Caso clínico
Leishmaniasis y nodulosis reumatoide en paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Leishmaniasis and Rheumatoid Nodulosis in a Patient with HIV Infection
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Desde entonces han sido publicados nuevos casos de esta asociación, fundamentalmente en países del entorno Mediterráneo. En España se estima que entre el 1 y el 5% de los pacientes con el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida) están infectados, siendo la adicción a drogas por vía parenteral un factor de riesgo en más del 85% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. A pesar del tratamiento correcto, un porcentaje de estos pacientes puede presentar un curso más agresivo y crónico, con manifestaciones atípicas, más graves, mayor tendencia a la recidiva y peor respuesta al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término «nodulosis reumatoide» (NR) fue creado por Ginsberg et al en 1975<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque la definición varía según los diferentes autores, es considerada por la mayoría como una variante particular de artritis reumatoide asociada con reumatismo palindrómico, nódulos reumatoides subcutáneos con histología confirmatoria, con o sin mínimo daño articular y/u otras manifestaciones sistémicas, y en general un curso clínico benigno. El factor reumatoide positivo y los quistes óseos subcondrales radiológicos son comunes, pero su ausencia no descartaría el diagnóstico, principalmente al inicio. Aunque la NR puede cumplir los criterios de la Asociacion Reumatológica Americana (ARA) para un diagnóstico de artritis reumatoide, su curso clínico es diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros presentamos un paciente positivo para el VIH, diagnosticado de leishmaniasis visceral y NR, que presentaba <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> entre los granulomas necrobióticos en empalizada de varios nódulos en el dorso de las manos. Destacamos esta asociación, no descrita previamente en la literatura, y discutimos el papel patogénico del parásito en el desarrollo de las lesiones cutáneas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente varón de 44 años, homosexual, dueño de 10 perros, positivo para el VIH desde 1993, en tratamiento desde entonces con terapia antirretroviral. En julio de 2000 había sido diagnosticado de varios episodios de candidiasis oroesofágica, sífilis y leishmaniasis visceral. Se pautó tratamiento con antimoniato de meglumina intramuscular hasta enero de 2001, con una aparente curación completa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2002 ingresó en el hospital por una neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>. Se encontraba en tratamiento con didanosina, estavudina, lamivudina, nevirapina y trimetropim/sulfametoxazol. El paciente estaba febril con escalofríos, respiración disneica, tos productiva y dolor pleurítico subesternal. Además presentaba astenia, postración y pérdida de peso. Refería la aparición hacía 7 meses de unos nódulos asintomáticos en el dorso de las manos, sin artralgias ni brotes de rigidez articular. En la exploración se observaban, junto con los signos de malnutrición severa, nódulos de coloración similar a piel sana, bien delimitados, indurados, en el dorso de ambas manos, fundamentalmente en las áreas periarticulares (interfalángicas proximales y distales) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). El resto de la exploración física fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico de dos de las lesiones mostraba hallazgos similares, consistentes al nivel de la dermis en una lesión nodular, caracterizados por una extensa necrobiosis de colágeno, asociada a un infiltrado inflamatorio fundamentalmente por histiocitos, que en la mayoría de los casos se disponían en empalizada. Se detectaban múltiples cuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, tanto en el interior de los histiocitos como libres alrededor del material necrobiótico. También se identificaban <span class="elsevierStyleItalic">Leishmanias</span>, aunque en menor cuantía, en la dermis sana adyacente, y en número muy escaso en los queratinocitos basales. No se detectaron depósitos de mucina (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig2">figs. 2 y 3</a>). La biopsia de piel sana no reveló la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmanias</span>. El paciente rechazó la realización de una biopsia de medula ósea. El cultivo de la lesión nodular y de sangre periférica fue positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span>, con el análisis isoenzimático zimodema 24.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo de piel sana fue negativo. La identificación de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> por reacción en cadena de la polimerasa fue positiva en la piel lesional y en sangre, y negativa en la piel sana.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica destacaba anemia grave (hemoglobina 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), leucopenia (3,5×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>) y trombocitopenia (100×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>); volumen de sedimentación globular de 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, gamma glutamil transpeptidasa (54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l); proteína C reactiva (0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), factor reumatoide (FR) (95,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml). Además asociaba hipergammaglobulinemia (37,8%), anticuerpos antinucleares positivos a título 1/80 con SS-A/Ro, SS-B/La, Sm, RNP y Jo-1 negativos. La carga viral para el VIH era de 351.000 copias/ml, con un recuento de linfocitos CD4 de 40/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y CD4/CD8 de 0,23. El resto de los parámetros fueron normales. La serología de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> (IFI) fue positiva a título IgG 1/640.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía abdominal mostró hepatomegalia homogénea y bazo marcadamente aumentado de tamaño (18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). Las radiografías de manos y pies revelaron un aumento de partes blandas en las manos, correspondientes a los nódulos, sin otros hallazgos relevantes. El informe de Reumatología fue de NR. Junto con el tratamiento antibiótico para la neumonía se inicio tratamiento intravenoso con anfotericina B liposomal (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). El cuadro sistémico se resolvió, las lesiones cutáneas mejoraron parcialmente y el paciente fue dado de alta con revisiones posteriores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la persistencia de las lesiones en las manos, después de 7 meses de tratamiento, se realizó una nueva biopsia con hallazgos similares, aunque con menor cantidad de parásitos. Actualmente recibe dosis de mantenimiento con anfotericina liposomal quincenal.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso cutáneo en la leishmaniasis visceral (LV) asociada al VIH no es frecuente, siendo en alguna ocasión el primer signo que precede a la afectación visceral. Destaca la gran variabilidad en su presentación clínica y entre las más frecuentes se incluyen las máculas, pápulas, placas, nódulos y úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También puede presentarse con formas clínicas atípicas como la eritrodérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la psoriasiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o las lesiones similares a dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, se han descrito casos en pacientes con LV y sida, donde el hallazgo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmanias</span> ha sido casual, al realizar biopsias para estudiar otras patologías cutáneas, lo que sugiere que su presencia es un hallazgo incidental y no la causa de la enfermedad. De hecho, se ha demostrado el parásito coincidiendo con lesiones del sarcoma de Kaposi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, en coinfección con el virus del herpes simple y herpes zoster<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, en la angiomatosis bacilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en el síndrome de Reiter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en el dermatofibroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en coinfección con el criptococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y en aftas bucales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos la detección de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmanias</span> en estas lesiones ha llevado al diagnóstico de una insospechada LV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Además, se pueden observar amastigotes en el estudio histopatológico de la piel sana de los casos de LV e inmumosupresión, especialmente sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente fue diagnosticado de LV asociada a infección por el VIH y una inmunodeficiencia profunda (sida estadio C3). Por otro lado, destacaba la presencia de unos nódulos de meses de evolución, situados en el dorso de las manos, principalmente a nivel periarticular. Basándonos en la morfología clínica de los nódulos, la histología de los mismos mostrando granulomas necrobióticos en empalizada, una analítica con elevación del factor reumatoide en ausencia de signos y síntomas de la artritis reumatoide, todo ello sugiere como diagnóstico más probable una NR, que fue confirmada por el Servicio de Reumatología.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han descrito en la literatura nódulos como presentación clínica de LV creemos que en nuestro caso la presencia de amastigotes en los nódulos no tiene un papel patogénico en la aparición de las lesiones. La correlación clinicopatológica de los nódulos, la escasez de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en la dermis sana adyacente a los granulomas y la falta de respuesta al tratamiento de las lesiones cutáneas apoya la hipótesis anterior. La presencia del parásito en procesos cutáneos con los que no está relacionado se explicaría por la diseminación masiva del mismo ante un sistema inmunitario totalmente ineficaz, como en la infección por el VIH. La gran vascularización y la presencia abundante de histiocitos (reservorio de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>) podría favorecer la invasión de estas lesiones. Actualmente se desconoce si los parásitos pueden influir en la gravedad o cronicidad de los nódulos de la NR.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado descrita en la literatura una asociación entre <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y NR. Existe un caso publicado de un paciente VIH negativo, diagnosticado de artritis reumatoide desde hacía más de 10 años, en tratamiento con metotrexato y prednisona, que presentaba simultáneamente nódulos reumatoides y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> cutánea. En uno de estos nódulos los parásitos se localizaban intra y extracelularmente. Los autores sugieren que los macrófagos en los nódulos representan un reservorio seguro para los parásitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros queremos resaltar, en nuestro caso, la presencia de cuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> dentro de los queratinocitos de la epidermis. Se ha descrito de forma ocasional el hallazgo de parásitos dentro de la células epiteliales de las glándulas ecrinas y dentro de los ductos ecrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y sólo excepcionalmente invaden los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,16</span></a>. Estos hallazgos sugieren la posibilidad de la eliminación del parásito a través de los queratinocitos epidérmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, presentamos el primer caso de la asociación entre <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y NR. Creemos que la NR debería ser añadida a la lista de enfermedades donde el hallazgo de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmanias</span> se trate de una mera presencia pasiva en un área inflamatoria, donde determinados factores o estímulos locales favorecerían su acumulación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres95375" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82535" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres95376" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82536" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-12-16" "fechaAceptado" => "2009-01-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec82535" "palabras" => array:4 [ 0 => "Leishmaniasis" 1 => "Nodulosis reumatoide" 2 => "Virus de la inmunodeficiencia humana" 3 => "Sida" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec82536" "palabras" => array:4 [ 0 => "Leishmaniasis" 1 => "Rheumatoid nodulosis" 2 => "Human immunodeficiency virus" 3 => "Acquired immune deficiency syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente varón de 44 años, homosexual, infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y diagnosticado de leishmaniasis visceral. Clínicamente presentaba unos nódulos en el dorso de las manos. El estudio histológico de uno de ellos mostraba granulomas necrobióticos en empalizada y abundantes amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> dentro de los histiocitos y extracelularmente en la proximidad.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los cultivos tisulares y de sangre periférica fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span>, con el análisis isoenzimático zymodema 24. Una biopsia de piel sana no reveló la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. El diagnóstico fue de nodulosis reumatoide con <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, y se inició tratamiento con anfotericina liposomal intravenosa con leve mejoría.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consideramos que la presencia del parásito en los nódulos fue producida por la diseminación durante la leishmaniasis visceral, en el contexto de un paciente inmunosuprimido, como en una infección por el VIH, y no tiene un papel etiológico en su origen. Es decir, no pensamos que los parásitos hayan producido los nódulos. Presentamos el primer caso de asociación entre leishmania y nodulosis reumatoide.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe the case of a 44-year-old homosexual man diagnosed with HIV infection and visceral leishmaniasis. He presented nodules on the dorsum of the hands. Histological study of one of the nodules revealed necrobiotic palisading granulomas with abundant <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> amastigotes within the histiocytes and in the adjacent extracellular space. Tissue and peripheral blood cultures were positive for <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span>, zymodeme MON-24. A biopsy of healthy skin did not reveal the presence of <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. A diagnosis of rheumatoid nodulosis with <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> was made and treatment was started with intravenous liposomal amphotericin, leading to slight improvement. We believe that the presence of the parasite within the nodules was the result of its dissemination during visceral leishmaniasis in an immunocompromised patient with HIV infection, and that the <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> did not have an etiological role in the appearance of the nodules. We present the first case of the association between <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> and rheumatoid nodulosis.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1361 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 450517 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulos en el dorso de ambas manos, que predominan en las áreas periarticulares.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2858 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 1015580 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Granuloma necrobiótico en empalizada en la dermis media y profunda (hematoxilina-eosina ×40).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1307 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 471687 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un detalle: organismos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> dentro del citoplasma de los histiocitos (hematoxilina-eosina ×200).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leishmaniasis or AIDS?" 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| 2020 Diciembre | 56 | 22 | 78 |
| 2020 Noviembre | 60 | 26 | 86 |
| 2020 Octubre | 46 | 17 | 63 |
| 2020 Septiembre | 35 | 6 | 41 |
| 2020 Agosto | 24 | 16 | 40 |
| 2020 Julio | 35 | 12 | 47 |
| 2020 Junio | 28 | 21 | 49 |
| 2020 Mayo | 15 | 32 | 47 |
| 2020 Abril | 26 | 26 | 52 |
| 2020 Marzo | 26 | 12 | 38 |
| 2020 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Enero | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Diciembre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Septiembre | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Julio | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Junio | 0 | 24 | 24 |
| 2019 Mayo | 4 | 101 | 105 |
| 2019 Abril | 0 | 53 | 53 |
| 2019 Marzo | 0 | 23 | 23 |
| 2019 Febrero | 2 | 17 | 19 |
| 2019 Enero | 1 | 13 | 14 |
| 2018 Diciembre | 1 | 8 | 9 |
| 2018 Noviembre | 4 | 8 | 12 |
| 2018 Octubre | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Mayo | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Marzo | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Febrero | 54 | 4 | 58 |
| 2018 Enero | 49 | 14 | 63 |
| 2017 Diciembre | 71 | 11 | 82 |
| 2017 Noviembre | 58 | 12 | 70 |
| 2017 Octubre | 60 | 12 | 72 |
| 2017 Septiembre | 49 | 21 | 70 |
| 2017 Agosto | 57 | 11 | 68 |
| 2017 Julio | 46 | 3 | 49 |
| 2017 Junio | 57 | 18 | 75 |
| 2017 Mayo | 45 | 16 | 61 |
| 2017 Abril | 37 | 8 | 45 |
| 2017 Marzo | 27 | 13 | 40 |
| 2017 Febrero | 112 | 12 | 124 |
| 2017 Enero | 59 | 10 | 69 |
| 2016 Diciembre | 56 | 26 | 82 |
| 2016 Noviembre | 97 | 16 | 113 |
| 2016 Octubre | 116 | 17 | 133 |
| 2016 Septiembre | 208 | 20 | 228 |
| 2016 Agosto | 124 | 17 | 141 |
| 2016 Julio | 62 | 12 | 74 |
| 2016 Junio | 8 | 5 | 13 |
| 2016 Mayo | 5 | 7 | 12 |
| 2016 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Marzo | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Febrero | 3 | 6 | 9 |
| 2016 Enero | 4 | 14 | 18 |
| 2015 Diciembre | 6 | 12 | 18 |
| 2015 Noviembre | 19 | 18 | 37 |
| 2015 Octubre | 7 | 14 | 21 |
| 2015 Septiembre | 5 | 8 | 13 |
| 2015 Agosto | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Julio | 114 | 1 | 115 |
| 2015 Junio | 82 | 16 | 98 |
| 2015 Mayo | 96 | 17 | 113 |
| 2015 Abril | 90 | 22 | 112 |
| 2015 Marzo | 78 | 10 | 88 |
| 2015 Febrero | 73 | 11 | 84 |
| 2015 Enero | 68 | 13 | 81 |
| 2014 Diciembre | 76 | 8 | 84 |
| 2014 Noviembre | 83 | 9 | 92 |
| 2014 Octubre | 81 | 18 | 99 |
| 2014 Septiembre | 90 | 18 | 108 |
| 2014 Agosto | 71 | 21 | 92 |
| 2014 Julio | 99 | 22 | 121 |
| 2014 Junio | 108 | 16 | 124 |
| 2014 Mayo | 132 | 25 | 157 |
| 2014 Abril | 100 | 12 | 112 |
| 2014 Marzo | 83 | 20 | 103 |
| 2014 Febrero | 97 | 21 | 118 |
| 2014 Enero | 81 | 20 | 101 |
| 2013 Diciembre | 99 | 19 | 118 |
| 2013 Noviembre | 75 | 23 | 98 |
| 2013 Octubre | 80 | 22 | 102 |
| 2013 Septiembre | 82 | 31 | 113 |
| 2013 Agosto | 76 | 29 | 105 |
| 2013 Julio | 75 | 42 | 117 |
| 2013 Junio | 80 | 54 | 134 |
| 2013 Mayo | 69 | 26 | 95 |
| 2013 Abril | 67 | 27 | 94 |
| 2013 Marzo | 84 | 13 | 97 |
| 2013 Febrero | 79 | 13 | 92 |
| 2013 Enero | 77 | 9 | 86 |
| 2012 Diciembre | 76 | 16 | 92 |
| 2012 Noviembre | 42 | 7 | 49 |
| 2012 Octubre | 71 | 6 | 77 |
| 2012 Septiembre | 19 | 2 | 21 |
| 2012 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2011 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Octubre | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Mayo | 27 | 0 | 27 |
| 2010 Abril | 48 | 0 | 48 |
| 2010 Marzo | 42 | 0 | 42 |
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