Colgajo fronto-nasal paramedial en la reconstrucción de defectos nasales extensos

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En nuestro hospital se realizan anualmente 100 cirugías de Mohs, de las cuales cerca del 40% afectan diferentes subunidades de la nariz. Esto nos enfrenta frecuentemente al problema de su reconstrucción. En el cierre de los defectos de pequeño o mediano tamaño existen numerosas alternativas, como son el cierre directo, los colgajos locales o los injertos. Sin embargo, la reconstrucción de defectos nasales complejos representa un desafío para el cirujano dermatólogo.La región frontal es una zona adyacente con gran similitud con la piel nasal, tanto en color como en textura, lo que la convierte en uno de los sitios donantes de elección para la reconstrucción de defectos nasales de gran tamaño. Además, está ricamente vascularizada, con conocidos plexos anastomóticos que aseguran una adecuada irrigación.El colgajo fronto-nasal es un colgajo miocutáneo de vascularización axial dependiente de la arteria supratroclear. Fue propuesto inicialmente por Millard<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a> y posteriormente modificado por Menick y Burguet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a> como una técnica reconstructiva superior al colgajo clásico mediofrontal. Estos autores describieron la variante paramedial basada en una única arteria supratroclear que presenta un pedículo más estrecho, lo que permite una mayor rotación y longitud, facilitando el cierre de defectos nasales extensos y/o distales.Presentamos una serie de 10 pacientes intervenidos quirúrgicamente por cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) de la pirámide nasal y que fueron reconstruidos mediante colgajos fronto-nasales paramediales.ObjetivoDescribir nuestra experiencia en el uso del colgajo nasofrontal paramedial en la reconstrucción de defectos nasales extensos, así como realizar una revisión actualizada de la literatura, incluyendo las modificaciones propuestas a la técnica clásica.Material y métodosSe revisaron de manera retrospectiva los pacientes intervenidos por CCNM de la pirámide nasal y reconstruidos mediante colgajos fronto-nasales paramediales durante el período comprendido entre enero de 2004 y diciembre de 2008, en el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Guadalajara. Las variables estudiadas incluyeron edad, sexo, factores de riesgo cardiovasculares, diagnóstico de la neoplasia, técnica quirúrgica empleada, localización del defecto, complicaciones y resultados finales. Como complicaciones se valoró el sangrado, la formación de hematomas, infecciones, necrosis y la recidiva tumoral.Los resultados finales fueron evaluados según criterios funcionales y estéticos por un dermatólogo independiente.Descripción de la técnicaEl colgajo fronto-nasal paramedial se realiza en dos tiempos.El primer tiempo se suele realizar con anestesia general o anestesia local (mezcla de mepivacaína al 2% con adrenalina al 1/100.000) y sedación. Primero se dibuja una plantilla del defecto tomada preferentemente del lado sano, eliminando así las distorsiones cicatriciales de la zona intervenida. Luego se delimita la zona del pedículo, en la porción superointerna de la órbita, entre 1,5 y 2,5cm medial a la línea media (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). En defectos unilaterales preferimos utilizar el pedículo contralateral, para evitar torsiones excesivas de este y no comprometer el campo visual del paciente. Posteriormente se determina la longitud del colgajo midiendo la distancia entre el defecto y el pedículo; se simula el arco de rotación con una gasa o hilo de sutura y se procede a copiar la plantilla en la región frontal. El colgajo comienza a tallarse por su extremo superior primero en un plano superficial en el tejido celular subcutáneo, luego siguiendo un plano entre la grasa y la fascia premuscular para finalmente, a 2cm por encima de la ceja, realizar la disección inmediatamente por encima del periostio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–10</a>. Una vez obtenido el colgajo se sutura la zona receptora mediante sutura directa. También se ha descrito la utilidad de localizar la arteria supratroclear con una sonda doppler de forma previa a la intervención, aunque en nuestros casos no ha sido necesario, ya que la arteria supratroclear sigue por lo general un recorrido constante.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El cierre de la zona donante es casi siempre directo, aunque en ocasiones es preciso realizar un colgajo de avance o tras aproximación de los bordes dejarlo para cierre por segunda intención. Finalmente, a las tres semanas se realiza la sección del pedículo en un segundo tiempo que generalmente se realiza bajo anestesia local (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).ResultadosLa descripción de los casos y las variables estudiadas aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Un total de 10 pacientes, 5 varones y 5 mujeres fueron intervenidos por CCNM de la pirámide nasal y reconstruidos mediante colgajos nasofrontales paramedianos. El rango de edad osciló entre los 51 y 89 años, con una media de edad de 75,1 años. Todos los tumores fueron extirpados mediante cirugía de Mohs por tratarse de recidivas tumorales, lesiones con mala delimitación o de gran tamaño, en una zona anatómica donde es fundamental ahorrar tejido sano. La reconstrucción se llevó a cabo bajo anestesia general en 2 de 10 pacientes, y con anestesia local más sedación en los restantes 8, previa valoración por el Servicio de Anestesia de nuestro hospital. Asimismo, todos los pacientes toleraron adecuadamente el procedimiento quirúrgico sin constatar complicaciones anestésicas.En 9 de 10 pacientes el diagnóstico primario del tumor correspondió a carcinomas basocelulares y un caso a un tumor mixto maligno.Tras la extirpación todos los defectos resultantes midieron más de 2cm de diámetro, afectándose el espesor total de la subunidad en 2 de 10 pacientes. Estos requirieron la colocación de injertos de cartílago en el ala nasal para evitar el colapso inspiratorio y la reconstrucción de la cobertura nasal interna (colgajo mucopericóndrico septal y colgajo nasogeniano vuelto sobre sí mismo), procedimientos que se llevaron a cabo en el mismo acto quirúrgico. Así mismo las subunidades más frecuentemente comprometidas fueron la punta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A) y el ala nasal.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Debemos destacar también que en la paciente número 6 el defecto resultante afectaba la pirámide nasal, la mejilla y los párpados, requiriendo para su reconstrucción múltiples tiempos quirúrgicos, la utilización de colgajos fronto-nasales paramediales de ambos pedículos y la combinación con otras técnicas.Con respecto a las complicaciones el sangrado fue la más frecuente, presentándose en 6 de 10 pacientes. Se trata generalmente de un sangrado en sábana que aparece en las primeras 24 horas y cede de forma espontánea o tras el uso de hemostáticos locales. Todos los colgajos fueron viables, aunque en un paciente se observó necrosis parcial distal del mismo (paciente 3). Esta afectó a la columela y requirió una reintervención para reconstruir esta subunidad anatómica y mantener así la apertura y contorno de la narina. No hemos observado infecciones, formación de hematomas ni recidivas tumorales en un período de seguimiento de uno a 4 años.Finalmente, los resultados estéticos y funcionales de los colgajos fueron: moderados (10%), buenos (10%) y excelentes en el 80% de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs. 1C, 2B y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónDurante décadas el colgajo mediofrontal se usó como técnica de elección en la reconstrucción de grandes defectos de la pirámide nasal. Sin embargo, este colgajo, situado en posición medial, tal como se describió inicialmente, presenta ciertas limitaciones. Tiene una base ancha, lo que conlleva importantes defectos en la zona dadora, dificultades en la rotación del colgajo y una longitud en muchos casos insuficiente, especialmente en reconstrucciones de las zonas distales de la nariz.En los años 70 Millard<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a> publicó casos de colgajos frontales situados en una posición paramedial, demostrando que no era necesaria la presencia de ambas arterias supratrocleares para la viabilidad del colgajo. Posteriormente Burget y Menick<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a> popularizaron y refinaron el concepto de colgajo nasofrontal paramedial. Más recientemente Shumrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, Mangold<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y Mc Carthy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> han estudiado las bases anatómicas del colgajo, lo que ha permitido efectuar múltiples refinamientos en el diseño de esta variante. Estos autores han demostrado la existencia de numerosas anastomosis de la arteria supratroclear con arterias como la supraorbitaria, dorsal de la nariz, angular e infraorbitaria, formando un plexo que contribuye y asegura el aporte vascular al colgajo.En nuestra experiencia el colgajo nasofrontal paramedial representa una excelente alternativa en la reconstrucción de defectos nasales mayores de 2cm de diámetro, localizados en la pared lateral, la punta, el dorso y las alas nasales, obteniendo buenos resultados tanto estéticos como funcionales. Aporta una cobertura cutánea suficiente y de características similares en cuanto a color y textura a la piel nasal. Presenta una rica vascularización, lo que permite realizar otros procedimientos en el mismo acto quirúrgico, como son la reconstrucción de la cobertura nasal interna y el soporte osteocartilaginoso en defectos de espesor total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La utilización de un solo pedículo basado en una de las arterias supratrocleares permite, asimismo, utilizar el pedículo contralateral en otra cirugía reconstructiva. Esto es útil en defectos faciales centrales, complejos y de gran tamaño, como ocurrió en uno de nuestros pacientes.Las complicaciones son poco frecuentes si se realiza un diseño adecuado y una ejecución cuidada y minuciosa. La más frecuente es el sangrado en las primeras 24 horas, generalmente en sábana y que tiende a remitir espontáneamente o tras el uso de hemostáticos locales. Debemos destacar que si bien este ha sido considerado en nuestro estudio como una complicación, se trata de un fenómeno frecuente y que puede considerarse como normal, ya que se trata de un colgajo con pedículo descubierto. Esto es importante, ya que una exagerada compresión de esa zona para evitar el sangrado puede comprometer la viabilidad del colgajo.Con respecto a la necrosis, debemos destacar que fue significativa en un solo paciente de nuestro estudio, a pesar de una adecuada planificación y obtención del colgajo (paciente 3). Probablemente el tabaquismo, asociado a otros factores de riesgo cardiovascular, haya influido en el desarrollo de esta complicación en este caso. Esta hipótesis está apoyada por los estudios realizados por Kinsella et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> y Goldminz y Bennett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, quienes encontraron un aumento significativo del riesgo de necrosis del colgajo en pacientes fumadores con respecto a los no fumadores. A este respecto, Reece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> ha propuesto de forma reciente la incorporación del periostio en los 3cm superiores al anillo supraorbitario, con el objetivo de incluir en el colgajo la rama profunda de la arteria supratroclear. Esta modificación resultaría especialmente útil, según este autor, en aquellos pacientes fumadores o diabéticos, ya que permite aumentar y optimizar el aporte vascular al colgajo.Una de las desventajas del colgajo nasofrontal es la limitación en cuanto a su longitud, pudiendo resultar insuficiente en defectos distales localizados en la punta nasal y columela. En estos casos la planificación de la porción distal del colgajo de manera oblicua o transversa, en nuestra experiencia y la de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,16</a>, no compromete la irrigación del colgajo y permite aumentar la longitud del mismo. Más recientemente, Kelly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> demostraron la existencia de una rica arcada anastomótica en la región paranasal, entre la arteria supratroclear, infraorbitaria y ramas de la arteria facial que asegura la irrigación del colgajo. A partir de estos hallazgos han propuesto una variación de la técnica clásica, utilizando un pedículo más estrecho cuya base se encuentra al nivel o por debajo del canto interno. De esta forma se puede alargar el pedículo del colgajo permitiendo reconstruir zonas más distales y de mayor tamaño, sin que su viabilidad se vea comprometida.Otro inconveniente de la técnica es la necesidad de dos tiempos quirúrgicos y la presencia de una cicatriz vertical en la frente que, en nuestra experiencia, no resulta especialmente inestética.Finalmente, no debemos olvidar dos principios generales: a) antes de cualquier reconstrucción de un defecto quirúrgico por cáncer cutáneo es fundamental tener la certeza de que los márgenes están libres de tumor; y b) en defectos de espesor total de la nariz, y para mantener una adecuada funcionalidad, debemos restituir previamente o en el mismo acto quirúrgico el soporte cartilaginoso y la cubierta nasal interna.En resumen, el colgajo naso-frontal paramedial es un colgajo versátil que permite obtener excelentes resultados estéticos y funcionales en la reconstrucción de defectos nasales mayores a los 1,5 a 2cm, especialmente en aquellos con pérdida de cartílagos o con compromiso del espesor total de la pared nasal. Las numerosas publicaciones sobre esta técnica en los últimos años muestran su vigencia y utilidad en la reconstrucción de defectos nasales complejos de la pirámide nasal, siendo considerada por numerosos autores como la técnica de elección para este tipo de defectos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El colgajo frontonasal paramedial está considerado en la actualidad como una de las técnicas de elección en la reconstrucción de defectos nasales extensos. Material y métodosRevisamos nuestra experiencia en la reconstrucción nasal mediante el colgajo fronto-nasal paramediano entre los años 2004 y 2008. Describimos la técnica quirúrgica, las complicaciones y los resultados finales. ResultadosDiez pacientes con una media de edad de 75,1 años fueron reconstruidos mediante este colgajo. Un 20% requirió además injertos cartilaginosos y reconstrucción de la cobertura nasal interna. Las complicaciones más frecuentes fueron el sangrado (60%) y la necrosis parcial (10%). Los resultados finales, tanto estéticos como funcionales, fueron considerados buenos o excelentes en el 90% de los pacientes. ConclusionesEl colgajo fronto-nasal sigue siendo una de las mejores alternativas para el cierre de defectos quirúrgicos mayores de 2cm localizados en la pirámide nasal. El conocimiento de su técnica y su realización cuidadosa permite obtener excelentes resultados con pocas complicaciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundThe Department of Dermatology at Hospital Universitario de Guadalajara in Spain is a referral center for Mohs micrographic surgery. Consequently, we are regularly faced with the problem of repairing large surgical defects on the nose. The paramedian forehead flap is currently one of the techniques of choice for the repair of such defects. Materials and methodsWe review our experience in the repair of nasal defects using the paramedian forehead flap over the period from 2004 to 2008. We describe the surgical technique, complications, and final results. ResultsTen patients (mean age, 75.1 years) were treated using this flap. Two patients also required cartilage grafts and reconstruction of the internal nasal lining. The most common complications were bleeding (60%) and partial necrosis (10%). The final cosmetic and functional results were considered good or excellent in 90% of cases. ConclusionsThe forehead flap continues to be one of the best options for the closure of surgical defects of the nasal pyramid larger than 2cm. Adequate knowledge and careful application of the technique allows excellent results to be obtained with few complications." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1566 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 402168 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Defecto quirúrgico. Se dibuja el pedículo en la porción medial de la ceja y la plantilla del defecto en la región frontal (paciente 7). B. Por encima de la ceja (2cm) se despega en un plano profundo, intentando visualizar la arteria. C. Resultado final a los 6 meses tras realización de colgajo frontonasal paramedial (paciente 7)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 668 "Ancho" => 1592 "Tamanyo" => 231040 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Paciente 2 tras la extirpación del EBC mediante cirugía de Mohs. B. Paciente 2; resultado final de reconstrucción mediante colgajo frontonasal paramedial tras 3 años de seguimiento." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 875 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 125696 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente 9 tras sección del pedículo." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "+++: Resultado excelente; ++: resultado bueno; +: resultado moderado; C. Mohs: cirugía de Mohs; EBC: carcinoma basocelular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; TMM: tumor mixto maligno." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Defecto resultante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado cosmético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC/FA/Sintrom \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ala nasal-punta nasal y piel columela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso nasal-punta nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA/DM/dislipemia/tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso nasal-punta-ala nasal y columela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado, necrosis columela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total ala nasal-parcial punta y dorso nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dislipemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lateral y ala nasal/párpado/mejilla derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva TMM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lateral y ala nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lateral y ala nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dorso-punta y ala nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ala nasal total-lateral nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Mohs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ala nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182342.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas de los pacientes, diagnóstico, procedimiento quirúrgico y resultado de la cirugía en cada uno de los casos." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reconstructive rhinoplasty for the lower half of a nose" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.R. 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Original

Colgajo fronto-nasal paramedial en la reconstrucción de defectos nasales extensos

Paramedian Forehead Flap for the Reconstruction of Extensive Nasal Defects

P. Belmar

Autor para correspondencia

pbelmarf@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, E. de Eusebio, C. Sánchez, A. Vergara, A. Martín, A. Juanes, E. Jiménez, E. Diez, M.A. Pastor, M. Olivares

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Guadalajara, Universidad de Alcalá de Henares, Guadalajara, España

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tanto en color como en textura&#44; lo que la convierte en uno de los sitios donantes de elecci&#243;n para la reconstrucci&#243;n de defectos nasales de gran tama&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225; ricamente vascularizada&#44; con conocidos plexos anastom&#243;ticos que aseguran una adecuada irrigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colgajo fronto-nasal es un colgajo miocut&#225;neo de vascularizaci&#243;n axial dependiente de la arteria supratroclear&#46; Fue propuesto inicialmente por Millard<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> y posteriormente modificado por Menick y Burguet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a> como una t&#233;cnica reconstructiva superior al colgajo cl&#225;sico mediofrontal&#46; Estos autores describieron la variante paramedial basada en una &#250;nica arteria supratroclear que presenta un ped&#237;culo m&#225;s estrecho&#44; lo que permite una mayor rotaci&#243;n y longitud&#44; facilitando el cierre de defectos nasales extensos y&#47;o distales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una serie de 10 pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente por c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma &#40;CCNM&#41; de la pir&#225;mide nasal y que fueron reconstruidos mediante colgajos fronto-nasales paramediales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir nuestra experiencia en el uso del colgajo nasofrontal paramedial en la reconstrucci&#243;n de defectos nasales extensos&#44; as&#237; como realizar una revisi&#243;n actualizada de la literatura&#44; incluyendo las modificaciones propuestas a la t&#233;cnica cl&#225;sica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron de manera retrospectiva los pacientes intervenidos por CCNM de la pir&#225;mide nasal y reconstruidos mediante colgajos fronto-nasales paramediales durante el per&#237;odo comprendido entre enero de 2004 y diciembre de 2008&#44; en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Universitario de Guadalajara&#46; Las variables estudiadas incluyeron edad&#44; sexo&#44; factores de riesgo cardiovasculares&#44; diagn&#243;stico de la neoplasia&#44; t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada&#44; localizaci&#243;n del defecto&#44; complicaciones y resultados finales&#46; Como complicaciones se valor&#243; el sangrado&#44; la formaci&#243;n de hematomas&#44; infecciones&#44; necrosis y la recidiva tumoral&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados finales fueron evaluados seg&#250;n criterios funcionales y est&#233;ticos por un dermat&#243;logo independiente&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripci&#243;n de la t&#233;cnica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colgajo fronto-nasal paramedial se realiza en dos tiempos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer tiempo se suele realizar con anestesia general o anestesia local &#40;mezcla de mepivaca&#237;na al 2&#37; con adrenalina al 1&#47;100&#46;000&#41; y sedaci&#243;n&#46; Primero se dibuja una plantilla del defecto tomada preferentemente del lado sano&#44; eliminando as&#237; las distorsiones cicatriciales de la zona intervenida&#46; Luego se delimita la zona del ped&#237;culo&#44; en la porci&#243;n superointerna de la &#243;rbita&#44; entre 1&#44;5 y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medial a la l&#237;nea media &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; En defectos unilaterales preferimos utilizar el ped&#237;culo contralateral&#44; para evitar torsiones excesivas de este y no comprometer el campo visual del paciente&#46; Posteriormente se determina la longitud del colgajo midiendo la distancia entre el defecto y el ped&#237;culo&#59; se simula el arco de rotaci&#243;n con una gasa o hilo de sutura y se procede a copiar la plantilla en la regi&#243;n frontal&#46; El colgajo comienza a tallarse por su extremo superior primero en un plano superficial en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; luego siguiendo un plano entre la grasa y la fascia premuscular para finalmente&#44; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la ceja&#44; realizar la disecci&#243;n inmediatamente por encima del periostio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a>&#46; Una vez obtenido el colgajo se sutura la zona receptora mediante sutura directa&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la utilidad de localizar la arteria supratroclear con una sonda doppler de forma previa a la intervenci&#243;n&#44; aunque en nuestros casos no ha sido necesario&#44; ya que la arteria supratroclear sigue por lo general un recorrido constante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre de la zona donante es casi siempre directo&#44; aunque en ocasiones es preciso realizar un colgajo de avance o tras aproximaci&#243;n de los bordes dejarlo para cierre por segunda intenci&#243;n&#46; Finalmente&#44; a las tres semanas se realiza la secci&#243;n del ped&#237;culo en un segundo tiempo que generalmente se realiza bajo anestesia local &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de los casos y las variables estudiadas aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 10 pacientes&#44; 5 varones y 5 mujeres fueron intervenidos por CCNM de la pir&#225;mide nasal y reconstruidos mediante colgajos nasofrontales paramedianos&#46; El rango de edad oscil&#243; entre los 51 y 89 a&#241;os&#44; con una media de edad de 75&#44;1 a&#241;os&#46; Todos los tumores fueron extirpados mediante cirug&#237;a de Mohs por tratarse de recidivas tumorales&#44; lesiones con mala delimitaci&#243;n o de gran tama&#241;o&#44; en una zona anat&#243;mica donde es fundamental ahorrar tejido sano&#46; La reconstrucci&#243;n se llev&#243; a cabo bajo anestesia general en 2 de 10 pacientes&#44; y con anestesia local m&#225;s sedaci&#243;n en los restantes 8&#44; previa valoraci&#243;n por el Servicio de Anestesia de nuestro hospital&#46; Asimismo&#44; todos los pacientes toleraron adecuadamente el procedimiento quir&#250;rgico sin constatar complicaciones anest&#233;sicas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 9 de 10 pacientes el diagn&#243;stico primario del tumor correspondi&#243; a carcinomas basocelulares y un caso a un tumor mixto maligno&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la extirpaci&#243;n todos los defectos resultantes midieron m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; afect&#225;ndose el espesor total de la subunidad en 2 de 10 pacientes&#46; Estos requirieron la colocaci&#243;n de injertos de cart&#237;lago en el ala nasal para evitar el colapso inspiratorio y la reconstrucci&#243;n de la cobertura nasal interna &#40;colgajo mucoperic&#243;ndrico septal y colgajo nasogeniano vuelto sobre s&#237; mismo&#41;&#44; procedimientos que se llevaron a cabo en el mismo acto quir&#250;rgico&#46; As&#237; mismo las subunidades m&#225;s frecuentemente comprometidas fueron la punta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41; y el ala nasal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos destacar tambi&#233;n que en la paciente n&#250;mero 6 el defecto resultante afectaba la pir&#225;mide nasal&#44; la mejilla y los p&#225;rpados&#44; requiriendo para su reconstrucci&#243;n m&#250;ltiples tiempos quir&#250;rgicos&#44; la utilizaci&#243;n de colgajos fronto-nasales paramediales de ambos ped&#237;culos y la combinaci&#243;n con otras t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las complicaciones el sangrado fue la m&#225;s frecuente&#44; present&#225;ndose en 6 de 10 pacientes&#46; Se trata generalmente de un sangrado en s&#225;bana que aparece en las primeras 24 horas y cede de forma espont&#225;nea o tras el uso de hemost&#225;ticos locales&#46; Todos los colgajos fueron viables&#44; aunque en un paciente se observ&#243; necrosis parcial distal del mismo &#40;paciente 3&#41;&#46; Esta afect&#243; a la columela y requiri&#243; una reintervenci&#243;n para reconstruir esta subunidad anat&#243;mica y mantener as&#237; la apertura y contorno de la narina&#46; No hemos observado infecciones&#44; formaci&#243;n de hematomas ni recidivas tumorales en un per&#237;odo de seguimiento de uno a 4 a&#241;os&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; los resultados est&#233;ticos y funcionales de los colgajos fueron&#58; moderados &#40;10&#37;&#41;&#44; buenos &#40;10&#37;&#41; y excelentes en el 80&#37; de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs&#46; 1C&#44; 2B y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante d&#233;cadas el colgajo mediofrontal se us&#243; como t&#233;cnica de elecci&#243;n en la reconstrucci&#243;n de grandes defectos de la pir&#225;mide nasal&#46; Sin embargo&#44; este colgajo&#44; situado en posici&#243;n medial&#44; tal como se describi&#243; inicialmente&#44; presenta ciertas limitaciones&#46; Tiene una base ancha&#44; lo que conlleva importantes defectos en la zona dadora&#44; dificultades en la rotaci&#243;n del colgajo y una longitud en muchos casos insuficiente&#44; especialmente en reconstrucciones de las zonas distales de la nariz&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os 70 Millard<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> public&#243; casos de colgajos frontales situados en una posici&#243;n paramedial&#44; demostrando que no era necesaria la presencia de ambas arterias supratrocleares para la viabilidad del colgajo&#46; Posteriormente Burget y Menick<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a> popularizaron y refinaron el concepto de colgajo nasofrontal paramedial&#46; M&#225;s recientemente Shumrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; Mangold<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y Mc Carthy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> han estudiado las bases anat&#243;micas del colgajo&#44; lo que ha permitido efectuar m&#250;ltiples refinamientos en el dise&#241;o de esta variante&#46; Estos autores han demostrado la existencia de numerosas anastomosis de la arteria supratroclear con arterias como la supraorbitaria&#44; dorsal de la nariz&#44; angular e infraorbitaria&#44; formando un plexo que contribuye y asegura el aporte vascular al colgajo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia el colgajo nasofrontal paramedial representa una excelente alternativa en la reconstrucci&#243;n de defectos nasales mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; localizados en la pared lateral&#44; la punta&#44; el dorso y las alas nasales&#44; obteniendo buenos resultados tanto est&#233;ticos como funcionales&#46; Aporta una cobertura cut&#225;nea suficiente y de caracter&#237;sticas similares en cuanto a color y textura a la piel nasal&#46; Presenta una rica vascularizaci&#243;n&#44; lo que permite realizar otros procedimientos en el mismo acto quir&#250;rgico&#44; como son la reconstrucci&#243;n de la cobertura nasal interna y el soporte osteocartilaginoso en defectos de espesor total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de un solo ped&#237;culo basado en una de las arterias supratrocleares permite&#44; asimismo&#44; utilizar el ped&#237;culo contralateral en otra cirug&#237;a reconstructiva&#46; Esto es &#250;til en defectos faciales centrales&#44; complejos y de gran tama&#241;o&#44; como ocurri&#243; en uno de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones son poco frecuentes si se realiza un dise&#241;o adecuado y una ejecuci&#243;n cuidada y minuciosa&#46; La m&#225;s frecuente es el sangrado en las primeras 24 horas&#44; generalmente en s&#225;bana y que tiende a remitir espont&#225;neamente o tras el uso de hemost&#225;ticos locales&#46; Debemos destacar que si bien este ha sido considerado en nuestro estudio como una complicaci&#243;n&#44; se trata de un fen&#243;meno frecuente y que puede considerarse como normal&#44; ya que se trata de un colgajo con ped&#237;culo descubierto&#46; Esto es importante&#44; ya que una exagerada compresi&#243;n de esa zona para evitar el sangrado puede comprometer la viabilidad del colgajo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la necrosis&#44; debemos destacar que fue significativa en un solo paciente de nuestro estudio&#44; a pesar de una adecuada planificaci&#243;n y obtenci&#243;n del colgajo &#40;paciente 3&#41;&#46; Probablemente el tabaquismo&#44; asociado a otros factores de riesgo cardiovascular&#44; haya influido en el desarrollo de esta complicaci&#243;n en este caso&#46; Esta hip&#243;tesis est&#225; apoyada por los estudios realizados por Kinsella et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y Goldminz y Bennett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; quienes encontraron un aumento significativo del riesgo de necrosis del colgajo en pacientes fumadores con respecto a los no fumadores&#46; A este respecto&#44; Reece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> ha propuesto de forma reciente la incorporaci&#243;n del periostio en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm superiores al anillo supraorbitario&#44; con el objetivo de incluir en el colgajo la rama profunda de la arteria supratroclear&#46; Esta modificaci&#243;n resultar&#237;a especialmente &#250;til&#44; seg&#250;n este autor&#44; en aquellos pacientes fumadores o diab&#233;ticos&#44; ya que permite aumentar y optimizar el aporte vascular al colgajo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las desventajas del colgajo nasofrontal es la limitaci&#243;n en cuanto a su longitud&#44; pudiendo resultar insuficiente en defectos distales localizados en la punta nasal y columela&#46; En estos casos la planificaci&#243;n de la porci&#243;n distal del colgajo de manera oblicua o transversa&#44; en nuestra experiencia y la de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#44; no compromete la irrigaci&#243;n del colgajo y permite aumentar la longitud del mismo&#46; M&#225;s recientemente&#44; Kelly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostraron la existencia de una rica arcada anastom&#243;tica en la regi&#243;n paranasal&#44; entre la arteria supratroclear&#44; infraorbitaria y ramas de la arteria facial que asegura la irrigaci&#243;n del colgajo&#46; A partir de estos hallazgos han propuesto una variaci&#243;n de la t&#233;cnica cl&#225;sica&#44; utilizando un ped&#237;culo m&#225;s estrecho cuya base se encuentra al nivel o por debajo del canto interno&#46; De esta forma se puede alargar el ped&#237;culo del colgajo permitiendo reconstruir zonas m&#225;s distales y de mayor tama&#241;o&#44; sin que su viabilidad se vea comprometida&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro inconveniente de la t&#233;cnica es la necesidad de dos tiempos quir&#250;rgicos y la presencia de una cicatriz vertical en la frente que&#44; en nuestra experiencia&#44; no resulta especialmente inest&#233;tica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no debemos olvidar dos principios generales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; antes de cualquier reconstrucci&#243;n de un defecto quir&#250;rgico por c&#225;ncer cut&#225;neo es fundamental tener la certeza de que los m&#225;rgenes est&#225;n libres de tumor&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; en defectos de espesor total de la nariz&#44; y para mantener una adecuada funcionalidad&#44; debemos restituir previamente o en el mismo acto quir&#250;rgico el soporte cartilaginoso y la cubierta nasal interna&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el colgajo naso-frontal paramedial es un colgajo vers&#225;til que permite obtener excelentes resultados est&#233;ticos y funcionales en la reconstrucci&#243;n de defectos nasales mayores a los 1&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; especialmente en aquellos con p&#233;rdida de cart&#237;lagos o con compromiso del espesor total de la pared nasal&#46; Las numerosas publicaciones sobre esta t&#233;cnica en los &#250;ltimos a&#241;os muestran su vigencia y utilidad en la reconstrucci&#243;n de defectos nasales complejos de la pir&#225;mide nasal&#44; siendo considerada por numerosos autores como la t&#233;cnica de elecci&#243;n para este tipo de defectos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Defecto resultante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado cosm&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EPOC&#47;FA&#47;Sintrom&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva EBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#46; Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ala nasal-punta nasal y piel columela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">EBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dorso nasal-punta nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTA&#47;DM&#47;dislipemia&#47;tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva EBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dorso nasal-punta-ala nasal y columela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangrado&#44; necrosis columela&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva EBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total ala nasal-parcial punta y dorso nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dislipemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva EBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lateral y ala nasal&#47;p&#225;rpado&#47;mejilla derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva TMM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#46; Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lateral y ala nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva EBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#46; Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lateral y ala nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recidiva EBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#46; Mohs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dorso-punta y ala nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2010.10.014

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	359	71	430
2024 Septiembre	296	59	355
2024 Agosto	293	79	372
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2022 Noviembre	224	58	282
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2021 Febrero	120	46	166
2021 Enero	111	30	141
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2013 Mayo	88	62	150
2013 Abril	48	38	86
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2013 Enero	65	15	80
2012 Diciembre	30	6	36
2012 Noviembre	2	2	4
2012 Octubre	0	3	3
2012 Septiembre	1	1	2
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