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        "titulo" => "Store-and-Forward Teledermatology&#58; Assessment of Validity in a Series of 2000 Observations"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define la teledermatolog&#237;a &#40;TD&#41; como la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas por dermat&#243;logos mediante t&#233;cnicas de telemedicina&#44; lo que permite el diagn&#243;stico y&#44; eventualmente&#44; el tratamiento de los pacientes a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46; Se distinguen dos tipos de TD&#58; la TD en tiempo real &#40;tambi&#233;n llamada s&#237;ncrona&#41; y la TD diferida &#40;tambi&#233;n llamada &#8220;de almacenamiento&#8221;&#44; as&#237;ncrona o <span class="elsevierStyleItalic">store-and-forward</span>&#41;&#46; En la TD en tiempo real el dermat&#243;logo observa la imagen del paciente en el mismo momento en que es captada&#44; y realiza un diagn&#243;stico inmediato&#46; En la TD diferida se registran im&#225;genes del paciente en un momento determinado&#44; y se transfieren al dermat&#243;logo&#44; el cual emite un diagn&#243;stico y manejo del paciente en tiempo diferido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos estudios que analizan la fiabilidad y la validez de la TD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;24</span></a>&#46; El grado de acuerdo para los estudios de TD en tiempo real es de 0&#44;69 &#40;acuerdo completo&#41; a 0&#44;84 &#40;acuerdo agregado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;8</span></a>&#46; Por su parte&#44; en los estudios de TD diferida &#40;TDD&#41; es de 0&#44;60 &#40;acuerdo completo&#41; a 0&#44;80 &#40;acuerdo agregado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;15</span></a>&#46; Los estudios que comparan el grado de acuerdo de la TD seg&#250;n las diferentes patolog&#237;as son escasos&#44; con resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;24&#8211;27</span></a>&#44; aunque en la mayor&#237;a de estudios se obtiene un mayor grado de acuerdo en patolog&#237;a tumoral respecto a la patolog&#237;a inflamatoria&#46; En la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica no hemos encontrado estudios que comparen el grado de acuerdo de la TD seg&#250;n el origen &#40;Atenci&#243;n Primaria &#91;AP&#93; vs Urgencias&#41; del paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos del estudio</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la validez de la TDD&#46; Entendemos por validez la propiedad de un instrumento de medida que hace referencia sencillamente al grado en que un procedimiento de medida recoge aquello que pretende medir&#46; Es decir&#44; la validez eval&#250;a si el test de medida mide lo que realmente quiere medir&#44; comparado con un patr&#243;n oro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La forma de medida de la validez es el grado de acuerdo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la posible aplicaci&#243;n de la TDD como herramienta de apoyo a AP y de filtro para los servicios de Urgencias &#40;consultas presenciales evitadas&#41;&#46; El concepto aplicaci&#243;n se refiere a la utilidad de la TD para evitar consultas presenciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparar validez y manejo del paciente &#40;presencial vs TD&#41; seg&#250;n el origen del paciente &#40;AP o Urgencias&#41; y seg&#250;n el grupo diagn&#243;stico &#40;patolog&#237;a inflamatoria&#44; infecciosa&#44; tumoral&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue realizado con el consentimiento de todos los pacientes&#46; Se recogieron im&#225;genes digitales y una breve historia cl&#237;nica protocolizada de 100 pacientes&#44; y se remitieron a 20 dermat&#243;logos observadores para su evaluaci&#243;n diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46; Se analizaron posteriormente el grado de acuerdo en cada observador y a nivel global frente a la consulta presencial-patr&#243;n oro &#40;estudio de validez&#41;&#44; as&#237; como el manejo terap&#233;utico de cada observador &#40;valoraci&#243;n de utilidad de la TD como herramienta de apoyo a AP y servicios de Urgencias hospitalarias&#41;&#46; Inicialmente se calcul&#243; la forma de manejo m&#225;s com&#250;n para un paciente en concreto&#44; seg&#250;n los 20 observadores&#44; y posteriormente se calcularon las frecuencias de manejo sobre los 100 pacientes&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de estudio&#58; estudio descriptivo transversal de medidas repetidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos generales&#58; el estudio tuvo lugar entre enero y abril de 2009&#46; Los pacientes que acud&#237;an a solicitar atenci&#243;n dermatol&#243;gica eran evaluados por un m&#233;dico no dermat&#243;logo&#44; el cual realizaba una breve historia cl&#237;nica protocolizada y tomaba una o varias im&#225;genes fotogr&#225;ficas digitales de las lesiones cut&#225;neas&#46; Minutos despu&#233;s el paciente era atendido por un dermat&#243;logo presencial&#44; el cual le valoraba con normalidad y realizaba un diagn&#243;stico cl&#237;nico &#40;junto con pruebas complementarias si era necesario&#44; como la biopsia&#41;&#44; considerando este diagn&#243;stico el patr&#243;n oro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Selecci&#243;n de pacientes&#58; se establecieron dos grupos de 50 pacientes seg&#250;n su origen &#8212;50 pacientes de la consulta de Dermatolog&#237;a en AP y 50 pacientes del servicio de Urgencias del Hospital Ram&#243;n y Cajal &#40;HRC&#41;&#8212;&#46; La selecci&#243;n de pacientes se realiz&#243; por muestreo consecutivo&#46; Todos los pacientes dieron su consentimiento para la realizaci&#243;n de las fotograf&#237;as digitales&#46; El m&#233;dico no dermat&#243;logo que atend&#237;a inicialmente a los pacientes fue un m&#233;dico de AP &#40;MAP&#41; y un residente de primer a&#241;o en el servicio de Urgencias del HRC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de im&#225;genes y elaboraci&#243;n de la historia cl&#237;nica&#58; el m&#233;dico no dermat&#243;logo fue instruido brevemente previo al estudio en la toma de im&#225;genes dermatol&#243;gicas&#46; De cada paciente se tomaron im&#225;genes fotogr&#225;ficas digitales de las lesiones mediante una c&#225;mara digital <span class="elsevierStyleItalic">Olympus</span> 730 y se recogi&#243; una breve historia cl&#237;nica estandarizada que incluy&#243; 5 &#237;tems &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">anexo 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="sec0055"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de datos&#58; las im&#225;genes y la historia cl&#237;nica elaborada fueron posteriormente presentadas a 20 dermat&#243;logos mediante su proyecci&#243;n con un ca&#241;&#243;n en una sala&#46; Los dermat&#243;logos rellenaron un formulario protocolizado que incluy&#243; diagn&#243;stico&#44; decisiones de manejo y motivo de manejo presencial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">anexo 2</a>&#41;&#46; Cada dermat&#243;logo rellen&#243; un cuestionario por cada uno de los 100 pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="sec0060"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del grado de acuerdo&#58; cada dermat&#243;logo observador emit&#237;a uno o varios diagn&#243;sticos &#40;m&#225;ximo 3&#41;&#46; En caso de que emitiera un solo diagn&#243;stico y fuera el mismo al del patr&#243;n oro se contabilizaba como acuerdo completo&#46; En caso de que el dermat&#243;logo observador emitiera varios diagn&#243;sticos diferenciales y uno de ellos fuera el mismo al del patr&#243;n oro se contabilizaba como acuerdo parcial&#46; La suma de acuerdo completo y acuerdo parcial se defini&#243; como acuerdo agregado&#46; En caso de no coincidir ninguno de los diagn&#243;sticos del dermat&#243;logo observador con el del patr&#243;n oro se contabilizada como desacuerdo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos estad&#237;sticos&#58; los datos se analizaron con los programas estad&#237;sticos SPSS &#40;v&#46; 13&#46;0&#44; Chicago&#44; IL&#41; y STATA &#40;v&#46; 10&#46;0&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las caracter&#237;sticas de los pacientes de la muestra&#46; Se realiz&#243; un estudio de validez diagn&#243;stica&#44; calculando el grado de acuerdo &#40;completo y agregado&#41; de cada observador individual y la media global&#46; Se realiz&#243; una comparaci&#243;n del grado de acuerdo y el manejo de los pacientes por grupos diagn&#243;sticos &#40;patolog&#237;a inflamatoria&#44; infecciosa y tumoral&#41; y seg&#250;n el origen del paciente &#40;AP vs Urgencias&#41;&#44; calculando los intervalos de confianza para el 95&#37;&#46; Se utiliz&#243; el test estad&#237;stico Chi cuadrado &#40;tomando como nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Datos descriptivos de la muestra</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo dedicado a cada paciente para la recogida de datos por el m&#233;dico presencial fue de 4-6 minutos&#46; El tiempo dedicado en la valoraci&#243;n diferida por los observadores para emitir el diagn&#243;stico y manejo fue de 2-3 minutos por paciente&#46; Los datos descriptivos de la muestra &#40;diagn&#243;sticos espec&#237;ficos&#44; grupos de diagn&#243;stico y origen de los pacientes&#41; se resumen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grado de acuerdo de los observadores respecto al patr&#243;n oro</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de acuerdo completo de la teleconsulta respecto del diagn&#243;stico presencial fue del 69&#44;05&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 66&#44;9-71&#44;0&#41;&#46; El porcentaje de acuerdo agregado fue del 87&#44;80&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 86&#44;1-89&#44;0&#41;&#46; Se realiz&#243; una comparaci&#243;n de los porcentajes de acuerdo entre los diferentes grupos de pacientes&#58; seg&#250;n su origen &#8212;AP o Urgencias&#8212; y seg&#250;n su grupo diagn&#243;stico &#40;patolog&#237;a inflamatoria&#44; infecciosa o tumoral&#41;&#44; representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; El porcentaje de acuerdo de la TDD fue m&#225;s elevado en el grupo de pacientes provenientes de AP que en el de Urgencias &#40;76&#44;1 frente a 61&#44;8&#37; para acuerdo completo y 91&#44;8 frente a 83&#44;4&#37; para acuerdo agregado&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como para pacientes que presentaban patolog&#237;a infecciosa respecto a la inflamatoria y tumoral &#40;73&#44;3 frente a 70&#44;8&#37; y 63&#44;0&#37; para acuerdo completo y 91&#44;3 frente a 86&#44;4&#37; y 87&#44;2&#37; para acuerdo agregado&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de los pacientes seg&#250;n los observadores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al manejo de los pacientes en el 40&#37; se decidi&#243; manejar al paciente por TD &#40;alta&#44; revisi&#243;n por MAP o nueva revisi&#243;n por TD&#41;&#44; mientras que en el 60&#37; se decidi&#243; derivar a un dermat&#243;logo presencial &#40;preferente o no preferente&#41;&#46; Espec&#237;ficamente&#44; en 21 pacientes &#40;21&#37;&#41; la decisi&#243;n mayoritaria fue &#8220;dar de alta&#8221;&#44; en 15 pacientes &#40;15&#37;&#41; &#8220;revisi&#243;n por MAP&#8221;&#44; en 4 pacientes &#40;4&#37;&#41; &#8220;revisi&#243;n por teledermatolog&#237;a&#8221;&#44; en 37 pacientes &#40;37&#37;&#41; &#8220;derivaci&#243;n no preferente a dermat&#243;logo presencial&#8221; y en 23 pacientes &#40;23&#37;&#41; &#8220;derivaci&#243;n preferente a dermat&#243;logo presencial&#8221;&#46; Se recogi&#243; la causa principal por la que los observadores decidieron derivar a la consulta presencial a cada paciente&#44; reflejando&#58; fotograf&#237;a de mala calidad &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#44; se requiriera palpaci&#243;n &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#44; biopsia cut&#225;nea &#40;61&#44;1&#37;&#41;&#44; dermatoscopia &#40;4&#44;9&#37;&#41;&#44; tratamiento presencial como la crioterapia &#40;15&#44;3&#37;&#41; u otras razones como la realizaci&#243;n de pruebas de contacto o la toma de cultivos &#40;11&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un total de 6 pacientes se registr&#243; que el porcentaje de observadores con desacuerdo diagn&#243;stico fue mayoritario &#40;&#8220;errores diagn&#243;sticos&#8221;&#41;&#46; En todos ellos el manejo elegido por los observadores hubiera sido la derivaci&#243;n al dermat&#243;logo presencial&#46; Las causas de derivaci&#243;n alegadas fueron&#58; realizaci&#243;n de biopsia cut&#225;nea en 4 casos y fotograf&#237;a de mala calidad en 2 casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una comparaci&#243;n del manejo por parte de los observadores entre los diferentes grupos de pacientes&#58; seg&#250;n su origen &#8212;AP o Urgencias&#8212; y seg&#250;n su grupo diagn&#243;stico &#8212;patolog&#237;a inflamatoria&#44; infecciosa o tumoral&#8212;&#44; representado en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46; Los pacientes que provinieron de AP fueron manejados por TD en mayor medida que los provenientes de Urgencias &#40;42&#37; fueron manejados por TD frente a 38&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Los pacientes que presentaron patolog&#237;a infecciosa fueron manejados por TD en mayor medida que los que presentaron patolog&#237;a inflamatoria o tumoral &#40;52&#37; fueron manejados por TD frente a 40 y 28&#37;&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio representa un an&#225;lisis de validez comparando el grado de acuerdo de 20 observadores con el diagn&#243;stico emitido en la consulta presencial &#40;incluyendo an&#225;lisis histol&#243;gico si era necesario&#41;&#44; considerada patr&#243;n oro&#46; Los estudios de validez de TDD muestran resultados variables entre 0&#44;63 y 1&#44;00<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19&#44;20&#44;23</span></a>&#46; Habitualmente se toma como patr&#243;n oro el diagn&#243;stico histol&#243;gico&#46; La potencia de un estudio viene definida por el n&#250;mero de observaciones totales&#44; que resultan de multiplicar el n&#250;mero de pacientes por el n&#250;mero de observadores&#46; El estudio m&#225;s potente publicado es el de Whited et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que abarca 168 pacientes y 6 observadores&#44; con un total de 1&#46;008 observaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Nuestro trabajo destaca por su elevada potencia&#44; con un total de 2&#46;000 observaciones &#40;100 pacientes y 20 observadores&#41;&#46; Los grados de acuerdo obtenido en nuestro estudio son similares a los obtenidos por High et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y discretamente mejores al estudio de Whited et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en lo que respecta al acuerdo completo&#44; debido a la diferente metodolog&#237;a empleada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al diferente grado de acuerdo seg&#250;n el grupo diagn&#243;stico del paciente&#44; los estudios publicados consisten en el an&#225;lisis de la fiabilidad&#44; en los que se encuentran resultados dispares&#46; En la mayor&#237;a de estudios se obtienen mejores resultados para la patolog&#237;a tumoral respecto a la patolog&#237;a inflamatoria&#46; Una excepci&#243;n es el estudio de High et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; en el que la patolog&#237;a infecciosa y la patolog&#237;a inflamatoria obtienen un grado de acuerdo mayor al de la patolog&#237;a tumoral&#44; en especial a la de los tumores benignos&#46; Destacan los recientes estudios realizados por Moreno-Ram&#237;rez et al en el campo de la patolog&#237;a tumoral y lesiones pigmentadas&#44; con elevados grados de acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span></a>&#46; Los resultados de nuestro estudio reflejan mejores resultados para la patolog&#237;a infecciosa&#44; en parte debido a que este grupo incluye patolog&#237;a de diagn&#243;stico visual sencillo&#44; como las verrugas vulgares&#44; los moluscos contagiosos&#44; el herpes simple o el herpes z&#243;ster&#46; En cuanto a la patolog&#237;a tumoral&#44; el hecho de que no se incluyeran im&#225;genes dermatosc&#243;picas posiblemente influy&#243; en que los resultados obtenidos fueran discretamente inferiores a otros estudios&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al origen de los pacientes&#44; no hemos encontrado ning&#250;n estudio en la literatura que contemple las posibles diferencias en el grado de acuerdo entre pacientes provenientes de las consultas de AP respecto al &#225;mbito de Urgencias&#46; El hecho de haber obtenido grados de acuerdo significativamente inferiores en los pacientes provenientes de Urgencias se debe posiblemente a la mayor complejidad del tipo de pacientes que suele acudir respecto a las consultas de AP&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el manejo de los pacientes en que el porcentaje de observadores en desacuerdo respecto al patr&#243;n oro fue mayoritario &#40;un total de 6 pacientes&#41; fueron en su totalidad derivados para valoraci&#243;n a la consulta presencial&#44; por lo que se hubiera disminuido el riesgo derivado de un diagn&#243;stico err&#243;neo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la posible aplicaci&#243;n de la TD como herramienta de apoyo a AP y de filtro para los servicios de Urgencias&#44; valoramos las consultas presenciales que se hubieran evitado mediante el an&#225;lisis del manejo de los observadores&#46; El 40&#37; de los pacientes de nuestro estudio hubiera evitado la consulta presencial&#44; bien fuera porque se decidi&#243; el alta &#40;21&#37;&#41;&#44; se les citaba para ser revisados por el MAP &#40;15&#37;&#41; o se solicitaba una nueva valoraci&#243;n por TD &#40;4&#37;&#41;&#46; Es probable que esta &#250;ltima situaci&#243;n se considerara en raras ocasiones por la imposibilidad de manejar as&#237;&#44; todav&#237;a&#44; a un paciente en nuestro Sistema Nacional de Salud&#46; El grupo de pacientes con patolog&#237;a infecciosa obtuvo la mayor tasa de consultas presenciales evitadas&#44; debido posiblemente a la mayor seguridad al diagnosticar estas patolog&#237;as &#40;de hecho fue tambi&#233;n el grupo con un grado de acuerdo mejor&#41; y a que la biopsia cut&#225;nea es necesaria en un menor porcentaje de casos respecto a la patolog&#237;a inflamatoria y&#44; sobre todo&#44; a la tumoral&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n de derivaci&#243;n al dermat&#243;logo presencial principal en nuestro estudio fue la necesidad de realizar biopsia cut&#225;nea &#40;61&#37; de los casos&#41;&#46; Esta cifra es elevada&#59; sin embargo&#44; hemos de tener en cuenta que la mitad de los pacientes proven&#237;an del servicio de Urgencias&#44; que suele recibir pacientes con un grado de complejidad mayor que los pacientes habituales de consulta&#46; Suelen presentar patolog&#237;as hiperagudas que muchas veces requieren un an&#225;lisis histol&#243;gico para su diagn&#243;stico&#46; Este factor&#44; unido a que quiz&#225; se tienda a asegurar m&#225;s el diagn&#243;stico por TD&#44; explica el elevado n&#250;mero de pacientes en que se indic&#243; el an&#225;lisis histol&#243;gico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de nuestro estudio fue la obtenci&#243;n de los datos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; De hecho&#44; la evaluaci&#243;n teledermatol&#243;gica de los pacientes se realiz&#243; de una manera experimental&#44; al margen de la asistencia real que se prest&#243; a los pacientes&#44; que era mediante la consulta con el dermat&#243;logo presencial&#46; Por tanto&#44; se trata de resultados que no tienen en cuenta los imprevistos y variabilidad que puede aparecer con la aplicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de la TD&#46; Ser&#237;a interesante recoger datos y realizar estudios retrospectivos en los servicios de Dermatolog&#237;a que ya utilizan la TD como una opci&#243;n asistencial en su pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las verdaderas utilidades y justificaciones de la TD es su menor coste que una consulta presencial en determinadas ocasiones&#44; suponiendo un ahorro econ&#243;mico para el sistema sanitario p&#250;blico&#46; El objetivo de nuestro estudio no ha sido realizar un an&#225;lisis econ&#243;mico de la TD&#46; No obstante&#44; ser&#237;a interesante dise&#241;ar un estudio dirigido a evaluar si la consulta por TD es m&#225;s coste-efectiva que la consulta presencial con el dermat&#243;logo&#44; y establecer en qu&#233; situaciones es as&#237; para poder establecer unas indicaciones o criterios de utilizaci&#243;n objetivos de este m&#233;todo&#46; Es probable que el siguiente paso en el estudio de la TD sea analizar la experiencia de las unidades de TD que funcionan actualmente en la Sanidad P&#250;blica&#44; es decir&#44; hacer un estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> evaluando su impacto asistencial y econ&#243;mico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TDD muestra una elevada validez diagn&#243;stica que es superior para casos remitidos de AP y para patolog&#237;a infecciosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TDD es &#250;til en manejo y diagn&#243;stico a distancia de pacientes&#44; puesto que evitar&#237;a el 40&#37; de las visitas presenciales&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verrugas v&#237;ricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratosis seborreicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibromas blandos&#44; nevos melanoc&#237;ticos&#44; dermatitis seborreica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Celulitis infecciosa&#44; carcinoma basocelular&#44; moluscos contagiosos&#44; psoriasis&#44; herpes z&#243;ster&#44; toxicodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Picaduras de artr&#243;podo&#44; urticaria&#44; queratosis act&#237;nicas&#44; carcinoma epidermoide&#44; quiste epid&#233;rmico&#44; paniculitis&#44; vit&#237;ligo&#44; pitiriasis rosada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efluvio tel&#243;geno&#44; alopecia androgen&#233;tica&#44; herpes labial&#44; pitiriasis versicolor&#44; ti&#241;a&#44; xantelasma&#44; queloide&#44; queratosis pilar&#44; pioderma gangrenoso&#44; vasculitis&#44; melanoma&#44; alopecia areata&#44; lago venoso&#44; enfermedad de Bowen&#44; liquen plano&#44; imp&#233;tigo contagioso&#44; lengua negra vellosa&#44; dermatofibroma&#44; quiste mixoide&#44; liquen escleroatr&#243;fico&#44; ros&#225;cea&#44; lupus cut&#225;neo&#44; dermatitis perioral&#44; eritema exudativo multiforme&#44; distrofia ungueal&#44; granuloma anular&#44; hiperplasia seb&#225;cea&#44; sarna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo inflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo infeccioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad acuerdo completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;0 &#40;66&#44;9-71&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#44;1 &#40;73&#44;3-78&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;8 &#40;58&#44;7-64&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;8 &#40;67&#44;9-73&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;3 &#40;68&#44;6-77&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;0 &#40;59&#44;0-66&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad acuerdo agregado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">87&#44;8 &#40;86&#44;1-89&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;8 &#40;89&#44;9-93&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83&#44;4 &#40;80&#44;9-85&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#44;4 &#40;84&#44;1-88&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;3 &#40;88&#44;0-93&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#44;2 &#40;84&#44;2-89&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acuerdo completo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acuerdo agregado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Raz&#243;n de derivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n preferente a dermat&#243;logo presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se requiere biopsia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratosis seborreica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n no preferente a dermat&#243;logo presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se requiere biopsia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratosis act&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n no preferente a dermat&#243;logo presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotograf&#237;a de mala calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Bowen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n no preferente a dermat&#243;logo presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se requiere biopsia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n no preferente a dermat&#243;logo presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotograf&#237;a de mala calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxicodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivaci&#243;n no preferente a dermat&#243;logo presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se requiere biopsia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Manejo presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#37; &#40;58-61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&#37; &#40;56-59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">62&#37; &#40;60-63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">48&#37; &#40;46-49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">72&#37; &#40;70-74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manejo teledermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#37; &#40;38-41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&#37; &#40;50-54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#37; &#40;26-30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acuerdo completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Acuerdo agregado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Whited-1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">High-2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Du Moulin-2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Va&#241;&#243;-Galv&#225;n 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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