las observaciones de G&#252;nd&#252;z et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Strumia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> evaluaron las caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas de 56 nevus mayores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en 12 mujeres embarazadas&#44; examinadas en el segundo y tercer trimestre&#46; En las &#225;reas influenciadas por el estiramiento t&#237;pico del embarazo&#44; como las mamas y el abdomen&#44; las LCP con patr&#243;n reticular mostraron un aumento sin cambio en la forma&#44; mientras que las lesiones con patr&#243;n globular tambi&#233;n presentaron un aumento perif&#233;rico en el n&#250;mero de gl&#243;bulos marrones&#46; Los nevus localizados en otras &#225;reas&#44; poco modificables por el embarazo&#44; como la espalda&#44; no presentaron cambios significativos en la forma o color&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Akt&#252;rk et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> evaluaron dermatosc&#243;picamente 97 nevus en 56 mujeres embarazadas en el primer y tercer trimestre&#46; Encontraron un aumento estad&#237;sticamente significativo en el tama&#241;o y en el IDT entre el primer y tercer trimestre&#44; siendo el aumento de tama&#241;o de los nevus observado principalmente en la superficie anterior del tronco&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una nueva formaci&#243;n de puntos en 6 nevus&#44; y aparici&#243;n de nuevas lesiones n&#233;vicas en 3 mujeres embarazadas en el tercer trimestre&#46; Los resultados fueron compatibles con los estudios de Strumia y G&#252;nd&#252;z<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Rubegni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se evaluaron 35 mujeres embarazadas y 35 controles con an&#225;lisis dermatosc&#243;pico digital&#46; Fueron incluidos todos los nevus de m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; anteriores al embarazo&#44; y se excluyeron las LCP en regiones acrales&#44; abdomen y mamas&#44; ef&#233;lides y lesiones con atipia cl&#237;nica&#47; dermatosc&#243;pica&#46; Fueron estudiados un total de 206 nevus&#44; entre las semanas 5-8 y 39-41 del embarazo y 12 meses posparto con los siguientes resultados&#58; ret&#237;culo pigmentado m&#225;s grueso y evidente&#44; oscurecimiento de los gl&#243;bulos &#40;lesiones con patr&#243;n globular&#41; y desorden arquitectural&#46; Las dos primeras alteraciones regresaban a la condici&#243;n original un a&#241;o despu&#233;s del parto&#44; pero la &#250;ltima persist&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente en el estudio de Wyon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se evaluaron los cambios en los NM durante el embarazo con el an&#225;lisis espectrofotom&#233;trico intracut&#225;neo&#46; Esta metodolog&#237;a emplea una fuente de luz en la regi&#243;n del visible hasta el infrarrojo cercano&#44; permitiendo una penetraci&#243;n m&#225;s profunda en la piel y posterior an&#225;lisis computarizado de las im&#225;genes&#46; Este estudio compar&#243; im&#225;genes de 384 NM en 34 mujeres&#44; durante el primer y tercer trimestre&#46; Se incluy&#243; un grupo control de 163 NM en mujeres no embarazadas&#46; Como conclusiones&#44; los autores se&#241;alaron la ausencia de diferencias significativas en los NM durante el embarazo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; durante el embarazo los nevus melanociticos pueden presentar cambios reversibles&#44; incluyendo oscurecimiento&#44; progresiva reducci&#243;n del espesor y patr&#243;n reticulado prominente&#44; nueva aparici&#243;n de puntos o gl&#243;bulos&#44; incremento de vascularizaci&#243;n y aumento de tama&#241;o &#40;sobre todo en &#225;reas sujetas a un mayor estiramiento de la piel&#44; como la superficie anterior del tronco&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;19&#44;20&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cualquier lesi&#243;n con cambios sospechosos de trasformaci&#243;n a MM &#40;como ret&#237;culo pigmentado at&#237;pico&#44; velo azul-blanquecino&#44; patr&#243;n vascular at&#237;pico&#44; etc&#46;&#41; deber&#237;a ser biopsiada inmediatamente&#44; al igual que en una paciente no embarazada&#46; Las pacientes con SND deber&#237;an tener un control dermatosc&#243;pico digital al principio del embarazo y controles cada trimestre&#44; favoreciendo la detecci&#243;n de cualquier cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma y factores hormonales y reproductivos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma maligno diagnosticado durante el embarazo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque durante muchos a&#241;os los estudios realizados sugirieron que el embarazo pod&#237;a aumentar el riesgo de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span></a>&#44; las evidencias cl&#237;nicas actuales no respaldan esta afirmaci&#243;n&#46; Numerosos trabajos de investigaci&#243;n&#44; como el de Daryanani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; aportaron evidencias importantes de que el curso cl&#237;nico&#44; el pron&#243;stico y la supervivencia global de mujeres embarazadas con MM localizado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span>-AJCC&#44; estadio I-II&#41; es similar al encontrado en las mujeres no embarazadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El pron&#243;stico de la mujer embarazada con MM depende primariamente del grosor del tumor y de la presencia o ausencia de ulceraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis combinado de Karagas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> revis&#243; un conjunto de 10 estudios con casos-controles &#40;total de 5&#46;590 mujeres&#44; 2&#46;391 casos y 3&#46;199 controles&#41; y evalu&#243; los efectos del embarazo sobre el riesgo de desarrollar MM&#44; sin encontrar asociaci&#243;n entre el riesgo de MM y el embarazo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros dos estudios &#40;Reintgen y Slinguff&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> el intervalo libre de enfermedad estaba significativamente reducido en las pacientes embarazadas comparado con el grupo control de mujeres no embarazadas&#44; con el ganglio linf&#225;tico como sitio m&#225;s frecuente de reca&#237;da&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a> mostraron un aumento del espesor del tumor en las embarazadas comparado con las no embarazadas&#44; probablemente como resultado de un diagn&#243;stico m&#225;s tard&#237;o&#46; Un diagn&#243;stico precoz es muy importante y las lesiones sospechosas deben ser biopsiadas inmediatamente&#44; sin esperar el t&#233;rmino del embarazo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ensayos recientes bien controlados&#44; y estudios con gran n&#250;mero de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30&#44;32&#44;34</span></a>&#44; no se mostraron diferencias en cuanto al sitio anat&#243;mico de la lesi&#243;n primaria o el tipo histopatol&#243;gico de los MM diagnosticados durante el embarazo cuando se comparan con el grupo control&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n y tratamiento de un melanoma maligno diagnosticado durante el embarazo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la evaluaci&#243;n de la paciente embarazada con MM es similar a la de la paciente no embarazada&#44; y el tratamiento depende del estadio de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; hay algunos cuidados a seguir para proteger el bienestar del feto&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticado el MM localizado est&#225; indicada la extirpaci&#243;n local amplia con los m&#225;rgenes recomendados&#44; bajo anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35</span></a>&#46; La lidoca&#237;na se considera segura para la anestesia local durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; pero el uso de anestesia general deber&#237;a evitarse&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el tumor est&#225; asociado a un alto riesgo de reca&#237;da la biopsia selectiva del ganglio centinela &#40;BSGC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> puede ser considerada para el estadiaje&#46; Existe controversia en cuanto a la seguridad de esta t&#233;cnica en la mujer embarazada&#46; Antes de realizar la BSGC en la embarazada debe obtenerse un consentimiento informado en el que est&#233;n reflejados los riesgos&#44; beneficios y limitaciones de la t&#233;cnica&#46; Se debe informar a la paciente de que este procedimiento no ha demostrado aumentar la supervivencia global&#44; y por tanto puede no realizarse en caso de no desear un tratamiento futuro&#46; No est&#225; claro cu&#225;l es el modo m&#225;s seguro de realizar esta t&#233;cnica en embarazadas&#44; y cada cirujano y&#47;o centro m&#233;dico puede realizarlo indistintamente&#44; utilizando un radiocoloide &#40;como el sulfuro coloidal marcado con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#44; un colorante azul o ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Aunque el riesgo para la madre y el feto sea relativamente peque&#241;o&#44; esta t&#233;cnica tiene riesgos potenciales como reacciones al&#233;rgicas al colorante azul y exposici&#243;n fetal a la radiaci&#243;n&#46; Algunos m&#233;dicos prefieren evitar el uso del radiocoloide durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; pero otros afirman que la dosis de radiaci&#243;n a la que est&#225; expuesto el feto est&#225; por debajo del &#237;ndice teratog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;36</span></a>&#46; Schwartz&#44; Mozurkewich y Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> demostraron un riesgo de 0&#44;7 a 1&#44;1&#37; de anafilaxia en respuesta al colorante&#46; Para evitar este riesgo es posible usar solamente el radiocoloide&#46; La BSGC expone el feto a dosis de radiaci&#243;n inferiores a 5 mGy &#40;la Sociedad de Medicina Nuclear recomienda un test del embarazo cuando la paciente tiene que realizar cualquier procedimiento que exponga el feto a dosis de radiaci&#243;n mayores de 50 mGy&#41;&#46; Alternativamente&#44; para mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo y a las que se extirpe MM con m&#225;rgenes histol&#243;gicos suficientes es razonable esperar el postparto para realizar la BSGC&#44; con un seguimiento peri&#243;dico durante el embarazo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la investigaci&#243;n de met&#225;stasis a distancia sea necesaria&#44; la seguridad de las t&#233;cnicas de imagen en embarazadas tambi&#233;n es motivo de pol&#233;mica&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax con protecci&#243;n puede realizarse con seguridad&#44; as&#237; como la ecograf&#237;a abdominal &#40;Shapiro et al&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; con contraste endovenoso y la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; generalmente est&#225;n contraindicadas&#44; dado que emiten unas dosis de radiaci&#243;n elevadas que ser&#225;n absorbidas por el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> es m&#225;s segura que la TC&#44; pero no es recomendable durante el primer trimestre debido al calentamiento de los tejidos que causa la radiofrecuencia usada en esta t&#233;cnica y la exposici&#243;n a ruidos excesivos&#44; que puede causar p&#233;rdidas auditivas de alta frecuencia en los reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia es muy limitada en mujeres embarazadas con enfermedad metast&#225;sica avanzada tratadas con quimioterapia o interfer&#243;n&#44; debido a su eficacia limitada y a los potenciales efectos adversos para el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Hemos encontrado 36 casos publicados en la literatura de tratamiento con dacarbazina durante el embarazo&#44; 8 durante el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;47</span></a> y 28 durante el segundo y tercer trimestres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;52</span></a>&#46; En dos casos se observaron anormalidades cong&#233;nitas durante el primer trimestre &#40;microftalmia e hipermetrop&#237;a severa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Un feto falleci&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y se observ&#243; un caso de sindactilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> durante el segundo y tercer trimestre&#46; En todos estos casos dacarbazina fue administrada con otros f&#225;rmacos citot&#243;xicos&#46; Sin embargo&#44; el periodo de seguimiento de los ni&#241;os expuestos a la quimioterapia <span class="elsevierStyleItalic">in utero</span> fue muy corto &#40;14 meses en media&#41; y el riesgo de malignidad secundaria puede estar infraestimado&#46; Existe una publicaci&#243;n de Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> que describe una mujer con MM estadio III durante el segundo trimestre de embarazo tratada con quimioterapia DAV-fer&#243;n &#40;dacarbazina&#44; nimustina&#44; vincristina e interfer&#243;n beta&#41;&#46; El parto fue a las 35 semanas de gestaci&#243;n&#44; sin signos de afectaci&#243;n placentaria y un beb&#233; sano&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia durante el embarazo puede causar malformaciones&#44; retraso mental y muerte fetal y su eficacia es pobre en el MM&#46; Existe una publicaci&#243;n refiriendo su utilizaci&#243;n durante el embarazo en dos pacientes con MM y met&#225;stasis cerebrales sintom&#225;ticas&#44; sin afectaci&#243;n del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo para el feto</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada del MM complicando el embarazo var&#237;a de 0&#44;1 a 2&#44;8 por 1&#46;000 embarazos&#46; Seg&#250;n una revisi&#243;n de la literatura&#44; llevada a cabo por Alexander et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; la aparici&#243;n de met&#225;stasis en la placenta o en el feto de cualquier tipo de c&#225;ncer es un evento muy raro &#40;solamente 87 casos relatados en los &#250;ltimos 140 a&#241;os&#41;&#46; Aunque el MM no sea el tumor m&#225;s frecuente durante el embarazo&#44; probablemente sea el que m&#225;s pueda dar met&#225;stasis en la placenta y en el feto&#44; siendo responsable del 31&#37; &#40;27&#47;87&#41; de los casos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico para el feto en una mujer embarazada con MM depende del estadio de la enfermedad materna&#46; En general&#44; el pron&#243;stico para el feto es excelente&#44; a menos que la madre tenga una enfermedad diseminada&#46; Las met&#225;stasis transplacentarias del MM materno en el feto ocurren raramente&#44; y s&#243;lo se han descrito en mujeres con met&#225;stasis a distancia&#46; Cuando hay afectaci&#243;n de la placenta esto no implica siempre met&#225;stasis en el feto&#44; estim&#225;ndose que solo el 25&#37; de los fetos est&#225;n afectados cuando la placenta lo est&#225;&#46; La prematuridad es una complicaci&#243;n com&#250;n en ni&#241;os nacidos de madres con enfermedad placentaria&#44; con una edad gestacional media de 34 semanas&#44; pero la tasa de mortalidad secundaria a la prematuridad fue baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparecen met&#225;stasis del MM en el feto los sitios m&#225;s frecuentes son la piel y el h&#237;gado&#44; causando mortalidad fetal intrauterina o posparto en m&#225;s de un 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con enfermedad avanzada se recomienda un examen minucioso &#40;macrosc&#243;pico e histol&#243;gico&#41; de la placenta&#44; buscando met&#225;stasis de MM&#44; incluyendo t&#233;cnicas inmuno-histoqu&#237;micas &#40;S-100&#44; HMB-45&#44; Melan-A&#44; MART-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Si se confirma la afectaci&#243;n placentaria y el neonato no presenta met&#225;stasis al nacimiento se recomienda un seguimiento peri&#243;dico hasta los 24 meses posparto como m&#237;nimo&#46; La evaluaci&#243;n debe incluir una radiograf&#237;a de t&#243;rax basal&#44; pruebas de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; LDH y exploraci&#243;n cut&#225;nea minuciosa&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la rareza del MM cong&#233;nito o infantil&#44; no existen gu&#237;as cl&#237;nicas para el tratamiento del MM en reci&#233;n nacidos de madres con met&#225;stasis placentarias&#46; No hay publicaciones sobre el tratamiento adyuvante con dosis altas de interfer&#243;n alfa en estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma maligno diagnosticado antes del embarazo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios realizados en un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a> concluyen que el embarazo tras un diagn&#243;stico de MM localizado no altera el pron&#243;stico de la mujer&#46; El consejo en cuanto a futuros embarazos cambia seg&#250;n los facultativos&#44; y algunos no recomiendan el embarazo&#46; Una proporci&#243;n significativa de pacientes con MM localizado &#40;AJCC estadios I-II&#41; pueden eventualmente presentar reca&#237;das&#46; Aunque aproximadamente el 50&#37; de las reca&#237;das en pacientes con lesiones gruesas se presenten en el per&#237;odo de tres a&#241;os&#44; pueden tambi&#233;n ocurrir reca&#237;das tard&#237;as en algunos pacientes&#44; incluso con lesiones delgadas&#44; 10 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n sobre cu&#225;nto tiempo se debe esperar para un embarazo despu&#233;s de haber tenido un MM debe de ser individualizada para cada caso&#44; y depende primariamente del riesgo de reca&#237;da del tumor &#40;espesor y ulceraci&#243;n&#41;&#44; edad de la paciente y deseo de quedarse embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este tiempo varia de 0 a 5 a&#241;os&#46; Por ejemplo&#44; una mujer de 40 a&#241;os con un MM de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor tiene un riesgo aproximado de 1-3&#37; de reca&#237;da en 5 a&#241;os&#44; y no se le aconsejar&#237;a esperar si ella desea un embarazo y considera el riesgo aceptable&#46; Por otro lado&#44; a una mujer de 21 a&#241;os con un MM de 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor se le deber&#237;a aconsejar esperar 3-5 a&#241;os &#40;per&#237;odo de mayor probabilidad de reca&#237;da&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada paciente debe ser abordada individualmente&#44; siendo informada de todos los riesgos para poder tomar una decisi&#243;n consciente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma maligno diagnosticado despu&#233;s del embarazo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los embarazos previos no parecen influir en la supervivencia de mujeres diagnosticadas de MM localizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los pocos estudios disponibles en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a> describen la posibilidad de que m&#250;ltiples embarazos &#40;5 o m&#225;s&#41; previos al diagn&#243;stico de MM tengan alguna ventaja en la supervivencia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso de contraceptivos orales o terapia de sustituci&#243;n hormonal y riesgo de desarrollar melanoma maligno</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre el uso de contraceptivos orales &#40;CO&#41; y riesgo de desarrollar MM ha sido discutida en varios estudios con hallazgos inconsistentes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un variado n&#250;mero de estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;60&#8211;81</span></a> se ha demostrado que el uso de CO no aumenta el riesgo de una mujer para desarrollar MM&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis combinado de Karagas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> revis&#243; un conjunto de 10 estudios &#40;total de 5&#46;590 mujeres&#41; y no ha demostrado un riesgo de MM entre usuarias de CO&#46; Entretanto&#44; no hay informaci&#243;n espec&#237;fica de si el uso de CO ha aumentado el riesgo de reca&#237;da en una mujer con un diagn&#243;stico establecido de MM&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existan pocos estudios que traten la asociaci&#243;n entre la terapia de sustituci&#243;n hormonal &#40;TSH&#41; y el MM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;62&#44;65&#44;68&#44;69&#44;72&#44;77&#44;82</span></a> no hay evidencias epidemiol&#243;gicas hasta el momento que demuestren un riesgo aumentado de MM en mujeres con TSH&#46; Para una paciente con un MM delgado&#44; con poca probabilidad de reca&#237;da&#44; el uso de CO o TSH no est&#225; contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;83&#44;84</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las evidencias cl&#237;nicas y experimentales&#44; no hay una relaci&#243;n claramente definida entre hormonas&#44; nevus y MM&#46; La mayor&#237;a de las evidencias cl&#237;nicas est&#225;n en contra&#58; falta de evidencia firme de cambios fisiol&#243;gicos significativos en los nevus durante el embarazo&#44; estudios controlados que demuestren que el embarazo no afecta el pron&#243;stico del MM&#44; y estudios epidemiol&#243;gicos que no muestran efecto de hormonas ex&#243;genas &#40;CO y TSH&#41; sobre el riesgo de MM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;88&#44;89</span></a>&#46; Resulta interesante la identificaci&#243;n del receptor estrog&#233;nico beta como el receptor estrog&#233;nico predominante en las lesiones melanoc&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#44; con gran expresi&#243;n en nevus severamente displ&#225;sicos y lentigos malignos&#44; comparados con MM gruesos&#46; Se necesitan&#44; sin embargo&#44; m&#225;s trabajos de investigaci&#243;n en este tema para determinar la importancia de este hallazgo&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque durante el embarazo pueden ocurrir cambios leves en el di&#225;metro y estructuras dermatosc&#243;picas de los nevus &#40;sobre todo en &#225;reas sujetas a un mayor estiramiento de la piel&#44; como la superficie anterior del tronco&#41;&#44; con retorno a la normalidad en el per&#237;odo posparto&#44; cualquier alteraci&#243;n sospechosa de trasformaci&#243;n a MM &#40;como ret&#237;culo pigmentado at&#237;pico&#44; velo azul-blanquecino&#44; patr&#243;n vascular at&#237;pico&#44; etc&#46;&#41; debe ser biopsiada inmediatamente&#44; al igual que en una paciente no embarazada&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con SND tienen un &#237;ndice cl&#237;nico m&#225;s elevado de cambios de los nevus durante el embarazo comparado con mujeres con SND no embarazadas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios prospectivos adicionales sobre los cambios de los nevus durante el embarazo&#44; preferiblemente con examen cl&#237;nico&#44; fotograf&#237;as e im&#225;genes de dermatoscopia digital&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en un n&#250;mero limitado de estudios bien controlados publicados sobre el tema&#44; el pron&#243;stico de un MM diagnosticado antes&#44; durante o despu&#233;s del embarazo no se modifica&#46; No se ha demostrado una diferencia significativa en las tasas de supervivencia a los 5 a&#241;os entre pacientes embarazadas y no embarazadas&#44; y por ello no est&#225; indicado el aborto terap&#233;utico para aumentar la supervivencia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico para el feto en una mujer embarazada con MM depende del estadio de la enfermedad materna&#46; Las met&#225;stasis en el feto son raras&#44; y pueden ocurrir solamente en mujeres con enfermedad ampliamente diseminada&#46; Cuando hay afectaci&#243;n de la placenta esto no siempre implica met&#225;stasis en el feto&#44; estim&#225;ndose que s&#243;lo el 25&#37; de los fetos est&#225;n afectados cuando la placenta lo est&#225;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de una mujer embarazada con MM &#8220;delgado&#8221; es igual al de la paciente no embarazada&#44; y consiste en extirpaci&#243;n amplia con anestesia local y seguimiento cl&#237;nico estricto&#46; Sin embargo&#44; si la paciente embarazada es candidata a BSGC y&#47;o t&#233;cnicas de imagen para estadiar la enfermedad y para la b&#250;squeda de met&#225;stasis a distancia&#44; la conducta var&#237;a enormemente de un centro m&#233;dico a otro y las decisiones deben tomarse de modo individualizado&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n sobre cu&#225;nto tiempo hay que esperar para un embarazo despu&#233;s de un MM debe ser individualizada en cada caso&#44; y depende primariamente del riesgo de reca&#237;da del tumor &#40;espesor&#44; ulceraci&#243;n&#44; afectaci&#243;n del ganglio centinela&#41;&#44; edad de la paciente y deseo de quedarse embarazada&#46; No hay respuesta &#250;nica y las pacientes deben ser bien orientadas sobre los riesgos de su enfermedad para tomar decisiones conscientes&#46; En mujeres diagnosticadas con MM de alto riesgo&#44; con mayor probabilidad de reca&#237;da&#44; es aconsejable esperar como m&#237;nimo 3-5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de CO no aumenta el riesgo de una mujer para desarrollar MM&#46; No hay informaci&#243;n espec&#237;fica de si el uso de CO aumenta el riesgo de reca&#237;da en una mujer con un diagn&#243;stico establecido de MM&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existan pocos estudios que traten el tema&#44; la TSH no parece aumentar el riesgo de una paciente de desarrollar un MM&#44; pero no se sabe si hay alg&#250;n efecto sobre el riesgo de reca&#237;da de un MM ya diagnosticado&#46; Para una paciente con un MM delgado&#44; con poca probabilidad de reca&#237;da&#44; el uso de CO o TSH no est&#225; contraindicado si no existen alternativas razonables&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EstudioM&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; PacientesN&#176; NM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principales observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Strumia&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espalda&#44; mama&#44; abdomen&#44; antebrazo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#176; y 3&#176; trimestres</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de tama&#241;o &#40;en &#225;reas de estiramiento&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DMT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espalda&#44; cara&#44; cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#176; y 3&#176; trimestres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#37;&#58; aumento del IDT en el 3&#176; trimestre&#59; disminuci&#243;n del IDT 6 meses posparto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DMT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zampino&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espalda</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#176; y 3&#176; trimestres y posparto</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin alteraciones de tama&#241;o&#59; aumento del IDT y estructuras vasculares en el 3&#176; trimestre&#44; con regresi&#243;n en el posparto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DMT digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Akt&#252;rk&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tronco anterior&#44; cara y extremidades inferiores</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#176; y 3&#176; trimestres</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de tama&#241;o e IDT entre el 1&#176; y 3&#176; trimestre &#40;&#225;reas de estiramiento&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DMT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wyon&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 embarazadas &#40;381&#41; vs 21 controles &#40;163&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espalda y piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#176; y 3&#176; trimestres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin alteraciones significativas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis espectrofotom&#233;trico intracut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rubegni&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 embarazadas &#40;206&#41; vs 35 controles</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Excluidas regi&#243;n acral&#44; abdomen y mamas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#170;-8&#170; semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RP m&#225;s evidente&#44; oscurecimiento de los gl&#243;bulos y desorden arquitectural &#40;las 2 primeras alteraciones regresaron a la normalidad 12 meses posparto&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DMT digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39-41 semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses posparto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes N&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto del embarazo en la supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reintgen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> 1985&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 a&#241;os &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">McManamny et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> 1989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 meses-20 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> 1989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No relatado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Slingluff et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> 1990&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MacKie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> 1991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Daryanani et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Lens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> 2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">O&#8217;Meara et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 132 48 180
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2024 Agosto 187 63 250
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2024 Junio 151 52 203
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2021 Mayo 124 51 175
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