CASO CLÍNICO
Facies leonina en el síndrome carcinoide
Leonine Facies in Carcinoid Syndrome
M. Yuste
, A. Romo, G. Nieto, P. Unamuno
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Estos tumores son de naturaleza neuroendocrina, derivan de las células enterocromafínicas y producen sustancias vasoactivas variadas (serotonina, histamina, bradiquinina, prostaglandinas, etc.) que cuando no pueden ser metabolizadas por el hígado y escapan a la circulación sistémica son las responsables del cuadro clínico que producen. Esta situación se debe a la presencia de metástasis hepáticas, a la producción de mediadores por tumores extra-abdominales o cuando grandes o múltiples tumores intraabdominales producen una excesiva cantidad de sustancias neuroendocrinas que sobrepasan el metabolismo hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome carcinoide se manifiesta fundamentalmente en la piel, en el tracto digestivo, en el sistema respiratorio y en el cardiovascular. Las manifestaciones cutáneas pueden agruparse en 4 categorías: episodios de rubefacción o <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> y trastornos asociados, lesiones pelagroides relacionadas con el déficit de niacina, una variante específica de esclerodermia y por último una miscelánea que incluye diversas patologías, aunque menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación describimos el caso de un paciente con síndrome carcinoide a cuyo diagnóstico se llegó a través del cuadro cutáneo.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 81 años de edad. En sus antecedentes personales destaca una lobectomía pulmonar derecha hace 9 años por un tumor carcinoide bronquial maligno, del que ha permanecido en remisión durante 7 años. Es hipertenso, se encuentra en tratamiento con enalaprilo desde hace varios años y tiene un adenoma de próstata grado III.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace dos años acude de forma repetida al Servicio de Urgencias por 5 episodios de edema lingual, que en la última ocasión se acompañó de edema facial sin otra sintomatología concomitante. Fue remitido al Servicio de Alergia, donde se le realizó un estudio analítico y pruebas complementarias, llegando al diagnóstico de angioedema en probable relación con la ingesta de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), por lo que se cambió su tratamiento antihipertensivo y requirió antihistamínicos por vía oral y corticoides sistémicos, con remisión parcial de los síntomas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a la consulta de Dermatología porque en los últimos 6 meses refiere seborrea, edema y eritema facial que se han hecho persistentes induciendo un frontofima muy llamativo que le otorga un aspecto de facies leonina. Además se observa macroglosia y engrosamiento y ptosis palpebral que le provoca disminución del campo visual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). En la anamnesis destaca hipoacusia grave reciente, episodios diarreicos y pérdida de peso no cuantificada en este periodo. Se añade cierto grado de depresión, porque debido al cambio facial al paciente no le reconocen por la calle.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó biopsia cutánea frontal derecha que objetivó importante hiperplasia sebácea, sin otras alteraciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Se solicitó analítica rutinaria añadiendo C1q inhibidor, hormonas tiroideas, autoinmunidad, marcadores tumorales, ácido vanilmandélico, catecolaminas y 5 hidroxi-indolacético (5-HIA) en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En los resultados destacó una discreta anemia, velocidad de sedimentación globular 70 y 5-HIA en orina muy elevado (339<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con un control de 1–8,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). En la radiografía de tórax se apreció una imagen residual parahiliar derecha, que permanecía estable respecto a controles previos. En la tomografía axial computarizada toraco-abdominal se puso de manifiesto la presencia de metástasis hepáticas no visibles en la que se realizó 8 meses antes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). En el Servicio de Otorrinolaringología se diagnosticó una hipoacusia de conducción por edema de ambos conductos auditivos externos. En Oftalmología se objetivó una disminución del campo visual por engrosamiento palpebral. La serie ósea realizada fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todos estos datos se llegó al diagnóstico de síndrome carcinoide con manifestaciones cutáneas y digestivas, y se inició tratamiento con isotretinoína por vía oral, 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios, y gel limpiador facial desengrasante. Un mes después ya se constató una importante mejoría cutánea y, por tanto, anímica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad el Servicio de Oncología instauró tratamiento con lanreótida intramuscular 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/28 días, que es un análogo sintético de la somatostatina y antagonista de la serotonina. En un principio disminuyeron los niveles de 5-HIA en orina, sin alcanzar la normalidad; en controles posteriores, realizados mensualmente, se mantienen elevados con una clínica cutánea oscilante, con pérdida de peso y diarrea persistente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas cutáneos no son infrecuentes en el síndrome carcinoide. Es un hecho constatado que los episodios de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> o rubefacción crónicos, al igual que ha ocurrido en nuestro paciente, pueden llegar a hacerse permanentes, dando lugar a una rosácea grave con desarrollo de frontofima, rinofima y zigofima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con otros procesos que cursan con edema facial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>); para ello nos apoyaremos en una anamnesis detallada y en estudios analíticos y de imagen complementarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la piel también pueden surgir alteraciones pelagroides (hiperqueratosis, xerosis, descamación, glositis, hiperpigmentación) en relación con el excesivo consumo de triptófano en estos pacientes, ya que el 60% del ingerido en la dieta se metaboliza para producir serotonina y su metabolito urinario, el 5-HIA, y esto conduce a una deficiencia de niacina y proteínas que requieren el triptófano para su síntesis. La pelagra se puede prevenir con suplementos de niacina en forma de nicotinamida más que de ácido nicotínico, ya que este podría inducir episodios de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una variedad de esclerodermia asociada al síndrome carcinoide que se caracteriza por la ausencia de fenómeno de Raynaud, y por la afectación inicial de las extremidades inferiores antes que las superiores. Tampoco suele haber trastornos viscerales, excepto los cardiacos atribuibles a la fibrosis endocárdica. En su patogenia se valora las alteraciones del metabolismo del triptófano y de la serotonina, además de una predisposición genética y otros mediadores neuroendocrinos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras alteraciones cutáneas posibles en el síndrome carcinoide incluyen la paquidermoperiostosis con acropaquia acompañada de engrosamiento cutáneo y lesiones óseas periostóticas, que fueron descartadas en nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En casos más evolucionados pueden surgir placas parduzcas o anaranjadas en la frente, en la espalda y en las muñecas. También pueden observarse síntomas como el prurito, lesiones urticariformes, eritema anular centrífugo, pioderma gangrenoso, liquen plano, liquen escleroatrófico, acrocianosis y, por último, metástasis cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,6,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología intestinal puede preceder o coexistir con las manifestaciones cutáneas del síndrome carcinoide. Lo más frecuente es la diarrea acuosa crónica, que afectaba a nuestro paciente y que conlleva pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones respiratorias se evidencian con broncoespasmo, disnea y tos, mientras que las cardiovasculares son consecutivas a la fibrosis del endocardio con daño valvular que puede provocar una insuficiencia cardiaca, pero en ocasiones hay episodios de taquicardia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros hallazgos adicionales menos frecuentes son artritis, síntomas psiquiátricos, lesiones osteoblásticas, acromegalia, neurofibromatosis, síndrome de Cushing y alteraciones oculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2,11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo de síndrome carcinoide se establece mediante la evidencia bioquímica del exceso de producción de serotonina, que se traduce en la elevada eliminación de 5-HIA en orina tras una dieta de exclusión de tres días que evita alimentos y fármacos que puedan afectar la excreción urinaria de 5-HIA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección en estos pacientes es la resección tumoral, que no suele ser posible ya que en la mayoría de los casos el síndrome carcinoide, al igual que en nuestro paciente, supone la presencia de metástasis hepáticas. Por tanto, se recurre a un tratamiento sintomático y paliativo con corticoides sistémicos, antihistamínicos, niacina (nicotinamida), etc.; pero el tratamiento más eficaz son los antagonistas de la serotonina (metilsergida, paraclorfenilalanina, ciproheptadina, somatostatina, lanreótida). Concretamente en nuestro caso se empleó lanreótida, que es un análogo sintético de la somatostatina de acción prolongada que inhibe la secreción de mediadores por el tumor carcinoide, obteniéndose una mejoría parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El tratamiento se complementa evitando factores precipitantes de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> como los alimentos y bebidas calientes, productos picantes, chocolate, queso, tomates, nueces y alcohol. Conviene reducir el estrés emocional y las maniobras de Valsalva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Algunos pacientes seleccionados mejoran mediante la embolización de la arteria hepática, que aumenta la supervivencia y disminuye los síntomas hormonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés de este artículo reside en que la afectación cutánea fue el síntoma guía que condujo al diagnóstico de síndrome carcinoide, aunando el resto de manifestaciones sistémicas del paciente, que había acudido a varios especialistas con anterioridad (Alergia, Digestivo, Otorrinolaringología). Cabe hacer hincapié en que una buena anamnesis es fundamental, ya que nos permitió conocer la naturaleza exacta de su intervención pulmonar. Por último, destacamos la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial en este tipo de pacientes, sobre todo si no se conoce previamente el tumor primitivo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres95603" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82763" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres95602" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82764" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-09-29" "fechaAceptado" => "2010-02-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec82763" "palabras" => array:2 [ 0 => "Síndrome carcinoide" 1 => "Facies leonina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec82764" "palabras" => array:2 [ 0 => "Carcinoid syndrome" 1 => "Leonine facies" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome carcinoide es un proceso infrecuente que se produce por la presencia en el organismo de niveles elevados de sustancias vasoactivas secretadas por un tumor carcinoide y no metabolizadas por el hígado, debido a diversas circunstancias, entre ellas la invasión metastásica del mismo. Se traduce en una elevación del 5-hidroxi-indol-acético en orina. Clínicamente cursa con síntomas cutáneos (episodios de rubefacción-<span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>), digestivos (diarrea), respiratorios (broncoespasmo) y cardiovasculares (insuficiencia cardiaca). Describimos el caso de un paciente con síndrome carcinoide con metástasis hepáticas cuyo síntoma guía fue el edema facial, que se hizo persistente otorgándole una facies leonina muy llamativa, que respondió parcialmente al tratamiento con isotretinoína por vía oral y lanreótida intramuscular. Realizamos diagnóstico diferencial con otros cuadros que cursan con edema facial y revisamos las diversas manifestaciones cutáneas que pueden surgir en el síndrome carcinoide, destacando su importancia para realizar un diagnóstico y tratamiento precoces del proceso.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carcinoid syndrome is a rare disorder caused when elevated levels of vasoactive substances secreted by a carcinoid tumor fail to be metabolized by the liver. This can occur for a variety of reasons including metastatic invasion of the organ. Carcinoid syndrome results in elevated levels of 5-hydroxyindoleacetic acid in the urine. Clinical manifestations include: flushing, diarrhea, bronchospasm, and heart failure. We describe a patient with carcinoid syndrome and hepatic metastases, in whom the key symptom of persistent facial edema resulted in conspicuous leonine facies; there was a partial response to treatment with oral isotretinoin and intramuscular lanreotide. Differential diagnosis was made with other conditions causing facial edema. A review is performed of the various skin manifestations of carcinoid syndrome, highlighting their role in the early diagnosis and treatment of the disorder.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1359 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 250060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frontofima, edema facial y engrosamiento palpebral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1301 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 347564 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hiperplasia sebácea que ocupa toda la dermis (hematoxilina-eosina x 200).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 896 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 162741 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía axial computarizada abdominal con metástasis hepáticas.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1003 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 182279 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mejoría facial después del tratamiento.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; 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| 2021 Mayo | 307 | 99 | 406 |
| 2021 Abril | 581 | 245 | 826 |
| 2021 Marzo | 425 | 111 | 536 |
| 2021 Febrero | 298 | 111 | 409 |
| 2021 Enero | 205 | 88 | 293 |
| 2020 Diciembre | 245 | 87 | 332 |
| 2020 Noviembre | 288 | 89 | 377 |
| 2020 Octubre | 219 | 68 | 287 |
| 2020 Septiembre | 270 | 70 | 340 |
| 2020 Agosto | 184 | 62 | 246 |
| 2020 Julio | 190 | 64 | 254 |
| 2020 Junio | 222 | 59 | 281 |
| 2020 Mayo | 190 | 55 | 245 |
| 2020 Abril | 185 | 47 | 232 |
| 2020 Marzo | 195 | 55 | 250 |
| 2020 Febrero | 12 | 52 | 64 |
| 2020 Enero | 0 | 74 | 74 |
| 2019 Diciembre | 4 | 55 | 59 |
| 2019 Noviembre | 0 | 42 | 42 |
| 2019 Octubre | 1 | 65 | 66 |
| 2019 Septiembre | 6 | 73 | 79 |
| 2019 Agosto | 0 | 41 | 41 |
| 2019 Julio | 0 | 59 | 59 |
| 2019 Junio | 0 | 127 | 127 |
| 2019 Mayo | 4 | 271 | 275 |
| 2019 Abril | 0 | 223 | 223 |
| 2019 Marzo | 0 | 118 | 118 |
| 2019 Febrero | 4 | 92 | 96 |
| 2019 Enero | 2 | 80 | 82 |
| 2018 Diciembre | 3 | 53 | 56 |
| 2018 Noviembre | 6 | 97 | 103 |
| 2018 Octubre | 17 | 9 | 26 |
| 2018 Septiembre | 7 | 18 | 25 |
| 2018 Agosto | 0 | 52 | 52 |
| 2018 Julio | 0 | 37 | 37 |
| 2018 Junio | 0 | 31 | 31 |
| 2018 Mayo | 0 | 25 | 25 |
| 2018 Abril | 0 | 24 | 24 |
| 2018 Marzo | 5 | 23 | 28 |
| 2018 Febrero | 200 | 41 | 241 |
| 2018 Enero | 201 | 38 | 239 |
| 2017 Diciembre | 164 | 28 | 192 |
| 2017 Noviembre | 162 | 45 | 207 |
| 2017 Octubre | 182 | 50 | 232 |
| 2017 Septiembre | 165 | 58 | 223 |
| 2017 Agosto | 209 | 46 | 255 |
| 2017 Julio | 169 | 25 | 194 |
| 2017 Junio | 239 | 45 | 284 |
| 2017 Mayo | 196 | 38 | 234 |
| 2017 Abril | 159 | 31 | 190 |
| 2017 Marzo | 230 | 69 | 299 |
| 2017 Febrero | 328 | 68 | 396 |
| 2017 Enero | 146 | 32 | 178 |
| 2016 Diciembre | 151 | 23 | 174 |
| 2016 Noviembre | 236 | 24 | 260 |
| 2016 Octubre | 248 | 57 | 305 |
| 2016 Septiembre | 327 | 112 | 439 |
| 2016 Agosto | 301 | 56 | 357 |
| 2016 Julio | 145 | 26 | 171 |
| 2016 Junio | 10 | 14 | 24 |
| 2016 Mayo | 9 | 10 | 19 |
| 2016 Abril | 8 | 69 | 77 |
| 2016 Marzo | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Enero | 8 | 20 | 28 |
| 2015 Diciembre | 19 | 16 | 35 |
| 2015 Noviembre | 20 | 22 | 42 |
| 2015 Octubre | 14 | 18 | 32 |
| 2015 Septiembre | 17 | 15 | 32 |
| 2015 Agosto | 27 | 5 | 32 |
| 2015 Julio | 284 | 3 | 287 |
| 2015 Junio | 220 | 30 | 250 |
| 2015 Mayo | 319 | 36 | 355 |
| 2015 Abril | 328 | 33 | 361 |
| 2015 Marzo | 339 | 25 | 364 |
| 2015 Febrero | 255 | 16 | 271 |
| 2015 Enero | 222 | 16 | 238 |
| 2014 Diciembre | 224 | 21 | 245 |
| 2014 Noviembre | 216 | 24 | 240 |
| 2014 Octubre | 249 | 19 | 268 |
| 2014 Septiembre | 206 | 13 | 219 |
| 2014 Agosto | 210 | 23 | 233 |
| 2014 Julio | 209 | 29 | 238 |
| 2014 Junio | 183 | 16 | 199 |
| 2014 Mayo | 246 | 24 | 270 |
| 2014 Abril | 190 | 12 | 202 |
| 2014 Marzo | 190 | 42 | 232 |
| 2014 Febrero | 164 | 41 | 205 |
| 2014 Enero | 144 | 36 | 180 |
| 2013 Diciembre | 132 | 33 | 165 |
| 2013 Noviembre | 167 | 45 | 212 |
| 2013 Octubre | 138 | 49 | 187 |
| 2013 Septiembre | 142 | 41 | 183 |
| 2013 Agosto | 136 | 54 | 190 |
| 2013 Julio | 152 | 102 | 254 |
| 2013 Junio | 128 | 83 | 211 |
| 2013 Mayo | 119 | 94 | 213 |
| 2013 Abril | 126 | 94 | 220 |
| 2013 Marzo | 117 | 59 | 176 |
| 2013 Febrero | 136 | 25 | 161 |
| 2013 Enero | 126 | 16 | 142 |
| 2012 Diciembre | 117 | 18 | 135 |
| 2012 Noviembre | 67 | 17 | 84 |
| 2012 Octubre | 92 | 9 | 101 |
| 2012 Septiembre | 48 | 7 | 55 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2011 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Marzo | 19 | 0 | 19 |
| 2011 Febrero | 27 | 0 | 27 |
| 2011 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2010 Noviembre | 16 | 0 | 16 |
| 2010 Octubre | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Septiembre | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Agosto | 16 | 0 | 16 |
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