Artritis psoriásica: lo que el dermatólogo debe saber (Parte 1)

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Repercusiones sobre el metabolismo lipídico. Ver texto. BE: barrera epidérmica; c-HDL: colesterol asociado a proteínas de alta densidad CL-i: células epidérmicas de Langerhans pro-inflamatorias; IFN-γ: interferón gamma; IL: interleucinas; LPET: linfopoyetina del estroma tímico; MAP17: proteína asociada a la membrana celula; PDZK1: gen que se localiza en la misma región del cromosoma 1q21 relacionada con la DA; Th: linfocitos T «helper»; Treg: células T reguladoras." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "V.G. Villarrubia, S. Vidal-Asensi, V. Pérez-Bañasco, J. Cuevas-Santos, R. Cisterna-Cáncer" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "V.G." "apellidos" => "Villarrubia" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Vidal-Asensi" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Pérez-Bañasco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Cuevas-Santos" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Dado que la afectación cutánea, generalmente (80% de los casos) se presenta antes que la articular, es el dermatólogo quien habitualmente se encarga de la atención a estos pacientes, por lo que debe conocer y manejar de manera inicial los síntomas articulares, con el fin de proporcionar a sus pacientes el máximo beneficio terapéutico y la oportunidad de una derivación precoz al reumatólogo para una evaluación y tratamiento especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. Por otra parte, la presencia de afectación articular constituye un criterio determinante del tratamiento sistémico, con independencia de la extensión o gravedad de las manifestaciones cutáneas en un momento determinado, por lo que el conocimiento clínico de la APso permite al dermatólogo ofrecer el mejor tratamiento disponible para cada paciente.Esta revisión pretende abarcar aquellos aspectos necesarios para abordar el diagnóstico y evaluación inicial de la artritis psoriásica en la consulta habitual, dar a conocer las herramientas diagnósticas y los criterios de evaluación inicial y durante el tratamiento, así como las exploraciones complementarias que el dermatólogo debe conocer y en qué momento se debe remitir el paciente al reumatólogo.La estructura de esta revisión se compone de dos partes, la primera hace referencia a la epidemiología, patogenia, clínica y diagnóstico de la APso mientras que la segunda se centra en los métodos de evaluación, seguimiento y tratamiento de la enfermedad.EpidemiologíaLa prevalencia de la APso es desconocida pero se estima que en la población general es entre 0,04% (Islas Faroes) y 1,2% (Suecia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. A partir de un estudio realizado en la clínica Mayo se estimó que la prevalencia era de 0,1%, aunque en este estudio solo se incluyeron pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Además, un estudio realizado en Holanda deja entrever la dificultad de realizar un diagnóstico de APso incluso para los reumatólogos. Los principales motivos por los cuales se dejaba de diagnosticar a algunos pacientes fueron porque algunos de los reumatólogos que participaron en el estudio no preguntaron a sus pacientes sobre la presencia de psoriasis, los pacientes no fueron explorados buscando estigmas cutáneos de psoriasis y tampoco se realizaron radiografías buscando lesiones erosivas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.La prevalencia de APso entre los pacientes con psoriasis varía entre el 6% según el estudio de la clínica Mayo y el 42% en una clínica de Sudáfrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. En un estudio poblacional se estimó una prevalencia del 11%. En realidad se cree que la prevalencia real debe estar entre el 25% y 34%, sobre la base de estudios realizados en Italia y Suecia, en los que los pacientes eran seguidos tanto por dermatólogos como reumatólogos. Según estas cifras, la APso es mucho más prevalente en la población general de lo que planteaban estudios anteriores. Por tanto, si la psoriasis aparece en el 1–3% de la población y el 30% de estos individuos tienen APso, la APso tiene una prevalencia en la población general del 0,3–1%, similar a la de la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Genética y patogeniaTanto la psoriasis como la artritis psoriásica son más frecuentes entre familiares de primer grado, lo que indica que existen determinantes genéticos comunes en la patogenia de estas enfermedades. La APso se asocia a polimorfismos en los genes codificados en la región HLA del cromosoma 6, que codifica para antígenos de clase I (HLA-B13, B57, B39, Cw6 y Cw7), siendo HLA Cw6 el que presenta una asociación más intensa tanto con la psoriasis como con la APso. En cambio, los alelos HLA-B27, B38 y B-39 correlacionan con patrones articulares concretos de la APso. También en el cromosoma 6 se han detectado polimorfismos en el gen del TNF-α que se asocian con la presencia de APso pero no de psoriasis (TNF-α-238G/A y 857C/T), y que son independientes del alelo PSORS1. Los genes IL12B (JL-12p40) e IL23R (receptor de IL-23) también han sido identificados como indicadores de susceptibilidad para la APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.Aparte de los genes ubicados en la región del MHC, se ha especulado con la implicación de otros genes en la patogenia de la APso. Algunos de estos se localizan en el cromosoma 16q (locus PSORS8), en el cromosoma 2q (cluster IL-1) y cromosoma 19q13.4 (genes KIR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. A través de estudios de asociación genómica se ha intentado identificar los factores genéticos implicados en la susceptibilidad a sufrir psoriasis y APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. En este estudio las asociaciones más fuertes se hallaron con polimorfismos en el MHC I así como los polimorfismos en las regiones codificantes para el receptor de la IL23 y la IL12B. También se reportaron nuevas asociaciones que contienen la región que codifica los genes lipoma HMGIC fusion partner (LHFP) y el componente 6 del complejo de Golgi oligomérico conservado (COG6) en el cromosoma 13q13, el cluster de cornificación tardía (LCE) del complejo PSORS4 y la región LD del cromosoma 15q21. Esta región es de interés porque incluye pseudogenes cercanos al HLA-C que codifican para proteasa 8 específica de ubiquitina. También contiene el gen SPPL2A, que codifica para una peptidasa que activa el TNF-α y desencadena la expresión de IL12 en células dendríticas.Estos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> también identifican un locus en el cromosoma 4q27 que codifica para los genes IL2 e IL21 y se ha implicado con cuatro enfermedades autoinmunes, la celiaquía, la diabetes mellitus tipo 1, la enfermedad de Graves y la AR.De esta información se deduce que los genes implicados en la psoriasis y la APso no son los mismos, ya que de los 8 clusters identificados en la psoriasis (PSORS1-8) solo algunos genes del cluster PSORS1 se hallan relacionados con la patogenia de la APso, dando valor a la hipótesis que formulan algunos autores sobre la posibilidad de que se trate de enfermedades distintas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.Aunque los marcadores genéticos son útiles para identificar a los pacientes afectos de esta patología, en este momento no son útiles para la práctica clínica diaria ni para el desarrollo de estrategias terapéuticas.Desde el punto de vista de la patogénesis, algunos autores consideran que además de los factores genéticos existen factores ambientales que pueden estar implicados en la patogenia de la APso y la psoriasis, de modo que la presencia de agentes infecciosos iniciaría la respuesta inflamatoria como resultado de la similitud molecular entre antígenos estreptocócicos y autoantígenos epidérmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. También se postula la implicación de virus como el VIH, ya que en individuos con SIDA es frecuente la exacerbación tanto de la psoriasis como de la APso. Otros autores postulan que la APso puede ser desencadenada por el traumatismo repetido, mediado por niveles elevados de sustancia P, neuropéptido y VIP en el líquido sinovial y piel de la articulación sometida a traumatismo. En el caso de las uñas, McGonagle et al proponen un modelo en el que la uña formaría parte, tanto a nivel anatómico como funcional, del sistema musculoesquelético. Así, la uña estaría unida funcionalmente a la falange distal y las estructuras que forman parte de las articulaciones interfalángicas distales, incluyendo las fibras de los tendones extensores y ligamentos colaterales. Por consiguiente, una inflamación de la articulación interfalángica distal o una entesitis a este nivel podría ser también responsable de forma secundaria de la onicopatía que aparece en los pacientes con psoriasis y APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Por lo que se refiere a los mediadores inflamatorios, se cree que los niveles altos de TNF-α que la encuentran asociados a la expresión cutánea de con psoriasis son también los responsables de la afectación articular, ya que pueden detectarse niveles altos de TNF-α tanto en el líquido como en el tejido sinovial afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. El TNF-α actúa activando factores de transcripción nuclear como el NFκB y promoviendo la expresión genética de moléculas importantes en la inflamación como las citocinas. En las articulaciones, además, el TNF-α tiene la capacidad de inducir daño óseo y en el cartílago a través de la activación de metaloproteasas producidas por fibroblastos y maduración y activación de osteoclastos. El TNF-α induce la expresión de moléculas de adhesión en la superficie de queratinocitos, endotelio y células dendríticas que atraen a las células inflamatorias al lugar de la inflamación, tanto en la piel como en el cartílago. Otras citocinas importantes en la inmunopatogenia de la APso son la interleucina (IL)-1, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Dentro de la superfamilia IL-1 se ha descrito recientemente la implicación de IL-18 e IL-33 como posibles dianas moleculares en el tratamiento de la APso y otras patologías reumatológicas, dado su papel en la patogenia de estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. IL-33 (o IL-1F11) se ha identificado recientemente como ligando del receptor T1/ST2 de la familia IL-1. Los efectos biológicos de IL-33 se producen tras la unión al receptor T1/ST2 y la activación de vías de señalización intracelulares comunes a las que se desencadenan por IL-1, con la consecuente activación de ERK, p38, JNK y NFκB. Por consiguiente, IL-33 representa una posible diana molecular de futuras estrategias terapéuticas para la APso. Otros genes relacionados con la patogenia tanto de la psoriasis como de la APso son los genes que actúan sobre la vía IL-23Th17, que son los alelos de los genes IL-12p40 (IL12B) y el receptor de IL-23 (IL-23R). La activación de esta vía da lugar a la producción de JL-22 e IL-17 por las células Th17, implicadas en la inmunidad adaptativa frente a patógenos. Una respuesta Th17 aberrante puede dar lugar a alteraciones inmunológicas como las que encontramos en la psoriasis y la APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.El hallazgo de niveles altos de VEGF, TGFβ y angiopoyetinas en el tejido sinovial de pacientes con APso apoya la hipótesis de que la angiogénesis interviene en el proceso de inflamación articular, constituyendo también una posible diana terapéutica de la APso en el futuro.ClínicaAunque no existe un acuerdo unánime, se ha definido la artritis psoriásica (APso) como una artritis inflamatoria asociada a la psoriasis seronegativa para el factor reumatoide (FR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. Sin embargo, como se detallará más adelante al hablar de los nuevos criterios de clasificación de la APso, la positividad del FR no excluye el diagnóstico de APso.La APso afecta en la misma proporción a hombres y mujeres, con un promedio de edad de aparición de 36–40 años y se caracteriza clínicamente por la afectación tanto de las articulaciones periféricas como del esqueleto axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Los síntomas iniciales constan de artralgias inflamatorias y/o artritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones, asociado o no a raquialgia inflamatoria, con rigidez matutina en las localizaciones afectas.La descripción clásica la APso incluye 5 tipos de patrones clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">1.Patrón oligoarticular:<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">•Habitualmente las primeras articulaciones en afectarse son las de los dedos de manos y pies en forma de artritis, que puede acompañarse de inflamación de los tendones flexores y la sinovial dando lugar a los típicos «dedos en salchicha» (dactilitis).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Suele afectar <5 articulaciones.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">2.Poliartitis simétrica:<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Recientemente ha pasado a considerarse el tipo de patrón articular más frecuente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•Afecta manos, muñecas, caderas y pies.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Puede distinguirse de la AR por la afectación de articulaciones interfalángicas distales con relativa asimetría, ausencia de nódulos cutáneos y FR negativo, aunque el patrón puede ser indistinguible del de una AR.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">3.Patrón de afectación de interfalángicas distales:<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">•Aunque el patrón de afectación de interfalángicas distales es característico de la APso solo aparece en el 5–10% de los casos, principalmente en los hombres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">•Suele acompañarse de afectacón ungueal y esto a menudo ocasiona dificultades para apreciar la presencia de la artropatía.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">4.Artritis mutilans:<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">•Se caracteriza por la presencia de resorción ósea en la articulación afecta y desaparición de parte de esta, dando lugar al patrón radiológico de «lápiz y copa».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">•Este patrón de afectación articular de la APso es más frecuente en hombres que en mujeres y en formas de aparición temprana.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">5.Espondilitis con o sin sacroileítis:<ul class="elsevierStyleList" id="li0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">•Se produce en el 5% de los pacientes con APso con predominio en hombres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">•La presencia de espondilitis, sacroileítis o ambas puede darse simultáneamente con cualquiera de los subgrupos anteriormente mencionados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">•La espondilitis puede aparecer sin evidencia de sacroileítis. Si esta existe habitualmente es asimétrica, o bien puede aparecer radiológicamente sin los síntomas clásicos de rigidez matutina de la columna lumbar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Por tanto, en la sacroileítis existe poca correlación clínica entre los síntomas y los signos radiológicos.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">•La afectación vertebral es diferente a la que aparece en la espondilitis anquilosante. En la espondilitis anquilosante la articulación atlantoaxoidea puede estar afecta con erosión y subluxación de la odontoides.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">•Pueden aparecer signos radiológicos atípicos como la aparición de sindesmofitos, osificaciones paravertebrales y menos frecuentemente, fusiones vertebrales con calcificaciones de disco.</li></ul></li></ul>El reconocimiento de estos patrones clínicos es indispensable para poder realizar un diagnóstico correcto de APso. Estos patrones clínicos pueden ser útiles para el reconocimiento de la enfermedad en fases tempranas, pero dado que no abarcan todas las posibles presentaciones de la enfermedad y que pueden experimentar variaciones a lo largo del tiempo no son de utilidad para la clasificación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Además, en la APso es más frecuente que en la AR la entesitis o entesopatía, referida a la inflamación de las inserciones tendinosas o ligamentosas en el hueso. Las zonas de entesitis más frecuentes son la zona de inserción del tendón de Aquiles y la fascia plantar en el calcáneo. La dactilitis, que se produce por afectación de interfalángicas junto a tendones y ligamentos de los dedos, se produce en el 35% de los pacientes con APso. A todo esto cabe añadir la afectación cutánea, ungueal y extraarticular que se produce en estos pacientes.Por todos estos factores, actualmente la APso se entiende como una enfermedad formada por diferentes dominios clínicos, que en ocasiones deberán evaluarse y tratarse de forma independiente. Los dominios clínicos de la APso se definen como cada uno de los aspectos clínicos que forman parte de la APso, ya sean reumatológicos, dermatológicos o psocológicos. Estos dominios, que deben guiar la anamnesis dirigida y la exploración de los pacientes, son los que se definen a continuación.La artritis periférica se manifiesta como dolor y/o inflamación de las articulaciones afectas. Cuando afecta las articulaciones interfalángicas el patrón de distribución es de afectación lineal de todas las articulaciones del dedo, sin afectarse las articulaciones del resto de dedos de la mano. Otro patrón de artritis periférica en la APso es la afectación de interfalángicas distales con onicopatía y esto la distingue de otras patologías como la artritis reumatoide, en la que se afectan de manera predominante las interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. Un hallazgo característico de la APso es la presencia de eritema o coloración purpúrica sobre las articulaciones afectas. En el caso de la AR, la presencia de eritema en una articulación sugiere la presencia de una artritis de etiología infecciosa. La rigidez matutina característica de la AR solo aparece en el 50% de los pacientes con APso, hecho que puede ayudar al dermatólogo a distinguir las dos patologías. Con todo esto, el hecho de que los pacientes con APso presenten con menos frecuencia características inflamatorias que los pacientes con AR ha llevado a infradiagnosticar esta patología y a la concepción errónea de que se trata de una patología leve. La dactilitis es típica de la APso, se produce en el 16–48% de los pacientes con APso y es uno de los criterios de clasificación CASPAR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). Su presencia se considera un criterio de mal pronóstico de la APso. Se caracteriza por la presencia de sinovitis, tenosinovitis y entesitis junto a edema de partes blandas, dando lugar a «dedos en salchicha» y con la consiguiente inflamación de todo el dedo. La afectación de los tendones flexores de los dedos, el tendón de Aquiles y la fascia plantar da lugar a la aparición de tenosivitits en estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>La entesitis consiste en la inflamación del lugar de inserción del tendón en el hueso (por ejemplo en la inserción del tendón de Aquiles o la fascia plantar con el calcáneo, dando lugar a dolor e inflamación y eventualmente la formación de espolones óseos). Es importante la palpación de las zonas de entesis para descartar la inflamación de estas zonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. En algunos casos los puntos de palpación pueden coincidir con los puntos a explorar de la fibromialgia, por lo que su exploración debe ser cuidadosa.La afectación del esqueleto axial da lugar a la espondilitis, que incluye la inflamación de las articulaciones sacroilíacas y las articulaciones apofisarias. Clínicamente la espondilitis se manifiesta en forma de dolor lumbar que suele aparecer con el reposo y la inmobilización, y mejora con el ejercicio y la actividad, aunque en algunos pacientes es asintomática. Se asocia a rigidez matutina con mucha frecuencia. Es característica de esta forma de APso (y ayuda a distinguirla de las demás espondiloartropatías) la afectación predominantemente unilateral y el curso alternante de la inflamación de las articulaciones sacroilíacas. La espondiloartritis que aparece en la APso suele ser menos severa, en cuanto al pronóstico radiológico y estructural, que la que presentan los pacientes con EA.La APso juvenil corresponde al 8–20% de las artritis que aparecen en la infancia y el debut suele ser monoarticular. La media de edad de aparición es de 9–10 años, con predominio en niñas. Suele tratarse de una forma leve, aunque en algunos casos pueden aparecer formas graves destructivas con progresión en la etapa adulta. En el 50% de los niños, la artritis es monoarticular. La presencia de tenosinovitis se da en el 30% de los niños, con una afectación ungueal del 71%, siendo el piqueteado ungueal la característica clínica más frecuente pero la menos específica. La afectación de las epífisis por la inflamación de la articulación puede dar lugar a acortamientos de los miembros afectos en el 47% de los casos. La sacroileítis se produce en el 28% de los niños y suele asociarse a HLA-B27 positivo. En los niños suele ser más frecuente el inicio simultáneo de la clínica cutánea y articular, y en el 52% de los casos la artritis precede a la psoriasis.Manifestaciones cutáneasDentro de las manifestaciones extraarticulares de la APso la más importante es la psoriasis. En la mayoría de casos (80%), la afectación articular en la psoriasis se inicia al cabo de diez años de promedio de inicio de la clínica cutánea, aunque en algunos casos la clínica articular aparece simultáneamente o incluso antes (10%) que la cutánea, pudiendo precederla en 20 años o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. La forma de psoriasis que se asocia a la APso con más frecuencia es la psoriasis vulgar, aunque también pueden verse otras formas de psoriasis en pacientes con APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Manifestaciones unguealesLas lesiones ungueales aparecen con mayor frecuencia en pacientes con APso, lo que probablemente tenga relación con la explicación patogénica anteriormente mencionada. Aunque la uña es un anejo cutáneo algunos autores consideran que la afectación ungueal en pacientes con APso se debe a la estrecha relación microanatómica que existe entre el sistema musculoesquelético y la matriz ungueal, proponiendo que la entesitis existente en la inserción de los tendones de los músculos extensores de los dedos y el retináculo flexor afectarían la matriz ungueal dando lugar al piqueteado ungueal y la onicolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Manifestaciones extraarticularesLas manifestaciones extraarticulares son más frecuentes en pacientes con AR que en APso. En la APso se afectan predominantemente los tendones flexores conservando los extensores mientras que en la AR se suelen afectar ambos. Los nódulos subcutáneos que aparecen en la AR no suelen aparecer en pacientes con APso. Ante un paciente con nódulos subcutáneos, psoriasis y artritis con FR positivo debemos sospechar la coincidencia de psoriasis y AR más que la presencia de una APso.La afectación oftálmica se produce en el 30% de pacientes con APso (20% conjuntivitis y 7% uveitis anterior aguda). Entre los pacientes que presentan uveítis, 43% tienen sacroileítis y el 40% son HLA-B27 positivos.La inflamación de la raíz de la válvula aórtica puede dar lugar a insuficiencia cardíaca. Este fenómeno se ha descrito en 6 pacientes con APso y es similar a la que ocurre con frecuencia en individuos con EA o síndrome de Reiter.En algunos casos, los pacientes pueden desarrollar amiloidosis secundaria.Encuestas diagnósticas (PASE, ToPAS y PES)La artritis psoriásica es una enfermedad indolente pero progresiva, de modo que un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento de la enfermedad puede dar lugar a una artropatía erosiva. Por este motivo, el GRAPPA ha desarrollado 3 herramientas de cribaje que han sido validadas para la detección de la APso en estadios iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Estos cuestionarios pueden ser autoadministrados por el paciente.El Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) fue elaborado para ayudar a los dermatólogos a detectar aquellos pacientes con psoriasis que podrían beneficiarse de la derivación al reumatólogo pero en ningún caso se trata de una herramienta diagnóstica. Consiste en un cuestionario de 15 preguntas divididas en 2 grupos, uno hace referencia a los síntomas de la enfermedad y el otro a la función articular. El PASE permite también identificar a aquellos individuos con formas de APso más mutilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.El cuestionario ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen) es una herramienta de screening de APso útil para los pacientes con psoriasis pero también se ha validado para ser aplicada para la detección de APso en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.El cuestionario Psoriasis Epidemiology Project (PEST) es un cuestionario elaborado a partir de los cuestionarios previos Psoriatic Arthritis Questionnaire (PAQ) y el PAQ modificado por Alenius et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>, que añade algunas preguntas y un esquema corporal para que los pacientes puedan localizar las áreas afectas por la enfermedad. Las preguntas referentes a dolor articular y rigidez matutina se han mostrado más sensibles pero menos específicas para la detección de APso que las que hacen referencia a alteraciones ungueales.Tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>, en la que se comparan los cuestionarios anteriormente descritos, todos ellos pueden aplicarse en la consulta dermatológica pero no sustituyen a la subsiguiente exploración por un reumatólogo, aunque permiten mejorar los criterios de interconsulta.Criterios de clasificación (CASPAR)La clasificación de la artritis psoriásica propuesta por el grupo Classification of Psoriatic ARthritis (CASPAR) supone un nuevo esquema de clasificación basado en el análisis exhaustivo de 588 pacientes con APso y 536 pacientes con otras formas de artritis inflamatoria, realizada en 30 centros internacionales, sustituye a los criterios clásicos propuestos por Moll y Wright en 1973.Para poder aplicar los criterios el paciente debe sufrir una enfermedad musculoesquelética inflamatoria con artritis periférica, espondilitis o artritis. Una vez establecida esta condición, si el paciente presenta 3 o más de las condiciones reflejadas en estos criterios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>) puede clasificarse como APso con el 90% de certeza. Los criterios del grupo CASPAR tienen una especificidad del 98,7% y sensibilidad del 91,4% para el diagnóstico de APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Aunque los criterios CASPAR se establecieron a partir de individuos con APso avanzada, su eficacia ha sido probada para ser utilizados también en los estadíos iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, tanto en clínicas dedicadas a la APso como en los centros de atención primaria, con alta sensibilidad y especificidad, sugeriendo que pueden ser utilizados como criterios de diagnóstico.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres866584" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec855864" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres866583" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec855865" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Genética y patogenia" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Clínica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Manifestaciones cutáneas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Manifestaciones ungueales" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Manifestaciones extraarticulares" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Encuestas diagnósticas (PASE, ToPAS y PES)" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Criterios de clasificación (CASPAR)" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-10-21" "fechaAceptado" => "2010-01-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec855864" "palabras" => array:4 [ 0 => "Psoriasis" 1 => "Artritis psoriásica" 2 => "Epidemiología" 3 => "Patogenia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec855865" "palabras" => array:4 [ 0 => "Psoriasis" 1 => "Psoriatic arthritis" 2 => "Epidemiology" 3 => "Pathogenesis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La artritis psoriásica (APso) se define como la artritis inflamatoria asociada a la psoriasis y se clasifica dentro de las espondiloartropatías seronegativas asociadas a HLA-B27. Se estima que entre el 25 y el 35% de los pacientes con psoriasis pueden desarrollar una artritis psoriásica a lo largo de la enfermedad. Dado que en la mayoría de los casos la afectación cutánea precede a la articular, es de gran importancia que el dermatólogo sepa reconocer los signos y símptomas de esta para iniciar el proceso diagnóstico y establecer el tratamiento más adecuado para el paciente. En esta revisión se pretende abarcar los aspectos necesarios para abordar el diagnóstico y evaluación inicial de la artritis psoriásica e incluye aspectos relacionados con la epidemiología, patogenia y clínica de la APso, así como las pruebas complementarias y encuestas diagnósticas que el dermatólogo debe conocer para establecer un diagnóstico correcto." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Psoriatic arthritis is defined as inflammatory arthritis occurring in patients with psoriasis and is classified as a seronegative spondyloarthropathy associated with human leukocyte antigen B27. Between 25 and 35% of patients with psoriasis go on to develop psoriatic arthritis during the course of their disease. Given that the skin is affected before the joints in most cases, the dermatologist must be able to recognize the signs and symptoms in order to make a diagnosis and start the most appropriate treatment. This review aims to cover key aspects of the initial diagnostic workup and clinical evaluation. It examines the epidemiology, pathogenesis, and manifestations of psoriatic arthritis, as well as the complementary tests and diagnostic tools the dermatologist should be aware of in order to make the correct diagnosis." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 87087 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sacroileitis unilateral en RX simple anteroposterior de paciente con APso." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 117852 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sinovitis de 2.a y 3.a articulación MCF mano derecha de paciente con APso." ] ] 2 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align="" valign="top">Lugar de screening \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Clínica Reumatológica/ Dermatológica/Medicina Familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Cualquier centro hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Clínica Dermatológica/Reumatológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Evaluación uñas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">89–95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">97% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">85–95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">79% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Enfermedad activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Respuesta a tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Afectación axial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Características únicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Fotos de afectación cutánea/ungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Foto de maniquí indicando zonas afectas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Subescalas de síntomas y funcionalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457478.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de los cuestionarios de screening para APso propuestos por la Group for Research in Psoriasis and Psoria (GRAPPA) (modificado de Qureshi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top">Enfermedad inflamatoria musculoesquelética establecida (articulación, columna vertebral o entesis)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top">Más 3 o más de los siguientes:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top">1. Evidencia de psoriasis:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">a. Psoriasis actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2ast">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">(a,b o c) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">b. Historia personal de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astast">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">c. Historia familiar de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2astast">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top">2. Distrofia ungueal asociada a psoriasis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top">3. Factor reumatoide negativo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top">4. Dactilitis (actual o antigua)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top">5. 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REVISIÓN

Artritis psoriásica: lo que el dermatólogo debe saber (Parte 1)

Psoriatic Arthritis: What the Dermatologist needs to Know, Part 1

A. López-Ferrera,

Autor para correspondencia

alopezfe@santpau.cat

Autor para correspondencia.

, V. Torrente-Segarrab, L. Puiga

a Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

b Servicio de Reumatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

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por lo que debe conocer y manejar de manera inicial los s&#237;ntomas articulares&#44; con el fin de proporcionar a sus pacientes el m&#225;ximo beneficio terap&#233;utico y la oportunidad de una derivaci&#243;n precoz al reumat&#243;logo para una evaluaci&#243;n y tratamiento especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la presencia de afectaci&#243;n articular constituye un criterio determinante del tratamiento sist&#233;mico&#44; con independencia de la extensi&#243;n o gravedad de las manifestaciones cut&#225;neas en un momento determinado&#44; por lo que el conocimiento cl&#237;nico de la APso permite al dermat&#243;logo ofrecer el mejor tratamiento disponible para cada paciente&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n pretende abarcar aquellos aspectos necesarios para abordar el diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n inicial de la artritis psori&#225;sica en la consulta habitual&#44; dar a conocer las herramientas diagn&#243;sticas y los criterios de evaluaci&#243;n inicial y durante el tratamiento&#44; as&#237; como las exploraciones complementarias que el dermat&#243;logo debe conocer y en qu&#233; momento se debe remitir el paciente al reumat&#243;logo&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura de esta revisi&#243;n se compone de dos partes&#44; la primera hace referencia a la epidemiolog&#237;a&#44; patogenia&#44; cl&#237;nica y diagn&#243;stico de la APso mientras que la segunda se centra en los m&#233;todos de evaluaci&#243;n&#44; seguimiento y tratamiento de la enfermedad&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la APso es desconocida pero se estima que en la poblaci&#243;n general es entre 0&#44;04&#37; &#40;Islas Faroes&#41; y 1&#44;2&#37; &#40;Suecia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A partir de un estudio realizado en la cl&#237;nica Mayo se estim&#243; que la prevalencia era de 0&#44;1&#37;&#44; aunque en este estudio solo se incluyeron pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio realizado en Holanda deja entrever la dificultad de realizar un diagn&#243;stico de APso incluso para los reumat&#243;logos&#46; Los principales motivos por los cuales se dejaba de diagnosticar a algunos pacientes fueron porque algunos de los reumat&#243;logos que participaron en el estudio no preguntaron a sus pacientes sobre la presencia de psoriasis&#44; los pacientes no fueron explorados buscando estigmas cut&#225;neos de psoriasis y tampoco se realizaron radiograf&#237;as buscando lesiones erosivas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de APso entre los pacientes con psoriasis var&#237;a entre el 6&#37; seg&#250;n el estudio de la cl&#237;nica Mayo y el 42&#37; en una cl&#237;nica de Sud&#225;frica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En un estudio poblacional se estim&#243; una prevalencia del 11&#37;&#46; En realidad se cree que la prevalencia real debe estar entre el 25&#37; y 34&#37;&#44; sobre la base de estudios realizados en Italia y Suecia&#44; en los que los pacientes eran seguidos tanto por dermat&#243;logos como reumat&#243;logos&#46; Seg&#250;n estas cifras&#44; la APso es mucho m&#225;s prevalente en la poblaci&#243;n general de lo que planteaban estudios anteriores&#46; Por tanto&#44; si la psoriasis aparece en el 1&#8211;3&#37; de la poblaci&#243;n y el 30&#37; de estos individuos tienen APso&#44; la APso tiene una prevalencia en la poblaci&#243;n general del 0&#44;3&#8211;1&#37;&#44; similar a la de la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gen&#233;tica y patogenia</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la psoriasis como la artritis psori&#225;sica son m&#225;s frecuentes entre familiares de primer grado&#44; lo que indica que existen determinantes gen&#233;ticos comunes en la patogenia de estas enfermedades&#46; La APso se asocia a polimorfismos en los genes codificados en la regi&#243;n HLA del cromosoma 6&#44; que codifica para ant&#237;genos de clase I &#40;HLA-B13&#44; B57&#44; B39&#44; Cw6 y Cw7&#41;&#44; siendo HLA Cw6 el que presenta una asociaci&#243;n m&#225;s intensa tanto con la psoriasis como con la APso&#46; En cambio&#44; los alelos HLA-B27&#44; B38 y B-39 correlacionan con patrones articulares concretos de la APso&#46; Tambi&#233;n en el cromosoma 6 se han detectado polimorfismos en el gen del TNF-&#945; que se asocian con la presencia de APso pero no de psoriasis &#40;TNF-&#945;-238<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#47;A y 857<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#47;T&#41;&#44; y que son independientes del alelo PSORS1&#46; Los genes IL12B &#40;JL-12p40&#41; e IL23R &#40;receptor de IL-23&#41; tambi&#233;n han sido identificados como indicadores de susceptibilidad para la APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de los genes ubicados en la regi&#243;n del MHC&#44; se ha especulado con la implicaci&#243;n de otros genes en la patogenia de la APso&#46; Algunos de estos se localizan en el cromosoma 16q &#40;locus PSORS8&#41;&#44; en el cromosoma 2q &#40;cluster IL-1&#41; y cromosoma 19q13&#46;4 &#40;genes KIR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A trav&#233;s de estudios de asociaci&#243;n gen&#243;mica se ha intentado identificar los factores gen&#233;ticos implicados en la susceptibilidad a sufrir psoriasis y APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En este estudio las asociaciones m&#225;s fuertes se hallaron con polimorfismos en el MHC I as&#237; como los polimorfismos en las regiones codificantes para el receptor de la IL23 y la IL12B&#46; Tambi&#233;n se reportaron nuevas asociaciones que contienen la regi&#243;n que codifica los genes lipoma HMGIC fusion partner &#40;LHFP&#41; y el componente 6 del complejo de Golgi oligom&#233;rico conservado &#40;COG6&#41; en el cromosoma 13q13&#44; el cluster de cornificaci&#243;n tard&#237;a &#40;LCE&#41; del complejo PSORS4 y la regi&#243;n LD del cromosoma 15q21&#46; Esta regi&#243;n es de inter&#233;s porque incluye pseudogenes cercanos al HLA-C que codifican para proteasa 8 espec&#237;fica de ubiquitina&#46; Tambi&#233;n contiene el gen SPPL2A&#44; que codifica para una peptidasa que activa el TNF-&#945; y desencadena la expresi&#243;n de IL12 en c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> tambi&#233;n identifican un locus en el cromosoma 4q27 que codifica para los genes IL2 e IL21 y se ha implicado con cuatro enfermedades autoinmunes&#44; la celiaqu&#237;a&#44; la diabetes mellitus tipo 1&#44; la enfermedad de Graves y la AR&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta informaci&#243;n se deduce que los genes implicados en la psoriasis y la APso no son los mismos&#44; ya que de los 8 clusters identificados en la psoriasis &#40;PSORS1-8&#41; solo algunos genes del cluster PSORS1 se hallan relacionados con la patogenia de la APso&#44; dando valor a la hip&#243;tesis que formulan algunos autores sobre la posibilidad de que se trate de enfermedades distintas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los marcadores gen&#233;ticos son &#250;tiles para identificar a los pacientes afectos de esta patolog&#237;a&#44; en este momento no son &#250;tiles para la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria ni para el desarrollo de estrategias terap&#233;uticas&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la patog&#233;nesis&#44; algunos autores consideran que adem&#225;s de los factores gen&#233;ticos existen factores ambientales que pueden estar implicados en la patogenia de la APso y la psoriasis&#44; de modo que la presencia de agentes infecciosos iniciar&#237;a la respuesta inflamatoria como resultado de la similitud molecular entre ant&#237;genos estreptoc&#243;cicos y autoant&#237;genos epid&#233;rmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se postula la implicaci&#243;n de virus como el VIH&#44; ya que en individuos con SIDA es frecuente la exacerbaci&#243;n tanto de la psoriasis como de la APso&#46; Otros autores postulan que la APso puede ser desencadenada por el traumatismo repetido&#44; mediado por niveles elevados de sustancia P&#44; neurop&#233;ptido y VIP en el l&#237;quido sinovial y piel de la articulaci&#243;n sometida a traumatismo&#46; En el caso de las u&#241;as&#44; McGonagle et al proponen un modelo en el que la u&#241;a formar&#237;a parte&#44; tanto a nivel anat&#243;mico como funcional&#44; del sistema musculoesquel&#233;tico&#46; As&#237;&#44; la u&#241;a estar&#237;a unida funcionalmente a la falange distal y las estructuras que forman parte de las articulaciones interfal&#225;ngicas distales&#44; incluyendo las fibras de los tendones extensores y ligamentos colaterales&#46; Por consiguiente&#44; una inflamaci&#243;n de la articulaci&#243;n interfal&#225;ngica distal o una entesitis a este nivel podr&#237;a ser tambi&#233;n responsable de forma secundaria de la onicopat&#237;a que aparece en los pacientes con psoriasis y APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a los mediadores inflamatorios&#44; se cree que los niveles altos de TNF-&#945; que la encuentran asociados a la expresi&#243;n cut&#225;nea de con psoriasis son tambi&#233;n los responsables de la afectaci&#243;n articular&#44; ya que pueden detectarse niveles altos de TNF-&#945; tanto en el l&#237;quido como en el tejido sinovial afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El TNF-&#945; act&#250;a activando factores de transcripci&#243;n nuclear como el NF&#954;B y promoviendo la expresi&#243;n gen&#233;tica de mol&#233;culas importantes en la inflamaci&#243;n como las citocinas&#46; En las articulaciones&#44; adem&#225;s&#44; el TNF-&#945; tiene la capacidad de inducir da&#241;o &#243;seo y en el cart&#237;lago a trav&#233;s de la activaci&#243;n de metaloproteasas producidas por fibroblastos y maduraci&#243;n y activaci&#243;n de osteoclastos&#46; El TNF-&#945; induce la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n en la superficie de queratinocitos&#44; endotelio y c&#233;lulas dendr&#237;ticas que atraen a las c&#233;lulas inflamatorias al lugar de la inflamaci&#243;n&#44; tanto en la piel como en el cart&#237;lago&#46; Otras citocinas importantes en la inmunopatogenia de la APso son la interleucina &#40;IL&#41;-1&#44; IL-6&#44; IL-12&#44; IL-15 e IL-18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dentro de la superfamilia IL-1 se ha descrito recientemente la implicaci&#243;n de IL-18 e IL-33 como posibles dianas moleculares en el tratamiento de la APso y otras patolog&#237;as reumatol&#243;gicas&#44; dado su papel en la patogenia de estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; IL-33 &#40;o IL-1F11&#41; se ha identificado recientemente como ligando del receptor T1&#47;ST2 de la familia IL-1&#46; Los efectos biol&#243;gicos de IL-33 se producen tras la uni&#243;n al receptor T1&#47;ST2 y la activaci&#243;n de v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n intracelulares comunes a las que se desencadenan por IL-1&#44; con la consecuente activaci&#243;n de ERK&#44; p38&#44; JNK y NF&#954;B&#46; Por consiguiente&#44; IL-33 representa una posible diana molecular de futuras estrategias terap&#233;uticas para la APso&#46; Otros genes relacionados con la patogenia tanto de la psoriasis como de la APso son los genes que act&#250;an sobre la v&#237;a IL-23Th17&#44; que son los alelos de los genes IL-12p40 &#40;IL12B&#41; y el receptor de IL-23 &#40;IL-23R&#41;&#46; La activaci&#243;n de esta v&#237;a da lugar a la producci&#243;n de JL-22 e IL-17 por las c&#233;lulas Th17&#44; implicadas en la inmunidad adaptativa frente a pat&#243;genos&#46; Una respuesta Th17 aberrante puede dar lugar a alteraciones inmunol&#243;gicas como las que encontramos en la psoriasis y la APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de niveles altos de VEGF&#44; TGF&#946; y angiopoyetinas en el tejido sinovial de pacientes con APso apoya la hip&#243;tesis de que la angiog&#233;nesis interviene en el proceso de inflamaci&#243;n articular&#44; constituyendo tambi&#233;n una posible diana terap&#233;utica de la APso en el futuro&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe un acuerdo un&#225;nime&#44; se ha definido la artritis psori&#225;sica &#40;APso&#41; como una artritis inflamatoria asociada a la psoriasis seronegativa para el factor reumatoide &#40;FR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; como se detallar&#225; m&#225;s adelante al hablar de los nuevos criterios de clasificaci&#243;n de la APso&#44; la positividad del FR no excluye el diagn&#243;stico de APso&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La APso afecta en la misma proporci&#243;n a hombres y mujeres&#44; con un promedio de edad de aparici&#243;n de 36&#8211;40 a&#241;os y se caracteriza cl&#237;nicamente por la afectaci&#243;n tanto de las articulaciones perif&#233;ricas como del esqueleto axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas iniciales constan de artralgias inflamatorias y&#47;o artritis asim&#233;trica de grandes y peque&#241;as articulaciones&#44; asociado o no a raquialgia inflamatoria&#44; con rigidez matutina en las localizaciones afectas&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n cl&#225;sica la APso incluye 5 tipos de patrones cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n oligoarticular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente las primeras articulaciones en afectarse son las de los dedos de manos y pies en forma de artritis&#44; que puede acompa&#241;arse de inflamaci&#243;n de los tendones flexores y la sinovial dando lugar a los t&#237;picos &#171;dedos en salchicha&#187; &#40;dactilitis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele afectar &#60;5 articulaciones&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poliartitis sim&#233;trica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha pasado a considerarse el tipo de patr&#243;n articular m&#225;s frecuente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecta manos&#44; mu&#241;ecas&#44; caderas y pies&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede distinguirse de la AR por la afectaci&#243;n de articulaciones interfal&#225;ngicas distales con relativa asimetr&#237;a&#44; ausencia de n&#243;dulos cut&#225;neos y FR negativo&#44; aunque el patr&#243;n puede ser indistinguible del de una AR&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de afectaci&#243;n de interfal&#225;ngicas distales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el patr&#243;n de afectaci&#243;n de interfal&#225;ngicas distales es caracter&#237;stico de la APso solo aparece en el 5&#8211;10&#37; de los casos&#44; principalmente en los hombres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele acompa&#241;arse de afectac&#243;n ungueal y esto a menudo ocasiona dificultades para apreciar la presencia de la artropat&#237;a&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis mutilans&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la presencia de resorci&#243;n &#243;sea en la articulaci&#243;n afecta y desaparici&#243;n de parte de esta&#44; dando lugar al patr&#243;n radiol&#243;gico de &#171;l&#225;piz y copa&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este patr&#243;n de afectaci&#243;n articular de la APso es m&#225;s frecuente en hombres que en mujeres y en formas de aparici&#243;n temprana&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espondilitis con o sin sacroile&#237;tis&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce en el 5&#37; de los pacientes con APso con predominio en hombres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de espondilitis&#44; sacroile&#237;tis o ambas puede darse simult&#225;neamente con cualquiera de los subgrupos anteriormente mencionados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espondilitis puede aparecer sin evidencia de sacroile&#237;tis&#46; Si esta existe habitualmente es asim&#233;trica&#44; o bien puede aparecer radiol&#243;gicamente sin los s&#237;ntomas cl&#225;sicos de rigidez matutina de la columna lumbar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; en la sacroile&#237;tis existe poca correlaci&#243;n cl&#237;nica entre los s&#237;ntomas y los signos radiol&#243;gicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n vertebral es diferente a la que aparece en la espondilitis anquilosante&#46; En la espondilitis anquilosante la articulaci&#243;n atlantoaxoidea puede estar afecta con erosi&#243;n y subluxaci&#243;n de la odontoides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer signos radiol&#243;gicos at&#237;picos como la aparici&#243;n de sindesmofitos&#44; osificaciones paravertebrales y menos frecuentemente&#44; fusiones vertebrales con calcificaciones de disco&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de estos patrones cl&#237;nicos es indispensable para poder realizar un diagn&#243;stico correcto de APso&#46; Estos patrones cl&#237;nicos pueden ser &#250;tiles para el reconocimiento de la enfermedad en fases tempranas&#44; pero dado que no abarcan todas las posibles presentaciones de la enfermedad y que pueden experimentar variaciones a lo largo del tiempo no son de utilidad para la clasificaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en la APso es m&#225;s frecuente que en la AR la entesitis o entesopat&#237;a&#44; referida a la inflamaci&#243;n de las inserciones tendinosas o ligamentosas en el hueso&#46; Las zonas de entesitis m&#225;s frecuentes son la zona de inserci&#243;n del tend&#243;n de Aquiles y la fascia plantar en el calc&#225;neo&#46; La dactilitis&#44; que se produce por afectaci&#243;n de interfal&#225;ngicas junto a tendones y ligamentos de los dedos&#44; se produce en el 35&#37; de los pacientes con APso&#46; A todo esto cabe a&#241;adir la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; ungueal y extraarticular que se produce en estos pacientes&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todos estos factores&#44; actualmente la APso se entiende como una enfermedad formada por diferentes dominios cl&#237;nicos&#44; que en ocasiones deber&#225;n evaluarse y tratarse de forma independiente&#46; Los dominios cl&#237;nicos de la APso se definen como cada uno de los aspectos cl&#237;nicos que forman parte de la APso&#44; ya sean reumatol&#243;gicos&#44; dermatol&#243;gicos o psocol&#243;gicos&#46; Estos dominios&#44; que deben guiar la anamnesis dirigida y la exploraci&#243;n de los pacientes&#44; son los que se definen a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">artritis perif&#233;rica</span> se manifiesta como dolor y&#47;o inflamaci&#243;n de las articulaciones afectas&#46; Cuando afecta las articulaciones interfal&#225;ngicas el patr&#243;n de distribuci&#243;n es de afectaci&#243;n lineal de todas las articulaciones del dedo&#44; sin afectarse las articulaciones del resto de dedos de la mano&#46; Otro patr&#243;n de artritis perif&#233;rica en la APso es la afectaci&#243;n de interfal&#225;ngicas distales con onicopat&#237;a y esto la distingue de otras patolog&#237;as como la artritis reumatoide&#44; en la que se afectan de manera predominante las interfal&#225;ngicas proximales y metacarpofal&#225;ngicas&#46; Un hallazgo caracter&#237;stico de la APso es la presencia de eritema o coloraci&#243;n purp&#250;rica sobre las articulaciones afectas&#46; En el caso de la AR&#44; la presencia de eritema en una articulaci&#243;n sugiere la presencia de una artritis de etiolog&#237;a infecciosa&#46; La rigidez matutina caracter&#237;stica de la AR solo aparece en el 50&#37; de los pacientes con APso&#44; hecho que puede ayudar al dermat&#243;logo a distinguir las dos patolog&#237;as&#46; Con todo esto&#44; el hecho de que los pacientes con APso presenten con menos frecuencia caracter&#237;sticas inflamatorias que los pacientes con AR ha llevado a infradiagnosticar esta patolog&#237;a y a la concepci&#243;n err&#243;nea de que se trata de una patolog&#237;a leve&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">dactilitis</span> es t&#237;pica de la APso&#44; se produce en el 16&#8211;48&#37; de los pacientes con APso y es uno de los criterios de clasificaci&#243;n CASPAR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Su presencia se considera un criterio de mal pron&#243;stico de la APso&#46; Se caracteriza por la presencia de sinovitis&#44; tenosinovitis y entesitis junto a edema de partes blandas&#44; dando lugar a &#171;dedos en salchicha&#187; y con la consiguiente inflamaci&#243;n de todo el dedo&#46; La afectaci&#243;n de los tendones flexores de los dedos&#44; el tend&#243;n de Aquiles y la fascia plantar da lugar a la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">tenosivitits</span> en estos pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">entesitis</span> consiste en la inflamaci&#243;n del lugar de inserci&#243;n del tend&#243;n en el hueso &#40;por ejemplo en la inserci&#243;n del tend&#243;n de Aquiles o la fascia plantar con el calc&#225;neo&#44; dando lugar a dolor e inflamaci&#243;n y eventualmente la formaci&#243;n de espolones &#243;seos&#41;&#46; Es importante la palpaci&#243;n de las zonas de entesis para descartar la inflamaci&#243;n de estas zonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En algunos casos los puntos de palpaci&#243;n pueden coincidir con los puntos a explorar de la fibromialgia&#44; por lo que su exploraci&#243;n debe ser cuidadosa&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n del esqueleto axial da lugar a la <span class="elsevierStyleItalic">espondilitis</span>&#44; que incluye la inflamaci&#243;n de las articulaciones sacroil&#237;acas y las articulaciones apofisarias&#46; Cl&#237;nicamente la espondilitis se manifiesta en forma de dolor lumbar que suele aparecer con el reposo y la inmobilizaci&#243;n&#44; y mejora con el ejercicio y la actividad&#44; aunque en algunos pacientes es asintom&#225;tica&#46; Se asocia a rigidez matutina con mucha frecuencia&#46; Es caracter&#237;stica de esta forma de APso &#40;y ayuda a distinguirla de las dem&#225;s espondiloartropat&#237;as&#41; la afectaci&#243;n predominantemente unilateral y el curso alternante de la inflamaci&#243;n de las articulaciones sacroil&#237;acas&#46; La espondiloartritis que aparece en la APso suele ser menos severa&#44; en cuanto al pron&#243;stico radiol&#243;gico y estructural&#44; que la que presentan los pacientes con EA&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La APso juvenil corresponde al 8&#8211;20&#37; de las artritis que aparecen en la infancia y el debut suele ser monoarticular&#46; La media de edad de aparici&#243;n es de 9&#8211;10 a&#241;os&#44; con predominio en ni&#241;as&#46; Suele tratarse de una forma leve&#44; aunque en algunos casos pueden aparecer formas graves destructivas con progresi&#243;n en la etapa adulta&#46; En el 50&#37; de los ni&#241;os&#44; la artritis es monoarticular&#46; La presencia de tenosinovitis se da en el 30&#37; de los ni&#241;os&#44; con una afectaci&#243;n ungueal del 71&#37;&#44; siendo el piqueteado ungueal la caracter&#237;stica cl&#237;nica m&#225;s frecuente pero la menos espec&#237;fica&#46; La afectaci&#243;n de las ep&#237;fisis por la inflamaci&#243;n de la articulaci&#243;n puede dar lugar a acortamientos de los miembros afectos en el 47&#37; de los casos&#46; La sacroile&#237;tis se produce en el 28&#37; de los ni&#241;os y suele asociarse a HLA-B27 positivo&#46; En los ni&#241;os suele ser m&#225;s frecuente el inicio simult&#225;neo de la cl&#237;nica cut&#225;nea y articular&#44; y en el 52&#37; de los casos la artritis precede a la psoriasis&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cut&#225;neas</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones extraarticulares de la APso la m&#225;s importante es la psoriasis&#46; En la mayor&#237;a de casos &#40;80&#37;&#41;&#44; la afectaci&#243;n articular en la psoriasis se inicia al cabo de diez a&#241;os de promedio de inicio de la cl&#237;nica cut&#225;nea&#44; aunque en algunos casos la cl&#237;nica articular aparece simult&#225;neamente o incluso antes &#40;10&#37;&#41; que la cut&#225;nea&#44; pudiendo precederla en 20 a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La forma de psoriasis que se asocia a la APso con m&#225;s frecuencia es la psoriasis vulgar&#44; aunque tambi&#233;n pueden verse otras formas de psoriasis en pacientes con APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones ungueales</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones ungueales aparecen con mayor frecuencia en pacientes con APso&#44; lo que probablemente tenga relaci&#243;n con la explicaci&#243;n patog&#233;nica anteriormente mencionada&#46; Aunque la u&#241;a es un anejo cut&#225;neo algunos autores consideran que la afectaci&#243;n ungueal en pacientes con APso se debe a la estrecha relaci&#243;n microanat&#243;mica que existe entre el sistema musculoesquel&#233;tico y la matriz ungueal&#44; proponiendo que la entesitis existente en la inserci&#243;n de los tendones de los m&#250;sculos extensores de los dedos y el retin&#225;culo flexor afectar&#237;an la matriz ungueal dando lugar al piqueteado ungueal y la onicolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones extraarticulares</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones extraarticulares son m&#225;s frecuentes en pacientes con AR que en APso&#46; En la APso se afectan predominantemente los tendones flexores conservando los extensores mientras que en la AR se suelen afectar ambos&#46; Los n&#243;dulos subcut&#225;neos que aparecen en la AR no suelen aparecer en pacientes con APso&#46; Ante un paciente con n&#243;dulos subcut&#225;neos&#44; psoriasis y artritis con FR positivo debemos sospechar la coincidencia de psoriasis y AR m&#225;s que la presencia de una APso&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">afectaci&#243;n oft&#225;lmica</span> se produce en el 30&#37; de pacientes con APso &#40;20&#37; conjuntivitis y 7&#37; uveitis anterior aguda&#41;&#46; Entre los pacientes que presentan uve&#237;tis&#44; 43&#37; tienen sacroile&#237;tis y el 40&#37; son HLA-B27 positivos&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n de la ra&#237;z de la <span class="elsevierStyleItalic">v&#225;lvula a&#243;rtica</span> puede dar lugar a insuficiencia card&#237;aca&#46; Este fen&#243;meno se ha descrito en 6 pacientes con APso y es similar a la que ocurre con frecuencia en individuos con EA o s&#237;ndrome de Reiter&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos&#44; los pacientes pueden desarrollar <span class="elsevierStyleItalic">amiloidosis secundaria</span>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Encuestas diagn&#243;sticas &#40;PASE&#44; ToPAS y PES&#41;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis psori&#225;sica es una enfermedad indolente pero progresiva&#44; de modo que un retraso en el diagn&#243;stico y en el tratamiento de la enfermedad puede dar lugar a una artropat&#237;a erosiva&#46; Por este motivo&#44; el GRAPPA ha desarrollado 3 herramientas de cribaje que han sido validadas para la detecci&#243;n de la APso en estadios iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estos cuestionarios pueden ser autoadministrados por el paciente&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation &#40;PASE&#41; fue elaborado para ayudar a los dermat&#243;logos a detectar aquellos pacientes con psoriasis que podr&#237;an beneficiarse de la derivaci&#243;n al reumat&#243;logo pero en ning&#250;n caso se trata de una herramienta diagn&#243;stica&#46; Consiste en un cuestionario de 15 preguntas divididas en 2 grupos&#44; uno hace referencia a los s&#237;ntomas de la enfermedad y el otro a la funci&#243;n articular&#46; El PASE permite tambi&#233;n identificar a aquellos individuos con formas de APso m&#225;s mutilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario ToPAS &#40;Toronto Psoriatic Arthritis Screen&#41; es una herramienta de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de APso &#250;til para los pacientes con psoriasis pero tambi&#233;n se ha validado para ser aplicada para la detecci&#243;n de APso en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario Psoriasis Epidemiology Project &#40;PEST&#41; es un cuestionario elaborado a partir de los cuestionarios previos Psoriatic Arthritis Questionnaire &#40;PAQ&#41; y el PAQ modificado por Alenius et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que a&#241;ade algunas preguntas y un esquema corporal para que los pacientes puedan localizar las &#225;reas afectas por la enfermedad&#46; Las preguntas referentes a dolor articular y rigidez matutina se han mostrado m&#225;s sensibles pero menos espec&#237;ficas para la detecci&#243;n de APso que las que hacen referencia a alteraciones ungueales&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#44; en la que se comparan los cuestionarios anteriormente descritos&#44; todos ellos pueden aplicarse en la consulta dermatol&#243;gica pero no sustituyen a la subsiguiente exploraci&#243;n por un reumat&#243;logo&#44; aunque permiten mejorar los criterios de interconsulta&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de clasificaci&#243;n &#40;CASPAR&#41;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de la artritis psori&#225;sica propuesta por el grupo Classification of Psoriatic ARthritis &#40;CASPAR&#41; supone un nuevo esquema de clasificaci&#243;n basado en el an&#225;lisis exhaustivo de 588 pacientes con APso y 536 pacientes con otras formas de artritis inflamatoria&#44; realizada en 30 centros internacionales&#44; sustituye a los criterios cl&#225;sicos propuestos por Moll y Wright en 1973&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder aplicar los criterios el paciente debe sufrir una enfermedad musculoesquel&#233;tica inflamatoria con artritis perif&#233;rica&#44; espondilitis o artritis&#46; Una vez establecida esta condici&#243;n&#44; si el paciente presenta 3 o m&#225;s de las condiciones reflejadas en estos criterios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41; puede clasificarse como APso con el 90&#37; de certeza&#46; Los criterios del grupo CASPAR tienen una especificidad del 98&#44;7&#37; y sensibilidad del 91&#44;4&#37; para el diagn&#243;stico de APso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los criterios CASPAR se establecieron a partir de individuos con APso avanzada&#44; su eficacia ha sido probada para ser utilizados tambi&#233;n en los estad&#237;os iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; tanto en cl&#237;nicas dedicadas a la APso como en los centros de atenci&#243;n primaria&#44; con alta sensibilidad y especificidad&#44; sugeriendo que pueden ser utilizados como criterios de diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ToPAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PEST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PASE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Lugar de screening&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Cl&#237;nica Reumatol&#243;gica&#47; Dermatol&#243;gica&#47;Medicina Familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Cualquier centro hospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Cl&#237;nica Dermatol&#243;gica&#47;Reumatol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Evaluaci&#243;n u&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">89&#8211;95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">97&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">85&#8211;95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">79&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Enfermedad activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Respuesta a tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Afectaci&#243;n axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Fotos de afectaci&#243;n cut&#225;nea&#47;ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Foto de maniqu&#237; indicando zonas afectas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Subescalas de s&#237;ntomas y funcionalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2010.01.015

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	30	13	43
2024 Octubre	351	89	440
2024 Septiembre	266	57	323
2024 Agosto	290	118	408
2024 Julio	308	81	389
2024 Junio	227	71	298
2024 Mayo	224	56	280
2024 Abril	303	62	365
2024 Marzo	333	57	390
2024 Febrero	312	49	361
2024 Enero	365	49	414
2023 Diciembre	320	43	363
2023 Noviembre	270	70	340
2023 Octubre	280	39	319
2023 Septiembre	262	39	301
2023 Agosto	202	29	231
2023 Julio	240	63	303
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2023 Mayo	31	13	44
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2023 Febrero	139	40	179
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2022 Diciembre	145	50	195
2022 Noviembre	222	84	306
2022 Octubre	206	63	269
2022 Septiembre	196	80	276
2022 Agosto	165	67	232
2022 Julio	148	53	201
2022 Junio	175	102	277
2022 Mayo	167	61	228
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2021 Octubre	235	86	321
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2021 Agosto	154	58	212
2021 Julio	126	76	202
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2021 Mayo	133	56	189
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2021 Marzo	170	71	241
2021 Febrero	129	45	174
2021 Enero	99	40	139
2020 Diciembre	84	49	133
2020 Noviembre	100	34	134
2020 Octubre	117	42	159
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2020 Mayo	69	35	104
2020 Abril	76	42	118
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2019 Noviembre	0	7	7
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2019 Agosto	0	12	12
2019 Julio	1	27	28
2019 Junio	1	34	35
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2019 Abril	17	72	89
2019 Marzo	2	28	30
2019 Febrero	2	29	31
2019 Enero	3	19	22
2018 Diciembre	6	22	28
2018 Noviembre	7	12	19
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2018 Agosto	1	46	47
2018 Julio	1	24	25
2018 Junio	0	18	18
2018 Mayo	1	35	36
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2018 Enero	128	17	145
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2017 Noviembre	95	35	130
2017 Octubre	68	29	97
2017 Septiembre	85	36	121
2017 Agosto	77	42	119
2017 Julio	70	41	111
2017 Junio	131	32	163
2017 Mayo	147	39	186
2017 Abril	178	43	221
2017 Marzo	216	59	275
2017 Febrero	444	71	515
2017 Enero	163	33	196
2016 Diciembre	195	21	216
2016 Noviembre	212	38	250
2016 Octubre	237	52	289
2016 Septiembre	361	50	411
2016 Agosto	289	52	341
2016 Julio	136	34	170
2016 Junio	17	24	41
2016 Mayo	8	20	28
2016 Abril	7	3	10
2016 Marzo	10	4	14
2016 Febrero	6	3	9
2016 Enero	15	22	37
2015 Diciembre	6	25	31
2015 Noviembre	17	28	45
2015 Octubre	13	21	34
2015 Septiembre	12	13	25
2015 Agosto	14	12	26
2015 Julio	173	2	175
2015 Junio	121	15	136
2015 Mayo	158	35	193
2015 Abril	158	26	184
2015 Marzo	158	15	173
2015 Febrero	174	13	187
2015 Enero	133	12	145
2014 Diciembre	167	12	179
2014 Noviembre	227	10	237
2014 Octubre	214	16	230
2014 Septiembre	154	12	166
2014 Agosto	167	18	185
2014 Julio	159	30	189
2014 Junio	181	20	201
2014 Mayo	175	22	197
2014 Abril	139	12	151
2014 Marzo	154	60	214
2014 Febrero	141	47	188
2014 Enero	119	40	159
2013 Diciembre	100	27	127
2013 Noviembre	112	46	158
2013 Octubre	142	58	200
2013 Septiembre	117	57	174
2013 Agosto	93	61	154
2013 Julio	111	90	201
2013 Junio	83	76	159
2013 Mayo	100	74	174
2013 Abril	78	47	125
2013 Marzo	107	35	142
2013 Febrero	82	28	110
2013 Enero	104	14	118
2012 Diciembre	58	16	74
2012 Noviembre	32	17	49
2012 Octubre	7	7	14
2012 Septiembre	4	3	7
2012 Agosto	1	2	3
2011 Mayo	15	0	15
2011 Abril	10	0	10
2011 Marzo	50	0	50
2011 Febrero	24	0	24
2011 Enero	14	0	14
2010 Diciembre	35	0	35
2010 Noviembre	52	0	52
2010 Octubre	58	0	58
2010 Septiembre	31	0	31

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