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alguno de los signos cl&#237;nicos de la androgenizaci&#243;n&#58; seborrea&#44; acn&#233;&#44; hirsutismo o alopecia&#46; Un subgrupo de ellas muestra alteraciones menstruales y&#44; a menudo&#44; obesidad&#46; En algunas de estas pacientes se encuentra&#44; adem&#225;s&#44; un variado grado de resistencia insul&#237;nica&#44; una incidencia aumentada de diabetes mellitus tipo 2 y un desfavorable patr&#243;n de l&#237;pidos s&#233;ricos&#46; La androgenizaci&#243;n&#44; por tanto&#44; no es siempre un problema menor&#46; El impacto psicol&#243;gico que conllevan tales manifestaciones obliga a que los m&#233;todos diagn&#243;sticos sean sensibles y espec&#237;ficos y a que las terap&#233;uticas sean resolutivas&#46; Los anticonceptivos orales desempe&#241;an en estas situaciones un importante papel&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas enfermedades empeoran con el embarazo&#44; o requieren un consejo gen&#233;tico que evite la reproducci&#243;n&#44; resultando igualmente necesario el uso de anticonceptivos orales&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n de inter&#233;s en el tema que nos ocupa es la medicaci&#243;n de uso habitual en Dermatolog&#237;a que precisa de un tratamiento concomitante con anticonceptivos&#44; bien como parte del efecto terap&#233;utico&#44; bien para evitar un embarazo de riesgo&#46; En esta categor&#237;a&#44; seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41;&#44; se encuentran los retinoides &#40;isotretino&#237;na&#44; adapaleno&#44; tretino&#237;na&#44; acitretino&#41;&#44; algunos antibi&#243;ticos como las tetraciclinas&#44; los antiandr&#243;genos como el acetato de ciproterona&#44; la finasterida&#44; la espironolactona o la flutamida&#44; los antineopl&#225;sicos como el 5-fluorouracilo&#44; inmunosupresores como el metotrexato y la ciclosporina&#44; y la talidomida&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo revisaremos los m&#225;s importantes aspectos de la contracepci&#243;n oral y su uso en Dermatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Contracepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1965 se incrementa de forma exponencial la poblaci&#243;n mundial&#44; que desde entonces precisa de 50 a&#241;os para doblarse &#40;anteriormente se necesitaban 200 a&#241;os para ello&#41;&#46; La anticoncepci&#243;n se considera un fen&#243;meno moderno y un avance reciente en la historia humana&#46; Sin embargo&#44; son antiguos los esfuerzos para limitar la reproducci&#243;n y lo &#250;nico reciente es la anticoncepci&#243;n con esteroides sexuales&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1931&#44; Haberlandt <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> propuso la administraci&#243;n de hormonas para el control de la natalidad&#44; pero su prematura muerte en 1932 dio al traste con su esfuerzo&#46; Posteriormente&#44; Pincus y Rock fueron quienes en los a&#241;os cincuenta realizaron los primeros intentos de contracepci&#243;n oral&#44; utilizando noretinodrel 9&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y mestranol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; No fue hasta 1960 cuando se aprob&#243; por la FDA el Enovid 10 &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de noretinodrel y 0&#44;015<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de mestranol&#41;&#46; La primera pildora europea fue el Anovlar&#44; con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de noretisterona y 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etinilestradiol&#44; que fue aprobada en 1961&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; en una encuesta realizada a 2&#46;140 mujeres en el a&#241;o 2003 sobre anticoncepci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se vio c&#243;mo se ha producido un incremento en el n&#250;mero de mujeres que utilizan alg&#250;n m&#233;todo anticonceptivo&#44; y se constat&#243; c&#243;mo el m&#233;todo m&#225;s utilizado es el preservativo&#44; seguido por la anticoncepci&#243;n hormonal oral&#44; utilizada esta &#250;ltima por el 10&#44;6 &#37; de mujeres espa&#241;olas entre 15 y 49 a&#241;os&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoncepci&#243;n hormonal puede ser pautada de forma diaria &#40;p&#237;ldora oral anticonceptiva&#41; o su forma de uso puede ser no diario &#40;anticonceptivos inyectables&#44; parches contraceptivos&#44; anillos vaginales y sistemas intrauterinos liberadores de hormonas&#41;&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros aqu&#237; haremos siempre menci&#243;n a los anticonceptivos hormonales orales de uso diario&#46; Estos tienen una alta eficacia anticonceptiva&#44; permiten una total privacidad&#44; no requieren de inserci&#243;n vaginal&#44; permiten un buen control del ciclo menstrual&#44; y adem&#225;s proporcionan ciertos beneficios no contraceptivos para la salud que ya veremos m&#225;s adelante&#44; entre otros&#44; el del control de las manifestaciones cl&#237;nicas de androgenizaci&#243;n por el aumento en la producci&#243;n de andr&#243;genos&#44; sobre todo testosterona&#46; En contrapartida&#44; la anticoncepci&#243;n hormonal oral o anticonceptivo hormonal oral &#40;AHO&#41; tiene los potenciales inconvenientes de que su uso ha de ser de administraci&#243;n diaria para que sea efectiva&#44; los efectos secundarios pueden llevar al abandono de su utilizaci&#243;n&#44; sobre todo en los primeros meses&#44; y que aunque estad&#237;sticamente ocurre de forma muy infrecuente&#44; pueden dar lugar a importantes riesgos para la salud&#44; como la trombosis o el ictus&#46; Afortunadamente estas complicaciones graves acaecidas durante el uso de la AHO pueden&#44; en gran medida&#44; ser evitadas con una buena anamnesis&#44; tanto personal como familiar&#44; para obviar su prescripci&#243;n a las pacientes con factores de riesgo asociados&#46; Es&#44; por tanto&#44; interesante describir de forma somera tanto la farmacolog&#237;a&#44; como el mecanismo de acci&#243;n&#44; los efectos secundarios m&#225;s frecuentes y&#44; sobre todo&#44; los m&#225;s graves&#44; para poder as&#237; conocer tanto las indicaciones como las contraindicaciones relativas y absolutas al uso de la AHO&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Farmacolog&#237;a de los anticonceptivos esteroideos</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n compuestos generalmente por estr&#243;geno y progesterona o por progesterona sola&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la composici&#243;n del anticonceptivo oral&#44; este puede ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monof&#225;sico&#58; administraci&#243;n continua de estr&#243;geno y progesterona durante 21 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bif&#225;sico&#58; primera fase con una dosis de progesterona m&#225;s baja que la segunda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trif&#225;sico&#58; intenta imitar el ciclo natural&#44; con tres fases distinas de subida de dosis de progesterona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secuencial&#58; primera fase solamente con estr&#243;genos y segunda fase con estr&#243;genos y progesterona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minip&#237;ldora&#58; administraci&#243;n continuada de progesterona sin estr&#243;genos&#46;</p></li></ul></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la dosis de estr&#243;geno y gest&#225;geno&#44; los AHO se dividen en dosis elevada y dosis baja&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Componente estrog&#233;nico de los anticonceptivos hormonales orales combinados</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estradiol es el estr&#243;geno natural m&#225;s potente&#44; as&#237; como el m&#225;s importante secretado por el ovario&#46; El obst&#225;culo principal para el uso de esteroides sexuales en la anticoncepci&#243;n fue la inactividad de los f&#225;rmacos por v&#237;a oral&#46; En 1938 se descubri&#243; que la adici&#243;n de un grupo etinilo en la posici&#243;n 17 confer&#237;a actividad oral al estradiol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Etinilestradiol es un estr&#243;geno oral muy potente y una de las formas estrog&#233;nicas en todo AHO&#46; El otro estr&#243;geno es el 3-metil &#233;ter de etinilestradiol&#44; mestranol&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etinilestradiol y mestranol son diferentes del estradiol natural&#44; por lo que se consideran f&#225;rmacos&#46; El mestranol es m&#225;s d&#233;bil que el etinilestradiol&#44; ya que el primero debe convertirse en etinilestradiol en el organismo&#46; El mestranol&#44; adem&#225;s&#44; no se une al receptor estrog&#233;nico celular&#46; El etinilestradiol es el estr&#243;geno activo en sangre &#40;para mestranol y etinilestradiol&#41;&#46; Todos los anticonceptivos orales de bajas dosis contienen etinilestradiol</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo del estinilestradiol var&#237;a de una persona a otra &#40;y existe incluso variabilidad en una misma mujer&#41;&#46; Esto hace que una determinada dosis pueda provocar efectos adversos en una mujer y no en otra&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido estrog&#233;nico &#40;dosificaci&#243;n&#41; de la p&#237;ldora es importante&#46; La trombosis es uno de los efectos adversos m&#225;s graves y ejerce una funci&#243;n esencial en el aumento del riesgo de muerte &#40;anteriormente con dosis elevadas&#41; a causa de diversos problemas circulatorios&#46; Este efecto se debe a los estr&#243;genos y est&#225; relacionado con la dosis&#46; Por esto&#44; la dosis de los estr&#243;genos es de primordial importancia a la hora de elegir la AHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Componente progestacional de los anticonceptivos hormonales orales</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento &#40;a finales del decenio de 1930&#41; del radical etinilo y la potencia oral dio como resultado el preparado de etisterona&#44; derivado de la testosterona&#44; activo por v&#237;a oral&#46; La eliminaci&#243;n del carbono 19 de la etisterona para formar noretindrona no anula la actividad oral y modifica el efecto hormonal principal&#44; que de androg&#233;nico pasa a ser progestacional&#46; Por ello&#44; se design&#243; a los derivados progestacionales de la testosterona como 19-nortestosteronas&#46; Sin embargo&#44; las propiedades androg&#233;nicas de estos f&#225;rmacos no quedaron eliminadas del todo&#44; y en su estructura persiste un m&#237;nimo potencial anab&#243;lico y androg&#233;nico&#46; Adem&#225;s&#44; la noretindrona puede convertirse en etinilestradiol&#44; pero la tasa de conversi&#243;n es muy baja y su efecto ser&#237;a por d&#233;bil uni&#243;n al receptor estrog&#233;nico&#46; Cl&#237;nicamente&#44; las actividades estrog&#233;nica y androg&#233;nica del componente progestacional son insignificantes a causa de las bajas dosis de los preparados actuales&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que con el componente estrog&#233;nico&#44; se han relacionado efectos secundarios graves con dosis altas de progest&#225;genos &#40;en antiguos preparados&#41;&#44; no solo con progesterona&#44; por lo que el uso de la AHO deber&#237;a ser con preparados de dosis bajas&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia noretindrona contiene los siguientes progest&#225;genos 19-nortestoster&#243;nicos&#58; noretindrona&#44; noretinodrel&#44; acetato de noretindrona&#44; diacetato de etinodiol&#44; linestrenol&#44; norgestrel&#44; norgestimato&#44; desogestrel y gestodeno&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la mayor influencia en el esfuerzo que dio origen a los nuevos progest&#225;genos fue que en la d&#233;cada de los ochenta se cre&#237;a que los efectos metab&#243;licos androg&#233;nicos eran importantes&#44; sobre todo en lo referente a la enfermedad cardiovascular&#44; y las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas buscaron minimizar los efectos androg&#233;nicos de los gest&#225;genos&#46; Se sabe ahora&#44; sin embargo&#44; que los efectos secundarios cardiovasculares se deben a la estimulaci&#243;n de la trombosis por los estr&#243;genos&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos progest&#225;genos son norgestimato&#44; desogestrel y gestodeno&#46; Con respecto al control del ciclo &#40;hemorragia intermenstrual y amenorrea&#41;&#44; los nuevos preparados son semejantes a los de dosis bajas anteriores&#46; Todos los derivados de la 19-nortestosterona pueden disminuir la tolerancia a la glucosa y aumentar la resistencia a la insulina&#46; El efecto de formulaciones anteriores de dosis bajas era m&#237;nimo sobre el metabolismo de los hidratos de carbono&#44; y el de los progest&#225;genos nuevos es insignificante &#40;carecen de importancia cl&#237;nica&#41;&#46; La menor androgenicidad de los nuevos progest&#225;genos se refleja en un aumento de la globulina fijadora de las hormonas sexuales y en una disminuci&#243;n de las concentraciones de testosterona libre&#44; mayor que la de preparados anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esto puede tener importancia cl&#237;nica en el tratamiento del acn&#233; y del hirsutismo&#44; aunque hay estudios cl&#237;nicos que han encontrado efectos similares con todos los anticonceptivos orales&#46; Los anticonceptivos orales de bajas dosis son eficaces para tratar el acn&#233; y el hirsutismo&#46; La supresi&#243;n de las concentraciones de testosterona libre es semejante a la obtenida con dosis m&#225;s elevadas&#46; Este efecto cl&#237;nico beneficioso es equivalente al de los preparados en dosis bajas que contienen levonorgestrel&#44; anteriormente reconocido como causante de acn&#233; a dosis elevadas&#46; Las formulaciones con desogestrel&#44; gestodeno y norgestimato se asocian a mayores incrementos de la globulina de fijaci&#243;n de las hormonas sexuales y a disminuciones significativas de las concentraciones de testosterona libre&#46; Los estudios comparativos con anticonceptivos orales que contienen estos progest&#225;genos no han detectado diferencias en los efectos sobre varias mediciones androg&#233;nicas entre los distintos productos m&#225;s antiguos&#46; Te&#243;ricamente&#44; estos productos ser&#237;an m&#225;s eficaces en el tratamiento del acn&#233; y del hirsutismo pero&#44; sin embargo&#44; los estudios cl&#237;nicos no lo han confirmado&#46; Es probable que todas las formulaciones de dosis bajas&#44; mediante los efectos combinados de un aumento de globulina fijadora de hormonas sexuales y una disminuci&#243;n de la producci&#243;n de testosterona&#44; produzcan una respuesta cl&#237;nica global similar&#44; especialmente tras un uso durante 6 meses o m&#225;s&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente los nuevos gest&#225;genos como el acetato de clormadinona&#44; por su menor androgenicidad&#44; no afecten adversamente el perfil de colesterol-lipoprote&#237;nas&#46; Incluso el equilibrio estr&#243;geno-progest&#225;geno de los AHO combinados puede dar cambios lip&#237;dicos favorables &#40;por lo que en las nuevas formulaciones esto puede conferir mayor protecci&#243;n frente a la enfermedad cardiovascular&#41;&#46; Sin embargo hay que ser cautelosos&#44; ya que es dif&#237;cil acumular datos por lo infrecuente de los acontecimientos adversos&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La drospirenona es un progest&#225;geno an&#225;logo a la espironolactona&#46; Su perfil bioqu&#237;mico es muy parecido al de la progesterona&#44; incluida una gran afinidad por el receptor mineralocorticoide&#44; produciendo un efecto antimineralocorticoideo&#46; La combinaci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de drosperinona y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de etinilestradiol &#40;Yasmin&#174;&#41; tiene eficacia anticonceptiva similar a otros AHO&#46; Por ser la drospirenona un f&#225;rmaco tipo espironolactona&#44; con actividad antiandrog&#233;nica y antimineralocorticoide&#44; hay que ser cauteloso con respecto a las concentraciones plasm&#225;ticas de potasio y no utilizarlo en mujeres con alteraci&#243;n de las funciones renal&#44; suprarrenal o hep&#225;tica&#46; Se ha se&#241;alado que la AHO con drosperinona es eficaz en el s&#237;ndrome premenstrual&#47;trastorno disf&#243;rico premenstrual&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Definiciones utilizadas en estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos orales de bajas dosis&#58; productos que contienen menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">m</span>g de etinilestradiol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos orales de primera generaci&#243;n&#58; productos que contienen 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">m</span>g o m&#225;s de etinilestradiol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos orales de segunda generaci&#243;n&#58; productos que contienen levonorgestrel&#44; norgestimato y otros miembros de la familia de noretindronas y 20&#44; 30 o 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#956;</span>g de etinilestradiol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos orales de tercera generaci&#243;n&#58; productos que contienen desogestrel o gestodeno con 20&#44; 25 o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">m</span>g de etinilestradiol&#46; A pesar de tener menores efectos metab&#243;licos&#44; producen un ligero aumento del riesgo de tromboembolismo&#44; por lo que no se deben prescribir en pacientes obesas o con otros riesgos tromboemb&#243;licos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Mecanismo de acci&#243;n de los anticonceptivos orales</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#237;ldora combinada&#44; compuesta de estr&#243;geno y progest&#225;geno&#44; impide la ovulaci&#243;n al inhibir la secreci&#243;n de gonadotropinas&#44; merced a un efecto sobre los centros hipofisario e hipotal&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El progest&#225;geno inhibe la secreci&#243;n de la hormona luteinizante &#40;LH&#41;&#44; y por tanto inhibe la ovulaci&#243;n&#44; y los estr&#243;genos inhiben la secreci&#243;n de la hormona foliculoestimulante &#40;FSH&#41;&#44; y por tanto inhiben la aparici&#243;n del fol&#237;culo dominante&#46; Adem&#225;s&#44; los estr&#243;genos de la p&#237;ldora cumplen otras dos funciones&#58; proporcionar estabilidad al endometrio para reducir al m&#237;nimo la menstruaci&#243;n irregular y la hemorragia intermenstrual&#44; y su presencia es necesaria para potenciar la acci&#243;n de los progest&#225;genos&#46; Esta &#250;ltima acci&#243;n de los estr&#243;genos ha permitido disminuir la dosis de progest&#225;geno&#44; probablemente por el efecto estrog&#233;nico de aumento de concentraci&#243;n de los receptores progestacionales intracelulares&#46; Por ello&#44; es necesaria una concentraci&#243;n m&#237;nima farmacol&#243;gica de estr&#243;genos para mantener la eficacia de la p&#237;ldora combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el efecto del progest&#225;geno prevalece sobre el de los estr&#243;genos salvo que la dosis de estos se aumente mucho&#44; el endometrio&#44; el moco cervical y quiz&#225; la funci&#243;n tub&#225;rica reflejan la estimulaci&#243;n progestacional&#46; El progest&#225;geno da lugar a un endometrio que no es receptivo a la implantaci&#243;n del &#243;vulo&#44; con gl&#225;ndulas atr&#243;ficas&#44; y el moco cervical se vuelve espeso e impermeable al paso de los espermatozoides&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Efectos secundarios de los anticonceptivos orales hormonales</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha escrito mucho acerca de los posibles efectos de los anticonceptivos orales&#46; Los datos preliminares de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; de 1995&#44; que suger&#237;an que los progest&#225;genos de tercera generaci&#243;n podr&#237;an aumentar el riesgo de tromboembolismo&#44; hizo que disminuyera su uso durante los meses siguientes&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AHO producen una serie de cambios metab&#243;licos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de la coagulaci&#243;n&#58; estado de hipercoagulabilidad dosis dependiente&#44; aumento de la agregabilidad plaquetaria y disminuci&#243;n de antitrombina III&#46; Adem&#225;s&#44; aumentan el fibrin&#243;geno&#44; el plasmin&#243;geno y la actividad fibrinol&#237;tica&#46; Todo esto no tiene ninguna repercusi&#243;n en mujeres normales&#44; pero puede aumentar el riesgo de tromboembolismo en caso de alteraci&#243;n cong&#233;nita de la coagulaci&#243;n &#40;como d&#233;ficit de antitrombina III o resistencia a la prote&#237;na C activada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metabolismo hidrocarbonado&#58; los AHO producen un aumento &#40;dosis dependiente&#41; de las concentraciones basales y estimuladas de insulina y glucosa&#46; Tambi&#233;n producen insulinorresistencia &#40;inducida por el estr&#243;geno&#41;&#46; Sobre la hiperglucemia influyen tambi&#233;n el aumento de la concentraci&#243;n del cortisol&#44; la prolactina y la somatotropina &#40;GH&#41; &#40;con marcada actividad antiinsul&#237;nica&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se ha detectado incremento de la incidencia de diabetes mellitus ni alteraci&#243;n en la tolerancia a la glucosa en los estudios de seguimiento en mujeres con uso pasado o actual de AHO&#46; En el caso de prescripci&#243;n de AHO de baja dosis en pacientes con diabetes tipo 1&#44; no suelen incrementarse las necesidades de insulina&#44; ni se ha visto un aumento de la incidencia de retinopat&#237;a ni neuropat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metabolismo lip&#237;dico&#58; los estr&#243;genos aumentan los triglic&#233;ridos y el colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;c-HDL&#41;&#44; y disminuyen el ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41;&#46; Los gest&#225;genos tienen&#44; en cuanto a los l&#237;pidos&#44; una acci&#243;n totalmente opuesta a los estr&#243;genos &#40;dependiente de dosis y androgenicidad&#44; sobre todo los de tercera generaci&#243;n&#41; aumentando el c-LDL y disminuyendo el c-HDL&#46; Los AHO con gest&#225;genos de tercera generaci&#243;n &#40;bajo perfil androg&#233;nico&#41; modifican poco la acci&#243;n estrog&#233;nica sobre el perfil lip&#237;dico&#44; por lo que el balance es beneficioso&#58; colesterol total sin modificaciones significativas&#44; aumento de c-HDL y disminuci&#243;n de c-LDL&#46; Los AHO utilizados hoy en d&#237;a no producen riesgo de ateromatosis&#44; y cuando esta se produce habr&#225; que achacarla a otros factores de riesgo&#44; como el tabaco o la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41;&#58; los estr&#243;genos favorecen la vasodilataci&#243;n y disminuyen el dep&#243;sito de placas de ateroma&#46; Sin embargo&#44; los gest&#225;genos con perfil androg&#233;nico aumentan el dep&#243;sito de placas de ateroma&#46; Los gest&#225;genos de tercera generaci&#243;n no modifican las cifras de TA&#46; El gestodeno&#44; por su actividad anti-mineralocorticoide&#44; puede contribuir a disminuir la HTA si esta es leve&#46; En los casos en los que producen HTA&#44; esto suele aparecer en los 6 primeros meses de uso de la AHO &#40;en un 5 &#37; de usuarias&#41; y est&#225; producida por modificaciones del sistema renina-angiotensina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metabolismo hep&#225;tico&#58; la &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta relacionada con el h&#237;gado es la colestasis aguda o cr&#243;nica&#46; En casos de hepatitis previa&#44; los AHO pueden utilizarse una vez superada la fase aguda de la enfermedad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Efectos secundarios perjudiciales menores</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#225;useas y v&#243;mitos&#58; generalmente pueden darse solo durante los tres primeros meses de uso&#46; En caso de persistencia&#44; se puede mejorar tomando la p&#237;ldora por la noche&#44; despu&#233;s de la cena&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento ponderal&#58; por retenci&#243;n h&#237;drica&#44; sobre todo durante los tres primeros meses de su utilizaci&#243;n&#44; soli&#233;ndose compensar posteriormente&#46; Si persiste se puede cambiar a preparados con menor dosis de estr&#243;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastalgia&#58; cuando es premenstrual suele ser por efecto estrog&#233;nico y si persiste se puede cambiar a preparados con menor dosis de estr&#243;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdidas intermenstruales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;spotting&#41;&#58;</span> m&#225;s frecuentes en preparados con dosis bajas de estr&#243;geno&#46; Suele mejorar con preparados trif&#225;sicos o preparados de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefaleas&#58; pueden mejorar con la utilizaci&#243;n de preparados con menor dosis de estr&#243;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hirsutismo o acn&#233;&#58; son debidos a la actividad androg&#233;nica del progest&#225;geno&#44; aunque por dosis bajas apenas se suelen manifestar&#46; En pacientes con acn&#233; o hirsutismo se suelen utilizar AHO con acetato de ciproterona o acetato de clormadinona &#40;aunque cualquier anticonceptivo de baja dosis podr&#237;a utilizarse de igual forma&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la libido&#58; suele mejorar subiendo la dosis de estr&#243;geno o usando preparados con progest&#225;geno derivado de la nortestosterona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloasma&#58; si aparece se recomienda tomar la p&#237;ldora por la noche y reducir la dosis de progest&#225;geno&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Efectos secundarios perjudiciales mayores</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis venosa superficial o profunda&#58; los AHO aumentan su riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;a coronaria y accidente cerebro-vascular agudo&#58; la utilizaci&#243;n de AHO aumenta su riesgo de una forma directamente relacionada con la dosis de estr&#243;geno y progest&#225;geno&#44; y con la potencia androg&#233;nica del gest&#225;geno&#44; pues a mayor efecto androg&#233;nico&#44; m&#225;s perjudicial por las modificaciones del perfil lip&#237;dico&#46; Cuanto mayor sea la dosis de estr&#243;geno m&#225;s se altera el sistema de coagulaci&#243;n &#40;favorece la hipercoagulabilidad&#41; y el metabolismo hidrocarbonado &#40;aumenta la resistencia perif&#233;rica a la insulina&#41;&#46; A mayor dosis de gest&#225;geno y un perfil m&#225;s androg&#233;nico&#44; habr&#225; cambios m&#225;s importantes del metabolismo hidrocarbonado y en la TA&#46; Factores como la obesidad&#44; el tabaquismo&#44; la hiperlipidemia familiar&#44; la HTA&#44; los antecedentes familiares de enfermedad coronaria&#44; aumentar&#225;n a&#250;n m&#225;s el riesgo cardiovascular&#46; Los preparados con bajas dosis no se asocian a un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio ni de accidente cerebro-vascular&#44; aunque persiste elevada la incidencia de trombosis venosa profunda &#40;15&#47;100&#46;000&#41;&#44; mayor para los gest&#225;genos de tercera generaci&#243;n&#44; y sobre todo en los tres primeros meses de uso &#40;en cualquier caso este riesgo es menor que el de la trombosis venosa durante la gestaci&#243;n&#58; 60&#47;100&#46;000&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenomas hepatocelulares&#58; es un tumor extremadamente raro &#40;incidencia de 3&#47;100&#46;000 usuarias&#41; que solamente se ha visto en usuarias durante m&#225;s de 5 a&#241;os de AHO de altas dosis de estr&#243;genos&#44; sobre todo mestranol&#46; Suelen desaparecer al dejar los AHO&#44; aunque se los ha relacionado con el carcinoma hepatocelular&#44; a pesar de que por su baja incidencia &#40;1&#47;100&#46;000 mujeres&#41; y su mayor frecuencia en el var&#243;n&#44; hacen que no se crea en la existencia de relaci&#243;n causa-efecto entre ambos procesos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Efectos secundarios perjudiciales mayores controvertidos</span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">C&#225;ncer de mama</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido demostrar en estudios de cohortes ni en metan&#225;lisis&#44; independientemente del preparado utilizado&#44; ya que si se comparan mujeres que han tomado alguna vez AHO con mujeres que no la han tomado nunca el riesgo no aumenta significativamente&#46; Sin embargo&#44; las usuarias actuales de AHO o las que la han utilizado en los &#250;ltimos 5 a&#241;os tienen un ligero aumento del riesgo &#40;riesgo relativo&#58; 1&#44;2&#41;&#46; Por otra parte&#44; las mujeres con c&#225;ncer de mama y las usuarias de AHO comparten factores de riesgo como retraso del primer embarazo o incluso la ausencia de gestaci&#243;n&#46; La susceptibilidad de la mama a los estr&#243;genos y gest&#225;genos es mayor si no existe diferenciaci&#243;n completa de la mama al utilizar estos preparados&#44; de ah&#237; que se deba valorar la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio en mujeres de menos de 25 a&#241;os en las que existan antecedentes familiares de c&#225;ncer de mama&#46; Los gest&#225;genos de tercera generaci&#243;n podr&#237;an ser la mejor opci&#243;n en mujeres con factores de riesgo&#44; al ser los que menos efecto proliferativo tienen sobre la mama&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">C&#225;ncer de c&#233;rvix</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples factores de confusi&#243;n &#40;tabaquismo&#44; promiscuidad&#44; etc&#46;&#41; que han hecho que no exista acuerdo en cuanto a si la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano pueda dar lugar a c&#225;ncer de c&#233;rvix de forma m&#225;s frecuente en usuarias o ex usuarias de AHO que en no usuarias&#46; En cualquier caso&#44; la utilizaci&#243;n de AHO hace que estas mujeres se sometan a revisiones ginecol&#243;gicas seriadas en las que se pueden detectar de forma precoz las lesiones premalignas &#40;cribado citol&#243;gico&#41; del cuello uterino en fases en las que se puede realizar tratamiento efectivo &#40;displasias&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Efectos secundarios beneficiosos no anticonceptivos</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de endometrio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de ovario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protecci&#243;n frente al embarazo ect&#243;pico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciclos menstruales m&#225;s regulares&#58; menor p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; menos dismenorrea&#44; menos anemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos salpingitis y mayor protecci&#243;n frente a la enfermedad inflamatoria p&#233;lvica por cambios sobre el moco cervical&#44; que es m&#225;s espeso&#44; lo que dificulta el ascenso de los microorganismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del riesgo de quistes ov&#225;ricos funcionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0160"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente disminuci&#243;n del riesgo de presentar fibroadenoma y enfermedad fibroqu&#237;stica mamaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0165"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente menos miomas uterinos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente protecci&#243;n frente a la ateroesclerosis&#46;</p></li></ul></p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al efecto protector de la AHO sobre el c&#225;ncer de ovario y endometrio&#44; existe evidencia cient&#237;fica de ello&#44; incluso a&#241;os despu&#233;s de suspender la toma de AHO&#44; aunque en estos momentos se desconoce si los preparados de bajas dosis estrog&#233;nicas ejercer&#225;n el mismo efecto protector&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Efectos secundarios beneficiosos no bien establecidos</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de la osteoporosis&#58; que puede aparecer m&#225;s tarde y ser de evoluci&#243;n m&#225;s lenta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis reumatoide&#58; pueden modificar el curso de la misma&#44; haciendo que los casos leves no evolucionen a graves&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Trastornos en los que la anticoncepci&#243;n hormonal oral se utiliza con frecuencia como tratamiento</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0185"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento hormonal de la amenorrea hipotal&#225;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0190"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo ov&#225;rico prematuro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0195"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes ov&#225;ricos funcionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0200"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anovulaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0205"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia uterina disfuncional&#46; Dismenorrea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0210"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor p&#233;lvico intermenstrual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0215"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de progresi&#243;n de endometriosis no grave&#44; ya que no modifica la aparici&#243;n de implantes&#44; pero impide su evoluci&#243;n &#40;uso actual o reciente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0220"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; e hirsutismo &#40;AHO con derivados de la 17-hidroxiprogesterona&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0225"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de la porfiria menstrual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0230"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de las hemorragias por discrasia o anovulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0235"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a del s&#237;ndrome premenstrual&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Contraindicaciones al uso de la anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser absolutas &#40;preceptivo indicar otro m&#233;todo anticonceptivo&#41; o relativas &#40;aconsejable indicar otro m&#233;todo anticonceptivo&#41;&#46;</p><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Contraindicaciones absolutas</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0240"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres fumadoras de m&#225;s de 15 cigarrillos y m&#225;s de 35 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0245"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con diabetes mellitus con afectaci&#243;n angiop&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0250"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de tumor estr&#243;geno dependiente &#40;c&#225;ncer de mama&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0255"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metrorragia uterina no filiada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0260"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hep&#225;tica &#40;aguda o cr&#243;nica o antecedentes de c&#225;ncer hep&#225;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0265"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad pancre&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0270"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0275"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porfiria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0280"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolescente con menos de dos a&#241;os de ciclos regulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0285"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres que hayan padecido episodio de tromboembolismo perif&#233;rico o tromboflebitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0290"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones cong&#233;nitas o adquiridas de la coagulaci&#243;n &#40;prote&#237;na C o S&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0295"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia previa de angina de pecho o infarto agudo de miocardio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Contraindicaciones relativas</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0300"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con HTA leve&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0305"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con diabetes mellitus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0310"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsias por las interacciones farmacol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0315"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperlipidemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0320"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con litiasis biliar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0325"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmovilizaci&#243;n por largo periodo de tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0330"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres que vayan a ser sometidas a cirug&#237;a mayor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0335"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia de c&#233;lulas falciformes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0340"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Migra&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0345"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colitis ulcerosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0350"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictericia idiop&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0355"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0360"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0365"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patolog&#237;a mental que impida el correcto cumplimiento&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Anticoncepci&#243;n hormonal oral y patolog&#237;as m&#225;s frecuentes</span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hemos mencionado la hipertensi&#243;n como contraindicaci&#243;n a la AHO&#44; hay que decir que esta puede utilizarse a dosis bajas en mujeres menores de 35 a&#241;os con hipertensi&#243;n bien controlada farmacol&#243;gicamente&#44; y que por lo dem&#225;s est&#233;n sanas y no fumen&#46; En los casos de hipertensi&#243;n inducida por el embarazo&#44; la mujer podr&#225; utilizar AHO si las cifras tensionales se normalizan tras el parto&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Diabetes</span><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de diabetes gestacional&#44; las formulaciones de dosis bajas no originan una respuesta diab&#233;tica de tolerancia a la glucosa&#44; y no hay pruebas de que los anticonceptivos aumenten la incidencia de diabetes manifiesta&#46; En mujeres con diabetes gestacional previa se puede utilizar la AHO con determinaciones anuales de glucemia basal&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres diab&#233;ticas menores de 35 a&#241;os&#44; que no fuman y no tienen complicaciones vasculares diab&#233;ticas&#44; pueden usar la AHO&#44; ya que en distintos estudios no se evidenci&#243; que su uso aumentase la incidencia de retinopat&#237;a o nefropat&#237;a&#44; ni deterioro de los marcadores bioqu&#237;micos lipoproteicos o hemost&#225;ticos del riesgo cardiovascular&#44; ni tampoco tiene efecto sobre la mortalidad cardiovascular&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con diabetes y enfermedad cardiovascular o factores importantes de riesgo cardiovascular deben evitar la AHO&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Cirug&#237;a programada</span><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de que la AHO se suspenda 4 semanas antes de una cirug&#237;a mayor programada para evitar el riesgo de una trombosis posoperatoria se basa en los datos obtenidos con las p&#237;ldoras de dosis altas&#44; aunque&#44; si resulta posible&#44; cuando se prevea un periodo de inmovilizaci&#243;n prolongado tras la cirug&#237;a mayor&#44; se debe seguir esta recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Enfermedad de la ves&#237;cula biliar</span><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHO puede desencadenar una crisis sintom&#225;tica en una mujer que padece litiasis o tiene antecedentes personales de enfermedad de la ves&#237;cula biliar&#44; por lo que estos f&#225;rmacos no deben utilizarse&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Hiperlipidemia</span><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que la AHO de dosis bajas tiene un efecto insignificante en el perfil lipoproteico&#44; la hiperlipidemia no es una contraindicaci&#243;n absoluta&#44; con la excepci&#243;n de una concentraci&#243;n muy elevada de triglic&#233;ridos &#40;que puede empeorar con los estr&#243;genos&#41;&#46; En mujeres con triglic&#233;ridos superiores a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; la administraci&#243;n de estr&#243;genos debe hacerse con precauci&#243;n&#44; y si existe otro factor de riesgo &#40;especialmente tabaquismo&#41; se debe evitar&#46; Cuando a la hipertrigliceridemia se le a&#241;ade enfermedad vascular&#44; la AHO est&#225; totalmente contraindicada&#46; Cuando el &#250;nico problema es la hipertrigliceridemia&#44; hay que tener en cuenta que la respuesta de los triglic&#233;ridos a los estr&#243;genos es r&#225;pida y se repetir&#225; la determinaci&#243;n de triglic&#233;ridos en 2-4 semanas&#46; Un valor de 750 o superior es contraindicaci&#243;n absoluta al tratamiento con estr&#243;genos por el riesgo de pancreatitis&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Tabaquismo</span><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHO est&#225; totalmente contraindicada en fumadoras mayores de 35 a&#241;os &#40;la &#250;nica opci&#243;n para estas mujeres ser&#237;a la minip&#237;ldora de gest&#225;geno solo&#44; ya que los estr&#243;genos ser&#237;an otro factor de riesgo a a&#241;adir en ellas&#41;&#46; En mujeres de menos de 35 a&#241;os el tabaquismo importante &#40;15 o m&#225;s cigarrillos&#47;d&#237;a&#41; es una contraindicaci&#243;n relativa&#46; El riesgo de acontecimientos cardiovasculares aumenta en mujeres de todas las edades que fuman y toman AHO&#44; pero la incidencia real es muy baja en la juventud y aumenta con la edad&#46; Una ex fumadora que lo haya dejado por m&#225;s de un a&#241;o puede considerarse&#44; a efectos de la toma de AHO&#44; como una no fumadora&#46; Se ha de considerar como fumadora a la mujer con nicotina plasm&#225;tica procedente de parches o chicles&#46;</p><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una formulaci&#243;n con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de estr&#243;genos puede ser la mejor opci&#243;n para las mujeres que fuman&#44; con independencia de la edad &#40;porque esta dosis de estr&#243;geno no afecta a los factores de coagulaci&#243;n ni a la activaci&#243;n plaquetaria&#41;&#46;</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Obesidad</span><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer obesa&#44; que est&#233; por lo dem&#225;s sana&#44; puede tomar AHO&#44; pero la obesidad es un factor de riesgo independiente de trombosis venosa&#44; y hay estudios que demuestran que este riesgo se a&#241;ade a los asociados a los anticonceptivos orales&#46; Adem&#225;s&#44; existen moderados indicios de que el fracaso anticonceptivo hormonal aumenta con el sobrepeso &#40;por encima de los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#46; La mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos han excluido a mujeres de mucho peso&#44; por lo que el efecto del peso sobre la anticoncepci&#243;n no est&#225; bien estudiado&#46; La elecci&#243;n de un producto con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de estr&#243;genos para mujeres con sobrepeso puede evitar la tasa de fracasos&#44; pero a&#241;ade los riesgos asociados a las dosis m&#225;s elevadas de estr&#243;genos a los ya vinculados con la obesidad&#46;</p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Trastornos de la conducta alimentaria</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con anorexia nerviosa&#44; la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; est&#225; relacionada con el peso corporal&#46; La respuesta a la hormonoterapia est&#225; alterada mientras se mantenga un peso anormal&#46; La incapacidad de responder al tratamiento estrog&#233;nico con un aumento de la DMO puede deberse a los efectos adversos del hipercortisolismo en el hueso&#44; asociado a los trastornos por estr&#233;s&#46; Ya que el incremento de la DMO en la pubertad es tan grande&#44; las adolescentes que no lo experimentan pueden continuar padeciendo un d&#233;ficit de masa &#243;sea a pesar del tratamiento hormonal&#46; La reducci&#243;n de la funci&#243;n menstrual por cualquier raz&#243;n en las etapas iniciales de la vida &#40;incluso despu&#233;s de la adolescencia&#41; puede dejar un d&#233;ficit residual de DMO imposible de recuperar posteriormente con la reanudaci&#243;n de las menstruaciones o el tratamiento hormonal&#46;</p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Uso en la pubertad</span><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay indicios de que el uso de AHO en muchachas durante la pubertad afecte al crecimiento y al desarrollo de su aparato reproductor&#46; Para la mayor&#237;a de las adolescentes la anticoncepci&#243;n oral recomendada es la de uso continuo en envase de 28 d&#237;as&#44; ya que esto facilita el cumplimiento&#46;</p></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Posparto</span><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHO no es el m&#233;todo anticonceptivo m&#225;s recomendable en el posparto&#44; ya que persiste el estado de hipercoagulabilidad del embarazo&#46; Sin embargo&#44; tras un aborto de menos de 12 semanas&#44; la anticoncepci&#243;n oral puede iniciarse de inmediato&#46;</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la lactancia materna&#44; los AHO habituales deben evitarse&#44; ya que pueden disminuir la producci&#243;n l&#225;ctea&#46; Sin embargo&#44; disponemos de AHO con gest&#225;genos exclusivamente cuya principal indicaci&#243;n es la lactancia&#46;</p></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Perimenopausia</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la perimenopausia&#44; si la mujer presenta ciclos anovulatorios causantes en ocasiones de hemorragias irregulares y abundantes&#44; y ya que en este periodo no se puede descartar una ovulaci&#243;n espont&#225;nea con el consiguiente riesgo de embarazo no deseado&#44; se puede utilizar la AHO si no existen factores de riesgo que la contraindiquen&#46; Muchas veces con la AHO se logra un mejor control de las hemorragias que con el uso aislado de gest&#225;genos&#44; y se tiene la ventaja adicional de la anticoncepci&#243;n&#46; El dilema surge desde el momento en que la AHO evita la sintomatolog&#237;a vasomotora y la amenorrea propias del estado menop&#225;usico&#44; y puede surgir la duda de cu&#225;ndo cambiar la AHO por el tratamiento hormonal sustitutivo indicado en la posmenopausia&#46; Es importante proceder a este cambio&#44; porque incluso los anticonceptivos orales de menos dosis tienen una dosis de estr&#243;geno 4 veces mayor que la de los preparados est&#225;ndar hormonales para la menopausia&#44; y con la edad los riesgos relacionados con la dosis de estr&#243;geno se vuelven significativos&#46; Para saber cu&#225;l es el momento de inicio de la menopausia&#44; habr&#225; que determinar la concentraci&#243;n de FSH&#44; a partir de los 50 a&#241;os y a intervalos anuales&#44; haciendo la extracci&#243;n sangu&#237;nea el d&#237;a 6 o 7 de la semana de descanso &#40;las concentraciones de esteroides habr&#225;n disminuido lo suficiente como para permitir el aumento de la FSH si los estr&#243;genos end&#243;genos son bajos por la aparici&#243;n de la menopausia&#41;&#46; En estas condiciones&#44; cuando la FSH est&#225; por encima de 20 UI&#47;l&#44; es el momento de cambiar al tratamiento hormonal sustitutivo posmenop&#225;usico&#46;</p></span></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Pruebas necesarias previas a la prescripci&#243;n de anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en situaciones especiales &#40;mujeres muy j&#243;venes&#41; se puede comenzar la administraci&#243;n de la AHO sin m&#225;s requisitos que una buena anamnesis orientada y la informaci&#243;n adecuada&#44; en la poblaci&#243;n general se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0370"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anamnesis para descartar las contraindicaciones&#58; indagar acerca de antecedentes personales o familiares de diabetes mellitus&#44; infarto agudo de miocardio&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; accidente cerebro-vascular&#44; carcinoma de mama&#44; dislipidemias&#44; HTA&#44; epilepsia&#44; otosclerosis&#44; tabaquismo&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tanto esta consulta previa a la utilizaci&#243;n de AHO como las sucesivas revisiones deben ser aprovechadas para realizar educaci&#243;n sanitaria&#44; ense&#241;ando a la mujer la t&#233;cnica de autoexploraci&#243;n peri&#243;dica mamaria&#59; tambi&#233;n se debe dar informaci&#243;n sanitaria&#44; fomentando siempre el autocuidado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0375"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n general&#44; y en especial del hipocondrio derecho&#44; intentando descartar hepatomegalia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0380"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n mamaria y ginecol&#243;gica&#44; en el caso de que la mujer no haya acudido al ginec&#243;logo en los &#250;ltimos dos a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0385"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58; citolog&#237;a c&#233;rvico-vaginal &#40;solo en el caso de que la mujer no tenga una realizada en los &#250;ltimos dos a&#241;os&#41;&#44; TA e &#237;ndice de masa corporal&#46; Anal&#237;tica&#58; hemograma&#44; coagulaci&#243;n&#44; glucemia&#44; perfil hep&#225;tico y lip&#237;dico&#46; Ecograf&#237;a ginecol&#243;gica optativa&#44; si la exploraci&#243;n bimanual ginecol&#243;gica no puede demostrar la normalidad de &#250;tero y ovarios &#40;por ejemplo&#44; por obesidad&#41; en la &#250;ltima revisi&#243;n ginecol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0390"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n&#58; se debe informar siempre de forma clara sobre la AHO y los posibles efectos secundarios m&#225;s frecuentes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Inicio de administraci&#243;n de anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede prescribir AHO a muchas mujeres sin necesidad de explorar las mamas o la pelvis&#46; Los problemas que requieren una evaluaci&#243;n m&#225;s detallada pueden identificarse con una historia m&#233;dica meticulosa y una medici&#243;n de la TA&#46; En vista de la mayor seguridad que ofrecen los nuevos preparados de dosis bajas en mujeres sanas sin factores de riesgo&#44; se debe evaluar a la paciente &#40;tras una primera visita de 3 a 6 meses poscomienzo de uso de la AHO&#41; anualmente como veremos m&#225;s adelante&#46; Antes de comenzar con los anticonceptivos orales&#44; habr&#225; que realizar la anal&#237;tica b&#225;sica ya comentada &#40;sobre todo en mujeres de m&#225;s de 35 a&#241;os y en m&#225;s j&#243;venes con sobrepeso&#44; antecedentes personales de diabetes gestacional&#44; o con antecedentes familiares de cardiopat&#237;a&#44; diabetes mellitus o hipertensi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De inicio&#44; la prescripci&#243;n de AHO debe consistir en preparados con bajas dosis estrog&#233;nicas&#44; informando de los posibles efectos secundarios&#46; Se debe informar sobre la toma correcta del preparado&#44; comenzando el primer d&#237;a de la regla y a ser posible por la noche&#44; continuando durante 21 d&#237;as&#44; siempre a la misma hora&#44; y al finalizar el envase descansar 7 d&#237;as&#44; momento en el que se producir&#225; una hemorragia por deprivaci&#243;n&#46; Se comenzar&#225; el nuevo envase el d&#237;a 8&#46; Existen preparados con envase de 28 comprimidos&#44; en los que los &#250;ltimos 7 comprimidos contienen placebo&#44; por lo que la toma es continua y esto facilita el cumplimiento en determinadas mujeres&#46;</p><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay estudios al respecto&#44; se recomienda la toma del anticonceptivo aproximadamente a la misma hora del d&#237;a&#44; lo que crea un h&#225;bito horario con la consiguiente mejora del cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">Toma de anticonceptivos hormonales orales</span><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">Olvido en la toma de comprimidos</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que se haya olvidado la toma de un comprimido&#44; y esto ocurre antes de que hayan transcurrido 12 horas&#44; se tomar&#225; el comprimido olvidado y se continuar&#225; con las siguientes tomas &#40;no existe riesgo de fallo de efecto anticonceptivo&#41;&#46;</p><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que hayan transcurrido m&#225;s de 12 horas desde la toma del comprimido olvidado&#44; se tomar&#225; el comprimido en ese momento y se continuar&#225; con las siguientes tomas&#44; utilizando m&#233;todos anticonceptivos de barrera por existir riesgo de gestaci&#243;n &#40;aunque hay autores que fijan el periodo de olvido en hasta 24 horas sin disminuci&#243;n de la efectividad anticonceptiva si se toma el comprimido olvidado m&#225;s la siguiente dosis normal&#41;&#46;</p><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el olvido ha sido de m&#225;s de dos comprimidos&#44; y esto ocurre en las dos primeras semanas de toma del envase&#44; habr&#225; que suspender el ciclo&#44; comenzando nuevamente tras 8 d&#237;as de la &#250;ltima toma correcta&#44; utilizando m&#233;todos de barrera durante los 14 d&#237;as posteriores al olvido&#46;</p><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el olvido ocurre en la &#250;ltima semana de la toma del anticonceptivo&#44; se cancelar&#225; el ciclo y se reiniciar&#225; el d&#237;a 8 de la &#250;ltima toma correcta&#46;</p></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">Sangrados vaginales</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que informar de que en los primeros meses de la toma de AHO de baja dosis existe la posibilidad de peque&#241;os sangrados vaginales&#44; y solo en caso de persistir tras los primeros tres meses habr&#225; que indagar acerca de la posible existencia de patolog&#237;a org&#225;nica&#44; olvidos o interacciones medicamentosas&#46; Si se han descartado estos&#44; habr&#225; que cambiar a un preparado trif&#225;sico o a uno de mayor contenido estrog&#233;nico&#46;</p></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0185">Amenorrea</span><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de amenorrea durante la toma de AHO se debe confirmar que la toma ha sido correcta y descartar un embarazo&#46; Si todo es normal se continuar&#225; la toma otro ciclo y si persiste amenorrea&#44; se cambiar&#225; a un preparado trif&#225;sico o uno de mayor contenido estrog&#233;nico&#46;</p></span><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0190">Trastornos digestivos</span><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existen v&#243;mitos o diarrea &#40;de cualquier causa&#41; antes de transcurridas 4 horas desde la toma del comprimido correspondiente&#44; se repetir&#225; la dosis con el mismo comprimido de otro envase &#40;es recomendable tener siempre varios envases por si esto ocurre&#41;&#46; En caso de que hayan transcurrido m&#225;s de 4 horas&#44; no es necesario hacer nada&#46; Si persiste el cuadro digestivo&#44; debe cancelarse el ciclo por la posibilidad de malabsorci&#243;n y reiniciar un nuevo ciclo el primer d&#237;a de la regla tras la resoluci&#243;n del cuadro&#46; Una alternativa a lo anterior es administrar doble dosis de AHO por v&#237;a vaginal mientras dure el cuadro digestivo&#46;</p></span></span><span id="s0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0195">Seguimiento de la anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depender&#225; de si la usuaria de la AHO tiene m&#225;s o menos de 35 a&#241;os&#46;</p><span id="s0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0200">Mujer que toma anticonceptivos hormonales orales&#44; de menos de 35 a&#241;os</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0395"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer control a los 3-6 meses para comprobar el cumplimiento&#44; preguntar acerca de los posibles efectos secundarios y hacer una reevaluaci&#243;n mediante anamnesis de todos los posibles factores de riesgo&#46; En esta visita se har&#225; control de la TA y valoraci&#243;n de los h&#225;bitos sexuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0400"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#58; actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo&#44; medida de la TA&#44; peso y valoraci&#243;n de los h&#225;bitos sexuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0405"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3 a&#241;os&#58; exploraci&#243;n p&#233;lvica y citolog&#237;a &#40;salvo si existen factores de riesgo sexual&#44; o no tiene al menos dos citolog&#237;as anuales negativas anteriores&#44; en cuyo caso la realizaci&#243;n de la citolog&#237;a ser&#225; anual&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0410"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3-5 a&#241;os&#58; control anal&#237;tico&#58; colesterol total&#44; c-HDL&#44; triglic&#233;ridos y glucosa&#44; palpaci&#243;n abdominal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0205">Mujer que toma anticonceptivos hormonales orales&#44; de m&#225;s de 35 a&#241;os</span><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0415"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer control a los 3-6 meses similar al de las mujeres m&#225;s j&#243;venes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0420"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#58; se vigilar&#225; la TA&#44; el peso y control anal&#237;tico&#58; colesterol total&#44; c-HDL&#44; triglic&#233;ridos y glucosa&#46; Indagar acerca de h&#225;bitos como el tabaquismo&#44; y si existe este&#44; interrumpir la toma de AHO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0425"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3 a&#241;os&#58; palpaci&#243;n abdominal&#44; exploraci&#243;n p&#233;lvica y citolog&#237;a &#40;siempre y cuando las citolog&#237;as anteriores hayan sido negativas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0430"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable realizar una primera mamograf&#237;a a los 40 a&#241;os&#44; sobre todo si existen antecedentes familiares en primer grado o son mujeres que iniciaron la toma de AHO antes de los 20 a&#241;os y por un periodo de m&#225;s de 5 a&#241;os en esta etapa&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0210">Periodos de descanso y l&#237;mite de uso de la anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe indicaci&#243;n m&#233;dica para la realizaci&#243;n de descansos&#44; ya que estos no disminuyen la aparici&#243;n de efectos secundarios&#46;</p><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los preparados actuales no existe l&#237;mite de uso&#44; siempre que no haya contraindicaci&#243;n m&#233;dica&#44; ni aparezcan efectos secundarios indeseables&#46;</p><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras abandonar los AHO&#44; las ovulaciones espont&#225;neas pueden retrasarse&#44; aunque en el 50 &#37; de los casos se reanudan en los tres primeros meses&#46;</p></span><span id="s0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0215">Interacciones medicamentosas de f&#225;rmacos con la anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0435"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones de la absorci&#243;n&#58; a&#41; antibi&#243;ticos que destruyen la flora intestinal&#44; produciendo malabsorci&#243;n de los AHO&#59; b&#41; alteraci&#243;n de la circulaci&#243;n entero-hep&#225;tica&#44; disminuyendo la absorci&#243;n de los AHO&#44; como tetraciclinas y griseofulvina&#59; y c&#41; metabolizaci&#243;n por sulfataci&#243;n&#44; compitiendo con el etinilestradiol&#44; aumentando la capacidad de absorci&#243;n&#44; como el paracetamol y la vitamina C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0440"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducci&#243;n enzim&#225;tica&#58; la rifampicina&#44; los barbit&#250;ricos y los anticonvulsivantes inducen la activaci&#243;n hep&#225;tica del citocromo P450&#44; favoreciendo la eliminaci&#243;n del etinilestradiol&#46; Como este efecto aparece tras dos semanas de uso continuado&#44; la administraci&#243;n de corta evoluci&#243;n no disminuye la eficacia de los AHO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0445"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n enzim&#225;tica&#58; gest&#225;genos&#44; cotrimoxazol&#44; cimetidina&#44; isoniacida y disulfiram&#46; Al inhibir los sistemas de metabolizaci&#243;n se pueden potenciar los efectos secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0450"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uni&#243;n a prote&#237;nas de transporte&#58; los anticonvulsivantes aumentan la afinidad de la globulina transportadora de hormonas sexuales &#40;SHBG&#41; por los gest&#225;genos&#44; que quedan secuestrados en su medio de transporte&#44; y por tanto disminuyen su biodisponibilidad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0220">Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos hormonales orales con f&#225;rmacos</span><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0455"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AHO disminuyen la eliminaci&#243;n de las benzodiacepinas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0460"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencian los antifibrinol&#237;ticos &#40;por ejemplo&#44; el &#225;cido aminocaproico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0465"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen la acci&#243;n de los anticoagulantes &#40;efecto anti-vitamina K&#41; y aumentan la de los factores de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0470"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen el efecto de los antidiab&#233;ticos orales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0475"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisan mayores dosis de la mayor&#237;a de los analg&#233;sicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0480"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen el efecto de los antihipertensivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0485"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentan la concentraci&#243;n de los corticoides&#44; con el consiguiente aumento de todos sus efectos secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0490"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen los efectos de los folatos&#44; vitaminas del grupo B y vitamina C&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0225">Conclusiones</span><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHO es un m&#233;todo anticonceptivo muy difundido actualmente&#46; Debido a su uso frecuente&#44; se han desarrollado numerosos estudios&#44; no siempre con la metodolog&#237;a correcta&#44; que por ello han de valorarse con la debida actitud cr&#237;tica&#46; Pero lo que s&#237; es evidente es que su amplia utilizaci&#243;n en la poblaci&#243;n ha permitido conocer sus potenciales efectos secundarios&#44; tanto los banales como los potencialmente graves&#46; En cualquier caso&#44; los anticonceptivos orales actuales de dosis bajas son extremadamente seguros&#44; siempre y cuando se evite su prescripci&#243;n en los casos en que por historia familiar o personal est&#233;n contraindicados&#46;</p><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de fundamental importancia asegurarse de que las pacientes a las que se prescribe AHO est&#225;n convenientemente asesoradas&#44; ya que el motivo principal de abandono de la anticoncepci&#243;n oral es el temor a los efectos secundarios&#46; Hay que invertir tiempo en rese&#241;ar sus riesgos desde una perspectiva adecuada&#44; haciendo hincapi&#233; tambi&#233;n en sus efectos beneficiosos&#46;</p><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la elecci&#243;n del preparado&#44; se ha de escoger de entrada un preparado de dosis baja&#44; que contenga menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de estr&#243;geno&#44; combinado con dosis baja de progest&#225;geno&#44; nuevo o antiguo&#44; ya que los datos de los que se dispone apoyan estos como los m&#225;s seguros&#46;</p><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ndromes de androgenizaci&#243;n&#44; las enfermedades cut&#225;neas que requieren consejo gen&#233;tico&#44; las medicaciones de uso en Dermatolog&#237;a que est&#225;n contraindicadas en el embarazo pueden ser controlados eficazmente con AHO&#44; siempre que se valoren sus caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas y sus efectos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de 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REVISIÓN
Contracepción hormonal oral en Dermatología
Oral contraceptives in dermatology
B. Sanchoa, A. Guerra-Tapiab,
Autor para correspondencia
aguerra.hdoc@salud.madrid.org

Aurora Guerra Tapia. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España.
a Servicio de Ginecología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
b Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
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alguno de los signos cl&#237;nicos de la androgenizaci&#243;n&#58; seborrea&#44; acn&#233;&#44; hirsutismo o alopecia&#46; Un subgrupo de ellas muestra alteraciones menstruales y&#44; a menudo&#44; obesidad&#46; En algunas de estas pacientes se encuentra&#44; adem&#225;s&#44; un variado grado de resistencia insul&#237;nica&#44; una incidencia aumentada de diabetes mellitus tipo 2 y un desfavorable patr&#243;n de l&#237;pidos s&#233;ricos&#46; La androgenizaci&#243;n&#44; por tanto&#44; no es siempre un problema menor&#46; El impacto psicol&#243;gico que conllevan tales manifestaciones obliga a que los m&#233;todos diagn&#243;sticos sean sensibles y espec&#237;ficos y a que las terap&#233;uticas sean resolutivas&#46; Los anticonceptivos orales desempe&#241;an en estas situaciones un importante papel&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas enfermedades empeoran con el embarazo&#44; o requieren un consejo gen&#233;tico que evite la reproducci&#243;n&#44; resultando igualmente necesario el uso de anticonceptivos orales&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n de inter&#233;s en el tema que nos ocupa es la medicaci&#243;n de uso habitual en Dermatolog&#237;a que precisa de un tratamiento concomitante con anticonceptivos&#44; bien como parte del efecto terap&#233;utico&#44; bien para evitar un embarazo de riesgo&#46; En esta categor&#237;a&#44; seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41;&#44; se encuentran los retinoides &#40;isotretino&#237;na&#44; adapaleno&#44; tretino&#237;na&#44; acitretino&#41;&#44; algunos antibi&#243;ticos como las tetraciclinas&#44; los antiandr&#243;genos como el acetato de ciproterona&#44; la finasterida&#44; la espironolactona o la flutamida&#44; los antineopl&#225;sicos como el 5-fluorouracilo&#44; inmunosupresores como el metotrexato y la ciclosporina&#44; y la talidomida&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo revisaremos los m&#225;s importantes aspectos de la contracepci&#243;n oral y su uso en Dermatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Contracepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1965 se incrementa de forma exponencial la poblaci&#243;n mundial&#44; que desde entonces precisa de 50 a&#241;os para doblarse &#40;anteriormente se necesitaban 200 a&#241;os para ello&#41;&#46; La anticoncepci&#243;n se considera un fen&#243;meno moderno y un avance reciente en la historia humana&#46; Sin embargo&#44; son antiguos los esfuerzos para limitar la reproducci&#243;n y lo &#250;nico reciente es la anticoncepci&#243;n con esteroides sexuales&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1931&#44; Haberlandt <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> propuso la administraci&#243;n de hormonas para el control de la natalidad&#44; pero su prematura muerte en 1932 dio al traste con su esfuerzo&#46; Posteriormente&#44; Pincus y Rock fueron quienes en los a&#241;os cincuenta realizaron los primeros intentos de contracepci&#243;n oral&#44; utilizando noretinodrel 9&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y mestranol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; No fue hasta 1960 cuando se aprob&#243; por la FDA el Enovid 10 &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de noretinodrel y 0&#44;015<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de mestranol&#41;&#46; La primera pildora europea fue el Anovlar&#44; con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de noretisterona y 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de etinilestradiol&#44; que fue aprobada en 1961&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; en una encuesta realizada a 2&#46;140 mujeres en el a&#241;o 2003 sobre anticoncepci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se vio c&#243;mo se ha producido un incremento en el n&#250;mero de mujeres que utilizan alg&#250;n m&#233;todo anticonceptivo&#44; y se constat&#243; c&#243;mo el m&#233;todo m&#225;s utilizado es el preservativo&#44; seguido por la anticoncepci&#243;n hormonal oral&#44; utilizada esta &#250;ltima por el 10&#44;6 &#37; de mujeres espa&#241;olas entre 15 y 49 a&#241;os&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoncepci&#243;n hormonal puede ser pautada de forma diaria &#40;p&#237;ldora oral anticonceptiva&#41; o su forma de uso puede ser no diario &#40;anticonceptivos inyectables&#44; parches contraceptivos&#44; anillos vaginales y sistemas intrauterinos liberadores de hormonas&#41;&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros aqu&#237; haremos siempre menci&#243;n a los anticonceptivos hormonales orales de uso diario&#46; Estos tienen una alta eficacia anticonceptiva&#44; permiten una total privacidad&#44; no requieren de inserci&#243;n vaginal&#44; permiten un buen control del ciclo menstrual&#44; y adem&#225;s proporcionan ciertos beneficios no contraceptivos para la salud que ya veremos m&#225;s adelante&#44; entre otros&#44; el del control de las manifestaciones cl&#237;nicas de androgenizaci&#243;n por el aumento en la producci&#243;n de andr&#243;genos&#44; sobre todo testosterona&#46; En contrapartida&#44; la anticoncepci&#243;n hormonal oral o anticonceptivo hormonal oral &#40;AHO&#41; tiene los potenciales inconvenientes de que su uso ha de ser de administraci&#243;n diaria para que sea efectiva&#44; los efectos secundarios pueden llevar al abandono de su utilizaci&#243;n&#44; sobre todo en los primeros meses&#44; y que aunque estad&#237;sticamente ocurre de forma muy infrecuente&#44; pueden dar lugar a importantes riesgos para la salud&#44; como la trombosis o el ictus&#46; Afortunadamente estas complicaciones graves acaecidas durante el uso de la AHO pueden&#44; en gran medida&#44; ser evitadas con una buena anamnesis&#44; tanto personal como familiar&#44; para obviar su prescripci&#243;n a las pacientes con factores de riesgo asociados&#46; Es&#44; por tanto&#44; interesante describir de forma somera tanto la farmacolog&#237;a&#44; como el mecanismo de acci&#243;n&#44; los efectos secundarios m&#225;s frecuentes y&#44; sobre todo&#44; los m&#225;s graves&#44; para poder as&#237; conocer tanto las indicaciones como las contraindicaciones relativas y absolutas al uso de la AHO&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Farmacolog&#237;a de los anticonceptivos esteroideos</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n compuestos generalmente por estr&#243;geno y progesterona o por progesterona sola&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo de la composici&#243;n del anticonceptivo oral&#44; este puede ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monof&#225;sico&#58; administraci&#243;n continua de estr&#243;geno y progesterona durante 21 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bif&#225;sico&#58; primera fase con una dosis de progesterona m&#225;s baja que la segunda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trif&#225;sico&#58; intenta imitar el ciclo natural&#44; con tres fases distinas de subida de dosis de progesterona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secuencial&#58; primera fase solamente con estr&#243;genos y segunda fase con estr&#243;genos y progesterona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minip&#237;ldora&#58; administraci&#243;n continuada de progesterona sin estr&#243;genos&#46;</p></li></ul></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la dosis de estr&#243;geno y gest&#225;geno&#44; los AHO se dividen en dosis elevada y dosis baja&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Componente estrog&#233;nico de los anticonceptivos hormonales orales combinados</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estradiol es el estr&#243;geno natural m&#225;s potente&#44; as&#237; como el m&#225;s importante secretado por el ovario&#46; El obst&#225;culo principal para el uso de esteroides sexuales en la anticoncepci&#243;n fue la inactividad de los f&#225;rmacos por v&#237;a oral&#46; En 1938 se descubri&#243; que la adici&#243;n de un grupo etinilo en la posici&#243;n 17 confer&#237;a actividad oral al estradiol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Etinilestradiol es un estr&#243;geno oral muy potente y una de las formas estrog&#233;nicas en todo AHO&#46; El otro estr&#243;geno es el 3-metil &#233;ter de etinilestradiol&#44; mestranol&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etinilestradiol y mestranol son diferentes del estradiol natural&#44; por lo que se consideran f&#225;rmacos&#46; El mestranol es m&#225;s d&#233;bil que el etinilestradiol&#44; ya que el primero debe convertirse en etinilestradiol en el organismo&#46; El mestranol&#44; adem&#225;s&#44; no se une al receptor estrog&#233;nico celular&#46; El etinilestradiol es el estr&#243;geno activo en sangre &#40;para mestranol y etinilestradiol&#41;&#46; Todos los anticonceptivos orales de bajas dosis contienen etinilestradiol</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo del estinilestradiol var&#237;a de una persona a otra &#40;y existe incluso variabilidad en una misma mujer&#41;&#46; Esto hace que una determinada dosis pueda provocar efectos adversos en una mujer y no en otra&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido estrog&#233;nico &#40;dosificaci&#243;n&#41; de la p&#237;ldora es importante&#46; La trombosis es uno de los efectos adversos m&#225;s graves y ejerce una funci&#243;n esencial en el aumento del riesgo de muerte &#40;anteriormente con dosis elevadas&#41; a causa de diversos problemas circulatorios&#46; Este efecto se debe a los estr&#243;genos y est&#225; relacionado con la dosis&#46; Por esto&#44; la dosis de los estr&#243;genos es de primordial importancia a la hora de elegir la AHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Componente progestacional de los anticonceptivos hormonales orales</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento &#40;a finales del decenio de 1930&#41; del radical etinilo y la potencia oral dio como resultado el preparado de etisterona&#44; derivado de la testosterona&#44; activo por v&#237;a oral&#46; La eliminaci&#243;n del carbono 19 de la etisterona para formar noretindrona no anula la actividad oral y modifica el efecto hormonal principal&#44; que de androg&#233;nico pasa a ser progestacional&#46; Por ello&#44; se design&#243; a los derivados progestacionales de la testosterona como 19-nortestosteronas&#46; Sin embargo&#44; las propiedades androg&#233;nicas de estos f&#225;rmacos no quedaron eliminadas del todo&#44; y en su estructura persiste un m&#237;nimo potencial anab&#243;lico y androg&#233;nico&#46; Adem&#225;s&#44; la noretindrona puede convertirse en etinilestradiol&#44; pero la tasa de conversi&#243;n es muy baja y su efecto ser&#237;a por d&#233;bil uni&#243;n al receptor estrog&#233;nico&#46; Cl&#237;nicamente&#44; las actividades estrog&#233;nica y androg&#233;nica del componente progestacional son insignificantes a causa de las bajas dosis de los preparados actuales&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que con el componente estrog&#233;nico&#44; se han relacionado efectos secundarios graves con dosis altas de progest&#225;genos &#40;en antiguos preparados&#41;&#44; no solo con progesterona&#44; por lo que el uso de la AHO deber&#237;a ser con preparados de dosis bajas&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia noretindrona contiene los siguientes progest&#225;genos 19-nortestoster&#243;nicos&#58; noretindrona&#44; noretinodrel&#44; acetato de noretindrona&#44; diacetato de etinodiol&#44; linestrenol&#44; norgestrel&#44; norgestimato&#44; desogestrel y gestodeno&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente la mayor influencia en el esfuerzo que dio origen a los nuevos progest&#225;genos fue que en la d&#233;cada de los ochenta se cre&#237;a que los efectos metab&#243;licos androg&#233;nicos eran importantes&#44; sobre todo en lo referente a la enfermedad cardiovascular&#44; y las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas buscaron minimizar los efectos androg&#233;nicos de los gest&#225;genos&#46; Se sabe ahora&#44; sin embargo&#44; que los efectos secundarios cardiovasculares se deben a la estimulaci&#243;n de la trombosis por los estr&#243;genos&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos progest&#225;genos son norgestimato&#44; desogestrel y gestodeno&#46; Con respecto al control del ciclo &#40;hemorragia intermenstrual y amenorrea&#41;&#44; los nuevos preparados son semejantes a los de dosis bajas anteriores&#46; Todos los derivados de la 19-nortestosterona pueden disminuir la tolerancia a la glucosa y aumentar la resistencia a la insulina&#46; El efecto de formulaciones anteriores de dosis bajas era m&#237;nimo sobre el metabolismo de los hidratos de carbono&#44; y el de los progest&#225;genos nuevos es insignificante &#40;carecen de importancia cl&#237;nica&#41;&#46; La menor androgenicidad de los nuevos progest&#225;genos se refleja en un aumento de la globulina fijadora de las hormonas sexuales y en una disminuci&#243;n de las concentraciones de testosterona libre&#44; mayor que la de preparados anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esto puede tener importancia cl&#237;nica en el tratamiento del acn&#233; y del hirsutismo&#44; aunque hay estudios cl&#237;nicos que han encontrado efectos similares con todos los anticonceptivos orales&#46; Los anticonceptivos orales de bajas dosis son eficaces para tratar el acn&#233; y el hirsutismo&#46; La supresi&#243;n de las concentraciones de testosterona libre es semejante a la obtenida con dosis m&#225;s elevadas&#46; Este efecto cl&#237;nico beneficioso es equivalente al de los preparados en dosis bajas que contienen levonorgestrel&#44; anteriormente reconocido como causante de acn&#233; a dosis elevadas&#46; Las formulaciones con desogestrel&#44; gestodeno y norgestimato se asocian a mayores incrementos de la globulina de fijaci&#243;n de las hormonas sexuales y a disminuciones significativas de las concentraciones de testosterona libre&#46; Los estudios comparativos con anticonceptivos orales que contienen estos progest&#225;genos no han detectado diferencias en los efectos sobre varias mediciones androg&#233;nicas entre los distintos productos m&#225;s antiguos&#46; Te&#243;ricamente&#44; estos productos ser&#237;an m&#225;s eficaces en el tratamiento del acn&#233; y del hirsutismo pero&#44; sin embargo&#44; los estudios cl&#237;nicos no lo han confirmado&#46; Es probable que todas las formulaciones de dosis bajas&#44; mediante los efectos combinados de un aumento de globulina fijadora de hormonas sexuales y una disminuci&#243;n de la producci&#243;n de testosterona&#44; produzcan una respuesta cl&#237;nica global similar&#44; especialmente tras un uso durante 6 meses o m&#225;s&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente los nuevos gest&#225;genos como el acetato de clormadinona&#44; por su menor androgenicidad&#44; no afecten adversamente el perfil de colesterol-lipoprote&#237;nas&#46; Incluso el equilibrio estr&#243;geno-progest&#225;geno de los AHO combinados puede dar cambios lip&#237;dicos favorables &#40;por lo que en las nuevas formulaciones esto puede conferir mayor protecci&#243;n frente a la enfermedad cardiovascular&#41;&#46; Sin embargo hay que ser cautelosos&#44; ya que es dif&#237;cil acumular datos por lo infrecuente de los acontecimientos adversos&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La drospirenona es un progest&#225;geno an&#225;logo a la espironolactona&#46; Su perfil bioqu&#237;mico es muy parecido al de la progesterona&#44; incluida una gran afinidad por el receptor mineralocorticoide&#44; produciendo un efecto antimineralocorticoideo&#46; La combinaci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de drosperinona y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de etinilestradiol &#40;Yasmin&#174;&#41; tiene eficacia anticonceptiva similar a otros AHO&#46; Por ser la drospirenona un f&#225;rmaco tipo espironolactona&#44; con actividad antiandrog&#233;nica y antimineralocorticoide&#44; hay que ser cauteloso con respecto a las concentraciones plasm&#225;ticas de potasio y no utilizarlo en mujeres con alteraci&#243;n de las funciones renal&#44; suprarrenal o hep&#225;tica&#46; Se ha se&#241;alado que la AHO con drosperinona es eficaz en el s&#237;ndrome premenstrual&#47;trastorno disf&#243;rico premenstrual&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Definiciones utilizadas en estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos orales de bajas dosis&#58; productos que contienen menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">m</span>g de etinilestradiol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos orales de primera generaci&#243;n&#58; productos que contienen 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">m</span>g o m&#225;s de etinilestradiol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos orales de segunda generaci&#243;n&#58; productos que contienen levonorgestrel&#44; norgestimato y otros miembros de la familia de noretindronas y 20&#44; 30 o 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#956;</span>g de etinilestradiol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonceptivos orales de tercera generaci&#243;n&#58; productos que contienen desogestrel o gestodeno con 20&#44; 25 o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">m</span>g de etinilestradiol&#46; A pesar de tener menores efectos metab&#243;licos&#44; producen un ligero aumento del riesgo de tromboembolismo&#44; por lo que no se deben prescribir en pacientes obesas o con otros riesgos tromboemb&#243;licos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Mecanismo de acci&#243;n de los anticonceptivos orales</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#237;ldora combinada&#44; compuesta de estr&#243;geno y progest&#225;geno&#44; impide la ovulaci&#243;n al inhibir la secreci&#243;n de gonadotropinas&#44; merced a un efecto sobre los centros hipofisario e hipotal&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El progest&#225;geno inhibe la secreci&#243;n de la hormona luteinizante &#40;LH&#41;&#44; y por tanto inhibe la ovulaci&#243;n&#44; y los estr&#243;genos inhiben la secreci&#243;n de la hormona foliculoestimulante &#40;FSH&#41;&#44; y por tanto inhiben la aparici&#243;n del fol&#237;culo dominante&#46; Adem&#225;s&#44; los estr&#243;genos de la p&#237;ldora cumplen otras dos funciones&#58; proporcionar estabilidad al endometrio para reducir al m&#237;nimo la menstruaci&#243;n irregular y la hemorragia intermenstrual&#44; y su presencia es necesaria para potenciar la acci&#243;n de los progest&#225;genos&#46; Esta &#250;ltima acci&#243;n de los estr&#243;genos ha permitido disminuir la dosis de progest&#225;geno&#44; probablemente por el efecto estrog&#233;nico de aumento de concentraci&#243;n de los receptores progestacionales intracelulares&#46; Por ello&#44; es necesaria una concentraci&#243;n m&#237;nima farmacol&#243;gica de estr&#243;genos para mantener la eficacia de la p&#237;ldora combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el efecto del progest&#225;geno prevalece sobre el de los estr&#243;genos salvo que la dosis de estos se aumente mucho&#44; el endometrio&#44; el moco cervical y quiz&#225; la funci&#243;n tub&#225;rica reflejan la estimulaci&#243;n progestacional&#46; El progest&#225;geno da lugar a un endometrio que no es receptivo a la implantaci&#243;n del &#243;vulo&#44; con gl&#225;ndulas atr&#243;ficas&#44; y el moco cervical se vuelve espeso e impermeable al paso de los espermatozoides&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Efectos secundarios de los anticonceptivos orales hormonales</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha escrito mucho acerca de los posibles efectos de los anticonceptivos orales&#46; Los datos preliminares de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; de 1995&#44; que suger&#237;an que los progest&#225;genos de tercera generaci&#243;n podr&#237;an aumentar el riesgo de tromboembolismo&#44; hizo que disminuyera su uso durante los meses siguientes&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AHO producen una serie de cambios metab&#243;licos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de la coagulaci&#243;n&#58; estado de hipercoagulabilidad dosis dependiente&#44; aumento de la agregabilidad plaquetaria y disminuci&#243;n de antitrombina III&#46; Adem&#225;s&#44; aumentan el fibrin&#243;geno&#44; el plasmin&#243;geno y la actividad fibrinol&#237;tica&#46; Todo esto no tiene ninguna repercusi&#243;n en mujeres normales&#44; pero puede aumentar el riesgo de tromboembolismo en caso de alteraci&#243;n cong&#233;nita de la coagulaci&#243;n &#40;como d&#233;ficit de antitrombina III o resistencia a la prote&#237;na C activada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metabolismo hidrocarbonado&#58; los AHO producen un aumento &#40;dosis dependiente&#41; de las concentraciones basales y estimuladas de insulina y glucosa&#46; Tambi&#233;n producen insulinorresistencia &#40;inducida por el estr&#243;geno&#41;&#46; Sobre la hiperglucemia influyen tambi&#233;n el aumento de la concentraci&#243;n del cortisol&#44; la prolactina y la somatotropina &#40;GH&#41; &#40;con marcada actividad antiinsul&#237;nica&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se ha detectado incremento de la incidencia de diabetes mellitus ni alteraci&#243;n en la tolerancia a la glucosa en los estudios de seguimiento en mujeres con uso pasado o actual de AHO&#46; En el caso de prescripci&#243;n de AHO de baja dosis en pacientes con diabetes tipo 1&#44; no suelen incrementarse las necesidades de insulina&#44; ni se ha visto un aumento de la incidencia de retinopat&#237;a ni neuropat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metabolismo lip&#237;dico&#58; los estr&#243;genos aumentan los triglic&#233;ridos y el colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;c-HDL&#41;&#44; y disminuyen el ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41;&#46; Los gest&#225;genos tienen&#44; en cuanto a los l&#237;pidos&#44; una acci&#243;n totalmente opuesta a los estr&#243;genos &#40;dependiente de dosis y androgenicidad&#44; sobre todo los de tercera generaci&#243;n&#41; aumentando el c-LDL y disminuyendo el c-HDL&#46; Los AHO con gest&#225;genos de tercera generaci&#243;n &#40;bajo perfil androg&#233;nico&#41; modifican poco la acci&#243;n estrog&#233;nica sobre el perfil lip&#237;dico&#44; por lo que el balance es beneficioso&#58; colesterol total sin modificaciones significativas&#44; aumento de c-HDL y disminuci&#243;n de c-LDL&#46; Los AHO utilizados hoy en d&#237;a no producen riesgo de ateromatosis&#44; y cuando esta se produce habr&#225; que achacarla a otros factores de riesgo&#44; como el tabaco o la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41;&#58; los estr&#243;genos favorecen la vasodilataci&#243;n y disminuyen el dep&#243;sito de placas de ateroma&#46; Sin embargo&#44; los gest&#225;genos con perfil androg&#233;nico aumentan el dep&#243;sito de placas de ateroma&#46; Los gest&#225;genos de tercera generaci&#243;n no modifican las cifras de TA&#46; El gestodeno&#44; por su actividad anti-mineralocorticoide&#44; puede contribuir a disminuir la HTA si esta es leve&#46; En los casos en los que producen HTA&#44; esto suele aparecer en los 6 primeros meses de uso de la AHO &#40;en un 5 &#37; de usuarias&#41; y est&#225; producida por modificaciones del sistema renina-angiotensina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metabolismo hep&#225;tico&#58; la &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta relacionada con el h&#237;gado es la colestasis aguda o cr&#243;nica&#46; En casos de hepatitis previa&#44; los AHO pueden utilizarse una vez superada la fase aguda de la enfermedad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Efectos secundarios perjudiciales menores</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#225;useas y v&#243;mitos&#58; generalmente pueden darse solo durante los tres primeros meses de uso&#46; En caso de persistencia&#44; se puede mejorar tomando la p&#237;ldora por la noche&#44; despu&#233;s de la cena&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento ponderal&#58; por retenci&#243;n h&#237;drica&#44; sobre todo durante los tres primeros meses de su utilizaci&#243;n&#44; soli&#233;ndose compensar posteriormente&#46; Si persiste se puede cambiar a preparados con menor dosis de estr&#243;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastalgia&#58; cuando es premenstrual suele ser por efecto estrog&#233;nico y si persiste se puede cambiar a preparados con menor dosis de estr&#243;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdidas intermenstruales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;spotting&#41;&#58;</span> m&#225;s frecuentes en preparados con dosis bajas de estr&#243;geno&#46; Suele mejorar con preparados trif&#225;sicos o preparados de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefaleas&#58; pueden mejorar con la utilizaci&#243;n de preparados con menor dosis de estr&#243;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hirsutismo o acn&#233;&#58; son debidos a la actividad androg&#233;nica del progest&#225;geno&#44; aunque por dosis bajas apenas se suelen manifestar&#46; En pacientes con acn&#233; o hirsutismo se suelen utilizar AHO con acetato de ciproterona o acetato de clormadinona &#40;aunque cualquier anticonceptivo de baja dosis podr&#237;a utilizarse de igual forma&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la libido&#58; suele mejorar subiendo la dosis de estr&#243;geno o usando preparados con progest&#225;geno derivado de la nortestosterona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloasma&#58; si aparece se recomienda tomar la p&#237;ldora por la noche y reducir la dosis de progest&#225;geno&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Efectos secundarios perjudiciales mayores</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis venosa superficial o profunda&#58; los AHO aumentan su riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiopat&#237;a coronaria y accidente cerebro-vascular agudo&#58; la utilizaci&#243;n de AHO aumenta su riesgo de una forma directamente relacionada con la dosis de estr&#243;geno y progest&#225;geno&#44; y con la potencia androg&#233;nica del gest&#225;geno&#44; pues a mayor efecto androg&#233;nico&#44; m&#225;s perjudicial por las modificaciones del perfil lip&#237;dico&#46; Cuanto mayor sea la dosis de estr&#243;geno m&#225;s se altera el sistema de coagulaci&#243;n &#40;favorece la hipercoagulabilidad&#41; y el metabolismo hidrocarbonado &#40;aumenta la resistencia perif&#233;rica a la insulina&#41;&#46; A mayor dosis de gest&#225;geno y un perfil m&#225;s androg&#233;nico&#44; habr&#225; cambios m&#225;s importantes del metabolismo hidrocarbonado y en la TA&#46; Factores como la obesidad&#44; el tabaquismo&#44; la hiperlipidemia familiar&#44; la HTA&#44; los antecedentes familiares de enfermedad coronaria&#44; aumentar&#225;n a&#250;n m&#225;s el riesgo cardiovascular&#46; Los preparados con bajas dosis no se asocian a un aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio ni de accidente cerebro-vascular&#44; aunque persiste elevada la incidencia de trombosis venosa profunda &#40;15&#47;100&#46;000&#41;&#44; mayor para los gest&#225;genos de tercera generaci&#243;n&#44; y sobre todo en los tres primeros meses de uso &#40;en cualquier caso este riesgo es menor que el de la trombosis venosa durante la gestaci&#243;n&#58; 60&#47;100&#46;000&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenomas hepatocelulares&#58; es un tumor extremadamente raro &#40;incidencia de 3&#47;100&#46;000 usuarias&#41; que solamente se ha visto en usuarias durante m&#225;s de 5 a&#241;os de AHO de altas dosis de estr&#243;genos&#44; sobre todo mestranol&#46; Suelen desaparecer al dejar los AHO&#44; aunque se los ha relacionado con el carcinoma hepatocelular&#44; a pesar de que por su baja incidencia &#40;1&#47;100&#46;000 mujeres&#41; y su mayor frecuencia en el var&#243;n&#44; hacen que no se crea en la existencia de relaci&#243;n causa-efecto entre ambos procesos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Efectos secundarios perjudiciales mayores controvertidos</span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">C&#225;ncer de mama</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido demostrar en estudios de cohortes ni en metan&#225;lisis&#44; independientemente del preparado utilizado&#44; ya que si se comparan mujeres que han tomado alguna vez AHO con mujeres que no la han tomado nunca el riesgo no aumenta significativamente&#46; Sin embargo&#44; las usuarias actuales de AHO o las que la han utilizado en los &#250;ltimos 5 a&#241;os tienen un ligero aumento del riesgo &#40;riesgo relativo&#58; 1&#44;2&#41;&#46; Por otra parte&#44; las mujeres con c&#225;ncer de mama y las usuarias de AHO comparten factores de riesgo como retraso del primer embarazo o incluso la ausencia de gestaci&#243;n&#46; La susceptibilidad de la mama a los estr&#243;genos y gest&#225;genos es mayor si no existe diferenciaci&#243;n completa de la mama al utilizar estos preparados&#44; de ah&#237; que se deba valorar la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio en mujeres de menos de 25 a&#241;os en las que existan antecedentes familiares de c&#225;ncer de mama&#46; Los gest&#225;genos de tercera generaci&#243;n podr&#237;an ser la mejor opci&#243;n en mujeres con factores de riesgo&#44; al ser los que menos efecto proliferativo tienen sobre la mama&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">C&#225;ncer de c&#233;rvix</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples factores de confusi&#243;n &#40;tabaquismo&#44; promiscuidad&#44; etc&#46;&#41; que han hecho que no exista acuerdo en cuanto a si la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano pueda dar lugar a c&#225;ncer de c&#233;rvix de forma m&#225;s frecuente en usuarias o ex usuarias de AHO que en no usuarias&#46; En cualquier caso&#44; la utilizaci&#243;n de AHO hace que estas mujeres se sometan a revisiones ginecol&#243;gicas seriadas en las que se pueden detectar de forma precoz las lesiones premalignas &#40;cribado citol&#243;gico&#41; del cuello uterino en fases en las que se puede realizar tratamiento efectivo &#40;displasias&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Efectos secundarios beneficiosos no anticonceptivos</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0130"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de endometrio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de ovario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0140"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protecci&#243;n frente al embarazo ect&#243;pico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0145"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciclos menstruales m&#225;s regulares&#58; menor p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; menos dismenorrea&#44; menos anemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0150"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menos salpingitis y mayor protecci&#243;n frente a la enfermedad inflamatoria p&#233;lvica por cambios sobre el moco cervical&#44; que es m&#225;s espeso&#44; lo que dificulta el ascenso de los microorganismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0155"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del riesgo de quistes ov&#225;ricos funcionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0160"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente disminuci&#243;n del riesgo de presentar fibroadenoma y enfermedad fibroqu&#237;stica mamaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0165"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente menos miomas uterinos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0170"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente protecci&#243;n frente a la ateroesclerosis&#46;</p></li></ul></p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al efecto protector de la AHO sobre el c&#225;ncer de ovario y endometrio&#44; existe evidencia cient&#237;fica de ello&#44; incluso a&#241;os despu&#233;s de suspender la toma de AHO&#44; aunque en estos momentos se desconoce si los preparados de bajas dosis estrog&#233;nicas ejercer&#225;n el mismo efecto protector&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Efectos secundarios beneficiosos no bien establecidos</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0175"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de la osteoporosis&#58; que puede aparecer m&#225;s tarde y ser de evoluci&#243;n m&#225;s lenta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0180"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis reumatoide&#58; pueden modificar el curso de la misma&#44; haciendo que los casos leves no evolucionen a graves&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Trastornos en los que la anticoncepci&#243;n hormonal oral se utiliza con frecuencia como tratamiento</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0185"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento hormonal de la amenorrea hipotal&#225;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0190"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo ov&#225;rico prematuro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0195"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes ov&#225;ricos funcionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0200"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anovulaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0205"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia uterina disfuncional&#46; Dismenorrea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0210"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor p&#233;lvico intermenstrual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0215"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de progresi&#243;n de endometriosis no grave&#44; ya que no modifica la aparici&#243;n de implantes&#44; pero impide su evoluci&#243;n &#40;uso actual o reciente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0220"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233; e hirsutismo &#40;AHO con derivados de la 17-hidroxiprogesterona&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0225"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n de la porfiria menstrual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0230"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de las hemorragias por discrasia o anovulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0235"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejor&#237;a del s&#237;ndrome premenstrual&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Contraindicaciones al uso de la anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser absolutas &#40;preceptivo indicar otro m&#233;todo anticonceptivo&#41; o relativas &#40;aconsejable indicar otro m&#233;todo anticonceptivo&#41;&#46;</p><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Contraindicaciones absolutas</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0240"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres fumadoras de m&#225;s de 15 cigarrillos y m&#225;s de 35 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0245"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con diabetes mellitus con afectaci&#243;n angiop&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0250"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico de tumor estr&#243;geno dependiente &#40;c&#225;ncer de mama&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0255"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metrorragia uterina no filiada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0260"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hep&#225;tica &#40;aguda o cr&#243;nica o antecedentes de c&#225;ncer hep&#225;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0265"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad pancre&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0270"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0275"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porfiria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0280"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adolescente con menos de dos a&#241;os de ciclos regulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0285"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres que hayan padecido episodio de tromboembolismo perif&#233;rico o tromboflebitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0290"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones cong&#233;nitas o adquiridas de la coagulaci&#243;n &#40;prote&#237;na C o S&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0295"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia previa de angina de pecho o infarto agudo de miocardio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Contraindicaciones relativas</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0300"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con HTA leve&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0305"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con diabetes mellitus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0310"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epilepsias por las interacciones farmacol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0315"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperlipidemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0320"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con litiasis biliar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0325"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmovilizaci&#243;n por largo periodo de tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0330"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres que vayan a ser sometidas a cirug&#237;a mayor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0335"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia de c&#233;lulas falciformes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0340"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Migra&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0345"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colitis ulcerosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0350"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictericia idiop&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0355"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0360"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0365"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patolog&#237;a mental que impida el correcto cumplimiento&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Anticoncepci&#243;n hormonal oral y patolog&#237;as m&#225;s frecuentes</span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hemos mencionado la hipertensi&#243;n como contraindicaci&#243;n a la AHO&#44; hay que decir que esta puede utilizarse a dosis bajas en mujeres menores de 35 a&#241;os con hipertensi&#243;n bien controlada farmacol&#243;gicamente&#44; y que por lo dem&#225;s est&#233;n sanas y no fumen&#46; En los casos de hipertensi&#243;n inducida por el embarazo&#44; la mujer podr&#225; utilizar AHO si las cifras tensionales se normalizan tras el parto&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Diabetes</span><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de diabetes gestacional&#44; las formulaciones de dosis bajas no originan una respuesta diab&#233;tica de tolerancia a la glucosa&#44; y no hay pruebas de que los anticonceptivos aumenten la incidencia de diabetes manifiesta&#46; En mujeres con diabetes gestacional previa se puede utilizar la AHO con determinaciones anuales de glucemia basal&#46;</p><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres diab&#233;ticas menores de 35 a&#241;os&#44; que no fuman y no tienen complicaciones vasculares diab&#233;ticas&#44; pueden usar la AHO&#44; ya que en distintos estudios no se evidenci&#243; que su uso aumentase la incidencia de retinopat&#237;a o nefropat&#237;a&#44; ni deterioro de los marcadores bioqu&#237;micos lipoproteicos o hemost&#225;ticos del riesgo cardiovascular&#44; ni tampoco tiene efecto sobre la mortalidad cardiovascular&#46;</p><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con diabetes y enfermedad cardiovascular o factores importantes de riesgo cardiovascular deben evitar la AHO&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Cirug&#237;a programada</span><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de que la AHO se suspenda 4 semanas antes de una cirug&#237;a mayor programada para evitar el riesgo de una trombosis posoperatoria se basa en los datos obtenidos con las p&#237;ldoras de dosis altas&#44; aunque&#44; si resulta posible&#44; cuando se prevea un periodo de inmovilizaci&#243;n prolongado tras la cirug&#237;a mayor&#44; se debe seguir esta recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Enfermedad de la ves&#237;cula biliar</span><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHO puede desencadenar una crisis sintom&#225;tica en una mujer que padece litiasis o tiene antecedentes personales de enfermedad de la ves&#237;cula biliar&#44; por lo que estos f&#225;rmacos no deben utilizarse&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Hiperlipidemia</span><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que la AHO de dosis bajas tiene un efecto insignificante en el perfil lipoproteico&#44; la hiperlipidemia no es una contraindicaci&#243;n absoluta&#44; con la excepci&#243;n de una concentraci&#243;n muy elevada de triglic&#233;ridos &#40;que puede empeorar con los estr&#243;genos&#41;&#46; En mujeres con triglic&#233;ridos superiores a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; la administraci&#243;n de estr&#243;genos debe hacerse con precauci&#243;n&#44; y si existe otro factor de riesgo &#40;especialmente tabaquismo&#41; se debe evitar&#46; Cuando a la hipertrigliceridemia se le a&#241;ade enfermedad vascular&#44; la AHO est&#225; totalmente contraindicada&#46; Cuando el &#250;nico problema es la hipertrigliceridemia&#44; hay que tener en cuenta que la respuesta de los triglic&#233;ridos a los estr&#243;genos es r&#225;pida y se repetir&#225; la determinaci&#243;n de triglic&#233;ridos en 2-4 semanas&#46; Un valor de 750 o superior es contraindicaci&#243;n absoluta al tratamiento con estr&#243;genos por el riesgo de pancreatitis&#46;</p></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Tabaquismo</span><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHO est&#225; totalmente contraindicada en fumadoras mayores de 35 a&#241;os &#40;la &#250;nica opci&#243;n para estas mujeres ser&#237;a la minip&#237;ldora de gest&#225;geno solo&#44; ya que los estr&#243;genos ser&#237;an otro factor de riesgo a a&#241;adir en ellas&#41;&#46; En mujeres de menos de 35 a&#241;os el tabaquismo importante &#40;15 o m&#225;s cigarrillos&#47;d&#237;a&#41; es una contraindicaci&#243;n relativa&#46; El riesgo de acontecimientos cardiovasculares aumenta en mujeres de todas las edades que fuman y toman AHO&#44; pero la incidencia real es muy baja en la juventud y aumenta con la edad&#46; Una ex fumadora que lo haya dejado por m&#225;s de un a&#241;o puede considerarse&#44; a efectos de la toma de AHO&#44; como una no fumadora&#46; Se ha de considerar como fumadora a la mujer con nicotina plasm&#225;tica procedente de parches o chicles&#46;</p><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una formulaci&#243;n con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de estr&#243;genos puede ser la mejor opci&#243;n para las mujeres que fuman&#44; con independencia de la edad &#40;porque esta dosis de estr&#243;geno no afecta a los factores de coagulaci&#243;n ni a la activaci&#243;n plaquetaria&#41;&#46;</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Obesidad</span><p id="p0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer obesa&#44; que est&#233; por lo dem&#225;s sana&#44; puede tomar AHO&#44; pero la obesidad es un factor de riesgo independiente de trombosis venosa&#44; y hay estudios que demuestran que este riesgo se a&#241;ade a los asociados a los anticonceptivos orales&#46; Adem&#225;s&#44; existen moderados indicios de que el fracaso anticonceptivo hormonal aumenta con el sobrepeso &#40;por encima de los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#46; La mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos han excluido a mujeres de mucho peso&#44; por lo que el efecto del peso sobre la anticoncepci&#243;n no est&#225; bien estudiado&#46; La elecci&#243;n de un producto con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de estr&#243;genos para mujeres con sobrepeso puede evitar la tasa de fracasos&#44; pero a&#241;ade los riesgos asociados a las dosis m&#225;s elevadas de estr&#243;genos a los ya vinculados con la obesidad&#46;</p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Trastornos de la conducta alimentaria</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con anorexia nerviosa&#44; la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; est&#225; relacionada con el peso corporal&#46; La respuesta a la hormonoterapia est&#225; alterada mientras se mantenga un peso anormal&#46; La incapacidad de responder al tratamiento estrog&#233;nico con un aumento de la DMO puede deberse a los efectos adversos del hipercortisolismo en el hueso&#44; asociado a los trastornos por estr&#233;s&#46; Ya que el incremento de la DMO en la pubertad es tan grande&#44; las adolescentes que no lo experimentan pueden continuar padeciendo un d&#233;ficit de masa &#243;sea a pesar del tratamiento hormonal&#46; La reducci&#243;n de la funci&#243;n menstrual por cualquier raz&#243;n en las etapas iniciales de la vida &#40;incluso despu&#233;s de la adolescencia&#41; puede dejar un d&#233;ficit residual de DMO imposible de recuperar posteriormente con la reanudaci&#243;n de las menstruaciones o el tratamiento hormonal&#46;</p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Uso en la pubertad</span><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay indicios de que el uso de AHO en muchachas durante la pubertad afecte al crecimiento y al desarrollo de su aparato reproductor&#46; Para la mayor&#237;a de las adolescentes la anticoncepci&#243;n oral recomendada es la de uso continuo en envase de 28 d&#237;as&#44; ya que esto facilita el cumplimiento&#46;</p></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Posparto</span><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHO no es el m&#233;todo anticonceptivo m&#225;s recomendable en el posparto&#44; ya que persiste el estado de hipercoagulabilidad del embarazo&#46; Sin embargo&#44; tras un aborto de menos de 12 semanas&#44; la anticoncepci&#243;n oral puede iniciarse de inmediato&#46;</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la lactancia materna&#44; los AHO habituales deben evitarse&#44; ya que pueden disminuir la producci&#243;n l&#225;ctea&#46; Sin embargo&#44; disponemos de AHO con gest&#225;genos exclusivamente cuya principal indicaci&#243;n es la lactancia&#46;</p></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Perimenopausia</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la perimenopausia&#44; si la mujer presenta ciclos anovulatorios causantes en ocasiones de hemorragias irregulares y abundantes&#44; y ya que en este periodo no se puede descartar una ovulaci&#243;n espont&#225;nea con el consiguiente riesgo de embarazo no deseado&#44; se puede utilizar la AHO si no existen factores de riesgo que la contraindiquen&#46; Muchas veces con la AHO se logra un mejor control de las hemorragias que con el uso aislado de gest&#225;genos&#44; y se tiene la ventaja adicional de la anticoncepci&#243;n&#46; El dilema surge desde el momento en que la AHO evita la sintomatolog&#237;a vasomotora y la amenorrea propias del estado menop&#225;usico&#44; y puede surgir la duda de cu&#225;ndo cambiar la AHO por el tratamiento hormonal sustitutivo indicado en la posmenopausia&#46; Es importante proceder a este cambio&#44; porque incluso los anticonceptivos orales de menos dosis tienen una dosis de estr&#243;geno 4 veces mayor que la de los preparados est&#225;ndar hormonales para la menopausia&#44; y con la edad los riesgos relacionados con la dosis de estr&#243;geno se vuelven significativos&#46; Para saber cu&#225;l es el momento de inicio de la menopausia&#44; habr&#225; que determinar la concentraci&#243;n de FSH&#44; a partir de los 50 a&#241;os y a intervalos anuales&#44; haciendo la extracci&#243;n sangu&#237;nea el d&#237;a 6 o 7 de la semana de descanso &#40;las concentraciones de esteroides habr&#225;n disminuido lo suficiente como para permitir el aumento de la FSH si los estr&#243;genos end&#243;genos son bajos por la aparici&#243;n de la menopausia&#41;&#46; En estas condiciones&#44; cuando la FSH est&#225; por encima de 20 UI&#47;l&#44; es el momento de cambiar al tratamiento hormonal sustitutivo posmenop&#225;usico&#46;</p></span></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Pruebas necesarias previas a la prescripci&#243;n de anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en situaciones especiales &#40;mujeres muy j&#243;venes&#41; se puede comenzar la administraci&#243;n de la AHO sin m&#225;s requisitos que una buena anamnesis orientada y la informaci&#243;n adecuada&#44; en la poblaci&#243;n general se recomienda&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0370"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anamnesis para descartar las contraindicaciones&#58; indagar acerca de antecedentes personales o familiares de diabetes mellitus&#44; infarto agudo de miocardio&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; accidente cerebro-vascular&#44; carcinoma de mama&#44; dislipidemias&#44; HTA&#44; epilepsia&#44; otosclerosis&#44; tabaquismo&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tanto esta consulta previa a la utilizaci&#243;n de AHO como las sucesivas revisiones deben ser aprovechadas para realizar educaci&#243;n sanitaria&#44; ense&#241;ando a la mujer la t&#233;cnica de autoexploraci&#243;n peri&#243;dica mamaria&#59; tambi&#233;n se debe dar informaci&#243;n sanitaria&#44; fomentando siempre el autocuidado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0375"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n general&#44; y en especial del hipocondrio derecho&#44; intentando descartar hepatomegalia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0380"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n mamaria y ginecol&#243;gica&#44; en el caso de que la mujer no haya acudido al ginec&#243;logo en los &#250;ltimos dos a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0385"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias&#58; citolog&#237;a c&#233;rvico-vaginal &#40;solo en el caso de que la mujer no tenga una realizada en los &#250;ltimos dos a&#241;os&#41;&#44; TA e &#237;ndice de masa corporal&#46; Anal&#237;tica&#58; hemograma&#44; coagulaci&#243;n&#44; glucemia&#44; perfil hep&#225;tico y lip&#237;dico&#46; Ecograf&#237;a ginecol&#243;gica optativa&#44; si la exploraci&#243;n bimanual ginecol&#243;gica no puede demostrar la normalidad de &#250;tero y ovarios &#40;por ejemplo&#44; por obesidad&#41; en la &#250;ltima revisi&#243;n ginecol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0390"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n&#58; se debe informar siempre de forma clara sobre la AHO y los posibles efectos secundarios m&#225;s frecuentes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Inicio de administraci&#243;n de anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede prescribir AHO a muchas mujeres sin necesidad de explorar las mamas o la pelvis&#46; Los problemas que requieren una evaluaci&#243;n m&#225;s detallada pueden identificarse con una historia m&#233;dica meticulosa y una medici&#243;n de la TA&#46; En vista de la mayor seguridad que ofrecen los nuevos preparados de dosis bajas en mujeres sanas sin factores de riesgo&#44; se debe evaluar a la paciente &#40;tras una primera visita de 3 a 6 meses poscomienzo de uso de la AHO&#41; anualmente como veremos m&#225;s adelante&#46; Antes de comenzar con los anticonceptivos orales&#44; habr&#225; que realizar la anal&#237;tica b&#225;sica ya comentada &#40;sobre todo en mujeres de m&#225;s de 35 a&#241;os y en m&#225;s j&#243;venes con sobrepeso&#44; antecedentes personales de diabetes gestacional&#44; o con antecedentes familiares de cardiopat&#237;a&#44; diabetes mellitus o hipertensi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De inicio&#44; la prescripci&#243;n de AHO debe consistir en preparados con bajas dosis estrog&#233;nicas&#44; informando de los posibles efectos secundarios&#46; Se debe informar sobre la toma correcta del preparado&#44; comenzando el primer d&#237;a de la regla y a ser posible por la noche&#44; continuando durante 21 d&#237;as&#44; siempre a la misma hora&#44; y al finalizar el envase descansar 7 d&#237;as&#44; momento en el que se producir&#225; una hemorragia por deprivaci&#243;n&#46; Se comenzar&#225; el nuevo envase el d&#237;a 8&#46; Existen preparados con envase de 28 comprimidos&#44; en los que los &#250;ltimos 7 comprimidos contienen placebo&#44; por lo que la toma es continua y esto facilita el cumplimiento en determinadas mujeres&#46;</p><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay estudios al respecto&#44; se recomienda la toma del anticonceptivo aproximadamente a la misma hora del d&#237;a&#44; lo que crea un h&#225;bito horario con la consiguiente mejora del cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">Toma de anticonceptivos hormonales orales</span><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">Olvido en la toma de comprimidos</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que se haya olvidado la toma de un comprimido&#44; y esto ocurre antes de que hayan transcurrido 12 horas&#44; se tomar&#225; el comprimido olvidado y se continuar&#225; con las siguientes tomas &#40;no existe riesgo de fallo de efecto anticonceptivo&#41;&#46;</p><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que hayan transcurrido m&#225;s de 12 horas desde la toma del comprimido olvidado&#44; se tomar&#225; el comprimido en ese momento y se continuar&#225; con las siguientes tomas&#44; utilizando m&#233;todos anticonceptivos de barrera por existir riesgo de gestaci&#243;n &#40;aunque hay autores que fijan el periodo de olvido en hasta 24 horas sin disminuci&#243;n de la efectividad anticonceptiva si se toma el comprimido olvidado m&#225;s la siguiente dosis normal&#41;&#46;</p><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el olvido ha sido de m&#225;s de dos comprimidos&#44; y esto ocurre en las dos primeras semanas de toma del envase&#44; habr&#225; que suspender el ciclo&#44; comenzando nuevamente tras 8 d&#237;as de la &#250;ltima toma correcta&#44; utilizando m&#233;todos de barrera durante los 14 d&#237;as posteriores al olvido&#46;</p><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el olvido ocurre en la &#250;ltima semana de la toma del anticonceptivo&#44; se cancelar&#225; el ciclo y se reiniciar&#225; el d&#237;a 8 de la &#250;ltima toma correcta&#46;</p></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">Sangrados vaginales</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que informar de que en los primeros meses de la toma de AHO de baja dosis existe la posibilidad de peque&#241;os sangrados vaginales&#44; y solo en caso de persistir tras los primeros tres meses habr&#225; que indagar acerca de la posible existencia de patolog&#237;a org&#225;nica&#44; olvidos o interacciones medicamentosas&#46; Si se han descartado estos&#44; habr&#225; que cambiar a un preparado trif&#225;sico o a uno de mayor contenido estrog&#233;nico&#46;</p></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0185">Amenorrea</span><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de amenorrea durante la toma de AHO se debe confirmar que la toma ha sido correcta y descartar un embarazo&#46; Si todo es normal se continuar&#225; la toma otro ciclo y si persiste amenorrea&#44; se cambiar&#225; a un preparado trif&#225;sico o uno de mayor contenido estrog&#233;nico&#46;</p></span><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0190">Trastornos digestivos</span><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existen v&#243;mitos o diarrea &#40;de cualquier causa&#41; antes de transcurridas 4 horas desde la toma del comprimido correspondiente&#44; se repetir&#225; la dosis con el mismo comprimido de otro envase &#40;es recomendable tener siempre varios envases por si esto ocurre&#41;&#46; En caso de que hayan transcurrido m&#225;s de 4 horas&#44; no es necesario hacer nada&#46; Si persiste el cuadro digestivo&#44; debe cancelarse el ciclo por la posibilidad de malabsorci&#243;n y reiniciar un nuevo ciclo el primer d&#237;a de la regla tras la resoluci&#243;n del cuadro&#46; Una alternativa a lo anterior es administrar doble dosis de AHO por v&#237;a vaginal mientras dure el cuadro digestivo&#46;</p></span></span><span id="s0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0195">Seguimiento de la anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depender&#225; de si la usuaria de la AHO tiene m&#225;s o menos de 35 a&#241;os&#46;</p><span id="s0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0200">Mujer que toma anticonceptivos hormonales orales&#44; de menos de 35 a&#241;os</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0395"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer control a los 3-6 meses para comprobar el cumplimiento&#44; preguntar acerca de los posibles efectos secundarios y hacer una reevaluaci&#243;n mediante anamnesis de todos los posibles factores de riesgo&#46; En esta visita se har&#225; control de la TA y valoraci&#243;n de los h&#225;bitos sexuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0400"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#58; actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo&#44; medida de la TA&#44; peso y valoraci&#243;n de los h&#225;bitos sexuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0405"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3 a&#241;os&#58; exploraci&#243;n p&#233;lvica y citolog&#237;a &#40;salvo si existen factores de riesgo sexual&#44; o no tiene al menos dos citolog&#237;as anuales negativas anteriores&#44; en cuyo caso la realizaci&#243;n de la citolog&#237;a ser&#225; anual&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0410"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3-5 a&#241;os&#58; control anal&#237;tico&#58; colesterol total&#44; c-HDL&#44; triglic&#233;ridos y glucosa&#44; palpaci&#243;n abdominal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0205">Mujer que toma anticonceptivos hormonales orales&#44; de m&#225;s de 35 a&#241;os</span><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0415"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer control a los 3-6 meses similar al de las mujeres m&#225;s j&#243;venes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0420"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#58; se vigilar&#225; la TA&#44; el peso y control anal&#237;tico&#58; colesterol total&#44; c-HDL&#44; triglic&#233;ridos y glucosa&#46; Indagar acerca de h&#225;bitos como el tabaquismo&#44; y si existe este&#44; interrumpir la toma de AHO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0425"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada 3 a&#241;os&#58; palpaci&#243;n abdominal&#44; exploraci&#243;n p&#233;lvica y citolog&#237;a &#40;siempre y cuando las citolog&#237;as anteriores hayan sido negativas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0430"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable realizar una primera mamograf&#237;a a los 40 a&#241;os&#44; sobre todo si existen antecedentes familiares en primer grado o son mujeres que iniciaron la toma de AHO antes de los 20 a&#241;os y por un periodo de m&#225;s de 5 a&#241;os en esta etapa&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0210">Periodos de descanso y l&#237;mite de uso de la anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe indicaci&#243;n m&#233;dica para la realizaci&#243;n de descansos&#44; ya que estos no disminuyen la aparici&#243;n de efectos secundarios&#46;</p><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los preparados actuales no existe l&#237;mite de uso&#44; siempre que no haya contraindicaci&#243;n m&#233;dica&#44; ni aparezcan efectos secundarios indeseables&#46;</p><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras abandonar los AHO&#44; las ovulaciones espont&#225;neas pueden retrasarse&#44; aunque en el 50 &#37; de los casos se reanudan en los tres primeros meses&#46;</p></span><span id="s0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0215">Interacciones medicamentosas de f&#225;rmacos con la anticoncepci&#243;n hormonal oral</span><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0435"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones de la absorci&#243;n&#58; a&#41; antibi&#243;ticos que destruyen la flora intestinal&#44; produciendo malabsorci&#243;n de los AHO&#59; b&#41; alteraci&#243;n de la circulaci&#243;n entero-hep&#225;tica&#44; disminuyendo la absorci&#243;n de los AHO&#44; como tetraciclinas y griseofulvina&#59; y c&#41; metabolizaci&#243;n por sulfataci&#243;n&#44; compitiendo con el etinilestradiol&#44; aumentando la capacidad de absorci&#243;n&#44; como el paracetamol y la vitamina C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0440"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducci&#243;n enzim&#225;tica&#58; la rifampicina&#44; los barbit&#250;ricos y los anticonvulsivantes inducen la activaci&#243;n hep&#225;tica del citocromo P450&#44; favoreciendo la eliminaci&#243;n del etinilestradiol&#46; Como este efecto aparece tras dos semanas de uso continuado&#44; la administraci&#243;n de corta evoluci&#243;n no disminuye la eficacia de los AHO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0445"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n enzim&#225;tica&#58; gest&#225;genos&#44; cotrimoxazol&#44; cimetidina&#44; isoniacida y disulfiram&#46; Al inhibir los sistemas de metabolizaci&#243;n se pueden potenciar los efectos secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0450"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uni&#243;n a prote&#237;nas de transporte&#58; los anticonvulsivantes aumentan la afinidad de la globulina transportadora de hormonas sexuales &#40;SHBG&#41; por los gest&#225;genos&#44; que quedan secuestrados en su medio de transporte&#44; y por tanto disminuyen su biodisponibilidad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0220">Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos hormonales orales con f&#225;rmacos</span><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0455"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AHO disminuyen la eliminaci&#243;n de las benzodiacepinas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0460"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencian los antifibrinol&#237;ticos &#40;por ejemplo&#44; el &#225;cido aminocaproico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0465"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen la acci&#243;n de los anticoagulantes &#40;efecto anti-vitamina K&#41; y aumentan la de los factores de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0470"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen el efecto de los antidiab&#233;ticos orales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0475"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisan mayores dosis de la mayor&#237;a de los analg&#233;sicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0480"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen el efecto de los antihipertensivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0485"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentan la concentraci&#243;n de los corticoides&#44; con el consiguiente aumento de todos sus efectos secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0490"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuyen los efectos de los folatos&#44; vitaminas del grupo B y vitamina C&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0225">Conclusiones</span><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHO es un m&#233;todo anticonceptivo muy difundido actualmente&#46; Debido a su uso frecuente&#44; se han desarrollado numerosos estudios&#44; no siempre con la metodolog&#237;a correcta&#44; que por ello han de valorarse con la debida actitud cr&#237;tica&#46; Pero lo que s&#237; es evidente es que su amplia utilizaci&#243;n en la poblaci&#243;n ha permitido conocer sus potenciales efectos secundarios&#44; tanto los banales como los potencialmente graves&#46; En cualquier caso&#44; los anticonceptivos orales actuales de dosis bajas son extremadamente seguros&#44; siempre y cuando se evite su prescripci&#243;n en los casos en que por historia familiar o personal est&#233;n contraindicados&#46;</p><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de fundamental importancia asegurarse de que las pacientes a las que se prescribe AHO est&#225;n convenientemente asesoradas&#44; ya que el motivo principal de abandono de la anticoncepci&#243;n oral es el temor a los efectos secundarios&#46; Hay que invertir tiempo en rese&#241;ar sus riesgos desde una perspectiva adecuada&#44; haciendo hincapi&#233; tambi&#233;n en sus efectos beneficiosos&#46;</p><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la elecci&#243;n del preparado&#44; se ha de escoger de entrada un preparado de dosis baja&#44; que contenga menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de estr&#243;geno&#44; combinado con dosis baja de progest&#225;geno&#44; nuevo o antiguo&#44; ya que los datos de los que se dispone apoyan estos como los m&#225;s seguros&#46;</p><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ndromes de androgenizaci&#243;n&#44; las enfermedades cut&#225;neas que requieren consejo gen&#233;tico&#44; las medicaciones de uso en Dermatolog&#237;a que est&#225;n contraindicadas en el embarazo pueden ser controlados eficazmente con AHO&#44; siempre que se valoren sus caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas y sus efectos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de 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ISSN: 00017310
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2022 Noviembre 76 44 120
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2022 Mayo 122 47 169
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