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pero cuyo principal proveedor es el Institut Catal&#224; de la Salut &#40;ICS&#41;&#44; me he ido formando sobre los aspectos quir&#250;rgicos de nuestra especialidad&#46; No deja de ser la opini&#243;n particular de un dermat&#243;logo integrado en un servicio de Medicina Interna&#46; Por este motivo es f&#225;cil que&#44; por una parte&#44; algunos de los planteamientos mostrados no tengan traducci&#243;n en los grandes centros hospitalarios y&#44; por otra parte&#44; que algunas realidades asistenciales propias de los Servicios de Dermatolog&#237;a constituidos como tales no queden reflejados&#46; Por la misma raz&#243;n es posible tambi&#233;n que algunas de las reflexiones expuestas suenen a t&#243;picos o a &#8220;cosas del pasado&#8221;&#46; Sin embargo&#44; como he comentado al principio&#44; forman parte de la realidad de mi entorno&#44; y supongo que de la de otros muchos compa&#241;eros que comparten mi opini&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar&#233; el tema intentando dar respuesta a dos cuestiones&#58; la primera&#44; &#191;qu&#233; opini&#243;n percibimos los dermat&#243;logos de otros colectivos sobre la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#63;&#59; y en segundo lugar&#44; &#191;qu&#233; es la cirug&#237;a dermatol&#243;gica para los dermat&#243;logos&#63;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para responder a la primera pregunta&#44; voy a examinar por separado las impresiones recibidas de los distintos colectivos&#44; tanto m&#233;dicos como no m&#233;dicos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por las direcciones hospitalarias</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n existen muchos hospitales&#44; entre ellos el nuestro&#44; donde la dermatolog&#237;a depende del Servicio de Medicina Interna&#46; Esto conlleva que la especialidad en general&#44; pero sobre todo los aspectos quir&#250;rgicos de la misma&#44; dif&#237;cilmente son considerados y defendidos en toda su extensi&#243;n&#46; En muchas ocasiones nuestra especialidad es &#8220;olvidada&#8221; en el momento de analizar y tomar decisiones en materia quir&#250;rgica&#44; con las consecuencias negativas que esto supone&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por los m&#233;dicos de Medicina Familiar y Comunitaria</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje de t&#233;cnicas como el legrado&#44; la electrocoagulaci&#243;n&#44; la crioterapia o la ex&#233;resis en huso es relativamente sencillo&#46; Las habitualmente largas listas de espera de las consultas de dermatolog&#237;a&#44; junto con pol&#237;ticas sanitarias que presionan e incentivan a los m&#233;dicos de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;MFyC&#41; para que realicen cirug&#237;a ambulatoria&#44; han llevado a cabo la creaci&#243;n en nuestro entorno del concepto de m&#233;dico de familia especialista de &#225;rea en peque&#241;a cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46; A &#233;l es a quien sus compa&#241;eros de especialidad derivan aquellas lesiones susceptibles de ex&#233;resis y que no consideran necesaria una valoraci&#243;n por el dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegados a este punto&#44; y dejando aparte el hecho de que no todos los dermat&#243;logos consideramos que esta sea la soluci&#243;n a las listas de espera de cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; los problemas surgen bien cuando la t&#233;cnica empleada no es la adecuada &#40;por ejemplo ex&#233;resis quir&#250;rgica de queratosis seborreicas o de tumores malignos considerados como benignos&#44; y por tanto con m&#225;rgenes insuficientes o afectos&#41;&#44; cuando el diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico es desconocido por el m&#233;dico que ha realizado la intervenci&#243;n&#44; o bien cuando se realiza la extirpaci&#243;n de lesiones cut&#225;neas banales y benignas&#46; Estas &#250;ltimas&#44; de acuerdo con el Real Decreto 63&#47;1995 sobre ordenaci&#243;n de prestaciones sanitarias&#44; anexo III&#44; y por coherencia con un sistema sanitario de recursos limitados&#44; son consideradas como no financiables con cargo a la Seguridad Social&#44; y por lo tanto no las llevamos a cabo en nuestro centro hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por los cirujanos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos comparamos con los cirujanos generales en lo que respecta a la realizaci&#243;n de intervenciones sencillas de la piel&#44; todos sabemos los distintos puntos de vista que tenemos&#58; para nosotros&#44; la piel es la base y el objetivo de nuestra formaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; tanto en lo que se refiere a la ex&#233;resis de la lesi&#243;n como a la b&#250;squeda del mejor resultado final&#46; Para la mayor&#237;a de los cirujanos generales la cirug&#237;a de la piel constituye una parcela marginal de su especialidad&#44; a menudo s&#243;lo valorada por la repercusi&#243;n que tiene en los &#237;ndices de productividad&#46; Por ello&#44; es l&#243;gico que su inter&#233;s formativo para la misma y por el resultado final dif&#237;cilmente vaya a ser el mismo que para nosotros&#46; Sin embargo&#44; este &#8220;inter&#233;s cualitativo&#8221; de los dermat&#243;logos suele ir asociado a un menor n&#250;mero de intervenciones por m&#243;dulo quir&#250;rgico si comparamos las dos especialidades&#46; Y&#44; aunque nos pese&#44; ser&#225; este &#237;ndice de actividad el que al fin y al cabo tendr&#225;n en cuenta los gestores sanitarios a la hora de asignar quir&#243;fanos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por el Sistema Nacional de Salud</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente la dermatolog&#237;a ha mantenido una individualidad a lo largo de su dilatada existencia&#46; El contenido de la especialidad&#44; como su nombre indica&#44; es m&#233;dico-quir&#250;rgico&#46; Resulta fundamental para defender la parcela quir&#250;rgica de la dermatolog&#237;a el contar durante la residencia con una formaci&#243;n adecuada&#46; De todos es conocido que el borrador inicial de la reforma del actual Plan de Formaci&#243;n de Residentes de Dermatolog&#237;a&#44; presentado por el Ministerio de Sanidad&#44; hac&#237;a depender la especialidad de Dermatolog&#237;a M&#233;dico-Quir&#250;rgica y Venereolog&#237;a del &#225;rea m&#233;dica&#46; Este planteamiento marginaba de una manera especial a la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; ya que reduc&#237;a a una m&#237;nima expresi&#243;n la formaci&#243;n quir&#250;rgica de los nuevos especialistas&#46; Sin embargo&#44; gracias al trabajo realizado por la Comisi&#243;n Nacional de la Especialidad y la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; y siguiendo las recomendaciones del informe del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud&#44; de momento la especialidad de dermatolog&#237;a ha quedado excluida del proyecto de troncalidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por las mutuas y compa&#241;&#237;as aseguradoras de salud</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Catalu&#241;a existe una gran tradici&#243;n mutualista y es bastante frecuente que muchas personas tengan contratado alg&#250;n seguro privado de salud&#44; adem&#225;s de contar con los servicios de la Seguridad Social&#46; Si analizamos los baremos de dermatolog&#237;a de estas mutuas&#44; vemos con resignaci&#243;n un aspecto com&#250;n a todas ellas&#58; la irrisoria valoraci&#243;n econ&#243;mica de los actos m&#233;dicos que llevamos a cabo&#46; Pero no todo acaba aqu&#237;&#46; Si nos centramos en la parte de cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; hallamos distintos escenarios&#44; a cada cual m&#225;s deprimente&#46; Desde la mutuas que no contemplan la cirug&#237;a m&#225;s all&#225; de la que realizamos en la consulta&#44; a las mutuas que recurren a los baremos de cirug&#237;a general o cirug&#237;a pl&#225;stica para las intervenciones de dermatolog&#237;a que requieren quir&#243;fano ambulatorio&#44; o las mutuas que s&#237; disponen de un baremo espec&#237;fico para la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; pero con una valoraci&#243;n econ&#243;mica inferior que la de cirug&#237;a general o cirug&#237;a pl&#225;stica ante un mismo c&#243;digo de intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por los pacientes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si para muchos m&#233;dicos no dermat&#243;logos el conocimiento de nuestra faceta quir&#250;rgica es m&#225;s bien escaso&#44; lo mismo ocurre con algunos pacientes&#46; No es infrecuente que el paciente&#44; ante la visi&#243;n del colgajo realizado para la ex&#233;resis de un tumor maligno&#44; se muestre sorprendido por la &#8220;enorme intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#8221; que se le ha practicado para la ex&#233;resis de una &#8220;verruga&#8221; que no le molestaba nada&#46; Aqu&#237; quiz&#225;s seamos nosotros los que pequemos de no dramatizar lo suficiente el diagn&#243;stico de malignidad del tumor que vamos a extirpar para no angustiar al paciente&#46; De la misma manera&#44; seguro que a m&#225;s de uno le suena la pregunta a la hora de plantear la cirug&#237;a de un tumor en la cara de una persona joven o de un ni&#241;o&#58; &#191;y no me va a enviar al cirujano pl&#225;stico&#63;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por los propios dermat&#243;logos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez revisada la opini&#243;n de otros colectivos&#44; llega la hora de preguntarnos&#58; &#191;d&#243;nde se encuentra en la actualidad la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#63;&#44; &#191;qu&#233; futuro se le avecina&#63;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque para muchos de nosotros la cirug&#237;a siempre ha constituido una parte integral de nuestra especialidad&#44; de la misma manera que lo son las dermatosis inflamatorias&#44; la aceptaci&#243;n por parte de las administraciones educativas y sanitarias de esta faceta quir&#250;rgica es relativamente reciente&#46; En Espa&#241;a no fue hasta el 1962 cuando formalmente se reconoci&#243; por el Ministerio de Educaci&#243;n y Ciencia que la Dermatolog&#237;a era una especialidad m&#233;dica y quir&#250;rgica&#44; por lo que en la licenciatura de Medicina se cambi&#243; el nombre de la disciplina por el de &#8220;Dermatolog&#237;a M&#233;dico-Quir&#250;rgica y Venereolog&#237;a&#8221;&#46; Sin embargo&#44; el Ministerio de Sanidad sigui&#243; considerando a la Dermatolog&#237;a &#250;nicamente como especialidad m&#233;dica hasta 1978&#44; en que se reconoci&#243; el nombre completo &#8220;m&#233;dico-quir&#250;rgico&#8221; de nuestra especialidad en todos los aspectos sanitarios&#44; sociales y profesionales&#46; Desde entonces&#44; el trabajo realizado por nuestros compa&#241;eros m&#225;s veteranos y con motivaciones quir&#250;rgicas ha sido intenso y no siempre f&#225;cil&#44; y a ellos hemos de agradecer que nuestra especialidad sea m&#233;dico-quir&#250;rgica no s&#243;lo en la teor&#237;a y en los programas de formaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n en el d&#237;a a d&#237;a de nuestra actividad asistencial&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inquietudes que muchos dermat&#243;logos tenemos en el terreno quir&#250;rgico quedan reflejadas tanto en el terreno asistencial como tambi&#233;n en el &#225;mbito cient&#237;fico-formativo&#44; con ejemplos como la existencia del Grupo Espa&#241;ol de Dermatolog&#237;a Quir&#250;rgica&#44; L&#225;ser y Oncolog&#237;a Cut&#225;nea&#44; con sus reuniones anuales&#59; la continua publicaci&#243;n de art&#237;culos de calidad sobre temas quir&#250;rgicos&#44; un ejemplo de ello es el art&#237;culo de E&#46; Samaniego et al en este n&#250;mero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; los tratados de cirug&#237;a dermatol&#243;gica elaborados por dermat&#243;logos&#59; los cada vez m&#225;s frecuentes cursos te&#243;rico-pr&#225;cticos de cirug&#237;a dermatol&#243;gica llevados a cabo por dermat&#243;logos de prestigio reconocido en este terreno&#59; los foros de Cirug&#237;a Dermatol&#243;gica &#40;<a href="http://www.aedv.es/">www&#46;aedv&#46;es</a>&#41;&#59; revistas como el <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Dermatologic Surgery and Oncology</span> &#40;que se empez&#243; a editar en 1975&#41;&#59; la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Dermatologic Surgery&#44;</span> fundada en 1978 y que organiza cada a&#241;o una reuni&#243;n&#59; las presentaciones&#44; p&#243;sters&#44; as&#237; como el apartado de Novedades en Cirug&#237;a en el Congreso Nacional&#59; y la elaboraci&#243;n de un atlas <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> de cirug&#237;a dermatol&#243;gica &#40;<a href="http://www.cirugiaderma.com/">www&#46;cirugiaderma&#46;com</a>&#41;&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja muy importante de que sea el dermat&#243;logo el que trate una lesi&#243;n cut&#225;nea benigna&#44; premaligna o maligna radica en el hecho de que&#44; al hacer el diagn&#243;stico cl&#237;nico con mayor exactitud y en ocasiones conocer y saber interpretar los aspectos histol&#243;gicos de la lesi&#243;n a tratar&#44; puede extirpar con mayor precisi&#243;n y con la t&#233;cnica m&#225;s adecuada el tejido afectado respetando el tejido sano&#46; Algo tan obvio y b&#225;sico en medicina como el tener una orientaci&#243;n diagn&#243;stica previa a cualquier tratamiento&#44; no es infrecuente que sea ignorado cuando m&#233;dicos no dermat&#243;logos hacen sus incursiones en la cirug&#237;a de la piel&#46; Este concepto de &#8220;cirug&#237;a del bultoma&#8221; no creo que resulte extra&#241;o a ninguno de nosotros&#44; y en ocasiones conlleva la necesidad de una segunda biopsia o de una reextirpaci&#243;n tumoral&#44; ambos evitables con una buena praxis&#44; con las consiguientes molestias para el paciente y gasto sanitario innecesario para el Sistema Nacional de Salud&#40;SNS&#41;&#46; Y en este sentido&#58; &#191;q&#233; dermat&#243;logo no ha recibido la derivaci&#243;n urgente de un paciente&#44; o la llamada de alg&#250;n colega no dermat&#243;logo pidiendo ayuda al no saber c&#243;mo proceder cuando le llega el resultado anatomopatol&#243;gico de una lesi&#243;n que ha extirpado sin diagn&#243;stico cl&#237;nico previo&#63;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; que un mismo profesional o equipo de profesionales de una misma especialidad establezca la sospecha diagn&#243;stica&#44; realice el tratamiento quir&#250;rgico&#44; el seguimiento post-ex&#233;resis y la correlaci&#243;n clinicopatol&#243;gica si es necesaria&#44; conlleva una continuidad y homogeneidad del acto m&#233;dico&#44; lo cual sin duda repercute en la calidad asistencial y en consecuencia en el bienestar del paciente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las intervenciones de cirug&#237;a dermatol&#243;gica son realizadas de manera ambulatoria&#44; sin hospitalizaci&#243;n&#44; empleando anestesia aplicada por el mismo cirujano&#44; y en general muy bien tolerada por el paciente&#46; Dentro de estas&#44; un gran n&#250;mero son llevadas a cabo en la misma consulta y durante el desarrollo de la propia visita&#46; Esta aparente alta capacidad resolutiva no siempre es percibida como un par&#225;metro de calidad asistencial si nos comparamos con otras especialidades que tratan tumores cut&#225;neos&#58; quitar un carcinoma basocelular nodular en consultas el mismo d&#237;a de la visita mediante legrado y electrocoagulaci&#243;n no tiene la misma traducci&#243;n a efectos de complejidad del tratamiento que extirpar un c&#225;ncer en quir&#243;fano&#44; aunque lo primero sea m&#225;s c&#243;modo para el paciente&#44; m&#225;s econ&#243;mico para el SNS&#44; e igual de eficaz si est&#225; bien indicado y realizado&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos tres &#250;ltimos p&#225;rrafos he hecho referencia a dos aspectos a tener muy en cuenta a la hora de intentar convencer a los gestores de la sanidad de la necesidad de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#58; la calidad asistencial y el ahorro en el gasto sanitario&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegados a este punto&#44; &#191;c&#243;mo se presenta el futuro&#63; Si analizamos la demanda asistencial podr&#237;amos pensar que el futuro se presenta muy prometedor&#46; En este sentido&#44; los distintos estudios publicados&#44; as&#237; como los numerosos registros de tumores cut&#225;neos&#44; tanto de melanomas como de c&#225;ncer cut&#225;neo no-melanoma&#44; muestran que los tumores cut&#225;neos&#44; sean benignos o malignos&#44; representan una parte importante de nuestra pr&#225;ctica asistencial&#44; pudiendo llegar a m&#225;s del 40&#37; de las consultas de dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y del 50&#37; si nos centramos en los pacientes mayores del 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por su parte&#44; las lesiones premalignas y malignas&#44; y por tanto&#44; de tratamiento obligatorio&#44; pueden alcanzar hasta el 17&#37; de las consultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Y este volumen parece que va en aumento debido a los h&#225;bitos de exposici&#243;n solar y al envejecimiento de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el futuro de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; y en especial de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica oncol&#243;gica&#44; deber&#237;a estar m&#225;s que asegurado&#46; Sin embargo&#44; y como he comentado con anterioridad&#44; las largas listas de espera de las consultas de dermatolog&#237;a&#44; para unos debidas a la falta de dermat&#243;logos&#44; y para otros debidas a la falta de dermat&#243;logos que quieran trabajar en las condiciones que ofrece el Sistema P&#250;blico de Salud&#44; han llevado a la aparici&#243;n de la &#8220;cirug&#237;a menor ambulatoria&#8221;&#44; con el empleo de t&#233;cnicas b&#225;sicas de dermatolog&#237;a quir&#250;rgica por los m&#233;dicos de familia&#44; lo que hace que muchos tumores cut&#225;neos no lleguen al dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs&#44; aunque a los distintos gestores no les interese el que se utilice una t&#233;cnica que puede resultar &#8220;lenta&#8221;&#44; hay que hacer valer y demostrarles que es la t&#233;cnica m&#225;s segura para extirpar cierto tipo de tumores cut&#225;neos&#44; ya sea por la localizaci&#243;n o por ser recidivas&#44; y que en estos casos acaba resultando una t&#233;cnica coste-efectiva&#44; ya que evita a la larga nuevas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica est&#233;tica-cosm&#233;tica&#44; una parcela a caballo entre nuestra especialidad y la Cirug&#237;a Pl&#225;stica&#44; va en aumento cada d&#237;a dado que va ligada a la prosperidad social y econ&#243;mica&#46; Sin embargo&#44; cada vez es mayor el n&#250;mero de m&#233;dicos no dermat&#243;logos ni cirujanos pl&#225;sticos que ejercen este tipo de cirug&#237;a&#44; y que adem&#225;s presionan para que se constituya como una especialidad independiente&#46; Es obvio que en el SNS esta parcela de la cirug&#237;a tiene escaso margen de maniobra&#44; pero s&#237; tiene un gran potencial en el &#225;mbito privado&#44; aunque tambi&#233;n resulta ser la m&#225;s sensible a la crisis que se est&#225; viviendo&#46; Para defender nuestro papel dentro de este terreno es muy importante una correcta formaci&#243;n ya en la residencia&#46; Somos muchos los dermat&#243;logos que hemos finalizado nuestro per&#237;odo formativo con un conocimiento muy limitado de estas t&#233;cnicas&#44; y resulta muy dif&#237;cil reivindicar como propia esta cirug&#237;a si no se incluye en el programa de formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo lo comentado hasta ahora&#44; hay una cosa que est&#225; muy clara&#58; el futuro de la dermatolog&#237;a en general y quir&#250;rgica en particular no va a ser el que los pacientes&#44; los dermat&#243;logos y las sociedades dermatol&#243;gicas deseen&#44; sino el que los gobiernos decidan&#46; Como comentaba el profesor Camacho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la misi&#243;n de los Departamentos o Servicios de Dermatolog&#237;a ser&#225; &#8220;ense&#241;ar&#8221; toda la Dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; crear &#8220;unidades de diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento&#8221;&#44; efectuar el control de toda la cirug&#237;a dermatol&#243;gica y desarrollar todas las posibilidades de la cirug&#237;a oncol&#243;gica y de la cirug&#237;a cosm&#233;tica dermatol&#243;gica para&#44; en su momento&#44; poder ofertarla como &#8220;situaci&#243;n de avance social&#8221;&#46; Por su parte&#44; en manos de las Sociedades Nacionales e Internacionales como la AEDV y la European Academy of Dermatology and Venereology estar&#225; no s&#243;lo el &#8220;ense&#241;ar&#8221;&#44; sino tambi&#233;n el &#8220;convencer&#8221; a las autoridades sanitarias de que la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica es necesaria&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; la no inclusi&#243;n de nuestra especialidad en el tronco formativo de Medicina Interna ha supuesto un gran paso para el mantenimiento del perfil quir&#250;rgico de la dermatolog&#237;a&#46; Ahora falta por ver c&#243;mo queda definitivamente el programa de formaci&#243;n&#44; ya que aqu&#237; es donde&#44; al fin y al cabo&#44; se empieza a sembrar el futuro&#46;</p></span></span>"
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Artículo de opinión
Importancia de la práctica quirúrgica en Dermatología: una visión asistencial
Importance of Dermatologic Surgery: A Clinical Perspective
M. Just-Sarobé
Unitat de Dermatología, Hospital de Figueres, Girona, España
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pero cuyo principal proveedor es el Institut Catal&#224; de la Salut &#40;ICS&#41;&#44; me he ido formando sobre los aspectos quir&#250;rgicos de nuestra especialidad&#46; No deja de ser la opini&#243;n particular de un dermat&#243;logo integrado en un servicio de Medicina Interna&#46; Por este motivo es f&#225;cil que&#44; por una parte&#44; algunos de los planteamientos mostrados no tengan traducci&#243;n en los grandes centros hospitalarios y&#44; por otra parte&#44; que algunas realidades asistenciales propias de los Servicios de Dermatolog&#237;a constituidos como tales no queden reflejados&#46; Por la misma raz&#243;n es posible tambi&#233;n que algunas de las reflexiones expuestas suenen a t&#243;picos o a &#8220;cosas del pasado&#8221;&#46; Sin embargo&#44; como he comentado al principio&#44; forman parte de la realidad de mi entorno&#44; y supongo que de la de otros muchos compa&#241;eros que comparten mi opini&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizar&#233; el tema intentando dar respuesta a dos cuestiones&#58; la primera&#44; &#191;qu&#233; opini&#243;n percibimos los dermat&#243;logos de otros colectivos sobre la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#63;&#59; y en segundo lugar&#44; &#191;qu&#233; es la cirug&#237;a dermatol&#243;gica para los dermat&#243;logos&#63;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para responder a la primera pregunta&#44; voy a examinar por separado las impresiones recibidas de los distintos colectivos&#44; tanto m&#233;dicos como no m&#233;dicos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por las direcciones hospitalarias</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n existen muchos hospitales&#44; entre ellos el nuestro&#44; donde la dermatolog&#237;a depende del Servicio de Medicina Interna&#46; Esto conlleva que la especialidad en general&#44; pero sobre todo los aspectos quir&#250;rgicos de la misma&#44; dif&#237;cilmente son considerados y defendidos en toda su extensi&#243;n&#46; En muchas ocasiones nuestra especialidad es &#8220;olvidada&#8221; en el momento de analizar y tomar decisiones en materia quir&#250;rgica&#44; con las consecuencias negativas que esto supone&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por los m&#233;dicos de Medicina Familiar y Comunitaria</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje de t&#233;cnicas como el legrado&#44; la electrocoagulaci&#243;n&#44; la crioterapia o la ex&#233;resis en huso es relativamente sencillo&#46; Las habitualmente largas listas de espera de las consultas de dermatolog&#237;a&#44; junto con pol&#237;ticas sanitarias que presionan e incentivan a los m&#233;dicos de Medicina Familiar y Comunitaria &#40;MFyC&#41; para que realicen cirug&#237;a ambulatoria&#44; han llevado a cabo la creaci&#243;n en nuestro entorno del concepto de m&#233;dico de familia especialista de &#225;rea en peque&#241;a cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46; A &#233;l es a quien sus compa&#241;eros de especialidad derivan aquellas lesiones susceptibles de ex&#233;resis y que no consideran necesaria una valoraci&#243;n por el dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegados a este punto&#44; y dejando aparte el hecho de que no todos los dermat&#243;logos consideramos que esta sea la soluci&#243;n a las listas de espera de cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; los problemas surgen bien cuando la t&#233;cnica empleada no es la adecuada &#40;por ejemplo ex&#233;resis quir&#250;rgica de queratosis seborreicas o de tumores malignos considerados como benignos&#44; y por tanto con m&#225;rgenes insuficientes o afectos&#41;&#44; cuando el diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico es desconocido por el m&#233;dico que ha realizado la intervenci&#243;n&#44; o bien cuando se realiza la extirpaci&#243;n de lesiones cut&#225;neas banales y benignas&#46; Estas &#250;ltimas&#44; de acuerdo con el Real Decreto 63&#47;1995 sobre ordenaci&#243;n de prestaciones sanitarias&#44; anexo III&#44; y por coherencia con un sistema sanitario de recursos limitados&#44; son consideradas como no financiables con cargo a la Seguridad Social&#44; y por lo tanto no las llevamos a cabo en nuestro centro hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por los cirujanos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos comparamos con los cirujanos generales en lo que respecta a la realizaci&#243;n de intervenciones sencillas de la piel&#44; todos sabemos los distintos puntos de vista que tenemos&#58; para nosotros&#44; la piel es la base y el objetivo de nuestra formaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; tanto en lo que se refiere a la ex&#233;resis de la lesi&#243;n como a la b&#250;squeda del mejor resultado final&#46; Para la mayor&#237;a de los cirujanos generales la cirug&#237;a de la piel constituye una parcela marginal de su especialidad&#44; a menudo s&#243;lo valorada por la repercusi&#243;n que tiene en los &#237;ndices de productividad&#46; Por ello&#44; es l&#243;gico que su inter&#233;s formativo para la misma y por el resultado final dif&#237;cilmente vaya a ser el mismo que para nosotros&#46; Sin embargo&#44; este &#8220;inter&#233;s cualitativo&#8221; de los dermat&#243;logos suele ir asociado a un menor n&#250;mero de intervenciones por m&#243;dulo quir&#250;rgico si comparamos las dos especialidades&#46; Y&#44; aunque nos pese&#44; ser&#225; este &#237;ndice de actividad el que al fin y al cabo tendr&#225;n en cuenta los gestores sanitarios a la hora de asignar quir&#243;fanos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por el Sistema Nacional de Salud</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente la dermatolog&#237;a ha mantenido una individualidad a lo largo de su dilatada existencia&#46; El contenido de la especialidad&#44; como su nombre indica&#44; es m&#233;dico-quir&#250;rgico&#46; Resulta fundamental para defender la parcela quir&#250;rgica de la dermatolog&#237;a el contar durante la residencia con una formaci&#243;n adecuada&#46; De todos es conocido que el borrador inicial de la reforma del actual Plan de Formaci&#243;n de Residentes de Dermatolog&#237;a&#44; presentado por el Ministerio de Sanidad&#44; hac&#237;a depender la especialidad de Dermatolog&#237;a M&#233;dico-Quir&#250;rgica y Venereolog&#237;a del &#225;rea m&#233;dica&#46; Este planteamiento marginaba de una manera especial a la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; ya que reduc&#237;a a una m&#237;nima expresi&#243;n la formaci&#243;n quir&#250;rgica de los nuevos especialistas&#46; Sin embargo&#44; gracias al trabajo realizado por la Comisi&#243;n Nacional de la Especialidad y la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;AEDV&#41;&#44; y siguiendo las recomendaciones del informe del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud&#44; de momento la especialidad de dermatolog&#237;a ha quedado excluida del proyecto de troncalidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por las mutuas y compa&#241;&#237;as aseguradoras de salud</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Catalu&#241;a existe una gran tradici&#243;n mutualista y es bastante frecuente que muchas personas tengan contratado alg&#250;n seguro privado de salud&#44; adem&#225;s de contar con los servicios de la Seguridad Social&#46; Si analizamos los baremos de dermatolog&#237;a de estas mutuas&#44; vemos con resignaci&#243;n un aspecto com&#250;n a todas ellas&#58; la irrisoria valoraci&#243;n econ&#243;mica de los actos m&#233;dicos que llevamos a cabo&#46; Pero no todo acaba aqu&#237;&#46; Si nos centramos en la parte de cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; hallamos distintos escenarios&#44; a cada cual m&#225;s deprimente&#46; Desde la mutuas que no contemplan la cirug&#237;a m&#225;s all&#225; de la que realizamos en la consulta&#44; a las mutuas que recurren a los baremos de cirug&#237;a general o cirug&#237;a pl&#225;stica para las intervenciones de dermatolog&#237;a que requieren quir&#243;fano ambulatorio&#44; o las mutuas que s&#237; disponen de un baremo espec&#237;fico para la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; pero con una valoraci&#243;n econ&#243;mica inferior que la de cirug&#237;a general o cirug&#237;a pl&#225;stica ante un mismo c&#243;digo de intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por los pacientes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si para muchos m&#233;dicos no dermat&#243;logos el conocimiento de nuestra faceta quir&#250;rgica es m&#225;s bien escaso&#44; lo mismo ocurre con algunos pacientes&#46; No es infrecuente que el paciente&#44; ante la visi&#243;n del colgajo realizado para la ex&#233;resis de un tumor maligno&#44; se muestre sorprendido por la &#8220;enorme intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#8221; que se le ha practicado para la ex&#233;resis de una &#8220;verruga&#8221; que no le molestaba nada&#46; Aqu&#237; quiz&#225;s seamos nosotros los que pequemos de no dramatizar lo suficiente el diagn&#243;stico de malignidad del tumor que vamos a extirpar para no angustiar al paciente&#46; De la misma manera&#44; seguro que a m&#225;s de uno le suena la pregunta a la hora de plantear la cirug&#237;a de un tumor en la cara de una persona joven o de un ni&#241;o&#58; &#191;y no me va a enviar al cirujano pl&#225;stico&#63;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoraci&#243;n por los propios dermat&#243;logos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez revisada la opini&#243;n de otros colectivos&#44; llega la hora de preguntarnos&#58; &#191;d&#243;nde se encuentra en la actualidad la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#63;&#44; &#191;qu&#233; futuro se le avecina&#63;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque para muchos de nosotros la cirug&#237;a siempre ha constituido una parte integral de nuestra especialidad&#44; de la misma manera que lo son las dermatosis inflamatorias&#44; la aceptaci&#243;n por parte de las administraciones educativas y sanitarias de esta faceta quir&#250;rgica es relativamente reciente&#46; En Espa&#241;a no fue hasta el 1962 cuando formalmente se reconoci&#243; por el Ministerio de Educaci&#243;n y Ciencia que la Dermatolog&#237;a era una especialidad m&#233;dica y quir&#250;rgica&#44; por lo que en la licenciatura de Medicina se cambi&#243; el nombre de la disciplina por el de &#8220;Dermatolog&#237;a M&#233;dico-Quir&#250;rgica y Venereolog&#237;a&#8221;&#46; Sin embargo&#44; el Ministerio de Sanidad sigui&#243; considerando a la Dermatolog&#237;a &#250;nicamente como especialidad m&#233;dica hasta 1978&#44; en que se reconoci&#243; el nombre completo &#8220;m&#233;dico-quir&#250;rgico&#8221; de nuestra especialidad en todos los aspectos sanitarios&#44; sociales y profesionales&#46; Desde entonces&#44; el trabajo realizado por nuestros compa&#241;eros m&#225;s veteranos y con motivaciones quir&#250;rgicas ha sido intenso y no siempre f&#225;cil&#44; y a ellos hemos de agradecer que nuestra especialidad sea m&#233;dico-quir&#250;rgica no s&#243;lo en la teor&#237;a y en los programas de formaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n en el d&#237;a a d&#237;a de nuestra actividad asistencial&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inquietudes que muchos dermat&#243;logos tenemos en el terreno quir&#250;rgico quedan reflejadas tanto en el terreno asistencial como tambi&#233;n en el &#225;mbito cient&#237;fico-formativo&#44; con ejemplos como la existencia del Grupo Espa&#241;ol de Dermatolog&#237;a Quir&#250;rgica&#44; L&#225;ser y Oncolog&#237;a Cut&#225;nea&#44; con sus reuniones anuales&#59; la continua publicaci&#243;n de art&#237;culos de calidad sobre temas quir&#250;rgicos&#44; un ejemplo de ello es el art&#237;culo de E&#46; Samaniego et al en este n&#250;mero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; los tratados de cirug&#237;a dermatol&#243;gica elaborados por dermat&#243;logos&#59; los cada vez m&#225;s frecuentes cursos te&#243;rico-pr&#225;cticos de cirug&#237;a dermatol&#243;gica llevados a cabo por dermat&#243;logos de prestigio reconocido en este terreno&#59; los foros de Cirug&#237;a Dermatol&#243;gica &#40;<a href="http://www.aedv.es/">www&#46;aedv&#46;es</a>&#41;&#59; revistas como el <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Dermatologic Surgery and Oncology</span> &#40;que se empez&#243; a editar en 1975&#41;&#59; la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Dermatologic Surgery&#44;</span> fundada en 1978 y que organiza cada a&#241;o una reuni&#243;n&#59; las presentaciones&#44; p&#243;sters&#44; as&#237; como el apartado de Novedades en Cirug&#237;a en el Congreso Nacional&#59; y la elaboraci&#243;n de un atlas <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> de cirug&#237;a dermatol&#243;gica &#40;<a href="http://www.cirugiaderma.com/">www&#46;cirugiaderma&#46;com</a>&#41;&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja muy importante de que sea el dermat&#243;logo el que trate una lesi&#243;n cut&#225;nea benigna&#44; premaligna o maligna radica en el hecho de que&#44; al hacer el diagn&#243;stico cl&#237;nico con mayor exactitud y en ocasiones conocer y saber interpretar los aspectos histol&#243;gicos de la lesi&#243;n a tratar&#44; puede extirpar con mayor precisi&#243;n y con la t&#233;cnica m&#225;s adecuada el tejido afectado respetando el tejido sano&#46; Algo tan obvio y b&#225;sico en medicina como el tener una orientaci&#243;n diagn&#243;stica previa a cualquier tratamiento&#44; no es infrecuente que sea ignorado cuando m&#233;dicos no dermat&#243;logos hacen sus incursiones en la cirug&#237;a de la piel&#46; Este concepto de &#8220;cirug&#237;a del bultoma&#8221; no creo que resulte extra&#241;o a ninguno de nosotros&#44; y en ocasiones conlleva la necesidad de una segunda biopsia o de una reextirpaci&#243;n tumoral&#44; ambos evitables con una buena praxis&#44; con las consiguientes molestias para el paciente y gasto sanitario innecesario para el Sistema Nacional de Salud&#40;SNS&#41;&#46; Y en este sentido&#58; &#191;q&#233; dermat&#243;logo no ha recibido la derivaci&#243;n urgente de un paciente&#44; o la llamada de alg&#250;n colega no dermat&#243;logo pidiendo ayuda al no saber c&#243;mo proceder cuando le llega el resultado anatomopatol&#243;gico de una lesi&#243;n que ha extirpado sin diagn&#243;stico cl&#237;nico previo&#63;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; que un mismo profesional o equipo de profesionales de una misma especialidad establezca la sospecha diagn&#243;stica&#44; realice el tratamiento quir&#250;rgico&#44; el seguimiento post-ex&#233;resis y la correlaci&#243;n clinicopatol&#243;gica si es necesaria&#44; conlleva una continuidad y homogeneidad del acto m&#233;dico&#44; lo cual sin duda repercute en la calidad asistencial y en consecuencia en el bienestar del paciente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las intervenciones de cirug&#237;a dermatol&#243;gica son realizadas de manera ambulatoria&#44; sin hospitalizaci&#243;n&#44; empleando anestesia aplicada por el mismo cirujano&#44; y en general muy bien tolerada por el paciente&#46; Dentro de estas&#44; un gran n&#250;mero son llevadas a cabo en la misma consulta y durante el desarrollo de la propia visita&#46; Esta aparente alta capacidad resolutiva no siempre es percibida como un par&#225;metro de calidad asistencial si nos comparamos con otras especialidades que tratan tumores cut&#225;neos&#58; quitar un carcinoma basocelular nodular en consultas el mismo d&#237;a de la visita mediante legrado y electrocoagulaci&#243;n no tiene la misma traducci&#243;n a efectos de complejidad del tratamiento que extirpar un c&#225;ncer en quir&#243;fano&#44; aunque lo primero sea m&#225;s c&#243;modo para el paciente&#44; m&#225;s econ&#243;mico para el SNS&#44; e igual de eficaz si est&#225; bien indicado y realizado&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos tres &#250;ltimos p&#225;rrafos he hecho referencia a dos aspectos a tener muy en cuenta a la hora de intentar convencer a los gestores de la sanidad de la necesidad de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#58; la calidad asistencial y el ahorro en el gasto sanitario&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegados a este punto&#44; &#191;c&#243;mo se presenta el futuro&#63; Si analizamos la demanda asistencial podr&#237;amos pensar que el futuro se presenta muy prometedor&#46; En este sentido&#44; los distintos estudios publicados&#44; as&#237; como los numerosos registros de tumores cut&#225;neos&#44; tanto de melanomas como de c&#225;ncer cut&#225;neo no-melanoma&#44; muestran que los tumores cut&#225;neos&#44; sean benignos o malignos&#44; representan una parte importante de nuestra pr&#225;ctica asistencial&#44; pudiendo llegar a m&#225;s del 40&#37; de las consultas de dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y del 50&#37; si nos centramos en los pacientes mayores del 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por su parte&#44; las lesiones premalignas y malignas&#44; y por tanto&#44; de tratamiento obligatorio&#44; pueden alcanzar hasta el 17&#37; de las consultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Y este volumen parece que va en aumento debido a los h&#225;bitos de exposici&#243;n solar y al envejecimiento de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el futuro de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; y en especial de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica oncol&#243;gica&#44; deber&#237;a estar m&#225;s que asegurado&#46; Sin embargo&#44; y como he comentado con anterioridad&#44; las largas listas de espera de las consultas de dermatolog&#237;a&#44; para unos debidas a la falta de dermat&#243;logos&#44; y para otros debidas a la falta de dermat&#243;logos que quieran trabajar en las condiciones que ofrece el Sistema P&#250;blico de Salud&#44; han llevado a la aparici&#243;n de la &#8220;cirug&#237;a menor ambulatoria&#8221;&#44; con el empleo de t&#233;cnicas b&#225;sicas de dermatolog&#237;a quir&#250;rgica por los m&#233;dicos de familia&#44; lo que hace que muchos tumores cut&#225;neos no lleguen al dermat&#243;logo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs&#44; aunque a los distintos gestores no les interese el que se utilice una t&#233;cnica que puede resultar &#8220;lenta&#8221;&#44; hay que hacer valer y demostrarles que es la t&#233;cnica m&#225;s segura para extirpar cierto tipo de tumores cut&#225;neos&#44; ya sea por la localizaci&#243;n o por ser recidivas&#44; y que en estos casos acaba resultando una t&#233;cnica coste-efectiva&#44; ya que evita a la larga nuevas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica est&#233;tica-cosm&#233;tica&#44; una parcela a caballo entre nuestra especialidad y la Cirug&#237;a Pl&#225;stica&#44; va en aumento cada d&#237;a dado que va ligada a la prosperidad social y econ&#243;mica&#46; Sin embargo&#44; cada vez es mayor el n&#250;mero de m&#233;dicos no dermat&#243;logos ni cirujanos pl&#225;sticos que ejercen este tipo de cirug&#237;a&#44; y que adem&#225;s presionan para que se constituya como una especialidad independiente&#46; Es obvio que en el SNS esta parcela de la cirug&#237;a tiene escaso margen de maniobra&#44; pero s&#237; tiene un gran potencial en el &#225;mbito privado&#44; aunque tambi&#233;n resulta ser la m&#225;s sensible a la crisis que se est&#225; viviendo&#46; Para defender nuestro papel dentro de este terreno es muy importante una correcta formaci&#243;n ya en la residencia&#46; Somos muchos los dermat&#243;logos que hemos finalizado nuestro per&#237;odo formativo con un conocimiento muy limitado de estas t&#233;cnicas&#44; y resulta muy dif&#237;cil reivindicar como propia esta cirug&#237;a si no se incluye en el programa de formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo lo comentado hasta ahora&#44; hay una cosa que est&#225; muy clara&#58; el futuro de la dermatolog&#237;a en general y quir&#250;rgica en particular no va a ser el que los pacientes&#44; los dermat&#243;logos y las sociedades dermatol&#243;gicas deseen&#44; sino el que los gobiernos decidan&#46; Como comentaba el profesor Camacho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la misi&#243;n de los Departamentos o Servicios de Dermatolog&#237;a ser&#225; &#8220;ense&#241;ar&#8221; toda la Dermatolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; crear &#8220;unidades de diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento&#8221;&#44; efectuar el control de toda la cirug&#237;a dermatol&#243;gica y desarrollar todas las posibilidades de la cirug&#237;a oncol&#243;gica y de la cirug&#237;a cosm&#233;tica dermatol&#243;gica para&#44; en su momento&#44; poder ofertarla como &#8220;situaci&#243;n de avance social&#8221;&#46; Por su parte&#44; en manos de las Sociedades Nacionales e Internacionales como la AEDV y la European Academy of Dermatology and Venereology estar&#225; no s&#243;lo el &#8220;ense&#241;ar&#8221;&#44; sino tambi&#233;n el &#8220;convencer&#8221; a las autoridades sanitarias de que la dermatolog&#237;a quir&#250;rgica es necesaria&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar&#44; la no inclusi&#243;n de nuestra especialidad en el tronco formativo de Medicina Interna ha supuesto un gran paso para el mantenimiento del perfil quir&#250;rgico de la dermatolog&#237;a&#46; Ahora falta por ver c&#243;mo queda definitivamente el programa de formaci&#243;n&#44; ya que aqu&#237; es donde&#44; al fin y al cabo&#44; se empieza a sembrar el futuro&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 61 33 94
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2024 Agosto 102 60 162
2024 Julio 81 40 121
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2023 Noviembre 54 33 87
2023 Octubre 75 45 120
2023 Septiembre 60 25 85
2023 Agosto 58 14 72
2023 Julio 82 36 118
2023 Junio 51 24 75
2023 Mayo 49 16 65
2023 Abril 32 15 47
2023 Marzo 40 32 72
2023 Febrero 77 26 103
2023 Enero 86 26 112
2022 Diciembre 87 31 118
2022 Noviembre 130 52 182
2022 Octubre 177 53 230
2022 Septiembre 160 64 224
2022 Agosto 119 57 176
2022 Julio 99 55 154
2022 Junio 95 34 129
2022 Mayo 105 42 147
2022 Abril 103 30 133
2022 Marzo 84 51 135
2022 Febrero 70 38 108
2022 Enero 79 38 117
2021 Diciembre 65 58 123
2021 Noviembre 89 47 136
2021 Octubre 75 60 135
2021 Septiembre 84 67 151
2021 Agosto 53 29 82
2021 Julio 67 35 102
2021 Junio 51 55 106
2021 Mayo 58 37 95
2021 Abril 156 60 216
2021 Marzo 121 32 153
2021 Febrero 92 39 131
2021 Enero 68 18 86
2020 Diciembre 66 56 122
2020 Noviembre 61 27 88
2020 Octubre 71 36 107
2020 Septiembre 64 29 93
2020 Agosto 67 28 95
2020 Julio 54 24 78
2020 Junio 56 32 88
2020 Mayo 57 32 89
2020 Abril 49 22 71
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2020 Febrero 4 8 12
2020 Enero 0 21 21
2019 Diciembre 4 9 13
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2019 Junio 0 45 45
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2019 Marzo 0 22 22
2019 Febrero 2 14 16
2019 Enero 2 7 9
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2018 Febrero 100 10 110
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2017 Diciembre 83 11 94
2017 Noviembre 88 13 101
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2015 Julio 55 2 57
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2013 Noviembre 47 21 68
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