CASOS CLÍNICOS
Xantogranuloma necrobiótico: eficacia de la cirugía en dos casos clínicos
Necrobiotic xanthogranuloma: efficacy of surgery in 2 patients
P. Gactoa,†
, F. Barreraa, J.J. Pereyrab, P. Fernández-Ortegaa
Autor para correspondencia
purigacto@gmail.com
Purificación Gacto Sánchez. Servicio de Cirugía Plástica. 5.ª Planta. Hospital de Rehabilitación y Traumatología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.
Purificación Gacto Sánchez. Servicio de Cirugía Plástica. 5.ª Planta. Hospital de Rehabilitación y Traumatología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.
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Fue descrita por Kossard y Winkelmann en 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y su existencia había sido recogida previamente en la literatura bajo el nombre de necrobiosis lipoídica atípica, reticulohistiocitosis atípica y xantoma diseminado. Se trata de una lesión de estirpe histiocitaria, de etiología desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, con una clara tendencia a afectar el área orbitaria y periorbitaria y otras zonas de la cara, así como el tronco y las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4-6</span></a>. Su expresión clínica se manifiesta en la piel en forma de múltiples nódulos indurados y placas amarillentas o violáceas, a menudo ulceradas.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es controvertido, pero suele responder a corticoterapia oral, asociada o no a dosis bajas de quimioterápicos <span class="elsevierStyleSup">7,s</span>. La supervivencia de estos pacientes es de aproximadamente el 95 % a los 15 años. La morbimortalidad se debe sobre todo a complicaciones derivadas de las paraproteinemias a las que frecuentemente se asocia y, solo en raras ocasiones, a su malignización.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Casos clínicos</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente, una mujer de 50 años, fue vista por primera vez en un Servicio de Dermatología hace 4 años por presentar la aparición progresiva, desde 3 años antes, de placas de aspecto xantomatoso, amarillento-anaranjadas con telangiectasias en superficie, de consistencia fibroelástica, bien delimitadas y localizadas en regiones periorbitarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), axilares, en ambos costados y en región supraesternal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), con un intenso prurito acompañante en los episodios agudos de la enfermedad.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron tres biopsias de las placas xantomatosas periorbitarias y del cuello. El estudio histológico mostró una epidermis ligeramente adelgazada, con extensas zonas de necrosis hialina y múltiples granulomas de gran tamaño, algunos con una zona necrobiótica central rodeada de una empalizada marcadamente celular. El estudio analítico reveló una discreta anemia de 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de hemoglobina. La bioquímica no mostró hallazgos de interés. Otros parámetros incluían: IgA 244<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; IgM 296<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; IgG kappa 3.110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y beta-2-microglobulina en los límites de la normalidad. El aspirado de médula ósea y la ecografía abdominal, así como la tomografía axial computarizada craneal no mostraba hallazgos patológicos. La radiografía de tórax, el electrocardiograma y el ecocardiograma fueron informados como normales; la gammagrafía ósea, sin lesiones líticas ni depósitos patológicos. Se estableció el diagnóstico de gammapatía monoclonal IgG kappa de significado incierto, mantenida sin cambios y en seguimiento por el Servicio de Hematología. Tras su diagnóstico se sometió a tratamiento con corticoides y bolos de ciclofosfamida en retirada progresiva, con respuesta parcial y progresión lenta de las placas cutáneas.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue remitida al Servicio de Cirugía Plástica por las placas periorbitarias que causaban gran dificultad para el cierre palpebral a pesar del tratamiento médico, con la aparición de úlceras corneales bilaterales. Se llevó a cabo la resección en bloque de los xantogranulomas de los párpados inferiores y superiores y la cobertura del defecto con autoinjerto de piel parcial. Durante el primer mes de seguimiento los injertos, prendidos en su totalidad, sufrieron una gran retracción, lo que dio lugar a una nueva exposición corneal bilateral y a una retroversión palpebral con exposición tarsal superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). Tres meses después se llevó a cabo la segunda intervención quirúrgica, en la que se realizó exéresis de los injertos retraídos, liberación del músculo elevador del párpado en su inserción inferior y cobertura del defecto creado con autoinjerto de piel parcial en los párpados inferiores y autoinjerto de piel total, tomado de la región inguinal, en los párpados superiores. La intervención se completó con una cantoplastia lateral a fin de disminuir la hendidura palpebral y una tarsorrafia temporal para proteger la córnea y evitar la retracción de los injertos durante los primeros días posintervención. La tarsorrafia se liberó al cuarto día y mostró injertos prendidos en su totalidad. Tras un año de seguimiento no hay evidencia de recurrencia de la enfermedad en su localización periorbitaria, la movilidad del párpado superior es buena y no hay signos de retracción palpebral.</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente, una mujer de 55 años de edad sin antecedentes de interés, consultó por lesiones periorbitarias bilaterales consistentes en la confluencia de varias lesiones pápulo-nodulares de coloración amarillo-parduzca, superficie rugosa, asintomáticas, de año y medio de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>). Ante la progresión de las placas y la aparición de conjuntivitis bilateral por dificultad para la oclusión palpebral, fue vista por el Servicio de Dermatología donde, tras biopsia de las lesiones, se diagnosticó un xantogranuloma necrobiótico. Las pruebas de laboratorio y la biopsia de médula ósea fueron normales. La ecografía abdominal no mostró hallazgos de interés. Fue sometida a tratamiento médico con corticoides y bolos de ciclofosfamida, con ausencia de respuesta y progresión de las placas cutáneas. Fue derivada a Cirugía Plástica para tratamiento quirúrgico; se realizó exéresis de las placas periorbitarias y cobertura con autoinjertos de piel parcial. Al año de seguimiento no se objetivan signos de retracción palpebral ni evidencia de lesión cutánea en ninguna otra localización, ni tampoco enfermedad hematológica.</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusión</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entidad descrita se presenta con la misma frecuencia en hombres y mujeres de entre 50 y 60 años, aunque existen casos descritos en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Han sido muchas las teorías propuestas para tratar de aclarar la etiopatogenia de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Con frecuencia se asocia a alteraciones analíticas de laboratorio, entre las que destacan un aumento de la velocidad de sedimentación globular, leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, hipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, anticuerpos antinucleares positivos y factor reumatoide positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a>. Los niveles de glucosa suelen ser normales y los lípidos sanguíneos pueden presentar valores normales, elevados o disminuidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. El hallazgo de laboratorio más frecuente (en más del 70 % de los casos) es una paraproteinemia que suele ser del tipo gammapatía monoclonal IgG kappa o lambda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cutáneas de la enfermedad aparecen con predilección en la región periorbitaria, el cuello, el tronco y las extremidades. Las complicaciones más graves se relacionan con la localización periorbitaria y se manifiestan como ulceración del pliegue palpebral, conjuntivitis, queratitis, epiescleritis, uveítis, iritis e incluso ceguera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En los dos casos clínicos presentados en este artículo la afectación periorbitaria impedía la oclusión palpebral, lo que provocaba la exposición del globo ocular, cuya consecuencia fue la aparición de úlceras corneales en el primer caso y de conjuntivitis en el segundo. No es raro encontrar compromiso de mucosas y órganos extracutáneos tales como el pulmón, la mucosa oral, la laringe, los riñones, el corazón, el hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Otra forma de presentación es como un tumor solitario sin asociación con neoplasia ni paraproteinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>, como ejemplifica el segundo caso clínico descrito en este artículo.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una fuerte asociación entre el xantogranuloma necrobiótico y el desarrollo de ciertas neoplasias malignas. Dada la escasa frecuencia de esta entidad, son muy pocas las series de casos existentes. Las más largas en la literatura corresponden a Finan y Winkelmann con 22 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y, más recientemente, a Mehregan y Winkelmann con 32 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las opciones terapéuticas existentes son múltiples, pero ninguna es curativa, y en ocasiones no consiguen ningún tipo de respuesta o solo respuestas parciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. En la literatura se ha descrito el uso de agentes alquilantes, generalmente en dosis bajas, como el metotrexato, el melfalán, el clorambucil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,8</span></a>, la hidroxicloroquina, la mostaza nitrogenada, la azatioprina y la ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La administración de corticoides intralesionales, corticoides tópicos y glucocorticoides orales en altas dosis puede producir efectos variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. También se ha descrito en algunos casos la radioterapia para la afectación ocular localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y el interferón alfa-2a subcutáneo en lesiones resistentes a otras opciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,15</span></a>. Aun así, el tratamiento parece ser paliativo y la mayoría de los pacientes muestra un curso clínico lentamente progresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De acuerdo con datos publicados al respecto, la exéresis quirúrgica de las lesiones se ha asociado con recurrencias (42 %) y un aumento de actividad de la enfermedad, por lo que debería evitarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,16</span></a>. En las dos pacientes presentadas en nuestro estudio optamos por la exéresis quirúrgica tras el fracaso del tratamiento con corticoides y bolos de ciclofosfamida, a pesar de que el riesgo de recurrencia tras la cirugía parece alto. Sin embargo, tras un año de seguimiento ambas pacientes permanecen libres de lesión en la localización periocular.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo la lesión de ambas pacientes coincide con la forma de presentación clásica descrita en la literatura especializada. En contraste, la opción terapéutica efectiva ante el fracaso del tratamiento médico resultó ser la cirugía. Pese a ser desaconsejada mayoritariamente, nuestras pacientes permanecen libres de recurrencias y no se evidenció ningún aumento de actividad de la enfermedad. La amplia exéresis quirúrgica de las placas lesionales periorbitarias y la cobertura del defecto con injertos de piel parcial permitieron una oclusión palpebral completa, evitando así las graves complicaciones derivadas de la exposición ocular continua. La ausencia de lesiones asociadas a la mucosa y el control local de la enfermedad mediante la cirugía determinaron en ambas pacientes el curso clínico favorable, sin aparición de recidivas ni progresión de la enfermedad hematológica hasta el momento actual.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97244" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84401" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97245" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84402" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-10-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84401" "palabras" => array:3 [ 0 => "xantogranuloma necrobiótico" 1 => "complicaciones oculares" 2 => "tratamiento quirúrgico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84402" "palabras" => array:3 [ 0 => "necrobiotic xanthogranuloma" 1 => "ocular complications" 2 => "surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El xantogranuloma necrobiótico es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por la presencia de nódulos indurados y placas rojo-amarillentas en los tejidos dérmicos o subdérmicos, a menudo ulceradas, que asientan preferentemente en la región periorbitaria. Suele asociarse con alteraciones hematológicas como gammapatía monoclonal y trastornos linfoproliferativos. Su patogenia es desconocida y el escaso número de casos existentes hace difícil la publicación de estudios a largo plazo. Presentamos dos casos de lesiones periorbitarias cuyas biopsias establecieron el diagnóstico de xantogranuloma necrobiótico. Los pacientes se sometieron a tratamiento con corticoides y ciclofosfamida sin mejoría. Las lesiones fueron tratadas quirúrgicamente mediante escisión y reconstrucción con injertos de piel. Tras un año de seguimiento no hay evidencias de recurrencia de la enfermedad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necrobiotic xanthogranuloma is a rare disease characterized by indurated nodules and yellowish-red plaques in the dermis or subdermal tissues particularly in the periorbital region; the lesions are often ulcerated. This disease is frequently associated with hematological disorders such as monoclonal gammopathy and lymphoproliferative disorders. Its pathogenesis is unknown and the small number of cases makes long-term studies difficult. We present 2 cases of periorbital lesions in which the biopsies established a diagnosis of necrobiotic xanthogranuloma. Both patients were treated with corticosteroids and cyclophosphamide, with no improvement. The lesions were excised and the periorbital regions were reconstructed with skin grafts. 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| 2020 Diciembre | 40 | 18 | 58 |
| 2020 Noviembre | 34 | 12 | 46 |
| 2020 Octubre | 40 | 8 | 48 |
| 2020 Septiembre | 49 | 10 | 59 |
| 2020 Agosto | 45 | 17 | 62 |
| 2020 Julio | 35 | 14 | 49 |
| 2020 Junio | 28 | 20 | 48 |
| 2020 Mayo | 34 | 21 | 55 |
| 2020 Abril | 27 | 17 | 44 |
| 2020 Marzo | 38 | 15 | 53 |
| 2020 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Abril | 15 | 1 | 16 |
| 2019 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Febrero | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Febrero | 39 | 4 | 43 |
| 2018 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2017 Diciembre | 52 | 8 | 60 |
| 2017 Noviembre | 26 | 4 | 30 |
| 2017 Octubre | 28 | 6 | 34 |
| 2017 Septiembre | 32 | 6 | 38 |
| 2017 Agosto | 38 | 3 | 41 |
| 2017 Julio | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Junio | 31 | 7 | 38 |
| 2017 Mayo | 38 | 5 | 43 |
| 2017 Abril | 44 | 6 | 50 |
| 2017 Marzo | 44 | 3 | 47 |
| 2017 Febrero | 110 | 4 | 114 |
| 2017 Enero | 44 | 4 | 48 |
| 2016 Diciembre | 35 | 5 | 40 |
| 2016 Noviembre | 55 | 6 | 61 |
| 2016 Octubre | 47 | 5 | 52 |
| 2016 Septiembre | 125 | 5 | 130 |
| 2016 Agosto | 86 | 4 | 90 |
| 2016 Julio | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Junio | 13 | 6 | 19 |
| 2016 Mayo | 8 | 11 | 19 |
| 2016 Abril | 10 | 11 | 21 |
| 2016 Marzo | 11 | 1 | 12 |
| 2016 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Enero | 4 | 18 | 22 |
| 2015 Diciembre | 8 | 15 | 23 |
| 2015 Noviembre | 19 | 14 | 33 |
| 2015 Octubre | 34 | 14 | 48 |
| 2015 Septiembre | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Agosto | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Julio | 141 | 1 | 142 |
| 2015 Junio | 109 | 87 | 196 |
| 2015 Mayo | 116 | 28 | 144 |
| 2015 Abril | 100 | 34 | 134 |
| 2015 Marzo | 108 | 22 | 130 |
| 2015 Febrero | 115 | 35 | 150 |
| 2015 Enero | 91 | 30 | 121 |
| 2014 Diciembre | 88 | 27 | 115 |
| 2014 Noviembre | 89 | 22 | 111 |
| 2014 Octubre | 117 | 12 | 129 |
| 2014 Septiembre | 123 | 13 | 136 |
| 2014 Agosto | 112 | 27 | 139 |
| 2014 Julio | 129 | 23 | 152 |
| 2014 Junio | 104 | 22 | 126 |
| 2014 Mayo | 110 | 25 | 135 |
| 2014 Abril | 89 | 5 | 94 |
| 2014 Marzo | 88 | 19 | 107 |
| 2014 Febrero | 79 | 25 | 104 |
| 2014 Enero | 74 | 16 | 90 |
| 2013 Diciembre | 70 | 19 | 89 |
| 2013 Noviembre | 74 | 21 | 95 |
| 2013 Octubre | 112 | 45 | 157 |
| 2013 Septiembre | 89 | 39 | 128 |
| 2013 Agosto | 120 | 65 | 185 |
| 2013 Julio | 90 | 66 | 156 |
| 2013 Junio | 78 | 49 | 127 |
| 2013 Mayo | 89 | 46 | 135 |
| 2013 Abril | 87 | 42 | 129 |
| 2013 Marzo | 117 | 13 | 130 |
| 2013 Febrero | 113 | 8 | 121 |
| 2013 Enero | 138 | 10 | 148 |
| 2012 Diciembre | 88 | 6 | 94 |
| 2012 Noviembre | 57 | 18 | 75 |
| 2012 Octubre | 69 | 4 | 73 |
| 2012 Septiembre | 14 | 2 | 16 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2011 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Marzo | 22 | 0 | 22 |
| 2011 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2011 Enero | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Diciembre | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Noviembre | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Septiembre | 20 | 0 | 20 |
| 2010 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2010 Julio | 53 | 0 | 53 |
| 2010 Junio | 31 | 0 | 31 |
| 2010 Mayo | 25 | 0 | 25 |
| 2010 Abril | 64 | 0 | 64 |
| 2010 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2010 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2010 Enero | 37 | 0 | 37 |
| 2009 Diciembre | 29 | 0 | 29 |
| 2009 Noviembre | 60 | 0 | 60 |
| 2009 Octubre | 72 | 0 | 72 |
| 2009 Septiembre | 75 | 0 | 75 |
| 2009 Agosto | 49 | 0 | 49 |
| 2009 Julio | 10 | 0 | 10 |
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