Tratamiento con psicofármacos de los trastornos psicodermatológicos

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Aparte de las llamadas psicodermatosis muchas enfermedades dermatológicas están directamente relacionadas con el estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Los clasificamos en:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Benzodiacepinas.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Antidepresivos.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Antipsicóticos.</li></ul>BenzodiacepinasLas benzodiacepinas (BZD) son los principales ansiolíticos de los que disponemos hoy en día, pero con un amplio abanico terapéutico.Mecanismo de acciónLas BZD actúan en el sistema límbico: amígdala e hipocampo, incrementando directamente la función de GABA (principal neurotransmisor del sistema nervioso central [SNC]).InteraccionesLas BZD poseen escasas interacciones farmacológicas y habitualmente su repercusión clínica es poco significativa. Estas pueden ser de dos tipos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Farmacodinámicas: ocurren en los lugares biológicamente activos y el resultado sería el sinergismo, la potenciación o el antagonismo de su acción farmacológica.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Farmacocinéticas: afectarían a la absorción, la distribución a los tejidos, la unión a las proteínas plasmáticas, al metabolismo y a la excreción de las BZD.</li></ul>Las BZD pueden interaccionar con los siguientes fármacos: anticoagulantes, anestésicos y bloqueantes musculares, anorexígenos, antiácidos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, ADT, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos serotoninérgicos, alcohol, neurolépticos, litio, xantinas, bloqueadores beta, tuberculostáticos, antibióticos, digoxina y opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>.Acción farmacológica de las benzodiacepinasLa acción farmacológica de las BZD es fundamentalmente ansiolítica, sedativa/ hipnótica, anticonvulsivante, relajante muscular y anestésica.Todas tienen las mismas acciones pero dependiendo de su cinética, y quizás de ligeras diferencias farmacodinámicas, unas muestran preferentemente unas acciones y otras muestran otras diferentes. Estas pequeñas divergencias son las que condicionan su utilización clínica.Podemos clasificar las BZD según la duración de sus efectos y la potencia.La duración depende de la vida media, del volumen de distribución y de la presencia o no de metabolitos activos.En cuanto a la duración de sus efectos las podemos clasificar en:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Duración corta: triazolam, oxazolam y midazolam.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Duración intermedia: alprazolam (corta- intermedia), bromacepam, nitracepam, loracepam, flunitacepam, oxacepam (intermedia-prolongada).</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Duración prolongada: cloxacepato, clobazam, clordiacepóxido, clonacepam, diacepam, fluracepam y ketazolam.</li></ul>Hay una formulación de liberación prolongada de alprazolam, denominada XR, que puede administrarse en una o dos tomas diarias. Sin embargo, las dosis necesarias pueden ser superiores a alprazolam normal.En cuanto a su potencia las podemos clasificar en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–3</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Potencia baja: clordiacepóxido y oxacepam.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Potencia media: diacepam, cloracepato y clobazepam.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Potencia alta: loracepam, clonacepam, flunitracepam y alprazolam.</li></ul>Efectos secundariosLos efectos secundarios de las BZD se conocen muy bien, en parte debido a la inmensa cantidad de enfermos tratados con estas sustancias. Quizás el más revelante de todos es que producen tolerancia y dependencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–3</a>.Todos los que se señalan a continuación son posibles, aunque poco probables:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Psique y habilidades: disminución del rendimiento psicomotor, dificultad para el aprendizaje y amnesia anterógrada, hostilidad o agresividad, confusión, desorientación y letargo, disartria, ataxia, incremento de los síntomas de las demencias e incapacidad para reaccionar frente a situaciones adversas con afectación del humor, iniciativa y conducta.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Corazón y respiración: pueden ser peligrosas en enfermos con afecciones pulmonares crónicas, revisten peligro de depresión respiratoria si se asocian a otros depresores como el alcohol y por vía endovenosa deben administrarse de una manera lenta y en dosis no muy elevadas para minimizar estos efectos.</li></ul>Contraindicaciones de las benzodiacepinasLas BZD, a pesar de ser los fármacos más utilizados, no carecen de contraindicaciones; vamos a diferenciarlas en contraindicaciones absolutas y relativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>.<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Absolutas: apnea del sueño, primer trimestre del embarazo, adicción al alcohol y a los fármacos, insuficiencia respiratoria, demencias o trastornos cognitivos graves.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Relativas: insuficiencia renal o hepática, personas con ronquido intenso, trastornos cognitivos leves y últimos días del embarazo.</li></ul>AntidepresivosLos antidepresivos son los fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión, pero con un abanico terapéutico tan amplio que pueden utilizarse en la mayoría de patologías psiquiátricas. También son los fármacos que vamos a utilizar con más frecuencia para tratar las psicodermatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6–8</a>.En la actualidad sabemos que la base de la depresión estaría en disregulaciones o desequilibrios entre varios neurotransmisores.La serotonina puede ser uno de los neurotransmisores más implicados en la depresión, por lo que los antidepresivos que aumentan sus niveles suelen ser muy eficaces.Si disminuye la serotonina puede aparecer: ansiedad, depresión, agresividad, dolor y cefalea.No obstante, si aumenta también pueden aparecer síntomas como náuseas, insomnio, inquietud, disfunción sexual y temblor.Otro neurotransmisor que desempeña un papel tan importante como la serotonina en la depresión es la noradrenalina; por eso los más recientes antidepresivos actúan en este neurotransmisor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2,9</a>.La noradrenalina ejerce un papel importante en el estado de ánimo, en el aprendizaje y en la memoria, en la regulación del ciclo sueño-vigilia, del eje hipotálamo hipofisario y en la regulación del sistema simpático periférico (corazón, vasos sanguíneos y el tracto gastrointestinal, entre otros).Los síntomas de la depresión son muy variados y pueden ser de diferente intensidad:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Humor depresivo: apatía, tristeza y pérdida de memoria.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Inhibición del pensamiento: pensamientos repetitivos pesimistas, pensamiento circular, ideas de suicidio, falta de iniciativa.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Síntomas corporales: dolor, trastornos digestivos y anorexia.</li><li class="elsevierStyleListItem">4.Manifestaciones cutáneas: entre las que podemos incluir el prurito psicógeno, las dinias y la dismorfofobia; todos ellas muchas veces son manifestaciones de la depresión, y por ello su tratamiento, como veremos más adelante, se basa principalmente en los antidepresivos.</li></ul>Podemos clasificar los antidepresivos en:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.IMAO.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Tricíclicos.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).</li><li class="elsevierStyleListItem">4.ISRS y noradrenalina.</li><li class="elsevierStyleListItem">5.IS de noradrenalina.</li><li class="elsevierStyleListItem">6.IS de dopamina.</li></ul>Inhibidores de la monoaminooxidasaLos antidepresivos llamados IMAO actúan inhibiendo la monoaminooxidasa. Son fármacos de una gran eficacia que se utilizan preferentemente para los trastornos por ansiedad en los que predomine el síntoma de depresión, depresiones atípicas, trastornos de pánico y trastornos obsesivo-compulsivos. Si bien hay que hacer hincapié en que hoy en día su utilización es prácticamente nula debido a la gran cantidad de efectos secundarios e interacciones que presentan, sobre todo desde la aparición de los modernos antidepresivos, con muchos menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,9</a>.Mecanismo de acciónLa monoaminooxidasa (MAO) es una enzima distribuida por todo el cuerpo, que se encuentra en el interior de las células, cuya función es inactivar aminas. Hay dos formas principales de MAO: MAO-A, que distribuye noradrenalina y serotonina y MAO-B, con poca afinidad por estas dos sustancias. Las dos isoenzimas metabolizan la dopamina.Los IMAO inhiben la acción catalizadora de la MAO. A la mayoría de los IMAO se les llama irreversibles porque ejercen una acción inhibitoria duradera una o dos semanas sobre la MAO.Existen dos tipos de fármacos según el tipo de acción inhibitoria de la enzima MAO:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Inhibidores no selectivos de la enzima MAO: isocarboxazida, nialamida, fenelzina, tranilcipromina, iproniazida e iproclozida.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Inhibidores de la MAO-A: moclobemida y toloxatona.</li></ul>Efectos secundariosSon muy numerosos: insomnio, inquietud, anorexia, sequedad de boca, estreñimiento, náuseas y vómitos, retención urinaria, impotencia transitoria, aumento de la tensión arterial en pacientes hipertensos, erupción cutánea, vértigos, somnolencia e hipotensión ortostática.ContraindicacionesEntre las contraindicaciones más importantes que presentan los IMAO cabe destacar:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Insuficiencia cerebrovascular.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Enfermedades cardiovasculares.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Hipertensión.</li><li class="elsevierStyleListItem">4.Agitación psicomotora.</li></ul>InteraccionesLos IMAO son el grupo de antidepresivos que presentan un mayor número de interacciones. Con los alimentos su principal interacción es con la tiramina (sustancia presente en gran número de ellos).La tiramina se encuentra en niveles elevados en los quesos fermentados, en los vinos y en el alcohol en general, en embutidos como el chorizo, el salchichón, la mortadela y las salchichas y en las carnes o pescados que están ahumados o escabechados.La fruta demasiado madura, sobre todo los plátanos o el aguate, y las bebidas de cola, el café, el chocolate y el paté son otros alimentos que pueden interaccionar.La interacción de la tiramina con los IMAO puede ocasionar una crisis hipertensiva que es susceptible de llevar a la ruptura de una arteria en el cerebro, es decir, a un accidente cerebrovascular.Al recetar un IMAO el médico deberá proporcionar al paciente una lista completa de medicamentos prohibidos.Entre las interacciones con otros psicofármacos se encuentran los descongestionantes que se toman para el resfriado y algunas alergias; cualquier otro antidepresivo puede producir una grave interacción con los IMAO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–5,9</a>.Antidepresivos tricíclicosEn el año 1956 Ronald Kuhn, en la clínica psiquiátrica de Munsterlingen (Zurich), descubrió las propiedades antidepresivas de imipramina a través de la observación clínica de 40 casos.En 1958 Kielhoz y Bottega confirmaron la acción antidepresiva de impiramina y en el II Congreso Internacional de Psiquiatría, celebrado en Zurich este año, Schmidlin sugirió el término timoléptico para designar a los antidepresivos tipo imipramina, cuya principal propiedad es la estimulación del tono vital.La imipramina es el antidepresivo más y mejor investigado, del que hay citas bibliográficas (en 1970 Angst recoge ya más de 4.500 artículos) y sigue siendo el antidepresivo de referencia en los ensayos clínicos doble ciego en la investigación de nuevas moléculas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Mecanismo de acciónLa acción terapéutica de los antidepresivos tricíclicos (ADT) se basa en su capacidad para:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Inhibir la recaptación de neurotransmisores.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Incrementar la disponibilidad de neurotransmisores.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Producir cambios funcionales sobre los receptores.</li></ul>Las propiedades antidepresivas de los ADT se relacionan con el bloqueo de la recaptación de serotonina, de noradrenalina y, en menor proporción, de dopamina; además también son antagonistas de muchos receptores (histaminérgicos, muscarínicos colinérgicos y alfa adrenérgicos, entre otros).El bloqueo de los receptores muscarínicos colinérgicos produce sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento y glaucoma.El bloqueo de los receptores H1 antihistamínicos provoca sedación y aumento de peso.El bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos origina hipotensión ortostática, mareo, congestión nasal y retraso en la eyaculación.Los ADT más utilizados son: imipramina (1956), amitriptilina, doxepina, clorimipramina y nortriptilina.No obstante, son unos fármacos que debido a su cantidad importante de efectos secundarios están cada día más en desuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8–10</a>.IndicacionesTrastornos depresivos, trastornos obsesivo-compulsivos, crisis de pánico con o sin agarofobia, enuresis nocturna, trastornos de la conducta alimentaria, dolor crónico, síndrome premenstrual, tricotilomanía y onicofagia.Efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicosLa mayoría de efectos secundarios se derivan de sus propiedades farmacológicas y varían de un fármaco a otro.En la mayoría de ocasiones se trata de reacciones ligeras y al poco tiempo (una o dos semanas después del inicio del tratamiento) se desarrolla tolerancia a las mismas y habitualmente no es necesario tener que retirar el fármaco, por lo que al iniciar un tratamiento con uno de estos fármacos es muy importante explicar bien al paciente los efectos secundarios que pueden producirse.Al ser los efectos secundarios numerosos sólo nombraremos los más destacados.Efectos anticolinérgicosSequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, constipación y presión intraocular.Efectos cardiovascularesPalpitaciones, vértigo, tendencia al colapso, disminución de la presión arterial (sobre todo hipotensión ortostática y también taquicardia y arritmia).Un efecto depresor cardiaco puede conducir a cuadros de insuficiencia cardiaca, de ahí que se recomiende su administración cuidadosa en ancianos y en cardiópatas, ya que pueden descompensar una cardiopatía previamente estable.Así mismo, la actividad tipo quinidina produce alteraciones electrocardiográficas como la prolongación de los intervalos PR y QT; del mismo modo también puede producirse ensanchamiento del complejo QRS, alteraciones del segmento ST de la onda T y aparición de onda U<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8–10</a>.Estas variaciones electrocardiográficas se pueden producir incluso a dosis terapéuticas y son más preocupantes en ancianos, por lo que se recomienda en estos pacientes realizar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante el mismo.Como signos de grave toxicidad pueden producirse arritmias graves que pueden llevar al paro cardiaco (extrasístoles, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular) que obligan a suspender el tratamiento de inmediato.Otros efectos secundariosSedación, aumento de peso por bloqueo de los receptores H1 antihistamínicos. El efecto de aumento de apetito y peso es más intenso con la amitriptilina.Es importante destacar que pueden inducir crisis comiciales, incluso en pacientes no epilépticos, ya que disminuyen el umbral convulsivógeno, así como crisis de hipersudoración, alteracioness sexuales, confusión, alteraciones de la memoria y paso de manía a hipomanía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.ContraindicacionesEntre las contraindicaciones vamos a diferenciar entre las absolutas y las relativas:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Absolutas: la única contraindicación absoluta es la recuperación posterior a un infarto agudo de miocardio (4–6 semanas).</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Relativas: en las situaciones que se citan a continuación se podrían utilizar en caso de necesidad los ADT, pero bajo estrecha vigilancia y valorando el riesgo-beneficio.</li></ul>Cardiopatías: insuficiencia cardiaca, trastornos del ritmo cardiaco con tratamiento antiarrítmico o con tratamientos con bloqueadores beta.Epilepsia, glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia prostática, insuficiencia cardiorrespiratoria, feocromocitoma y primer trimestre del embarazo (en caso de que sea necesarios se recomienda el uso de imipramina).Vamos a hacer hincapié en doxepina, ya que es un antidepresivo tricíclico con una potencia antihistamínica anti H1 800 veces superior a polaramina, por lo cual es de gran utilidad en las urticarias que no nos responden a los antihistamínicos. También podemos utilizarlo en las excoriaciones neuróticas.En caso de utilizarlo en urticaria se inicia con una dosis de 25mg al día, pudiendo aumentarla hasta llegar a una dosis máxima de 100mg, que no debe sobrepasarse. Se necesitan dos semanas como mínimo para observar los resultados terapéuticos.No hay que olvidar que doxepina es un antidepresivo tricíclico, por lo que tenemos que tener presentes a la hora de prescribirlo sus efectos secundarios, haciendo hincapié en los efectos secundarios cardiacos que podrían ser los más graves, sobre todo en pacientes ancianos o con arritmia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–3,8–10</a>.InteraccionesLos ADT bloquean los efectos antihipertensivos de guanetidina, reserpina y, en menor grado, de clonidina.La asociación de nitroglicerina con tricícilicos produce un descenso brusco de la presión arterial.Los ADT potencian los efectos sedantes del alcohol, debiendo prohibir al paciente su consumo.Fenitoína, cimetidina, amoxapina, levodopa y antidiabéticos son otros fármacos que también pueden interaccionar con los ADT.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaLos ISRS son antidepresivos cuya acción principal es inhibir la recaptación de serotonina. Se caracterizan por su eficacia antidepresiva y, a diferencia de los tricíclicos, poseen una baja cardiotoxicidad, tienen escasa o nula acción antihistamínica, antiadrenérgica y anticolinérgica, no incrementan el peso (aunque esto no es del todo cierto, ya que el único que no lo aumenta es Prozac), tienen una baja incidencia de inducción de hipotensión ortostática, no son letales en sobredosis y no potencian los efectos del alcohol, si bien se recomienda no abusar de él.El primer ISRS que se desarrolló fue fluoxetina, que se considera la molécula prototipo de esta familia de antidepresivos. La síntesis y el desarrollo de fluoxetina de inició en 1971, con la llegada del farmacólogo Ray Fuller a Eli Lilly Company.Los ISRS comercializados en nuestro país son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–3,8–10</a>: fluoxetina, fluvoxamina, proxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.Los ISRS son los antidepresivos más utilizados en la actualidad, y los que van a ser de mayor utilidad, como veremos más adelante, para tratar las diferentes patologías psicodermatológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,11,12</a>.Pueden emplearse en pacientes embarazadas, si bien se deben utilizar los agentes con una semivida más corta, como sertralina o paroxetina. También puede utilizarse fluoxetina, dada la información existente acerca de su seguridad y la ausencia de teratogenicidad, incluso en el primer trimestre del embarazo.IndicacionesAparte de la depresión también podemos utilizar los ISRS en pacientes con crisis de pánico, ansiedad crónica, trastornos obsesivo-compulsivos, fobia social, en trastornos de la conducta alimentaria (bulimia y anorexia), eyaculación precoz, trastornos del llamado síndrome premenstrual, ludopatía, cleptomanía y dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Efectos secundariosLos efectos secundarios que más se han descrito con los ISRS han sido las náuseas y la constipación, más frecuentes en los pacientes tratados con fluvoxamina, la cefalea y el nerviosismo (más en una molécula que en otra), el insomnio, la ansiedad, algunos casos de inapetencia sexual, retraso en la eyaculación, parestesias, hipersudoración (más con citalopram) y temblor (que fue más frecuente con sertralina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–5,14–16</a>.Efectos secundarios cutáneosSi se asocian con antiinflamatorios no esteroideos, o con bajas dosis de ácido acetilsalicílico, pueden aparecer trastornos hematológicos como petequias, equimosis, metrorragia, hematuria, melenas y hematemesis. Estos efectos secundarios ocurren sobre todo en pacientes tratados con paroxetina. Se ha descrito también en pacientes tratados con este fármaco la aparición de equimosis espontánea y vasculitis de las extremidades inferiores. Estos efectos secundarios han sido descritos, aunque con menor frecuencia, con tratamientos con fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Pueden aparecer muchos otros efectos secundarios, aunque con una incidencia bastante menor, entre los cuales podemos citar: urticaria, angiodema, eritema nodoso, síndrome de Stevens-Johnson, alopecia difusa (reversible), erupción acneiforme, hirsutismo e hipertricosis, pustulosis exantemática aguda, brotes de psoriasis e hiperpigmentación en caso de muchos años de tratamiento.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalinaComo su nombre indica estos fármacos van a actuar inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina.VenlafaxinaEs un fármaco que está indicado en la depresión mayor y también en casos de depresión asociada a ansiedad. Se metaboliza por el hígado por vía de la isoenzima CYP2D6.La dosis utilizada es entre 75–150mg dos o tres veces al día con una dosis máxima de 375mg/día.En cuanto a sus efectos secundarios cabe destacar las náuseas, la somnolencia, la sequedad de boca, el vértigo, la constipación, el nerviosismo, las alteraciones de la eyaculación, la astenia y la sudación, entre otros de menor incidencia.Más recientemente ha aparecido en nuestro país otro ISRS y noradrenalina: duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Ihibidores selectivos de la recaptación de noradrenalinaReboxetina es un antidepresivo que actúa como inhibidor de la recaptación de la noradrenalina y carece de acción serotoninérgica. Está indicado en casos de depresión mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,17</a>.Se une en un 97% a las proteínas plasmáticas y se metaboliza por hidroxilación, 2-0-de alquilación y oxidación. Se elimina en un 75% por la orina. Hay que ajustar la dosis en pacientes ancianos y con alteración renal.En cuanto a sus efectos secundarios más relevantes podemos destacar sequedad de boca, constipación, sudoración, disfunciones sexuales, insomnio, hipotensión y vértigo.OtrosExisten otros antidepresivos que no utilizamos en las patologías dermopsiquiátricas, como mirtazapina, que actúa facilitando la liberación de serotonina y de noradrenalina, así como bloqueando los receptores postsinápticos para serotonina de los subtipos 5-HT 2 y 5-HT3, y los ISR de dopamina como bupropión vamos únicamente a nombrarlos.AntipsicóticosLos antipsicóticos son un grupo de fármacos que ocupan un lugar importante en el mundo de la Psiquiatría, aunque son de mucho más difícil manejo que los antidepresivos que acabamos de ver, por su posología pero sobre todo por los efectos secundarios que pueden presentar, algunos de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>.Los antipsicóticos son los fármacos utilizados para el tratamiento de las diferentes formas de esquizofrenia, aunque también pueden emplearse en la manía y en cuadros de agitación, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8–10,16,17</a>.En la esquizofrenia nos encontramos con tres grupos de síntomas:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Desorganizaciones de la realidad. Ideas delirantes y alucinaciones; dentro de este grupo nos encontramos con el delirium parasitorum.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Desorganización. Alteración del pensamiento y conducta extraña.</li><li class="elsevierStyleListItem">3.Pobreza psicomotora. Afecto embotado, pobreza del lenguaje y del pensamiento, escaso rendimiento social.</li></ul>Los antipsicóticos se clasifican en:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Típicos: entre los que tenemos clorpromazina (que fue introducida en 1952 por Delay Denneker), pimocide y haloperidol.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.Atípicos: risperidona, olanzapina, amisulpiride, clozapina, sulpiride, ziprasidona y quetiapina. Los antipsicóticos llamados atípicos son los más nuevos y los que tienen menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,16–18</a>.</li></ul>Efectos secundarios de los antipsicóticos típicosComo hemos dicho anteriormente estos fármacos tienen un amplio abanico de efectos secundarios, algunos de ellos de gravedad, por lo que su manejo es más difícil.Los llamados síndromes extrapiramidales agudos consisten en acatisia, distonía aguda, parkinsonismo y el llamado síndrome neuroléptico agudo, que es una complicación potencialmente letal del tratamiento antipsicótico, caracterizado por hipertermia, rigidez, confusión, diaforesis, elevación de la creatinfosfocinasa y leucocitosis.También se produce sedación (cuando no se busca), hipotensión, sequedad de boca, constipación, visión borrosa, retención urinaria y reacciones alérgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–6,19,20</a>.Otro capítulo importante de efectos secundarios son los que se producen sobre el sistema cardiovascular, pudiendo ocasionar arritmia ventricular, aumento del intervalo Q-T, inducir cambios en las ondas T y causar anomalías en las ondas U, por lo cual se tiene que practicar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo, como control de estos posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,17,19,21</a>.No es recomendable asociar los antipsicóticos con los antidepresivos debido a la asociación y potenciación de sus efectos secundarios.Como hemos dicho, los antipsicóticos atípicos presentan menos efectos secundarios, aunque cuando se presentan son de la misma índole que los que acabamos de ver, si bien son menos intensos.Otros psicofármacos utilizados en las patologías psicodermatológicasVamos a ha hacer hincapié en tres fármacos que, sin pertenecer a ninguno de los grupos de fármacos vistos hasta ahora, es de utilidad conocerlos debido a su utilidad en las patologías psicodermatológicas.NaltrexonaNaltrexona es un antagonista opiáceo puro, activo por vía oral, que bloquea con mayor afinidad que los opioides los receptores opioides, compitiendo con los agonistas.Es un fármaco que no produce tolerancia ni dependencia. Posee muy pocos efectos secundarios (molestias gástricas las primeras semanas de su uso y ligera anorexia) y escasa toxicidad.Está contraindicado en menores de 18 años, embarazadas o mujeres lactantes y en hepatopatía aguda. Puede producir aumento transitorio de las transaminasas en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–6,10,19–21</a>.Naltrexona impide la recaída compulsiva del paciente motivado para mantener la abstinencia, cuando aparece un síndrome de abstinencia condicionado, o ante situaciones imprevistas o alteraciones del humor que provocan su recaída.En Dermatología naltrexona va a ser de utilidad, como veremos más adelante en el tratamiento del prurito psicógeno.GabapentinaEs un antiepiléptico derivado del neurotransmisor GABA. Se utiliza en la epilepsia y en el síndrome del dolor neuropático periférico. Su utilidad en Dermatología se circunscribe a la neuralgia postherpética. En esta última patología nos va a permitir mitigar el dolor de la neuralgia y mejorar el suelo, dando una mejor calidad de vida al paciente.Es un fármaco con pocas interacciones medicamentosas. Interacciona con los antiácidos, que reducen su biodisponibilidad, y también con cimetidina, que produce una ligera reducción de la excreción renal de gabapentina.A pesar de que no existen datos suficientes no debería utilizarse en el embarazo ni en la lactancia.En caso de sobredosis se produce mareo, visión doble, dificultad para hablar, somnolencia, letargia y diarrea leve. Puede desencadenar leucopenia en caso de que se utilice junto con carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18">18–20</a>.Tratamiento de las enfermedades psicodermatológicasTrastornos psíquicos con repercusión dermatológica y trastornos obsesivo –compulsivosLos trastornos obsesivo-compulsivos más frecuentes son las excoriaciones neuróticas y la tricotilomanía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22–24</a>.Excoriaciones neuróticasLa excoriaciones neuróticas son una dermatosis en la que el paciente siente la necesidad de pellizcarse o frotarse la piel de una manera compulsiva ante una mínima lesión cutánea, o incluso únicamente ante un simple prurito. Son más frecuentes en las mujeres de edad media (30–50 años). El paciente suele ser consciente de su capacidad autodestructiva, pero refiere que no puede renunciar al hábito de excoriarse la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25">25–27</a>.Acné excoriadoSe produce en los pacientes que no pueden parar de tocarse, exprimirse, rascarse y excoriarse sus lesiones de acné, produciéndose verdaderas cicatrices difíciles de erradicar. El acné excoriado también es más frecuente en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28">28,29</a>.TricotilomaníaEs el impulso compulsivo que tienen algunos pacientes de arrancarse el pelo, principalmente de las cejas, las pestañas o del cuero cabelludo. Es una alopecia traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>.Tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivosEl tratamiento de estas tres patologías dermatológicas será el que se emplea en un trastorno obsesivo compulsivo. Actualmente los medicamentos más utilizados son los ISRS.Resaltamos que los dos únicos ISRS aprobados para ser utilizados en niños son fluoxetina y sertralina.En caso de utilizar sertralina en niños la dosis de es 100–200mg.En los pacientes adultos, además de estos dos fármacos, también podemos utilizar paroxetina con una dosis de 20–40mg/día, así como citalopram, o más recientemente el escitalopram, con una dosis de 10–20mg al día y una dosis de mantenimiento de 5mg al día. En caso de pacientes con un gran componente ansioso estos dos últimos fármacos son los que nos van a ser de más utilidad, ya que son los más ansiolíticos de los ISRS.También podemos utilizar fluvoxamina con una dosis entre 100–250mg/día.Los ISRS y noradrenalina se utilizan también para tratar los trastornos obsesivo compulsivos, aunque al ser más nuevos hay menos experiencia a largo plazo.Venlafaxina resulta de gran eficacia a dosis de 150–300mg/día. Hay que resaltar que obtendremos respuesta a las 4 u 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–6,18,19,21</a>.No debemos olvidar los ADT, que si bien como decíamos al principio son menos utilizados hoy en día debido a sus efectos secundarios, también son fármacos que podemos emplear en caso de necesidad o fracaso de los ISRS: doxepina con una dosis de inicio de 25mg; también puede utilizarse en crema al 5% con un efecto antipruriginoso.Clopramina puede ser utilizada en niños y adolescentes sin sobrepasar la dosis de 3mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,24,27,29,30</a>.DismorfofobiaLa dismorfofobia es la preocupación por algún defecto corporal menor que el paciente piensa que es muy sobresaliente a la vista de los demás mientras que, objetivamente, el paciente no tiene causa alguna para esta queja. No hay datos sobre la patogenia de esta enfermedad. El paciente tiene una imagen falsa de su físico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31">31–33</a>.Tratamiento de la dismorforfobiaEl tratamiento de la dismorfofobia es una tarea difícil para el dermatólogo. Suelen ser pacientes complicados que, aparte de necesitar tratamiento farmacológico, van a necesitar apoyo psicológico. A veces estos sujetos están malhumorados y dirigen la culpa de su problema al dermatólogo mostrándose agresivos en la consulta.Los ISRS son los fármacos más eficaces en esta patología. Hay que destacar que sólo un 20% de los pacientes no preesenta síntomas. Las dosis necesarias del fármaco son sustancialmente superiores que las empleadas para tratar la depresión.Si utilizamos fluoxetina vamos a utilizar dosis de 50mg/día. En caso de decantarnos por fluvoxamina la dosis será de 260mg/día, con una duración en ambos casos de 2 a 4 meses de tratamiento como mínimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31">31–33</a>.Delirium parasitorumEl delirium parasitorum es una enfermedad grave que es de muy difícil manejo por parte del dermatólogo, ya que en este caso no vamos a emplear los ISRS, sino que tendremos que utilizar los antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>.El antipsicótico más empleado para tratar esta patología es pimocide. Hay que iniciar con una dosis de 1–2mg/día para ir aumentando 1 o 2mg a la semana hasta obtener respuesta. La mejoría suele ser evidente con 2–4mg/día. Nunca hay que sobrepasar los 6mg. En caso de que el paciente no responda deberá ser remitido al psiquiatra. El tiempo de tratamiento, en función de la respuesta, suele ser de 5 meses.Risperidona a dosis de 2–6mg/día y olanzapina a dosis de inicio de 5mg, aumentando a 10 hasta un máximo de 20mg, también son otros dos fármacos que pueden ser utilizados en esta patología.Si bien en Psiquiatria hay más tendencia a utilizar la olanzapina para tratar esta patología, debido a sus menores efectos secundarios, nos tenemos que ceñir a las publicaciones, y la experiencia clínica es más amplia con pimocide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35">35–37</a>.Dermatitis artefactaEl paciente se produce lesiones en su piel, negando su participación en ello.El tratamiento de la dermatitis artefacta es complejo y precisa la colaboración multidisciplinar dermatólogo-médico-psiquiatra. El tratamiento farmacológico será el empleado en la depresión (ISRS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>. meses de tratamiento como mínimo.Trastornos mixtosDiniasLas dinias son una patología frecuente que se presenta en la consulta del dermatólogo; suelen darse en su mayoría pacientes mujeres con un componente depresivo o ser un síntoma más de la depresión.Podemos tratar tanto la urodinia como la vulvodinia con ISRS, con ISRS y noradrenalina (venlafaxina) y también podemos utilizar los ADT como clomipramina a una dosis de 75–150mg/día. Creemos que doxepina puede ser de utilidad en esta patología a las mismas dosis indicadas de la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>.Prurito psicógenoDefinimos prurito psicógeno como el prurito que constituye una manifestación cutánea de trastornos psicológicos. En la práctica hablamos de prurito psicógeno cuando no encontramos una causa que pueda ser la que origine del prurito. Es característica de esta entidad su aparición en formas de ataques paroxísticos que están en estrecha relación con los estados emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>.Dentro del prurito psicógeno podemos descartar el prurito anal, el prurito vulvar y la neurodermitis. La neurodermitis es una respuesta cutánea a un rascado enérgico sin motivo aparente del paciente. Las zonas donde el paciente se rasca más en una neurodermititis son el área occipital, las rodillas y el pubis.El tratamiento del prurito psicógeno, aparte de los corticoides tópicos, va a consistir en ISRS; quizás en este caso, debido al componente nervioso que presentan estos pacientes, citalopram y escitalopram serían los más indicados. La dosis inicial es de 10mg/día y en casos extremos se puede llegar a 20mg/día. Hay que ir disminuyendo la dosis del fármaco de una manera progresiva hasta alcanzar una de mantenimiento de 5mg/día.En el prurito psicógeno también puede ser de utilidad naltrexona a dosis de 5mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40,41</a>.UrticariaSi bien no consideramos la urticaria como una enfermedad psicodermatológica, en casos de urticarias recalcitrantes y resistentes a los tratamientos con antihistamínicos podemos utilizar doxepina (ADT). Es un fármaco con una potencia antihistamínica 800 veces superior que difenhidramina. La dosis de inicio es de 25mg/día, pudiendo aumentarla hasta llegar a una dosis máxima de 100mg/día.No hay que olvidar que al tratarse de un fármaco ADT tenemos que tener en cuenta los efectos secundarios especialmente cardiacos, que podrían ser graves en este tipo de pacientes o en sujetos con arritmia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>.Neuralgia postherpéticaEn casos de neuralgia postherpética podemos utilizar el ADT triptizol a dosis de 25–75mg/día, preferentemente por la noche, debido a que produce somnolencia, teniendo un cuidado especial cuando se trata de pacientes ancianos, en los que suelen ser más marcados los efectos secundarios.Gabapentina también se utiliza en esta patología con una dosis de inicio de 100–200mg/día, aumentando la dosis a 300mg/día a los 3–5 días. Podemos ir incrementando la dosis cada 3–5 días 300mg hasta llegar a un máximo de 900mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>.Trastornos dermatológicos con repercusión psíquicaHay muchas patologías como la dermatitis seborreica, la dishidrosis, la psoriasis, el liquen plano, la alopecia androgenética y la alopecia areata que los dermatólogos sabemos que están influidas por el estrés, y que ellas mismas pueden producir ansiedad en el paciente, incluso algunas veces depresión. En casos extremos en los que veamos que el componente ansioso está agravando la patología del paciente también nos pueden ser de utilidad los ISRS. Si bien en estas patologías cabe destacar que la utilización de estos fármacos es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44–50</a>.ConclusiónConcluimos apuntando que los dermatólogos podemos utilizar los psicofármacos para tratar las diferentes patologías psicodermatológicas, aunque debemos ser cautos. Utilizaremos las dosis adecuadas, ya que las infraterapéuticas no sirven absolutamente para nada.Seremos muy cuidadosos con las combinaciones, ya que habremos de tener siempre en cuenta las interacciones y los efectos secundarios de estos fármacos.Cuando recetemos un psicofármaco a uno de nuestros pacientes le explicaremos bien el motivo de la prescripción y los beneficios que puede tener dicho fármaco en su patología. Sobre todo trataremos de dar seguridad al paciente." 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Novedades en Dermatología

Tratamiento con psicofármacos de los trastornos psicodermatológicos

Psychotropic Treatment of Psychodermatologic Disorders

J. Escalasa,

Autor para correspondencia

juan.escalas@ssib.es

Autor para correspondencia.

, A. Guerrab, M.C. Rodríguez-Cerdeirac

a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España

b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España

c Servicio de Dermatología, CHUVI y Universidad de Vigo, Vigo, España

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son los principales ansiol&#237;ticos de los que disponemos hoy en d&#237;a&#44; pero con un amplio abanico terap&#233;utico&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD act&#250;an en el sistema l&#237;mbico&#58; am&#237;gdala e hipocampo&#44; incrementando directamente la funci&#243;n de GABA &#40;principal neurotransmisor del sistema nervioso central &#91;SNC&#93;&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD poseen escasas interacciones farmacol&#243;gicas y habitualmente su repercusi&#243;n cl&#237;nica es poco significativa&#46; Estas pueden ser de dos tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacodin&#225;micas&#58; ocurren en los lugares biol&#243;gicamente activos y el resultado ser&#237;a el sinergismo&#44; la potenciaci&#243;n o el antagonismo de su acci&#243;n farmacol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacocin&#233;ticas&#58; afectar&#237;an a la absorci&#243;n&#44; la distribuci&#243;n a los tejidos&#44; la uni&#243;n a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; al metabolismo y a la excreci&#243;n de las BZD&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD pueden interaccionar con los siguientes f&#225;rmacos&#58; anticoagulantes&#44; anest&#233;sicos y bloqueantes musculares&#44; anorex&#237;genos&#44; anti&#225;cidos&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; anticonvulsivantes&#44; ADT&#44; inhibidores de la monoaminooxidasa &#40;IMAO&#41;&#44; antidepresivos serotonin&#233;rgicos&#44; alcohol&#44; neurol&#233;pticos&#44; litio&#44; xantinas&#44; bloqueadores beta&#44; tuberculost&#225;ticos&#44; antibi&#243;ticos&#44; digoxina y opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n farmacol&#243;gica de las benzodiacepinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n farmacol&#243;gica de las BZD es fundamentalmente ansiol&#237;tica&#44; sedativa&#47; hipn&#243;tica&#44; anticonvulsivante&#44; relajante muscular y anest&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas tienen las mismas acciones pero dependiendo de su cin&#233;tica&#44; y quiz&#225;s de ligeras diferencias farmacodin&#225;micas&#44; unas muestran preferentemente unas acciones y otras muestran otras diferentes&#46; Estas peque&#241;as divergencias son las que condicionan su utilizaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos clasificar las BZD seg&#250;n la duraci&#243;n de sus efectos y la potencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n depende de la vida media&#44; del volumen de distribuci&#243;n y de la presencia o no de metabolitos activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la duraci&#243;n de sus efectos las podemos clasificar en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n corta&#58; triazolam&#44; oxazolam y midazolam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n intermedia&#58; alprazolam &#40;corta- intermedia&#41;&#44; bromacepam&#44; nitracepam&#44; loracepam&#44; flunitacepam&#44; oxacepam &#40;intermedia-prolongada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n prolongada&#58; cloxacepato&#44; clobazam&#44; clordiacep&#243;xido&#44; clonacepam&#44; diacepam&#44; fluracepam y ketazolam&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una formulaci&#243;n de liberaci&#243;n prolongada de alprazolam&#44; denominada XR&#44; que puede administrarse en una o dos tomas diarias&#46; Sin embargo&#44; las dosis necesarias pueden ser superiores a alprazolam normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su potencia las podemos clasificar en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia baja&#58; clordiacep&#243;xido y oxacepam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia media&#58; diacepam&#44; cloracepato y clobazepam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia alta&#58; loracepam&#44; clonacepam&#44; flunitracepam y alprazolam&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de las BZD se conocen muy bien&#44; en parte debido a la inmensa cantidad de enfermos tratados con estas sustancias&#46; Quiz&#225;s el m&#225;s revelante de todos es que producen tolerancia y dependencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los que se se&#241;alan a continuaci&#243;n son posibles&#44; aunque poco probables&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psique y habilidades&#58; disminuci&#243;n del rendimiento psicomotor&#44; dificultad para el aprendizaje y amnesia anter&#243;grada&#44; hostilidad o agresividad&#44; confusi&#243;n&#44; desorientaci&#243;n y letargo&#44; disartria&#44; ataxia&#44; incremento de los s&#237;ntomas de las demencias e incapacidad para reaccionar frente a situaciones adversas con afectaci&#243;n del humor&#44; iniciativa y conducta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coraz&#243;n y respiraci&#243;n&#58; pueden ser peligrosas en enfermos con afecciones pulmonares cr&#243;nicas&#44; revisten peligro de depresi&#243;n respiratoria si se asocian a otros depresores como el alcohol y por v&#237;a endovenosa deben administrarse de una manera lenta y en dosis no muy elevadas para minimizar estos efectos&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones de las benzodiacepinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD&#44; a pesar de ser los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados&#44; no carecen de contraindicaciones&#59; vamos a diferenciarlas en contraindicaciones absolutas y relativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas&#58; apnea del sue&#241;o&#44; primer trimestre del embarazo&#44; adicci&#243;n al alcohol y a los f&#225;rmacos&#44; insuficiencia respiratoria&#44; demencias o trastornos cognitivos graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas&#58; insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; personas con ronquido intenso&#44; trastornos cognitivos leves y &#250;ltimos d&#237;as del embarazo&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antidepresivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos son los f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento de la depresi&#243;n&#44; pero con un abanico terap&#233;utico tan amplio que pueden utilizarse en la mayor&#237;a de patolog&#237;as psiqui&#225;tricas&#46; Tambi&#233;n son los f&#225;rmacos que vamos a utilizar con m&#225;s frecuencia para tratar las psicodermatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad sabemos que la base de la depresi&#243;n estar&#237;a en disregulaciones o desequilibrios entre varios neurotransmisores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serotonina puede ser uno de los neurotransmisores m&#225;s implicados en la depresi&#243;n&#44; por lo que los antidepresivos que aumentan sus niveles suelen ser muy eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si disminuye la serotonina puede aparecer&#58; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; agresividad&#44; dolor y cefalea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; si aumenta tambi&#233;n pueden aparecer s&#237;ntomas como n&#225;useas&#44; insomnio&#44; inquietud&#44; disfunci&#243;n sexual y temblor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro neurotransmisor que desempe&#241;a un papel tan importante como la serotonina en la depresi&#243;n es la noradrenalina&#59; por eso los m&#225;s recientes antidepresivos act&#250;an en este neurotransmisor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La noradrenalina ejerce un papel importante en el estado de &#225;nimo&#44; en el aprendizaje y en la memoria&#44; en la regulaci&#243;n del ciclo sue&#241;o-vigilia&#44; del eje hipot&#225;lamo hipofisario y en la regulaci&#243;n del sistema simp&#225;tico perif&#233;rico &#40;coraz&#243;n&#44; vasos sangu&#237;neos y el tracto gastrointestinal&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de la depresi&#243;n son muy variados y pueden ser de diferente intensidad&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Humor depresivo&#58; apat&#237;a&#44; tristeza y p&#233;rdida de memoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n del pensamiento&#58; pensamientos repetitivos pesimistas&#44; pensamiento circular&#44; ideas de suicidio&#44; falta de iniciativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas corporales&#58; dolor&#44; trastornos digestivos y anorexia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones cut&#225;neas&#58; entre las que podemos incluir el prurito psic&#243;geno&#44; las dinias y la dismorfofobia&#59; todos ellas muchas veces son manifestaciones de la depresi&#243;n&#44; y por ello su tratamiento&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; se basa principalmente en los antidepresivos&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos clasificar los antidepresivos en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IMAO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tric&#237;clicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ISRS y noradrenalina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IS de noradrenalina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IS de dopamina&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la monoaminooxidasa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos llamados IMAO act&#250;an inhibiendo la monoaminooxidasa&#46; Son f&#225;rmacos de una gran eficacia que se utilizan preferentemente para los trastornos por ansiedad en los que predomine el s&#237;ntoma de depresi&#243;n&#44; depresiones at&#237;picas&#44; trastornos de p&#225;nico y trastornos obsesivo-compulsivos&#46; Si bien hay que hacer hincapi&#233; en que hoy en d&#237;a su utilizaci&#243;n es pr&#225;cticamente nula debido a la gran cantidad de efectos secundarios e interacciones que presentan&#44; sobre todo desde la aparici&#243;n de los modernos antidepresivos&#44; con muchos menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monoaminooxidasa &#40;MAO&#41; es una enzima distribuida por todo el cuerpo&#44; que se encuentra en el interior de las c&#233;lulas&#44; cuya funci&#243;n es inactivar aminas&#46; Hay dos formas principales de MAO&#58; MAO-A&#44; que distribuye noradrenalina y serotonina y MAO-B&#44; con poca afinidad por estas dos sustancias&#46; Las dos isoenzimas metabolizan la dopamina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IMAO inhiben la acci&#243;n catalizadora de la MAO&#46; A la mayor&#237;a de los IMAO se les llama irreversibles porque ejercen una acci&#243;n inhibitoria duradera una o dos semanas sobre la MAO&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de f&#225;rmacos seg&#250;n el tipo de acci&#243;n inhibitoria de la enzima MAO&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores no selectivos de la enzima MAO&#58; isocarboxazida&#44; nialamida&#44; fenelzina&#44; tranilcipromina&#44; iproniazida e iproclozida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la MAO-A&#58; moclobemida y toloxatona&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muy numerosos&#58; insomnio&#44; inquietud&#44; anorexia&#44; sequedad de boca&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; impotencia transitoria&#44; aumento de la tensi&#243;n arterial en pacientes hipertensos&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea&#44; v&#233;rtigos&#44; somnolencia e hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones m&#225;s importantes que presentan los IMAO cabe destacar&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia cerebrovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades cardiovasculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agitaci&#243;n psicomotora&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IMAO son el grupo de antidepresivos que presentan un mayor n&#250;mero de interacciones&#46; Con los alimentos su principal interacci&#243;n es con la tiramina &#40;sustancia presente en gran n&#250;mero de ellos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiramina se encuentra en niveles elevados en los quesos fermentados&#44; en los vinos y en el alcohol en general&#44; en embutidos como el chorizo&#44; el salchich&#243;n&#44; la mortadela y las salchichas y en las carnes o pescados que est&#225;n ahumados o escabechados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fruta demasiado madura&#44; sobre todo los pl&#225;tanos o el aguate&#44; y las bebidas de cola&#44; el caf&#233;&#44; el chocolate y el pat&#233; son otros alimentos que pueden interaccionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de la tiramina con los IMAO puede ocasionar una crisis hipertensiva que es susceptible de llevar a la ruptura de una arteria en el cerebro&#44; es decir&#44; a un accidente cerebrovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al recetar un IMAO el m&#233;dico deber&#225; proporcionar al paciente una lista completa de medicamentos prohibidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las interacciones con otros psicof&#225;rmacos se encuentran los descongestionantes que se toman para el resfriado y algunas alergias&#59; cualquier otro antidepresivo puede producir una grave interacci&#243;n con los IMAO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antidepresivos tric&#237;clicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1956 Ronald Kuhn&#44; en la cl&#237;nica psiqui&#225;trica de Munsterlingen &#40;Zurich&#41;&#44; descubri&#243; las propiedades antidepresivas de imipramina a trav&#233;s de la observaci&#243;n cl&#237;nica de 40 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1958 Kielhoz y Bottega confirmaron la acci&#243;n antidepresiva de impiramina y en el II Congreso Internacional de Psiquiatr&#237;a&#44; celebrado en Zurich este a&#241;o&#44; Schmidlin sugiri&#243; el t&#233;rmino timol&#233;ptico para designar a los antidepresivos tipo imipramina&#44; cuya principal propiedad es la estimulaci&#243;n del tono vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imipramina es el antidepresivo m&#225;s y mejor investigado&#44; del que hay citas bibliogr&#225;ficas &#40;en 1970 Angst recoge ya m&#225;s de 4&#46;500 art&#237;culos&#41; y sigue siendo el antidepresivo de referencia en los ensayos cl&#237;nicos doble ciego en la investigaci&#243;n de nuevas mol&#233;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n terap&#233;utica de los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ADT&#41; se basa en su capacidad para&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibir la recaptaci&#243;n de neurotransmisores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la disponibilidad de neurotransmisores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producir cambios funcionales sobre los receptores&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades antidepresivas de los ADT se relacionan con el bloqueo de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; de noradrenalina y&#44; en menor proporci&#243;n&#44; de dopamina&#59; adem&#225;s tambi&#233;n son antagonistas de muchos receptores &#40;histamin&#233;rgicos&#44; muscar&#237;nicos colin&#233;rgicos y alfa adren&#233;rgicos&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores muscar&#237;nicos colin&#233;rgicos produce sequedad de boca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; estre&#241;imiento y glaucoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores H1 antihistam&#237;nicos provoca sedaci&#243;n y aumento de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores alfa adren&#233;rgicos origina hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; mareo&#44; congesti&#243;n nasal y retraso en la eyaculaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT m&#225;s utilizados son&#58; imipramina &#40;1956&#41;&#44; amitriptilina&#44; doxepina&#44; clorimipramina y nortriptilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; son unos f&#225;rmacos que debido a su cantidad importante de efectos secundarios est&#225;n cada d&#237;a m&#225;s en desuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos depresivos&#44; trastornos obsesivo-compulsivos&#44; crisis de p&#225;nico con o sin agarofobia&#44; enuresis nocturna&#44; trastornos de la conducta alimentaria&#44; dolor cr&#243;nico&#44; s&#237;ndrome premenstrual&#44; tricotiloman&#237;a y onicofagia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios de los antidepresivos tric&#237;clicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de efectos secundarios se derivan de sus propiedades farmacol&#243;gicas y var&#237;an de un f&#225;rmaco a otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de ocasiones se trata de reacciones ligeras y al poco tiempo &#40;una o dos semanas despu&#233;s del inicio del tratamiento&#41; se desarrolla tolerancia a las mismas y habitualmente no es necesario tener que retirar el f&#225;rmaco&#44; por lo que al iniciar un tratamiento con uno de estos f&#225;rmacos es muy importante explicar bien al paciente los efectos secundarios que pueden producirse&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser los efectos secundarios numerosos s&#243;lo nombraremos los m&#225;s destacados&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos anticolin&#233;rgicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sequedad de boca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; constipaci&#243;n y presi&#243;n intraocular&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos cardiovasculares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palpitaciones&#44; v&#233;rtigo&#44; tendencia al colapso&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial &#40;sobre todo hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y tambi&#233;n taquicardia y arritmia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un efecto depresor cardiaco puede conducir a cuadros de insuficiencia cardiaca&#44; de ah&#237; que se recomiende su administraci&#243;n cuidadosa en ancianos y en cardi&#243;patas&#44; ya que pueden descompensar una cardiopat&#237;a previamente estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; la actividad tipo quinidina produce alteraciones electrocardiogr&#225;ficas como la prolongaci&#243;n de los intervalos PR y QT&#59; del mismo modo tambi&#233;n puede producirse ensanchamiento del complejo QRS&#44; alteraciones del segmento ST de la onda T y aparici&#243;n de onda U<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas variaciones electrocardiogr&#225;ficas se pueden producir incluso a dosis terap&#233;uticas y son m&#225;s preocupantes en ancianos&#44; por lo que se recomienda en estos pacientes realizar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y peri&#243;dicamente durante el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como signos de grave toxicidad pueden producirse arritmias graves que pueden llevar al paro cardiaco &#40;extras&#237;stoles&#44; taquicardia ventricular y fibrilaci&#243;n ventricular&#41; que obligan a suspender el tratamiento de inmediato&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sedaci&#243;n&#44; aumento de peso por bloqueo de los receptores H1 antihistam&#237;nicos&#46; El efecto de aumento de apetito y peso es m&#225;s intenso con la amitriptilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que pueden inducir crisis comiciales&#44; incluso en pacientes no epil&#233;pticos&#44; ya que disminuyen el umbral convulsiv&#243;geno&#44; as&#237; como crisis de hipersudoraci&#243;n&#44; alteracioness sexuales&#44; confusi&#243;n&#44; alteraciones de la memoria y paso de man&#237;a a hipoman&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones vamos a diferenciar entre las absolutas y las relativas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas&#58; la &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta es la recuperaci&#243;n posterior a un infarto agudo de miocardio &#40;4&#8211;6 semanas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas&#58; en las situaciones que se citan a continuaci&#243;n se podr&#237;an utilizar en caso de necesidad los ADT&#44; pero bajo estrecha vigilancia y valorando el riesgo-beneficio&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;as&#58; insuficiencia cardiaca&#44; trastornos del ritmo cardiaco con tratamiento antiarr&#237;tmico o con tratamientos con bloqueadores beta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia&#44; glaucoma de &#225;ngulo cerrado&#44; hipertrofia prost&#225;tica&#44; insuficiencia cardiorrespiratoria&#44; feocromocitoma y primer trimestre del embarazo &#40;en caso de que sea necesarios se recomienda el uso de imipramina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a hacer hincapi&#233; en doxepina&#44; ya que es un antidepresivo tric&#237;clico con una potencia antihistam&#237;nica anti H1 800 veces superior a polaramina&#44; por lo cual es de gran utilidad en las urticarias que no nos responden a los antihistam&#237;nicos&#46; Tambi&#233;n podemos utilizarlo en las excoriaciones neur&#243;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizarlo en urticaria se inicia con una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; pudiendo aumentarla hasta llegar a una dosis m&#225;xima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; que no debe sobrepasarse&#46; Se necesitan dos semanas como m&#237;nimo para observar los resultados terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que doxepina es un antidepresivo tric&#237;clico&#44; por lo que tenemos que tener presentes a la hora de prescribirlo sus efectos secundarios&#44; haciendo hincapi&#233; en los efectos secundarios cardiacos que podr&#237;an ser los m&#225;s graves&#44; sobre todo en pacientes ancianos o con arritmia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;8&#8211;10</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT bloquean los efectos antihipertensivos de guanetidina&#44; reserpina y&#44; en menor grado&#44; de clonidina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de nitroglicerina con tric&#237;cilicos produce un descenso brusco de la presi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT potencian los efectos sedantes del alcohol&#44; debiendo prohibir al paciente su consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenito&#237;na&#44; cimetidina&#44; amoxapina&#44; levodopa y antidiab&#233;ticos son otros f&#225;rmacos que tambi&#233;n pueden interaccionar con los ADT&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son antidepresivos cuya acci&#243;n principal es inhibir la recaptaci&#243;n de serotonina&#46; Se caracterizan por su eficacia antidepresiva y&#44; a diferencia de los tric&#237;clicos&#44; poseen una baja cardiotoxicidad&#44; tienen escasa o nula acci&#243;n antihistam&#237;nica&#44; antiadren&#233;rgica y anticolin&#233;rgica&#44; no incrementan el peso &#40;aunque esto no es del todo cierto&#44; ya que el &#250;nico que no lo aumenta es Prozac&#41;&#44; tienen una baja incidencia de inducci&#243;n de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; no son letales en sobredosis y no potencian los efectos del alcohol&#44; si bien se recomienda no abusar de &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer ISRS que se desarroll&#243; fue fluoxetina&#44; que se considera la mol&#233;cula prototipo de esta familia de antidepresivos&#46; La s&#237;ntesis y el desarrollo de fluoxetina de inici&#243; en 1971&#44; con la llegada del farmac&#243;logo Ray Fuller a Eli Lilly Company&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS comercializados en nuestro pa&#237;s son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;8&#8211;10</span></a>&#58; fluoxetina&#44; fluvoxamina&#44; proxetina&#44; sertralina&#44; citalopram y escitalopram&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son los antidepresivos m&#225;s utilizados en la actualidad&#44; y los que van a ser de mayor utilidad&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; para tratar las diferentes patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden emplearse en pacientes embarazadas&#44; si bien se deben utilizar los agentes con una semivida m&#225;s corta&#44; como sertralina o paroxetina&#46; Tambi&#233;n puede utilizarse fluoxetina&#44; dada la informaci&#243;n existente acerca de su seguridad y la ausencia de teratogenicidad&#44; incluso en el primer trimestre del embarazo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la depresi&#243;n tambi&#233;n podemos utilizar los ISRS en pacientes con crisis de p&#225;nico&#44; ansiedad cr&#243;nica&#44; trastornos obsesivo-compulsivos&#44; fobia social&#44; en trastornos de la conducta alimentaria &#40;bulimia y anorexia&#41;&#44; eyaculaci&#243;n precoz&#44; trastornos del llamado s&#237;ndrome premenstrual&#44; ludopat&#237;a&#44; cleptoman&#237;a y dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios que m&#225;s se han descrito con los ISRS han sido las n&#225;useas y la constipaci&#243;n&#44; m&#225;s frecuentes en los pacientes tratados con fluvoxamina&#44; la cefalea y el nerviosismo &#40;m&#225;s en una mol&#233;cula que en otra&#41;&#44; el insomnio&#44; la ansiedad&#44; algunos casos de inapetencia sexual&#44; retraso en la eyaculaci&#243;n&#44; parestesias&#44; hipersudoraci&#243;n &#40;m&#225;s con citalopram&#41; y temblor &#40;que fue m&#225;s frecuente con sertralina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;14&#8211;16</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios cut&#225;neos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se asocian con antiinflamatorios no esteroideos&#44; o con bajas dosis de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; pueden aparecer trastornos hematol&#243;gicos como petequias&#44; equimosis&#44; metrorragia&#44; hematuria&#44; melenas y hematemesis&#46; Estos efectos secundarios ocurren sobre todo en pacientes tratados con paroxetina&#46; Se ha descrito tambi&#233;n en pacientes tratados con este f&#225;rmaco la aparici&#243;n de equimosis espont&#225;nea y vasculitis de las extremidades inferiores&#46; Estos efectos secundarios han sido descritos&#44; aunque con menor frecuencia&#44; con tratamientos con fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer muchos otros efectos secundarios&#44; aunque con una incidencia bastante menor&#44; entre los cuales podemos citar&#58; urticaria&#44; angiodema&#44; eritema nodoso&#44; s&#237;ndrome de Stevens-Johnson&#44; alopecia difusa &#40;reversible&#41;&#44; erupci&#243;n acneiforme&#44; hirsutismo e hipertricosis&#44; pustulosis exantem&#225;tica aguda&#44; brotes de psoriasis e hiperpigmentaci&#243;n en caso de muchos a&#241;os de tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como su nombre indica estos f&#225;rmacos van a actuar inhibiendo la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Venlafaxina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco que est&#225; indicado en la depresi&#243;n mayor y tambi&#233;n en casos de depresi&#243;n asociada a ansiedad&#46; Se metaboliza por el h&#237;gado por v&#237;a de la isoenzima CYP2D6&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis utilizada es entre 75&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos o tres veces al d&#237;a con una dosis m&#225;xima de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a sus efectos secundarios cabe destacar las n&#225;useas&#44; la somnolencia&#44; la sequedad de boca&#44; el v&#233;rtigo&#44; la constipaci&#243;n&#44; el nerviosismo&#44; las alteraciones de la eyaculaci&#243;n&#44; la astenia y la sudaci&#243;n&#44; entre otros de menor incidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente ha aparecido en nuestro pa&#237;s otro ISRS y noradrenalina&#58; duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ihibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de noradrenalina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reboxetina es un antidepresivo que act&#250;a como inhibidor de la recaptaci&#243;n de la noradrenalina y carece de acci&#243;n serotonin&#233;rgica&#46; Est&#225; indicado en casos de depresi&#243;n mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se une en un 97&#37; a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y se metaboliza por hidroxilaci&#243;n&#44; 2-0-de alquilaci&#243;n y oxidaci&#243;n&#46; Se elimina en un 75&#37; por la orina&#46; Hay que ajustar la dosis en pacientes ancianos y con alteraci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a sus efectos secundarios m&#225;s relevantes podemos destacar sequedad de boca&#44; constipaci&#243;n&#44; sudoraci&#243;n&#44; disfunciones sexuales&#44; insomnio&#44; hipotensi&#243;n y v&#233;rtigo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros antidepresivos que no utilizamos en las patolog&#237;as dermopsiqui&#225;tricas&#44; como mirtazapina&#44; que act&#250;a facilitando la liberaci&#243;n de serotonina y de noradrenalina&#44; as&#237; como bloqueando los receptores postsin&#225;pticos para serotonina de los subtipos 5-HT 2 y 5-HT3&#44; y los ISR de dopamina como bupropi&#243;n vamos &#250;nicamente a nombrarlos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antipsic&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos son un grupo de f&#225;rmacos que ocupan un lugar importante en el mundo de la Psiquiatr&#237;a&#44; aunque son de mucho m&#225;s dif&#237;cil manejo que los antidepresivos que acabamos de ver&#44; por su posolog&#237;a pero sobre todo por los efectos secundarios que pueden presentar&#44; algunos de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos son los f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de las diferentes formas de esquizofrenia&#44; aunque tambi&#233;n pueden emplearse en la man&#237;a y en cuadros de agitaci&#243;n&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esquizofrenia nos encontramos con tres grupos de s&#237;ntomas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desorganizaciones de la realidad&#46; Ideas delirantes y alucinaciones&#59; dentro de este grupo nos encontramos con el <span class="elsevierStyleItalic">delirium parasitorum</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desorganizaci&#243;n&#46; Alteraci&#243;n del pensamiento y conducta extra&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pobreza psicomotora&#46; Afecto embotado&#44; pobreza del lenguaje y del pensamiento&#44; escaso rendimiento social&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos se clasifican en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#237;picos&#58; entre los que tenemos clorpromazina &#40;que fue introducida en 1952 por Delay Denneker&#41;&#44; pimocide y haloperidol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#237;picos&#58; risperidona&#44; olanzapina&#44; amisulpiride&#44; clozapina&#44; sulpiride&#44; ziprasidona y quetiapina&#46; Los antipsic&#243;ticos llamados at&#237;picos son los m&#225;s nuevos y los que tienen menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios de los antipsic&#243;ticos t&#237;picos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos dicho anteriormente estos f&#225;rmacos tienen un amplio abanico de efectos secundarios&#44; algunos de ellos de gravedad&#44; por lo que su manejo es m&#225;s dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los llamados s&#237;ndromes extrapiramidales agudos consisten en acatisia&#44; diston&#237;a aguda&#44; parkinsonismo y el llamado s&#237;ndrome neurol&#233;ptico agudo&#44; que es una complicaci&#243;n potencialmente letal del tratamiento antipsic&#243;tico&#44; caracterizado por hipertermia&#44; rigidez&#44; confusi&#243;n&#44; diaforesis&#44; elevaci&#243;n de la creatinfosfocinasa y leucocitosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se produce sedaci&#243;n &#40;cuando no se busca&#41;&#44; hipotensi&#243;n&#44; sequedad de boca&#44; constipaci&#243;n&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria y reacciones al&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro cap&#237;tulo importante de efectos secundarios son los que se producen sobre el sistema cardiovascular&#44; pudiendo ocasionar arritmia ventricular&#44; aumento del intervalo Q-T&#44; inducir cambios en las ondas T y causar anomal&#237;as en las ondas U&#44; por lo cual se tiene que practicar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo&#44; como control de estos posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;19&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable asociar los antipsic&#243;ticos con los antidepresivos debido a la asociaci&#243;n y potenciaci&#243;n de sus efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos dicho&#44; los antipsic&#243;ticos at&#237;picos presentan menos efectos secundarios&#44; aunque cuando se presentan son de la misma &#237;ndole que los que acabamos de ver&#44; si bien son menos intensos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros psicof&#225;rmacos utilizados en las patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a ha hacer hincapi&#233; en tres f&#225;rmacos que&#44; sin pertenecer a ninguno de los grupos de f&#225;rmacos vistos hasta ahora&#44; es de utilidad conocerlos debido a su utilidad en las patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Naltrexona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naltrexona es un antagonista opi&#225;ceo puro&#44; activo por v&#237;a oral&#44; que bloquea con mayor afinidad que los opioides los receptores opioides&#44; compitiendo con los agonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco que no produce tolerancia ni dependencia&#46; Posee muy pocos efectos secundarios &#40;molestias g&#225;stricas las primeras semanas de su uso y ligera anorexia&#41; y escasa toxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en menores de 18 a&#241;os&#44; embarazadas o mujeres lactantes y en hepatopat&#237;a aguda&#46; Puede producir aumento transitorio de las transaminasas en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;10&#44;19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naltrexona impide la reca&#237;da compulsiva del paciente motivado para mantener la abstinencia&#44; cuando aparece un s&#237;ndrome de abstinencia condicionado&#44; o ante situaciones imprevistas o alteraciones del humor que provocan su reca&#237;da&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Dermatolog&#237;a naltrexona va a ser de utilidad&#44; como veremos m&#225;s adelante en el tratamiento del prurito psic&#243;geno&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gabapentina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un antiepil&#233;ptico derivado del neurotransmisor GABA&#46; Se utiliza en la epilepsia y en el s&#237;ndrome del dolor neurop&#225;tico perif&#233;rico&#46; Su utilidad en Dermatolog&#237;a se circunscribe a la neuralgia postherp&#233;tica&#46; En esta &#250;ltima patolog&#237;a nos va a permitir mitigar el dolor de la neuralgia y mejorar el suelo&#44; dando una mejor calidad de vida al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco con pocas interacciones medicamentosas&#46; Interacciona con los anti&#225;cidos&#44; que reducen su biodisponibilidad&#44; y tambi&#233;n con cimetidina&#44; que produce una ligera reducci&#243;n de la excreci&#243;n renal de gabapentina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existen datos suficientes no deber&#237;a utilizarse en el embarazo ni en la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sobredosis se produce mareo&#44; visi&#243;n doble&#44; dificultad para hablar&#44; somnolencia&#44; letargia y diarrea leve&#46; Puede desencadenar leucopenia en caso de que se utilice junto con carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las enfermedades psicodermatol&#243;gicas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos ps&#237;quicos con repercusi&#243;n dermatol&#243;gica y trastornos obsesivo &#8211;compulsivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos obsesivo-compulsivos m&#225;s frecuentes son las excoriaciones neur&#243;ticas y la tricotiloman&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Excoriaciones neur&#243;ticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excoriaciones neur&#243;ticas son una dermatosis en la que el paciente siente la necesidad de pellizcarse o frotarse la piel de una manera compulsiva ante una m&#237;nima lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; o incluso &#250;nicamente ante un simple prurito&#46; Son m&#225;s frecuentes en las mujeres de edad media &#40;30&#8211;50 a&#241;os&#41;&#46; El paciente suele ser consciente de su capacidad autodestructiva&#44; pero refiere que no puede renunciar al h&#225;bito de excoriarse la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acn&#233; excoriado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce en los pacientes que no pueden parar de tocarse&#44; exprimirse&#44; rascarse y excoriarse sus lesiones de acn&#233;&#44; produci&#233;ndose verdaderas cicatrices dif&#237;ciles de erradicar&#46; El acn&#233; excoriado tambi&#233;n es m&#225;s frecuente en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tricotiloman&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el impulso compulsivo que tienen algunos pacientes de arrancarse el pelo&#44; principalmente de las cejas&#44; las pesta&#241;as o del cuero cabelludo&#46; Es una alopecia traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estas tres patolog&#237;as dermatol&#243;gicas ser&#225; el que se emplea en un trastorno obsesivo compulsivo&#46; Actualmente los medicamentos m&#225;s utilizados son los ISRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resaltamos que los dos &#250;nicos ISRS aprobados para ser utilizados en ni&#241;os son fluoxetina y sertralina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar sertralina en ni&#241;os la dosis de es 100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes adultos&#44; adem&#225;s de estos dos f&#225;rmacos&#44; tambi&#233;n podemos utilizar paroxetina con una dosis de 20&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; as&#237; como citalopram&#44; o m&#225;s recientemente el escitalopram&#44; con una dosis de 10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a y una dosis de mantenimiento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; En caso de pacientes con un gran componente ansioso estos dos &#250;ltimos f&#225;rmacos son los que nos van a ser de m&#225;s utilidad&#44; ya que son los m&#225;s ansiol&#237;ticos de los ISRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n podemos utilizar fluvoxamina con una dosis entre 100&#8211;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS y noradrenalina se utilizan tambi&#233;n para tratar los trastornos obsesivo compulsivos&#44; aunque al ser m&#225;s nuevos hay menos experiencia a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venlafaxina resulta de gran eficacia a dosis de 150&#8211;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Hay que resaltar que obtendremos respuesta a las 4 u 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;18&#44;19&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar los ADT&#44; que si bien como dec&#237;amos al principio son menos utilizados hoy en d&#237;a debido a sus efectos secundarios&#44; tambi&#233;n son f&#225;rmacos que podemos emplear en caso de necesidad o fracaso de los ISRS&#58; doxepina con una dosis de inicio de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; tambi&#233;n puede utilizarse en crema al 5&#37; con un efecto antipruriginoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clopramina puede ser utilizada en ni&#241;os y adolescentes sin sobrepasar la dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;27&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dismorfofobia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dismorfofobia es la preocupaci&#243;n por alg&#250;n defecto corporal menor que el paciente piensa que es muy sobresaliente a la vista de los dem&#225;s mientras que&#44; objetivamente&#44; el paciente no tiene causa alguna para esta queja&#46; No hay datos sobre la patogenia de esta enfermedad&#46; El paciente tiene una imagen falsa de su f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la dismorforfobia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la dismorfofobia es una tarea dif&#237;cil para el dermat&#243;logo&#46; Suelen ser pacientes complicados que&#44; aparte de necesitar tratamiento farmacol&#243;gico&#44; van a necesitar apoyo psicol&#243;gico&#46; A veces estos sujetos est&#225;n malhumorados y dirigen la culpa de su problema al dermat&#243;logo mostr&#225;ndose agresivos en la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son los f&#225;rmacos m&#225;s eficaces en esta patolog&#237;a&#46; Hay que destacar que s&#243;lo un 20&#37; de los pacientes no preesenta s&#237;ntomas&#46; Las dosis necesarias del f&#225;rmaco son sustancialmente superiores que las empleadas para tratar la depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si utilizamos fluoxetina vamos a utilizar dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En caso de decantarnos por fluvoxamina la dosis ser&#225; de 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; con una duraci&#243;n en ambos casos de 2 a 4 meses de tratamiento como m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Delirium parasitorum</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium parasitorum</span> es una enfermedad grave que es de muy dif&#237;cil manejo por parte del dermat&#243;logo&#44; ya que en este caso no vamos a emplear los ISRS&#44; sino que tendremos que utilizar los antipsic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antipsic&#243;tico m&#225;s empleado para tratar esta patolog&#237;a es pimocide&#46; Hay que iniciar con una dosis de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para ir aumentando 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana hasta obtener respuesta&#46; La mejor&#237;a suele ser evidente con 2&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Nunca hay que sobrepasar los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; En caso de que el paciente no responda deber&#225; ser remitido al psiquiatra&#46; El tiempo de tratamiento&#44; en funci&#243;n de la respuesta&#44; suele ser de 5 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Risperidona a dosis de 2&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y olanzapina a dosis de inicio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; aumentando a 10 hasta un m&#225;ximo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; tambi&#233;n son otros dos f&#225;rmacos que pueden ser utilizados en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en Psiquiatria hay m&#225;s tendencia a utilizar la olanzapina para tratar esta patolog&#237;a&#44; debido a sus menores efectos secundarios&#44; nos tenemos que ce&#241;ir a las publicaciones&#44; y la experiencia cl&#237;nica es m&#225;s amplia con pimocide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatitis artefacta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se produce lesiones en su piel&#44; negando su participaci&#243;n en ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la dermatitis artefacta es complejo y precisa la colaboraci&#243;n multidisciplinar dermat&#243;logo-m&#233;dico-psiquiatra&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico ser&#225; el empleado en la depresi&#243;n &#40;ISRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; meses de tratamiento como m&#237;nimo&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos mixtos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dinias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dinias son una patolog&#237;a frecuente que se presenta en la consulta del dermat&#243;logo&#59; suelen darse en su mayor&#237;a pacientes mujeres con un componente depresivo o ser un s&#237;ntoma m&#225;s de la depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos tratar tanto la urodinia como la vulvodinia con ISRS&#44; con ISRS y noradrenalina &#40;venlafaxina&#41; y tambi&#233;n podemos utilizar los ADT como clomipramina a una dosis de 75&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Creemos que doxepina puede ser de utilidad en esta patolog&#237;a a las mismas dosis indicadas de la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prurito psic&#243;geno</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos prurito psic&#243;geno como el prurito que constituye una manifestaci&#243;n cut&#225;nea de trastornos psicol&#243;gicos&#46; En la pr&#225;ctica hablamos de prurito psic&#243;geno cuando no encontramos una causa que pueda ser la que origine del prurito&#46; Es caracter&#237;stica de esta entidad su aparici&#243;n en formas de ataques parox&#237;sticos que est&#225;n en estrecha relaci&#243;n con los estados emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del prurito psic&#243;geno podemos descartar el prurito anal&#44; el prurito vulvar y la neurodermitis&#46; La neurodermitis es una respuesta cut&#225;nea a un rascado en&#233;rgico sin motivo aparente del paciente&#46; Las zonas donde el paciente se rasca m&#225;s en una neurodermititis son el &#225;rea occipital&#44; las rodillas y el pubis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del prurito psic&#243;geno&#44; aparte de los corticoides t&#243;picos&#44; va a consistir en ISRS&#59; quiz&#225;s en este caso&#44; debido al componente nervioso que presentan estos pacientes&#44; citalopram y escitalopram ser&#237;an los m&#225;s indicados&#46; La dosis inicial es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y en casos extremos se puede llegar a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Hay que ir disminuyendo la dosis del f&#225;rmaco de una manera progresiva hasta alcanzar una de mantenimiento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el prurito psic&#243;geno tambi&#233;n puede ser de utilidad naltrexona a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Urticaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no consideramos la urticaria como una enfermedad psicodermatol&#243;gica&#44; en casos de urticarias recalcitrantes y resistentes a los tratamientos con antihistam&#237;nicos podemos utilizar doxepina &#40;ADT&#41;&#46; Es un f&#225;rmaco con una potencia antihistam&#237;nica 800 veces superior que difenhidramina&#46; La dosis de inicio es de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; pudiendo aumentarla hasta llegar a una dosis m&#225;xima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que al tratarse de un f&#225;rmaco ADT tenemos que tener en cuenta los efectos secundarios especialmente cardiacos&#44; que podr&#237;an ser graves en este tipo de pacientes o en sujetos con arritmia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neuralgia postherp&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de neuralgia postherp&#233;tica podemos utilizar el ADT triptizol a dosis de 25&#8211;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; preferentemente por la noche&#44; debido a que produce somnolencia&#44; teniendo un cuidado especial cuando se trata de pacientes ancianos&#44; en los que suelen ser m&#225;s marcados los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabapentina tambi&#233;n se utiliza en esta patolog&#237;a con una dosis de inicio de 100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; aumentando la dosis a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a los 3&#8211;5 d&#237;as&#46; Podemos ir incrementando la dosis cada 3&#8211;5 d&#237;as 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg hasta llegar a un m&#225;ximo de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos dermatol&#243;gicos con repercusi&#243;n ps&#237;quica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchas patolog&#237;as como la dermatitis seborreica&#44; la dishidrosis&#44; la psoriasis&#44; el liquen plano&#44; la alopecia androgen&#233;tica y la alopecia areata que los dermat&#243;logos sabemos que est&#225;n influidas por el estr&#233;s&#44; y que ellas mismas pueden producir ansiedad en el paciente&#44; incluso algunas veces depresi&#243;n&#46; En casos extremos en los que veamos que el componente ansioso est&#225; agravando la patolog&#237;a del paciente tambi&#233;n nos pueden ser de utilidad los ISRS&#46; Si bien en estas patolog&#237;as cabe destacar que la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;50</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos apuntando que los dermat&#243;logos podemos utilizar los psicof&#225;rmacos para tratar las diferentes patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas&#44; aunque debemos ser cautos&#46; Utilizaremos las dosis adecuadas&#44; ya que las infraterap&#233;uticas no sirven absolutamente para nada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seremos muy cuidadosos con las combinaciones&#44; ya que habremos de tener siempre en cuenta las interacciones y los efectos secundarios de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando recetemos un psicof&#225;rmaco a uno de nuestros pacientes le explicaremos bien el motivo de la prescripci&#243;n y los beneficios que puede tener dicho f&#225;rmaco en su patolog&#237;a&#46; Sobre todo trataremos de dar seguridad al paciente&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2009.12.027

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	126	17	143
2024 Octubre	1264	140	1404
2024 Septiembre	1667	112	1779
2024 Agosto	2135	166	2301
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2024 Marzo	2426	154	2580
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2023 Noviembre	3684	360	4044
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2023 Julio	1631	357	1988
2023 Junio	1684	283	1967
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2022 Noviembre	1766	208	1974
2022 Octubre	1487	266	1753
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2022 Agosto	1072	268	1340
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2022 Junio	1025	258	1283
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2020 Marzo	163	56	219
2020 Febrero	14	24	38
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2017 Enero	468	33	501
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2016 Agosto	710	70	780
2016 Julio	415	61	476
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2013 Enero	101	40	141
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2012 Octubre	21	17	38
2012 Septiembre	8	16	24
2012 Agosto	1	4	5
2011 Mayo	7	0	7
2011 Abril	11	0	11
2011 Marzo	19	0	19
2011 Febrero	17	0	17
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2010 Diciembre	22	0	22
2010 Noviembre	13	0	13
2010 Octubre	5	0	5
2010 Septiembre	20	0	20
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