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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma basocelular &#40;CBC&#41; es el tumor cut&#225;neo maligno m&#225;s frecuente en la raza blanca&#46; El principal factor etiol&#243;gico conocido es la exposici&#243;n solar&#46; Es considerado un tumor maligno con poder destructor local y metastatiza excepcionalmente&#46; La tasa de incidencia de esta enfermedad ha aumentado a nivel mundial durante las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Seg&#250;n las estad&#237;sticas del 2008 de la Sociedad Americana de C&#225;ncer&#44; la incidencia anual de c&#225;ncer de piel no melanoma &#40;CPNM&#41; se estima en 1&#44;3 millones de casos&#44; de los cuales el 75&#37; corresponde a CBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Espa&#241;a la tasa media es de 80&#8211;90 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Bielsa et al informan una tasa de incidencia de 253&#47;100&#46;000 personas&#47;a&#241;o en una poblaci&#243;n mediterr&#225;nea de Espa&#241;a&#44; cifras superiores a los datos reportados previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El arsenal terap&#233;utico para el tratamiento de los CBC hoy en d&#237;a es muy amplio utiliz&#225;ndose diferentes m&#233;todos&#46; Aunque apenas existen estudios que comparan la eficacia de los diferentes tratamientos&#44; la cirug&#237;a y la radioterapia parecen ser los m&#233;todos m&#225;s efectivos&#44; siendo el tratamiento quir&#250;rgico el procedimiento con la tasa m&#225;s baja de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores condicionantes de la modalidad terap&#233;utica a elegir</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un enfermo con CBC la finalidad terap&#233;utica es eliminar el tumor respetando al m&#225;ximo la piel sana y conservando la funcionalidad y la est&#233;tica&#46; El tratamiento debe ser individualizado&#44; de acuerdo con factores derivados del tipo de tumor&#44; del paciente y las habilidades del dermat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores derivados del propio tumor&#46;</span> La localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; el tama&#241;o&#44; la definici&#243;n de los m&#225;rgenes&#44; si es primario o recurrente&#44; la aparici&#243;n o no sobre lesi&#243;n previa &#40;radioterapia o inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#41;&#44; el tipo histol&#243;gico&#44; y la existencia o no de afectaci&#243;n perineural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores derivados del enfermo&#46;</span> Expectativa de vida del enfermo&#44; enfermedades-condicionantes de vida e inmunosupresi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factores derivados del tratamiento&#46;</span> Porcentaje de curaciones con cada tratamiento&#44; habilidad y entrenamiento del cirujano en esa t&#233;cnica&#44; preservaci&#243;n de la funcionalidad&#44; morbilidad de la t&#233;cnica&#44; coste y consideraciones est&#233;ticas&#46;</p></li></ul></p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los dos primeros puntos podemos definir dos grupos con caracter&#237;sticas bien definidas&#44; como son alto y bajo riesgo para la recurrencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los tumores de alto riesgo tendr&#225;n m&#225;s probabilidades de recidivas que los de bajo riesgo y requerir&#225;n por tanto tratamientos m&#225;s agresivos&#46; Sin embargo&#44; en esta clasificaci&#243;n en alto y bajo riesgo pueden no tenerse en cuenta todas las variables posibles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las previas existen en la actualidad terapias no quir&#250;rgicas para el tratamiento del CBC&#44; las cuales presentan un buen perfil de seguridad y han alcanzado un tiempo de seguimiento que nos permite realizar comparaciones con los tratamientos est&#225;ndares&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera esquem&#225;tica podemos dividir las diferentes modalidades terap&#233;uticas en dos grandes categor&#237;as&#44; que son los tratamientos quir&#250;rgicos vs&#46; no quir&#250;rgicos del CBC&#46; Trataremos de definir cu&#225;les son las indicaciones de cada tratamiento en base a los datos de la literatura&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Cirug&#237;a escisional&#58;</span> consiste en la extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes del tumor&#46; Seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; estos m&#225;rgenes deber&#237;an ser de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el caso de CBC de bajo riesgo&#44; y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen cuando se trate de un CBC de alto riesgo&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a es considerada el tratamiento de elecci&#243;n de los CBC por dos motivos principales&#59; permite obtener los mayores porcentajes de curaciones comparados con otros tratamientos y facilita el control histol&#243;gico de los m&#225;rgenes del tumor&#46; Sin embargo&#44; la sensibilidad del estudio histol&#243;gico convencional en la detecci&#243;n de tumor residual en CBC peque&#241;os y bien delimitados que se extirpan con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen lateral es solo del 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de esta baja sensibilidad&#44; el estudio histol&#243;gico nos va a permitir conocer en muchos casos&#44; la existencia de tumor en los bordes del &#225;rea resecada&#46; Las tasas de resecci&#243;n incompleta de CBC reportadas en estudios retrospectivos var&#237;an en rangos de 6&#44;3&#8211;25&#37; y en estudios prospectivos del 2 al 18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Liu et al se&#241;alan una tasa de recurrencia a los 5 a&#241;os de 17&#37; cuando el borde perif&#233;rico est&#225; afectado y del 33&#37; cuando el margen profundo es positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#44; se han propuesto diversas medidas con sustentaci&#243;n cient&#237;fica&#44; donde los CBC primarios&#44; de bordes bien definidos&#44; menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con patr&#243;n histopatol&#243;gico no agresivo &#40;nodular&#44; superficial&#41;&#44; presentan m&#225;rgenes negativos en el 95&#37; de los casos si se resecan con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen de seguridad&#46; Sin embargo&#44; este porcentaje baja a 85&#37; si se resecan con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen y a 70&#37; si se resecan con m&#225;rgenes de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Griffiths et al realizan un an&#225;lisis de 1&#46;539 CBC primarios &#40;sin especificar el subtipo histol&#243;gico&#41;&#44; concluyendo que m&#225;s del 70&#37; de los CBC localizados en &#225;reas de importancia est&#233;tica &#40;peri-orbitaria&#44; nariz&#44; mejillas&#44; labios&#44; ment&#243;n y cuello&#41; fueron completamente extirpados con m&#225;rgenes menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que sean CBC de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; con patr&#243;n histol&#243;gico infiltrativo&#44; se obtienen m&#225;rgenes negativos en el 82&#37; si se resecan con de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen&#44; 66&#37; con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen y solo 52&#37; si se extirpan con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Por tanto algunos autores sugieren que CBC de patr&#243;n histol&#243;gico agresivo &#40;esclerodermiformes&#44; infiltrativo mixto o micronodular&#41;&#44; mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; o recurrentes&#44; requerir&#237;an m&#225;rgenes m&#237;nimos de 5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para obtener m&#225;rgenes libres de tumor en un 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de recurrencia de la cirug&#237;a en la extirpaci&#243;n de CBC se sit&#250;an en rangos de 1&#44;3&#8211;10&#37; en CBC primarios y &#62;17&#37; en CBC recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Al analizar estas tasas de recurrencia deben ser considerados varios aspectos relativos al tumor&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subtipo histol&#243;gico Su et al comparan las tasas de resecci&#243;n incompleta seg&#250;n el subtipo histol&#243;gico&#44; encontrando las mayores tasas para el subtipo infiltrativo &#40;62&#44;8&#37;&#41;&#44; superficial &#40;16&#37;&#41; y nodular &#40;7&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Staub et al publican un estudio que incluye 674<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC primarios tratados con extirpaci&#243;n quir&#250;rgica y seguimiento a 5 a&#241;os&#44; encontrando una tasa de recidiva de 3&#44;8&#37;&#44; de los cuales el 33&#37; eran de tipo histol&#243;gico infiltrativo&#44; 25&#37; nodulares&#44; 25&#37; superficiales y otros tipos histol&#243;gicos en el 17&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o de la lesi&#243;n&#59; Silverman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en el a&#241;o 1993&#44; tratan 588<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC con extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; sin especificar m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#44; con seguimiento a 5 a&#241;os&#44; encontrando que los CBC localizados en la cabeza menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm presentan una tasa de recurrencia de 3&#44;2&#37;&#44; aquellos de 6&#8211;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro una tasa de 8&#37; y los tumores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro o m&#225;s&#44; tuvieron tasas de recurrencia de 9&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sitio anat&#243;mico&#58; la localizaci&#243;n es un factor de riesgo bien conocido para la recurrencia desde hace varios a&#241;os&#46; El concepto de la llamada &#171;&#225;rea de la m&#225;scara de la cara&#187; data del a&#241;o 1983 en un revisi&#243;n de Swanson&#44; en donde se obten&#237;an las tasas m&#225;s altas de recurrencia en zona central del rostro&#44; p&#225;rpados&#44; cejas&#44; regi&#243;n periorbitaria&#44; nariz&#44; labios&#44; barbilla&#44; mand&#237;bula&#44; &#225;reas pre y retroauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En el estudio de Silverman et al&#44; encuentran tasas de recurrencia a 5 a&#241;os del 6&#44;6&#37; para tumores localizados en la cabeza y del 0&#44;7&#37; para tumores de otras localizaciones&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otro estudio publicado en el 2005&#44; de 1635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC primarios&#44; localizados en cabeza&#44; con datos de extirpaci&#243;n quir&#250;rgica completa y 5 a&#241;os de seguimiento&#44; realizado por cirujanos pl&#225;sticos&#44; informa una tasa de recurrencia de 1&#44;3&#37;&#59; 2&#47;3 de los cuales estaban localizados en la sien y la frente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primarios o recurrentes&#58; Silverman et al&#44; incluyen una amplia serie de pacientes con 5&#46;755<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC&#44; dos tercios de los cuales eran primarios con 5 a&#241;os de seguimiento&#44; tratados con diferentes t&#233;cnicas &#40;cirug&#237;a convencional&#44; curetaje y electrocoagulaci&#243;n o radioterapia&#41; y encuentran unas tasas de recidiva de 10&#44;6&#37; para CBC primarios vs&#46; 15&#44;4&#37; para CBC recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otro estudio que compara las tasas de recurrencia en CBC tratados con Cirug&#237;a convencional&#44; encuentra una tasa media de recurrencia de 4&#44;8&#37; para CBC primarios y 11&#44;6&#37; para CBC recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Cirug&#237;a de Mohs&#58;</span> la cirug&#237;a de Mohs&#44; descrita por Frederic Mohs en 1941&#44; es una t&#233;cnica quir&#250;rgica con control histol&#243;gico de los bordes&#44; utilizada para eliminar tumores cut&#225;neos de alto riesgo&#46; A diferencia de otras t&#233;cnicas empleadas para el tratamiento del c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; la cirug&#237;a de Mohs nos permite analizar el 100&#37; de los bordes y respetar el m&#225;ximo tejido sano&#44; presentando los mejores porcentajes de curaci&#243;n&#46; &#40;99&#37; para tumores primarios y 95&#37; en tumores recidivantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las principales indicaciones de la cirug&#237;a de Mohs se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las series publicadas coinciden en afirmar que los tumores de gran tama&#241;o&#44; con un subtipo histol&#243;gico agresivo&#44; recidivantes o localizados en &#225;reas de fusi&#243;n embrionaria precisan m&#225;s estad&#237;os de cirug&#237;a de Mohs&#44; mayor es su extensi&#243;n subcl&#237;nica y mayor es la probabilidad de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En base a una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura se estim&#243; una tasa de recurrencia a los 5 a&#241;os de aproximadamente 1&#8211;3&#37; para los CBC primarios tratados con cirug&#237;a de Mohs&#44; situ&#225;ndose entre 5&#8211;7&#37; para CBC recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; controlado con 5 a&#241;os de seguimiento que compara la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica con la cirug&#237;a de Mohs para el tratamiento de CBC de alto riesgo&#44; encuentra que no hay diferencia estad&#237;sticamente significativa para la recurrencia en los casos de CBC primarios&#44; pero si las hab&#237;a cuando se trataban CBC recurrentes&#44; a favor de la cirug&#237;a de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo cabe destacar en este estudio&#44; que algunos pacientes incluidos inicialmente en el grupo tratado con extirpaci&#243;n quir&#250;rgica y que no fueron completamente extirpados&#44; eran re-tratados con cirug&#237;a de Mohs&#44; pero fueron incluidos en el primer grupo al momento del an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas limitaciones de esta t&#233;cnica incluyen&#58; la formaci&#243;n especializada necesaria para su realizaci&#243;n&#44; el mayor tiempo quir&#250;rgico necesario y los costes m&#225;s elevados asociados con este procedimiento&#44; aunque el ahorro de piel y su m&#237;nimo porcentaje de recidivas&#44; la hacen coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento no quir&#250;rgico</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Criocirug&#237;a&#58;</span> Consiste en la congelaci&#243;n y descongelaci&#243;n de la piel&#44; causando alteraciones biol&#243;gicas por la reducci&#243;n de la temperatura&#44; siendo el objetivo la necrosis tisular&#46; Las formas m&#225;s habituales de aplicaci&#243;n de la criocirug&#237;a son en forma de aerosol y de criosonda&#46; Se recomienda en el CBC nodular o ulcerado&#44; palpable&#44; con bordes claramente visibles y menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Es especialmente &#250;til en aquellos tumores que asientan sobre &#225;reas de contornos complicados&#44; sobre el hueso y&#47;o el cart&#237;lago y en los pacientes seniles o con enfermedades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tiene como ventajas la seguridad&#44; rapidez&#44; efectividad&#44; bajo coste y resultados cosm&#233;ticos satisfactorios&#46; La principal desventaja de la criocirug&#237;a es no poder evaluar histopatol&#243;gicamente los m&#225;rgenes del tumor&#46; Si se lleva a cabo un curetaje cuidadoso seguido por dos ciclos de congelamiento profundo&#44; el riesgo de recurrencia es m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los porcentajes de curaci&#243;n de CBC de bajo riesgo con esta t&#233;cnica se sit&#250;an entre 95 y 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un estudio publicado recientemente utiliz&#243; tratamiento combinado de 2&#8211;5 semanas de aplicaci&#243;n de imiquimod t&#243;pico&#44; seguido de criocirug&#237;a &#40;spray&#44; 2 ciclos&#44; 10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sg&#41; y nuevamente Imiquimod durante 2&#8211;12 semanas para el tratamiento de CBC de alto riesgo&#44; con resultados prometedores y eficacia de 95&#37; a los 18 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Curetaje y electrocoagulaci&#243;n</span>&#58; la t&#233;cnica consiste en primer lugar en el curetaje seguido por electrocoagulaci&#243;n del lecho quir&#250;rgico&#44; repitiendo el procedimiento cuantas veces se estime necesario&#46; &#218;nicamente se recomienda en CBC de bajo riesgo&#44; como el superficial o el nodular&#44; bien delimitado y menor de un cent&#237;metro&#44; confinado a la dermis superior y localizado en zona de bajo riesgo y sin pelos &#40;debido a que si el tumor se extiende a estructuras foliculares podr&#237;a no ser eliminado correctamente&#41;&#46; Si durante el curso del procedimiento se constata afectaci&#243;n de tejido subcut&#225;neo&#44; se debe realizar posteriormente extirpaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es una t&#233;cnica c&#243;moda&#44; barata y permite obtener buenos resultados funcionales y est&#233;ticos&#46; Sus inconvenientes son que no puede realizarse estudio histopatol&#243;gico de los bordes y los propios del cierre por segunda intenci&#243;n&#46; Con una buena indicaci&#243;n y en manos expertas consigue un porcentaje de curaciones de hasta el 97&#37; en CBC primarios de bajo riesgo&#46; Este porcentaje disminuye mucho si el tumor es recurrente o de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;29</span></a>&#46; Un reciente estudio que intenta comparar la t&#233;cnica de curetaje entre curetas descartables y no descartables en 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC primarios &#40;la mayor&#237;a menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; superficiales y nodulares&#44; localizados en cabeza y cuello&#41; y seguimiento a 5 a&#241;os&#44; encuentran tasas de curaci&#243;n de 80&#37;&#44; sin encontrar diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos tipos de curetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Terapia fotodin&#225;mica&#58;</span> la terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41; es una modalidad de tratamiento relativamente reciente que se basa en la aplicaci&#243;n de una sustancia fotosensibilizante y la iluminaci&#243;n posterior de la lesi&#243;n con luz visible para producir mol&#233;culas de ox&#237;geno activado que destruyan las c&#233;lulas diana&#46; El metilaminolevulinato &#40;MAL&#41;&#44; ofrece la ventaja de ser un agente m&#225;s lipof&#237;lico que consigue una mayor penetraci&#243;n que el 5-&#945;-aminolevulinico &#40;ALA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Seg&#250;n las gu&#237;as cl&#237;nicas americanas del 2007&#44; la TFD con MAL es una buena opci&#243;n en el CBC superficial por su efectividad&#44; con 5 a&#241;os de seguimiento&#44; y su excelente resultado cosm&#233;tico &#40;evidencia IA&#41;&#46; Adem&#225;s es especialmente ventajosa para lesiones extensas&#44; m&#250;ltiples y localizadas en &#225;reas con alg&#250;n problema de la cicatrizaci&#243;n&#46; El protocolo m&#225;s com&#250;nmente recomendado es de 2 sesiones en los CBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Basset-Seguin et al comparan la TFD frente a crioterapia en CBC superficiales&#44; con porcentajes de curaci&#243;n de 78&#37; y 80&#37; respectivamente&#44; con mejores resultados cosm&#233;ticos en el grupo de TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el caso del CBC nodular la principal dificultad es que tanto el fotosensibilizante como la luz alcancen la profundidad suficiente para tratar el extremo m&#225;s profundo del tumor&#46; El MAL t&#243;pico ha demostrado que es capaz de penetrar en los CBC nodulares de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas americanas del a&#241;o 2007 por lo tanto la recomiendan como opci&#243;n terap&#233;utica efectiva y segura en CBC nodular&#44; preferiblemente para lesiones delgadas&#44; con la ventaja de un resultado cosm&#233;tico bueno &#40;evidencia IA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Compar&#225;ndola con la cirug&#237;a&#44; la tasa de respuesta completa de CBC nodulares a la TFD con MAL y luz roja fue del 91&#37; a los 3 meses&#44; frente al 98&#37; del grupo tratado con cirug&#237;a&#44; con tasas de recurrencia a los 5 a&#241;os del 14&#37;&#44; frente al 2&#37; tras cirug&#237;a&#46; En cuanto al resultado cosm&#233;tico fue excelente en el 85&#37; de los pacientes tratados con TFD frente al 19&#37; de los tratados con cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de confirmaci&#243;n histol&#243;gica es nuevamente una desventaja frente a la cirug&#237;a&#44; por tanto es preciso un seguimiento mantenido para descartar la recidiva&#46; Adem&#225;s su uso est&#225; contraindicado en los CBC de tipo infiltrativo&#44; los pigmentados y los recidivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Radioterapia&#58;</span> la radioterapia es una t&#233;cnica cl&#225;sica&#44; que se utiliz&#243; como primera l&#237;nea de tratamiento del CBC hace unos a&#241;os&#44; pero que por varias razones ha ido perdiendo terreno en el manejo de este tumor&#46; En las &#250;ltimas gu&#237;as de la NCCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> su uso fue un tema de controversia&#46; Esta t&#233;cnica est&#225; en particular indicada en tumores en zona de alto riesgo&#44; mayores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro y en zona de mediano riesgo&#44; mayores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; No est&#225; indicado para tumores de bajo riesgo localizados en tronco&#44; extremidades y genitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Su principal inconveniente es la falta de control de los m&#225;rgenes&#46; Las revisiones cl&#225;sicas ofrecen unos porcentajes de curaci&#243;n a los 5 a&#241;os del 91&#44;3&#37; en los CBC primarios y del 90&#44;2&#37; en los recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un estudio que compara escisi&#243;n quir&#250;rgica de 174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC &#40;primarios&#44; localizados en la cara&#44; menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; tipos histol&#243;gicos no agresivos&#41;&#44; con radioterapia de 173<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC de similares caracter&#237;sticas&#44; encuentra que la tasa de recurrencia a los 4 a&#241;os fue de 0&#44;7&#37; en el grupo tratado con cirug&#237;a y 7&#44;5&#37; en el grupo tratado con radioterapia&#46; Los resultados cosm&#233;ticos a los 4 a&#241;os fueron significativamente superiores en los pacientes tratados con cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por tanto&#44; es una opci&#243;n de tratamiento efectiva para pacientes no candidatos a tratamiento quir&#250;rgico&#44; mayores de 60 a&#241;os &#40;debido a probables secuelas a largo plazo&#41; en tumores primarios o recurrentes&#44; despu&#233;s de un tratamiento quir&#250;rgico&#44; como terapia adyuvante o cuando se informa de invasi&#243;n perineural&#46; Est&#225; contraindicado en pacientes que posean condiciones gen&#233;ticas que predispongan a tumores c&#250;taneos &#40;xeroderma pigmentoso&#44; s&#237;ndrome del nevo basocelular&#41; o enfermedades del tejido conectivo &#40;esclerodermia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Imiquimod</span>&#58; es un modulador de la respuesta inmune&#44; agonista del toll-like receptor 7 &#40;TLR-7&#41;&#44; con actividad antiv&#237;rica y antitumoral&#44; que act&#250;a induciendo la liberaci&#243;n local de interfer&#243;n-&#945;&#44; factor de necrosis tumoral-&#945; y de otras citocinas&#44; adem&#225;s de inducir la apoptosis de c&#233;lulas tumorales&#46; El imiquimod t&#243;pico est&#225; aprobado para el tratamiento de CBC superficiales&#44; utilizando el r&#233;gimen de 5 veces a la semana&#44; durante 6 semanas&#46; Este r&#233;gimen representa un balance terap&#233;utico entre la eficacia y tolerabilidad del paciente de las reacciones inflamatorias locales&#46; Los datos a largo plazo sobre las tasas de recurrencia cl&#237;nica son limitados&#46; Un estudio multic&#233;ntrico abierto de 182 pacientes con CBC superficiales&#44; utilizando el r&#233;gimen de 5 veces a la semana durante 6 semanas&#44; result&#243; en 89&#44;6&#37; de pacientes que respondieron inicialmente al tratamiento&#44; los cuales se incluyeron luego en una fase de seguimiento de 5 a&#241;os siendo evaluados anualmente&#46; La estimaci&#243;n del &#233;xito del tratamiento en general para todos los pacientes utilizando tablas de Kaplan Meier y ajuste de resultados finales con intenci&#243;n de tratar fue del 77&#44;9&#37; &#40;sin datos cl&#237;nicos de recidiva&#41; y 80&#44;9&#37; teniendo en cuenta la histolog&#237;a&#44; debido a que se biopsiaban las lesiones sospechosas&#44; siendo negativas en 4 casos cl&#237;nicamente sugerentes de tumor&#46; La mayor&#237;a de las recurrencias se produjeron durante el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de CBC nodulares&#44; un estudio incluy&#243; 102 pacientes tratados con imiquimod tres veces por semana durante 8 a 12 semanas &#40;CBC nodulares menores de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#46; A las 8 semanas se realizaba una biopsia escisional del tumor primario&#44; con un margen de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;previamente documentado y fotografiado&#41;&#46; Solo 90 pacientes completaron el tratamiento&#46; Se obtuvo curaci&#243;n cl&#237;nica de las lesiones en 78&#37; de los casos&#44; e histol&#243;gica en 64&#37;&#46; La mejor respuesta se obtuvo en lesiones menores a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios plantean la combinaci&#243;n de curetaje seguido de la aplicaci&#243;n t&#243;pica de Imiquimod&#46; Tillman et al publican un estudio que incluye 90 pacientes con 101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC&#44; de un tama&#241;o promedio de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la mayor&#237;a localizados en sitios anat&#243;micos de alto riesgo &#40;66&#37;&#41; principalmente en la nariz y subtipo histol&#243;gico nodular en el 61&#37; de los casos&#44; siendo tratados con curetaje seguido de Imiquimod crema al 5&#37;&#44; 5 veces a la semana durante 6 semanas&#44; con un seguimiento de 36 meses&#44; encontrando una tasa de curaci&#243;n cl&#237;nica de 96&#37; y un excelente resultado cosm&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46; L&#225;ser</span>&#58; consiste en la aplicaci&#243;n de una fuente de luz coherente o no coherente&#44; para la destrucci&#243;n de tumores&#46; Se emplean varios tipos de l&#225;seres para la destrucci&#243;n de tumores tanto ablativos como selectivos&#46; Estar&#237;an indicadas en tumores de bajo riesgo&#46; Presenta la desventaja de no contar con estudio histol&#243;gico del tumor&#44; aunque los resultados cosm&#233;ticos son muy buenos&#46; Hay pocos estudios amplios acerca del porcentaje de curaci&#243;n con esta t&#233;cnica&#44; principalmente realizados con L&#225;ser PDL y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; aunque no cuentan con seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Moskalik et al publican recientemente el tratamiento de 3&#46;346<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC primarios localizados en la cara&#44; menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; sin especificar tipo histol&#243;gico&#44; y 188<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC bien delimitados recurrentes que aparecen despu&#233;s del tratamiento con otros m&#233;todos&#46; Se utilizan l&#225;ser Neodymium pulsado de alta energ&#237;a y l&#225;ser Nd&#58; YAG&#44; la mayor&#237;a de los casos con una sola sesi&#243;n de tratamiento&#46; Solo el 75&#37; de los pacientes tuvieron 5 a&#241;os de seguimiento &#40;variaban de 3 meses a 5 a&#241;os&#41;&#46; Las tasas de recurrencias fueron de 1&#44;8&#37; en los CBC tratados con l&#225;ser Nd&#44; 2&#44;5&#37; en los CBC tratados con l&#225;ser Nd&#58; YAG y 3&#44;7&#37; de recidivas en CBC recurrentes tratados con l&#225;ser Nd&#44; la mayor&#237;a durante el primer a&#241;o posterior al tratamiento&#44; con resultados cosm&#233;ticos aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46; 5-Fluoruracilo&#58;</span> hasta la fecha el quimioter&#225;pico t&#243;pico m&#225;s com&#250;nmente estudiado ha sido el 5-fluoruracilo t&#243;pico &#40;5-FU&#41;&#46; Act&#250;a bloqueando la s&#237;ntesis del ADN por inhibici&#243;n de la enzima timidilato sintetasa&#46; Aprobado para el tratamiento del CBC superficial&#44; a la concentraci&#243;n del 5&#37; y aplicado dos veces al d&#237;a un m&#237;nimo de 6 semanas&#44; con una tasa aproximada de curaci&#243;n del 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Como desventaja cabe resaltar una reacci&#243;n inflamatoria local que puede ser intensa&#46; Se han realizado adem&#225;s estudios con aplicaci&#243;n de 5-FU intralesional 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; una aplicaci&#243;n semanal durante 6 semanas&#44; con tasas de curaci&#243;n del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Una reciente revisi&#243;n de la literatura compara el uso de Imiquimod vs&#46; 5-FU t&#243;pico para el tratamiento de CBC&#46; Las tasas de curaci&#243;n para el imiquimod en aquellos estudios que cuentan con seguimiento de 2 a 5 a&#241;os y niveles de evidencia aceptables&#44; incluyen&#58; 69&#37; a 91&#37; en CBC superficial&#44; 53&#37; para el tipo nodular y 56&#37; para el CBC infiltrativo&#46; El uso de 5-FU t&#243;pico&#44; 2 veces al d&#237;a durante 11 semanas&#44; en un estudio que trataba 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC superficiales&#44; presentaba tasas de curaci&#243;n de 90&#37;&#44; aunque no cuenta con seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Por tanto&#44; los autores recomiendan el uso de Imiquimod y 5-FU t&#243;pico para el tratamiento del CBC superficial&#44; de peque&#241;o tama&#241;o&#44; localizados en zonas de bajo riesgo o en pacientes que no puedan recibir tratamientos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46; Interfer&#243;n&#58;</span> la aplicaci&#243;n de interfer&#243;n intralesional &#40;INF&#41; inicia la apoptosis de las c&#233;lulas del CBC&#44; a trav&#233;s de la v&#237;a de interacci&#243;n receptor-ligando-CD-95 y la estimulaci&#243;n de interleuquina &#40;IL&#41; IL2 e inhibici&#243;n de IL10&#46; Este tratamiento es utilizado solo en circunstancias espec&#237;ficas&#44; tales como en pacientes no candidatos a cirug&#237;a&#44; debido a una enfermedad debilitante&#44; o cuando la cirug&#237;a podr&#237;a resultar desfigurante&#44; con un r&#233;gimen de 3 inyecciones a la semana&#44; durante 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se han reportado tasas de respuesta completa de 50&#8211;80&#37;&#44; aunque estos resultados podr&#237;an no ser duraderos en el tiempo&#44; con los tumores de alto riesgo&#46; Las desventajas de este tratamiento ser&#237;an los bajos porcentajes de curaci&#243;n&#44; la necesidad de m&#250;ltiples inyecciones intralesionales y que puede causar s&#237;ntomas parecidos a la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Un reciente estudio&#44; abierto&#44; prospectivo&#44; eval&#250;a la combinaci&#243;n de INFs alfa y gamma intra y perilesionalmente en CBC agresivos&#44; extensos&#44; recurrentes y resistentes a otros tratamientos &#40;cirug&#237;a&#44; radioterapia&#44; quimioterapia&#41; utilizando la pauta de 3 veces a la semana durante 3 semanas y realizaci&#243;n de biopsia cut&#225;nea a las 13 semanas de finalizar el tratamiento&#46; Se incluyeron 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CBC&#44; de los cuales 47&#37; presentaron eliminaci&#243;n completa del tumor&#44; en 40&#37; de los casos se obtuvo una reducci&#243;n del 30&#37; del tumor y 13&#37; permanecieron estables a los 38 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46; Nuevas terapias&#58; inhibici&#243;n de la v&#237;a Hedgehog</span> Aunque la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n de Sonic-Hedgehog &#40;Hh&#41; se descubri&#243; y estudi&#243; debido al importante papel que desempe&#241;a durante el desarrollo embrionario&#44; m&#225;s recientemente se ha puesto de manifiesto su implicaci&#243;n en una gran variedad de tumores&#44; como el CBC entre otros&#46; Son mol&#233;culas de se&#241;alizaci&#243;n intercelular que modulan la actividad de factores de transcripci&#243;n para el desarrollo celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En el a&#241;o 2002 ya se publicaba un art&#237;culo en el que se demostraba c&#243;mo un alcaloide esteroide&#44; la Ciclopamina&#44; al que se atribu&#237;a propiedades teratog&#233;nicas en embriones&#44; bloqueaba la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n Hh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Posteriormente mediante optimizaci&#243;n qu&#237;mica se descubri&#243; una nueva mol&#233;cula llamada GDC-0449&#44; un inhibidor selectivo de la v&#237;a Hh&#44; con mayor potencia y propiedades farmac&#233;uticas m&#225;s favorables que la ciclopamina&#46; Un estudio abierto&#44; multic&#233;ntrico reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> eval&#250;a la efectividad y seguridad del f&#225;rmaco&#44; en pacientes con c&#225;ncer metast&#225;tico o localmente avanzado de CBC&#44; refractarios a terapias est&#225;ndar&#46; Fueron incluidos un total de 33 pacientes&#44; de los cuales&#44; 18 ten&#237;an enfermedad metast&#225;sica y 15 tumores localmente avanzados&#46; La dosis recomendada en la fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> del estudio fue de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a administrada por v&#237;a oral&#46; El tiempo medio de participaci&#243;n en el estudio fue de 9&#44;8 meses&#46; El 50&#37; de los que pacientes que presentaban tumores metast&#225;ticos y el 60&#37; de aquellos con tumores localmente avanzados respondieron al tratamiento&#46; Por tanto&#44; del total de 33 pacientes incluidos en el estudio&#44; el 50&#37; tuvieron respuesta a GDC-0449&#46; En conclusi&#243;n&#44; este estudio sugiere que esta nueva mol&#233;cula podr&#237;a ser &#250;til principalmente en aquellos tumores inoperables y lo m&#225;s importante es que abre una v&#237;a alternativa de tratamiento para el CBC&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46; Extracto de nuez de anacardo&#58;</span> recientemente se ha aislado un compuesto&#44; el SA-3C del n&#250;cleo de <span class="elsevierStyleItalic">Anacardium Semecarpus&#44;</span> el cual puede desarrollar una importante actividad antitumoral como monoterapia o en terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En un servicio de cirug&#237;a del Hospital General de Filipinas&#44; se realiz&#243; un estudio abierto prospectivo en 36 pacientes con CBC en el tercio medio de la cara&#44; los cuales eran de gran tama&#241;o&#44; a los que se aplica extracto de nuez de anacardo cada 1&#8211;2 semanas seg&#250;n fuera necesario&#46; Despu&#233;s de una media de 7 aplicaciones de tratamiento&#44; todas las lesiones fueron indetectables al examen f&#237;sico&#46; Del total de pacientes&#44; 16 completaron el per&#237;odo de seguimiento de 5 a&#241;os&#44; sin detectarse recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser considerado el tumor m&#225;s frecuente&#44; existen pocos estudios prospectivos aleatorizados con seguimiento a 5 a&#241;os &#40;el 82&#37; de las recurrencias se producen en los primeros 5 a&#241;os&#41;&#44; que comparen los diferentes tratamientos disponibles para el CBC&#46; Una revisi&#243;n sist&#233;matica de la literatura que intenta evaluar las tasas de recurrencias entre los diversos tratamientos concluye que no son comparables&#44; debido a la falta de uniformidad en los estudios realizados&#44; aunque con los resultados disponibles concluyen que la cirug&#237;a de Mohs presenta las tasas m&#225;s bajas de recurrencia&#44; seguido en orden por los siguientes tratamientos&#58; cirug&#237;a convencional&#44; criocirug&#237;a y curetaje m&#225;s electrocoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Rowe et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> realizan una revisi&#243;n de estudios publicados con 5 a&#241;os de seguimiento de CBC primarios que intenta comparar las tasas de recurrencia de los diferentes tratamiento&#44; encontrando los siguientes resultados&#58; cirug&#237;a de Mohs&#58; 1&#37;&#44; criocirug&#237;a&#58; 7&#44;5&#37;&#44; curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#58;7&#44;7&#37;&#44; radioterapia&#58;8&#44;7&#37;&#44; escisi&#243;n quir&#250;rgica&#58;10&#37;&#46; El mismo autor realiza una revisi&#243;n de la literatura para casos de CBC recurrentes y compara las tasas de recurrencia a 5 a&#241;os de seguimiento&#59; cirug&#237;a de Mohs&#58; 5&#44;6&#37;&#44; radioterapia&#58; 9&#44;8&#37;&#44; cirug&#237;a escisional&#58; 17&#44;4&#37;&#44; curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#58; 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41; del a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; los esquemas terap&#233;uticos para tratamiento de CBC de bajo y alto riesgo ser&#237;an los se&#241;alados en los <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0020">figuras 4 y 5</a>&#46; Asimismo&#44; estas gu&#237;as sugieren&#44; que los tratamientos t&#243;picos deber&#237;an estar reservados a tumores de bajo riesgo&#46; Solo en aquellos pacientes en los cuales la cirug&#237;a o la radiaci&#243;n estuvieran contraindicadas o sean impracticables&#44; estar&#237;a justificado el tratamiento de tumores agresivos con otras terapias&#46; Mosterd et al en una reciente revisi&#243;n de estudios controlados&#44; aleatorizados del tratamiento de CBC concluye que la cirug&#237;a convencional es el tratamiento de elecci&#243;n del CBC&#44; siendo la cirug&#237;a de Mohs preferible para los CBC recurrentes de la cara y los subtipos histol&#243;gicos agresivos&#46; La radioterapia es una alternativa terap&#233;utica no-invasiva&#44; eficaz para CBC nodulares y subtipos histol&#243;gicos agresivos y que seleccionados CBC de bajo riesgo pueden ser tratados con terapias no agresivos tales como TFD o imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las gu&#237;as cl&#237;nicas de la NCCN nos parecen un punto de partida muy bueno&#44; creemos conveniente hacer dos consideraciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas gu&#237;as no se establecen m&#225;rgenes para la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de CBC de alto riesgo &#40;excepto para los tumores localizados en la zona L de &#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Nosotros no abogamos por m&#225;rgenes fijos &#40;5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; para todos los tumores de alto riesgo&#44; ya que deber&#237;an tenerse en cuenta varias consideraciones&#44; siendo clave una evaluaci&#243;n cl&#237;nico-histol&#243;gica cuidadosa de cada tipo de tumor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UN CBC es primario o recidiva no en funci&#243;n de su naturaleza intr&#237;nseca&#44; sino debido al fallo de la t&#233;cnica de tratamiento previo&#46; Por tanto&#44; creemos que el tratamiento de la recidiva debe ir condicionado por la t&#233;cnica que lo provoca&#46; Un tumor en s&#237; mismo tiene la misma agresividad&#44; si lo tratamos con una u otra t&#233;cnica&#44; ahora bien&#44; una recidiva tras una cirug&#237;a escisional con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de margen de un CBC suele implicar mayor agresividad que si es recidiva de tratamientos no quir&#250;rgicos&#46;</p></li></ul></p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros valoramos terapias no quir&#250;rgicas &#40;imiquimod&#44; TFD&#44; curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#44; entre otros&#41; en CBC primarios&#44; superficiales y en algunos casos de CBC nodulares peque&#241;os&#46; En tumores infiltrantes o recidivas&#44; la cirug&#237;a convencional o la cirug&#237;a de Mohs son nuestra preferencia&#44; reservando la radioterapia para casos en los que la cirug&#237;a no estuviera indicada&#44; debido principalmente a las condiciones m&#233;dicas del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0030">figs&#46; 6 y 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de existir pocos trabajos que comparen el tratamiento quir&#250;rgico vs&#46; no quir&#250;rgico del CBC&#44; est&#225; claro&#44; que aquel que presenta menores tasas de recurrencia es el primero&#44; Sin embargo&#44; la alternativa no quir&#250;rgica muestra cada vez m&#225;s relevancia y se est&#225; convirtiendo en una importante opci&#243;n de tratamiento&#44; ya sean en monoterapia o como terapias combinadas&#44; en aquellos pacientes no susceptibles de actuaciones quir&#250;rgicas&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n&#47;Tama&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea L&#60;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea L&#8805;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea M&#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea H&#60;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea H&#8805;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bordes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bien definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pobremente definidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primario vs&#46; recurrente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lugar de RT previa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patr&#243;n histol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nodular&#44; superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patr&#243;n de crecimiento agresivo&#58; morfeiforme&#44; esclerosante&#44; infiltrativo&#44; micronodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Invasi&#243;n perineural</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">CBC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Tasas de Recidiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&#8211;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n&#58; en o alrededor de p&#225;rpados&#44; orejas&#44; nariz&#44; labios&#44; pliegue nasolabial&#44; frente&#44; cuero cabelludo y zonas de fusi&#243;n de pliegues embrionario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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