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son los principales ansiol&#237;ticos de los que disponemos hoy en d&#237;a&#44; pero con un amplio abanico terap&#233;utico&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD act&#250;an en el sistema l&#237;mbico&#58; am&#237;gdala e hipocampo&#44; incrementando directamente la funci&#243;n de GABA &#40;principal neurotransmisor del sistema nervioso central &#91;SNC&#93;&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD poseen escasas interacciones farmacol&#243;gicas y habitualmente su repercusi&#243;n cl&#237;nica es poco significativa&#46; Estas pueden ser de dos tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacodin&#225;micas&#58; ocurren en los lugares biol&#243;gicamente activos y el resultado ser&#237;a el sinergismo&#44; la potenciaci&#243;n o el antagonismo de su acci&#243;n farmacol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacocin&#233;ticas&#58; afectar&#237;an a la absorci&#243;n&#44; la distribuci&#243;n a los tejidos&#44; la uni&#243;n a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; al metabolismo y a la excreci&#243;n de las BZD&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD pueden interaccionar con los siguientes f&#225;rmacos&#58; anticoagulantes&#44; anest&#233;sicos y bloqueantes musculares&#44; anorex&#237;genos&#44; anti&#225;cidos&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; anticonvulsivantes&#44; ADT&#44; inhibidores de la monoaminooxidasa &#40;IMAO&#41;&#44; antidepresivos serotonin&#233;rgicos&#44; alcohol&#44; neurol&#233;pticos&#44; litio&#44; xantinas&#44; bloqueadores beta&#44; tuberculost&#225;ticos&#44; antibi&#243;ticos&#44; digoxina y opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n farmacol&#243;gica de las benzodiacepinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n farmacol&#243;gica de las BZD es fundamentalmente ansiol&#237;tica&#44; sedativa&#47; hipn&#243;tica&#44; anticonvulsivante&#44; relajante muscular y anest&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas tienen las mismas acciones pero dependiendo de su cin&#233;tica&#44; y quiz&#225;s de ligeras diferencias farmacodin&#225;micas&#44; unas muestran preferentemente unas acciones y otras muestran otras diferentes&#46; Estas peque&#241;as divergencias son las que condicionan su utilizaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos clasificar las BZD seg&#250;n la duraci&#243;n de sus efectos y la potencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n depende de la vida media&#44; del volumen de distribuci&#243;n y de la presencia o no de metabolitos activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la duraci&#243;n de sus efectos las podemos clasificar en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n corta&#58; triazolam&#44; oxazolam y midazolam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n intermedia&#58; alprazolam &#40;corta- intermedia&#41;&#44; bromacepam&#44; nitracepam&#44; loracepam&#44; flunitacepam&#44; oxacepam &#40;intermedia-prolongada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n prolongada&#58; cloxacepato&#44; clobazam&#44; clordiacep&#243;xido&#44; clonacepam&#44; diacepam&#44; fluracepam y ketazolam&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una formulaci&#243;n de liberaci&#243;n prolongada de alprazolam&#44; denominada XR&#44; que puede administrarse en una o dos tomas diarias&#46; Sin embargo&#44; las dosis necesarias pueden ser superiores a alprazolam normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su potencia las podemos clasificar en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia baja&#58; clordiacep&#243;xido y oxacepam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia media&#58; diacepam&#44; cloracepato y clobazepam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia alta&#58; loracepam&#44; clonacepam&#44; flunitracepam y alprazolam&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de las BZD se conocen muy bien&#44; en parte debido a la inmensa cantidad de enfermos tratados con estas sustancias&#46; Quiz&#225;s el m&#225;s revelante de todos es que producen tolerancia y dependencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los que se se&#241;alan a continuaci&#243;n son posibles&#44; aunque poco probables&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psique y habilidades&#58; disminuci&#243;n del rendimiento psicomotor&#44; dificultad para el aprendizaje y amnesia anter&#243;grada&#44; hostilidad o agresividad&#44; confusi&#243;n&#44; desorientaci&#243;n y letargo&#44; disartria&#44; ataxia&#44; incremento de los s&#237;ntomas de las demencias e incapacidad para reaccionar frente a situaciones adversas con afectaci&#243;n del humor&#44; iniciativa y conducta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coraz&#243;n y respiraci&#243;n&#58; pueden ser peligrosas en enfermos con afecciones pulmonares cr&#243;nicas&#44; revisten peligro de depresi&#243;n respiratoria si se asocian a otros depresores como el alcohol y por v&#237;a endovenosa deben administrarse de una manera lenta y en dosis no muy elevadas para minimizar estos efectos&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones de las benzodiacepinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD&#44; a pesar de ser los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados&#44; no carecen de contraindicaciones&#59; vamos a diferenciarlas en contraindicaciones absolutas y relativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas&#58; apnea del sue&#241;o&#44; primer trimestre del embarazo&#44; adicci&#243;n al alcohol y a los f&#225;rmacos&#44; insuficiencia respiratoria&#44; demencias o trastornos cognitivos graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas&#58; insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; personas con ronquido intenso&#44; trastornos cognitivos leves y &#250;ltimos d&#237;as del embarazo&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antidepresivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos son los f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento de la depresi&#243;n&#44; pero con un abanico terap&#233;utico tan amplio que pueden utilizarse en la mayor&#237;a de patolog&#237;as psiqui&#225;tricas&#46; Tambi&#233;n son los f&#225;rmacos que vamos a utilizar con m&#225;s frecuencia para tratar las psicodermatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad sabemos que la base de la depresi&#243;n estar&#237;a en disregulaciones o desequilibrios entre varios neurotransmisores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serotonina puede ser uno de los neurotransmisores m&#225;s implicados en la depresi&#243;n&#44; por lo que los antidepresivos que aumentan sus niveles suelen ser muy eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si disminuye la serotonina puede aparecer&#58; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; agresividad&#44; dolor y cefalea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; si aumenta tambi&#233;n pueden aparecer s&#237;ntomas como n&#225;useas&#44; insomnio&#44; inquietud&#44; disfunci&#243;n sexual y temblor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro neurotransmisor que desempe&#241;a un papel tan importante como la serotonina en la depresi&#243;n es la noradrenalina&#59; por eso los m&#225;s recientes antidepresivos act&#250;an en este neurotransmisor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La noradrenalina ejerce un papel importante en el estado de &#225;nimo&#44; en el aprendizaje y en la memoria&#44; en la regulaci&#243;n del ciclo sue&#241;o-vigilia&#44; del eje hipot&#225;lamo hipofisario y en la regulaci&#243;n del sistema simp&#225;tico perif&#233;rico &#40;coraz&#243;n&#44; vasos sangu&#237;neos y el tracto gastrointestinal&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de la depresi&#243;n son muy variados y pueden ser de diferente intensidad&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Humor depresivo&#58; apat&#237;a&#44; tristeza y p&#233;rdida de memoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n del pensamiento&#58; pensamientos repetitivos pesimistas&#44; pensamiento circular&#44; ideas de suicidio&#44; falta de iniciativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas corporales&#58; dolor&#44; trastornos digestivos y anorexia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones cut&#225;neas&#58; entre las que podemos incluir el prurito psic&#243;geno&#44; las dinias y la dismorfofobia&#59; todos ellas muchas veces son manifestaciones de la depresi&#243;n&#44; y por ello su tratamiento&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; se basa principalmente en los antidepresivos&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos clasificar los antidepresivos en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IMAO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tric&#237;clicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ISRS y noradrenalina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IS de noradrenalina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IS de dopamina&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la monoaminooxidasa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos llamados IMAO act&#250;an inhibiendo la monoaminooxidasa&#46; Son f&#225;rmacos de una gran eficacia que se utilizan preferentemente para los trastornos por ansiedad en los que predomine el s&#237;ntoma de depresi&#243;n&#44; depresiones at&#237;picas&#44; trastornos de p&#225;nico y trastornos obsesivo-compulsivos&#46; Si bien hay que hacer hincapi&#233; en que hoy en d&#237;a su utilizaci&#243;n es pr&#225;cticamente nula debido a la gran cantidad de efectos secundarios e interacciones que presentan&#44; sobre todo desde la aparici&#243;n de los modernos antidepresivos&#44; con muchos menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monoaminooxidasa &#40;MAO&#41; es una enzima distribuida por todo el cuerpo&#44; que se encuentra en el interior de las c&#233;lulas&#44; cuya funci&#243;n es inactivar aminas&#46; Hay dos formas principales de MAO&#58; MAO-A&#44; que distribuye noradrenalina y serotonina y MAO-B&#44; con poca afinidad por estas dos sustancias&#46; Las dos isoenzimas metabolizan la dopamina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IMAO inhiben la acci&#243;n catalizadora de la MAO&#46; A la mayor&#237;a de los IMAO se les llama irreversibles porque ejercen una acci&#243;n inhibitoria duradera una o dos semanas sobre la MAO&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de f&#225;rmacos seg&#250;n el tipo de acci&#243;n inhibitoria de la enzima MAO&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores no selectivos de la enzima MAO&#58; isocarboxazida&#44; nialamida&#44; fenelzina&#44; tranilcipromina&#44; iproniazida e iproclozida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la MAO-A&#58; moclobemida y toloxatona&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muy numerosos&#58; insomnio&#44; inquietud&#44; anorexia&#44; sequedad de boca&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; impotencia transitoria&#44; aumento de la tensi&#243;n arterial en pacientes hipertensos&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea&#44; v&#233;rtigos&#44; somnolencia e hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones m&#225;s importantes que presentan los IMAO cabe destacar&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia cerebrovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades cardiovasculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agitaci&#243;n psicomotora&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IMAO son el grupo de antidepresivos que presentan un mayor n&#250;mero de interacciones&#46; Con los alimentos su principal interacci&#243;n es con la tiramina &#40;sustancia presente en gran n&#250;mero de ellos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiramina se encuentra en niveles elevados en los quesos fermentados&#44; en los vinos y en el alcohol en general&#44; en embutidos como el chorizo&#44; el salchich&#243;n&#44; la mortadela y las salchichas y en las carnes o pescados que est&#225;n ahumados o escabechados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fruta demasiado madura&#44; sobre todo los pl&#225;tanos o el aguate&#44; y las bebidas de cola&#44; el caf&#233;&#44; el chocolate y el pat&#233; son otros alimentos que pueden interaccionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de la tiramina con los IMAO puede ocasionar una crisis hipertensiva que es susceptible de llevar a la ruptura de una arteria en el cerebro&#44; es decir&#44; a un accidente cerebrovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al recetar un IMAO el m&#233;dico deber&#225; proporcionar al paciente una lista completa de medicamentos prohibidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las interacciones con otros psicof&#225;rmacos se encuentran los descongestionantes que se toman para el resfriado y algunas alergias&#59; cualquier otro antidepresivo puede producir una grave interacci&#243;n con los IMAO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antidepresivos tric&#237;clicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1956 Ronald Kuhn&#44; en la cl&#237;nica psiqui&#225;trica de Munsterlingen &#40;Zurich&#41;&#44; descubri&#243; las propiedades antidepresivas de imipramina a trav&#233;s de la observaci&#243;n cl&#237;nica de 40 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1958 Kielhoz y Bottega confirmaron la acci&#243;n antidepresiva de impiramina y en el II Congreso Internacional de Psiquiatr&#237;a&#44; celebrado en Zurich este a&#241;o&#44; Schmidlin sugiri&#243; el t&#233;rmino timol&#233;ptico para designar a los antidepresivos tipo imipramina&#44; cuya principal propiedad es la estimulaci&#243;n del tono vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imipramina es el antidepresivo m&#225;s y mejor investigado&#44; del que hay citas bibliogr&#225;ficas &#40;en 1970 Angst recoge ya m&#225;s de 4&#46;500 art&#237;culos&#41; y sigue siendo el antidepresivo de referencia en los ensayos cl&#237;nicos doble ciego en la investigaci&#243;n de nuevas mol&#233;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n terap&#233;utica de los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ADT&#41; se basa en su capacidad para&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibir la recaptaci&#243;n de neurotransmisores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la disponibilidad de neurotransmisores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producir cambios funcionales sobre los receptores&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades antidepresivas de los ADT se relacionan con el bloqueo de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; de noradrenalina y&#44; en menor proporci&#243;n&#44; de dopamina&#59; adem&#225;s tambi&#233;n son antagonistas de muchos receptores &#40;histamin&#233;rgicos&#44; muscar&#237;nicos colin&#233;rgicos y alfa adren&#233;rgicos&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores muscar&#237;nicos colin&#233;rgicos produce sequedad de boca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; estre&#241;imiento y glaucoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores H1 antihistam&#237;nicos provoca sedaci&#243;n y aumento de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores alfa adren&#233;rgicos origina hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; mareo&#44; congesti&#243;n nasal y retraso en la eyaculaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT m&#225;s utilizados son&#58; imipramina &#40;1956&#41;&#44; amitriptilina&#44; doxepina&#44; clorimipramina y nortriptilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; son unos f&#225;rmacos que debido a su cantidad importante de efectos secundarios est&#225;n cada d&#237;a m&#225;s en desuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos depresivos&#44; trastornos obsesivo-compulsivos&#44; crisis de p&#225;nico con o sin agarofobia&#44; enuresis nocturna&#44; trastornos de la conducta alimentaria&#44; dolor cr&#243;nico&#44; s&#237;ndrome premenstrual&#44; tricotiloman&#237;a y onicofagia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios de los antidepresivos tric&#237;clicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de efectos secundarios se derivan de sus propiedades farmacol&#243;gicas y var&#237;an de un f&#225;rmaco a otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de ocasiones se trata de reacciones ligeras y al poco tiempo &#40;una o dos semanas despu&#233;s del inicio del tratamiento&#41; se desarrolla tolerancia a las mismas y habitualmente no es necesario tener que retirar el f&#225;rmaco&#44; por lo que al iniciar un tratamiento con uno de estos f&#225;rmacos es muy importante explicar bien al paciente los efectos secundarios que pueden producirse&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser los efectos secundarios numerosos s&#243;lo nombraremos los m&#225;s destacados&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos anticolin&#233;rgicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sequedad de boca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; constipaci&#243;n y presi&#243;n intraocular&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos cardiovasculares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palpitaciones&#44; v&#233;rtigo&#44; tendencia al colapso&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial &#40;sobre todo hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y tambi&#233;n taquicardia y arritmia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un efecto depresor cardiaco puede conducir a cuadros de insuficiencia cardiaca&#44; de ah&#237; que se recomiende su administraci&#243;n cuidadosa en ancianos y en cardi&#243;patas&#44; ya que pueden descompensar una cardiopat&#237;a previamente estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; la actividad tipo quinidina produce alteraciones electrocardiogr&#225;ficas como la prolongaci&#243;n de los intervalos PR y QT&#59; del mismo modo tambi&#233;n puede producirse ensanchamiento del complejo QRS&#44; alteraciones del segmento ST de la onda T y aparici&#243;n de onda U<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas variaciones electrocardiogr&#225;ficas se pueden producir incluso a dosis terap&#233;uticas y son m&#225;s preocupantes en ancianos&#44; por lo que se recomienda en estos pacientes realizar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y peri&#243;dicamente durante el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como signos de grave toxicidad pueden producirse arritmias graves que pueden llevar al paro cardiaco &#40;extras&#237;stoles&#44; taquicardia ventricular y fibrilaci&#243;n ventricular&#41; que obligan a suspender el tratamiento de inmediato&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sedaci&#243;n&#44; aumento de peso por bloqueo de los receptores H1 antihistam&#237;nicos&#46; El efecto de aumento de apetito y peso es m&#225;s intenso con la amitriptilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que pueden inducir crisis comiciales&#44; incluso en pacientes no epil&#233;pticos&#44; ya que disminuyen el umbral convulsiv&#243;geno&#44; as&#237; como crisis de hipersudoraci&#243;n&#44; alteracioness sexuales&#44; confusi&#243;n&#44; alteraciones de la memoria y paso de man&#237;a a hipoman&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones vamos a diferenciar entre las absolutas y las relativas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas&#58; la &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta es la recuperaci&#243;n posterior a un infarto agudo de miocardio &#40;4&#8211;6 semanas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas&#58; en las situaciones que se citan a continuaci&#243;n se podr&#237;an utilizar en caso de necesidad los ADT&#44; pero bajo estrecha vigilancia y valorando el riesgo-beneficio&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;as&#58; insuficiencia cardiaca&#44; trastornos del ritmo cardiaco con tratamiento antiarr&#237;tmico o con tratamientos con bloqueadores beta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia&#44; glaucoma de &#225;ngulo cerrado&#44; hipertrofia prost&#225;tica&#44; insuficiencia cardiorrespiratoria&#44; feocromocitoma y primer trimestre del embarazo &#40;en caso de que sea necesarios se recomienda el uso de imipramina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a hacer hincapi&#233; en doxepina&#44; ya que es un antidepresivo tric&#237;clico con una potencia antihistam&#237;nica anti H1 800 veces superior a polaramina&#44; por lo cual es de gran utilidad en las urticarias que no nos responden a los antihistam&#237;nicos&#46; Tambi&#233;n podemos utilizarlo en las excoriaciones neur&#243;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizarlo en urticaria se inicia con una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; pudiendo aumentarla hasta llegar a una dosis m&#225;xima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; que no debe sobrepasarse&#46; Se necesitan dos semanas como m&#237;nimo para observar los resultados terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que doxepina es un antidepresivo tric&#237;clico&#44; por lo que tenemos que tener presentes a la hora de prescribirlo sus efectos secundarios&#44; haciendo hincapi&#233; en los efectos secundarios cardiacos que podr&#237;an ser los m&#225;s graves&#44; sobre todo en pacientes ancianos o con arritmia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;8&#8211;10</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT bloquean los efectos antihipertensivos de guanetidina&#44; reserpina y&#44; en menor grado&#44; de clonidina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de nitroglicerina con tric&#237;cilicos produce un descenso brusco de la presi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT potencian los efectos sedantes del alcohol&#44; debiendo prohibir al paciente su consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenito&#237;na&#44; cimetidina&#44; amoxapina&#44; levodopa y antidiab&#233;ticos son otros f&#225;rmacos que tambi&#233;n pueden interaccionar con los ADT&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son antidepresivos cuya acci&#243;n principal es inhibir la recaptaci&#243;n de serotonina&#46; Se caracterizan por su eficacia antidepresiva y&#44; a diferencia de los tric&#237;clicos&#44; poseen una baja cardiotoxicidad&#44; tienen escasa o nula acci&#243;n antihistam&#237;nica&#44; antiadren&#233;rgica y anticolin&#233;rgica&#44; no incrementan el peso &#40;aunque esto no es del todo cierto&#44; ya que el &#250;nico que no lo aumenta es Prozac&#41;&#44; tienen una baja incidencia de inducci&#243;n de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; no son letales en sobredosis y no potencian los efectos del alcohol&#44; si bien se recomienda no abusar de &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer ISRS que se desarroll&#243; fue fluoxetina&#44; que se considera la mol&#233;cula prototipo de esta familia de antidepresivos&#46; La s&#237;ntesis y el desarrollo de fluoxetina de inici&#243; en 1971&#44; con la llegada del farmac&#243;logo Ray Fuller a Eli Lilly Company&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS comercializados en nuestro pa&#237;s son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;8&#8211;10</span></a>&#58; fluoxetina&#44; fluvoxamina&#44; proxetina&#44; sertralina&#44; citalopram y escitalopram&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son los antidepresivos m&#225;s utilizados en la actualidad&#44; y los que van a ser de mayor utilidad&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; para tratar las diferentes patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden emplearse en pacientes embarazadas&#44; si bien se deben utilizar los agentes con una semivida m&#225;s corta&#44; como sertralina o paroxetina&#46; Tambi&#233;n puede utilizarse fluoxetina&#44; dada la informaci&#243;n existente acerca de su seguridad y la ausencia de teratogenicidad&#44; incluso en el primer trimestre del embarazo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la depresi&#243;n tambi&#233;n podemos utilizar los ISRS en pacientes con crisis de p&#225;nico&#44; ansiedad cr&#243;nica&#44; trastornos obsesivo-compulsivos&#44; fobia social&#44; en trastornos de la conducta alimentaria &#40;bulimia y anorexia&#41;&#44; eyaculaci&#243;n precoz&#44; trastornos del llamado s&#237;ndrome premenstrual&#44; ludopat&#237;a&#44; cleptoman&#237;a y dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios que m&#225;s se han descrito con los ISRS han sido las n&#225;useas y la constipaci&#243;n&#44; m&#225;s frecuentes en los pacientes tratados con fluvoxamina&#44; la cefalea y el nerviosismo &#40;m&#225;s en una mol&#233;cula que en otra&#41;&#44; el insomnio&#44; la ansiedad&#44; algunos casos de inapetencia sexual&#44; retraso en la eyaculaci&#243;n&#44; parestesias&#44; hipersudoraci&#243;n &#40;m&#225;s con citalopram&#41; y temblor &#40;que fue m&#225;s frecuente con sertralina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;14&#8211;16</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios cut&#225;neos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se asocian con antiinflamatorios no esteroideos&#44; o con bajas dosis de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; pueden aparecer trastornos hematol&#243;gicos como petequias&#44; equimosis&#44; metrorragia&#44; hematuria&#44; melenas y hematemesis&#46; Estos efectos secundarios ocurren sobre todo en pacientes tratados con paroxetina&#46; Se ha descrito tambi&#233;n en pacientes tratados con este f&#225;rmaco la aparici&#243;n de equimosis espont&#225;nea y vasculitis de las extremidades inferiores&#46; Estos efectos secundarios han sido descritos&#44; aunque con menor frecuencia&#44; con tratamientos con fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer muchos otros efectos secundarios&#44; aunque con una incidencia bastante menor&#44; entre los cuales podemos citar&#58; urticaria&#44; angiodema&#44; eritema nodoso&#44; s&#237;ndrome de Stevens-Johnson&#44; alopecia difusa &#40;reversible&#41;&#44; erupci&#243;n acneiforme&#44; hirsutismo e hipertricosis&#44; pustulosis exantem&#225;tica aguda&#44; brotes de psoriasis e hiperpigmentaci&#243;n en caso de muchos a&#241;os de tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como su nombre indica estos f&#225;rmacos van a actuar inhibiendo la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Venlafaxina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco que est&#225; indicado en la depresi&#243;n mayor y tambi&#233;n en casos de depresi&#243;n asociada a ansiedad&#46; Se metaboliza por el h&#237;gado por v&#237;a de la isoenzima CYP2D6&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis utilizada es entre 75&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos o tres veces al d&#237;a con una dosis m&#225;xima de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a sus efectos secundarios cabe destacar las n&#225;useas&#44; la somnolencia&#44; la sequedad de boca&#44; el v&#233;rtigo&#44; la constipaci&#243;n&#44; el nerviosismo&#44; las alteraciones de la eyaculaci&#243;n&#44; la astenia y la sudaci&#243;n&#44; entre otros de menor incidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente ha aparecido en nuestro pa&#237;s otro ISRS y noradrenalina&#58; duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ihibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de noradrenalina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reboxetina es un antidepresivo que act&#250;a como inhibidor de la recaptaci&#243;n de la noradrenalina y carece de acci&#243;n serotonin&#233;rgica&#46; Est&#225; indicado en casos de depresi&#243;n mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se une en un 97&#37; a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y se metaboliza por hidroxilaci&#243;n&#44; 2-0-de alquilaci&#243;n y oxidaci&#243;n&#46; Se elimina en un 75&#37; por la orina&#46; Hay que ajustar la dosis en pacientes ancianos y con alteraci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a sus efectos secundarios m&#225;s relevantes podemos destacar sequedad de boca&#44; constipaci&#243;n&#44; sudoraci&#243;n&#44; disfunciones sexuales&#44; insomnio&#44; hipotensi&#243;n y v&#233;rtigo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros antidepresivos que no utilizamos en las patolog&#237;as dermopsiqui&#225;tricas&#44; como mirtazapina&#44; que act&#250;a facilitando la liberaci&#243;n de serotonina y de noradrenalina&#44; as&#237; como bloqueando los receptores postsin&#225;pticos para serotonina de los subtipos 5-HT 2 y 5-HT3&#44; y los ISR de dopamina como bupropi&#243;n vamos &#250;nicamente a nombrarlos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antipsic&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos son un grupo de f&#225;rmacos que ocupan un lugar importante en el mundo de la Psiquiatr&#237;a&#44; aunque son de mucho m&#225;s dif&#237;cil manejo que los antidepresivos que acabamos de ver&#44; por su posolog&#237;a pero sobre todo por los efectos secundarios que pueden presentar&#44; algunos de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos son los f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de las diferentes formas de esquizofrenia&#44; aunque tambi&#233;n pueden emplearse en la man&#237;a y en cuadros de agitaci&#243;n&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esquizofrenia nos encontramos con tres grupos de s&#237;ntomas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desorganizaciones de la realidad&#46; Ideas delirantes y alucinaciones&#59; dentro de este grupo nos encontramos con el <span class="elsevierStyleItalic">delirium parasitorum</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desorganizaci&#243;n&#46; Alteraci&#243;n del pensamiento y conducta extra&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pobreza psicomotora&#46; Afecto embotado&#44; pobreza del lenguaje y del pensamiento&#44; escaso rendimiento social&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos se clasifican en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#237;picos&#58; entre los que tenemos clorpromazina &#40;que fue introducida en 1952 por Delay Denneker&#41;&#44; pimocide y haloperidol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#237;picos&#58; risperidona&#44; olanzapina&#44; amisulpiride&#44; clozapina&#44; sulpiride&#44; ziprasidona y quetiapina&#46; Los antipsic&#243;ticos llamados at&#237;picos son los m&#225;s nuevos y los que tienen menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios de los antipsic&#243;ticos t&#237;picos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos dicho anteriormente estos f&#225;rmacos tienen un amplio abanico de efectos secundarios&#44; algunos de ellos de gravedad&#44; por lo que su manejo es m&#225;s dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los llamados s&#237;ndromes extrapiramidales agudos consisten en acatisia&#44; diston&#237;a aguda&#44; parkinsonismo y el llamado s&#237;ndrome neurol&#233;ptico agudo&#44; que es una complicaci&#243;n potencialmente letal del tratamiento antipsic&#243;tico&#44; caracterizado por hipertermia&#44; rigidez&#44; confusi&#243;n&#44; diaforesis&#44; elevaci&#243;n de la creatinfosfocinasa y leucocitosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se produce sedaci&#243;n &#40;cuando no se busca&#41;&#44; hipotensi&#243;n&#44; sequedad de boca&#44; constipaci&#243;n&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria y reacciones al&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro cap&#237;tulo importante de efectos secundarios son los que se producen sobre el sistema cardiovascular&#44; pudiendo ocasionar arritmia ventricular&#44; aumento del intervalo Q-T&#44; inducir cambios en las ondas T y causar anomal&#237;as en las ondas U&#44; por lo cual se tiene que practicar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo&#44; como control de estos posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;19&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable asociar los antipsic&#243;ticos con los antidepresivos debido a la asociaci&#243;n y potenciaci&#243;n de sus efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos dicho&#44; los antipsic&#243;ticos at&#237;picos presentan menos efectos secundarios&#44; aunque cuando se presentan son de la misma &#237;ndole que los que acabamos de ver&#44; si bien son menos intensos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros psicof&#225;rmacos utilizados en las patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a ha hacer hincapi&#233; en tres f&#225;rmacos que&#44; sin pertenecer a ninguno de los grupos de f&#225;rmacos vistos hasta ahora&#44; es de utilidad conocerlos debido a su utilidad en las patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Naltrexona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naltrexona es un antagonista opi&#225;ceo puro&#44; activo por v&#237;a oral&#44; que bloquea con mayor afinidad que los opioides los receptores opioides&#44; compitiendo con los agonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco que no produce tolerancia ni dependencia&#46; Posee muy pocos efectos secundarios &#40;molestias g&#225;stricas las primeras semanas de su uso y ligera anorexia&#41; y escasa toxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en menores de 18 a&#241;os&#44; embarazadas o mujeres lactantes y en hepatopat&#237;a aguda&#46; Puede producir aumento transitorio de las transaminasas en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;10&#44;19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naltrexona impide la reca&#237;da compulsiva del paciente motivado para mantener la abstinencia&#44; cuando aparece un s&#237;ndrome de abstinencia condicionado&#44; o ante situaciones imprevistas o alteraciones del humor que provocan su reca&#237;da&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Dermatolog&#237;a naltrexona va a ser de utilidad&#44; como veremos m&#225;s adelante en el tratamiento del prurito psic&#243;geno&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gabapentina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un antiepil&#233;ptico derivado del neurotransmisor GABA&#46; Se utiliza en la epilepsia y en el s&#237;ndrome del dolor neurop&#225;tico perif&#233;rico&#46; Su utilidad en Dermatolog&#237;a se circunscribe a la neuralgia postherp&#233;tica&#46; En esta &#250;ltima patolog&#237;a nos va a permitir mitigar el dolor de la neuralgia y mejorar el suelo&#44; dando una mejor calidad de vida al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco con pocas interacciones medicamentosas&#46; Interacciona con los anti&#225;cidos&#44; que reducen su biodisponibilidad&#44; y tambi&#233;n con cimetidina&#44; que produce una ligera reducci&#243;n de la excreci&#243;n renal de gabapentina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existen datos suficientes no deber&#237;a utilizarse en el embarazo ni en la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sobredosis se produce mareo&#44; visi&#243;n doble&#44; dificultad para hablar&#44; somnolencia&#44; letargia y diarrea leve&#46; Puede desencadenar leucopenia en caso de que se utilice junto con carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las enfermedades psicodermatol&#243;gicas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos ps&#237;quicos con repercusi&#243;n dermatol&#243;gica y trastornos obsesivo &#8211;compulsivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos obsesivo-compulsivos m&#225;s frecuentes son las excoriaciones neur&#243;ticas y la tricotiloman&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Excoriaciones neur&#243;ticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excoriaciones neur&#243;ticas son una dermatosis en la que el paciente siente la necesidad de pellizcarse o frotarse la piel de una manera compulsiva ante una m&#237;nima lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; o incluso &#250;nicamente ante un simple prurito&#46; Son m&#225;s frecuentes en las mujeres de edad media &#40;30&#8211;50 a&#241;os&#41;&#46; El paciente suele ser consciente de su capacidad autodestructiva&#44; pero refiere que no puede renunciar al h&#225;bito de excoriarse la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acn&#233; excoriado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce en los pacientes que no pueden parar de tocarse&#44; exprimirse&#44; rascarse y excoriarse sus lesiones de acn&#233;&#44; produci&#233;ndose verdaderas cicatrices dif&#237;ciles de erradicar&#46; El acn&#233; excoriado tambi&#233;n es m&#225;s frecuente en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tricotiloman&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el impulso compulsivo que tienen algunos pacientes de arrancarse el pelo&#44; principalmente de las cejas&#44; las pesta&#241;as o del cuero cabelludo&#46; Es una alopecia traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estas tres patolog&#237;as dermatol&#243;gicas ser&#225; el que se emplea en un trastorno obsesivo compulsivo&#46; Actualmente los medicamentos m&#225;s utilizados son los ISRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resaltamos que los dos &#250;nicos ISRS aprobados para ser utilizados en ni&#241;os son fluoxetina y sertralina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar sertralina en ni&#241;os la dosis de es 100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes adultos&#44; adem&#225;s de estos dos f&#225;rmacos&#44; tambi&#233;n podemos utilizar paroxetina con una dosis de 20&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; as&#237; como citalopram&#44; o m&#225;s recientemente el escitalopram&#44; con una dosis de 10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a y una dosis de mantenimiento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; En caso de pacientes con un gran componente ansioso estos dos &#250;ltimos f&#225;rmacos son los que nos van a ser de m&#225;s utilidad&#44; ya que son los m&#225;s ansiol&#237;ticos de los ISRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n podemos utilizar fluvoxamina con una dosis entre 100&#8211;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS y noradrenalina se utilizan tambi&#233;n para tratar los trastornos obsesivo compulsivos&#44; aunque al ser m&#225;s nuevos hay menos experiencia a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venlafaxina resulta de gran eficacia a dosis de 150&#8211;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Hay que resaltar que obtendremos respuesta a las 4 u 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;18&#44;19&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar los ADT&#44; que si bien como dec&#237;amos al principio son menos utilizados hoy en d&#237;a debido a sus efectos secundarios&#44; tambi&#233;n son f&#225;rmacos que podemos emplear en caso de necesidad o fracaso de los ISRS&#58; doxepina con una dosis de inicio de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; tambi&#233;n puede utilizarse en crema al 5&#37; con un efecto antipruriginoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clopramina puede ser utilizada en ni&#241;os y adolescentes sin sobrepasar la dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;27&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dismorfofobia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dismorfofobia es la preocupaci&#243;n por alg&#250;n defecto corporal menor que el paciente piensa que es muy sobresaliente a la vista de los dem&#225;s mientras que&#44; objetivamente&#44; el paciente no tiene causa alguna para esta queja&#46; No hay datos sobre la patogenia de esta enfermedad&#46; El paciente tiene una imagen falsa de su f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la dismorforfobia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la dismorfofobia es una tarea dif&#237;cil para el dermat&#243;logo&#46; Suelen ser pacientes complicados que&#44; aparte de necesitar tratamiento farmacol&#243;gico&#44; van a necesitar apoyo psicol&#243;gico&#46; A veces estos sujetos est&#225;n malhumorados y dirigen la culpa de su problema al dermat&#243;logo mostr&#225;ndose agresivos en la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son los f&#225;rmacos m&#225;s eficaces en esta patolog&#237;a&#46; Hay que destacar que s&#243;lo un 20&#37; de los pacientes no preesenta s&#237;ntomas&#46; Las dosis necesarias del f&#225;rmaco son sustancialmente superiores que las empleadas para tratar la depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si utilizamos fluoxetina vamos a utilizar dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En caso de decantarnos por fluvoxamina la dosis ser&#225; de 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; con una duraci&#243;n en ambos casos de 2 a 4 meses de tratamiento como m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Delirium parasitorum</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium parasitorum</span> es una enfermedad grave que es de muy dif&#237;cil manejo por parte del dermat&#243;logo&#44; ya que en este caso no vamos a emplear los ISRS&#44; sino que tendremos que utilizar los antipsic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antipsic&#243;tico m&#225;s empleado para tratar esta patolog&#237;a es pimocide&#46; Hay que iniciar con una dosis de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para ir aumentando 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana hasta obtener respuesta&#46; La mejor&#237;a suele ser evidente con 2&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Nunca hay que sobrepasar los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; En caso de que el paciente no responda deber&#225; ser remitido al psiquiatra&#46; El tiempo de tratamiento&#44; en funci&#243;n de la respuesta&#44; suele ser de 5 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Risperidona a dosis de 2&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y olanzapina a dosis de inicio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; aumentando a 10 hasta un m&#225;ximo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; tambi&#233;n son otros dos f&#225;rmacos que pueden ser utilizados en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en Psiquiatria hay m&#225;s tendencia a utilizar la olanzapina para tratar esta patolog&#237;a&#44; debido a sus menores efectos secundarios&#44; nos tenemos que ce&#241;ir a las publicaciones&#44; y la experiencia cl&#237;nica es m&#225;s amplia con pimocide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatitis artefacta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se produce lesiones en su piel&#44; negando su participaci&#243;n en ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la dermatitis artefacta es complejo y precisa la colaboraci&#243;n multidisciplinar dermat&#243;logo-m&#233;dico-psiquiatra&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico ser&#225; el empleado en la depresi&#243;n &#40;ISRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; meses de tratamiento como m&#237;nimo&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos mixtos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dinias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dinias son una patolog&#237;a frecuente que se presenta en la consulta del dermat&#243;logo&#59; suelen darse en su mayor&#237;a pacientes mujeres con un componente depresivo o ser un s&#237;ntoma m&#225;s de la depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos tratar tanto la urodinia como la vulvodinia con ISRS&#44; con ISRS y noradrenalina &#40;venlafaxina&#41; y tambi&#233;n podemos utilizar los ADT como clomipramina a una dosis de 75&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Creemos que doxepina puede ser de utilidad en esta patolog&#237;a a las mismas dosis indicadas de la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prurito psic&#243;geno</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos prurito psic&#243;geno como el prurito que constituye una manifestaci&#243;n cut&#225;nea de trastornos psicol&#243;gicos&#46; En la pr&#225;ctica hablamos de prurito psic&#243;geno cuando no encontramos una causa que pueda ser la que origine del prurito&#46; Es caracter&#237;stica de esta entidad su aparici&#243;n en formas de ataques parox&#237;sticos que est&#225;n en estrecha relaci&#243;n con los estados emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del prurito psic&#243;geno podemos descartar el prurito anal&#44; el prurito vulvar y la neurodermitis&#46; La neurodermitis es una respuesta cut&#225;nea a un rascado en&#233;rgico sin motivo aparente del paciente&#46; Las zonas donde el paciente se rasca m&#225;s en una neurodermititis son el &#225;rea occipital&#44; las rodillas y el pubis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del prurito psic&#243;geno&#44; aparte de los corticoides t&#243;picos&#44; va a consistir en ISRS&#59; quiz&#225;s en este caso&#44; debido al componente nervioso que presentan estos pacientes&#44; citalopram y escitalopram ser&#237;an los m&#225;s indicados&#46; La dosis inicial es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y en casos extremos se puede llegar a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Hay que ir disminuyendo la dosis del f&#225;rmaco de una manera progresiva hasta alcanzar una de mantenimiento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el prurito psic&#243;geno tambi&#233;n puede ser de utilidad naltrexona a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Urticaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no consideramos la urticaria como una enfermedad psicodermatol&#243;gica&#44; en casos de urticarias recalcitrantes y resistentes a los tratamientos con antihistam&#237;nicos podemos utilizar doxepina &#40;ADT&#41;&#46; Es un f&#225;rmaco con una potencia antihistam&#237;nica 800 veces superior que difenhidramina&#46; La dosis de inicio es de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; pudiendo aumentarla hasta llegar a una dosis m&#225;xima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que al tratarse de un f&#225;rmaco ADT tenemos que tener en cuenta los efectos secundarios especialmente cardiacos&#44; que podr&#237;an ser graves en este tipo de pacientes o en sujetos con arritmia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neuralgia postherp&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de neuralgia postherp&#233;tica podemos utilizar el ADT triptizol a dosis de 25&#8211;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; preferentemente por la noche&#44; debido a que produce somnolencia&#44; teniendo un cuidado especial cuando se trata de pacientes ancianos&#44; en los que suelen ser m&#225;s marcados los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabapentina tambi&#233;n se utiliza en esta patolog&#237;a con una dosis de inicio de 100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; aumentando la dosis a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a los 3&#8211;5 d&#237;as&#46; Podemos ir incrementando la dosis cada 3&#8211;5 d&#237;as 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg hasta llegar a un m&#225;ximo de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos dermatol&#243;gicos con repercusi&#243;n ps&#237;quica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchas patolog&#237;as como la dermatitis seborreica&#44; la dishidrosis&#44; la psoriasis&#44; el liquen plano&#44; la alopecia androgen&#233;tica y la alopecia areata que los dermat&#243;logos sabemos que est&#225;n influidas por el estr&#233;s&#44; y que ellas mismas pueden producir ansiedad en el paciente&#44; incluso algunas veces depresi&#243;n&#46; En casos extremos en los que veamos que el componente ansioso est&#225; agravando la patolog&#237;a del paciente tambi&#233;n nos pueden ser de utilidad los ISRS&#46; Si bien en estas patolog&#237;as cabe destacar que la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;50</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos apuntando que los dermat&#243;logos podemos utilizar los psicof&#225;rmacos para tratar las diferentes patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas&#44; aunque debemos ser cautos&#46; Utilizaremos las dosis adecuadas&#44; ya que las infraterap&#233;uticas no sirven absolutamente para nada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seremos muy cuidadosos con las combinaciones&#44; ya que habremos de tener siempre en cuenta las interacciones y los efectos secundarios de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando recetemos un psicof&#225;rmaco a uno de nuestros pacientes le explicaremos bien el motivo de la prescripci&#243;n y los beneficios que puede tener dicho f&#225;rmaco en su patolog&#237;a&#46; Sobre todo trataremos de dar seguridad al paciente&#46;</p></span></span>"
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Novedades en Dermatología
Tratamiento con psicofármacos de los trastornos psicodermatológicos
Psychotropic Treatment of Psychodermatologic Disorders
J. Escalasa,
Autor para correspondencia
juan.escalas@ssib.es

Autor para correspondencia.
, A. Guerrab, M.C. Rodríguez-Cerdeirac
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
c Servicio de Dermatología, CHUVI y Universidad de Vigo, Vigo, España
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son los principales ansiol&#237;ticos de los que disponemos hoy en d&#237;a&#44; pero con un amplio abanico terap&#233;utico&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD act&#250;an en el sistema l&#237;mbico&#58; am&#237;gdala e hipocampo&#44; incrementando directamente la funci&#243;n de GABA &#40;principal neurotransmisor del sistema nervioso central &#91;SNC&#93;&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD poseen escasas interacciones farmacol&#243;gicas y habitualmente su repercusi&#243;n cl&#237;nica es poco significativa&#46; Estas pueden ser de dos tipos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacodin&#225;micas&#58; ocurren en los lugares biol&#243;gicamente activos y el resultado ser&#237;a el sinergismo&#44; la potenciaci&#243;n o el antagonismo de su acci&#243;n farmacol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Farmacocin&#233;ticas&#58; afectar&#237;an a la absorci&#243;n&#44; la distribuci&#243;n a los tejidos&#44; la uni&#243;n a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; al metabolismo y a la excreci&#243;n de las BZD&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD pueden interaccionar con los siguientes f&#225;rmacos&#58; anticoagulantes&#44; anest&#233;sicos y bloqueantes musculares&#44; anorex&#237;genos&#44; anti&#225;cidos&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; anticonvulsivantes&#44; ADT&#44; inhibidores de la monoaminooxidasa &#40;IMAO&#41;&#44; antidepresivos serotonin&#233;rgicos&#44; alcohol&#44; neurol&#233;pticos&#44; litio&#44; xantinas&#44; bloqueadores beta&#44; tuberculost&#225;ticos&#44; antibi&#243;ticos&#44; digoxina y opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n farmacol&#243;gica de las benzodiacepinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n farmacol&#243;gica de las BZD es fundamentalmente ansiol&#237;tica&#44; sedativa&#47; hipn&#243;tica&#44; anticonvulsivante&#44; relajante muscular y anest&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas tienen las mismas acciones pero dependiendo de su cin&#233;tica&#44; y quiz&#225;s de ligeras diferencias farmacodin&#225;micas&#44; unas muestran preferentemente unas acciones y otras muestran otras diferentes&#46; Estas peque&#241;as divergencias son las que condicionan su utilizaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos clasificar las BZD seg&#250;n la duraci&#243;n de sus efectos y la potencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n depende de la vida media&#44; del volumen de distribuci&#243;n y de la presencia o no de metabolitos activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la duraci&#243;n de sus efectos las podemos clasificar en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n corta&#58; triazolam&#44; oxazolam y midazolam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n intermedia&#58; alprazolam &#40;corta- intermedia&#41;&#44; bromacepam&#44; nitracepam&#44; loracepam&#44; flunitacepam&#44; oxacepam &#40;intermedia-prolongada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n prolongada&#58; cloxacepato&#44; clobazam&#44; clordiacep&#243;xido&#44; clonacepam&#44; diacepam&#44; fluracepam y ketazolam&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una formulaci&#243;n de liberaci&#243;n prolongada de alprazolam&#44; denominada XR&#44; que puede administrarse en una o dos tomas diarias&#46; Sin embargo&#44; las dosis necesarias pueden ser superiores a alprazolam normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su potencia las podemos clasificar en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia baja&#58; clordiacep&#243;xido y oxacepam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia media&#58; diacepam&#44; cloracepato y clobazepam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia alta&#58; loracepam&#44; clonacepam&#44; flunitracepam y alprazolam&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de las BZD se conocen muy bien&#44; en parte debido a la inmensa cantidad de enfermos tratados con estas sustancias&#46; Quiz&#225;s el m&#225;s revelante de todos es que producen tolerancia y dependencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los que se se&#241;alan a continuaci&#243;n son posibles&#44; aunque poco probables&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psique y habilidades&#58; disminuci&#243;n del rendimiento psicomotor&#44; dificultad para el aprendizaje y amnesia anter&#243;grada&#44; hostilidad o agresividad&#44; confusi&#243;n&#44; desorientaci&#243;n y letargo&#44; disartria&#44; ataxia&#44; incremento de los s&#237;ntomas de las demencias e incapacidad para reaccionar frente a situaciones adversas con afectaci&#243;n del humor&#44; iniciativa y conducta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coraz&#243;n y respiraci&#243;n&#58; pueden ser peligrosas en enfermos con afecciones pulmonares cr&#243;nicas&#44; revisten peligro de depresi&#243;n respiratoria si se asocian a otros depresores como el alcohol y por v&#237;a endovenosa deben administrarse de una manera lenta y en dosis no muy elevadas para minimizar estos efectos&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones de las benzodiacepinas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las BZD&#44; a pesar de ser los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados&#44; no carecen de contraindicaciones&#59; vamos a diferenciarlas en contraindicaciones absolutas y relativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas&#58; apnea del sue&#241;o&#44; primer trimestre del embarazo&#44; adicci&#243;n al alcohol y a los f&#225;rmacos&#44; insuficiencia respiratoria&#44; demencias o trastornos cognitivos graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas&#58; insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; personas con ronquido intenso&#44; trastornos cognitivos leves y &#250;ltimos d&#237;as del embarazo&#46;</p></li></ul></p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antidepresivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos son los f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento de la depresi&#243;n&#44; pero con un abanico terap&#233;utico tan amplio que pueden utilizarse en la mayor&#237;a de patolog&#237;as psiqui&#225;tricas&#46; Tambi&#233;n son los f&#225;rmacos que vamos a utilizar con m&#225;s frecuencia para tratar las psicodermatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad sabemos que la base de la depresi&#243;n estar&#237;a en disregulaciones o desequilibrios entre varios neurotransmisores&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serotonina puede ser uno de los neurotransmisores m&#225;s implicados en la depresi&#243;n&#44; por lo que los antidepresivos que aumentan sus niveles suelen ser muy eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si disminuye la serotonina puede aparecer&#58; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; agresividad&#44; dolor y cefalea&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; si aumenta tambi&#233;n pueden aparecer s&#237;ntomas como n&#225;useas&#44; insomnio&#44; inquietud&#44; disfunci&#243;n sexual y temblor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro neurotransmisor que desempe&#241;a un papel tan importante como la serotonina en la depresi&#243;n es la noradrenalina&#59; por eso los m&#225;s recientes antidepresivos act&#250;an en este neurotransmisor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La noradrenalina ejerce un papel importante en el estado de &#225;nimo&#44; en el aprendizaje y en la memoria&#44; en la regulaci&#243;n del ciclo sue&#241;o-vigilia&#44; del eje hipot&#225;lamo hipofisario y en la regulaci&#243;n del sistema simp&#225;tico perif&#233;rico &#40;coraz&#243;n&#44; vasos sangu&#237;neos y el tracto gastrointestinal&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de la depresi&#243;n son muy variados y pueden ser de diferente intensidad&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Humor depresivo&#58; apat&#237;a&#44; tristeza y p&#233;rdida de memoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n del pensamiento&#58; pensamientos repetitivos pesimistas&#44; pensamiento circular&#44; ideas de suicidio&#44; falta de iniciativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas corporales&#58; dolor&#44; trastornos digestivos y anorexia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones cut&#225;neas&#58; entre las que podemos incluir el prurito psic&#243;geno&#44; las dinias y la dismorfofobia&#59; todos ellas muchas veces son manifestaciones de la depresi&#243;n&#44; y por ello su tratamiento&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; se basa principalmente en los antidepresivos&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos clasificar los antidepresivos en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IMAO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tric&#237;clicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ISRS y noradrenalina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IS de noradrenalina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">IS de dopamina&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la monoaminooxidasa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos llamados IMAO act&#250;an inhibiendo la monoaminooxidasa&#46; Son f&#225;rmacos de una gran eficacia que se utilizan preferentemente para los trastornos por ansiedad en los que predomine el s&#237;ntoma de depresi&#243;n&#44; depresiones at&#237;picas&#44; trastornos de p&#225;nico y trastornos obsesivo-compulsivos&#46; Si bien hay que hacer hincapi&#233; en que hoy en d&#237;a su utilizaci&#243;n es pr&#225;cticamente nula debido a la gran cantidad de efectos secundarios e interacciones que presentan&#44; sobre todo desde la aparici&#243;n de los modernos antidepresivos&#44; con muchos menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monoaminooxidasa &#40;MAO&#41; es una enzima distribuida por todo el cuerpo&#44; que se encuentra en el interior de las c&#233;lulas&#44; cuya funci&#243;n es inactivar aminas&#46; Hay dos formas principales de MAO&#58; MAO-A&#44; que distribuye noradrenalina y serotonina y MAO-B&#44; con poca afinidad por estas dos sustancias&#46; Las dos isoenzimas metabolizan la dopamina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IMAO inhiben la acci&#243;n catalizadora de la MAO&#46; A la mayor&#237;a de los IMAO se les llama irreversibles porque ejercen una acci&#243;n inhibitoria duradera una o dos semanas sobre la MAO&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de f&#225;rmacos seg&#250;n el tipo de acci&#243;n inhibitoria de la enzima MAO&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores no selectivos de la enzima MAO&#58; isocarboxazida&#44; nialamida&#44; fenelzina&#44; tranilcipromina&#44; iproniazida e iproclozida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la MAO-A&#58; moclobemida y toloxatona&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muy numerosos&#58; insomnio&#44; inquietud&#44; anorexia&#44; sequedad de boca&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; impotencia transitoria&#44; aumento de la tensi&#243;n arterial en pacientes hipertensos&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea&#44; v&#233;rtigos&#44; somnolencia e hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones m&#225;s importantes que presentan los IMAO cabe destacar&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia cerebrovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades cardiovasculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agitaci&#243;n psicomotora&#46;</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IMAO son el grupo de antidepresivos que presentan un mayor n&#250;mero de interacciones&#46; Con los alimentos su principal interacci&#243;n es con la tiramina &#40;sustancia presente en gran n&#250;mero de ellos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tiramina se encuentra en niveles elevados en los quesos fermentados&#44; en los vinos y en el alcohol en general&#44; en embutidos como el chorizo&#44; el salchich&#243;n&#44; la mortadela y las salchichas y en las carnes o pescados que est&#225;n ahumados o escabechados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fruta demasiado madura&#44; sobre todo los pl&#225;tanos o el aguate&#44; y las bebidas de cola&#44; el caf&#233;&#44; el chocolate y el pat&#233; son otros alimentos que pueden interaccionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de la tiramina con los IMAO puede ocasionar una crisis hipertensiva que es susceptible de llevar a la ruptura de una arteria en el cerebro&#44; es decir&#44; a un accidente cerebrovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al recetar un IMAO el m&#233;dico deber&#225; proporcionar al paciente una lista completa de medicamentos prohibidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las interacciones con otros psicof&#225;rmacos se encuentran los descongestionantes que se toman para el resfriado y algunas alergias&#59; cualquier otro antidepresivo puede producir una grave interacci&#243;n con los IMAO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antidepresivos tric&#237;clicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1956 Ronald Kuhn&#44; en la cl&#237;nica psiqui&#225;trica de Munsterlingen &#40;Zurich&#41;&#44; descubri&#243; las propiedades antidepresivas de imipramina a trav&#233;s de la observaci&#243;n cl&#237;nica de 40 casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1958 Kielhoz y Bottega confirmaron la acci&#243;n antidepresiva de impiramina y en el II Congreso Internacional de Psiquiatr&#237;a&#44; celebrado en Zurich este a&#241;o&#44; Schmidlin sugiri&#243; el t&#233;rmino timol&#233;ptico para designar a los antidepresivos tipo imipramina&#44; cuya principal propiedad es la estimulaci&#243;n del tono vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imipramina es el antidepresivo m&#225;s y mejor investigado&#44; del que hay citas bibliogr&#225;ficas &#40;en 1970 Angst recoge ya m&#225;s de 4&#46;500 art&#237;culos&#41; y sigue siendo el antidepresivo de referencia en los ensayos cl&#237;nicos doble ciego en la investigaci&#243;n de nuevas mol&#233;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n terap&#233;utica de los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ADT&#41; se basa en su capacidad para&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibir la recaptaci&#243;n de neurotransmisores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la disponibilidad de neurotransmisores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producir cambios funcionales sobre los receptores&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades antidepresivas de los ADT se relacionan con el bloqueo de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; de noradrenalina y&#44; en menor proporci&#243;n&#44; de dopamina&#59; adem&#225;s tambi&#233;n son antagonistas de muchos receptores &#40;histamin&#233;rgicos&#44; muscar&#237;nicos colin&#233;rgicos y alfa adren&#233;rgicos&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores muscar&#237;nicos colin&#233;rgicos produce sequedad de boca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; estre&#241;imiento y glaucoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores H1 antihistam&#237;nicos provoca sedaci&#243;n y aumento de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo de los receptores alfa adren&#233;rgicos origina hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; mareo&#44; congesti&#243;n nasal y retraso en la eyaculaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT m&#225;s utilizados son&#58; imipramina &#40;1956&#41;&#44; amitriptilina&#44; doxepina&#44; clorimipramina y nortriptilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; son unos f&#225;rmacos que debido a su cantidad importante de efectos secundarios est&#225;n cada d&#237;a m&#225;s en desuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos depresivos&#44; trastornos obsesivo-compulsivos&#44; crisis de p&#225;nico con o sin agarofobia&#44; enuresis nocturna&#44; trastornos de la conducta alimentaria&#44; dolor cr&#243;nico&#44; s&#237;ndrome premenstrual&#44; tricotiloman&#237;a y onicofagia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios de los antidepresivos tric&#237;clicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de efectos secundarios se derivan de sus propiedades farmacol&#243;gicas y var&#237;an de un f&#225;rmaco a otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de ocasiones se trata de reacciones ligeras y al poco tiempo &#40;una o dos semanas despu&#233;s del inicio del tratamiento&#41; se desarrolla tolerancia a las mismas y habitualmente no es necesario tener que retirar el f&#225;rmaco&#44; por lo que al iniciar un tratamiento con uno de estos f&#225;rmacos es muy importante explicar bien al paciente los efectos secundarios que pueden producirse&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser los efectos secundarios numerosos s&#243;lo nombraremos los m&#225;s destacados&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos anticolin&#233;rgicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sequedad de boca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; constipaci&#243;n y presi&#243;n intraocular&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos cardiovasculares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palpitaciones&#44; v&#233;rtigo&#44; tendencia al colapso&#44; disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial &#40;sobre todo hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y tambi&#233;n taquicardia y arritmia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un efecto depresor cardiaco puede conducir a cuadros de insuficiencia cardiaca&#44; de ah&#237; que se recomiende su administraci&#243;n cuidadosa en ancianos y en cardi&#243;patas&#44; ya que pueden descompensar una cardiopat&#237;a previamente estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; la actividad tipo quinidina produce alteraciones electrocardiogr&#225;ficas como la prolongaci&#243;n de los intervalos PR y QT&#59; del mismo modo tambi&#233;n puede producirse ensanchamiento del complejo QRS&#44; alteraciones del segmento ST de la onda T y aparici&#243;n de onda U<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas variaciones electrocardiogr&#225;ficas se pueden producir incluso a dosis terap&#233;uticas y son m&#225;s preocupantes en ancianos&#44; por lo que se recomienda en estos pacientes realizar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y peri&#243;dicamente durante el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como signos de grave toxicidad pueden producirse arritmias graves que pueden llevar al paro cardiaco &#40;extras&#237;stoles&#44; taquicardia ventricular y fibrilaci&#243;n ventricular&#41; que obligan a suspender el tratamiento de inmediato&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sedaci&#243;n&#44; aumento de peso por bloqueo de los receptores H1 antihistam&#237;nicos&#46; El efecto de aumento de apetito y peso es m&#225;s intenso con la amitriptilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que pueden inducir crisis comiciales&#44; incluso en pacientes no epil&#233;pticos&#44; ya que disminuyen el umbral convulsiv&#243;geno&#44; as&#237; como crisis de hipersudoraci&#243;n&#44; alteracioness sexuales&#44; confusi&#243;n&#44; alteraciones de la memoria y paso de man&#237;a a hipoman&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones vamos a diferenciar entre las absolutas y las relativas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Absolutas&#58; la &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta es la recuperaci&#243;n posterior a un infarto agudo de miocardio &#40;4&#8211;6 semanas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativas&#58; en las situaciones que se citan a continuaci&#243;n se podr&#237;an utilizar en caso de necesidad los ADT&#44; pero bajo estrecha vigilancia y valorando el riesgo-beneficio&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;as&#58; insuficiencia cardiaca&#44; trastornos del ritmo cardiaco con tratamiento antiarr&#237;tmico o con tratamientos con bloqueadores beta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsia&#44; glaucoma de &#225;ngulo cerrado&#44; hipertrofia prost&#225;tica&#44; insuficiencia cardiorrespiratoria&#44; feocromocitoma y primer trimestre del embarazo &#40;en caso de que sea necesarios se recomienda el uso de imipramina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a hacer hincapi&#233; en doxepina&#44; ya que es un antidepresivo tric&#237;clico con una potencia antihistam&#237;nica anti H1 800 veces superior a polaramina&#44; por lo cual es de gran utilidad en las urticarias que no nos responden a los antihistam&#237;nicos&#46; Tambi&#233;n podemos utilizarlo en las excoriaciones neur&#243;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizarlo en urticaria se inicia con una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; pudiendo aumentarla hasta llegar a una dosis m&#225;xima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; que no debe sobrepasarse&#46; Se necesitan dos semanas como m&#237;nimo para observar los resultados terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que doxepina es un antidepresivo tric&#237;clico&#44; por lo que tenemos que tener presentes a la hora de prescribirlo sus efectos secundarios&#44; haciendo hincapi&#233; en los efectos secundarios cardiacos que podr&#237;an ser los m&#225;s graves&#44; sobre todo en pacientes ancianos o con arritmia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;8&#8211;10</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT bloquean los efectos antihipertensivos de guanetidina&#44; reserpina y&#44; en menor grado&#44; de clonidina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de nitroglicerina con tric&#237;cilicos produce un descenso brusco de la presi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ADT potencian los efectos sedantes del alcohol&#44; debiendo prohibir al paciente su consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenito&#237;na&#44; cimetidina&#44; amoxapina&#44; levodopa y antidiab&#233;ticos son otros f&#225;rmacos que tambi&#233;n pueden interaccionar con los ADT&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son antidepresivos cuya acci&#243;n principal es inhibir la recaptaci&#243;n de serotonina&#46; Se caracterizan por su eficacia antidepresiva y&#44; a diferencia de los tric&#237;clicos&#44; poseen una baja cardiotoxicidad&#44; tienen escasa o nula acci&#243;n antihistam&#237;nica&#44; antiadren&#233;rgica y anticolin&#233;rgica&#44; no incrementan el peso &#40;aunque esto no es del todo cierto&#44; ya que el &#250;nico que no lo aumenta es Prozac&#41;&#44; tienen una baja incidencia de inducci&#243;n de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; no son letales en sobredosis y no potencian los efectos del alcohol&#44; si bien se recomienda no abusar de &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer ISRS que se desarroll&#243; fue fluoxetina&#44; que se considera la mol&#233;cula prototipo de esta familia de antidepresivos&#46; La s&#237;ntesis y el desarrollo de fluoxetina de inici&#243; en 1971&#44; con la llegada del farmac&#243;logo Ray Fuller a Eli Lilly Company&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS comercializados en nuestro pa&#237;s son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;8&#8211;10</span></a>&#58; fluoxetina&#44; fluvoxamina&#44; proxetina&#44; sertralina&#44; citalopram y escitalopram&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son los antidepresivos m&#225;s utilizados en la actualidad&#44; y los que van a ser de mayor utilidad&#44; como veremos m&#225;s adelante&#44; para tratar las diferentes patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden emplearse en pacientes embarazadas&#44; si bien se deben utilizar los agentes con una semivida m&#225;s corta&#44; como sertralina o paroxetina&#46; Tambi&#233;n puede utilizarse fluoxetina&#44; dada la informaci&#243;n existente acerca de su seguridad y la ausencia de teratogenicidad&#44; incluso en el primer trimestre del embarazo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la depresi&#243;n tambi&#233;n podemos utilizar los ISRS en pacientes con crisis de p&#225;nico&#44; ansiedad cr&#243;nica&#44; trastornos obsesivo-compulsivos&#44; fobia social&#44; en trastornos de la conducta alimentaria &#40;bulimia y anorexia&#41;&#44; eyaculaci&#243;n precoz&#44; trastornos del llamado s&#237;ndrome premenstrual&#44; ludopat&#237;a&#44; cleptoman&#237;a y dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios que m&#225;s se han descrito con los ISRS han sido las n&#225;useas y la constipaci&#243;n&#44; m&#225;s frecuentes en los pacientes tratados con fluvoxamina&#44; la cefalea y el nerviosismo &#40;m&#225;s en una mol&#233;cula que en otra&#41;&#44; el insomnio&#44; la ansiedad&#44; algunos casos de inapetencia sexual&#44; retraso en la eyaculaci&#243;n&#44; parestesias&#44; hipersudoraci&#243;n &#40;m&#225;s con citalopram&#41; y temblor &#40;que fue m&#225;s frecuente con sertralina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;14&#8211;16</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios cut&#225;neos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se asocian con antiinflamatorios no esteroideos&#44; o con bajas dosis de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; pueden aparecer trastornos hematol&#243;gicos como petequias&#44; equimosis&#44; metrorragia&#44; hematuria&#44; melenas y hematemesis&#46; Estos efectos secundarios ocurren sobre todo en pacientes tratados con paroxetina&#46; Se ha descrito tambi&#233;n en pacientes tratados con este f&#225;rmaco la aparici&#243;n de equimosis espont&#225;nea y vasculitis de las extremidades inferiores&#46; Estos efectos secundarios han sido descritos&#44; aunque con menor frecuencia&#44; con tratamientos con fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden aparecer muchos otros efectos secundarios&#44; aunque con una incidencia bastante menor&#44; entre los cuales podemos citar&#58; urticaria&#44; angiodema&#44; eritema nodoso&#44; s&#237;ndrome de Stevens-Johnson&#44; alopecia difusa &#40;reversible&#41;&#44; erupci&#243;n acneiforme&#44; hirsutismo e hipertricosis&#44; pustulosis exantem&#225;tica aguda&#44; brotes de psoriasis e hiperpigmentaci&#243;n en caso de muchos a&#241;os de tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como su nombre indica estos f&#225;rmacos van a actuar inhibiendo la recaptaci&#243;n de serotonina y noradrenalina&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Venlafaxina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco que est&#225; indicado en la depresi&#243;n mayor y tambi&#233;n en casos de depresi&#243;n asociada a ansiedad&#46; Se metaboliza por el h&#237;gado por v&#237;a de la isoenzima CYP2D6&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis utilizada es entre 75&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos o tres veces al d&#237;a con una dosis m&#225;xima de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a sus efectos secundarios cabe destacar las n&#225;useas&#44; la somnolencia&#44; la sequedad de boca&#44; el v&#233;rtigo&#44; la constipaci&#243;n&#44; el nerviosismo&#44; las alteraciones de la eyaculaci&#243;n&#44; la astenia y la sudaci&#243;n&#44; entre otros de menor incidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente ha aparecido en nuestro pa&#237;s otro ISRS y noradrenalina&#58; duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ihibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de noradrenalina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reboxetina es un antidepresivo que act&#250;a como inhibidor de la recaptaci&#243;n de la noradrenalina y carece de acci&#243;n serotonin&#233;rgica&#46; Est&#225; indicado en casos de depresi&#243;n mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se une en un 97&#37; a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas y se metaboliza por hidroxilaci&#243;n&#44; 2-0-de alquilaci&#243;n y oxidaci&#243;n&#46; Se elimina en un 75&#37; por la orina&#46; Hay que ajustar la dosis en pacientes ancianos y con alteraci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a sus efectos secundarios m&#225;s relevantes podemos destacar sequedad de boca&#44; constipaci&#243;n&#44; sudoraci&#243;n&#44; disfunciones sexuales&#44; insomnio&#44; hipotensi&#243;n y v&#233;rtigo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros antidepresivos que no utilizamos en las patolog&#237;as dermopsiqui&#225;tricas&#44; como mirtazapina&#44; que act&#250;a facilitando la liberaci&#243;n de serotonina y de noradrenalina&#44; as&#237; como bloqueando los receptores postsin&#225;pticos para serotonina de los subtipos 5-HT 2 y 5-HT3&#44; y los ISR de dopamina como bupropi&#243;n vamos &#250;nicamente a nombrarlos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antipsic&#243;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos son un grupo de f&#225;rmacos que ocupan un lugar importante en el mundo de la Psiquiatr&#237;a&#44; aunque son de mucho m&#225;s dif&#237;cil manejo que los antidepresivos que acabamos de ver&#44; por su posolog&#237;a pero sobre todo por los efectos secundarios que pueden presentar&#44; algunos de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos son los f&#225;rmacos utilizados para el tratamiento de las diferentes formas de esquizofrenia&#44; aunque tambi&#233;n pueden emplearse en la man&#237;a y en cuadros de agitaci&#243;n&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esquizofrenia nos encontramos con tres grupos de s&#237;ntomas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desorganizaciones de la realidad&#46; Ideas delirantes y alucinaciones&#59; dentro de este grupo nos encontramos con el <span class="elsevierStyleItalic">delirium parasitorum</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desorganizaci&#243;n&#46; Alteraci&#243;n del pensamiento y conducta extra&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pobreza psicomotora&#46; Afecto embotado&#44; pobreza del lenguaje y del pensamiento&#44; escaso rendimiento social&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos se clasifican en&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#237;picos&#58; entre los que tenemos clorpromazina &#40;que fue introducida en 1952 por Delay Denneker&#41;&#44; pimocide y haloperidol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#237;picos&#58; risperidona&#44; olanzapina&#44; amisulpiride&#44; clozapina&#44; sulpiride&#44; ziprasidona y quetiapina&#46; Los antipsic&#243;ticos llamados at&#237;picos son los m&#225;s nuevos y los que tienen menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios de los antipsic&#243;ticos t&#237;picos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos dicho anteriormente estos f&#225;rmacos tienen un amplio abanico de efectos secundarios&#44; algunos de ellos de gravedad&#44; por lo que su manejo es m&#225;s dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los llamados s&#237;ndromes extrapiramidales agudos consisten en acatisia&#44; diston&#237;a aguda&#44; parkinsonismo y el llamado s&#237;ndrome neurol&#233;ptico agudo&#44; que es una complicaci&#243;n potencialmente letal del tratamiento antipsic&#243;tico&#44; caracterizado por hipertermia&#44; rigidez&#44; confusi&#243;n&#44; diaforesis&#44; elevaci&#243;n de la creatinfosfocinasa y leucocitosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se produce sedaci&#243;n &#40;cuando no se busca&#41;&#44; hipotensi&#243;n&#44; sequedad de boca&#44; constipaci&#243;n&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria y reacciones al&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro cap&#237;tulo importante de efectos secundarios son los que se producen sobre el sistema cardiovascular&#44; pudiendo ocasionar arritmia ventricular&#44; aumento del intervalo Q-T&#44; inducir cambios en las ondas T y causar anomal&#237;as en las ondas U&#44; por lo cual se tiene que practicar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo&#44; como control de estos posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;19&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable asociar los antipsic&#243;ticos con los antidepresivos debido a la asociaci&#243;n y potenciaci&#243;n de sus efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos dicho&#44; los antipsic&#243;ticos at&#237;picos presentan menos efectos secundarios&#44; aunque cuando se presentan son de la misma &#237;ndole que los que acabamos de ver&#44; si bien son menos intensos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros psicof&#225;rmacos utilizados en las patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a ha hacer hincapi&#233; en tres f&#225;rmacos que&#44; sin pertenecer a ninguno de los grupos de f&#225;rmacos vistos hasta ahora&#44; es de utilidad conocerlos debido a su utilidad en las patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Naltrexona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naltrexona es un antagonista opi&#225;ceo puro&#44; activo por v&#237;a oral&#44; que bloquea con mayor afinidad que los opioides los receptores opioides&#44; compitiendo con los agonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco que no produce tolerancia ni dependencia&#46; Posee muy pocos efectos secundarios &#40;molestias g&#225;stricas las primeras semanas de su uso y ligera anorexia&#41; y escasa toxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicado en menores de 18 a&#241;os&#44; embarazadas o mujeres lactantes y en hepatopat&#237;a aguda&#46; Puede producir aumento transitorio de las transaminasas en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;10&#44;19&#8211;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Naltrexona impide la reca&#237;da compulsiva del paciente motivado para mantener la abstinencia&#44; cuando aparece un s&#237;ndrome de abstinencia condicionado&#44; o ante situaciones imprevistas o alteraciones del humor que provocan su reca&#237;da&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Dermatolog&#237;a naltrexona va a ser de utilidad&#44; como veremos m&#225;s adelante en el tratamiento del prurito psic&#243;geno&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gabapentina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un antiepil&#233;ptico derivado del neurotransmisor GABA&#46; Se utiliza en la epilepsia y en el s&#237;ndrome del dolor neurop&#225;tico perif&#233;rico&#46; Su utilidad en Dermatolog&#237;a se circunscribe a la neuralgia postherp&#233;tica&#46; En esta &#250;ltima patolog&#237;a nos va a permitir mitigar el dolor de la neuralgia y mejorar el suelo&#44; dando una mejor calidad de vida al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un f&#225;rmaco con pocas interacciones medicamentosas&#46; Interacciona con los anti&#225;cidos&#44; que reducen su biodisponibilidad&#44; y tambi&#233;n con cimetidina&#44; que produce una ligera reducci&#243;n de la excreci&#243;n renal de gabapentina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existen datos suficientes no deber&#237;a utilizarse en el embarazo ni en la lactancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sobredosis se produce mareo&#44; visi&#243;n doble&#44; dificultad para hablar&#44; somnolencia&#44; letargia y diarrea leve&#46; Puede desencadenar leucopenia en caso de que se utilice junto con carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las enfermedades psicodermatol&#243;gicas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos ps&#237;quicos con repercusi&#243;n dermatol&#243;gica y trastornos obsesivo &#8211;compulsivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos obsesivo-compulsivos m&#225;s frecuentes son las excoriaciones neur&#243;ticas y la tricotiloman&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Excoriaciones neur&#243;ticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excoriaciones neur&#243;ticas son una dermatosis en la que el paciente siente la necesidad de pellizcarse o frotarse la piel de una manera compulsiva ante una m&#237;nima lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; o incluso &#250;nicamente ante un simple prurito&#46; Son m&#225;s frecuentes en las mujeres de edad media &#40;30&#8211;50 a&#241;os&#41;&#46; El paciente suele ser consciente de su capacidad autodestructiva&#44; pero refiere que no puede renunciar al h&#225;bito de excoriarse la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acn&#233; excoriado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce en los pacientes que no pueden parar de tocarse&#44; exprimirse&#44; rascarse y excoriarse sus lesiones de acn&#233;&#44; produci&#233;ndose verdaderas cicatrices dif&#237;ciles de erradicar&#46; El acn&#233; excoriado tambi&#233;n es m&#225;s frecuente en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tricotiloman&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el impulso compulsivo que tienen algunos pacientes de arrancarse el pelo&#44; principalmente de las cejas&#44; las pesta&#241;as o del cuero cabelludo&#46; Es una alopecia traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de estas tres patolog&#237;as dermatol&#243;gicas ser&#225; el que se emplea en un trastorno obsesivo compulsivo&#46; Actualmente los medicamentos m&#225;s utilizados son los ISRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resaltamos que los dos &#250;nicos ISRS aprobados para ser utilizados en ni&#241;os son fluoxetina y sertralina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar sertralina en ni&#241;os la dosis de es 100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes adultos&#44; adem&#225;s de estos dos f&#225;rmacos&#44; tambi&#233;n podemos utilizar paroxetina con una dosis de 20&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; as&#237; como citalopram&#44; o m&#225;s recientemente el escitalopram&#44; con una dosis de 10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a y una dosis de mantenimiento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; En caso de pacientes con un gran componente ansioso estos dos &#250;ltimos f&#225;rmacos son los que nos van a ser de m&#225;s utilidad&#44; ya que son los m&#225;s ansiol&#237;ticos de los ISRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n podemos utilizar fluvoxamina con una dosis entre 100&#8211;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS y noradrenalina se utilizan tambi&#233;n para tratar los trastornos obsesivo compulsivos&#44; aunque al ser m&#225;s nuevos hay menos experiencia a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venlafaxina resulta de gran eficacia a dosis de 150&#8211;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Hay que resaltar que obtendremos respuesta a las 4 u 8 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;18&#44;19&#44;21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar los ADT&#44; que si bien como dec&#237;amos al principio son menos utilizados hoy en d&#237;a debido a sus efectos secundarios&#44; tambi&#233;n son f&#225;rmacos que podemos emplear en caso de necesidad o fracaso de los ISRS&#58; doxepina con una dosis de inicio de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; tambi&#233;n puede utilizarse en crema al 5&#37; con un efecto antipruriginoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clopramina puede ser utilizada en ni&#241;os y adolescentes sin sobrepasar la dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;27&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dismorfofobia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dismorfofobia es la preocupaci&#243;n por alg&#250;n defecto corporal menor que el paciente piensa que es muy sobresaliente a la vista de los dem&#225;s mientras que&#44; objetivamente&#44; el paciente no tiene causa alguna para esta queja&#46; No hay datos sobre la patogenia de esta enfermedad&#46; El paciente tiene una imagen falsa de su f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la dismorforfobia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la dismorfofobia es una tarea dif&#237;cil para el dermat&#243;logo&#46; Suelen ser pacientes complicados que&#44; aparte de necesitar tratamiento farmacol&#243;gico&#44; van a necesitar apoyo psicol&#243;gico&#46; A veces estos sujetos est&#225;n malhumorados y dirigen la culpa de su problema al dermat&#243;logo mostr&#225;ndose agresivos en la consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ISRS son los f&#225;rmacos m&#225;s eficaces en esta patolog&#237;a&#46; Hay que destacar que s&#243;lo un 20&#37; de los pacientes no preesenta s&#237;ntomas&#46; Las dosis necesarias del f&#225;rmaco son sustancialmente superiores que las empleadas para tratar la depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si utilizamos fluoxetina vamos a utilizar dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En caso de decantarnos por fluvoxamina la dosis ser&#225; de 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; con una duraci&#243;n en ambos casos de 2 a 4 meses de tratamiento como m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Delirium parasitorum</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium parasitorum</span> es una enfermedad grave que es de muy dif&#237;cil manejo por parte del dermat&#243;logo&#44; ya que en este caso no vamos a emplear los ISRS&#44; sino que tendremos que utilizar los antipsic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antipsic&#243;tico m&#225;s empleado para tratar esta patolog&#237;a es pimocide&#46; Hay que iniciar con una dosis de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para ir aumentando 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana hasta obtener respuesta&#46; La mejor&#237;a suele ser evidente con 2&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Nunca hay que sobrepasar los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; En caso de que el paciente no responda deber&#225; ser remitido al psiquiatra&#46; El tiempo de tratamiento&#44; en funci&#243;n de la respuesta&#44; suele ser de 5 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Risperidona a dosis de 2&#8211;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y olanzapina a dosis de inicio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; aumentando a 10 hasta un m&#225;ximo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; tambi&#233;n son otros dos f&#225;rmacos que pueden ser utilizados en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en Psiquiatria hay m&#225;s tendencia a utilizar la olanzapina para tratar esta patolog&#237;a&#44; debido a sus menores efectos secundarios&#44; nos tenemos que ce&#241;ir a las publicaciones&#44; y la experiencia cl&#237;nica es m&#225;s amplia con pimocide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dermatitis artefacta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se produce lesiones en su piel&#44; negando su participaci&#243;n en ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la dermatitis artefacta es complejo y precisa la colaboraci&#243;n multidisciplinar dermat&#243;logo-m&#233;dico-psiquiatra&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico ser&#225; el empleado en la depresi&#243;n &#40;ISRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; meses de tratamiento como m&#237;nimo&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos mixtos</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dinias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dinias son una patolog&#237;a frecuente que se presenta en la consulta del dermat&#243;logo&#59; suelen darse en su mayor&#237;a pacientes mujeres con un componente depresivo o ser un s&#237;ntoma m&#225;s de la depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos tratar tanto la urodinia como la vulvodinia con ISRS&#44; con ISRS y noradrenalina &#40;venlafaxina&#41; y tambi&#233;n podemos utilizar los ADT como clomipramina a una dosis de 75&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Creemos que doxepina puede ser de utilidad en esta patolog&#237;a a las mismas dosis indicadas de la urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prurito psic&#243;geno</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos prurito psic&#243;geno como el prurito que constituye una manifestaci&#243;n cut&#225;nea de trastornos psicol&#243;gicos&#46; En la pr&#225;ctica hablamos de prurito psic&#243;geno cuando no encontramos una causa que pueda ser la que origine del prurito&#46; Es caracter&#237;stica de esta entidad su aparici&#243;n en formas de ataques parox&#237;sticos que est&#225;n en estrecha relaci&#243;n con los estados emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del prurito psic&#243;geno podemos descartar el prurito anal&#44; el prurito vulvar y la neurodermitis&#46; La neurodermitis es una respuesta cut&#225;nea a un rascado en&#233;rgico sin motivo aparente del paciente&#46; Las zonas donde el paciente se rasca m&#225;s en una neurodermititis son el &#225;rea occipital&#44; las rodillas y el pubis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del prurito psic&#243;geno&#44; aparte de los corticoides t&#243;picos&#44; va a consistir en ISRS&#59; quiz&#225;s en este caso&#44; debido al componente nervioso que presentan estos pacientes&#44; citalopram y escitalopram ser&#237;an los m&#225;s indicados&#46; La dosis inicial es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y en casos extremos se puede llegar a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Hay que ir disminuyendo la dosis del f&#225;rmaco de una manera progresiva hasta alcanzar una de mantenimiento de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el prurito psic&#243;geno tambi&#233;n puede ser de utilidad naltrexona a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Urticaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no consideramos la urticaria como una enfermedad psicodermatol&#243;gica&#44; en casos de urticarias recalcitrantes y resistentes a los tratamientos con antihistam&#237;nicos podemos utilizar doxepina &#40;ADT&#41;&#46; Es un f&#225;rmaco con una potencia antihistam&#237;nica 800 veces superior que difenhidramina&#46; La dosis de inicio es de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; pudiendo aumentarla hasta llegar a una dosis m&#225;xima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que al tratarse de un f&#225;rmaco ADT tenemos que tener en cuenta los efectos secundarios especialmente cardiacos&#44; que podr&#237;an ser graves en este tipo de pacientes o en sujetos con arritmia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neuralgia postherp&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de neuralgia postherp&#233;tica podemos utilizar el ADT triptizol a dosis de 25&#8211;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; preferentemente por la noche&#44; debido a que produce somnolencia&#44; teniendo un cuidado especial cuando se trata de pacientes ancianos&#44; en los que suelen ser m&#225;s marcados los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabapentina tambi&#233;n se utiliza en esta patolog&#237;a con una dosis de inicio de 100&#8211;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; aumentando la dosis a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a los 3&#8211;5 d&#237;as&#46; Podemos ir incrementando la dosis cada 3&#8211;5 d&#237;as 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg hasta llegar a un m&#225;ximo de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos dermatol&#243;gicos con repercusi&#243;n ps&#237;quica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchas patolog&#237;as como la dermatitis seborreica&#44; la dishidrosis&#44; la psoriasis&#44; el liquen plano&#44; la alopecia androgen&#233;tica y la alopecia areata que los dermat&#243;logos sabemos que est&#225;n influidas por el estr&#233;s&#44; y que ellas mismas pueden producir ansiedad en el paciente&#44; incluso algunas veces depresi&#243;n&#46; En casos extremos en los que veamos que el componente ansioso est&#225; agravando la patolog&#237;a del paciente tambi&#233;n nos pueden ser de utilidad los ISRS&#46; Si bien en estas patolog&#237;as cabe destacar que la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;50</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos apuntando que los dermat&#243;logos podemos utilizar los psicof&#225;rmacos para tratar las diferentes patolog&#237;as psicodermatol&#243;gicas&#44; aunque debemos ser cautos&#46; Utilizaremos las dosis adecuadas&#44; ya que las infraterap&#233;uticas no sirven absolutamente para nada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seremos muy cuidadosos con las combinaciones&#44; ya que habremos de tener siempre en cuenta las interacciones y los efectos secundarios de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando recetemos un psicof&#225;rmaco a uno de nuestros pacientes le explicaremos bien el motivo de la prescripci&#243;n y los beneficios que puede tener dicho f&#225;rmaco en su patolog&#237;a&#46; Sobre todo trataremos de dar seguridad al paciente&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1264 140 1404
2024 Septiembre 1667 112 1779
2024 Agosto 2135 166 2301
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2020 Julio 162 40 202
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2020 Mayo 220 78 298
2020 Abril 172 52 224
2020 Marzo 163 56 219
2020 Febrero 14 24 38
2020 Enero 2 13 15
2019 Diciembre 4 13 17
2019 Noviembre 1 10 11
2019 Octubre 9 12 21
2019 Septiembre 7 12 19
2019 Agosto 3 9 12
2019 Julio 0 11 11
2019 Junio 2 61 63
2019 Mayo 8 247 255
2019 Abril 7 191 198
2019 Marzo 2 57 59
2019 Febrero 9 46 55
2019 Enero 10 41 51
2018 Diciembre 6 40 46
2018 Noviembre 13 41 54
2018 Octubre 3 7 10
2018 Septiembre 5 49 54
2018 Agosto 1 134 135
2018 Julio 2 60 62
2018 Junio 1 58 59
2018 Mayo 0 78 78
2018 Abril 2 60 62
2018 Marzo 27 50 77
2018 Febrero 554 45 599
2018 Enero 492 68 560
2017 Diciembre 491 63 554
2017 Noviembre 594 74 668
2017 Octubre 655 75 730
2017 Septiembre 520 68 588
2017 Agosto 397 67 464
2017 Julio 470 98 568
2017 Junio 495 74 569
2017 Mayo 652 81 733
2017 Abril 691 107 798
2017 Marzo 610 78 688
2017 Febrero 806 80 886
2017 Enero 468 33 501
2016 Diciembre 524 22 546
2016 Noviembre 851 78 929
2016 Octubre 718 81 799
2016 Septiembre 966 138 1104
2016 Agosto 710 70 780
2016 Julio 415 61 476
2016 Junio 8 24 32
2016 Mayo 8 16 24
2016 Abril 4 6 10
2016 Marzo 6 3 9
2016 Febrero 6 4 10
2016 Enero 12 11 23
2015 Diciembre 16 29 45
2015 Noviembre 22 39 61
2015 Octubre 16 42 58
2015 Septiembre 15 24 39
2015 Agosto 15 14 29
2015 Julio 656 1 657
2015 Junio 666 30 696
2015 Mayo 768 36 804
2015 Abril 756 37 793
2015 Marzo 750 21 771
2015 Febrero 677 22 699
2015 Enero 545 18 563
2014 Diciembre 462 17 479
2014 Noviembre 510 14 524
2014 Octubre 516 20 536
2014 Septiembre 395 17 412
2014 Agosto 331 20 351
2014 Julio 324 33 357
2014 Junio 384 17 401
2014 Mayo 387 27 414
2014 Abril 315 19 334
2014 Marzo 239 123 362
2014 Febrero 193 116 309
2014 Enero 374 107 481
2013 Diciembre 331 89 420
2013 Noviembre 147 126 273
2013 Octubre 171 137 308
2013 Septiembre 165 148 313
2013 Agosto 122 235 357
2013 Julio 121 210 331
2013 Junio 88 154 242
2013 Mayo 72 132 204
2013 Abril 80 101 181
2013 Marzo 95 67 162
2013 Febrero 90 51 141
2013 Enero 101 40 141
2012 Diciembre 55 27 82
2012 Noviembre 33 23 56
2012 Octubre 21 17 38
2012 Septiembre 8 16 24
2012 Agosto 1 4 5
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