Actualización en hiperhidrosis | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Cuando existe hiperhidrosis la sudoración es apreciable incluso en un cuarto con aire acondicionado, donde normalmente no es esperable, y conduce a graves disfunciones psicológicas, sociales y profesionales.La causa de la hiperhidrosis primaria se desconoce. Suele aparecer al inicio de la edad infantil, generando un empeoramiento progresivo hacia el período puberal, para luego disminuir nuevamente en edades avanzadas. Afecta a ambos sexos y se da en todas las razas. En cuanto a la etiología de la hiperhidrosis secundaria parece ser más generalizada y, en ese caso, el estado de hipersudoración tiene lugar asociado a un proceso de enfermedad subyacente, como por ejemplo la hiperhidrosis que existe en el contexto de procesos infecciosos recurrentes, alteraciones de sistemas endocrinos como hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Un estudio inicial en Israel informó sobre una incidencia de entre el 0,6–1% de hiperhidrosisen el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Estudios más recientes, sin embargo, sugieren que la prevalencia podría llegar al 2,8% de la población de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, o incluso el 4,6% en áreas específicas de China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Las glándulas ecrinas (aproximadamente 3 millones) representan la mayoría de las glándulas sudoríparas, son reguladas mediante el neurotransmisor acetilcolina e inhibidas por atropina o sustancias similares. Las principales áreas de distribución de las glándulas ecrinas son las palmas de las manos, la región maxilar y las plantas de los pies. En contraste con las glándulas ecrinas, las apocrinas son menos numerosas y de localización predominante en las axilas y la región urogenital. Se transforman en activas durante la pubertad, estando reguladas por las fibras nerviosas adrenérgicas. Las glándulas apocrinas producen secreción principalmente en los folículos pilosos, y el sudor que producen es de tipo viscoso y maloliente. La implicación de las glándulas apocrinas en la hiperhidrosis (principalmente axilar) es más frecuente en la población de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Recientemente se ha descubierto un tercer tipo de glándulas sudoríparas humanas, las apoecrinas, que sólo están presentes en la axila y comparten algunas características morfológicas y funcionales de ambos tipos de glándulas, la ecrina y la apocrina.Las glándulas ecrinas secretan principalmente un líquido de aspecto seroso (sudor) y están reguladas principalmente por la acetilcolina. Las glándulas apoecrinas podrían contribuir significativamente a la hiperhidrosis axilar, pero no a la sudoración excesiva de otras partes del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.La fisiopatología de la hiperhidrosis focal primaria sigue siendo en gran medida desconocida, pero podría estar relacionada con la respuesta a una sobreestimulación de las glándulas ecrinas a través de un recorrido neurológico anormal, en respuesta a diversos estímulos desproporcionados que elevan el nivel basal de la secreción de sudor. Aunque con frecuencia están inducidas por estrés emocional, la mayoría de hiperhidrosis se producen de forma espontánea e intermitente. El umbral de sudoración puede ser más bajo que el de la sudoración normal diaria, de manera que las actividades habituales son suficientes para mantener una secreción continua de sudor. La aparición repentina de sudoración excesiva es a menudo imprevisible y, por tanto, puede tener consecuencias importantes para individuos que realicen trabajos como interlocutores sociales, generando en ellos discapacidad y fobias sociales, sobre todo cuando tiene lugar la combinación de los síntomas de hiperhidrosis y rubor facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7–9</a>.En el contexto de hiperhidrosis, tanto la cadena simpática como las glándulas ecrinas son histológicamente normales. En este sentido destacaríamos el trabajo de Moya et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>, que concluyen la existencia de muerte neuronal en los ganglios simpáticos de los pacientes afectados de hiperhidrosis palmar primaria, así como depósitos de lipofuscina no asociados a inflamación, lo cual es impropio en pacientes jóvenes, salvo que estas lesiones fueran el resultado de un proceso de hiperestimulación funcional. Por otra parte, también en la hiperhidrosis inducida farmacológicamente o por causas térmicas, las glándulas sudoríparas se encuentran en condiciones normales. Sin embargo, en los pacientes con hiperhidrosis se produce una mayor respuesta sudomotora simpática en la piel, siendo esta suficiente para mantener la sudoración continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,12</a>.Se ha especulado que el fundamento de la hiperhidrosis debe buscarse en el hecho de que el centro hipotalámico controla la producción de sudor de las palmas de las manos y las plantas de los pies (y en menor medida del de la axila), siendo la hiperhidrosis en estas localizaciones de un origen distinto a la del sudor del resto del organismo, el cual estaría bajo control exclusivo de la corteza cerebral, sin la participación en este de los elementos termorreguladores. De hecho, el sudor emocional parece no producirse durante el sueño o sedación farmacológica.La termorregulación es controlada por estructuras corticales cerebrales, la parte anterior del hipotálamo y el sistema nervioso simpático. En el área preóptica hipotalámica se encuentra el centro del sudor, que da lugar a las fibras nerviosas que viajan por el tronco encefálico ipsilateral a su origen hipotalámico. Estas fibras sinaptan en el núcleo celular intermediolateral de la médula espinal, así como en sus respectivas regiones anatómicas. Las fibras simpáticas amielínicas postganglionares son las encargadas de la inervación final de las glándulas sudoríparas. En la inervación simpática comúnmente interviene la noradrenalina como neurotransmisor periférico; sin embargo, en las terminaciones nerviosas periglandulares acetilcolina es la que estimula la secreción ecrina. El origen más probable de la hiperhidrosis focal primaria se debe a la existencia de hiperactividad simpática, que se ve reflejada en los circuitos glandulares ecrinos normales. La hiperexcitabilidad puede ser debida a la complejidad de la disfunción simpática y parasimpática en las vías de los sistemas autonómicos. Dicha disfunción se puede dar en múltiples lugares, incluyendo la disfunción al nivel de los núcleos del hipotálamo, área prefrontal, o en la sinapsis final colinérgica glandular. Muchos estudios han tratado de delinear la disfunción autonómica subyacente en la hiperhidrosis.El sistema nervioso simpático es parte del sistema nervioso autónomo, que inerva todos los músculos lisos, el músculo estriado del corazón y diversas glándulas del organismo, incluidas las glándulas sudoríparas. Las fibras simpáticas eferentes salen del sistema nervioso central a través de ramas espinales y finalizan estableciendo sinapsis con las fibras de los ganglios de la cadena simpática. Estas son las denominadas fibras preganglionares. A partir de estos ganglios se forman las fibras postganglionares y se dirigen a sinaptar en los diversos órganos diana. Además, las fibras aferentes (o sensoriales) interconectan muchos de estos órganos con el sistema nervioso central.El sistema simpático toracolumbar está compuesto por fibras que surgen de la región dorsolateral del asta anterior de la materia gris de la médula espinal, y pasan por la raíz anterior formando las fibras preganglionares. Estas fibras entran en la sustancia blanca medular, pasando posteriormente a la cadena simpática, donde muchas de ellas terminan en sus ganglios. Las fibras postganglionares tienen una amplia distribución; la distribución de las fibras simpáticas es similar para las glándulas sudoríparas de las manos y axilas. En el recorrido postganglionar las fibras del tronco simpático pasan después por la sustancia gris emitiendo ramas comunicantes para todos los nervios espinales y distribuyéndose junto a sus ramas cutáneas.El sistema nervioso simpático, en general, estimula las actividades relacionadas con el consumo de energía. Las respuestas simpáticas son más evidentes durante el estrés y las situaciones de alarma. En las fibras preganglionares simpáticas el neurotransmisor implicado es la acetilcolina, igual que en el sistema parasimpático. Lo que distingue ambos sistemas, sin embargo, es el neurotransmisor para las fibras postganglionares (comprendidas entre las terminales nerviosas y las células efectoras de los órganos implicados). En el sistema nervioso simpático el neurotransmisor es noradrenalina, hecho por el que se denomina al sistema simpático sistema de tipo adrenérgico. La única excepción a esta regla es el neurotransmisor que actúa entre las fibras postganglionares y las glándulas sudoríparas, que en este caso es también acetilcolina en lugar de noradrenalina, lo que hace que la inervación simpática de las glándulas sudoríparas sea de tipo colinérgico.Datos recientes sugieren la existencia de un componente familiar en la hiperhidrosis, incluyendo hasta un 50% de casos. Un análisis actual hace referencia a una vinculación genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Evaluación del paciente con hiperhidrosisMédicos y pacientes a menudo no reconocen el hecho de que la hiperhidrosis primaria es una entidad relativamente frecuente y una afección médica tratable. Debe realizarse una historia clínica completa y un examen físico exhaustivo para su evaluación. Ello debe permitir al médico diferenciar entre hiperhidrosis primaria focal e hiperhidrosis secundaria generalizada. La exploración clínica de órganos y sistemas debe ser completa para descartar cualquier tipo de hiperhidrosis secundaria y documentar posibles contraindicaciones para algunos tipos de tratamiento, como debería tenerse en cuenta en caso de un posible embarazo. Los síntomas asociados como la fiebre, los sudores nocturnos, la pérdida de peso, las linfadenopatías, la cefalea o palpitaciones deben alertar al clínico como base para investigar más a fondo la existencia de posibles causas secundarias. El impacto de la hiperhidrosis en la calidad de vida también debe ser evaluado.El examen físico debe estar dirigido (además de para descartar cualquier posibilidad de hiperhidrosis secundaria) para tratar de confirmar el patrón de distribución del exceso de sudor. Dado que no existe una práctica bien establecida ni una definición cuantitativa de hiperhidrosis, es razonable aplicar el uso de una escala de gravedad para diagnosticar esta condición en las personas que aprecien sudoración excesiva que interfiera en las actividades de la vida diaria.La técnica del yodo-almidón de Minor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> constituye una prueba simple como método cualitativo para evaluar aproximadamente el volumen de producción de sudor. La técnica también ayuda a definir las regiones hiperhidróticas de la superficie corporal, de forma previa a realizar cualquier tratamiento. Esta prueba también es útil para identificar la persistencia de zonas de sudor tras tratamientos como la aplicación de toxina botulínica. Las fotografías de la zona pueden registrar la diferencia de aspecto antes y después de cualquier terapéutica utilizada. Antes de practicar la prueba se debe limpiar y secar cuidadosamente la zona corporal en la que se va a llevar a término. Primero se aplica una solución del 1 al 5% de yodo en alcohol, permitiendo después que la zona en cuestión se seque al aire libre. A continuación se espolvorea almidón de maíz sobre la zona a analizar. El almidón y el yodo, en presencia de sudor, producen una reacción que provoca la aparición de unos sedimentos de color púrpura. Así, el área de coloración violeta identifica el orificio de las glándulas sudoríparas. Dependiendo de la gravedad de la hiperhidrosis pueden apreciarse de inmediato los pequeños puntos de color púrpura, que representan cada uno de los poros de las glándulas ecrinas.La gravimetría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> es una técnica útil en pacientes cuyo diagnóstico de hiperhidrosis es incierto; sin embargo, suele ser una prueba práctica para realizarla en la rutina clínica y se utiliza principalmente con finalidad investigadora. Para realizarla se utilizan filtros de papel que se pesan antes y después del contacto con la zona afectada, para medir el volumen de sudor durante un determinado periodo de tiempo. Los pacientes se someten a un intervalo de descanso de al menos 15min a una temperatura ambiente de 21 a 25°C. Los filtros de papel se aplican en la zona afecta durante 60s y tras la misma se vuelven a pesar. La tasa de producción de sudor se mide entonces en miligramos por minuto. Con este método se define la hiperhidrosis axilar cuando el peso es superior a 100mg en 5min en hombres y a 50mg en 5min en mujeres. La hiperhidrosis palmar se considera por encima de 30 a 40mg/min en hombres y mujeres.Existen también muchos métodos fiables validados para cuantificar la calidad de vida de los pacientes, incluyendo parámetros relacionados con la hiperhidrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16–22</a>. La validación de los resultados de estas encuestas sobre la calidad de vida de los pacientes con hiperhidrosis apoyan el hecho de que se debe realizar tratamiento médico para esta entidad, habiéndose demostrado un beneficio significativo en relación con la calidad de vida de los enfermos en los que ha sido tratada.Según una encuesta de Strutton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, en Estados Unidos, la hiperhidrosis interfiere en las actividades de la vida diaria de casi tres cuartas partes de los pacientes. El 35% de individuos que padecían hiperhidrosis focal disminuyeron la cantidad de tiempo que pasaban realizando actividades de ocio, y otro 22% disminuyó la cantidad de tiempo de trabajo como resultado de sus síntomas. Los pacientes también hicieron considerables esfuerzos para ocultar su estado de salud y la capacidad para enfrentarse a este problema no mejoraba con el tiempo. En consecuencia, se dedujo que los pacientes con hiperhidrosis tienen más problemas emocionales y les cuesta más hacer frente a habilidades generales, si los comparamos con el resto de la población de pacientes dermatológicos o con controles normales.Aspectos clínicos de la hiperhidrosisExisten una gran variedad de opciones terapéuticas para esta afección, lo que refleja la dificultad de obtener resultados satisfactorios. En el Hospital Clínico y Universitario de Barcelona se constituyó en el año 1996 una Unidad funcional de hiperhidrosis, de la que forman parte 4 especialidades médicas: Dermatología, Cirugía torácica, Eelectromiografía y Psicología clínica. En este periodo se han evaluado más de 1.500 pacientes. Nuestro protocolo actual lo mostramos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>El exceso de sudoración se clasifica como idiopático primario o secundario. Respecto a la distribución anatómica puede ser clasificada como focal o generalizada.Hiperhidrosis primaria o idiopáticaEs típicamente focal y se limita a las axilas, palmas y plantas, zona craneofacial y otras regiones específicas. No existen procesos patológicos asociados que la produzcan, y se presenta en sujetos sanos. Sin embargo, algunas formas de hiperhidrosis localizada tienen causas subyacentes.Toda hiperhidrosis focal puede acentuarse por procesos emocionales, el efecto térmico y estímulos vasodilatadores. Además, la humedad excesiva puede provocar también la maceración de la piel y secundariamente infecciones cutáneas o mal olor (bromhidrosis).Hiperhidrosis generalizadaAfecta a la mayor parte de la superficie corporal y, por lo general, es una manifestación de una causa subyacente.En su tratamiento se utilizan los anticolinérgicos sistémicos como bromuro de glicopirrolato, oxibutinina, atropina y bromuro de propantelina. Son eficaces por su acción bloqueadora de la producción de acetilcolina periglandular. En la práctica, su uso viene limitado por los efectos adversos asociados a su empleo.El glicopirrolato posee la ventaja de que no atraviesa la barrera hematoencefálica y, de este modo, no produce efectos anticolinérgicos centrales. La atropina tiene una acción más breve y una mayor incidencia de efectos adversos centrales importantes.También se utilizan benzodiacepinas, cuya acción sería indirecta a través del control de la ansiedad, pero tampoco se emplean habitualmente, dado que inducen dependencia y somnolencia.Las propiedades sedantes de los tratamientos homeopáticos, la acupuntura, la hipnosis y el biofeedback se han utilizado en el tratamiento de la hiperhidrosis con escasos o nulos resultados.Hiperhidrosis secundariaEsta entidad incluye las infecciones agudas y las crónicas, los tumores malignos, la insuficiencia respiratoria, los síndromes de deprivación alcohólicos o por drogas, etc. y otras condiciones asociadas a una alta descarga simpática, tales como el shock cardiogénico, los trastornos endocrinos como la tirotoxicosis, la diabetes mellitus, el hiperpituarismo y el feocromocitoma.La hiperhidrosis secundaria puede manifestarse como focal en casos de lesiones graves de la médula espinal, con o sin pérdida de reflejos autonómicos. Los pacientes pueden mostrar síntomas de hiperhidrosis focal en la cara o en la parte superior del tronco durante meses, e incluso años, después de la lesión.El exceso de sudoración en el lado ipsilateral o contralateral se asocia a los accidentes cerebrovasculares hemisféricos o al infarto medular, respectivamente.Otras causas de hiperhidrosis focal secundaria son las lesiones de la cadena simpática por costillas cervicales accesorias, o por el desarrollo de un tumor intratorácico.La sudoración facial gustatoria (síndrome de Frey) produce episodios de sudoración facial y rubor. Se considera el resultado de la interrupción de la vía auriculotemporal. En el sistema parasimpático las fibras nerviosas del ganglio ótico, inicialmente dirigidas a la glándula parótida, forman una anastomosis aberrante mediante la cual quedan unidas fibras sudomotoras simpáticas a fibras nerviosas de la piel inervando glándulas sudoríparas faciales.Tratamiento de la hiperhidrosisAntitranspirantesEste tipo de agentes actúan por bloqueo de los conductos excretores de las glándulas o como astringentes. Distinguimos:1. Sales metálicas: las más empleadas son el cloruro de aluminio, el clorhidrato de aluminio, el clorhidrato de circonio aluminio y el sulfato de aluminio. El clorhidrato de aluminio en solución al 50% en alcohol etílico anhidro es el más eficaz. Se sugiere que la sustancia obstruye los poros de las glándulas sudoríparas e induce atrofia de las células secretoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. El tratamiento se debe realizar hasta lograr un alivio clínico, y debe ser aplicado con posterioridad, de forma esporádica como tratamiento de mantenimiento. Como contraindicaciones se han descrito la hipersensibilidad al producto y la irritación dérmica. El clorhidrato de aluminio es la sustancia más utilizada en la hiperhidrosis axilar, pero es irritante y su eficacia resulta inconstante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Uno de los mayores inconvenientes de utilizar sales metálicas es su corta duración de acción. Su principal efecto secundario es la irritación de la piel, que puede llevar a la interrupción o incumplimiento del tratamiento en un número significativo de pacientes. El elemento responsable de la irritación local es el ácido clorhídrico que se genera cuando el sudor o el agua residual en la piel se combina con el aluminio. Como resultado pueden aparecer prurito y quemaduras, lo que deja de garantizar la correcta aplicación del compuesto. En ese caso se puede utilizar bicarbonato sódico o trietanolamina para neutralizar el efecto del ácido clorhídrico, siendo también efectiva la aplicación de pomadas de hidrocortisona al 1% u otros esteroides tópicos para disminuir la irritación.Un efecto secundario poco común del aluminio es su toxicidad; sin embargo, esta posibilidad no debe ser una preocupación por la poca cantidad de producto que se aplica en las preparaciones tópicas. Aunque la aplicación transcutánea del aluminio reporta toxicidad rara en adultos jóvenes y sanos, es importante para los clínicos tener en cuenta que esta sí adquiere importancia, siendo un riesgo mayor en pacientes ancianos con insuficiencia renal o en aquellos que muestran la presencia simultánea de hidróxidos de fosfato de aluminio como aglutinantes en el organismo. Por otra parte, no existe ninguna evidencia de que el aluminio pueda causar mutación o daño en el ADN que pueda desembocar en un cáncer.Otros compuestos efectivos son las sales de zinc, que se desaconsejan por el riesgo de formación de granulomas cutáneos.Anticolinérgicos tópicos y anestésicos localesSe ha empleado propantelina, escopolamina, metilsulfato de polaína y otros. Los resultados han sido muy variables, dada la necesidad de utilizar elevadas concentraciones para lograr el efecto deseado, con el consecuente riesgo de sensibilización y absorción con efectos adversos sistémicos. También se ha utilizado glicopirrolato aplicado mediante iontoforesis, logrando una relativa eficacia en pacientes con hiperhidrosis palmoplantar. Los efectos secundarios son raros y reversibles; las alteraciones oculares de la acomodación son las más frecuentes. En nuestra Unidad hemos llevado a cabo dos estudios con glicopirrolato tópico en el tratamiento de la hiperhidrosis craneofacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a> y también para el tratamiento del sudor reflejo postquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a> con excelentes resultados.AntiadrenérgicosEl más utilizado es la clonidina, con buenos resultados, sobre todo en las formas craneofaciales postmenopáusicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>.AstringentesDesnaturalizan las proteínas en el estrato córneo cutáneo induciendo una obstrucción del poro de la glándula que persiste durante varios días hasta la descamación. Los más frecuentemente empleados son ácido tánico en etanol al 2 o 5%, formaldehído, ácido tricloroacético y glutaraldehído. Son efectivos, pero inducen coloración de la piel, lo que los hace menos aceptables por parte del paciente.AnsiolíticosConsiderando también la importancia que desempeña la emoción como estímulo de la hiperhidrosis, el objetivo de los tratamientos que se han aplicado en esta entidad, a base de sedantes y ansiolíticos, ha sido inducir un cierto grado de indiferencia a los estímulos externos emocionales.Anticolinérgicos por vía oralComo las glándulas sudoríparas poseen también receptores muscarínicos, serán sensibles a la acción inhibidora de los anticolinérgicos. La mayoría de los pacientes con hiperhidrosis idiopática mejoran con anticolinérgicos sistémicos, pero suelen acarrear efectos colaterales y, por ello, se reservan para determinadas circunstancias. Los efectos adversos más habituales son: xerostomía, midriasis, ciclopejía y disfunción intestinal y vesical. Además, pueden precipitar glaucoma u obstrucción urinaria en pacientes con hipertrofia prostática. Oxibutinina (Ditropan® 1c/8h) es la más utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. Otros son tolterodina (Detrusitol® 1c/24h, Urotrol-neo® 1c/24h) y solifenacina (Vesicare 5® 1c/24h).Inhibidores de la recaptación de serotoninaAunque se ha propuesto su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a> no existe evidencia científica de su efecto.Bloqueadores betaEl más utilizado es propanolol, que es un bloqueante betaadrenérgico no cardioselectivo, sin actividad simpaticomimética intrínseca y marcada actividad estabilizadora de membrana. No posee una acción específica sobre la glándula sudorípara. Sus efectos eliminan los efectos de la ansiedad y, por tanto, mejoran (en algunos casos y de forma moderada) la hiperhidrosis.IontoforesisEs un tratamiento transcutáneo que consiste en el paso de corriente eléctrica a través de la piel. Es una técnica que facilita el transporte molecular a través de la piel bajo la influencia de un campo eléctrico externo, continuo o pulsante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. La corriente eléctrica moviliza los iones sodio de una solución acuosa en la que sumergimos la zona a tratar, y ello origina un reposo temporal de las glándulas sudoríparas según un mecanismo no bien conocido. Se sugiere que esta técnica actúa induciendo hiperqueratosis de los poros glandulares con obstrucción del flujo y de la secreción. También se postula la alteración del gradiente electroquímico del sudor y un mecanismo de retroalimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>.Dos tipos de iontoforesis están actualmente disponibles para el uso en hiperhidrosis: la que utiliza agua corriente y la que emplea un fármaco anticolinérgico en solución.Se emplean para tratar formas de hiperhidrosis focal en zonas que pueden ser fácilmente sumergidas en agua. Por esa razón la hiperhidrosis de localización axilar resulta poco accesible mediante este método. El procedimiento puede ser irritante para la piel, y por esta razón no lo toleran bien pacientes que previamente han sufrido otros trastornos cutáneos en la zona.Como contraindicaciones al tratamiento con iontoforesis se incluyen: pacientes portadores de marcapasos, embarazo, portadores de prótesis o elementos metálicos como los implantes ortopédicos y dispositivos anticonceptivos intrauterinos, etc.Cuando se añaden a la solución agentes anticolinérgicos para aumentar el efecto terapéutico se deben tener en cuenta las contraindicaciones adicionales para dicha modalidad de iontoforesis, tales como antecedentes de arritmias cardiacas y el glaucoma de ángulo estrecho.El éxito terapéutico de la técnica depende de la densidad de corriente. Se puede asumir que una corriente de hasta 20–25mA por palma es bien tolerada con seguridad. El grupo multidisciplinar empleado para el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de hiperhidrosis primaria y la «Comisión de Hiperhidrosis de Canadá», recomiendan realizar de tres a cuatro sesiones de iontoforesis por semana, con una duración de 20–30min cada una, utilizando un dispositivo que emita una corriente de 15–20mA. Con las condiciones mencionadas se debe lograr el estado de euhidrosis tras 6–15 sesiones. La duración usual del efecto del tratamiento varía entre 2–14 meses después de la última sesión, y el mantenimiento suele practicarse de una a cuatro semanas.En algunos pacientes se ha descrito la resolución espontánea de hiperhidrosis plantar después de tratar únicamente las palmas de las manos. Debe destacarse la ausencia de hiperhidrosis compensatoria después del tratamiento.Los efectos secundarios de la iontoforesis son poco frecuentes, y leves en pacientes sanos si el tratamiento se administra correctamente. Los más comunes son la sequedad, la irritación y el eritema o erupción vesicular de la zona, que puede ser tratado fácilmente con la aplicación de emolientes o esteroides tópicos. La utilización inadecuada de iontoforesis puede causar serios problemas, tales como quemaduras graves y necrosis cutánea. Los niños requieren una menor corriente máxima para lograr el mismo efecto clínico que en adultos. Esta técnica puede no ser adecuada para algunos pacientes que realicen tareas manuales durante muchas horas al día. Afortunadamente, una solución a este problema puede ser la compra de dispositivos iontoforéticos para utilizar en el domicilio.Algunos estudios han demostrado que los agentes anticolinérgicos aplicados en la solución iontoforética amplifican el efecto anhidrótico respecto a las sesiones de iontoforesis con simple agua corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>.Toxina botulínicaLa aplicación de esta sustancia inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, implicando en este caso la inervación simpática postganglionar de las glándulas ecrinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>; así se produce el cese transitorio de la producción de sudor. Los efectos del tratamiento empiezan a notarse entre los 2–4 días, y la sintomatología remite en una semana, pero reaparece al cabo de pocos meses. Aparece como una opción intermedia entre el tratamiento conservador y la cirugía, habiendo revolucionado el tratamiento de algunas formas focales de hiperhidrosis.Es particularmente efectiva para tratar el síndrome de von Frey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>, que se caracteriza por la aparición de eritema, sudoración y calor en el área de distribución cutánea del nervio auriculotemporal, como respuesta a estímulos gustatorios por lesión de fibras parasimpáticas de dicho nervio.El tratamiento con toxina botulínica tipo A consiste en aplicar inyecciones intracutáneas de toxina espaciadas entre 1–2,5cm. La anhidrosis se observa en los 1,2cm de perímetro en torno a cada inyección y aparece en pocos días.La dosis recomendada para la hiperhidrosis palmar es entre 100–120U en cada extremidad y para la hiperhidrosis axilar de entre 200–250U.Las inyecciones de toxina botulínica tipo A son seguras, efectivas y mejoran la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. Las complicaciones son menores y pasajeras, incluyendo: hematoma en el lugar de inyección, pérdida transitoria de parte de la fuerza muscular en «la pinza» de la mano o parestesias que remiten en pocas semanas.La toxina botulínica tipo B tiene una acción más rápida y logra una mayor difusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36,37</a> que la del tipo A. Se requieren dosis entre 7.500 a 9.000U por cada extremidad superior. También se ha visto que las parestesias y la debilidad muscular desaparecen más rápidamente que utilizando la toxina botulínica tipo A. Actualmente se considera que la toxina botulínica tipo B es una alternativa a la toxina botulínica tipo A en pacientes que presenten resistencias a esta última; si bien su inyección es más dolorosa (por su pH ligeramente más ácido) y su coste económico es mayor.Para la aplicación de la toxina botulínica en la localización palmar es aconsejable la anestesia regional de los nervios mediano y radial, ya que si no la técnica puede ser dolorosa. En el área axilar los resultados son excelentes y su duración media es de 8 meses, mientras que en el área palmar la mayoría de los pacientes sólo consiguen un 60–80% de mejoría subjetiva y la duración del efecto no acostumbra a superar los tres meses. La toxina botulínica también se ha utilizado en las hiperhidrosis craneofaciales con buenos resultados. Su aplicación en zonas más amplias, como en el caso de las hiperhidrosis secundarias a simpaticolisis, no ha mostrado resultados concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>.La principal contraindicación para el uso de toxina botulínica es la hipersensibilidad a la albúmina, que es una sustancia incluida en todas las formulaciones de toxina botulínica empleadas en los Estados Unidos.Como contraindicación relativa están los antecedentes de neuropatía motora periférica o de la placa neuromuscular (síndrome de Eaton-Lambert o miastenia gravis). La aplicación de toxina botulínica también debe evitarse en pacientes que estén en tratamiento con medicamentos que puedan potenciar su efecto, como aminoglucósidos, penicilamina, quinina y bloqueadores de los canales del calcio.Aunque poco frecuente, se ha asociado un aumento de la tasa de seroconversión con las inyecciones repetidas de toxina botulínica en más de 300U.En comparación con la toxina botulínica A, la B tiene un inicio de acción más rápido, pero una menor duración. Tiene también un perfil de efectos secundarios más amplio que la forma A, especialmente a dosis de 4.000U a 5.000U. Los más frecuentes son de tipo autonómico (sequedad de boca y visión borrosa) y neuromusculares (disfagia). Se ha especulado que la toxina botulínica tipo B tiene una mayor afinidad por las terminales nerviosas autonómicas que la de tipo A, por lo que se debe tener cuidado al aplicarla en pacientes previamente diagnosticados de algún tipo de disfunción autonómica. Los estudios preliminares con toxina botulínica tipo B como tratamiento de la hiperhidrosis parecen prometedores, pero se requieren más estudios para evaluar la dosis-respuesta y la eficacia clínica antes de que pueda utilizarse como tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>.Tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosisLa cadena simpática se extiende desde la base del cráneo hasta el coxis. La porción torácica del tronco simpático está formada por 12 ganglios, ubicados anteriormente a los ejes de las costillas y a su vez cubiertos por una fina capa de pleura parietal. En los procedimientos videotoracoscópicos realizados sobre la cadena simpática, estos nervios se hacen evidentes mediante el colapso pulmonar hacia la región caudal. Los ganglios se encuentran en una localización subpleural, apreciándose como cordones de color blanco alrededor de 1–2mm de diámetro, extendiéndose en dirección vertical y en posición anterior a los ejes costales posteriores. Como hecho excepcional puede darse la existencia de cadenas dobles o la presencia de fibras accesorias de Kuntz, variaciones anatómicas a tener en cuenta en el tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis, ya que pueden conducir a malos resultados tras la intervención quirúrgica si en ocasiones se ignorase la existencia de los mismos.El clipaje, la ablación o la cauterización de la cadena simpática tienen distintos resultados y efectos indeseables en función de los niveles a los que se realice la interrupción. La mayoría de los cirujanos que intervienen pacientes que han sufrido rubor e hiperhidrosis facial realizan la simpatectomía al nivel de los ganglios T2.El sudor, secretado por las glándulas ecrinas de las extremidades superiores, se produce a través de inervación simpática originada sobre todo a partir del segundo ganglio torácico y, en menor medida, a partir del tercero. Mediante un análisis multivariante se ha llegado a la conclusión de que la tasa de satisfacción del paciente se relaciona con la gravedad de hiperhidrosis compensatoria y el exceso de sequedad palmar.La simpatectomía torácica endoscópica bilateral se ha consolidado en estos últimos años como una técnica efectiva, permanente y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>. Generalmente la simpatectomía torácica se realiza de forma bilateral en el mismo acto quirúrgico, bajo anestesia general y con intubación selectiva u orotraqueal en apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. La interrupción de la cadena simpática puede llevarse a cabo mediante la electrocoagulación, la sección (tijera endoscópica, láser, bisturí ultrasónico) o la colocación de «clips» metálicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. La intervención puede realizarse en régimen de cirugía mayor ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a> o de corta estancia, con una hospitalización media de 24h. Los resultados inmediatos, a medio y largo plazo, son en general excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>; sin embargo, hay diferencias en el índice de satisfacción y calidad de vida en relación con la localización de la hiperhidrosis y el tipo de intervención quirúrgica realizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>.La complicación más importante de la simpatectomía videotoracoscópica es el sudor reflejo postquirúrgico severo. En la mayoría de los casos suele ocurrir un incremento de la sudoración en otras áreas del cuerpo, que entre un 10–40% de estos es severo. Las localizaciones más frecuentes son la región dorsal baja, glúteos, ingles y muslos. Aparece en los 6 primeros meses tras la intervención y puede desaparecer espontáneamente o persistir de forma indefinida. Factores como la localización geográfica, el ambiente laboral, la humedad y la temperatura pueden también influir en el grado de sudor reflejo postquirúrgico. Otras complicaciones, como síndrome de Horner, son excepcionales con la utilización del bisturí ultrasónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>. El sudor gustatorio puede aparecer en una proporción muy variable, pero sólo excepcionalmente es invalidante y debe ser tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>.Si bien se ha constatado una mejoría de la hiperhidrosis plantar después de una simpatectomía torácica bilateral en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>, no existe una explicación anatomofisiológica convincente para este hecho. Tal vez la disminución del estrés determinado por la anhidrosis palmar obtenida tras la intervención provoque un mayor equilibrio emocional, y origine una disminución de la hiperhidrosis plantar. La simpatectomía lumbar bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a> es la única técnica que garantiza una eficacia comparable a la simpaticotomía torácica.Por laparoscopia es posible la resección ganglionar de la cadena simpática lumbar; se resecan el tercer y cuarto ganglios lumbares. Hay que preservar el primer ganglio lumbar en el varón, ya que existe el riesgo teórico de eyaculación retrógrada.La simpaticolisis percutánea por radiofrecuencia o por inyección de fenol bajo tomografía axial computarizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49">49,50</a> se indica en los casos de recidivas tras cirugía de la hiperhidrosis, o cuando no es posible la vía endoscópica por adherencias pleuropulmonares. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se muestra el algoritmo terapéutico que los autores utilizan en las hiperhidrosis.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se reflejan las opciones de tratamiento para la hiperhidrosis y el rubor facial.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:22 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres95363" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82524" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres95364" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82523" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "¿Qué es y por qué se produce la hiperhidrosis?" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Evaluación del paciente con hiperhidrosis" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Aspectos clínicos de la hiperhidrosis" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Hiperhidrosis primaria o idiopática" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Hiperhidrosis generalizada" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Hiperhidrosis secundaria" ] 10 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento de la hiperhidrosis" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Antitranspirantes" ] ] ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Anticolinérgicos tópicos y anestésicos locales" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Antiadrenérgicos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Astringentes" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Ansiolíticos" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Anticolinérgicos por vía oral" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Inhibidores de la recaptación de serotonina" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Bloqueadores beta" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Iontoforesis" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Toxina botulínica" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis" ] 21 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-03-22" "fechaAceptado" => "2009-09-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec82524" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hiperhidrosis" 1 => "Métodos tópicos" 2 => "Iontoforesis" 3 => "Toxina botulínica" 4 => "Simpatectomía videotoracoscópica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec82523" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hyperhidrosis" 1 => "Topical treatments" 2 => "Iontophoresis" 3 => "Botulinum toxin" 4 => "Videothoracoscopic sympathectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La hiperhidrosis afecta casi al 3% de la población. 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\t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperhidrosis craneofacial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1c">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperhidrosis plantar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1c">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181820.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1a" "etiqueta" => "a" "nota" => "Primera opción." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1b" "etiqueta" => "b" "nota" => "Segunda opción." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1c" "etiqueta" => "c" "nota" => "Tercera opción." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1d" "etiqueta" => "¿" "nota" => "(en mujeres)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Opciones terapéuticas en la hiperhidrosis y rubor facial" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" 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Estadísticas

Revisión

Actualización en hiperhidrosis

Hyperhidrosis Update

M.A. Callejasa,

Autor para correspondencia

7891mcp@comb.es

Autor para correspondencia.

, R. Grimaltb, E. Cladellasa

a Servicio de Cirugía Torácica, Instituto Clínico del Tórax, Hospital Clínic i Universitari, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Instituto Clínico del Tórax, Hospital Clínic i Universitari, Barcelona, España

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En cuanto a la etiolog&#237;a de la hiperhidrosis secundaria parece ser m&#225;s generalizada y&#44; en ese caso&#44; el estado de hipersudoraci&#243;n tiene lugar asociado a un proceso de enfermedad subyacente&#44; como por ejemplo la hiperhidrosis que existe en el contexto de procesos infecciosos recurrentes&#44; alteraciones de sistemas endocrinos como hipertiroidismo&#44; diabetes mellitus&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio inicial en Israel inform&#243; sobre una incidencia de entre el 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37; de hiperhidrosisen el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estudios m&#225;s recientes&#44; sin embargo&#44; sugieren que la prevalencia podr&#237;a llegar al 2&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; o incluso el 4&#44;6&#37; en &#225;reas espec&#237;ficas de China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las gl&#225;ndulas ecrinas &#40;aproximadamente 3 millones&#41; representan la mayor&#237;a de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#44; son reguladas mediante el neurotransmisor acetilcolina e inhibidas por atropina o sustancias similares&#46; Las principales &#225;reas de distribuci&#243;n de las gl&#225;ndulas ecrinas son las palmas de las manos&#44; la regi&#243;n maxilar y las plantas de los pies&#46; En contraste con las gl&#225;ndulas ecrinas&#44; las apocrinas son menos numerosas y de localizaci&#243;n predominante en las axilas y la regi&#243;n urogenital&#46; Se transforman en activas durante la pubertad&#44; estando reguladas por las fibras nerviosas adren&#233;rgicas&#46; Las gl&#225;ndulas apocrinas producen secreci&#243;n principalmente en los fol&#237;culos pilosos&#44; y el sudor que producen es de tipo viscoso y maloliente&#46; La implicaci&#243;n de las gl&#225;ndulas apocrinas en la hiperhidrosis &#40;principalmente axilar&#41; es m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descubierto un tercer tipo de gl&#225;ndulas sudor&#237;paras humanas&#44; las apoecrinas&#44; que s&#243;lo est&#225;n presentes en la axila y comparten algunas caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas y funcionales de ambos tipos de gl&#225;ndulas&#44; la ecrina y la apocrina&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gl&#225;ndulas ecrinas secretan principalmente un l&#237;quido de aspecto seroso &#40;sudor&#41; y est&#225;n reguladas principalmente por la acetilcolina&#46; Las gl&#225;ndulas apoecrinas podr&#237;an contribuir significativamente a la hiperhidrosis axilar&#44; pero no a la sudoraci&#243;n excesiva de otras partes del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la hiperhidrosis focal primaria sigue siendo en gran medida desconocida&#44; pero podr&#237;a estar relacionada con la respuesta a una sobreestimulaci&#243;n de las gl&#225;ndulas ecrinas a trav&#233;s de un recorrido neurol&#243;gico anormal&#44; en respuesta a diversos est&#237;mulos desproporcionados que elevan el nivel basal de la secreci&#243;n de sudor&#46; Aunque con frecuencia est&#225;n inducidas por estr&#233;s emocional&#44; la mayor&#237;a de hiperhidrosis se producen de forma espont&#225;nea e intermitente&#46; El umbral de sudoraci&#243;n puede ser m&#225;s bajo que el de la sudoraci&#243;n normal diaria&#44; de manera que las actividades habituales son suficientes para mantener una secreci&#243;n continua de sudor&#46; La aparici&#243;n repentina de sudoraci&#243;n excesiva es a menudo imprevisible y&#44; por tanto&#44; puede tener consecuencias importantes para individuos que realicen trabajos como interlocutores sociales&#44; generando en ellos discapacidad y fobias sociales&#44; sobre todo cuando tiene lugar la combinaci&#243;n de los s&#237;ntomas de hiperhidrosis y rubor facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de hiperhidrosis&#44; tanto la cadena simp&#225;tica como las gl&#225;ndulas ecrinas son histol&#243;gicamente normales&#46; En este sentido destacar&#237;amos el trabajo de Moya et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que concluyen la existencia de muerte neuronal en los ganglios simp&#225;ticos de los pacientes afectados de hiperhidrosis palmar primaria&#44; as&#237; como dep&#243;sitos de lipofuscina no asociados a inflamaci&#243;n&#44; lo cual es impropio en pacientes j&#243;venes&#44; salvo que estas lesiones fueran el resultado de un proceso de hiperestimulaci&#243;n funcional&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n en la hiperhidrosis inducida farmacol&#243;gicamente o por causas t&#233;rmicas&#44; las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras se encuentran en condiciones normales&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con hiperhidrosis se produce una mayor respuesta sudomotora simp&#225;tica en la piel&#44; siendo esta suficiente para mantener la sudoraci&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha especulado que el fundamento de la hiperhidrosis debe buscarse en el hecho de que el centro hipotal&#225;mico controla la producci&#243;n de sudor de las palmas de las manos y las plantas de los pies &#40;y en menor medida del de la axila&#41;&#44; siendo la hiperhidrosis en estas localizaciones de un origen distinto a la del sudor del resto del organismo&#44; el cual estar&#237;a bajo control exclusivo de la corteza cerebral&#44; sin la participaci&#243;n en este de los elementos termorreguladores&#46; De hecho&#44; el sudor emocional parece no producirse durante el sue&#241;o o sedaci&#243;n farmacol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La termorregulaci&#243;n es controlada por estructuras corticales cerebrales&#44; la parte anterior del hipot&#225;lamo y el sistema nervioso simp&#225;tico&#46; En el &#225;rea pre&#243;ptica hipotal&#225;mica se encuentra el centro del sudor&#44; que da lugar a las fibras nerviosas que viajan por el tronco encef&#225;lico ipsilateral a su origen hipotal&#225;mico&#46; Estas fibras sinaptan en el n&#250;cleo celular intermediolateral de la m&#233;dula espinal&#44; as&#237; como en sus respectivas regiones anat&#243;micas&#46; Las fibras simp&#225;ticas amiel&#237;nicas postganglionares son las encargadas de la inervaci&#243;n final de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#46; En la inervaci&#243;n simp&#225;tica com&#250;nmente interviene la noradrenalina como neurotransmisor perif&#233;rico&#59; sin embargo&#44; en las terminaciones nerviosas periglandulares acetilcolina es la que estimula la secreci&#243;n ecrina&#46; El origen m&#225;s probable de la hiperhidrosis focal primaria se debe a la existencia de hiperactividad simp&#225;tica&#44; que se ve reflejada en los circuitos glandulares ecrinos normales&#46; La hiperexcitabilidad puede ser debida a la complejidad de la disfunci&#243;n simp&#225;tica y parasimp&#225;tica en las v&#237;as de los sistemas auton&#243;micos&#46; Dicha disfunci&#243;n se puede dar en m&#250;ltiples lugares&#44; incluyendo la disfunci&#243;n al nivel de los n&#250;cleos del hipot&#225;lamo&#44; &#225;rea prefrontal&#44; o en la sinapsis final colin&#233;rgica glandular&#46; Muchos estudios han tratado de delinear la disfunci&#243;n auton&#243;mica subyacente en la hiperhidrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema nervioso simp&#225;tico es parte del sistema nervioso aut&#243;nomo&#44; que inerva todos los m&#250;sculos lisos&#44; el m&#250;sculo estriado del coraz&#243;n y diversas gl&#225;ndulas del organismo&#44; incluidas las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#46; Las fibras simp&#225;ticas eferentes salen del sistema nervioso central a trav&#233;s de ramas espinales y finalizan estableciendo sinapsis con las fibras de los ganglios de la cadena simp&#225;tica&#46; Estas son las denominadas fibras preganglionares&#46; A partir de estos ganglios se forman las fibras postganglionares y se dirigen a sinaptar en los diversos &#243;rganos diana&#46; Adem&#225;s&#44; las fibras aferentes &#40;o sensoriales&#41; interconectan muchos de estos &#243;rganos con el sistema nervioso central&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema simp&#225;tico toracolumbar est&#225; compuesto por fibras que surgen de la regi&#243;n dorsolateral del asta anterior de la materia gris de la m&#233;dula espinal&#44; y pasan por la ra&#237;z anterior formando las fibras preganglionares&#46; Estas fibras entran en la sustancia blanca medular&#44; pasando posteriormente a la cadena simp&#225;tica&#44; donde muchas de ellas terminan en sus ganglios&#46; Las fibras postganglionares tienen una amplia distribuci&#243;n&#59; la distribuci&#243;n de las fibras simp&#225;ticas es similar para las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras de las manos y axilas&#46; En el recorrido postganglionar las fibras del tronco simp&#225;tico pasan despu&#233;s por la sustancia gris emitiendo ramas comunicantes para todos los nervios espinales y distribuy&#233;ndose junto a sus ramas cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema nervioso simp&#225;tico&#44; en general&#44; estimula las actividades relacionadas con el consumo de energ&#237;a&#46; Las respuestas simp&#225;ticas son m&#225;s evidentes durante el estr&#233;s y las situaciones de alarma&#46; En las fibras preganglionares simp&#225;ticas el neurotransmisor implicado es la acetilcolina&#44; igual que en el sistema parasimp&#225;tico&#46; Lo que distingue ambos sistemas&#44; sin embargo&#44; es el neurotransmisor para las fibras postganglionares &#40;comprendidas entre las terminales nerviosas y las c&#233;lulas efectoras de los &#243;rganos implicados&#41;&#46; En el sistema nervioso simp&#225;tico el neurotransmisor es noradrenalina&#44; hecho por el que se denomina al sistema simp&#225;tico sistema de tipo adren&#233;rgico&#46; La &#250;nica excepci&#243;n a esta regla es el neurotransmisor que act&#250;a entre las fibras postganglionares y las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#44; que en este caso es tambi&#233;n acetilcolina en lugar de noradrenalina&#44; lo que hace que la inervaci&#243;n simp&#225;tica de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras sea de tipo colin&#233;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes sugieren la existencia de un componente familiar en la hiperhidrosis&#44; incluyendo hasta un 50&#37; de casos&#46; Un an&#225;lisis actual hace referencia a una vinculaci&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n del paciente con hiperhidrosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos y pacientes a menudo no reconocen el hecho de que la hiperhidrosis primaria es una entidad relativamente frecuente y una afecci&#243;n m&#233;dica tratable&#46; Debe realizarse una historia cl&#237;nica completa y un examen f&#237;sico exhaustivo para su evaluaci&#243;n&#46; Ello debe permitir al m&#233;dico diferenciar entre hiperhidrosis primaria focal e hiperhidrosis secundaria generalizada&#46; La exploraci&#243;n cl&#237;nica de &#243;rganos y sistemas debe ser completa para descartar cualquier tipo de hiperhidrosis secundaria y documentar posibles contraindicaciones para algunos tipos de tratamiento&#44; como deber&#237;a tenerse en cuenta en caso de un posible embarazo&#46; Los s&#237;ntomas asociados como la fiebre&#44; los sudores nocturnos&#44; la p&#233;rdida de peso&#44; las linfadenopat&#237;as&#44; la cefalea o palpitaciones deben alertar al cl&#237;nico como base para investigar m&#225;s a fondo la existencia de posibles causas secundarias&#46; El impacto de la hiperhidrosis en la calidad de vida tambi&#233;n debe ser evaluado&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico debe estar dirigido &#40;adem&#225;s de para descartar cualquier posibilidad de hiperhidrosis secundaria&#41; para tratar de confirmar el patr&#243;n de distribuci&#243;n del exceso de sudor&#46; Dado que no existe una pr&#225;ctica bien establecida ni una definici&#243;n cuantitativa de hiperhidrosis&#44; es razonable aplicar el uso de una escala de gravedad para diagnosticar esta condici&#243;n en las personas que aprecien sudoraci&#243;n excesiva que interfiera en las actividades de la vida diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica del yodo-almid&#243;n de Minor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> constituye una prueba simple como m&#233;todo cualitativo para evaluar aproximadamente el volumen de producci&#243;n de sudor&#46; La t&#233;cnica tambi&#233;n ayuda a definir las regiones hiperhidr&#243;ticas de la superficie corporal&#44; de forma previa a realizar cualquier tratamiento&#46; Esta prueba tambi&#233;n es &#250;til para identificar la persistencia de zonas de sudor tras tratamientos como la aplicaci&#243;n de toxina botul&#237;nica&#46; Las fotograf&#237;as de la zona pueden registrar la diferencia de aspecto antes y despu&#233;s de cualquier terap&#233;utica utilizada&#46; Antes de practicar la prueba se debe limpiar y secar cuidadosamente la zona corporal en la que se va a llevar a t&#233;rmino&#46; Primero se aplica una soluci&#243;n del 1 al 5&#37; de yodo en alcohol&#44; permitiendo despu&#233;s que la zona en cuesti&#243;n se seque al aire libre&#46; A continuaci&#243;n se espolvorea almid&#243;n de ma&#237;z sobre la zona a analizar&#46; El almid&#243;n y el yodo&#44; en presencia de sudor&#44; producen una reacci&#243;n que provoca la aparici&#243;n de unos sedimentos de color p&#250;rpura&#46; As&#237;&#44; el &#225;rea de coloraci&#243;n violeta identifica el orificio de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#46; Dependiendo de la gravedad de la hiperhidrosis pueden apreciarse de inmediato los peque&#241;os puntos de color p&#250;rpura&#44; que representan cada uno de los poros de las gl&#225;ndulas ecrinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravimetr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> es una t&#233;cnica &#250;til en pacientes cuyo diagn&#243;stico de hiperhidrosis es incierto&#59; sin embargo&#44; suele ser una prueba pr&#225;ctica para realizarla en la rutina cl&#237;nica y se utiliza principalmente con finalidad investigadora&#46; Para realizarla se utilizan filtros de papel que se pesan antes y despu&#233;s del contacto con la zona afectada&#44; para medir el volumen de sudor durante un determinado periodo de tiempo&#46; Los pacientes se someten a un intervalo de descanso de al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a una temperatura ambiente de 21 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Los filtros de papel se aplican en la zona afecta durante 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y tras la misma se vuelven a pesar&#46; La tasa de producci&#243;n de sudor se mide entonces en miligramos por minuto&#46; Con este m&#233;todo se define la hiperhidrosis axilar cuando el peso es superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en hombres y a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en mujeres&#46; La hiperhidrosis palmar se considera por encima de 30 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;min en hombres y mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tambi&#233;n muchos m&#233;todos fiables validados para cuantificar la calidad de vida de los pacientes&#44; incluyendo par&#225;metros relacionados con la hiperhidrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;22</span></a>&#46; La validaci&#243;n de los resultados de estas encuestas sobre la calidad de vida de los pacientes con hiperhidrosis apoyan el hecho de que se debe realizar tratamiento m&#233;dico para esta entidad&#44; habi&#233;ndose demostrado un beneficio significativo en relaci&#243;n con la calidad de vida de los enfermos en los que ha sido tratada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n una encuesta de Strutton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en Estados Unidos&#44; la hiperhidrosis interfiere en las actividades de la vida diaria de casi tres cuartas partes de los pacientes&#46; El 35&#37; de individuos que padec&#237;an hiperhidrosis focal disminuyeron la cantidad de tiempo que pasaban realizando actividades de ocio&#44; y otro 22&#37; disminuy&#243; la cantidad de tiempo de trabajo como resultado de sus s&#237;ntomas&#46; Los pacientes tambi&#233;n hicieron considerables esfuerzos para ocultar su estado de salud y la capacidad para enfrentarse a este problema no mejoraba con el tiempo&#46; En consecuencia&#44; se dedujo que los pacientes con hiperhidrosis tienen m&#225;s problemas emocionales y les cuesta m&#225;s hacer frente a habilidades generales&#44; si los comparamos con el resto de la poblaci&#243;n de pacientes dermatol&#243;gicos o con controles normales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos cl&#237;nicos de la hiperhidrosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una gran variedad de opciones terap&#233;uticas para esta afecci&#243;n&#44; lo que refleja la dificultad de obtener resultados satisfactorios&#46; En el Hospital Cl&#237;nico y Universitario de Barcelona se constituy&#243; en el a&#241;o 1996 una Unidad funcional de hiperhidrosis&#44; de la que forman parte 4 especialidades m&#233;dicas&#58; Dermatolog&#237;a&#44; Cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; Eelectromiograf&#237;a y Psicolog&#237;a cl&#237;nica&#46; En este periodo se han evaluado m&#225;s de 1&#46;500 pacientes&#46; Nuestro protocolo actual lo mostramos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso de sudoraci&#243;n se clasifica como idiop&#225;tico primario o secundario&#46; Respecto a la distribuci&#243;n anat&#243;mica puede ser clasificada como focal o generalizada&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hiperhidrosis primaria o idiop&#225;tica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es t&#237;picamente focal y se limita a las axilas&#44; palmas y plantas&#44; zona craneofacial y otras regiones espec&#237;ficas&#46; No existen procesos patol&#243;gicos asociados que la produzcan&#44; y se presenta en sujetos sanos&#46; Sin embargo&#44; algunas formas de hiperhidrosis localizada tienen causas subyacentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda hiperhidrosis focal puede acentuarse por procesos emocionales&#44; el efecto t&#233;rmico y est&#237;mulos vasodilatadores&#46; Adem&#225;s&#44; la humedad excesiva puede provocar tambi&#233;n la maceraci&#243;n de la piel y secundariamente infecciones cut&#225;neas o mal olor &#40;bromhidrosis&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hiperhidrosis generalizada</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecta a la mayor parte de la superficie corporal y&#44; por lo general&#44; es una manifestaci&#243;n de una causa subyacente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su tratamiento se utilizan los anticolin&#233;rgicos sist&#233;micos como bromuro de glicopirrolato&#44; oxibutinina&#44; atropina y bromuro de propantelina&#46; Son eficaces por su acci&#243;n bloqueadora de la producci&#243;n de acetilcolina periglandular&#46; En la pr&#225;ctica&#44; su uso viene limitado por los efectos adversos asociados a su empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El glicopirrolato posee la ventaja de que no atraviesa la barrera hematoencef&#225;lica y&#44; de este modo&#44; no produce efectos anticolin&#233;rgicos centrales&#46; La atropina tiene una acci&#243;n m&#225;s breve y una mayor incidencia de efectos adversos centrales importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se utilizan benzodiacepinas&#44; cuya acci&#243;n ser&#237;a indirecta a trav&#233;s del control de la ansiedad&#44; pero tampoco se emplean habitualmente&#44; dado que inducen dependencia y somnolencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades sedantes de los tratamientos homeop&#225;ticos&#44; la acupuntura&#44; la hipnosis y el <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> se han utilizado en el tratamiento de la hiperhidrosis con escasos o nulos resultados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hiperhidrosis secundaria</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad incluye las infecciones agudas y las cr&#243;nicas&#44; los tumores malignos&#44; la insuficiencia respiratoria&#44; los s&#237;ndromes de deprivaci&#243;n alcoh&#243;licos o por drogas&#44; etc&#46; y otras condiciones asociadas a una alta descarga simp&#225;tica&#44; tales como el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico&#44; los trastornos endocrinos como la tirotoxicosis&#44; la diabetes mellitus&#44; el hiperpituarismo y el feocromocitoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperhidrosis secundaria puede manifestarse como focal en casos de lesiones graves de la m&#233;dula espinal&#44; con o sin p&#233;rdida de reflejos auton&#243;micos&#46; Los pacientes pueden mostrar s&#237;ntomas de hiperhidrosis focal en la cara o en la parte superior del tronco durante meses&#44; e incluso a&#241;os&#44; despu&#233;s de la lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso de sudoraci&#243;n en el lado ipsilateral o contralateral se asocia a los accidentes cerebrovasculares hemisf&#233;ricos o al infarto medular&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras causas de hiperhidrosis focal secundaria son las lesiones de la cadena simp&#225;tica por costillas cervicales accesorias&#44; o por el desarrollo de un tumor intrator&#225;cico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sudoraci&#243;n facial gustatoria &#40;s&#237;ndrome de Frey&#41; produce episodios de sudoraci&#243;n facial y rubor&#46; Se considera el resultado de la interrupci&#243;n de la v&#237;a auriculotemporal&#46; En el sistema parasimp&#225;tico las fibras nerviosas del ganglio &#243;tico&#44; inicialmente dirigidas a la gl&#225;ndula par&#243;tida&#44; forman una anastomosis aberrante mediante la cual quedan unidas fibras sudomotoras simp&#225;ticas a fibras nerviosas de la piel inervando gl&#225;ndulas sudor&#237;paras faciales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la hiperhidrosis</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antitranspirantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de agentes act&#250;an por bloqueo de los conductos excretores de las gl&#225;ndulas o como astringentes&#46; Distinguimos&#58;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Sales met&#225;licas&#58; las m&#225;s empleadas son el cloruro de aluminio&#44; el clorhidrato de aluminio&#44; el clorhidrato de circonio aluminio y el sulfato de aluminio&#46; El clorhidrato de aluminio en soluci&#243;n al 50&#37; en alcohol et&#237;lico anhidro es el m&#225;s eficaz&#46; Se sugiere que la sustancia obstruye los poros de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras e induce atrofia de las c&#233;lulas secretoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El tratamiento se debe realizar hasta lograr un alivio cl&#237;nico&#44; y debe ser aplicado con posterioridad&#44; de forma espor&#225;dica como tratamiento de mantenimiento&#46; Como contraindicaciones se han descrito la hipersensibilidad al producto y la irritaci&#243;n d&#233;rmica&#46; El clorhidrato de aluminio es la sustancia m&#225;s utilizada en la hiperhidrosis axilar&#44; pero es irritante y su eficacia resulta inconstante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Uno de los mayores inconvenientes de utilizar sales met&#225;licas es su corta duraci&#243;n de acci&#243;n&#46; Su principal efecto secundario es la irritaci&#243;n de la piel&#44; que puede llevar a la interrupci&#243;n o incumplimiento del tratamiento en un n&#250;mero significativo de pacientes&#46; El elemento responsable de la irritaci&#243;n local es el &#225;cido clorh&#237;drico que se genera cuando el sudor o el agua residual en la piel se combina con el aluminio&#46; Como resultado pueden aparecer prurito y quemaduras&#44; lo que deja de garantizar la correcta aplicaci&#243;n del compuesto&#46; En ese caso se puede utilizar bicarbonato s&#243;dico o trietanolamina para neutralizar el efecto del &#225;cido clorh&#237;drico&#44; siendo tambi&#233;n efectiva la aplicaci&#243;n de pomadas de hidrocortisona al 1&#37; u otros esteroides t&#243;picos para disminuir la irritaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un efecto secundario poco com&#250;n del aluminio es su toxicidad&#59; sin embargo&#44; esta posibilidad no debe ser una preocupaci&#243;n por la poca cantidad de producto que se aplica en las preparaciones t&#243;picas&#46; Aunque la aplicaci&#243;n transcut&#225;nea del aluminio reporta toxicidad rara en adultos j&#243;venes y sanos&#44; es importante para los cl&#237;nicos tener en cuenta que esta s&#237; adquiere importancia&#44; siendo un riesgo mayor en pacientes ancianos con insuficiencia renal o en aquellos que muestran la presencia simult&#225;nea de hidr&#243;xidos de fosfato de aluminio como aglutinantes en el organismo&#46; Por otra parte&#44; no existe ninguna evidencia de que el aluminio pueda causar mutaci&#243;n o da&#241;o en el ADN que pueda desembocar en un c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros compuestos efectivos son las sales de zinc&#44; que se desaconsejan por el riesgo de formaci&#243;n de granulomas cut&#225;neos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticolin&#233;rgicos t&#243;picos y anest&#233;sicos locales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha empleado propantelina&#44; escopolamina&#44; metilsulfato de pola&#237;na y otros&#46; Los resultados han sido muy variables&#44; dada la necesidad de utilizar elevadas concentraciones para lograr el efecto deseado&#44; con el consecuente riesgo de sensibilizaci&#243;n y absorci&#243;n con efectos adversos sist&#233;micos&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado glicopirrolato aplicado mediante iontoforesis&#44; logrando una relativa eficacia en pacientes con hiperhidrosis palmoplantar&#46; Los efectos secundarios son raros y reversibles&#59; las alteraciones oculares de la acomodaci&#243;n son las m&#225;s frecuentes&#46; En nuestra Unidad hemos llevado a cabo dos estudios con glicopirrolato t&#243;pico en el tratamiento de la hiperhidrosis craneofacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y tambi&#233;n para el tratamiento del sudor reflejo postquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> con excelentes resultados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiadren&#233;rgicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#225;s utilizado es la clonidina&#44; con buenos resultados&#44; sobre todo en las formas craneofaciales postmenop&#225;usicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Astringentes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desnaturalizan las prote&#237;nas en el estrato c&#243;rneo cut&#225;neo induciendo una obstrucci&#243;n del poro de la gl&#225;ndula que persiste durante varios d&#237;as hasta la descamaci&#243;n&#46; Los m&#225;s frecuentemente empleados son &#225;cido t&#225;nico en etanol al 2 o 5&#37;&#44; formaldeh&#237;do&#44; &#225;cido tricloroac&#233;tico y glutaraldeh&#237;do&#46; Son efectivos&#44; pero inducen coloraci&#243;n de la piel&#44; lo que los hace menos aceptables por parte del paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ansiol&#237;ticos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando tambi&#233;n la importancia que desempe&#241;a la emoci&#243;n como est&#237;mulo de la hiperhidrosis&#44; el objetivo de los tratamientos que se han aplicado en esta entidad&#44; a base de sedantes y ansiol&#237;ticos&#44; ha sido inducir un cierto grado de indiferencia a los est&#237;mulos externos emocionales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticolin&#233;rgicos por v&#237;a oral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras poseen tambi&#233;n receptores muscar&#237;nicos&#44; ser&#225;n sensibles a la acci&#243;n inhibidora de los anticolin&#233;rgicos&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con hiperhidrosis idiop&#225;tica mejoran con anticolin&#233;rgicos sist&#233;micos&#44; pero suelen acarrear efectos colaterales y&#44; por ello&#44; se reservan para determinadas circunstancias&#46; Los efectos adversos m&#225;s habituales son&#58; xerostom&#237;a&#44; midriasis&#44; ciclopej&#237;a y disfunci&#243;n intestinal y vesical&#46; Adem&#225;s&#44; pueden precipitar glaucoma u obstrucci&#243;n urinaria en pacientes con hipertrofia prost&#225;tica&#46; Oxibutinina &#40;Ditropan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; es la m&#225;s utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Otros son tolterodina &#40;Detrusitol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; Urotrol-neo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y solifenacina &#40;Vesicare 5<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha propuesto su empleo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> no existe evidencia cient&#237;fica de su efecto&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueadores beta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#225;s utilizado es propanolol&#44; que es un bloqueante betaadren&#233;rgico no cardioselectivo&#44; sin actividad simpaticomim&#233;tica intr&#237;nseca y marcada actividad estabilizadora de membrana&#46; No posee una acci&#243;n espec&#237;fica sobre la gl&#225;ndula sudor&#237;para&#46; Sus efectos eliminan los efectos de la ansiedad y&#44; por tanto&#44; mejoran &#40;en algunos casos y de forma moderada&#41; la hiperhidrosis&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Iontoforesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un tratamiento transcut&#225;neo que consiste en el paso de corriente el&#233;ctrica a trav&#233;s de la piel&#46; Es una t&#233;cnica que facilita el transporte molecular a trav&#233;s de la piel bajo la influencia de un campo el&#233;ctrico externo&#44; continuo o pulsante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La corriente el&#233;ctrica moviliza los iones sodio de una soluci&#243;n acuosa en la que sumergimos la zona a tratar&#44; y ello origina un reposo temporal de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras seg&#250;n un mecanismo no bien conocido&#46; Se sugiere que esta t&#233;cnica act&#250;a induciendo hiperqueratosis de los poros glandulares con obstrucci&#243;n del flujo y de la secreci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se postula la alteraci&#243;n del gradiente electroqu&#237;mico del sudor y un mecanismo de retroalimentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos tipos de iontoforesis est&#225;n actualmente disponibles para el uso en hiperhidrosis&#58; la que utiliza agua corriente y la que emplea un f&#225;rmaco anticolin&#233;rgico en soluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplean para tratar formas de hiperhidrosis focal en zonas que pueden ser f&#225;cilmente sumergidas en agua&#46; Por esa raz&#243;n la hiperhidrosis de localizaci&#243;n axilar resulta poco accesible mediante este m&#233;todo&#46; El procedimiento puede ser irritante para la piel&#44; y por esta raz&#243;n no lo toleran bien pacientes que previamente han sufrido otros trastornos cut&#225;neos en la zona&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como contraindicaciones al tratamiento con iontoforesis se incluyen&#58; pacientes portadores de marcapasos&#44; embarazo&#44; portadores de pr&#243;tesis o elementos met&#225;licos como los implantes ortop&#233;dicos y dispositivos anticonceptivos intrauterinos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se a&#241;aden a la soluci&#243;n agentes anticolin&#233;rgicos para aumentar el efecto terap&#233;utico se deben tener en cuenta las contraindicaciones adicionales para dicha modalidad de iontoforesis&#44; tales como antecedentes de arritmias cardiacas y el glaucoma de &#225;ngulo estrecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito terap&#233;utico de la t&#233;cnica depende de la densidad de corriente&#46; Se puede asumir que una corriente de hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA por palma es bien tolerada con seguridad&#46; El grupo multidisciplinar empleado para el reconocimiento&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de hiperhidrosis primaria y la &#171;Comisi&#243;n de Hiperhidrosis de Canad&#225;&#187;&#44; recomiendan realizar de tres a cuatro sesiones de iontoforesis por semana&#44; con una duraci&#243;n de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min cada una&#44; utilizando un dispositivo que emita una corriente de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#46; Con las condiciones mencionadas se debe lograr el estado de euhidrosis tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 sesiones&#46; La duraci&#243;n usual del efecto del tratamiento var&#237;a entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 meses despu&#233;s de la &#250;ltima sesi&#243;n&#44; y el mantenimiento suele practicarse de una a cuatro semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes se ha descrito la resoluci&#243;n espont&#225;nea de hiperhidrosis plantar despu&#233;s de tratar &#250;nicamente las palmas de las manos&#46; Debe destacarse la ausencia de hiperhidrosis compensatoria despu&#233;s del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de la iontoforesis son poco frecuentes&#44; y leves en pacientes sanos si el tratamiento se administra correctamente&#46; Los m&#225;s comunes son la sequedad&#44; la irritaci&#243;n y el eritema o erupci&#243;n vesicular de la zona&#44; que puede ser tratado f&#225;cilmente con la aplicaci&#243;n de emolientes o esteroides t&#243;picos&#46; La utilizaci&#243;n inadecuada de iontoforesis puede causar serios problemas&#44; tales como quemaduras graves y necrosis cut&#225;nea&#46; Los ni&#241;os requieren una menor corriente m&#225;xima para lograr el mismo efecto cl&#237;nico que en adultos&#46; Esta t&#233;cnica puede no ser adecuada para algunos pacientes que realicen tareas manuales durante muchas horas al d&#237;a&#46; Afortunadamente&#44; una soluci&#243;n a este problema puede ser la compra de dispositivos iontofor&#233;ticos para utilizar en el domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que los agentes anticolin&#233;rgicos aplicados en la soluci&#243;n iontofor&#233;tica amplifican el efecto anhidr&#243;tico respecto a las sesiones de iontoforesis con simple agua corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxina botul&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de esta sustancia inhibe la liberaci&#243;n de acetilcolina en la uni&#243;n neuromuscular&#44; implicando en este caso la inervaci&#243;n simp&#225;tica postganglionar de las gl&#225;ndulas ecrinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#59; as&#237; se produce el cese transitorio de la producci&#243;n de sudor&#46; Los efectos del tratamiento empiezan a notarse entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&#44; y la sintomatolog&#237;a remite en una semana&#44; pero reaparece al cabo de pocos meses&#46; Aparece como una opci&#243;n intermedia entre el tratamiento conservador y la cirug&#237;a&#44; habiendo revolucionado el tratamiento de algunas formas focales de hiperhidrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es particularmente efectiva para tratar el s&#237;ndrome de von Frey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; que se caracteriza por la aparici&#243;n de eritema&#44; sudoraci&#243;n y calor en el &#225;rea de distribuci&#243;n cut&#225;nea del nervio auriculotemporal&#44; como respuesta a est&#237;mulos gustatorios por lesi&#243;n de fibras parasimp&#225;ticas de dicho nervio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con toxina botul&#237;nica tipo A consiste en aplicar inyecciones intracut&#225;neas de toxina espaciadas entre 1&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La anhidrosis se observa en los 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de per&#237;metro en torno a cada inyecci&#243;n y aparece en pocos d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada para la hiperhidrosis palmar es entre 100&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U en cada extremidad y para la hiperhidrosis axilar de entre 200&#8211;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones de toxina botul&#237;nica tipo A son seguras&#44; efectivas y mejoran la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las complicaciones son menores y pasajeras&#44; incluyendo&#58; hematoma en el lugar de inyecci&#243;n&#44; p&#233;rdida transitoria de parte de la fuerza muscular en &#171;la pinza&#187; de la mano o parestesias que remiten en pocas semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxina botul&#237;nica tipo B tiene una acci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y logra una mayor difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> que la del tipo A&#46; Se requieren dosis entre 7&#46;500 a 9&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U por cada extremidad superior&#46; Tambi&#233;n se ha visto que las parestesias y la debilidad muscular desaparecen m&#225;s r&#225;pidamente que utilizando la toxina botul&#237;nica tipo A&#46; Actualmente se considera que la toxina botul&#237;nica tipo B es una alternativa a la toxina botul&#237;nica tipo A en pacientes que presenten resistencias a esta &#250;ltima&#59; si bien su inyecci&#243;n es m&#225;s dolorosa &#40;por su pH ligeramente m&#225;s &#225;cido&#41; y su coste econ&#243;mico es mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la aplicaci&#243;n de la toxina botul&#237;nica en la localizaci&#243;n palmar es aconsejable la anestesia regional de los nervios mediano y radial&#44; ya que si no la t&#233;cnica puede ser dolorosa&#46; En el &#225;rea axilar los resultados son excelentes y su duraci&#243;n media es de 8 meses&#44; mientras que en el &#225;rea palmar la mayor&#237;a de los pacientes s&#243;lo consiguen un 60&#8211;80&#37; de mejor&#237;a subjetiva y la duraci&#243;n del efecto no acostumbra a superar los tres meses&#46; La toxina botul&#237;nica tambi&#233;n se ha utilizado en las hiperhidrosis craneofaciales con buenos resultados&#46; Su aplicaci&#243;n en zonas m&#225;s amplias&#44; como en el caso de las hiperhidrosis secundarias a simpaticolisis&#44; no ha mostrado resultados concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal contraindicaci&#243;n para el uso de toxina botul&#237;nica es la hipersensibilidad a la alb&#250;mina&#44; que es una sustancia incluida en todas las formulaciones de toxina botul&#237;nica empleadas en los Estados Unidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como contraindicaci&#243;n relativa est&#225;n los antecedentes de neuropat&#237;a motora perif&#233;rica o de la placa neuromuscular &#40;s&#237;ndrome de Eaton-Lambert o miastenia <span class="elsevierStyleItalic">gravis</span>&#41;&#46; La aplicaci&#243;n de toxina botul&#237;nica tambi&#233;n debe evitarse en pacientes que est&#233;n en tratamiento con medicamentos que puedan potenciar su efecto&#44; como aminogluc&#243;sidos&#44; penicilamina&#44; quinina y bloqueadores de los canales del calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque poco frecuente&#44; se ha asociado un aumento de la tasa de seroconversi&#243;n con las inyecciones repetidas de toxina botul&#237;nica en m&#225;s de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con la toxina botul&#237;nica A&#44; la B tiene un inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#44; pero una menor duraci&#243;n&#46; Tiene tambi&#233;n un perfil de efectos secundarios m&#225;s amplio que la forma A&#44; especialmente a dosis de 4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U a 5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#46; Los m&#225;s frecuentes son de tipo auton&#243;mico &#40;sequedad de boca y visi&#243;n borrosa&#41; y neuromusculares &#40;disfagia&#41;&#46; Se ha especulado que la toxina botul&#237;nica tipo B tiene una mayor afinidad por las terminales nerviosas auton&#243;micas que la de tipo A&#44; por lo que se debe tener cuidado al aplicarla en pacientes previamente diagnosticados de alg&#250;n tipo de disfunci&#243;n auton&#243;mica&#46; Los estudios preliminares con toxina botul&#237;nica tipo B como tratamiento de la hiperhidrosis parecen prometedores&#44; pero se requieren m&#225;s estudios para evaluar la dosis-respuesta y la eficacia cl&#237;nica antes de que pueda utilizarse como tratamiento de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento quir&#250;rgico de la hiperhidrosis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cadena simp&#225;tica se extiende desde la base del cr&#225;neo hasta el coxis&#46; La porci&#243;n tor&#225;cica del tronco simp&#225;tico est&#225; formada por 12 ganglios&#44; ubicados anteriormente a los ejes de las costillas y a su vez cubiertos por una fina capa de pleura parietal&#46; En los procedimientos videotoracosc&#243;picos realizados sobre la cadena simp&#225;tica&#44; estos nervios se hacen evidentes mediante el colapso pulmonar hacia la regi&#243;n caudal&#46; Los ganglios se encuentran en una localizaci&#243;n subpleural&#44; apreci&#225;ndose como cordones de color blanco alrededor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; extendi&#233;ndose en direcci&#243;n vertical y en posici&#243;n anterior a los ejes costales posteriores&#46; Como hecho excepcional puede darse la existencia de cadenas dobles o la presencia de fibras accesorias de Kuntz&#44; variaciones anat&#243;micas a tener en cuenta en el tratamiento quir&#250;rgico de la hiperhidrosis&#44; ya que pueden conducir a malos resultados tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica si en ocasiones se ignorase la existencia de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clipaje&#44; la ablaci&#243;n o la cauterizaci&#243;n de la cadena simp&#225;tica tienen distintos resultados y efectos indeseables en funci&#243;n de los niveles a los que se realice la interrupci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los cirujanos que intervienen pacientes que han sufrido rubor e hiperhidrosis facial realizan la simpatectom&#237;a al nivel de los ganglios T2&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sudor&#44; secretado por las gl&#225;ndulas ecrinas de las extremidades superiores&#44; se produce a trav&#233;s de inervaci&#243;n simp&#225;tica originada sobre todo a partir del segundo ganglio tor&#225;cico y&#44; en menor medida&#44; a partir del tercero&#46; Mediante un an&#225;lisis multivariante se ha llegado a la conclusi&#243;n de que la tasa de satisfacci&#243;n del paciente se relaciona con la gravedad de hiperhidrosis compensatoria y el exceso de sequedad palmar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simpatectom&#237;a tor&#225;cica endosc&#243;pica bilateral se ha consolidado en estos &#250;ltimos a&#241;os como una t&#233;cnica efectiva&#44; permanente y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Generalmente la simpatectom&#237;a tor&#225;cica se realiza de forma bilateral en el mismo acto quir&#250;rgico&#44; bajo anestesia general y con intubaci&#243;n selectiva u orotraqueal en apnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La interrupci&#243;n de la cadena simp&#225;tica puede llevarse a cabo mediante la electrocoagulaci&#243;n&#44; la secci&#243;n &#40;tijera endosc&#243;pica&#44; l&#225;ser&#44; bistur&#237; ultras&#243;nico&#41; o la colocaci&#243;n de &#171;clips&#187; met&#225;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La intervenci&#243;n puede realizarse en r&#233;gimen de cirug&#237;a mayor ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> o de corta estancia&#44; con una hospitalizaci&#243;n media de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los resultados inmediatos&#44; a medio y largo plazo&#44; son en general excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#59; sin embargo&#44; hay diferencias en el &#237;ndice de satisfacci&#243;n y calidad de vida en relaci&#243;n con la localizaci&#243;n de la hiperhidrosis y el tipo de intervenci&#243;n quir&#250;rgica realizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s importante de la simpatectom&#237;a videotoracosc&#243;pica es el sudor reflejo postquir&#250;rgico severo&#46; En la mayor&#237;a de los casos suele ocurrir un incremento de la sudoraci&#243;n en otras &#225;reas del cuerpo&#44; que entre un 10&#8211;40&#37; de estos es severo&#46; Las localizaciones m&#225;s frecuentes son la regi&#243;n dorsal baja&#44; gl&#250;teos&#44; ingles y muslos&#46; Aparece en los 6 primeros meses tras la intervenci&#243;n y puede desaparecer espont&#225;neamente o persistir de forma indefinida&#46; Factores como la localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#44; el ambiente laboral&#44; la humedad y la temperatura pueden tambi&#233;n influir en el grado de sudor reflejo postquir&#250;rgico&#46; Otras complicaciones&#44; como s&#237;ndrome de Horner&#44; son excepcionales con la utilizaci&#243;n del bistur&#237; ultras&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El sudor gustatorio puede aparecer en una proporci&#243;n muy variable&#44; pero s&#243;lo excepcionalmente es invalidante y debe ser tratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se ha constatado una mejor&#237;a de la hiperhidrosis plantar despu&#233;s de una simpatectom&#237;a tor&#225;cica bilateral en algunos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; no existe una explicaci&#243;n anatomofisiol&#243;gica convincente para este hecho&#46; Tal vez la disminuci&#243;n del estr&#233;s determinado por la anhidrosis palmar obtenida tras la intervenci&#243;n provoque un mayor equilibrio emocional&#44; y origine una disminuci&#243;n de la hiperhidrosis plantar&#46; La simpatectom&#237;a lumbar bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> es la &#250;nica t&#233;cnica que garantiza una eficacia comparable a la simpaticotom&#237;a tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por laparoscopia es posible la resecci&#243;n ganglionar de la cadena simp&#225;tica lumbar&#59; se resecan el tercer y cuarto ganglios lumbares&#46; Hay que preservar el primer ganglio lumbar en el var&#243;n&#44; ya que existe el riesgo te&#243;rico de eyaculaci&#243;n retr&#243;grada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simpaticolisis percut&#225;nea por radiofrecuencia o por inyecci&#243;n de fenol bajo tomograf&#237;a axial computarizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> se indica en los casos de recidivas tras cirug&#237;a de la hiperhidrosis&#44; o cuando no es posible la v&#237;a endosc&#243;pica por adherencias pleuropulmonares&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> se muestra el algoritmo terap&#233;utico que los autores utilizan en las hiperhidrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se reflejan las opciones de tratamiento para la hiperhidrosis y el rubor facial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span></span>"
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          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACT&#43;BB&#58; anticolin&#233;rgicos t&#243;picos y bloqueadores beta&#59; AT&#58; antitraspirantes&#59; BB&#58; bloqueadores beta&#59; IF&#58; iontoforesis&#59; SLB&#58; simpatectom&#237;a lumbar bilateral&#59; STEB&#58; simpatectom&#237;a tor&#225;cica endosc&#243;pica bilateral&#59; TB&#58; toxina botul&#237;nica&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ACT&#43;BB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">STEB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SLB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1d"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rubor facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperhidrosis craneofacial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperhidrosis axilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperhidrosis palmar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2009.09.004

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	1456	839	2295
2024 Septiembre	1649	870	2519
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2024 Junio	1186	873	2059
2024 Mayo	1252	963	2215
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2024 Enero	1388	770	2158
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2023 Noviembre	1166	959	2125
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2023 Julio	808	888	1696
2023 Junio	796	1049	1845
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2023 Marzo	711	883	1594
2023 Febrero	604	971	1575
2023 Enero	464	606	1070
2022 Diciembre	377	481	858
2022 Noviembre	547	548	1095
2022 Octubre	679	432	1111
2022 Septiembre	644	652	1296
2022 Agosto	533	588	1121
2022 Julio	536	631	1167
2022 Junio	516	587	1103
2022 Mayo	540	709	1249
2022 Abril	536	625	1161
2022 Marzo	443	707	1150
2022 Febrero	482	578	1060
2022 Enero	377	547	924
2021 Diciembre	419	514	933
2021 Noviembre	386	678	1064
2021 Octubre	371	800	1171
2021 Septiembre	317	654	971
2021 Agosto	260	326	586
2021 Julio	260	420	680
2021 Junio	328	384	712
2021 Mayo	300	515	815
2021 Abril	538	1529	2067
2021 Marzo	289	782	1071
2021 Febrero	231	388	619
2021 Enero	196	333	529
2020 Diciembre	158	520	678
2020 Noviembre	173	651	824
2020 Octubre	161	644	805
2020 Septiembre	145	695	840
2020 Agosto	147	714	861
2020 Julio	156	716	872
2020 Junio	145	807	952
2020 Mayo	165	739	904
2020 Abril	218	622	840
2020 Marzo	150	662	812
2020 Febrero	11	688	699
2020 Enero	2	597	599
2019 Diciembre	21	522	543
2019 Noviembre	4	612	616
2019 Octubre	1	1006	1007
2019 Septiembre	21	985	1006
2019 Agosto	5	705	710
2019 Julio	7	579	586
2019 Junio	12	576	588
2019 Mayo	4	673	677
2019 Abril	5	528	533
2019 Marzo	8	926	934
2019 Febrero	16	832	848
2019 Enero	3	554	557
2018 Diciembre	2	558	560
2018 Noviembre	6	721	727
2018 Octubre	8	145	153
2018 Septiembre	9	525	534
2018 Agosto	2	1257	1259
2018 Julio	5	793	798
2018 Junio	3	581	584
2018 Mayo	5	550	555
2018 Abril	4	584	588
2018 Marzo	174	342	516
2018 Febrero	866	506	1372
2018 Enero	873	423	1296
2017 Diciembre	710	496	1206
2017 Noviembre	1532	575	2107
2017 Octubre	1151	553	1704
2017 Septiembre	523	490	1013
2017 Agosto	546	398	944
2017 Julio	545	530	1075
2017 Junio	606	590	1196
2017 Mayo	501	552	1053
2017 Abril	523	589	1112
2017 Marzo	469	650	1119
2017 Febrero	547	915	1462
2017 Enero	600	421	1021
2016 Diciembre	663	149	812
2016 Noviembre	812	281	1093
2016 Octubre	728	509	1237
2016 Septiembre	859	578	1437
2016 Agosto	826	561	1387
2016 Julio	422	330	752
2016 Junio	21	45	66
2016 Mayo	15	38	53
2016 Abril	19	3	22
2016 Marzo	16	8	24
2016 Febrero	28	5	33
2016 Enero	14	62	76
2015 Diciembre	22	50	72
2015 Noviembre	31	65	96
2015 Octubre	35	74	109
2015 Septiembre	32	55	87
2015 Agosto	27	42	69
2015 Julio	774	8	782
2015 Junio	790	71	861
2015 Mayo	837	66	903
2015 Abril	921	67	988
2015 Marzo	1075	59	1134
2015 Febrero	753	17	770
2015 Enero	689	13	702
2014 Diciembre	654	19	673
2014 Noviembre	837	30	867
2014 Octubre	912	23	935
2014 Septiembre	865	25	890
2014 Agosto	963	32	995
2014 Julio	1046	32	1078
2014 Junio	1028	28	1056
2014 Mayo	854	34	888
2014 Abril	675	22	697
2014 Marzo	550	209	759
2014 Febrero	473	183	656
2014 Enero	509	129	638
2013 Diciembre	357	106	463
2013 Noviembre	431	128	559
2013 Octubre	406	194	600
2013 Septiembre	351	190	541
2013 Agosto	349	251	600
2013 Julio	365	203	568
2013 Junio	218	157	375
2013 Mayo	270	108	378
2013 Abril	181	75	256
2013 Marzo	146	58	204
2013 Febrero	147	37	184
2013 Enero	131	46	177
2012 Diciembre	94	33	127
2012 Noviembre	77	33	110
2012 Octubre	45	24	69
2012 Septiembre	15	14	29
2012 Agosto	1	3	4
2011 Mayo	9	0	9
2011 Abril	6	0	6
2011 Marzo	35	0	35
2011 Febrero	36	0	36
2011 Enero	22	0	22
2010 Diciembre	44	0	44
2010 Noviembre	55	0	55
2010 Octubre	65	0	65
2010 Septiembre	54	0	54
2010 Agosto	63	0	63
2010 Julio	40	0	40
2010 Junio	42	0	42
2010 Mayo	73	0	73
2010 Abril	150	0	150
2010 Marzo	76	0	76

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