Sistemas de almacenamiento en fotografía clínica dermatológica

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Así, mientras en el año 2001 entre el 56 y el 71% de los departamentos de Dermatología del Reino Unido tenían acceso a cámaras digitales (dependiendo de si se trataba de centros universitarios o de hospitales generales), en la actualidad podemos afirmar que este porcentaje se acerca al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.El formato digital nos ofrece multitud de ventajas. Aparte del considerable ahorro de espacio físico para almacenar las imágenes, nos proporciona la inmediatez del resultado y la posibilidad de visualizar las imágenes obtenidas en cualquier momento y en tiempo real delante del paciente. Esto, a su vez, facilita su utilización con fines académicos, y la puesta en marcha de proyectos de teledermatología y de e-Salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Sin embargo, para poder aprovechar todo este potencial tenemos que poder garantizar la recuperación de las imágenes, y para ello debemos disponer de un sistema adecuado de almacenamiento e invertir algo de tiempo en mantener nuestro archivo organizado. ¿De qué nos sirve acumular miles de fotografías clínicas de nuestros pacientes si somos incapaces de encontrarlas cuando las necesitamos?Encuesta a dermatólogosCon el objetivo de conocer cómo los dermatólogos españoles organizan su archivo iconográfico, recientemente se distribuyó una encuesta a los profesionales de la Academia Española de Dermatología y Venereología (datos presentados en el Seminario de Informática y Teledermatología del 37 Congreso Nacional de Dermatología y Venereología, en Madrid, junio de 2009). El 93% de los 61 médicos que respondió a la misma decía utilizar algún sistema para organizar sus imágenes digitales. Sin embargo, el sistema empleado con mayor frecuencia (52,5%) fue a través de las carpetas de Windows. Sólo un 3,3% utilizaba aplicaciones corporativas (creadas en el propio hospital) y un 11,5% usaba un software específico para imágenes dermatológicas. Únicamente un 10% de los dermatólogos que contestó la encuesta utilizaba historia clínica electrónica, así como el Picture Archiving and Communication Systems (PACS) del hospital como repositorio de las imágenes clínicas (y todos ellos trabajaban en el mismo centro sanitario). Sólo el 16,4% expresó satisfacción con el sistema que utilizaba para almacenar sus imágenes.En el presente artículo se comentarán las diversas opciones de almacenamiento de nuestras imágenes digitales, teniendo en cuenta las posibilidades de cada dermatólogo en función de dónde desarrolle su actividad profesional.Más allá del PACS: repositorio global de imagen no radiológicaEl término «imagen médica» es un concepto general que engloba las imágenes radiológicas, las resonancias magnéticas, las tomografías computarizadas, las ecografías, las endoscopias, las imágenes oftalmológicas y de otorrinolaringología, de dermatología, de anatomía patológica, etc., pero en un concepto más amplio y más reciente también se puede considerar como imagen médica el registro de parámetros biomédicos susceptibles de ser representados gráficamente (electrocardiogramas, electroencefalogramas, campimetrías, holter, pruebas de esfuerzo, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,6</a>.Todo ello supone una gran cantidad de información que ha de ser capturada, analizada, transferida, almacenada y recuperada.La introducción de imágenes médicas digitales en la década de los setenta y el uso de ordenadores para su procesamiento una vez adquiridas llevó al American College of Radiology (ACR) y a la National Electrical Manufacturers Association (NEMA) a formar un comité conjunto para crear un método estándar para la transmisión de imágenes médicas y su información asociada. Este comité, formado en 1983, publicó en 1985 el estándar ACR-NEMA. Con el lanzamiento de la versión 3.0 se cambió el nombre a Digital Imaging Communications in Medicine (DICOM) y se añadieron numerosas mejoras para las comunicaciones estandarizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>.DICOM no es sólo un formato de fichero para imágenes médicas; de hecho, pretende ser un estándar completo que cubra todas las necesidades de un PACS: almacenamiento, transmisión, comunicaciones e impresión. De esta forma, se integran todas las máquinas que forman un PACS, desde los equipos médicos encargados de obtener las imágenes hasta los utilizados para visualizarlas.El estándar DICOM facilita la interoperatividad de los equipos de imágenes médicas y en la actualidad constituye la columna vertebral de todo el sistema de información de un hospital.Los ficheros DICOM están constituidos por dos partes diferenciadas:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Una cabecera con multitud de campos estandarizados (DICOM tags) que especifican tanto campos administrativos (datos del paciente, hospital, médico, tipo de procedimiento, etc.) como datos sobre la imagen.</li><li class="elsevierStyleListItem">2.El cuerpo de la imagen, que puede estar comprimida en diferentes estándares (JPEG, TIFF, RAW, etc.).</li></ul>El estándar DICOM está en estos momentos en su versión 3.0 y se mantiene por los miembros del Comité de Estándares DICOM (DICOM Standards Committee), el cual está formado por organizaciones, vendedores de hardware y software para PACS y otros grupos.El PACS es un sistema informático que almacena, distribuye y muestra la imagen médica y sustituye a los sistemas físicos de almacenamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). El PACS se encuentra conectado con el resto de aplicaciones informáticas del hospital, como el Hospital Information System (HIS) y la historia clínica electrónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,6,8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Sólo se aceptan las imágenes DICOM para su almacenamiento en un PACS, pero la mayoría de los dispositivos médicos generan imágenes y vídeos en otros formatos no-DICOM. La situación actual es que un PACS sólo actúa como repositorio de imagen radiológica; los grandes proveedores disponen de herramientas robustas que funcionan perfectamente en el ámbito radiológico, pero que son poco flexibles para adaptarlas fuera de ese entorno. La clave está en la utilización de herramientas de dicomización potentes y flexibles que permitan trabajar con los PACS.Un software de dicomización es una herramienta que integra las imágenes médicas de todos los servicios en un único repositorio, completando y dando más valor a la historia clínica electrónica del paciente al proveerla de imágenes y vídeos no radiológicos.En el Hospital Son Llàtzer, en Palma de Mallorca, este problema de integración se ha resuelto con la utilización de la aplicación denominada MIO (Medical Images Organizer), una herramienta para la dicomización automática y envío silencioso a PACS de la imagen generada en el ámbito corporativo por un número ilimitado de modalidades, permitiendo la conversión a DICOM de forma centralizada y automática de cualquier imagen médica del hospital, así como su envío a PACS en modo silencioso y sin intervención del usuario.De este modo, una vez descargadas las imágenes desde la tarjeta de memoria al ordenador personal, el dermatólogo las transfiere al PACS utilizando el MIO desde la estación médica de trabajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>), diferenciando si se trata de una imagen clínica o dermatoscópica, y pudiendo incluir además la localización y el diagnóstico según una versión abreviada del CIE-9 modificado para Dermatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Posteriormente, las imágenes se podrán recuperar utilizando el visor web de PACS Centricity (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>), tanto desde la historia clínica electrónica del paciente, como a través de una aplicación web que permite realizar una búsqueda a partir de múltiples parámetros (datos del paciente, tipo de prueba, médico, fecha, diagnóstico, etc.). Asimismo, permite comparar imágenes tomadas en distintos momentos para realizar controles evolutivos.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>El hecho de disponer de un PACS como repositorio de las imágenes dermatológicas ofrece, indudablemente, un gran número de ventajas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). En primer lugar, de esta manera se minimiza la pérdida de información iconográfica del paciente. Además, podremos acceder a las imágenes desde cualquier ordenador del hospital en cualquier momento y de manera inmediata. Dicha búsqueda la podremos realizar a partir de múltiples variables, incluyendo el diagnóstico, hecho que posibilitará de forma sencilla la preparación de sesiones clínicas y otras aplicaciones académicas.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Por último, nos permitirá entrar de lleno en la denominada «e-Salud», que se define como la aplicación de tecnologías de información y comunicación (TIC) en los aspectos que afectan al cuidado de la salud, desde el diagnóstico hasta el seguimiento de los pacientes, pasando por la gestión de las organizaciones implicadas en estas actividades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.Como principal inconveniente de este sistema cabe mencionar la reticencia de algunos profesionales a que la totalidad de sus imágenes dermatológicas se encuentren en un PACS a disposición de cualquier profesional con privilegios para visualizarlas (médicos del sistema sanitario público de la Comunidad Autónoma, en el caso de las Islas Baleares), sobre todo cuando se trata de imágenes de la zona genital, casos pediátricos o casos susceptibles de ser publicados. En el Hospital Son Llàtzer se intenta resolver este «problema» mediante la encriptación de determinadas imágenes seleccionadas por el dermatólogo en el momento de su envío al PACS, de manera que estas únicamente pueden ser recuperadas mediante la contraseña del facultativo.Estándares y sistemas de información en el entorno sanitario utilizados para la implementación de circuitos de integración de imagen no radiológicaEl estándar utilizado con mayor frecuencia para trabajar con imagen no radiológica es el llamado JPEG (Joint Photographic Experts Group). Es un método comúnmente empleado para la compresión de imágenes fotográficas, considerado asimismo como un formato de archivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.El grado de reducción se puede ajustar, lo que permite seleccionar el compromiso existente entre el tamaño y la calidad de la imagen. Habitualmente alcanza una tasa de compresión de 10 a 1, con pocas pérdidas perceptibles en la calidad de la imagen. JPEG/Exif es el formato más utilizado por las cámaras fotográficas digitales y otros dispositivos de captura de imagen, junto con JPEG/JFIF, que es otro formato para el almacenamiento y la transmisión de imágenes fotográficas en la world wide web (www). Estas variaciones a menudo no se distinguen y se denominan comúnmente JPEG. El nombre JPEG corresponde al de la comisión que creó la norma en 1992, que fue aprobada como ISO 10918-1 en 1994. Es el estándar que utilizan la mayor parte de dermatólogos para capturar imágenes clínicas y dermatoscópicas.El formato BMP (Windows BITMAP) es el formato propio del programa Microsoft Paint, incluido en el sistema operativo Windows. Puede guardar imágenes de 24 bits (16,7 millones de colores), 8 bits (256 colores) y menos. A estos archivos se les puede dar una compresión sin pérdida de calidad (compresión RLE [run-length encoding]).En el mundo sanitario existen multitud de aplicaciones departamentales que trabajan con el formato BMP. Sin embargo, en el día a día, la utilización de este estándar está centrada y focalizada en la captura de pantallas (pulsando la tecla Impr-Pant y pegándolo en el programa Paint del ordenador o en otro editor de imágenes).El formato TIFF (Tagged Image File Format) contiene, además de los datos de la imagen propiamente dicha, etiquetas (tags) en las que se archiva la información sobre las características de la imagen, que sirven para su tratamiento posterior. Permite almacenar más de una imagen en un mismo archivo, y de manera opcional admite un sistema de compresión sin pérdida de calidad, el conocido como LZW (Lempel-Ziv-Welch). Fue desarrollado por la desaparecida Aldus y Microsoft, y en la actualidad es propiedad de Adobe Systems. En un entorno sanitario —aunque algunas cámaras digitales ofrecen la posibilidad de grabar imágenes en ese formato —se utiliza sobre todo en determinados dispositivos de Oftalmología (tomógrafos retinianos, campimetrías).El RAW (cuya traducción del inglés es «crudo») es un formato de archivo de imagen digital que contiene la totalidad de la información de la imagen tal y como la ha captado el sensor digital de la cámara fotográfica. Es un formato de compresión sin pérdida de información. Es el denominado «negativo digital», ya que se trata de un archivo de «sólo lectura» que sólo puede ser generado por la cámara fotográfica. No se trata de un formato universal, ya que cada fabricante de cámaras tiene el suyo propio, y requiere un procesamiento posterior con software específico. Por este motivo, y aunque el formato RAW es el que utilizan los fotógrafos profesionales, en la práctica clínica diaria es poco utilizado.La aplicación de los sistemas de información en el entorno sanitario se basa en tres pilares que son globalización, accesibilidad e integración. El concepto de integración se hace clave en un entorno donde existen infinidad de aplicaciones que requieren el intercambio de información entre ellas. En la integración de imagen no radiológica nos encontraremos con diferentes circuitos de intercambio de información, en especial entre el Electronic Patient Record (EPR) y el Sistema de Información Radiológico (RIS) y el software de dicomización. Normalmente este intercambio de información se realiza mediante mensajes en formato XML (Extensible Markup Language) o HL7 (Health Level Seven) definidos por el proveedor del RIS.Software específico para DermatologíaEn la actualidad la mayoría de hospitales disponen de un PACS de Radiología, así como historia clínica informatizada. Como se ha comentado, la situación ideal sería la utilización multidepartamental de ese PACS con una finalidad integradora, pero ello no siempre es factible.Una alternativa es la creación de una base de datos alojada en el servidor central del hospital, vinculada a la historia clínica electrónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. En los hospitales informatizados pueden desarrollarse programas corporativos con esa finalidad.En nuestro país se han desarrollado recientemente programas de gestión de imágenes específicamente para su utilización en Dermatología. El CIM 2.0 (Clinical Image Manager, Sargonet, <a href="http://www.sargonet.com">http://www.sargonet.com</a>) es una aplicación comercializada en su versión para hospitales, que incluye la instalación en red y la conexión con el sistema informático del hospital para captar los datos de filiación del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>). Es un programa desarrollado en Java, que puede montarse sobre cualquier base de datos relacional del hospital (Oracle, MySQL, SQLServer, etc.) o puede utilizarse la que proporciona la propia aplicación. El programa tiene su propio gestor de archivos y no requiere de un PACS para su funcionamiento. Tampoco establece un límite a la cantidad de fotografías que pueden archivarse (eso depende del hardware del que se disponga, pero con un disco duro de un terabyte se podrían almacenar al menos 300–400.000 fotografías, la actividad de un Servicio grande durante unos 15 años). El programa tiene una herramienta de codificación CIE-9 (versión modificada para Dermatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>) que permite la gestión de los diagnósticos pendientes. Además de realizar copias de seguridad, esta aplicación permite hacer búsquedas de las imágenes a partir de diferentes variables, de forma individual o combinada (datos de filiación del paciente, localización, diagnóstico, etc.). Por otra parte, el usuario puede definir sus propias variables para incluir otro tipo de información específica. Finalmente, permite insertar las imágenes en una presentación de manera automática, con fines académicos.<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>Programas de gestión de imágenesCuando se utiliza una cámara digital en la consulta no se tarda mucho tiempo en acumular miles de imágenes en el ordenador, siendo fundamental poder acceder a ellas rápidamente y en cualquier momento. La clasificación en carpetas de Windows permite organizar hasta cierto punto los contenidos, pero si tenemos varios miles de imágenes encontrar la que estamos buscando puede llegar a ser muy complicado. Llama la atención que el 90% de los dermatólogos encuestados únicamente utiliza las carpetas de Windows como herramienta de gestión de sus fotos clínicas. De este modo, en el mejor de los casos, las imágenes pueden clasificarse en subcarpetas de manera cronológica y los archivos se pueden renombrar atendiendo al número de historia clínica del paciente, así que únicamente podremos utilizar las variables tiempo y paciente en nuestras búsquedas.Con la finalidad de optimizar la organización de nuestras fotos clínicas existen multitud de gestores o catalogadores de imágenes que ofrecen otras posibilidades organizativas. En el mercado hay un número casi ilimitado de programas, algunos de ellos de pago, en otros casos proporcionados con la cámara digital, pero también un gran número de programas gratuitos freeware, descargables desde la red y con grandes posibilidades.Los programas libres más populares son: Picasa 3, XnView 1.96.2, iPhoto 09 (requiere licencia, pero se adjunta con los ordenadores Mac OS), IrfanView 4.25, Pictomio 1.2.29, FastStone Image Viewer 3.9, etc. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Además de permitir organizar las imágenes utilizando diversas herramientas, la mayoría de los catalogadores de imágenes también tienen herramientas de edición y visualización de las mismas.En este apartado nos centraremos en el programa Picasa 3 por ser el más utilizado por los usuarios.Una vez descargado el programa e instalado en el ordenador, el usuario deberá establecer la configuración según sus preferencias. Se puede instalar el visor de imágenes de Picasa 3 para Windows, ya que este visualizador funciona más rápido que el que integra el propio sistema operativo.Las carpetas agregadas a Picasa aparecen en el listado general como tales, pero una opción que mejora la organización de las fotografías es la creación de álbumes personalizados a los que añadiremos las imágenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>). Los álbumes son una excelente forma de organización para categorías generales («dermatología pediátrica», «cirugía», «láser», «biológicos», «casos pendientes de diagnóstico», etc.), pero si queremos clasificar las imágenes de forma individual, lo mejor es asignarles etiquetas o tags (diagnóstico, localización, etc.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>). Además, en la última versión de Picasa las etiquetas pueden contener varias palabras. Por otra parte, podemos cambiar el nombre del archivo utilizando el número de historia clínica, y destacar determinadas fotografías asignándoles un título (diagnósticos raros o casos peculiares).<elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>Por último, puede ser muy útil destacar determinadas imágenes, las cuales aparecerán en una categoría aparte en la barra del explorador (fotos para presentaciones o publicaciones), señalándolas como «favoritas» (se sobreimpresiona una estrella amarilla en las miniaturas).Cuando tengamos las imágenes correctamente clasificadas podremos disfrutar de las funciones de búsqueda y visualización que ofrece el programa.Como última función destacable Picasa 3 permite crear una copia de seguridad del contenido que gestiona, para poder restaurarlo posteriormente. Esto puede hacerse en discos o en un archivo de copia de seguridad, almacenable en cualquier medio.A nadie se le escapa que, independientemente del método que utilicemos para poner en orden nuestro archivo iconográfico, para poder aprovechar todas sus ventajas, hay que invertir una parte de nuestro tiempo en el proceso de descargar las imágenes y catalogarlas. En una consulta cada vez más burocratizada podría parecer que supone una pérdida de tiempo considerable, pero hay que tener en cuenta que posteriormente podremos recuperar con creces ese tiempo en el proceso de búsqueda de una determinada imagen, hecho que únicamente trabajando con las carpetas de Windows es misión casi imposible. Además, para todos aquellos escépticos del mundo digital, habría que recordar lo que suponía en el pasado trabajar con un archivo analógico con el soporte físico de diapositivas: apuntar en una libreta el nombre del paciente, número de historia y diagnóstico de sospecha, revelar el carrete, identificar las diapositivas, apuntar la fecha y el número de historia en el marco de la diapositiva, averiguar el diagnóstico definitivo revisando la historia clínica en papel y apuntarlo en la diapositiva para finalmente archivarla en la carpeta correspondiente en un archivo de carpetas que ocupaba una habitación.Pero el orden en nuestro archivo empieza en el mismo momento en que apretamos el disparador de la cámara. Dando por supuesto que tomaremos fotografías a varios pacientes a lo largo de la jornada, y que en algunos casos la cámara de fotos se comparte entre varias personas del mismo Servicio, es indispensable llevar algún tipo de registro de las imágenes. Cuando el dermatólogo trabaja con su propia cámara hay varias maneras de organizarse: desde apuntar las fotos en una libreta, pasando por crear un archivo de Excel, hasta realizar una fotografía a los datos de filiación del paciente (del listado de pacientes o del propio monitor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Cuando se comparte la cámara entre varios compañeros este último sistema resulta el más eficaz por su sencillez, aunque ello implique utilizar más memoria de la tarjeta.En cualquier caso, es importante no olvidar poner en fecha y hora la cámara digital, ya que de esta manera va a quedar almacenado en qué momento se han capturado las fotografías, hecho que puede facilitar futuras búsquedas mediante la utilización de los datos Exif (datos relativos a la imagen y de la cámara incrustados en el mismo archivo). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se recogen algunas recomendaciones básicas.<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>En una sociedad de mercado como la nuestra los equipos fotográficos tienden a ofrecer cada vez más resolución. Esta «carrera del megapíxel» no siempre se traduce en mejores fotografías (que vendrán determinadas sobre todo por otras características de la cámara y las habilidades del fotógrafo), y sin embargo, al acumular miles de imágenes, va a tener implicaciones en la capacidad de almacenamiento de nuestro sistema. En nuestro hospital, con un Servicio de Dermatología formado por dos dermatólogos en su inicio en el año 2002 y 5 en el momento actual, nuestro archivo iconográfico está formado por más de 26.000 imágenes, que ocupan un espacio de 23 Gb en el servidor. Por este motivo puede ser aconsejable no sobrepasar los 5 megapíxeles de resolución y ajustar la tasa de compresión al mínimo en caso de capturar en JPEG (Fine) para mantener la calidad de la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.Finalmente no hay que olvidarse de realizar frecuentemente una copia de seguridad de todo el sistema para minimizar la posibilidad de pérdida de información.Implicaciones legalesEn los últimos años las TIC han provocado un cambio sustancial en la relación médico-paciente, pasando de una relación basada en el paternalismo a otra sustentada en el principio de la autonomía, en la que se traslada al paciente la responsabilidad de decidir sobre su propia enfermedad. Con la historia clínica en papel dicha relación se podía mantener aislada de terceros simplemente con la obligación del médico de mantener el secreto profesional, pero las nuevas técnicas de almacenamiento de la información sanitaria (incluyendo las imágenes clínicas) generan un peligro potencial para la intimidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.Los profesionales sanitarios que desarrollan su actividad en un hospital informatizado y disponen de un PACS como repositorio de imagen no radiológica, o un software específico para la gestión de las imágenes, lo hacen con sistemas que garantizan la confidencialidad, según las diferentes leyes que rigen en nuestro país (Real Decreto 994/1999, de 11 de junio; Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre; Ley 41/2002, de 14 de noviembre). Pero los dermatólogos que desarrollan su actividad de manera individual y los centros sanitarios privados también deben proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan, según la legislación vigente.ConclusionesLa accesibilidad a las nuevas TIC en el entorno sanitario hace que el principal objetivo de los Servicios de Dermatología de los hospitales informatizados sea el acceso a un PACS multidepartamental, con la finalidad de integrar las imágenes clínicas y dermatoscópicas en la historia clínica electrónica del paciente.Sin embargo, en el momento actual se vive una realidad diferente en la mayoría de los Servicios de Dermatología ya que, aunque cada vez es más habitual disponer de un PACS en los hospitales, el acceso por parte de otras especialidades fuera del ámbito radiológico es difícil por cuestiones técnicas y de gestión.Por esta razón, y aunque creemos que no hay que renunciar a la integración de las imágenes en el PACS, tenemos que buscar soluciones alternativas para que nuestro archivo iconográfico sea lo más práctico posible, principalmente a la hora de localizar las imágenes de un determinado paciente, siempre cumpliendo las garantías de la Ley Orgánica de Protección de Datos.Para resolver esta cuestión en algunos Servicios con historia clínica electrónica se ha optado por crear una base de datos iconográfica paralela, interconectada a través del número de historia clínica del paciente, que se mantiene en los servidores centrales del departamento de informática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Otros centros utilizan aplicaciones específicas para la gestión de imágenes dermatológicas, como el CIM 2.0, con capacidad para conectarse con el sistema informático del hospital.Por último, y dado que la mayor parte de los dermatólogos se limita a descargar las imágenes organizándose simplemente con las carpetas del sistema operativo, creemos que existen alternativas fáciles, fiables y sobre todo económicas para mejorar la operatividad en estos casos. Consiste en la utilización de programas descargables de manera gratuita, sencillos e intuitivos, como Picasa 3, y que nos permiten catalogar nuestras imágenes a partir de múltiples variables y organizarlas en álbumes y carpetas, con la finalidad de facilitar su recuperación posterior de manera inmediata.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres263376" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec246938" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres263377" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec246939" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Encuesta a dermatólogos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Más allá del PACS: repositorio global de imagen no radiológica" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Estándares y sistemas de información en el entorno sanitario utilizados para la implementación de circuitos de integración de imagen no radiológica" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Software específico para Dermatología" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Programas de gestión de imágenes" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Implicaciones legales" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-09-08" "fechaAceptado" => "2009-11-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec246938" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fotografía digital" 1 => "Sistemas de información" 2 => "PACS" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec246939" "palabras" => array:3 [ 0 => "Digital photography" 1 => "Information systems" 2 => "Picture archiving and communication systems" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "En los últimos años la fotografía digital se ha afianzado definitivamente en la consulta dermatológica. La calidad de los equipos actuales, sus bajos precios y la facilidad de almacenamiento en soporte digital hacen que hoy en día la práctica totalidad de los dermatólogos utilicen la fotografía digital debido a su gran versatilidad y a sus aplicaciones académicas.Sin embargo, para poder aprovechar todas sus posibilidades tenemos que asegurar la recuperación de las imágenes en cualquier momento y en presencia del paciente. Para ello es necesario un sistema de almacenamiento adecuado que variará en función de las características de cada centro, así como la inversión de parte de nuestro tiempo en mantener organizado el archivo de imágenes.En el presente artículo se describen las diferentes posibilidades existentes a día de hoy para almacenar y recuperar las imágenes digitales, desde la utilización de un Picture Archiving and Communication Systems multidepartamental o el empleo de software gratuito de gestión de imágenes, pasando por el uso de programas específicos para Dermatología." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In recent years, digital photography has consolidated its role in clinical dermatology. In view of the quality and low cost of current equipment and the simplicity of digital storage, almost all dermatologists now use digital photography, which is also extremely versatile and readily applicable to teaching.However, to maximize its full potential, image retrieval must be available at any time and with the patient present. This requires a suitable storage system that may vary according to the characteristics of each center. Dermatologists must also find time to maintain and organize the digital archives.The present article describes current options in digital image storage and retrieval, ranging from multidepartmental picture archiving and communication systems at one end to image management freeware at the other, and also including dedicated dermatology software." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 875 "Ancho" => 1626 "Tamanyo" => 98700 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación esquemática del funcionamiento de un Picture Archiving and Communication Systems multidepartamental." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1181 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 224290 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Utilización del Medical Image Organizer para transferir imágenes clínicas y dermatoscópicas al Picture Archiving and Communication Systems." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1181 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 414283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recuperación de imágenes dermatológicas del Picture Archiving and Communication Systems de un mismo paciente en diferentes momentos a través de Centricity Web." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1266 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 264895 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de utlización del CIM 2.0 para imágenes dermatológicas. Los datos de filiación pueden importarse desde el sistema informático del hospital." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 982 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 299126 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Organización de las imágenes dermatológicas en Picasa 3 mediante álbumes y carpetas." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig6" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 982 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 264152 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Asignación de etiquetas a imágenes dermatológicas según el diagnóstico mediante Picasa 3." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PACS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Picture Archiving and Communication System. Sistema computarizado para el archivo digital de imágenes médicas y para la transmisión de estas a estaciones de trabajo a través de una red informática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DICOM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digital Imaging and Communications in Medicine. Estándar reconocido mundialmente para el intercambio de imágenes médicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MIO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medical Image Organizer. Software de dicomización de imágenes y otros parámetros médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tecnologías de la Información y Comunicación. Conjunto de técnicas, desarrollos y dispositivos avanzados que integran funciones de almacenamiento, procesamiento y transmisión de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">e-Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación de TIC en los aspectos que afectan al cuidado de la salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Web 2.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segunda generación en el desarrollo de la tecnología Web basada en comunidades de usuarios y una gama especial de servicios, como redes sociales, blogs o wikis, que fomentan la colaboración y el intercambio ágil de información entre usuarios. Llamada también web social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">JPEG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Joint Photographic Experts Group. Es el formato de imagen digital más común, que aplica un algoritmo de compresión con pérdida de información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BMP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Windows bitmap (mapa de bits). Formato propio del programa Microsoft Paint que admite una compresión sin pérdida de calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TIFF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tagged Image File Format. Formato de archivo de imágenes con etiquetas, con o sin compresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RAW \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formato de archivo de imagen que contiene los datos de la imagen tal y como han sido captados por el sensor de la cámara digital. Aplica una compresión sin pérdida de información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exchangeable image file format. Especificación para formatos de archivos de imagen usado por las cámaras digitales, que agrega metadatos al archivo de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tag \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etiqueta. Palabra clave ajerárquica asignada a un dato (como una imagen digital), que lo describe y permite recuperarlo, asignada por el usuario de manera informal y personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Electronic Patient Record. Historia clínica electrónica en formato digital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiology Information System. Base de datos utilizada en el Departamento de Radiología para almacenar los datos radiológicos, integrada en el sistema de información del hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospital Information System. Sistema hospitalario de información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HL7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Health Level 7. Conjunto de estándares para el intercambio electrónico de información médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CIM 2.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clinical Image Manager (Sargonet). Aplicación para la gestión de imágenes médicas diseñado específicamente para Dermatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Freeware \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Software que se distribuye sin coste, disponible para su uso y por tiempo ilimitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LOPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal de 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372004.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Glosario de terminología" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se minimiza la pérdida de información \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso inmediato desde cualquier ordenador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Búsqueda de imágenes a partir de múltiples variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permite la teledermatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibilita la e-Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicaciones académicas (presentaciones, enseñanza, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372002.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventajas de un Picture Archiving and Communication Systems multidepartamental" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 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en español \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Picasa 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx2"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gratuito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">XnView 1.96.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx3"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx4"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gratuito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iPhoto 09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx5"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx6"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluido en ordenadores Apple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IrfanView 4.25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx7"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx8"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gratuito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pictomio 1.2.29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx12"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gratuito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACDSee \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx13"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx14"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 dólares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372003.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Programas de gestión de imágenes" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitar resolución de las imágenes (5 megapíxeles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilizar grado de compresión bajo (Fine) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajustar fecha/hora a la cámara digital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Llevar un registro de las fotografías realizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descargar las imágenes a diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realizar copias de seguridad frecuentemente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372005.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones generales" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fotografía digital o fotografía analógica: un estudio de minimización de costes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "F. Revenga Arranz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Piel" "fecha" => "2004" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "81" "paginaFinal" => "82" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practical digital photography in the dermatology office" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Chilukuri" 1 => "A. Bhatia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.sder.2008.01.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Cutan Med Surg" "fecha" => "2008" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "83" "paginaFinal" => "85" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18486028" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The uses of digital photography in dermatology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D. Ratner" 1 => "C.O. Thomas" 2 => "D. Bickers" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1999" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "749" "paginaFinal" => "756" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10534639" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Digital imaging in clinical dermatology across the UK in the year 2001" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.M. Strauss" 1 => "M.J.D. 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Dermatología Práctica

Sistemas de almacenamiento en fotografía clínica dermatológica

Digital Photograph Storage Systems in Clinical Dermatology

R. Tabernera,

Autor para correspondencia

rtaberner@ono.com

Autor para correspondencia.

, T. Contestíb

a Servicio de Dermatología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

b Departamento de Informática, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada hemos asistido a la sustituci&#243;n progresiva de nuestros archivos iconogr&#225;ficos en diapositivas por el formato digital&#44; una vez superadas las dudas acerca de si las im&#225;genes digitales ofrec&#237;an la calidad necesaria para su uso en la pr&#225;ctica m&#233;dica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; As&#237;&#44; mientras en el a&#241;o 2001 entre el 56 y el 71&#37; de los departamentos de Dermatolog&#237;a del Reino Unido ten&#237;an acceso a c&#225;maras digitales &#40;dependiendo de si se trataba de centros universitarios o de hospitales generales&#41;&#44; en la actualidad podemos afirmar que este porcentaje se acerca al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato digital nos ofrece multitud de ventajas&#46; Aparte del considerable ahorro de espacio f&#237;sico para almacenar las im&#225;genes&#44; nos proporciona la inmediatez del resultado y la posibilidad de visualizar las im&#225;genes obtenidas en cualquier momento y en tiempo real delante del paciente&#46; Esto&#44; a su vez&#44; facilita su utilizaci&#243;n con fines acad&#233;micos&#44; y la puesta en marcha de proyectos de teledermatolog&#237;a y de e-Salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; para poder aprovechar todo este potencial tenemos que poder garantizar la recuperaci&#243;n de las im&#225;genes&#44; y para ello debemos disponer de un sistema adecuado de almacenamiento e invertir algo de tiempo en mantener nuestro archivo organizado&#46; &#191;De qu&#233; nos sirve acumular miles de fotograf&#237;as cl&#237;nicas de nuestros pacientes si somos incapaces de encontrarlas cuando las necesitamos&#63;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Encuesta a dermat&#243;logos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de conocer c&#243;mo los dermat&#243;logos espa&#241;oles organizan su archivo iconogr&#225;fico&#44; recientemente se distribuy&#243; una encuesta a los profesionales de la Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a &#40;datos presentados en el Seminario de Inform&#225;tica y Teledermatolog&#237;a del 37 Congreso Nacional de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a&#44; en Madrid&#44; junio de 2009&#41;&#46; El 93&#37; de los 61 m&#233;dicos que respondi&#243; a la misma dec&#237;a utilizar alg&#250;n sistema para organizar sus im&#225;genes digitales&#46; Sin embargo&#44; el sistema empleado con mayor frecuencia &#40;52&#44;5&#37;&#41; fue a trav&#233;s de las carpetas de Windows&#46; S&#243;lo un 3&#44;3&#37; utilizaba aplicaciones corporativas &#40;creadas en el propio hospital&#41; y un 11&#44;5&#37; usaba un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> espec&#237;fico para im&#225;genes dermatol&#243;gicas&#46; &#218;nicamente un 10&#37; de los dermat&#243;logos que contest&#243; la encuesta utilizaba historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; as&#237; como el <span class="elsevierStyleItalic">Picture Archiving and Communication Systems</span> &#40;PACS&#41; del hospital como repositorio de las im&#225;genes cl&#237;nicas &#40;y todos ellos trabajaban en el mismo centro sanitario&#41;&#46; S&#243;lo el 16&#44;4&#37; expres&#243; satisfacci&#243;n con el sistema que utilizaba para almacenar sus im&#225;genes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo se comentar&#225;n las diversas opciones de almacenamiento de nuestras im&#225;genes digitales&#44; teniendo en cuenta las posibilidades de cada dermat&#243;logo en funci&#243;n de d&#243;nde desarrolle su actividad profesional&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#225;s all&#225; del PACS&#58; repositorio global de imagen no radiol&#243;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;imagen m&#233;dica&#187; es un concepto general que engloba las im&#225;genes radiol&#243;gicas&#44; las resonancias magn&#233;ticas&#44; las tomograf&#237;as computarizadas&#44; las ecograf&#237;as&#44; las endoscopias&#44; las im&#225;genes oftalmol&#243;gicas y de otorrinolaringolog&#237;a&#44; de dermatolog&#237;a&#44; de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; etc&#46;&#44; pero en un concepto m&#225;s amplio y m&#225;s reciente tambi&#233;n se puede considerar como imagen m&#233;dica el registro de par&#225;metros biom&#233;dicos susceptibles de ser representados gr&#225;ficamente &#40;electrocardiogramas&#44; electroencefalogramas&#44; campimetr&#237;as&#44; holter&#44; pruebas de esfuerzo&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello supone una gran cantidad de informaci&#243;n que ha de ser capturada&#44; analizada&#44; transferida&#44; almacenada y recuperada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de im&#225;genes m&#233;dicas digitales en la d&#233;cada de los setenta y el uso de ordenadores para su procesamiento una vez adquiridas llev&#243; al <span class="elsevierStyleItalic">American College of Radiology</span> &#40;ACR&#41; y a la <span class="elsevierStyleItalic">National Electrical Manufacturers Association</span> &#40;NEMA&#41; a formar un comit&#233; conjunto para crear un m&#233;todo est&#225;ndar para la transmisi&#243;n de im&#225;genes m&#233;dicas y su informaci&#243;n asociada&#46; Este comit&#233;&#44; formado en 1983&#44; public&#243; en 1985 el est&#225;ndar ACR-NEMA&#46; Con el lanzamiento de la versi&#243;n 3&#46;0 se cambi&#243; el nombre a <span class="elsevierStyleItalic">Digital Imaging Communications in Medicine</span> &#40;DICOM&#41; y se a&#241;adieron numerosas mejoras para las comunicaciones estandarizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">DICOM no es s&#243;lo un formato de fichero para im&#225;genes m&#233;dicas&#59; de hecho&#44; pretende ser un est&#225;ndar completo que cubra todas las necesidades de un PACS&#58; almacenamiento&#44; transmisi&#243;n&#44; comunicaciones e impresi&#243;n&#46; De esta forma&#44; se integran todas las m&#225;quinas que forman un PACS&#44; desde los equipos m&#233;dicos encargados de obtener las im&#225;genes hasta los utilizados para visualizarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El est&#225;ndar DICOM facilita la interoperatividad de los equipos de im&#225;genes m&#233;dicas y en la actualidad constituye la columna vertebral de todo el sistema de informaci&#243;n de un hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ficheros DICOM est&#225;n constituidos por dos partes diferenciadas&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cabecera con multitud de campos estandarizados &#40;DICOM <span class="elsevierStyleItalic">tags</span>&#41; que especifican tanto campos administrativos &#40;datos del paciente&#44; hospital&#44; m&#233;dico&#44; tipo de procedimiento&#44; etc&#46;&#41; como datos sobre la imagen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuerpo de la imagen&#44; que puede estar comprimida en diferentes est&#225;ndares &#40;JPEG&#44; TIFF&#44; RAW&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El est&#225;ndar DICOM est&#225; en estos momentos en su versi&#243;n 3&#46;0 y se mantiene por los miembros del Comit&#233; de Est&#225;ndares DICOM &#40;DICOM <span class="elsevierStyleItalic">Standards Committee</span>&#41;&#44; el cual est&#225; formado por organizaciones&#44; vendedores de <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> y <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para PACS y otros grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PACS es un sistema inform&#225;tico que almacena&#44; distribuye y muestra la imagen m&#233;dica y sustituye a los sistemas f&#237;sicos de almacenamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El PACS se encuentra conectado con el resto de aplicaciones inform&#225;ticas del hospital&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Information System</span> &#40;HIS&#41; y la historia cl&#237;nica electr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo se aceptan las im&#225;genes DICOM para su almacenamiento en un PACS&#44; pero la mayor&#237;a de los dispositivos m&#233;dicos generan im&#225;genes y v&#237;deos en otros formatos no-DICOM&#46; La situaci&#243;n actual es que un PACS s&#243;lo act&#250;a como repositorio de imagen radiol&#243;gica&#59; los grandes proveedores disponen de herramientas robustas que funcionan perfectamente en el &#225;mbito radiol&#243;gico&#44; pero que son poco flexibles para adaptarlas fuera de ese entorno&#46; La clave est&#225; en la utilizaci&#243;n de herramientas de dicomizaci&#243;n potentes y flexibles que permitan trabajar con los PACS&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de dicomizaci&#243;n es una herramienta que integra las im&#225;genes m&#233;dicas de todos los servicios en un &#250;nico repositorio&#44; completando y dando m&#225;s valor a la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del paciente al proveerla de im&#225;genes y v&#237;deos no radiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Hospital Son Ll&#224;tzer&#44; en Palma de Mallorca&#44; este problema de integraci&#243;n se ha resuelto con la utilizaci&#243;n de la aplicaci&#243;n denominada MIO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Medical Images Organizer</span>&#41;&#44; una herramienta para la dicomizaci&#243;n autom&#225;tica y env&#237;o silencioso a PACS de la imagen generada en el &#225;mbito corporativo por un n&#250;mero ilimitado de modalidades&#44; permitiendo la conversi&#243;n a DICOM de forma centralizada y autom&#225;tica de cualquier imagen m&#233;dica del hospital&#44; as&#237; como su env&#237;o a PACS en modo silencioso y sin intervenci&#243;n del usuario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; una vez descargadas las im&#225;genes desde la tarjeta de memoria al ordenador personal&#44; el dermat&#243;logo las transfiere al PACS utilizando el MIO desde la estaci&#243;n m&#233;dica de trabajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; diferenciando si se trata de una imagen cl&#237;nica o dermatosc&#243;pica&#44; y pudiendo incluir adem&#225;s la localizaci&#243;n y el diagn&#243;stico seg&#250;n una versi&#243;n abreviada del CIE-9 modificado para Dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; las im&#225;genes se podr&#225;n recuperar utilizando el visor web de PACS <span class="elsevierStyleItalic">Centricity</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; tanto desde la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del paciente&#44; como a trav&#233;s de una aplicaci&#243;n web que permite realizar una b&#250;squeda a partir de m&#250;ltiples par&#225;metros &#40;datos del paciente&#44; tipo de prueba&#44; m&#233;dico&#44; fecha&#44; diagn&#243;stico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Asimismo&#44; permite comparar im&#225;genes tomadas en distintos momentos para realizar controles evolutivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de disponer de un PACS como repositorio de las im&#225;genes dermatol&#243;gicas ofrece&#44; indudablemente&#44; un gran n&#250;mero de ventajas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; En primer lugar&#44; de esta manera se minimiza la p&#233;rdida de informaci&#243;n iconogr&#225;fica del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; podremos acceder a las im&#225;genes desde cualquier ordenador del hospital en cualquier momento y de manera inmediata&#46; Dicha b&#250;squeda la podremos realizar a partir de m&#250;ltiples variables&#44; incluyendo el diagn&#243;stico&#44; hecho que posibilitar&#225; de forma sencilla la preparaci&#243;n de sesiones cl&#237;nicas y otras aplicaciones acad&#233;micas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; nos permitir&#225; entrar de lleno en la denominada &#171;e-Salud&#187;&#44; que se define como la aplicaci&#243;n de tecnolog&#237;as de informaci&#243;n y comunicaci&#243;n &#40;TIC&#41; en los aspectos que afectan al cuidado de la salud&#44; desde el diagn&#243;stico hasta el seguimiento de los pacientes&#44; pasando por la gesti&#243;n de las organizaciones implicadas en estas actividades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como principal inconveniente de este sistema cabe mencionar la reticencia de algunos profesionales a que la totalidad de sus im&#225;genes dermatol&#243;gicas se encuentren en un PACS a disposici&#243;n de cualquier profesional con privilegios para visualizarlas &#40;m&#233;dicos del sistema sanitario p&#250;blico de la Comunidad Aut&#243;noma&#44; en el caso de las Islas Baleares&#41;&#44; sobre todo cuando se trata de im&#225;genes de la zona genital&#44; casos pedi&#225;tricos o casos susceptibles de ser publicados&#46; En el Hospital Son Ll&#224;tzer se intenta resolver este &#171;problema&#187; mediante la encriptaci&#243;n de determinadas im&#225;genes seleccionadas por el dermat&#243;logo en el momento de su env&#237;o al PACS&#44; de manera que estas &#250;nicamente pueden ser recuperadas mediante la contrase&#241;a del facultativo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Est&#225;ndares y sistemas de informaci&#243;n en el entorno sanitario utilizados para la implementaci&#243;n de circuitos de integraci&#243;n de imagen no radiol&#243;gica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El est&#225;ndar utilizado con mayor frecuencia para trabajar con imagen no radiol&#243;gica es el llamado JPEG &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Joint Photographic Experts Group</span>&#41;&#46; Es un m&#233;todo com&#250;nmente empleado para la compresi&#243;n de im&#225;genes fotogr&#225;ficas&#44; considerado asimismo como un formato de archivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de reducci&#243;n se puede ajustar&#44; lo que permite seleccionar el compromiso existente entre el tama&#241;o y la calidad de la imagen&#46; Habitualmente alcanza una tasa de compresi&#243;n de 10 a 1&#44; con pocas p&#233;rdidas perceptibles en la calidad de la imagen&#46; JPEG&#47;Exif es el formato m&#225;s utilizado por las c&#225;maras fotogr&#225;ficas digitales y otros dispositivos de captura de imagen&#44; junto con JPEG&#47;JFIF&#44; que es otro formato para el almacenamiento y la transmisi&#243;n de im&#225;genes fotogr&#225;ficas en la <span class="elsevierStyleItalic">world wide web</span> &#40;www&#41;&#46; Estas variaciones a menudo no se distinguen y se denominan com&#250;nmente JPEG&#46; El nombre JPEG corresponde al de la comisi&#243;n que cre&#243; la norma en 1992&#44; que fue aprobada como ISO 10918-1 en 1994&#46; Es el est&#225;ndar que utilizan la mayor parte de dermat&#243;logos para capturar im&#225;genes cl&#237;nicas y dermatosc&#243;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato BMP &#40;Windows BITMAP&#41; es el formato propio del programa Microsoft Paint&#44; incluido en el sistema operativo Windows&#46; Puede guardar im&#225;genes de 24 <span class="elsevierStyleItalic">bits</span> &#40;16&#44;7 millones de colores&#41;&#44; 8 <span class="elsevierStyleItalic">bits</span> &#40;256 colores&#41; y menos&#46; A estos archivos se les puede dar una compresi&#243;n sin p&#233;rdida de calidad &#40;compresi&#243;n RLE &#91;<span class="elsevierStyleItalic">run-length encoding</span>&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mundo sanitario existen multitud de aplicaciones departamentales que trabajan con el formato BMP&#46; Sin embargo&#44; en el d&#237;a a d&#237;a&#44; la utilizaci&#243;n de este est&#225;ndar est&#225; centrada y focalizada en la captura de pantallas &#40;pulsando la tecla Impr-Pant y peg&#225;ndolo en el programa Paint del ordenador o en otro editor de im&#225;genes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato TIFF &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Tagged Image File Format</span>&#41; contiene&#44; adem&#225;s de los datos de la imagen propiamente dicha&#44; etiquetas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tags</span>&#41; en las que se archiva la informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas de la imagen&#44; que sirven para su tratamiento posterior&#46; Permite almacenar m&#225;s de una imagen en un mismo archivo&#44; y de manera opcional admite un sistema de compresi&#243;n sin p&#233;rdida de calidad&#44; el conocido como LZW &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Lempel-Ziv-Welch</span>&#41;&#46; Fue desarrollado por la desaparecida Aldus y Microsoft&#44; y en la actualidad es propiedad de Adobe Systems&#46; En un entorno sanitario &#8212;aunque algunas c&#225;maras digitales ofrecen la posibilidad de grabar im&#225;genes en ese formato &#8212;se utiliza sobre todo en determinados dispositivos de Oftalmolog&#237;a &#40;tom&#243;grafos retinianos&#44; campimetr&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RAW &#40;cuya traducci&#243;n del ingl&#233;s es &#171;crudo&#187;&#41; es un formato de archivo de imagen digital que contiene la totalidad de la informaci&#243;n de la imagen tal y como la ha captado el sensor digital de la c&#225;mara fotogr&#225;fica&#46; Es un formato de compresi&#243;n sin p&#233;rdida de informaci&#243;n&#46; Es el denominado &#171;negativo digital&#187;&#44; ya que se trata de un archivo de &#171;s&#243;lo lectura&#187; que s&#243;lo puede ser generado por la c&#225;mara fotogr&#225;fica&#46; No se trata de un formato universal&#44; ya que cada fabricante de c&#225;maras tiene el suyo propio&#44; y requiere un procesamiento posterior con <span class="elsevierStyleItalic">software</span> espec&#237;fico&#46; Por este motivo&#44; y aunque el formato RAW es el que utilizan los fot&#243;grafos profesionales&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria es poco utilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de los sistemas de informaci&#243;n en el entorno sanitario se basa en tres pilares que son globalizaci&#243;n&#44; accesibilidad e integraci&#243;n&#46; El concepto de integraci&#243;n se hace clave en un entorno donde existen infinidad de aplicaciones que requieren el intercambio de informaci&#243;n entre ellas&#46; En la integraci&#243;n de imagen no radiol&#243;gica nos encontraremos con diferentes circuitos de intercambio de informaci&#243;n&#44; en especial entre el <span class="elsevierStyleItalic">Electronic Patient Record</span> &#40;EPR&#41; y el Sistema de Informaci&#243;n Radiol&#243;gico &#40;RIS&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> de dicomizaci&#243;n&#46; Normalmente este intercambio de informaci&#243;n se realiza mediante mensajes en formato XML &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Extensible Markup Language</span>&#41; o HL7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Health Level Seven</span>&#41; definidos por el proveedor del RIS&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Software</span> espec&#237;fico para Dermatolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la mayor&#237;a de hospitales disponen de un PACS de Radiolog&#237;a&#44; as&#237; como historia cl&#237;nica informatizada&#46; Como se ha comentado&#44; la situaci&#243;n ideal ser&#237;a la utilizaci&#243;n multidepartamental de ese PACS con una finalidad integradora&#44; pero ello no siempre es factible&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una alternativa es la creaci&#243;n de una base de datos alojada en el servidor central del hospital&#44; vinculada a la historia cl&#237;nica electr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En los hospitales informatizados pueden desarrollarse programas corporativos con esa finalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s se han desarrollado recientemente programas de gesti&#243;n de im&#225;genes espec&#237;ficamente para su utilizaci&#243;n en Dermatolog&#237;a&#46; El CIM 2&#46;0 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clinical Image Manager</span>&#44; Sargonet&#44; <a href="http://www.sargonet.com">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sargonet&#46;com</a>&#41; es una aplicaci&#243;n comercializada en su versi&#243;n para hospitales&#44; que incluye la instalaci&#243;n en red y la conexi&#243;n con el sistema inform&#225;tico del hospital para captar los datos de filiaci&#243;n del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Es un programa desarrollado en Java&#44; que puede montarse sobre cualquier base de datos relacional del hospital &#40;Oracle&#44; MySQL&#44; SQLServer&#44; etc&#46;&#41; o puede utilizarse la que proporciona la propia aplicaci&#243;n&#46; El programa tiene su propio gestor de archivos y no requiere de un PACS para su funcionamiento&#46; Tampoco establece un l&#237;mite a la cantidad de fotograf&#237;as que pueden archivarse &#40;eso depende del <span class="elsevierStyleItalic">hardware</span> del que se disponga&#44; pero con un disco duro de un <span class="elsevierStyleItalic">terabyte</span> se podr&#237;an almacenar al menos 300&#8211;400&#46;000 fotograf&#237;as&#44; la actividad de un Servicio grande durante unos 15 a&#241;os&#41;&#46; El programa tiene una herramienta de codificaci&#243;n CIE-9 &#40;versi&#243;n modificada para Dermatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41; que permite la gesti&#243;n de los diagn&#243;sticos pendientes&#46; Adem&#225;s de realizar copias de seguridad&#44; esta aplicaci&#243;n permite hacer b&#250;squedas de las im&#225;genes a partir de diferentes variables&#44; de forma individual o combinada &#40;datos de filiaci&#243;n del paciente&#44; localizaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico&#44; etc&#46;&#41;&#46; Por otra parte&#44; el usuario puede definir sus propias variables para incluir otro tipo de informaci&#243;n espec&#237;fica&#46; Finalmente&#44; permite insertar las im&#225;genes en una presentaci&#243;n de manera autom&#225;tica&#44; con fines acad&#233;micos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Programas de gesti&#243;n de im&#225;genes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza una c&#225;mara digital en la consulta no se tarda mucho tiempo en acumular miles de im&#225;genes en el ordenador&#44; siendo fundamental poder acceder a ellas r&#225;pidamente y en cualquier momento&#46; La clasificaci&#243;n en carpetas de Windows permite organizar hasta cierto punto los contenidos&#44; pero si tenemos varios miles de im&#225;genes encontrar la que estamos buscando puede llegar a ser muy complicado&#46; Llama la atenci&#243;n que el 90&#37; de los dermat&#243;logos encuestados &#250;nicamente utiliza las carpetas de Windows como herramienta de gesti&#243;n de sus fotos cl&#237;nicas&#46; De este modo&#44; en el mejor de los casos&#44; las im&#225;genes pueden clasificarse en subcarpetas de manera cronol&#243;gica y los archivos se pueden renombrar atendiendo al n&#250;mero de historia cl&#237;nica del paciente&#44; as&#237; que &#250;nicamente podremos utilizar las variables tiempo y paciente en nuestras b&#250;squedas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de optimizar la organizaci&#243;n de nuestras fotos cl&#237;nicas existen multitud de gestores o catalogadores de im&#225;genes que ofrecen otras posibilidades organizativas&#46; En el mercado hay un n&#250;mero casi ilimitado de programas&#44; algunos de ellos de pago&#44; en otros casos proporcionados con la c&#225;mara digital&#44; pero tambi&#233;n un gran n&#250;mero de programas gratuitos <span class="elsevierStyleItalic">freeware</span>&#44; descargables desde la red y con grandes posibilidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas libres m&#225;s populares son&#58; Picasa 3&#44; XnView 1&#46;96&#46;2&#44; iPhoto 09 &#40;requiere licencia&#44; pero se adjunta con los ordenadores Mac OS&#41;&#44; IrfanView 4&#46;25&#44; Pictomio 1&#46;2&#46;29&#44; FastStone Image Viewer 3&#46;9&#44; etc&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de permitir organizar las im&#225;genes utilizando diversas herramientas&#44; la mayor&#237;a de los catalogadores de im&#225;genes tambi&#233;n tienen herramientas de edici&#243;n y visualizaci&#243;n de las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado nos centraremos en el programa Picasa 3 por ser el m&#225;s utilizado por los usuarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez descargado el programa e instalado en el ordenador&#44; el usuario deber&#225; establecer la configuraci&#243;n seg&#250;n sus preferencias&#46; Se puede instalar el visor de im&#225;genes de Picasa 3 para Windows&#44; ya que este visualizador funciona m&#225;s r&#225;pido que el que integra el propio sistema operativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las carpetas agregadas a Picasa aparecen en el listado general como tales&#44; pero una opci&#243;n que mejora la organizaci&#243;n de las fotograf&#237;as es la creaci&#243;n de &#225;lbumes personalizados a los que a&#241;adiremos las im&#225;genes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Los &#225;lbumes son una excelente forma de organizaci&#243;n para categor&#237;as generales &#40;&#171;dermatolog&#237;a pedi&#225;trica&#187;&#44; &#171;cirug&#237;a&#187;&#44; &#171;l&#225;ser&#187;&#44; &#171;biol&#243;gicos&#187;&#44; &#171;casos pendientes de diagn&#243;stico&#187;&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero si queremos clasificar las im&#225;genes de forma individual&#44; lo mejor es asignarles etiquetas o <span class="elsevierStyleItalic">tags</span> &#40;diagn&#243;stico&#44; localizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en la &#250;ltima versi&#243;n de Picasa las etiquetas pueden contener varias palabras&#46; Por otra parte&#44; podemos cambiar el nombre del archivo utilizando el n&#250;mero de historia cl&#237;nica&#44; y destacar determinadas fotograf&#237;as asign&#225;ndoles un t&#237;tulo &#40;diagn&#243;sticos raros o casos peculiares&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; puede ser muy &#250;til destacar determinadas im&#225;genes&#44; las cuales aparecer&#225;n en una categor&#237;a aparte en la barra del explorador &#40;fotos para presentaciones o publicaciones&#41;&#44; se&#241;al&#225;ndolas como &#171;favoritas&#187; &#40;se sobreimpresiona una estrella amarilla en las miniaturas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando tengamos las im&#225;genes correctamente clasificadas podremos disfrutar de las funciones de b&#250;squeda y visualizaci&#243;n que ofrece el programa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como &#250;ltima funci&#243;n destacable Picasa 3 permite crear una copia de seguridad del contenido que gestiona&#44; para poder restaurarlo posteriormente&#46; Esto puede hacerse en discos o en un archivo de copia de seguridad&#44; almacenable en cualquier medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nadie se le escapa que&#44; independientemente del m&#233;todo que utilicemos para poner en orden nuestro archivo iconogr&#225;fico&#44; para poder aprovechar todas sus ventajas&#44; hay que invertir una parte de nuestro tiempo en el proceso de descargar las im&#225;genes y catalogarlas&#46; En una consulta cada vez m&#225;s burocratizada podr&#237;a parecer que supone una p&#233;rdida de tiempo considerable&#44; pero hay que tener en cuenta que posteriormente podremos recuperar con creces ese tiempo en el proceso de b&#250;squeda de una determinada imagen&#44; hecho que &#250;nicamente trabajando con las carpetas de Windows es misi&#243;n casi imposible&#46; Adem&#225;s&#44; para todos aquellos esc&#233;pticos del mundo digital&#44; habr&#237;a que recordar lo que supon&#237;a en el pasado trabajar con un archivo anal&#243;gico con el soporte f&#237;sico de diapositivas&#58; apuntar en una libreta el nombre del paciente&#44; n&#250;mero de historia y diagn&#243;stico de sospecha&#44; revelar el carrete&#44; identificar las diapositivas&#44; apuntar la fecha y el n&#250;mero de historia en el marco de la diapositiva&#44; averiguar el diagn&#243;stico definitivo revisando la historia cl&#237;nica en papel y apuntarlo en la diapositiva para finalmente archivarla en la carpeta correspondiente en un archivo de carpetas que ocupaba una habitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el orden en nuestro archivo empieza en el mismo momento en que apretamos el disparador de la c&#225;mara&#46; Dando por supuesto que tomaremos fotograf&#237;as a varios pacientes a lo largo de la jornada&#44; y que en algunos casos la c&#225;mara de fotos se comparte entre varias personas del mismo Servicio&#44; es indispensable llevar alg&#250;n tipo de registro de las im&#225;genes&#46; Cuando el dermat&#243;logo trabaja con su propia c&#225;mara hay varias maneras de organizarse&#58; desde apuntar las fotos en una libreta&#44; pasando por crear un archivo de Excel&#44; hasta realizar una fotograf&#237;a a los datos de filiaci&#243;n del paciente &#40;del listado de pacientes o del propio monitor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Cuando se comparte la c&#225;mara entre varios compa&#241;eros este &#250;ltimo sistema resulta el m&#225;s eficaz por su sencillez&#44; aunque ello implique utilizar m&#225;s memoria de la tarjeta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; es importante no olvidar poner en fecha y hora la c&#225;mara digital&#44; ya que de esta manera va a quedar almacenado en qu&#233; momento se han capturado las fotograf&#237;as&#44; hecho que puede facilitar futuras b&#250;squedas mediante la utilizaci&#243;n de los datos Exif &#40;datos relativos a la imagen y de la c&#225;mara incrustados en el mismo archivo&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se recogen algunas recomendaciones b&#225;sicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una sociedad de mercado como la nuestra los equipos fotogr&#225;ficos tienden a ofrecer cada vez m&#225;s resoluci&#243;n&#46; Esta &#171;carrera del megap&#237;xel&#187; no siempre se traduce en mejores fotograf&#237;as &#40;que vendr&#225;n determinadas sobre todo por otras caracter&#237;sticas de la c&#225;mara y las habilidades del fot&#243;grafo&#41;&#44; y sin embargo&#44; al acumular miles de im&#225;genes&#44; va a tener implicaciones en la capacidad de almacenamiento de nuestro sistema&#46; En nuestro hospital&#44; con un Servicio de Dermatolog&#237;a formado por dos dermat&#243;logos en su inicio en el a&#241;o 2002 y 5 en el momento actual&#44; nuestro archivo iconogr&#225;fico est&#225; formado por m&#225;s de 26&#46;000 im&#225;genes&#44; que ocupan un espacio de 23 Gb en el servidor&#46; Por este motivo puede ser aconsejable no sobrepasar los 5 megap&#237;xeles de resoluci&#243;n y ajustar la tasa de compresi&#243;n al m&#237;nimo en caso de capturar en JPEG &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Fine</span>&#41; para mantener la calidad de la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente no hay que olvidarse de realizar frecuentemente una copia de seguridad de todo el sistema para minimizar la posibilidad de p&#233;rdida de informaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones legales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os las TIC han provocado un cambio sustancial en la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; pasando de una relaci&#243;n basada en el paternalismo a otra sustentada en el principio de la autonom&#237;a&#44; en la que se traslada al paciente la responsabilidad de decidir sobre su propia enfermedad&#46; Con la historia cl&#237;nica en papel dicha relaci&#243;n se pod&#237;a mantener aislada de terceros simplemente con la obligaci&#243;n del m&#233;dico de mantener el secreto profesional&#44; pero las nuevas t&#233;cnicas de almacenamiento de la informaci&#243;n sanitaria &#40;incluyendo las im&#225;genes cl&#237;nicas&#41; generan un peligro potencial para la intimidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales sanitarios que desarrollan su actividad en un hospital informatizado y disponen de un PACS como repositorio de imagen no radiol&#243;gica&#44; o un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> espec&#237;fico para la gesti&#243;n de las im&#225;genes&#44; lo hacen con sistemas que garantizan la confidencialidad&#44; seg&#250;n las diferentes leyes que rigen en nuestro pa&#237;s &#40;Real Decreto 994&#47;1999&#44; de 11 de junio&#59; Ley Org&#225;nica 15&#47;1999&#44; de 13 de diciembre&#59; Ley 41&#47;2002&#44; de 14 de noviembre&#41;&#46; Pero los dermat&#243;logos que desarrollan su actividad de manera individual y los centros sanitarios privados tambi&#233;n deben proceder al tratamiento de los datos de car&#225;cter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan&#44; seg&#250;n la legislaci&#243;n vigente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La accesibilidad a las nuevas TIC en el entorno sanitario hace que el principal objetivo de los Servicios de Dermatolog&#237;a de los hospitales informatizados sea el acceso a un PACS multidepartamental&#44; con la finalidad de integrar las im&#225;genes cl&#237;nicas y dermatosc&#243;picas en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en el momento actual se vive una realidad diferente en la mayor&#237;a de los Servicios de Dermatolog&#237;a ya que&#44; aunque cada vez es m&#225;s habitual disponer de un PACS en los hospitales&#44; el acceso por parte de otras especialidades fuera del &#225;mbito radiol&#243;gico es dif&#237;cil por cuestiones t&#233;cnicas y de gesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta raz&#243;n&#44; y aunque creemos que no hay que renunciar a la integraci&#243;n de las im&#225;genes en el PACS&#44; tenemos que buscar soluciones alternativas para que nuestro archivo iconogr&#225;fico sea lo m&#225;s pr&#225;ctico posible&#44; principalmente a la hora de localizar las im&#225;genes de un determinado paciente&#44; siempre cumpliendo las garant&#237;as de la Ley Org&#225;nica de Protecci&#243;n de Datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resolver esta cuesti&#243;n en algunos Servicios con historia cl&#237;nica electr&#243;nica se ha optado por crear una base de datos iconogr&#225;fica paralela&#44; interconectada a trav&#233;s del n&#250;mero de historia cl&#237;nica del paciente&#44; que se mantiene en los servidores centrales del departamento de inform&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros centros utilizan aplicaciones espec&#237;ficas para la gesti&#243;n de im&#225;genes dermatol&#243;gicas&#44; como el CIM 2&#46;0&#44; con capacidad para conectarse con el sistema inform&#225;tico del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; y dado que la mayor parte de los dermat&#243;logos se limita a descargar las im&#225;genes organiz&#225;ndose simplemente con las carpetas del sistema operativo&#44; creemos que existen alternativas f&#225;ciles&#44; fiables y sobre todo econ&#243;micas para mejorar la operatividad en estos casos&#46; Consiste en la utilizaci&#243;n de programas descargables de manera gratuita&#44; sencillos e intuitivos&#44; como Picasa 3&#44; y que nos permiten catalogar nuestras im&#225;genes a partir de m&#250;ltiples variables y organizarlas en &#225;lbumes y carpetas&#44; con la finalidad de facilitar su recuperaci&#243;n posterior de manera inmediata&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Picture Archiving and Communication System</span>&#46; Sistema computarizado para el archivo digital de im&#225;genes m&#233;dicas y para la transmisi&#243;n de estas a estaciones de trabajo a trav&#233;s de una red inform&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Digital Imaging and Communications in Medicine</span>&#46; Est&#225;ndar reconocido mundialmente para el intercambio de im&#225;genes m&#233;dicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MIO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medical Image Organizer&#46; Software</span> de dicomizaci&#243;n de im&#225;genes y otros par&#225;metros m&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tecnolog&#237;as de la Informaci&#243;n y Comunicaci&#243;n&#46; Conjunto de t&#233;cnicas&#44; desarrollos y dispositivos avanzados que integran funciones de almacenamiento&#44; procesamiento y transmisi&#243;n de datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n de TIC en los aspectos que afectan al cuidado de la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Web 2&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda generaci&#243;n en el desarrollo de la tecnolog&#237;a Web basada en comunidades de usuarios y una gama especial de servicios&#44; como redes sociales&#44; <span class="elsevierStyleItalic">blogs</span> o <span class="elsevierStyleItalic">wikis</span>&#44; que fomentan la colaboraci&#243;n y el intercambio &#225;gil de informaci&#243;n entre usuarios&#46; Llamada tambi&#233;n web social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Joint Photographic Experts Group</span>&#46; Es el formato de imagen digital m&#225;s com&#250;n&#44; que aplica un algoritmo de compresi&#243;n con p&#233;rdida de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Windows <span class="elsevierStyleItalic">bitmap</span> &#40;mapa de bits&#41;&#46; Formato propio del programa Microsoft Paint que admite una compresi&#243;n sin p&#233;rdida de calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TIFF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tagged Image File Format</span>&#46; Formato de archivo de im&#225;genes con etiquetas&#44; con o sin compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RAW&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formato de archivo de imagen que contiene los datos de la imagen tal y como han sido captados por el sensor de la c&#225;mara digital&#46; Aplica una compresi&#243;n sin p&#233;rdida de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exif&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exchangeable image file format</span>&#46; Especificaci&#243;n para formatos de archivos de imagen usado por las c&#225;maras digitales&#44; que agrega metadatos al archivo de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tag</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etiqueta&#46; Palabra clave ajer&#225;rquica asignada a un dato &#40;como una imagen digital&#41;&#44; que lo describe y permite recuperarlo&#44; asignada por el usuario de manera informal y personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EPR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Electronic Patient Record</span>&#46; Historia cl&#237;nica electr&#243;nica en formato digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radiology Information System</span>&#46; Base de datos utilizada en el Departamento de Radiolog&#237;a para almacenar los datos radiol&#243;gicos&#44; integrada en el sistema de informaci&#243;n del hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Information System</span>&#46; Sistema hospitalario de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HL7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Health Level 7</span>&#46; Conjunto de est&#225;ndares para el intercambio electr&#243;nico de informaci&#243;n m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CIM 2&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clinical Image Manager</span> &#40;Sargonet&#41;&#46; Aplicaci&#243;n para la gesti&#243;n de im&#225;genes m&#233;dicas dise&#241;ado espec&#237;ficamente para Dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Freeware</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Software que se distribuye sin coste&#44; disponible para su uso y por tiempo ilimitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">LOPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ley Org&#225;nica de Protecci&#243;n de Datos de Car&#225;cter Personal de 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Se minimiza la p&#233;rdida de informaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acceso inmediato desde cualquier ordenador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#250;squeda de im&#225;genes a partir de m&#250;ltiples variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Permite la teledermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posibilita la e-Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplicaciones acad&#233;micas &#40;presentaciones&#44; ense&#241;anza&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Aplicaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Logotipo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Sistema operative</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Licencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Versi&#243;n en espa&#241;ol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Picasa 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gratuito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">XnView 1&#46;96&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gratuito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">iPhoto 09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluido en ordenadores Apple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IrfanView 4&#46;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gratuito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pictomio 1&#46;2&#46;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gratuito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fast Stone Image Viewer 3&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gratuito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ACDSee&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50 d&#243;lares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limitar resoluci&#243;n de las im&#225;genes &#40;5 megap&#237;xeles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Utilizar grado de compresi&#243;n bajo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Fine</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ajustar fecha&#47;hora a la c&#225;mara digital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Llevar un registro de las fotograf&#237;as realizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descargar las im&#225;genes a diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar copias de seguridad frecuentemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2009.11.012

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	8	9	17
2024 Octubre	77	52	129
2024 Septiembre	71	25	96
2024 Agosto	79	61	140
2024 Julio	85	32	117
2024 Junio	111	33	144
2024 Mayo	80	32	112
2024 Abril	149	38	187
2024 Marzo	90	38	128
2024 Febrero	64	32	96
2024 Enero	44	29	73
2023 Diciembre	62	23	85
2023 Noviembre	70	28	98
2023 Octubre	82	33	115
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2023 Agosto	43	31	74
2023 Julio	75	46	121
2023 Junio	64	19	83
2023 Mayo	29	22	51
2023 Abril	72	25	97
2023 Marzo	110	31	141
2023 Febrero	96	35	131
2023 Enero	63	28	91
2022 Diciembre	81	29	110
2022 Noviembre	94	42	136
2022 Octubre	92	43	135
2022 Septiembre	81	53	134
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2022 Julio	80	49	129
2022 Junio	74	37	111
2022 Mayo	92	50	142
2022 Abril	80	42	122
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2022 Febrero	63	25	88
2022 Enero	95	52	147
2021 Diciembre	65	48	113
2021 Noviembre	80	40	120
2021 Octubre	78	65	143
2021 Septiembre	65	52	117
2021 Agosto	133	53	186
2021 Julio	113	41	154
2021 Junio	79	49	128
2021 Mayo	77	47	124
2021 Abril	150	79	229
2021 Marzo	138	34	172
2021 Febrero	89	44	133
2021 Enero	76	36	112
2020 Diciembre	63	27	90
2020 Noviembre	55	32	87
2020 Octubre	78	17	95
2020 Septiembre	64	23	87
2020 Agosto	46	19	65
2020 Julio	66	21	87
2020 Junio	48	26	74
2020 Mayo	59	30	89
2020 Abril	50	26	76
2020 Marzo	34	33	67
2020 Febrero	6	10	16
2020 Enero	0	11	11
2019 Diciembre	7	6	13
2019 Noviembre	1	3	4
2019 Octubre	1	3	4
2019 Septiembre	7	6	13
2019 Agosto	2	7	9
2019 Julio	0	15	15
2019 Junio	0	16	16
2019 Mayo	4	24	28
2019 Abril	10	8	18
2019 Marzo	2	10	12
2019 Febrero	7	11	18
2019 Enero	2	0	2
2018 Diciembre	6	6	12
2018 Noviembre	2	0	2
2018 Octubre	1	4	5
2018 Septiembre	1	0	1
2018 Julio	0	1	1
2018 Junio	1	0	1
2018 Abril	0	1	1
2018 Marzo	5	1	6
2018 Febrero	77	6	83
2018 Enero	94	7	101
2017 Diciembre	102	9	111
2017 Noviembre	90	12	102
2017 Octubre	135	4	139
2017 Septiembre	90	5	95
2017 Agosto	73	9	82
2017 Julio	68	0	68
2017 Junio	82	11	93
2017 Mayo	87	5	92
2017 Abril	105	8	113
2017 Marzo	88	6	94
2017 Febrero	110	5	115
2017 Enero	73	10	83
2016 Diciembre	111	8	119
2016 Noviembre	124	11	135
2016 Octubre	152	16	168
2016 Septiembre	247	30	277
2016 Agosto	198	22	220
2016 Julio	75	7	82
2016 Junio	6	10	16
2016 Mayo	6	8	14
2016 Abril	4	2	6
2016 Marzo	6	0	6
2016 Febrero	3	10	13
2016 Enero	10	35	45
2015 Diciembre	8	19	27
2015 Noviembre	35	25	60
2015 Octubre	23	14	37
2015 Septiembre	10	15	25
2015 Agosto	17	14	31
2015 Julio	120	2	122
2015 Junio	86	9	95
2015 Mayo	111	13	124
2015 Abril	98	12	110
2015 Marzo	141	13	154
2015 Febrero	125	8	133
2015 Enero	90	16	106
2014 Diciembre	93	6	99
2014 Noviembre	131	12	143
2014 Octubre	117	10	127
2014 Septiembre	78	15	93
2014 Agosto	119	20	139
2014 Julio	95	27	122
2014 Junio	122	22	144
2014 Mayo	138	16	154
2014 Abril	120	18	138
2014 Marzo	107	30	137
2014 Febrero	99	26	125
2014 Enero	106	37	143
2013 Diciembre	115	27	142
2013 Noviembre	99	26	125
2013 Octubre	126	26	152
2013 Septiembre	113	40	153
2013 Agosto	82	29	111
2013 Julio	88	44	132
2013 Junio	99	55	154
2013 Mayo	75	23	98
2013 Abril	88	31	119
2013 Marzo	76	45	121
2013 Febrero	120	17	137
2013 Enero	110	20	130
2012 Diciembre	69	13	82
2012 Noviembre	36	16	52
2012 Octubre	18	7	25
2012 Septiembre	3	3	6
2011 Mayo	6	0	6
2011 Abril	16	0	16
2011 Marzo	9	0	9
2011 Febrero	23	0	23
2011 Enero	44	0	44
2010 Diciembre	7	0	7
2010 Noviembre	2	0	2
2010 Octubre	6	0	6
2010 Agosto	9	0	9
2010 Julio	1	0	1
2010 Junio	33	0	33
2010 Mayo	15	0	15

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